GIMDOS RADINIŲ, NUSTATYTŲ ULTRAGARSU, KORELIACIJA SU PATHISTOLOGINE DIAGNOZE KRAUJUOJANT PREMENOPAUZĖJE AR POMENOPAUZĖJE

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS FAKULTETAS

AKUŠERIJOS GINEKOLOGIJOS KLINIKA

GIMDOS RADINIŲ, NUSTATYTŲ ULTRAGARSU,

KORELIACIJA SU PATHISTOLOGINE DIAGNOZE

KRAUJUOJANT PREMENOPAUZĖJE AR POMENOPAUZĖJE

Studijų programa: Medicina

Darbo autorius: Dominyka Surgontaitė

Mokslinis vadovas: lekt. dr. Viktorija Tarasevičienė

2

TURINYS

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

5. SANTRUMPOS... 6

6. SĄVOKOS ... 7

7. ĮVADAS ... 8

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10-13 9.1 Premenopauzinio ir pomenopauzinio kraujavimo paplitimas ... 10

9.2 Nenormalaus kraujavimo iš gimdos priežastys... 10-11 9.3 Nenormalaus kraujavimo iš lytinių takų priežasties diagnostika ... 11-12 9.4 Pathistologinio tyrimo rezultatai esant premenopauziniam ar pomenopauziniam kraujavimui .... 12-13 9.5 Pathistologinio tyrimo rezultatų koreliacija su ultragarsine diagnoze ... 13

10. TYRIMO METODIKA ... 14-15 11. REZULTATAI ... 16-19 12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 20-24 13. IŠVADOS ... 25 14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 25 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26-30

3

1.1 SANTRAUKA

Autorius: Dominyka Surgontaitė

Tema: Gimdos radinių, nustatytų ultragarsu, koreliacija su pathistologine diagnoze kraujuojant premenopauzėje ar pomenopauzėje.

Tikslas: Nustatyti koreliaciją tarp ultragarso duomenų ir pathistologinės diagnozės esant kraujavimui premenopauziniame ar pomenopauziniame laikotarpyje.

Uždaviniai: 1. Ultragarsu nustatyti dažniausiai įtariamus gimdos pakitimus kraujuojant premenopauzėje ar pomenopauzėje. 2. Nustatyti gerybinės ir piktybinės gimdos patologijos dažnį. 3. Remiantis ultragarso duomenimis nustatyti ikioperacinės diagnozės tikslumą. 4. Nustatyti „ribinį“ endometriumo storį, kuris yra efektyviausias ultragarsinei endometriumo karcinomos diagnostikai.

Metodai: Retrospektyvi 98 moterų, stacionarizuotų LSMUL KK AGK laikotarpiu 2016-10-07 – 2017-10-08 dėl premenopauzėje ar pomenopauzėje pasireiškusio kraujavimo, ligos istorijų analizė. Vertintas UG tyrimo jautrumas bei specifiškumas. Duomenų analizei naudota SPSS 23.0 programa, esant 95% patikimumui, pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05.

Tyrimo dalyviai: Įtraukta 80 moterų, atitinkančių kriterijus: kraujavimas premenopauziniu arba pomenopauziniu laikotarpiu; nevartotas tamoksifenas; atliktas UG tyrimas ir išmatuotas ES; intervencijos metu paimta medžiaga pathistologiniam ištyrimui; pathistologinio tyrimo duomenys informatyvūs.

Rezultatai: Endometriumo pokyčiai įtarti UG premenopauzėje ir pomenopauzėje: endometriumas ≥10 mm – 67,4% (n=29) ir ≥5 mm – 81,1% (n=30), dariniai 28% (n=12) ir 24,3% (n=9), atrofinis endometriumas 14% (n=6) ir 18,9% (n=7). Pomenopauzėje endometriumo karcinoma aptikta 18,9% (n=7) atvejų. Premenopauzėje dažniau buvo nustatomi cikliniai pokyčiai (p<0,0001), pomenopauzėje – atrofiniai pakitimai (p<0,0001), endometriumo karcinoma (p<0,003). UG diagnozė su pathistologiniais duomenimis visiškai sutapo 40% (n=32), iš dalies sutapo 21,25% (n=17), nesutapo 38,75% (n=31). Nepasirinkus ES endometriumo karcinoma UG nustatoma 14,3% jautrumu ir 100% specifiškumu.

Išvados: 1. Kraujuojant premenopauzėje ar pomenopauzėje sustorėjęs endometriumas tiriant UG buvo įtariamas dažniausiai. 2. Premenopauzėje dažniau pathistologiškai nustatomi cikliniai pakitimai, pomenopauzėje – endometriumo karcinoma ir atrofinis endometriumas. 3. Premenopauzėje tiksli ikioperacinė diagnozė UG nustatyta daugiau negu pusei pacienčių, pomenopauzėje – mažiau nei ketvirtadaliui. 4. Nepasirenkant „ribinio“ ES, endometriumo karcinomos UG diagnostikos jautrumas bei specifiškumas buvo aukščiausias.

4

1.2 SUMMARY

Author: Dominyka Surgontaitė

Topic: Correlation Between Ultrasonographic and Histological Uterine Findings in Bleeding Premenopausal or Postmenopausal Women.

Aim: Estimate the correlation between ultrasonographic and histological findings in women with premenopausal or postmenopausal bleeding.

Objectives: 1. Estimate the most frequent suspected causes of bleeding in premenopausal and postmenopausal women during ultrasound evaluation. 2. Assess the frequency of benign and malignant uterine pathology. 3. Evaluate the accuracy of preoperative diagnosis using an ultrasound. 4. Estimate optimal endometrial thickness “cut-off“ value for endometrial cancer diagnostics using an ultrasound.

Methods: Retrospective analysis of 98 women case-records, who were hospitalized in HLUHS KC OGD in the year of 2016-10-07 – 2017-10-08 and had premenopausal or postmenopausal bleeding. The US diagnostic sensitivity and specificity was measured. For data analysis SPSS 23.0 program was used, statistical relevance was observed when p<0.05, reliability 95%.

Participants of the research: 80 women suited the criteria: bleeding in premenopause or postmenopause; tamoxifen was not used; US diagnostics were made, ET estimated; histological substance was taken and informative.

Results: Endometrial changes that were suspected by US in premenopausal and postmenopausal bleeding accordingly: endometrium thickness ≥10 mm – 67.4% (n=29) and ≥5 mm – 81.1% (n=30), masses 28% (n=12) and 24.3% (n=9), atrophic endometrium 14% (n=6) and 18.9% (n=7). Endometrial carcinoma in postmenopause was detected in 18.9% (n=7) cases. Cyclic changes were more likely to be seen in premenopausal bleeding (p<0.0001). In postmenopausal bleeding there were more endometrial atrophy (p<0.0001) and endometrial carcinoma (p<0.004). US and histological diagnosis were accurate in 40% (n=32) cases, half-accurate – 21.25% (n=17), inaccurate – 38.75% (n=31). When the ET “cut-off“ value was not chosen endometrial carcinoma US diagnostic sensitivity was 14,3% and specificity – 100%.

Conclusions: 1. Using US endometrial thickening was most frequently suspected in both premenopausal and postmenopausal bleeding. 2. Cyclic changes are more likely seen in premenopause; endometrial carcinoma and atrophic endometrium – postmenopause. 3. Accurate preoperative diagnosis made by an US was in more than a half premenopausal and less than a quarter postmenopausal women. 4. The sensitivity and specificity of endometrial carcinoma US diagnostics were highest when ET “cut-off“ value was not chosen.

