LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
GASTROENTEROLOGIJOS KLINIKA
KOLONOSKOPIJOS METU STOROJOJE ŽARNOJE RANDAMŲ
POLIPŲ VIZUALINĖS DIAGNOSTIKOS KORELIACIJA SU
HISTOLOGINIU TYRIMU
Baigiamasis magistro darbas
Darbo autorius: Agnė Olisevičiūtė Darbo vadovas: prof. Kęstutis Adamonis
KAUNAS 2017
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3
2. SUMMARY ...4
3. PADĖKA ...5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
5. INTERESŲ KONFLIKTAS...5
6. SANTRUMPOS...6
7. SĄVOKOS...7
8. ĮVADAS...8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
10. LITERATŪROS APŽVALGA...10
10.1 Storosios žarnos vėžio apibrėžimas, epidemiologija...10
10.2 Rizikos faktoriai. Ankstyvos diagnostikos programa...10
10.3 Polipų vizualinių charakteristikų klasifikacija...11
10.3.1 Paris klasifikacija...11
10.3.2 Kudo klasifikacija...11
10.4 Histologinė polipų klasifikacija ir rizikos įvertinimas...12
10.5 Polipektomija...15 11. TYRIMO METODIKA...16 12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...17 13. IŠVADOS...21 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS...22 15. PRIEDAI...25
3
1. SANTRAUKA
Agnės Olisevičiūtės magistrinis baigiamasis darbas ,,Kolonoskopijos metu storojoje žarnoje randamų polipų vizualinės diagnostikos koreliacija su histologiniu tyrimu“. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Kaunas, 2017.
Tikslas. Nustatyti kolonoskopijos metu storojoje žarnoje randamų polipų vizualinės diagnostikos ryšį su
histologinio tyrimo duomenimis, atliktais LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje 2015 – 2016 m.
Uždaviniai. Nustatyti kolonoskopijos metu randamų polipų endoskopines charakteristikas pagal Paris
ir Kudo klasifikacijas, bei šių klasifikacijų ryšį su histologiniais pakitimais.
Metodika. Retrospektyviai išanalizuotos pacientų ligos istorijos, kuriems 2015 – 2016 m. LSMUL KK
Gastroenterologijos klinikoje atlikta kolonoskopija, polipektomija ar biopsija bei histologinis tyrimas. Polipai įvertinti pagal Paris ir Kudo klasifikacijas, histologinio tyrimo atsakymai – pagal Vienos klasifikaciją. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 statistikos programą. Kiekybiniai duomenys vertinti skaičiuojant jų vidurkį, standartinį nuokrypį, medianą, reikšmių minimumą ir
maksimumą. Sąsaja tarp Paris ir Kudo klasifikacijos su histologiniu tyrimu įvertinta taikant χ2kriterijų, koreliacija tarp kintamųjų – Spearman ranginę koreliaciją (ρ). Statistiškai reikšmingi skirtumai laikyti, jei p<0,05.
Rezultatai. Tyrime dalyvavo iš viso 100 pacientų, 59 moterys (59 proc.) ir 41 vyras (41 proc.),
amžiaus vidurkis buvo 62,51 ± 6,18 metai. Polipai rasti 65 pacientams, o atskirai vertintų polipų pagal Paris, Kudo ir Vienos klasifikacijas buvo 206. Polipų dažnis pagal Paris grupes: Ip 6,8 proc., Is 35 proc., IIa 40,8 proc., IIb 17,4 proc. Dažnis pagal Kudo grupes: I – 26,2 proc., II – 7,8 proc., IIIS – 33,5
proc., IIIL – 28,6 proc., IV – 3,9 proc. Pagal Vienos klasifikaciją: 1–ai kategorijai priskirti 99 polipai
(48 proc.), 3–iai kategorijai – 103 polipai (50 proc.), 4–ai kategorijai – 3 polipai (1,5 proc.). Įvertintas Vienos klasifikacijos ryšis su Paris klasifikacija, χ2 = 60,95, p<0,0001. Koreliacija tarp ranginių
duomenų vertinta Spearman testu, ρ = -0,3463, p<0,0001. Histologinės klasifikacijos ryšis su Kudo klasifikacija, χ2 = 58,59, p<0,0001, koreliacija įvertinta Spearman testu, ρ = 0,3965, p<0,0001.
Išvados. Pagal Paris klasifikaciją dažniausiai pasitaikė IIa grupės – mažai iškilūs (40,8 proc.) ir Is,
besitvirtinantys plačiu pagrindu, polipai (35 proc.). Pagal Kudo klasifikaciją dažniausiai pasitaikė – IIIS grupės (matomos mažos duobutės ar kanalėliai) (33,5 proc), bei IIIL grupės (turintys plačias
duobutes ir kanalus) polipai (28,6 proc.). Remiantis Paris klasifikacijos ryšiu su histologiniais pakitimais, nustatyta, jog kuo mažesnė polipo elevacija, tuo mažesnis displastiškumas (ρ = -0,3463,
p<0,0001), o remiantis Kudo ryšiu su histologiniu tyrimu, rasta, jog kuo netvarkingesnė polipų paviršinė struktūra, tuo piktybiškesni histologiniai radiniai(ρ = 0,3965, p<0,0001).
4
2. SUMMARY
Master‘s thesis: ‘‘Correlation of visual diagnostics and histological analysis of polyps, found in colon during colonoscopy“, by A.Olisevičiūtė. Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, 2017.
The aim of the research. To determine the correlation between visual diagnostics and histological
findings of polyps found in colon during colonoscopy in the Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinic, Gastroenterology department in 2015 – 2016.
The tasks of the research. To determine the endoscopic characteristics of polyps found during
colonoscopy based on classifications of Paris and Kudo and the connection between these classifications and histological evaluation.
Methodology. Retrospectively, the data of patients case history, whom had colonoscopy, polypectomy
or biopsy and histological analysis in LSMUL KK gastroenterology clinic in 2015-2016 was analyzed. Polyps were evaluated based on Paris and Kudo classifications. The results of histological analysis was based on Vienna classification. Statistical data analysis was made using SPSS 22.0 statistical
programme. Quantitative data was evaluated by calculating its average, standard deviation, median, minimum and maximum values. Link between Paris/Kudo classifications and histological analysis was assessed using χ2 criteria. The correlation between variables was assessed using Spearman ordinal correlation (ρ). It was considered statistically significant only if p<0.05.