5

2. PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo darbo vadovei lekt. dr. Viktorijai Tarasevičienei už pagalbą planuojant, rengiant bei aprašant tyrimą.

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas atlikti tyrimą, Nr. BEC-MF-212. 2018-01-18.

6

5. SANTRUMPOS

LSMUL KK AGK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos Akušerijos ir ginekologijos klinika.

HLUHS KC OGD– Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics Obstetrics-gynaecology department.

FIGO – Tarptautinė akušerijos ir ginekologijos federacija ( Fédération International de Gynécologie et d'Obstétrique).

PALM-COEIN – patologinio nenėščių moterų kraujavimo klasifikacija (P-polipai, A – adenomiozė, L – miomos, M – piktybiniai procesai ir hiperplazija, C – koaguliopatija, O – ovuliacijos sutrikimai, E – endometriumo patologija, I – jatrogeninės priežastys, N – kitos nesuklasifikuotos patologijos).

TV UG – transvaginalinis ultragarsas.

US – ultrasound.

ES – endometriumo storis.

7

6. SĄVOKOS

Premenopauzė – apima laiką nuo tada, kai atsiranda pirmieji kiaušidžių hipofunkcijos požymiai. Būdingas sutrumpėjęs, rečiau pailgėjęs mėnesinių ciklas, tačiau mėnesinės išlaiko cikliškumą. Paprastai prasiededa apie 40-tuosius gyvenimo metus.

Perimenopauzė – apima laiką po premenopauzės iki menopauzės, kai dar labiau išryškėja endokrinologiniai, biologiniai ir klinikiniai kiaušidžių hipofunkcijos požymiai. Mėnesinių ciklas tampa vis retesnis.

Menopauzė – kiaušidžių folikulinės funkcijos išsekimas, nesant mėnesinių 12 mėnesių.

Pomenopauzė – dėl nepakankamos kiaušidžių folikulų funkcijos daugiau negu 12 mėnesių išnykusios mėnesinės.

Histerektomija – operacinis gimdos pašalinimas.

Tamoksifenas – vaistas, estrogenų receptorių moduliatorius, dažniausiai skiriamas kaip hormonų terapija krūties vėžio gydymui.

8

7. ĮVADAS

Patologinis kraujavimas iš lytinių takų premenopauzėje ar pomenopauzėje ne tik sukelia diskomfortą, blogina gyvenimo kokybę, tačiau priverčia moteris sunerimti ar stiprus kraujavimas nėra onkologinės ligos priežastis.

Premenopauzinio amžiaus moterims patologinis kraujavimas dažniausiai būna neorganinės kilmės, pasireiškiantis dėl hormonų disbalanso. Ultragarsu dažniausiai nustatoma endometriumo hiperplazija, polipai, submukozinės miomos, retais atvejais įtariama endometriumo karcinoma [1-3]. Pomenopauziniu laikotarpiu kraujavimas iš lytinių takų yra labiau tikėtinas menopauzės pradžioje, o bėgant laikui kraujavimo tikimybė mažėja [4]. Šiuo laikotarpiu dažniausiai kraujuojama iš atrofiško endometriumo. Teigiama, kad nestiprus kraujavimas, „tepliojimas“ pasireiškia atrofiškame endometriumo paviršiuje esant per mažai skysčio, kuris leistų išvengti trinties, todėl formuojasi nedidelės erozijos, gali kilti uždegimas [4,5]. Tačiau šiuo laikotarpiu negalima atmesti ir kitų kraujavimo priežasčių: polipų, endometriumo hiperplazijos ar vėžio. Nustačius endometriumo hiperplaziją pomenopauziniu laikotarpiu, privalu pagalvoti kokia gali būti hiperplazijos priežastis. Sumažėjus estrogenų gamybai menopauzėje, endometriumo hiperplazija yra patologija, todėl būtina įvertinti priežastis, kurios egzogeniškai arba endogeniškai galėjo padidinti estrogenų koncentraciją kraujyje [4].

Ultragarsinė diagnostika, esant patologiniam kraujavimui iš lytinių takų, yra auksinis standartas priežasčiai įtarti ar nustatyti [6]. Įvertinus pacientės anamnezę, klinikinius simptomus, ultragarso duomenis, pasirenkama ar kraujavimas bus stabdomas konservatyviai, ar atliekant intervenciją. Dažniausiai premenopauziniu ar pomenopauziniu laikotarpiu kraujuojant, kai norima patikslinti kraujavimo priežastį, atliekama gimdos ir gimdos kaklelio abrazija. Šios procedūros metu paimama histologinė medžiaga, ji ištiriama ir nustatoma tiksli kraujavimo priežastis [7,8]. Ultragarsinio tyrimo duomenys ne visuomet sutampa su pathistologinio tyrimo rezultatais, todėl histologinis ištyrimas yra ypatingai svarbus premenopauzinio ar pomenopauzinio amžiaus moterims. Endometriumo vėžio tikimybė yra didesnė kraujuojant iš lytinių takų menopauzėje, o ultragarso duomenimis ši patologija gali būti neįtariama, todėl pathistologinis ištyrimas šiuo atveju yra reikalingas.

Šiuo tyrimu siekiame nustatyti gimdos radinių, nustatytų ultragarsu, koreliaciją su pathistologine diagnoze esant kraujavimui premenopauzėje ar pomenopauzėje.

9

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas:

Nustatyti koreliaciją tarp ultragarsinių duomenų ir pathistologinės diagnozės esant kraujavimui premenopauziniame ar pomenopauziniame laikotarpyje.

Uždaviniai:

1. Nustatyti dažniausiai ultragarsu įtariamus gimdos pakitimus esant premenopauziniam ar pomenopauziniam kraujavimui.

2. Įvertinti kaip dažnai premenopauzėje ar pomenopauzėje kraujuojama dėl gerybinės ar piktybinės gimdos patologijos.

3. Remiantis ultragarsiniais duomenimis nustatyti, koks yra ikioperacinės diagnozės tikslumas. 4. Nustatyti „ribinį“ endometriumo storį, kurį pasirinkus ultragarsinė endometriumo karcinomos

10

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1 Premenopauzinio ir pomenopauzinio patologinio kraujavimo paplitimas

Neciklinis kraujavimas iš lytinių takų yra visame pasaulyje paplitusi problema, varginanti įvairaus amžiaus moteris. Skaičiuojama, kad bent kartą gyvenime tokio pobūdžio kraujavimą patiria daugiau nei ketvirtadalis reprodukcinio amžiaus moterų, tačiau ne kiekviena kreipiasi medicininės pagalbos [9]. Klinikinėje praktikoje dažnai sutinkamas premenopauzinis ir pomenopauzinis patologinis kraujavimas. Premenopauziniu laikotarpiu ši patologija paveikia apie 20% moterų, o pomenopauziniu – 3-11% [1,10,11]. Patologinis kraujavimas sutrikdo moters kasdienį gyvenimą, skatina kreiptis pagalbos į gydytojus, tokiais atvejais dažnai prireikia konservatyvaus ar operacinio gydymo. Literatūroje teigiama, kad patologinis kraujavimas premenopauziniu laikotarpiu sudaro trečdalį atvejų, dėl kurių kreipiamasi į akušerį ginekologą, o perimenopauziniu ir pomenopauziniu net iki 70% [12]. Todėl ši problema yra aktuali, reikalaujanti žinių apie kraujavimą sukėlusias priežastis, parenkant patikimą diagnostiką ir gydymą.

9.2 Nenormalaus kraujavimo iš gimdos priežastys

Nenormalaus kraujavimo iš gimdos etiologija gali būti įvairi, tam turi įtakos ir moters amžius. Šiuo metu pasaulyje plačiausiai naudojama Tarptautinės akušerijos ir ginekologijos federacijos pasiūlyta (FIGO) PALM – COEIN patologinio kraujavimo klasifikacija nenėščioms moterims. Pastaroji klasifikacija įvardija galimas kraujavimo iš lytinių takų priežastis ir padeda pasirinkti tinkamiausią gydymo taktiką. Vadovaujantis šia klasifikacija, kraujavimo priežastys gali būti [9,13-15]:

1. Polipai (Polyps);

2. Adenomiozė (Adenomyosis); 3. Lejomiomos (Leiomyomas);

4. Piktybiniai procesai ir hiperplazija (Malignancy and hyperplasia); 5. Koaguliopatijos (Coagulopathy);

6. Ovuliacinės funkcijos sutrikimas (Ovulatory dysfunction); 7. Endometriumo patologija (Endometrial);

8. Jatrogeninės ar kitos (Iatrogenic);

11 Premenopauziniu laikotarpiu pasireiškęs kraujavimas dažniausiai būna neorganinės kilmės. Silpnėjant kiaušidžių funkcijai trinka hormonų pusiausvyra, svyruojant estrogenų išsiskyrimui atsiranda aciklinis kraujavimas, gali ilgėti ar trumpėti ciklas, kuris dažniausiai būna anovuliacinis [2,16]. Kadangi šiame amžiuje vyrauja hormonų disbalansas, pathistologiškai tiriant ir neaptinkant organinės patologijos, galima nustatyti kokioje ciklo fazėje yra endometriumas: proliferacinėje, sekrecinėje ar menstruacinėje. Ultragarsinė diagnostika taip pat leidžia interpretuoti ciklo fazę vertinant endometriumo storį: ankstyva proliferacija 5-7 mm, vėlyva proliferacija apie 11 mm, sekrecinė 7-16 mm, menstruacinė 2-4 mm [17].

Menopauzė yra moters gyvenimo tarpsnis, kuomet išsenka kiaušidžių folikulų rezervas, kinta hormonų pusiausvyra, mažėja estrogenų gamyba. Menopauzė nustatoma esant 12 ir daugiau mėnesių amenorėjai. Nepaisant pakitusių hormoninių procesų ir endometriume nevykstant cikliniams pokyčiams, pomenopauziniu laikotarpiu gali pasireikšti kraujavimas iš lytinių takų. Dažniausiai kraujuoja iš atrofiško endometriumo, makšties gleivinės ar esant endometriumo polipams. Nepaisant sustojusių fiziologinių ciklinių procesų, galimas kraujavimas ir iš išvešėjusio endometriumo. Esant menopauzei ir prasidėjus kraujavimui iš makšties, būtina ištirti ar nėra endometriumo karcinomos. Ši kraujavimo priežastis yra dažniau nustatoma pomenopauzinio laikotarpio moterims [4,11].

9.3 Nenormalaus kraujavimo iš lytinių takų priežasties diagnostika

Pirmo pasirinkimo instrumentinis tyrimas norint nustatyti patologinio kraujavimo priežastį yra transvaginalinis ultragarsas. TV UG metu matuojamas endometriumo storis, galima nustatyti endometriumo polipus, miomas, įtarti onkologinį procesą. Jeigu yra indikacijų, atliekama gimdos ir gimdos kaklelio abrazija arba taikomas kitas mažiau invazyvus metodas ir nustatoma tiksli histologinė diagnozė. Nustatant įvairaus amžiaus pacienčių aciklinio kraujavimo priežastis, daugelyje ginekologinių metodikų svarbiausias yra klinikinis ištyrimas, onkocitologinis tepinėlis ir TV UG [6,18-20]. Vertinant kraujavimo priežastį ypatingai svarbu nustatyti ES bei echogeniškumo pokyčius, kadangi tai gali padėti diferencijuoti ar kraujuojama iš atrofiškos, išvešėjusios gleivinės, naviko invazijos, polipo ar dėl kitos priežasties. Remiantis moksline literatūra, TV UG tyrimas yra tinkamas metodas norint atmesti endometriumo vėžį pasireiškus patologiniam kraujavimui iš lytinių takų premenopauziniu ar pomenopauziniu laikotarpiu.

Kaip jau minėta, ES vertinimas TV UG yra ypatingai svarbus nenormalaus kraujavimo priežasties nustatymui. ES nustatymas gali padėti diferencijuoti ar kraujavimą sukėlė organinė, ar neorganinė

12 patologija. Jeigu ES esant patologiniam kraujavimui premenopauziniame amžiuje yra <5 mm, organinės patologijos tikimybė yra itin maža, greičiausiai kraujavimo priežastis bus neorganinė – cikliniai pokyčiai [21].

Anksčiau pomenopauzinio kraujavimo priežasties diagnostikai kiekvienai moteriai buvo atliekamas gimdos kiuretažas. Pastaruoju metu vis dažniau taikomos inovatyvesnės priemonės kraujavimo priežasčiai nustatyti. TV UG matuojamas ES, vertinami echogeniškumo pokyčiai, o radus difuziškai susorėjusį endometriumą galima pasirinkti mažiau invazyvų histologinio tyrimo metodą – endometriumo biopsiją pipele. Rekomenduojama, kad histologinis ištyrimas šio amžiaus moterims turėtų būti atliekamas ne visais atvejais, o TV UG nustačius ES daugiau nei 4-5 mm, kadangi tokiu atveju didėja tikimybė rasti onkologinį susirgimą [6-8].

9.4 Pathistologinio tyrimo rezultatai esant premenopauziniam ar pomenopauziniam kraujavimui

Pathistologinis tyrimas padeda tiksliai atsakyti į klausimą kodėl moteris kraujuoja. Sharma S ir kt. [2] atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad premenopauziniu laikotarpiu dažniausiai kraujuojama iš proliferacinio endometriumo (apie 80%), o iš sekrecinio apie 20%. Sarwar A ir Haque A[16] nustatė, jog dažniausiai premenopauzinio amžiaus moterys nenormaliai kraujuoja dėl estrogenų dominavimo sukeltos paprastosios hiperplazijos – 44,4%, anovuliacijos 29,6%, lėtinio endometrito 18,5%, dėl vartojamų vaistų poveikio endometriumui 7,4% atvejų. Detaliau nagrinėjant estrogenų dominavimą ir jų sukeltą endometriumo hiperplaziją, nustatyta, kad premenopauziniame laikotarpyje paprastoji hiperplazija vyrauja 83%, sudėtinė 14%, o atipinė 3% pacienčių, pomenopauzinio atitinkamai 72%, 17% ir 11%. Vadovaujantis šiais duomenimis, statistiškai patikimai atipiniai pakitimai dažniau randami pomenopauziniu laikotarpiu [22].

Pomenopauziniame laikotarpyje prasidėjęs kraujavimas gali būti dėl daugybės priežasčių ir nebūtinai tokio pobūdžio kraujavimas reikš onkologinį susirgimą. Pomenopauziniu laikotarpiu kraujuojant iš lytinių takų dažniausiai – 40-80% buvo nustatoma endometriumo atrofija ir vaginitas, hiperplazija 5-24%, polipai 2-12%, o endometriumo vėžys 3-14% atvejų. Kartojantis kraujavimui endometriumo vėžio radimo rizika kiekvienais metais padidėja 1% [11,23]. Statistiškai dažniau endometriumo vėžio diagnozė patvirtinama moterims, kurios kraujavo pomenopauziniu laikotarpiu [1].