Results. There were 100 patients participating in the analysis, of whom 59 were female (59%) and 41
were male (41%), the average age was 62.51 ± 6.18 years. Polyps were found in 65 participants. There were 206 separate polyp cases assessed with Paris, Kudo, and Vienna classifications. Polyp frequency in groups based on Paris classification: Ip 6.8%, Is 35%, IIa 40.8%, IIb 17.4%. Frequency based on Kudo classification: I – 26.2%, II – 7.8%, IIIS – 33.5%, IIIL – 28.6%, IV – 3.9%. Based on Vienna
classification: 1st category – 99 polyps (48%), 3rd category – 103 polyps (50%), 4th category – 3 polyps (1.5%). The link between histological and Paris classifications was assessed, χ2 = 60,95,
p<0,0001 and the correlation evaluated with Spearman test, ρ = -0.3463, p<0.0001. The same was done with Kudo classification: χ2 = 58.59, p<0.0001, Spearman test, ρ = 0.3965, p<0.0001.
Conclusions. Based on Paris classification, the most frequent type of polyps were those of group IIa –
slightly elevated (40.8%) and those of group Is – sessile (35%). Based on Kudo classification, the most frequent type of polyps were those of group IIIS – small tubular or roundish pit (33.5%) and IIIL –
large tubular or roundish pit (28.6%). Based on link between Paris classification and histological changes, it is established that lesser polyp’s elevation is associated with lesser dysplasticity (p = -0.3463, p<0.0001). Based on link between Kudo and histological analysis, it was found that the rougher polyps‘ surface structure, the more malignant histological findings are (p = 0.3965, p<0.0001).
5
3. PADĖKA
Už pagalbą ruošiant šį darbą noriu padėkoti darbo vadovui prof. Kęstučiui Adamoniui, kuris mokė ne tik teorijos, bet leido įsigilinti į šią temą ir iš praktikinės pusės.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. TP – 3352 (2016 – 10 – 03).5. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.6
6. SANTRUMPOS
FKS – fibrokolonoskopija;
gFOBT – guaiac – based fecal occult blood test, guaiac –pagrindo slapto kraujavimo išmatose testas;
iFOBT (FIT) – immunochemical fecal occult blood test (fecal immunonchemical test),
imunocheminis slapto kraujavimo išmatose testas.
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos;
SŽV – Storosios žarnos vėžys;
EGES (ESGE) – Europos gastrointestinalinės endoskopijos sąjunga (European society of
7
7. SĄVOKOS
Apoptozė – užprogramuota, savaiminė ląstelės mirtis;
Biopsija – audinio gabaliuko paėmimas histologiniam ištyrimui;
Displazija – audinio vystymosi sutrikimas;
Fibrokolonoskopija – lankščiu endoskopu atliekamas storosios žarnos tyrimas;
Histologinis tyrimas – specialiai apdirbtų audinių ištyrimas mikroskopu;
Irigoskopija – rentgenologinis storosios žarnos ištyrimas naudojant dvigubą - bario sulfato ir oro
kontrastą;
KT kolonografija – radiologinis storosios žarnos tyrimas, atliekamas kompiuteriniu tomografu.
Neoplazija – nenormalus ir nevaldomas naujo audinio augimas;
Polipas – lėtai augantis į žarnos spindį lokalus gleivinės darinys;
Polipektomija – polipo pašalinimas endoskopijos metu;
8
8. ĮVADAS
Nors medicina yra viena iš labiausiai besivystančių mokslo šakų, kurios dėka yra sėkmingai išgydomi milijonai žmonių pasaulyje, onkologinės ligos vis dar išlieka didžiule problema. Storosios žarnos vėžys (SŽV) – yra trečias pagal dažnumą vyrams ir antras pagal dažnumą moterims diagnozuojamas navikas pasaulyje [1]. Siekiant sumažinti mirtingumą nuo SŽV yra įdiegiamos prevencinės programos, kurių metu siekiama nustatyti priešvėžinę ar ankstyvą vėžinę būkles ir jas koreguoti. Su SŽV išsivystimu yra siejami polipai, kadangi atsiradimo pradžioje jie dažniausiai yra gerybiniai, tačiau polipams augant ir vykstant genetiniams pakitimams ląstelėse – išsivysto vėžys [10]. Maži polipai paprastai yra besimptomiai, tačiau jiems augant ir didėjant, priklausomai nuo polipo lokalizacijos, gali atsirasti įvairūs nespecifiniai simptomai. Kadangi SŽV simptomai išryškėja gana vėlai, paprastai ligai jau pažengus, nuo 2014 m. liepos 1 d. Lietuvoje yra taikoma ankstyvosios diagnostikos programa, kurios pagalba pacientai yra atrenkami fibrokolonoskopiniam (FKS) tyrimui. Šio tyrimo metu nustatoma polipų lokalizacija, dydis bei kiti vizualiniai duomenys. To paties tyrimo metu dažniausiai atliekamas biopsinis tyrimas: polipai yra pašalinami ar imamas pakitusio audinio gabalėlis ir mėginiai išsiunčiami histologiniam ištyrimui. Šis ištyrimas išsamiai nurodo polipo morfologiją – nustatomas polipo piktybiškumo laipsnis ir su tuo susijusi rizika vėžiui išsivystyti ar netgi pats SŽV, tokiu atveju dažniausiai – ankstyvos stadijos. Pagal histologinio tyrimo rezultatus parenkamas tolimesnis gydymas, jei jis reikalingas. Būtent ankstyva diagnostika ir polipektomija lemia ankstyvą SŽV diagnostiką ir mirtingumo sumažėjimą [2, 11].
Šio tyrimo tikslas – nustatyti pacientams pakitimus storojoje žarnoje, kurie patenka į Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės Kauno klinikas (LSMUL KK), Gastroenterologijos skyrių 2015 – 2016 metais FKS atlikimui ir šio tyrimo metu įvertinti polipus vizualiai – jų išorines charakteristikas pagal Paris ir Kudo klasifikaciją, bei nustatyti šių charakteristikų ryšį su histologiniais pakitimais.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti kolonoskopijos metu storojoje žarnoje randamų polipų vizualinės
diagnostikos ryšį su histologinio tyrimo duomenimis, atliktais LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje 2015 – 2016 metais.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti kolonoskopijos metu randamų polipų endoskopines charakteristikas pagal Paris klasifikaciją.
2. Nustatyti kolonoskopijos metu randamų polipų endoskopines charakteristikas pagal Kudo klasifikaciją.
3. Nustatyti Paris klasifikacijos vizualinių charakteristikų ryšį su histologiniais pakitimais. 4. Nustatyti Kudo klasifikacijos vizualinių charakteristikų ryšį su histologiniais pakitimais.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Storosios žarnos vėžio apibrėžimas, epidemiologija.
Storosios žarnos vėžys (SŽV) – tai piktybinis navikas, kuris išsivysto bet kurioje storosios žarnos dalyje: aklojoje, gaubtinėje ir/ar tiesiojoje žarnose. Šios grupės navikų didžiausias paplitimas yra Šiaurės Amerikoje, Vakarų Europoje, Australijoje bei Japonijoje [2]. Buvusiose mažo paplitimo šalyse (pvz. Rytų Europoje) stebimas šios ligos atvejų dažnėjimas [2]. Lietuvoje sergamumas SŽV 2000 m. – 2012 m. laikotarpiu varijavo apytiksliai 7 – 10 proc. ribose [3, 4]. 2012 m. tai užėmė ketvirtą vietą pagal dažnį iš visų navikų lokalizacijų, vyrų ir moterų tarpe [3, 4]. O 2006 – 2009 metų laikotarpiu nuo storosios žarnos vėžio mirė 2953 lietuvių (1393 moterų ir 1560 vyrų) [12]. Vertinant pasaulinius epidemiologinius duomenis yra stebimas SŽV paplitimo mažėjimas JAV ir Vakarų Europoje, o tai yra siejama su šios ligos rizikos faktorių valdymu [2].
10.2 Rizikos faktoriai. Ankstyvos diagnostikos programa.
Polipai yra SŽV pradžia, kadangi daugelį atvejų, vykstant mutacijoms epitelio ląstelėse, jie tampa displastiški, tai veda link sutrikusios ląstelių apoptozės ir nevaldomo jų dauginimosi, o tai ir yra vėžio pagrindas [14]. SŽV išsivystymą lemia daugybė veiksnių, kurie gali būti skirstomi į keičiamus ir nekeičiamus. Nekeičiami rizikos fartoriai yra: amžius (daugiau kaip 50 metų), vyriška lytis, rasė (afroamerikiečiai), įgimti sindromai (Lynch sindromas ir šeiminė adenominė polipozė), uždegiminės žarnų ligos (pvz. opinis kolitas, Krono liga), cukrinis diabetas, BRCA – 1 ir BRCA – 2 mutacijos [13]. Polipai taip pat yra priskiriami nekeičiamų rizikos veiksnių grupei, ypač turintys šias charakteristikas: didesni kaip 10 mm., bent 25 proc. sudaro viliozinė struktūra (villous features), turintys didelio laipsnio displaziją [14]. Keičiami rizikos faktoriai: antsvoris ir nutukimas, raudonosios ir apdorotos mėsos, alkoholio vartojimas, rūkymas, mažas finis aktyvumas [5 – 9].
Norint išvengti SŽV išsivystymo yra rekomenduojama pašalinti ar kaip galima geriau kontroliuoti keičiamuosius rizikos veiksnius. Svarbus vaidmuo atitenka nekeičiamo rizikos veiksnio – polipų ankstyvai diagnostikai. Polipai retai sukelia kokius nors simptomus, kuriuos pacientas galėtų identifikuoti, tačiau kartais jie gali sąlygoti pastebimą kraujavimą iš tiesiosios žarnos, priepuolinį pilvo skausmą, viduriavimą ar obstipaciją. Dėl simptomų nespecifiškumo klinikinėje praktikoje yra taikoma visuotinė SŽV prevecinė programa, kuri Lietuvoje taikoma nuo 2004 m. Liepos 1 d. visiems 50 – 74 metų amžiaus asmenims. Pirmasis žingsnis – paimamas išmatų mėginys ir atliekamas testas slaptam kraujavimui nustatyti (iFOBT) [13]. Antrasis žingsnis atliekamas, jei buvo rasti pakitimai pirmojo žingsnio metu. Šio žingsnio metu atliekama FKS – vizualiai įvertinami pakitimai, polipai yra šalinami ar imama jų biopsija, toliau mėginiai siunčiami histologiniam tyrimui atlikti. Šiuo tyrimu įvertinamas
11
pakitimų laipsnis ir pagal tai parenkamas tolimesnis ištyrimas ar/ir gydymas [13, 15]. Atliktuose tyrimuose nustatyta, jog atlikus polipektomiją ženkliai sumažinama SŽV išsivystymo rizika (76 – 90 proc.) bei mirtingumas nuo SŽV (53 proc.) [16, 17].
10.3 Polipų vizualinių charakteristikų klasifikacija. 10.3.1 Paris klasifikacija.
Šiuo metu yra naudojamos dvi klasifikacijos apibūdinti polipų vizualines charakteristikas: Paris ir Kudo klasifikacija. Šios klasifikacijos naudojamos tam, kad būtų galima išskirti išorinius polipų požymius į ,,gerybinius“ ir ,,piktybinius“, tai yra – atskirti neneoplastinius polipus (kurie nėra priešvėžinė būklė) nuo adenomų (priešvėžinės būklės).
Paris klasifikacija pagal morfologiją pirmiausia išskiria polipoidinę (polipas, kuris tvirtinasi kojyte ar plačiu pagrindu) ir nepolipoidinę (plokščias ar išopėjęs) struktūras. Vizualinės klasifikacijos charakteristikos pateikiamos lentelėje (3 lentelė), bei paveikslėlyje (7 pav.) prieduose [18].
3 lentelė. Paris klasifikacija.
Polipoidinės struktūros Ip – polipas, esantis ant kojytės (pedunculated);
Is – polipas, tvirtinantis prie žarnos gleivinės plačiu pagrindu (sessile); Nepolipoidinės struktūros IIa – mažai iškilus darinys (slightly elevated);
IIb – plokščias darinys (flat);
IIc – paviršinis įdubęs darinys (slightly depressed); III – giliai įdubęs (išopėjęs) darinys (excavated).
Nors pagal Europos gastrointestinalinės endoskopijos sąjungos (EGES) gaires nurodoma įvertinti polipus pagal Paris klasifikaciją submukoziniam išplitimui įvertinti, visgi, amerikiečių atliktame 2015 metų tyrime buvo tikrinamas Paris klasifikacijos pagrįstumas ir nurodoma, jog yra neatitikimų tarp ekspertų vertinimų, taigi, klasifikacijos taikymo nauda yra kvescionuojama [36, 37]. Paris klasifikacija taip pat yra naudojama T1 naviko (pagal TNM klasifikaciją) pašalinimo saugumui įvertinti: esant Ip grupės neoplazijai pašalinimas polipektomijos būdu yra pakankamas, o esant Is grupei polipektomijos nepakanka, reikia taikyti chirurginį gydymo metodą [26]. Šiame tyrime vertinama Paris klasifikacijos koreliacija su histologiniu polipų įvertinimu.