13 Įvertinus literatūros duomenis, galima teigti, kad premenopauzinio ir pomenopauzinio kraujavimo iš lytinių takų priežastys dažnai skiriasi.

9.5 Pathistologinio tyrimo rezultatų koreliacija su ultragarsine diagnoze

Literatūros duomenimis TV UG jautrumas nustatant kraujavimo priežastį ar šaltinį svyruoja nuo 87 iki 100%, o specifiškumas nuo 54,8 iki 86% [11,24]. Nustatant endometriumo polipus TV UG jautrumas siekia iki 90%, miomas 65-99%, adenomiozę apie 79% [25,26]. TV UG tyrimo jautrumas nustačius „ribinį“ ES <4 mm yra 82% ir dažnai patikimai reiškia, kad endometriumo patologijos nėra. Tačiau ES esant >4 mm endometriumo patologijos tikimybė gan stipriai išauga [27]. Tokiais atvejais reikia pasitelkti papildomus tyrimus, tokius kaip histeroskopija ar invazyvų medžiagos paėmimą pathistologiniam ištyrimui [6,11,25]. TV UG diagnostinis jautrumas ir specifiškumas – koreliacija su pathistologiniais duomenimis – gali svyruoti ir priklauso nuo to, kokia yra tiksli kraujavimo priežastis.

Bendrasis TV UG diagnostikos jautrumas premenopauzėje siekia 61-92%, o specifiškumas 62-96% [21,28,29]. Lyginant TV UG ir histologinius duomenis, patologiškai kraujuojant premenopauzėje normali gleivinė gali būti nustatomi iki 100%, polipai – 40%, miomos – 62% tikslumu [21]. Nėra tiksliai nustatyta koks turėtų būti pasirenkamas „ribinis“ ES, kuris nurodytų būtinumą atlikti pathistologinį ištyrimą esant kraujavimui pomenopauziniu laikotarpiu. Apžvelgus plačią sisteminę metaanalizę, autoriai rekomenduoja „ribiniu“ tašku nustatyti ≥3 mm ES, tačiau tiksliai nežinoma ar efektyvumo ir kainos santykis būtų ekonomiškai naudingas [6]. Viena studija nurodo, kad esant kraujavimui ir TV UG nenustačius pakitimų, vėžio tikimybė yra tik 1% [30]. Klinikinio tyrimo Turkijoje metu, tiriant TV UG ES pomenopauzėje kraujuojančioms moterims, buvo nustatyta, kad patikimiausiai endometriumo vėžys nustatomas, kai ES >8,2 mm (jautrumas 75%), o endometriumo polipų >6,1 mm (jautrumas 74,1%) [7]. Prospektyvioje studijoje buvo nustatyta, kad esant ES ≥5 mm endometriumo hiperplazijos nustatymo jautrumas yra 57,1%, specifiškumas – 88,3%, atitinkamai endometriumo polipų 89,2% ir 87%, endometriumo vėžio 78,8% ir 100% [31]. Granberg S [32], Garuti G [33] autorių duomenimis, endometriumo patologija dažniausiai randama kai ES yra >8 mm (jautrumas 83,8%, specifiškumas 54,8%), o rečiausiai, kai ES <4 mm (jautrumas 95,1%, specifiškumas 81,3%). Apžvelgus klinikinių tyrimų duomenis galima teigti, kad esant patologiniam kraujavimui iš lytinių takų ypatingai svarbus tinkamas „ribinio“ ES parinkimas norint patikimai TV UG nustatyti endometriumo karcinomą.

14

10. TYRIMO METODIKA

Atlikta retrospektyvi 98 moterų ligos istorijų analizė, kurios buvo stacionarizuotos LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje nuo 2016-10-07 iki 2017-10-08 dėl premenopauziniu ar pomenopauziniu laikotarpiu pasireiškusio kraujavimo.

Tiriamųjų atranka:

Išanalizuotos 98 moterų ligos istorijos, į tyrimą įtrauktos 84 moterys. Tiriamosioms buvo taikyti šie atrinkimo kriterijai:

 Kraujavimas premenopauziniu arba pomenopauziniu laikotarpiu;  Moterys nevartojo tamoksifeno;

 Atlikus transvaginalinį ultragarsą įvertintas ir išmatuotas endometriumo storis;  Intervencijos metu buvo paimta medžiaga pathistologiniam ištyrimui;

 Pathistologinio tyrimo duomenys buvo informatyvūs.

Tamoksifeną vartojo viena premenopauziniame laikotarpyje kraujavusi moteris, trys – pomenopauzėje. Trys moterys abrazijos atsisakė, vienuolikai biopsinė medžiaga buvo neinformatyvi, tyrimo kriterijus atitiko 80 pacienčių.

Vertinti duomenys:

Vertinti stacionarizuotų moterų ligos istorijų duomenys: tamoksifeno vartojimas, ultragarsinio tyrimo duomenys, atliktos kraujavimą stabdančios intervencijos, pathistologinio tyrimo rezultatai.

Ultragarsu vertintas endometriumo storis bei fiksuojama gimdos gleivinės patologija. Premenopauzinio laikotarpio moterims ES suskirstytas į dvi grupes: <10 ir ≥10 mm, o pomenopauzinio į dvi grupes: <5 mm ir ≥5 mm.

Analizuoti gimdos gleivinės pathistologinio tyrimo rezultatai. Histologiniai duomenys suskirstyti: į gerybinius endometriumo pokyčius (proliferacinis, sekrecinis, menstruacinis, netvarkingos proliferacijos endometriumas, endometriumo griuvimo požymiai, židininė liaukų hiperplazija be atipijos, atrofinis endometriumas), darinius (polipai, submukozinės miomos) bei piktybinę endometriumo patologiją (endometriumo karcinoma). Palygintos kraujavimo priežastys premenopauzėje ir pomenopauzėje.

Ultragarsinių duomenų ir pathistologinės diagnozės sutapimas buvo skirstytas į tris grupes: visiškai sutapusias, iš dalies sutapusias, nesutapusias. Ultragarsinės diagnozės jautrumas ir specifiškumas vertintas nustatant endometriumo darinius, endometriumo karcinomą priklausomai ir nepriklausomai nuo kraujavimo laikotarpio (premenopauzėje ar pomenopauzėje). Tirta ar pasirinktas „ribinis“ endometriumo

15 storis įtakoja ultragarsinės diagnozės jautrumą ir specifiškumą dariniams bei endometriumo karcinomai nustatyti. Pasirinkti „ribiniai“ endometriumo storiai ≥5 bei >8 mm.

Tyrimo metodo jautrumas (sensitivity) – rodiklis apibūdinantis tikslumą bei nurodantis tikimybę, kad sergančio žmogaus tyrimo duomenys patvirtina, jog jis serga.

Apskaičiuojamas:

Jautrumas (proc.) = teisingai teigiamas /(teisingai teigiamas + klaidingai neigiamas) x100.

Tyrimo metodo specifiškumas (specifity) – rodiklis apibūdinantis tikslumą ir rodantis tikimybę, kad sveiko žmogaus tyrimo duomenys patvirtina, jog jis yra sveikas.

Apskaičiuojamas:

Specifiškumas (proc.) = teisingai neigiamas /(klaidingai teigiamas + teisingai neigiamas) x100. Braižant „ROC“ kreives nustatytas jautrumo ir specifiškumo sąryšis:

Tyrimo prognostinės savybės yra geresnės, jeigu plotas po „ROC“ kreive artimesnis vienetui; Plotui esant mažesniam negu 0,5 – tyrimas nepasižymi patikimomis prognostinėmis savybėmis.