10.3.2 Kudo klasifikacija
Kudo klasifikacija sukurta paviršinėms polipo charakteristikoms – raštui (pit pattern) įvertinti. Ši klasifikacija pateikta lentelėje (4 lentelė), bei paveikslėlyje (8 pav.) prieduose [26].
12 4 lentelė. Kudo klasifikacija.
I – apvalios duobutės (round pit);
II – žvaigždinės ar spenelinės duobutės (stellar or papillary pit); IIIS – mažos duobutės ar kanalėliai (small tubular or roundish pit)
IIIL – plačios duobutės ar kanalai (large tubular or roundish pit)
IV – šakotas, dantytas piešinys (branch –like, gyrus –like pit) V – netaisyklingas piešinys (non structured pit)
Didinamosios endoskopijos (magnifying endoscopy) metu naudojami dažai, kurie išryškina paviršinę struktūrą. Kudo klasifikacijos jautrumas buvo 89 – 91,7 proc. ir 85,7 – 90,4 proc. specifiškumas įvertinant pakitimus, susijusius su neoplazija [27, 38]. Literatūroje nurodoma, jog neneoplastiniam polipui būdingi I-os ar II-os grupės stebimi požymiai, neinvazyviai neoplazijai būdingi IIIS-ios, IIIL-ios, IV-os ir retai V-os grupės požymiai. O invazyvi neoplazija nustatyta 50 proc.
visų polipų, kuriems būdingi V-os Kudo grupės charakteristikos [28, 39].
10.4 Histologinė polipų klasifikacija ir rizikos įvertinimas.
Polipai klasifikuojami pagal audinio struktūrą ir jo pakitimus, randamus histologinio tyrimo metu. Tai yra svarbiausias tyrimas norint išsiaiškinti piktybiškumo laipsnį bei riziką SŽV išsivystyti.
1 lentelė. Histologinė polipų klasifikacija [20].
Neoplastiniai polipai Gerybiniai (adenomos): • Tubulinės adenomos; • Tubuloviliozinės adenomos; • Viliozinės adenomos. Piktybiniai (karcinomos): Neinvazinės karcinomos: • Karcinoma in situ; • Intramukozinė karcinoma; Invazinės karcinomos.
Neneoplastiniai polipai Hiperplastiniai polipai (ir dantytosios adenomos); Gleivinės polipai (normali gleivinė);
Juveniliniai polipai; Pautz – Jeghers polipai; Uždegiminiai polipai.
13
Adenomos yra dažniausiai sutinkama polipų histologinė rūšis, jos randamos apie 34 proc. pacientams, jaunesniems nei 54 metai, ir net apie 70 proc. pacientams, vyresniems nei 75 metai [23]. SŽV 95 proc. atvejų išsivysto iš adenomų, o laikotarpis nuo adenomos iki vėžio išsivystymo trunka apie 7 – 10 metų [17, 23, 26]. Pagal dydį jos yra skirstomos į tris grupes: mažus polipus (<1cm), vidutinius (tarp 1 ir 2cm) ir didelius (>2 cm). Nuo polipo dydžio priklauso ir SŽV išsivystymo tikimybė: esant mažo dydžio polipui adenokarcinoma randama apie 1 proc. tiriamųjų, esant vidutinio dydžio polipams – 10 proc. ir esant dideliems polipams – 50 proc. tiriamųjų [33]. Visoms adenomoms būdinga displazija, kuri yra skirstoma į laipsnius – žemo ir didelio [20, 21, 26]. Rizika išsivystyti SŽV esant didelio laipsnio displazijai bei esant mažam polipui – 1 – 2 proc., esant vidutinio dydžio polipui – 7 – 12 proc., o esant dideliam polipui – 20 – 30 proc. [21, 22]. Adenomos, pagal liaukinio audinio architektoniką yra skirstomos į tubulines, tubuloviliozines ir viliozines. Karcinomai išsivystyti tikimybė didėja esant >1 cm dydžio polipams, turintiems viliozinį komponentą, esant daugybiniams polipams ir vyresniems nei 60 metų pacientams. Polipų lokalizacija taip pat turi reikšmės SŽV išsivystymui ir ji yra didesnė esant polipams proksimaliau nuo blužninio storosios žarnos linkio [26].
Karcinoma in situ vadinama, kai piktybinis procesas neišplinta giliau bazinės membranos (ji taip pat priskiriama didelio laispsnio displazijai). Jei piktybinis procesas išplinta į lamina propria, tai vadinama intramukozine karcinoma. Šie du histologiniai tipai nėra invaziniai, tai reiškia, jog nėra metastazavimo rizikos. O invazinė karcinoma – kai navikas išplinta iki pogleivio, susisiekia su limfagyslėmis ir gali išplisti po visą organizmą [20]. Polipų vystymasis iki karcinomos iliustruotas paveikslėlyje (1 pav.) [43].
1 pav. Polipų vystymasis iki adenokarcinomos.
Lipomos;
Cistinė pneumatozė; Gilusis cistinis kolitas; Karcinoidai;
Metastatinės neoplazmos; Kiti reti dariniai.
14
Neneoplastiniams polipams būdinga tai, jog ląstelės yra normalios struktūros, be displazijos. Hiperplastiniai polipai yra dažniausiai pasitaikantys iš neneoplastinių polipų grupės. Tai normalios žarnų gleivinės epitelio ląstelės, kurių yra kiekybiškai padaugėję, mikroskopiškai audinys gali atrodyti dantytos struktūros. Gleivinės polipai – tai normali žarnyno gleivinė, kuri suformuoja tam tikrą ,,ataugą“, kliniškai jos reikšmės neturi. Uždegiminiai polipai – tai išlikusi nepažeista gleivinė, kuri yra apsupta uždegiminio proceso pažeistos – išopėjusios gleivinės. Šie polipai būdingi uždegiminėms žarnų ligoms (pvz. opiniam kolitui). Juveniliniai polipai – tai netvarkingai augančio audinio suformuotas polipas. Dažniau nustatomas vaikams, nors gali būti randamas bet kurio amžiaus grupėje. Juveniliniai polipai dažniausiai yra pašalinami dėl kraujavimo rizikos [24]. Pautz – Jeghers polipai – netvarkingai augančio liaukinio epitelio, apsupto lygiojo raumens ląstelių darinys, kuris siejamas su
Pautz – Jeghers sindromu.
Pogleiviniai dariniai gali atrodyti kaip polipai. Dažniausia jų – lipoma – gali būti diagnozuojama FKS metu dėl savo gelsvos išvaizdos ir minkštos konsistencijos. Dažniausiai pogleiviniai darniai būna gerybiniai, o esant abejonėms, imama pakitimų biopsija ir histologiniu tyrimu detaliai išanalizuojamas kiekvienas atvejis atskirai.