Duomenų analizei naudota SPSS 23.0 programa, vertinama „frequencies“, „ROC curve“ bei esant 95 proc. patikimumui, pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05 naudojant „chi-square“ (χ²).

16

11. REZULTATAI

Atlikta 98 moterų, stacionarizuotų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikos Akušerijos ir ginekologijos klinikoje nuo 2016-10-07 iki 2017-10-08 dėl premenopauziniu ar pomenopauziniu laikotarpiu pasireiškusio kraujavimo, retrospektyvi ligos istorijų analizė. Įtraukti 84 moterų duomenys atitikę tyrimo atrankos kriterijus.

Premenopauziniu laikotarpiu kraujavo 46,94% (n=46), o pomenopauziniu 53,06% (n=52) moterų. UG diagnostika atlikta visoms tiriamosioms. Abrazija atlikta 95,92% (n=94) moterų. Histerektomija atlikta 1,02% (n=1) pacienčių. Pathistologinė biopsinė medžiaga buvo neinformatyvi 11,6% (n=11) atvejų.

Vertinta, kiek moterų vartojo tamoksifeną, nes tai galėjo turėti tiesioginės įtakos kraujavimui iš genitalijų. Tamoksifeną krūtų karcinomos gydymui vartojo 4,08% (n=4) visų moterų. Premenopauzinio – 2,17% (n=1), pomenopauzinio – 5,77% (n=3) laikotarpio moterų.

Premenopauziniu laikotarpiu kraujavusioms ir atrankos kriterijus atitikusioms (n=43) moterims endometriumo pokyčiai ultragarso metu įtarti 79,1% (n=34) atvejais. Endometriumas ≥10 mm išmatuotas 67,4% (n=29) atvejų. Polipai įtarti 23,3% (n=10), submukozinės miomos 4,7% (n=2). Endometriumo karcinoma tiriant UG nebuvo įtarta nei vienai premenopauziniu laikotarpiu kraujavusiai pacientei.

Pomenopauziniu laikotarpiu kraujavusioms ir atrankos kriterijus atitikusioms (n=37) moterims endometriumo pokyčiai ultragarso metu fiksuoti 91,9% (n=34) atvejų. Ultragarsu atrofiškas endometriumas (<5 mm) išmatuotas – 18,9% (n=7), o endometriumas ≥5 mm – 81,1% (n=30) atvejų. Polipai įtarti 21,6% (n=8), submukozinės miomos 2,7% (n=1). UG tyrimo metu pomenopauzinio laikotarpio moterims gimdos karcinoma buvo įtarta 2,7% (n=1) atvejų. Apibendrinimas ultragarsu įtartų endometriumo pokyčių premenopauzėje ir pomenopauzėje pateiktas 1 lentelėje.

17 1 lentelė. Endometriumo pokyčiai įtarti ultragarsu premenopauzėje ir pomenopauzėje.

Pathistologinio tyrimo rezultatai kraujuojant premenopauziniu ar pomenopauziniu laikotarpiu pateikti 2 lentelėje.

2 lentelė. Pathistologinio tyrimo rezultatai kraujuojant premenopauzėje ir pomenopauzėje.

Premenopauzė Pomenopauzė

Pathistologiniai gimdos radiniai Atvejų kiekis (N) Atvejai (proc.) Atvejų kiekis (N) Atvejai (proc.) Gerybiniai endometriumo pokyčiai

Proliferacinis endometriumas 12 27,9 1 2,7

Sekrecinis endometriumas 6 14 0 0

Menstruacinis endometriumas 5 11,6 0 0

Griūvantis endometriumas 15 34,9 2 5,4

Netvarkingos proliferacijos endometriumas 13 30,2 2 5,4

Židininė liaukinė hiperplazija be atipijos 0 0 1 2,7

Atrofinis endometriumas 2 4,7 24 64,9

Dariniai

Polipai 2 4,7 1 2,7

Submukozinės miomos 1 2,3 2 5,4

Piktybinė endometriumo patologija

Endometriumo karcinoma 0 0 7 18,91

Premenopauzė Atvejų kiekis

(N) Atvejai (proc.) Endometriumas ≥10 mm 29 67,4 Dariniai 12 28 Atrofinis endometriumas 6 14

Pomenopauzė Atvejų kiekis

(N) Atvejai (proc.) Endometriumas ≥5 mm 30 81,1 Dariniai 9 24,3 Endometriumo karcinoma 1 2,7 Atrofinis endometriumas 7 18,9

18 Kraujuojant premenopauziniu ar pomenopauziniu laikotarpiu pathistologiškai stebėti gimdos pakitimai pateikti 3 lentelėje.

3 lentelė. Pathistologiniai gimdos radiniai kraujuojant premenopauzėje ar pomenopauzėje.

UG tyrimo metu nustatyta diagnozė su pathistologiniais duomenimis esant premenopauziniam kraujavimui visiškai sutapo 58,1% (n=25), iš dalies sutapo 23,3% (n=10), nesutapo 18,6% (n=8). Pomenopauzinio kraujavimo metu visiškai sutapo 18,9% (n=7), iš dalies sutapo 18,9% (n=7), nesutapo 62,2% (n=23). Ultragarsinė diagnozė su pathistologiniais duomenimis, nepriklausomai nuo kraujavimo laikotarpio ir endometriumo storio, visiškai sutapo 40% (n=32), iš dalies sutapo 21,25% (n=17), nesutapo 38,75% (n=31). Kai ES buvo ≥5 mm UG diagnozė su pathistologiniais duomenimis visiškai sutapo 44,76% (n=30), iš dalies sutapo 20,9% (n=14), nesutapo 34,33% (n=23).

Endometriumo dariniams (polipams, submukozinėms miomoms) ir endometriumo karcinomai nustatyti UG tyrimo jautrumas buvo 50% o specifiškumas 76,5%. UG diagnostikos jautrumo ir specifiškumo sąsaja su pasirinktu „ribiniu“ ES diagnozuojant endometriumo karcinomą pateikta 4 lentelėje.

4 lentelė. Ultragarsinės diagnozės jautrumas ir specifiškumas bei sąsaja su pasirinktu „ribiniu“ endometriumo storiu nustatant endometriumo karcinomą.

Pathistologiniai gimdos radiniai

Premenopauzė Pomenopauzė p Atvejai (N) Atvejai (proc.) Atvejai (N) Atvejai (proc.) Cikliniai pokyčiai 23 53,49 1 2,7 <0,0001 Atrofiniai pakitimai 2 4,65 24 64,86 <0,0001 Endometriumo karcinoma 0 0 7 18,91 <0,003 Endometriumo karcinoma Nepasirenkant „ribinio“ endometriumo storio Endometriumo storis ≥5 mm Endometriumo storis >8 mm Jautrumas (proc.) Specifiškumas (proc.) Jautrumas (proc.) Specifiškumas (proc.) Jautrumas (proc.) Specifiškumas (proc.) Visos tiriamosios 14,3 100 57,1 13,7 42,9 41,1

19 Taikant „ROC“ kreivės funkciją nustatytas jautrumo ir specifiškumo sąryšis. Šio tyrimo metu aukščiausias sąryšis tarp jautrumo ir specifiškumo UG nustatant endometriumo karcinomą buvo nepasirinkus „ribinio“ ES (0,571).

5 lentelėje pateikta UG diagnostikos jautrumas ir specifiškumas skirtingais laikotarpiais – premenopauzėje ar pomenopauzėje.

5 lentelė. Ultragarsinės diagnozės jautrumas ir specifiškumas premenopauzėje ar pomenopauzėje.

Pathistologiniai gimdos radiniai Ultragarsiniai radiniai premenopauzėje Ultragarsiniai radiniai pomenopauzė Jautrumas (proc.) Specifiškumas (proc.) Jautrumas (proc.) Specifiškumas (proc.) Polipai 0 75,6 0 77,8 Submukozinės miomos 100 97,6 0 97,1 Endometriumo karcinoma 100 100 14,3 100 Atrofinis endometriumas 50 70,7 20,8 76,9

20

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Vyraujantys pakitimai nustatomi UG tyrimo metu esant premenopauziniam patologiniam kraujavimui yra: storesnis nei kraštutinė riba (≥10 mm) endometriumas 14%, atrofinis endometriumas – 3%, polipai 9-33%, submukozinės miomos 3-21%, endometriumo karcinoma 0-2,5% [34,35]. Mūsų tyrimo duomenimis išryškėjo panašios tendencijos nustatant endometriumo darinius bei endometriumo karcinomą, sustorėjęs endometriumas UG fiksuotas beveik 5 kartus dažniau negu analizuotuose tyrimuose.

Kelių skirtingų šaltinių duomenimis, kraujuojant pomenopauzėje UG storesnis nei kraštutinė riba (≥5 mm) endometriumas nustatytas 30-72%, atrofinis endometriumas 3-38%, polipai 10%, endometriumo karcinoma įtarta 12% atvejų [11,36]. Šio tyrimo metu gauti panašūs rezultatai, tačiau LSMUL KK endometriumo karcinoma įtarta apie 5 kartus rečiau, tik vienu atveju, kuriuo įtarimas pasitvirtino gavus pathistologinio ištyrimo rezultatus. Manome, jog padidinus tiriamąją imtį ir atradus daugiau endometriumo karcinomos įtarimų, ultragarsu būtų galima padaryti tikslesnes išvadas. Šiuo atveju pabrėžiame galimą darbo trūkumą, jog tiriamoji imtis buvo per maža siekiant gauti kuo tikslesnius rezultatus nustatant endometriumo karcinomą.

Analizuotoje literatūroje histologinio tyrimo duomenimis, esant patologiniam kraujavimui premenopauzėje, cikliniai pokyčiai nustatyti 45-87,3%, endometriumo atrofija 1-5%, polipai 3-25%, submukozinės miomos 9-26%, endometriumo karcinoma 0-5,5%. Kraujavimui pasireiškus pomenopauzėje cikliniai pokyčiai nustatyti 0-55,81%, endometriumo atrofija 16-80%, polipai 2-19%, submukozinės miomos 4-6%, endometriumo karcinoma 5-20%. [2,11,23,29,30,34,36-38]. Mūsų tirtos imties duomenys sutampa su analizuotų šaltinių rezultatais. Šio tyrimo metu histologiškai patvirtinta endometriumo karcinoma buvo nustatyta net 18,91% pomenopauziniu laikotarpiu kraujuojančių pacienčių. Taip galėjo nutikti dėl to, kad analizuoti III lygio ligoninės duomenys, klinikiniai atvejai galimai buvo sudėtingesni, dažniau tikimasi rasti piktybinę patologiją.

Van Hanegem ir kt. [6] sisteminėje literatūros apžvalgoje nustatė, kad dažniausiai endometriumo karcinomos diagnostikoje pasirenkamos „ribinės“ ES reikšmės buvo 4 arba 5 mm. „Ribinio“ ES nustatymas padeda tiksliau nustatyti endometriumo karcinomos diagnozę ultragarsinio tyrimo metu, tuomet ji dažniau sutampa su pathistologiniais duomenimis. Mūsų atliktame tyrime buvo pasirinkti keli „ribiniai“ endometriumo storiai (5 ir 8 mm). Tikrinta, kaip kinta UG diagnozės jautrumas bei specifiškumas nustačius

21 plonesnį ar storesnį endometriumą, vertinta ar endometriumo darinių bei karcinomos nustatymą įtakoja išmatuotas ES.

6 ir 7 lentelėse pateikiami literatūros ir mūsų tyrimo metu gautų duomenų palyginimas vertinant UG diagnozės jautrumą bei specifiškumą įtariant endometriumo polipus bei endometriumo karcinomą.

6 lentelė. Ultragarsinės diagnozės jautrumas bei specifiškumas įtariant polipus.

* Įtrauktos tik pomenopauzinio laikotarpio moterys; ** Įtrauktos tik perimenopauzinio laikotarpio moterys.

Ultragarsinio tyrimo jautrumas, LSMUL KK duomenimis, buvo panašus kaip ir nagrinėjamoje literatūroje, tačiau ultragarsinės diagnozės specifiškumas buvo itin žemas. Įvertinus ir histeroskopijos duomenis, kurie buvo aprašyti nagrinėjamose ligos istorijose, ultragarsu nustatyti polipai dažniausiai buvo matomi ir histeroskopijos metu. Manome, kad surenkant abrazinę medžiagą ir vėliau ją tiriant pathistologiškai polipinės struktūros galėjo būti klaidingai nediagnozuojamos. Dažniausiai UG įtariant polipus pathistologiškai buvo nustatomas normalus endometriumas – cikliniai pokyčiai.

Analizuoti tyrimai Jautrumas

(proc.)

Specifiškumas (proc.) Šio tyrimo duomenys

ES 5 mm 75 16,3 Alcazar JL* ir kt. [31] ES 5 mm 89,2 87 Lee C ir kt. [39] 80,2 47 Dasgupta** ir kt. [40] 25 95,2 Seckin ir kt. [7] ES 6,1 mm 74,1 70

22 7 lentelė. Ultragarsinės diagnozės jautrumas bei specifiškumas įtariant endometriumo karcinomą.

* Įtrauktos tik pomenopauzinio laikotarpio moterys.

LSMUL KK premenopauzėje ir pomenopauzėje kraujuojančių moterų analizuotose ligos istorijose endometriumo karcinoma UG tyrimo metu buvo įtarta bei pasitvirtino tik vienai pacientei. Dažniausiai UG buvo nustatomas sustorėjęs endometriumas arba įtariamas endometriumo polipas. Aukščiausias endometriumo karcinomos UG diagnostinis jautrumas bei specifiškumas buvo nepasirinkus „ribinio“ (14,3 ir 100%). Manome, kad tokį rodmenį, neatitinkantį literatūros duomenų, apskaičiavome, nes retrospekyviai analizuojant duomenis, endometriumo karcinoma ultragarsu buvo įtarta tik vienai pacientei. Pasirinkus didesnę tiriamąją imtį, tikėtina būtų gauti tikslesni rezultatai, artimesni anksčiau nurodytos literatūros duomenims.

Šio tyrimo duomenimis itin žemas jautrumas buvo nustatant endometriumo atrofiją, atitinkamai premenopauzėje – 0%, pomenopauzėje – 11,5%. Šis neatitikimas ypač svarbus analizuojant pomenopauziniu laikotarpiu prasidėjusį kraujavimą. UG pomenopauzėje endometriumo atrofija buvo įtarta tik 17,5% moterų, pathistologiškai patvirtinta net 65% pacienčių. Šie neatitikimai galėjo būti susiję su UG aparato, įtakojančio atliekamo tyrimo kokybę, techniniais parametrais. Svarbu tobulinti diagnostiką įdiegiant naujausias UG technologijas.