Norint sugrupuoti polipus pagal histologinį ištyrimą, kliniškai yra patogiau naudoti Vienos klasifikaciją, kuri visus pakitimus skirsto į penkias kategorijas, ji pateikta 2 lentelėje [25]:
2 lentelė. Vienos polipų klasifikacija.
1. Nėra neoplazijos/ displazijos; 2. Neapibrėžta neoplazija/ displazija;
3. Neinvazyvi, žemo laipsnio displazija (žemo laipsnio adenoma/ neoplazija); 4. Neinvazyvi, aukšto laipsnio neoplazija:
• Aukšto laipsnio adenoma/ neoplazija; • Neinvazyvi karcinoma (karcinoma in situ); • Invazyvios karcinomos įtarimas.
5. Invazyvi neoplazija:
• Intramukozinė karcinoma; • Submukozinė karcinoma.
Esant pirmai kategorijai, čia patenka neneoplastiniai polipai, tolimesnis paciento sekimas nėra būtinas. Esant antrai kategorijai – tikslingas paciento tolimesnis sekimas, siekiant išsiaiškinti polipo sukeliamą riziką vėžiui išsivystyti. Trečios kategorijos polipai turėtų būti lokaliai šalinami arba paciento būklė toliau sekama, nors šio tipo polipai turi mažą riziką išsivystyti į invazyvią karcinomą. Ketvirtos kategorijos polipai jau yra didesnės rizikos išsivystyti invazyviai karcinomai ir metastazuoti. Yra indikuotinas lokalus – endoskopinis ar chirurginis polipo pašalinimas. Esant penktai kategorijai
15
rizika būti gilesnei invazijai ir metastazėms yra didelė, tad indikuotinas skubus gydymas. Gydymo metodo parinkimui atliekami tolimesni radiologiniai tyrimai, siūloma atlikti endoskopinį ultragarsinį tyrimą išplitimo giliui į žarnos sielelę įvertinimui [25, 26].
10.6 Polipektomija
Įvertinus polipų vizualines charakteristikas ir įvertinus jų piktybiškumo riziką, atliekamas polipų pašalinimas – polipektomija. Polipai, esantys ant kojytės, yra lengvai pašalinami kilpute. Šis polipektomijos metodas yra mažiau patogus naudoti besitvirtinantiems polipams plačiu pagrindu ar esant plokšiems pakitimams. Pašalinti polipus galima dviem būdais – vienu bloku (visas darinys yra viename gabalėlyje audinio) arba dalimis. Pašalinimas dalimis yra siejamas su didesne rizika polipams ataugti – 43 proc. atvejų pakartotinės FKS metu randami atsinaujinę polipai [29].
Endoskopinė submukozinė disekcija yra geriausias metodas polipams šalinti esant plokštiems ar įdubusiems, išopėjusiems pažeidimams. Šio metodo metu yra išpjaunamas pažeistos gleivinės gabalėlis iki pogleivio. Ši procedūra sėkmingai atlikta 84,9 proc. atvejų, o švarūs rezekciniai kraštai (>1 mm. nuo krašto nėra pakitusių ląstelių) – 75,3 proc. atvejų [26; 30].
Polipų ataugimo rizika priklauso nuo polipektomijos radikalumo, tai reiškia – ar rezekciniuose kraštuose nėra pakitusių ląstelių. Kai švarus >1 mm. nuo krašto, rizika yra 0 – 2 proc., kai <1 mm., rizika yra tarp 21 – 33proc. [26; 31]. Visgi, saugiausiai vertinamas > 2mm. švarus rezekcinis kraštas.
16
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimas buvo atliekamas nuo 2015m. sausio mėn. iki 2016 m. gruodžio mėn. imtinai.
Tyrimo objektas: Pacientai, kuriems 2015 – 2016 metais LSMUL KK Gastroenterologijos
klinikoje atlikta kolonoskopija bei polipektomija.
Tyrimo metodai: Atlikta retrospektyvinė pacientų ligos istorijų duomenų analizė, kuriems
buvo atlikta kolonoskopija ir jos metu rasti polipai, atlikta polipektomija ar biopsija bei histologinis tiriamosios medžiagos tyrimas. Kolonoskopijos metu rastų polipų vizualinės charakteristikos įvertintos pagal Paris ir Kudo klasifikacijas. Taip pat analizuoti histologinio tyrimo atsakymai, jie suskirstyti į grupes pagal Vienos klasifikaciją. Nustatytas endoskopinių charakteristikų ryšis su histologiniais pakitimais, bei ryšio pobūdis – įvertinta koreliacija.
Duomenų analizės metodai: duomenys buvo analizuoti naudojant SPSS 22.0 versijos statistikos programą. Kiekybiniai duomenys vertinti skaičiuojant jų vidurkį, standartinį nuokrypį, medianą bei reikšmių minimumą ir maksimumą. Įvertinta sąsaja tarp Paris ir Kudo klasifikacijos su histologiniu polipų įvertinimu taikant χ2 (Chi – kvadrato) kriterijų. Koreliacija tarp kintamųjų apskaičiuota taikant Spearman ranginę koreliaciją (ρ). Statistiškai reikšmingi skirtumai buvo laikyti, jei p – vertė <0,05.
17
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Tyrime dalyvavo iš viso 100 pacientų, kuriems buvo atliktas endoskopinis storosios žarnos tyrimas. Tiriamųjų grupę sudarė 59 moterys (59 proc.) ir 41 vyras (41 proc.), o amžiaus vidurkis buvo 62,51 ± 6,18 metai. FKS atlikimui buvo išskirtos indikacijos: 1 – polipai nustatyti ankstesnės endoskopijos metu, 2 – priežiūra po polipų pašalinimo, 3 – visuotinės patikros metu nustatytas slaptas kraujavimas. Šio tyrimo metu jos pasiskirstė taip: esant 1-ai indikacijai tirti 23 pacientai (23 proc.), 2-ai – 15 (15 proc.), 3-i2-ai – 62 pacient2-ai (62 proc.). Iš visų tiriamųjų polip2-ai rasti tik 65 pacientams, tad pacientai, kuriems polipai nenustatyti – ekskliuduoti. Endoskopuojant buvo rasti 249 polipai, kai kurie iš jų histologiniam įvertinimui buvo siunčiami po 2 – 4 viename indelyje, dėl vienodos struktūros bei lokalizacijos, tad iš viso buvo 206 atskirai tirti atvejai – įvertinti pagal Paris ir Kudo klasifikaciją, atliktas histologinis ištyrimas, bei surinkti kiti duomenys.