Analizuoti tyrimai Jautrumas

(proc.)

Specifiškumas (proc.) Šio tyrimo duomenys

ES 5 mm 57,1 13,7 Smith-Bindman R* ir kt. [30] ES 5 mm 96 61 Timmerman A* ir kt. [41] ES 5 mm 90,3 54,0 Alcazar JL* ir kt. [31] ES 5 mm 78,8 100 Odeh M ir kt. [42] ES 5,5 mm 96,6 12,1

23 8 lentelė. Ultragarsinės diagnostikos jautrumas ir specifiškumas nustatant pakitusį endometriumą kraujuojant premenopauzėje.

* Įtrauktos perimenopauzinio laikotarpio moterys; „Ribinis“ endometriumo storis nepasirinktas.

Farquhar C ir kt. [43] sisteminėje 10 studijų apžvalgoje teigiama, kad kraujuojant premenopauzėje UG diagnostikos jautrumas gali svyruoti nuo 46 iki 100%, o specifiškumas 12-100% ribose. Mūsų tirtos imties rezultatai sutampa su šios sisteminės apžvalgos duomenimis.

9 lentelė. Ultragarsinės diagnostikos jautrumas ir specifiškumas nustatant pakitusį endometriumą kraujuojant pomenopauzėje.

Remiantis pastarojoje lentelėje esančiais duomenimis, galima teigti, kad kaip ir kraujuojant premenopauziniu laikotarpiu, taip ir pomenopauziniu, ultragarsinės diagnozės jautrumas bei specifiškumas

Analizuoti tyrimai Jautrumas

(proc.)

Specifiškumas (proc.)

Šio tyrimo duomenys 77,8 17,6

Dueholm M ir kt. [28] 92 62

Dasgupta S* ir kt. [40] 86,4 69,3

Analizuoti tyrimai Jautrumas

(proc.)

Specifiškumas (proc.) Šio tyrimo duomenys

ES 5 mm 69,2 11,1 Singh P ir kt. [11] ES 6 mm 61,24 93,1 Amit A ir kt. [44] ES 5 mm 78 45,6 Kazandi M ir kt. [45] ES 5 mm 94 56 Günakan E ir kt. [46] ES 5 mm 88,5 47,4 Nergiz S ir kt. [47] ES nepasirinktas 44,4 25

24 gali svyruoti. Tai gali būti susiję su UG aparato kokybe, ar tyrimo metu buvo naudotas kraujotakos vertinimas „Doppler“ režimu, tiriamos moters savybėmis bei tiriančiojo gydytojo patyrimu.

Kaip jau minėta, šiame tyrime UG diagnozės atitikimas su pathistologinaisi duomenimis buvo skirstytas į tris grupes: diagnozės visiškai sutapo, iš dalies sutapo, nesutapo. Analizuotoje literatūroje minėtas skirstymas nebuvo taikomas. Šiuo būdu išskirsčius norėjome nustatyti tirtos imties UG diagnostikos tikslumą bei įvertinti, kas lėmė UG ir pathistologinės diagnostikos neatitikimus. Premenopauziniu laikotarpiu didžiausius neatitikimus lėmė tai, jog tiriant UG buvo įtariamas polipas, tačiau pathistologiškai dažniausiai buvo nustatomas normalus ciklinis endometriumas. Pomenopauziniu laikotarpiu sustorėjęs endometriumas UG buvo nustatytas 30 moterų, tačiau pathistologiškai paaiškėjo, kad 21 iš jų kraujavo iš atrofiško endometriumo.

25

13. IŠVADOS

1. Premenopauziniu ir pomenopauziniu laikotarpiu kraujuojančioms moterims sustorėjęs endometriumas tiriant ultragarsu buvo įtariamas dažniausiai.

2. Premenopauziniu laikotarpiu kraujuojančioms moterims pathistologinio tyrimo metu dažniau buvo nustatomi cikliniai pakitimai, pomenopauzinio laikotarpio – endometriumo karcinoma ir atrofinis endometriumas.

3. Premenopauziniu laikotarpiu kraujavusioms moterims tiksli ikioperacinė diagnozė ultragarsu nustatyta daugiau nei pusei pacienčių, pomenopauziniu tiksli diagnozė nustatyta mažiau nei ketvirtadaliui.

4. Nepasirenkant „ribinio“ endometriumo storio, endometriumo karcinomos ultragarsinės diagnostikos jautrumas bei specifiškumas buvo aukščiausias.

14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Norint kuo tiksliau ultragarsu nustatyti endometriumo patologiją, siekiamybe turėtų tapti techninių prietaisų atnaujinimas. Ultragarsinės diagnostikos aparatai turėtų būti aukščiausios kokybės bei raiškos, prieinami kiekvienam gydytojui akušeriui ginekologui. Svarbu, kad abrazijos metu į tiriamąjį indą su formalinu būtų surenkama visa gauta histologinė medžiaga ir tiriantysis gydytojas patologas galėtų šią medžiagą išpreparuoti ir ištirti. Tokiu būdu būtų išvengta klaidingai neigiamų rezultatų.

26

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Pennant ME, Mehta R, Moody P, Hackett G, Prentice A, Sharp SJ, et al. Premenopausal abnormal uterine bleeding and risk of endometrial cancer. BJOG. 2017 Feb;124(3):404-411

2. Sharma S, Makaju R, Shrestha S, Shrestha A. Histopathological Findings of Endometrial Samples and its Correlation Between the Premenopausal and Postmenopausal Women in Abnormal Uterine Bleeding. Kathmandu University Medical Journal (KUMJ). 2014 Oct-Dec;12(48):275-8.

3. Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM, Madsen KP. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. American Family Physician. 2012 Jan 1;85(1):35-43. 4. Goodman A. Postmenopausal Uterine Bleeding. Edited by Barbieri RL, Falk SJ. UpToDate. 2018

Oct. 30, www.uptodate.com/contents/postmenopausal-uterine-bleeding.

5. Elkholi DGE, Nagy HM. Unexplained postmenopausal uterine bleeding from atrophic endometrium: Histopathological and hormonal studies. Middle East Fertility Society Journal. 2015; 20(4):262–70.

6. van Hanegem N, Breijer MC, Khan KS, Clark TJ, Burger MP, et al. Diagnostic evaluation of the endometrium in postmenopausal bleeding: an evidence-based approach. Maturitas. 2011 Feb;68(2):155-64.

7. Seckin B, Cicek MN, Dikmen AU, Bostancı EI, Muftuoglu KH. Diagnostic value of sonography for detecting endometrial pathologies in postmenopausal women with and without bleeding. Journal of Clinical Ultrasound. 2016 Jul 8;44(6):339-46.

8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 426: The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstetrics and Gynecology. 2009 Feb;113(2 Pt 1):462-4.

9. Rindfleisch K, Falleroni J, Schrager S. Abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Journal of Clincal Outcomes Management. 2015; 22(2): 83–94.

10. Ghoubara A, Price MJ, Fahmy MSE, Ait-Allah AS, Ewies A. Prevalence of hyperplasia and cancer in endometrial polyps in women with postmenopausal bleeding: A systematic review and meta-analysis. Post Reproductive Health. 2019 Mar 7:2053369119833583.

11. Singh P, Dwivedi P, Mendiratta S. Correlation of Endometrial Thickness with the Histopathological Pattern of Endometrium in Postmenopausal Bleeding. The Journal of Obstetrics and Gynaecology of India. 2014; 66(1):42-6.

27 12. Matthews ML. Abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstetrics and

Gynecology Clinics of North America. 2015 Mar;42(1):103-15.