Pagal dydį daugiausia buvo mažų polipų (<1cm.) – 188 polipai (91,2 proc.), vidutinio dydžio (1 – 2 cm.) – 17 polipų (8,3 proc.) ir didelių (>2 cm.) – 1 polipas (0,5 proc.). Denapienės atliktame 2011 metų tyrime nustatyta taip pat daugiausiai mažų polipų – 77,55 proc., vidutinio dydžio buvo 15,75 proc. ir didelių polipų 13,7 proc. [20].
Pagal lokalizaciją daugiausia buvo aptikta polipų riestinėje žarnoje (n=66, 32 proc.), mažiausiai nusileidžiančiojoje storojoje žarnoje (n=19, 9,2 proc.), kitose lokalizacijose: tiesiojoje žarnoje (n=41, 19,9 proc.), skersinėje žarnoje (n=27, 13,1 proc.), kylančiojoje žarnoje (n=30, 14,6 proc.), aklojoje žarnoje (n=22, 10,7 proc.), šis pasiskirstymas iliustruotas 2 pav. Rutkauskaitės et al atliktame 2013 metų tyrime polipų lokalizacija buvo panaši: tiesiojoje žarnoje 23 proc., riestinėje 36 proc., skersinėje 4 proc., kylančiojoje 14 proc. ir aklojoje žarnoje 23 proc. Taigi, dažniausia polipų lokalizacija yra riestinėje žarnoje.
2 pav. Polipų pasiskirstymas storojoje žarnoje.
41 66 19 27 30 22 0 10 20 30 40 50 60 70
18
Įvertinus polipus pagal Paris klasifikaciją, gautų duomenų mediana buvo IIa grupė (mažai iškilus darinys), minimumas Ip grupė (polipai ant kojytės), o maksimumas – IIb grupė (plokščias darinys). IIc ir III grupės (paviršinis ir giliai įdubęs) darinių nebuvo rasta. Polipų dažnis pagal grupes buvo: Ip 6,8 proc. (n=14), Is 35 proc. (n=72), IIa 40,8 proc. (n=84), IIb 17,4 proc. (n=36), tai iliustruota 3 pav. Bizid et al. 2015 metais atliktame tyrime pagal Paris klasifikaciją duomenys pasiskirstė taip: Ip 16 proc., Is 78 proc., II 5,5 proc., III 0,5 proc. [35]. Lyginant, matome panašumą, jog abejuose tyrimuose Is grupės polipai buvo vieni iš dažniausiai pasitaikančių, tačiau šio tyrimo metu daugiausiai rasta IIa grupės polipų, tuo tarpu lyginamajame tyrime – mažai. 2015 metais atliktame amerikiečių tyrime buvo nustatyti polipų vertinimo neatitikimai tarp ekspertų, taigi Paris klasifikacijos taikymas klinikinėje praktikoje yra abejotinas [36]. Taigi, šio tyrimo neatitikimas užsienyje atliktų tyrimų galimas dėl radinių įvertinimo skirtingumo.
3 pav. Polipų pasiskirstymas pagal Paris klasifikaciją.
Kudo klasifikacija įvertinus polipus mediana gauta IIIS grupė, minimumas – I grupė ir
maksimumas – IV grupė. Polipų dažnis pagal Kudo grupes buvo: I – 26,2 proc. (n=54), II – 7,8 proc. (n=16), IIIS – 33,5 proc. (n=69), IIIL – 28,6 proc. (n=59), IV – 3,9 proc. (n=8), šis pasiskirstymas
pavaizduotas 4 pav. 2003 metais japonų atliktame tyrime išanalizuoti Kudo klasifikaciją buvo įvertinti 954 polipų raštai. Jų duomenys pagal grupes pasiskirstė taip: I – 2,3 proc., II – 23,5 proc., IIIS – 2,7
proc., IIIL – 61 proc., IV – 8,7 proc., V – 1,8 proc. [40]. Kaip matoma, polipų pasiskirstymas
skirtingais tyrimais skiriasi, tačiau tai gali būti dėl skirtingos populiacijos tyrimo: šiuo atveju tyrimas vykdytas Lietuvoje, o lyginamasis tyrimas atliktas Japonijoje, kur tiek gyvenimo, tiek mitybos įpročiai reikšmingai skiriasi, o tai yra veiksniai darantys įtaką polipų ir SŽV išsivystymui. Beje, Japonija yra priskiriama prie didelio SŽV sergamumo šalių. Reikėtų tikslinti šio tyrimo duomenis su kitų tyrimų, atliktų Lietuvoje ar panašioje šalyje, rezultatais, tačiau atliktų tyrimų Kudo klasifikacijai įvertinti Lietuvoje kolkas nėra. Kitas svarbus veiksnys – imties, tai yra – tiriamų polipų skaičiaus, skirtumas.
14 72 84 36 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Ip Is IIa IIb IIc III
Poli pų sk ai či us
Paris klasifikacija
19 4 pav. Polipų pasiskirstymas pagal Kudo klasifikaciją.
Histologinio tyrimo duomenys buvo suskirstyti pagal Vienos klasifikaciją: 1–ai kategorijai (nėra displazijos) buvo priskirti 99 polipai (48 proc.), 3–iai kategorijai (neinvazyvi, žemo laipsnio displazija) 103 polipai (50 proc.), 4–ai kategorijai (neinvazyvi aukšto laipsnio displazija) 3 polipai (1,5 proc.). 2–ai ir 5–ai kategorijoms (neapibrėžta displazija ir invazyvi neoplazija) priskirtų polipų nebuvo iš viso. Šio tyrimo metu papildomai prie Vienos klasifikacijos buvo vertintas adenomos radimas, kuris žymėtas kaip Y (yes – yra adenoma) arba N (no – nėra adenomos). Buvo rastos 105 adenomos (51 proc.), kurios priskirtos 3–iai ir 4–ai kategorijoms (atitinkamai 102 ir 3 polipai), bei 101 polipas (49 proc.), kuris neturėjo adenomai priskiriamų požymių ir priklausė 1–ai kategorijai (100 polipų), bei 3– iai kategorijai (1 polipas). Atliktoje nacionalinėje polipų studijoje, kurios metu ištirti 5066 polipai, nustatyta, jog 66,5 proc. atvejų rastos adenomos ir 33,5 proc. kitos rūšies polipų: 11,2 proc. hiperplastiniai ir 22,3 proc. kiti polipai (uždegiminiai, juveniliniai polipai, normali gleivinė ar kiti reti polipai) [32]. Denapienės 2011 metais atliktame tyrime buvo rasta 81,8 proc. adenomų ir 16,4 proc. neneoplastinių polipų, iš kurių dažniausiai pasitaikydavo hiperplastiniai polipai (12,12 proc.) [20].
Įvertintas histologinės (Vienos) klasifikacijos ryšis su Paris klasifikacija, χ2 gautas 60,95, p<0,0001. Tuomet vertinta koreliacija tarp ranginių duomenų Spearman testu, apskaičiuota ρ = -0,3463, p<0,0001. Tai rodo, jog tarp Paris klasifikacijos ir histologinio polipų įvertinimo yra atvirkščiai proporcingas ryšis: kuo didesnė Vienos klasifikacijos grupė, tuo mažesnė Paris klasifikacijos grupė, tai reiškia, jog kuo polipas piktybiškesnis, tuo didesnė jo elevacija. Duomenų pasiskirstymo dažnis pavaizduotas 5 pav. Amerikiečių atliktame 2008 metų tyrime rasta, jog būtent mažai ar giliai įdubę,
išopėję pakitimai storosios žarnos gleivinėje nurodo didesnę riziką SŽV išsivystyti (33 proc.), bei – daugiau kaip pusė visų piktybinių procesų buvo nepolipoidinės struktūros [19]. Taigi, abi šios grupės turėtų būti tiesiogiai proporcingos – kuo didesnė Paris klasifikacijos grupė, tuo didesnė ir histologinė Vienos klasifikacijos grupė. Šiame tyrime gauti rezultatai nors ir yra statistiškai reikšmingi, tačiau rezultatus galėjo iškreipti maža imtis – 65 pacientai ir 206 polipai, kai tuo tarpu lyginamajame tyrime buvo vertinti 1819 pacientai ir 2770 polipai [19].
54 16 69 59 8 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 I II IIIS IIIL IV V Po li pų sk ai či us
Kudo klasifikacija
20 5 pav. Vienos ir Paris klasifikacijų koreliacija.
Taip pat įvertintas histologinės klasifikacijos ryšis su Kudo klasifikacija, χ2 = 58,59, p<0,0001, o koreliacija apskaičiuota Spearman testu, ρ = 0,3965, p<0,0001. Rezultatai rodo, jog ryšis tarp Kudo ir Vienos klasifikacijų yra tiesiogiai proporcingas ir statistiškai patikimas. Duomenys iliustruoti 6 pav.
Atliktame japonų tyrime nurodoma, jog visos karcinomos turėjo III, IV ar V Kudo klasifikacijos grupės paviršinius raštus ir lyginant su histologiniu tyrimu tikslumas neoplastiniams pakitimams 90,8 proc., o neneoplastiniams pakitimams buvo 72,7 proc. [40]. Kitame tyrime nurodoma, jog V Kudo grupės polipai koreliavo su piktybiniu procesu [26]. Šio tyrimo rezultatai su lyginamaisiais rodo tokią pačią tendenciją – kuo didesnė Kudo grupė, tuo didesnė Vienos klasifikacijos grupė, tai reiškia, kad kuo netvarkingesnė paviršinė polipo struktūra – tuo didesnė rizika piktybiniams pakitimams.
21
13. IŠVADOS
1. Kolonoskopijos metu rastų polipų endoskopinės charakteristikos įvertintos pagal Paris klasifikaciją. Dažniausiai pasitaikė IIa grupės – mažai iškilūs polipai (40,8 proc.) ir Is, besitvirtinantys plačiu pagrindu polipai (35 proc.).
2. Vizualinės polipų charakteristikos endoskopijos metu įvertintos pagal Kudo klasifikaciją: dažniausiai pasitaikė IIIS grupės polipai (33,5 proc), kuriai būdingos mažų duobučių ar
kanalėlių charakteristikos, bei IIIL grupės polipai (28,6 proc.), su plačiomis duobutėmis bei
kanalais.
3. Nustatytas Paris endoskopinių charakteristikų ryšis su histologiniais pakitimais: kuo mažesnė polipo elevacija, tuo mažesnis displastiškumas (ρ = -0,3463, p<0,0001).
4. Nustatytas Kudo endoskopinių charakteristikų ryšis su histologiniais pakitimais: kuo netvarkingesnė polipų paviršinė struktūra, tuo piktybiškesni histologiniai radiniai (ρ = 0,3965, p<0,0001).
22
14. LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, et al. Global cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2015 Mar; 62(2):87 –108.
2. Torre LA, Siegel RL, Ward EM, Jemal A. Global cancer Incidence and mortality rates and trends— An Update. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2016 Jan; 25(1):16 –27.
3. Lietuvos sveikatos rodiklių informacinė sistema. Vyrų sergamumo piktybiniais navikais struktūra pagal pagrindines lokalizacijas [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017m. kovo 26d.]. Prieiga per internetą: http://sic.hi.lt/html/sergamumas8.htm.
4. Lietuvos sveikatos rodiklių informacinė sistema. Moterų sergamumo piktybiniais navikais struktūra pagal pagrindines lokalizacijas [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017m. kovo 26d.]. Prieiga per internetą: http://sic.hi.lt/html/sergamumas8.htm.
5. Karahalios A, English DR, Simpson JA. Weight change and risk of colorectal cancer: a systematic review and meta –analysis. AM J Epidemiol. 2015 Jun 1; 181(11):832 –45.
6. Bouvard V, Loomis D, Guyton KZ, et al. Carcinogenicity of consumption of red and processed meat. Lancet Oncol. 2015 Dec; 16(16):1599 –600.
7. Botteri E, Iodice S, Raimondi S, et al. Cigarette smoking and adenomatous polyps: a meta –analysis. Gastroenterology. 2008 Feb; 134(2):388 –95.
8. Fedirko V, Tramacere I, Bagnardi V, et al. Alcohol drinking and colorectal cancer risk: an overall and dose –response meta –analysis of published studies. Ann Oncol. 2011 Sep; 22(9):1958 –72.
9. Boyle T, Keegel T, Bull F, et al. Physical activity and risks of proximal and distal colon cancers: a systematic review and meta –analysis. J Natl Cancer Inst. 2012;104(20):1548.
10. Stryker SJ, Wolff BG, Culp CE, et al. Natural history of untreated colonic polyps. Gastroenterology. 1987 Nov; 93(5):1009 –13.
11. Zauber AG, Winawer SJ, O‘Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long –term prevention of colorectal –cancer deaths. N Engl J Med. 2012 Feb; 366(8):687 –96.