13. Whitaker L, Critchley HO. Abnormal uterine bleeding. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2016 Jul;34:54-65.

14. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynaecology & Obstetrics. 2011 Apr;113(1):3-13.

15. Cheong Y, Cameron IT, Critchley HOD. Abnormal uterine bleeding. British Medical Bulletin. 2017 Sep 1;123(1):103-114.

16. Sarwar A, ul Haque A. Types and frequencies of pathologies in Endometrial Curettings of Abnormal Uterine Bleeding. International Journal of Pathology. 2005; 3(2), 65-70.

17. Knipe H, Weerakkody Y et al. Endometrial thickness. Radiopaedia. 2010, https://radiopaedia.org/articles/endometrial-thickness

18. Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Committee Opinion No. 557. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2013;121:891–6.

19. Bhosle A, Fonseca M. Evaluation and histopathological correlation of abnormal uterine bleeding in perimenopausal women. Bombay Hospital Journal. 2010;52:69–72.

20. Sabbioni L, Zanetti I, Orlandini C, Petraglia F, Luisi S. Abnormal uterine bleeding unrelated to structural uterine abnormalities: management in the perimenopausal period. Minerva Ginecologica. 2017 Feb;69(1) 75-83.

21. Kim M-J, Kim J-J, Kim SM. Endometrial evaluation with transvaginal ultrasonography for the screening of endometrial hyperplasia or cancer in premenopausal and perimenopausal women. Obstetrics & Gynecology Science. 2016;59(3):192.

22. Garuti G, Cellani F, Garzia D, Colonnelli M, Luerti M. Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia: A retrospective study of 323 patients. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2005;12(3):247-53.

23. Otify M, Fuller J, Ross J, Shaikh H, Johns J. Endometrial pathology in the postmenopausal woman - an evidence based approach to management. The Obstetrician & Gynaecologist. 2014;17(1):29– 38.

28 24. Clarke MA, Long BJ, Morillo ADM, Arbyn M, Bakkum-Gamez JN, Wentzensen N. Association of Endometrial Cancer Risk With Postmenopausal Bleeding in Women. Obstetrical & Gynecological Survey. 2018;73(12):687–8.

25. Wheeler KC, Goldstein SR. Transvaginal Ultrasound for the Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2017 Mar;60(1):11-17.

26. Maheshwari A, Gurunath S, Fatima F, Bhattacharya S. Adenomyosis and subfertility: a systematic review of prevalence, diagnosis, treatment and fertility outcomes. Human Reproduction Update. 2012 Jul;18(4):374-92.

27. Torrijos MCS, Merlo GGD, Mirasol EG, García MTG, Parra CÁ, Goy EI. Endometrial study in patients with postmenopausal metrorrhagia. Archives of Medical Science. 2016;3:597–602. 28. Dueholm M, Forman A, Jensen ML, Laursen H, Kracht P. Transvaginal sonography combined

with saline contrast sonohysterography in evaluating the uterine cavity in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2001;18(1):54–61. 29. Dijkhuizen F. The Accuracy of Transvaginal Ultrasonography in the Diagnosis of Endometrial

Abnormalities. Obstetrics & Gynecology. 1996;87(3):345–9.

30. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, et al. Endovaginal Ultrasound to Exclude Endometrial Cancer and Other Endometrial Abnormalities. Jama. 1998;280(17).

31. Alcázar JL, Castillo G, Mínguez JÁ, Galán MJ. Endometrial blood flow mapping using transvaginal power Doppler sonography in women with postmenopausal bleeding and thickened endometrium. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2003; 21:583-588.

32. Granberg S, Ylöstalo P, Wikland M, Karlsson B. Endometrial sonographic and histologic findings in women with and without hormonal replacement therapy suffering from postmenopausal bleeding. Maturitas. 1997 May; 27(1):35-40.

33. Garuti G, Sambruni I, Cellani F, Garzia D, Alleva P, Luerti M. Hysteroscopy and transvaginal ultrasonography in postmenopausal women with uterine bleeding. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 1999;65(1):25–33.

34. Verma U, Garg R, Singh S, Yadav P, Rani R. Diagnostic Approach in Perimenopausal Women with Abnormal Uterine Bleeding. The Journal of South Asian Federation of Menopause Societies. 2014;2:12–4.

29 35. Clevenger-Hoeft M, Syrop CH, Stovall DW, Voorhis BJV. Sonohysterography in Premenopausal

Women With and Without Abnormal Bleeding. Obstetrics & Gynecology. 1999;94(4):516–20. 36. Vilcinienė V. Histeroskopijos reikšmė diagnozuojant bei gydant gimdos patologiją kraujavimo po

menopauzės atveju. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. 2016.

37. Özdemir S, Çelik Ç, Gezginç K, Kıreşi D, Esen H. Evaluation of endometrial thickness with transvaginal ultrasonography and histopathology in premenopausal women with abnormal vaginal bleeding. Archives of Gynecology and Obstetrics, 2009; 282(4), 395–399.

38. Ozer A, Ozer S, Kanat-Pektas M. Correlation between transvaginal ultrasound measured endometrial thickness and histopathological findings in Turkish women with abnormal uterine bleeding. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2016;42(5):573–8.

39. Lee C, Salim R, Cassik P, Ofili-Yebovi D, Hillaby K, Jurkovic D. P125: Study to evaluate the diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound scanning in the detection of endometrial polyps. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003;22(S1):105–.

40. Dasgupta S, Chakraborty B, Karim R, Aich RK, Mitra PK, Ghosh TK. Abnormal uterine bleeding in peri-menopausal age: Diagnostic options and accuracy. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India. 2011;61(2):189–94.

41. Timmermans A, Opmeer BC, Khan KS, Bachmann LM, Epstein E, Clark TJ, et al. Endometrial Thickness Measurement for Detecting Endometrial Cancer in Women With Postmenopausal Bleeding. Obstetrics & Gynecology. 2010;116(1):160–7.

42. Odeh M, Vainerovsky I, Grinin V, Kais M, Ophir E, Bornstein J. Three-dimensional endometrial volume and 3-dimensional power Doppler analysis in predicting endometrial carcinoma and hyperplasia. Gynecologic Oncology. 2007;106(2):348–53.

43. Farquhar C, Ekeroma A, Furness S, Arroll B. A systematic review of transvaginal ultrasonography, sonohysterography and hysteroscopy for the investigation of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2003;82(6):493–504. 44. Amit A, Weiner Z, Ganem N, Kerner H, Edwards C, Kaplan A, et al. The Diagnostic Value of

Power Doppler Measurements in the Endometrium of Women with Postmenopausal Bleeding. Gynecologic Oncology. 2000;77(2):243–7.

45. Kazandi M, Akşehirli S, Cirpan T, Akercan F. Transvaginal sonography combined with saline contrast sonohysterography to evaluate the uterine cavity in patients with abnormal uterine bleeding

30 and postmenopausal endometrium more than 5 mm. European Journal of Gynaecological Oncology. 2003;24(2):185-90.

46. Günakan E, Atak Z, Albayrak M, Kurban Y, Şimşek GG. Endometrial histopathology results and evaluation of endometrial cancer risk in geriatric women. Prz Menopauzalny. 2018;17(1):18-21. 47. Nergiz S, Demircan-Sezer S, Küçük M, Yüksel H, Odabaşi AR, Altinkaya SO. Comparison of

diagnostic methods for evaluation of postmenopausal bleeding. European Journal of Gynaecological Oncology. 2014;35(3):292-7.