12. Vincerževskienė I, Jasilionis D, Smailytė G. Mirtingumo nuo vėžio netolygumai Lietuvoje 2002– 2005 ir 2006–2009 metais. Visuomenės sveikata. 2014;66(3):23 –30.
13. Choi Y, Sateia HF, Peairs KS, Stewart RW. Screening for colorectal cancer. Semin Oncol. 2017 Feb; 44(1):34 –44. http://www.seminoncol.org/article/S0093 –7754(16)30069 –0/fulltext
14. Strum W.B. et al. Colorectal adenomas. N Engl J Med. 2016; 374:1065 –1075
15. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas dėl storosios žarnos vėžio ankstyvos diagnostikos finansavimo programos patvirtinimo [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017m. balandžio 4d.]. Prieiga per internetą: https://www.e –tar.lt/portal/lt/legalAct/TAR.18E44723B39F
23
16. Winawer S.J., Zauber A.G., O‘Brien M.J., et al. Colonoscopic polypectomy and long – term prevention of Colorectal –cancer deaths. N Engl J Med. 2012; 366: 687 –698.
17. Winawer S.J., Zauber A.G., Ho M.N., et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The national polyp study workgroup. N Engl J Med. 1993; 329: 1977 –1981.
18. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc. 2003 Dec; 58(6 Suppl):S3 –43.
19. Soetikno R.M., Kaltenbach T., Rouse R.V., et al. Prevalence of nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms in asymptomatic and symptomatic adults. JAMA. 2008 Mar 5; 299(9):1027 –35. 20. Denapienė G., Zaleckienė B., Stundienė I., et al. Storosios žarnos polipų morfologinių ir histologinių pakitimų įvertinimas. Gerontologija 2011; 12(4): 235 –239.
21. Lieberman D, Moravec M, Holub J, et al. Polyp size and advanced histology in patients undergoing clonoscopy screening: implications for CT colonography. Gastroenterology, 2008 Oct; 135(4):1100 –5.
22. Butterly L.F., Chase M.P., Pohl H., Riarman G.S. Prevalence of clinically important histology in small adenomas. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4(3):343.
23. Williams A.R., Balasooriya B.A., Day D.W. Polyps and cancer of the large bowel: a necropsy study in Liverpool. Gut. 1982; 23(10): 835.
24. Gallione C.J., Repetto G.M., Legius E., et al. A combined syndrome of juvenile polyposis and hereditary haemorrhagic teleangiectasia associated with mutations in MADH4 (SMAD4). Lancet. 2004; 363(9412):852.
25. Schlemper R.J., Riddell R.H., Kato Y., et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000; 47:251 –255.
26. Bujanda L., Cosme A., Gil I., Arenas – Mirave J.I. Malignant colorectal polyps. World J Gastroenterol 2010 July 7; 16(25):3103 –3111.
27. Benes M., Stirand P., Drastich P., et al. Prediction value of ‘‘Kudo“ classification of polyps in colon – single center prospective study. Gut 2009; 58 (Suppl II) A440.
28. Kudo S., Tamura S., Nakajima T. et al. Diagnosis of colorectal tumorous lesions by magnifying endoscopy. gastrointest Endosc. 1996 Jul; 44(1):8 –14.
29. Church J.M. Avoiding surgery in patients with colorectal polyps. Dis Colon Rectum. 2003 Nov; 46(11):1513 –6.
30. Puli S.R., Kakugava Y., Saito Y., et al. Successful complete cure en –bloc resection of large nonpedunculated colonic polyps by endoscopic submucosal dissection: a meta –analysis and systematic review.
31. Cooper H.S., Deppisch L.M., Gourley W.K., et al. Endoscopically removed malignant colorectal polyps: clinicopathologic correlations. Gastroenterology. 1995;108:1657–1665.
24
32. Ronald M. Summers. Polup size measurement at CT colonography: what do we know and what do we need to know? Radiology. 2010 Jun; 255(3):707-720/
33. Muto T., Bussey H.J., Morson B.C. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer 1975 Dec; 36(6):2251-70.
34. Rutkauskaitė D., Mikalauskas S., Rimkus B., et al. Storosios žarnos vėžio atrankinės patikros metodai: kompiuterinės tomografijos kolonografija, palyginti su kolonoskopija, pacientams su teigiamu slapto kraujo išmatose testu. Pirmieji palyginamieji rezultatai VUL Santariškių Klinikose. Medicinos teorija ir praktika 2013; T. 19 (Nr.3.1).
35. Bizid s., Enneifer W., Ben Abdallah H., et al. Predictors of successful endoscopic colonis polypectomy. Tunis Med. 2015 Nov; 93(11):668-72.
36. Van Doorn S.C., Hazewinkel Y., East J.E., et al. Polyp morphology: an interobserver evaluation for the Paris classification among internatiol experts. Am J Gastroenterol. 2015 Jan. 110(1):180-7. 37. Kaminski M.F., Hassan C., Bisschops R., et al. Advanced imaging for detection and differentiation of colorectal neoplasia: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidline. Endoscopy. 2014 May; 46(5):435-49.
38. Ming Li, Syed Mohsin Ali, Syeda Umm-a-OmarahGilani, et al. Kudo‘s pit pattern classification for colorectal neoplasms: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2014 September 21; 20(35):12649-12656.
39. Matsuda T., Saito Y., Nakajima T., et al. Assessment of likelihood of submucosal invasion in colorectal lesions. Clin Endosc. 2013 Mar; 46(2): 138-146.
40. Hui-Hsiung Liu, Shin-Ei Kudo, Pyh-Pyng Juch. Pit pattern analysis by magnifying chromoendoscopy for the diagnosis of colorectal polyps. J Formos Med Assoc 2003; 102: 178-82. 41. Kudo S., Hirota S., Nakajima T., et al. Colorectal tumours and pit pattern. J Clin Pathol 1994; 47:880.
42. Marcia Irene Canto, Saltzman J.R., Travis A.C. Chromoendoscopy. UpToDate [elektroninis išteklius]. 2017 Mar [žiūrėta 2017 m. Gegužės 2 d.]. Prieiga per internetą:
https://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/chromoendoscopy?source=search_result &search=kudo%20pit%20pattern&selectedTitle=1~150#H13990831
43. Johns Hopkins Medicine, Colorectal Cancer: Staging of colorectal cancer. [elektroninis išteklius]. [žiūrėta 2017 m. Gegužės 2d.]. Prieiga per internetą:
http://www.hopkinscoloncancercenter.org/CMS/CMS_Page.aspx?CurrentUDV=59&CMS_Page_ID= EEA2CD91-3276-4123-BEEB-BAF1984D20C7
25
15. PRIEDAI
7 pav. Paris klasifikacija [18].
