LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Gabija Deksnytė
KELIO SĄNARIO MENISKŲ PLYŠIMŲ RADIOLOGINĖ
DIAGNOSTIKA
Medicina
Mokslinio darbo vadovė
dr. Gražina Labanauskaitė - Šliumbienė
Radiologijos klinika
TURINYS
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 4
PADĖKA ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
SĄVOKOS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINAI ... 9
LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1 Kelio sąnarys...10
1.2 Kelio sąnario meniskai………...………..………..10
1.3 Kelio sąnario biomechanika………..……….11
1.4 Meniskų plyšimai...12
1.5 Meniskų plyšimų diagnostikos metodai...13
TYRIMO METODIKA ... 14
REZULTATAI ... 16
REZULTATŲ APTARIMAS ... 17
IŠVADOS ... 20
SANTRAUKA
Gabija Deksnytė “Kelio sąnario meniskų plyšimų radiologinė diagnostika”.
Darbo tikslas ir uždaviniai: Tyrimo tikslas buvo įvertinti radiologinės diagnostikos tyrimų
galimybes, diagnozuojant kelio sąnario meniskų plyšimus. Šiam tikslui pasiekti reikėjo išspręsti šiuos uždavinius: 1. Įvertinti dažniausiai atliekamus radiologinius tyrimus kelio sąnario meniskų pažeidimams diagnozuoti. 2. Palyginti radiologinių tyrimų duomenis tarpusavyje. 3. Palyginti radiologinių tyrimų duomenis su “auksiniu standartu” – artroskopija ir įvertinti rezultatų koreliaciją.
Tyrimo dalyviai ir metodai: Į tyrimą buvo įtraukti 165 pacientai, kuriems 2015 metais LSMU KK
Ortopedijos ir traumatologijos klinikoje buvo atlikta artroskopija, dėl kliniškai ir radiologiškai įtarto meniskų plyšimo. Informacija apie pacientus buvo renkama retrospektyviai iš LSMU KK archyve esančių pacientų ligos istorijų bei ortopedijos ir traumatologijos klinikos pacientų duomenų. Duomenų analizė atlikta naudojant statistinių duomenų kaupimo ir analizės paketą SPSS 22.0. Statistinis reikšmingumas vertintas chi (χ2) kvadrato kriterijumi. Duomenys analizuoti aprašomąja statistika. Išvados darytos remiantis pasikliautinumo lygmeniu 0,95, t. y., kai p < 0,05.
Tyrimų rezultatai: Pacientų, kuriems prieš artroskopiją buvo kliniškai ir radiologiškai įtartas menisko
plyšimas, amžius svyravo nuo 17 iki 83 metų, tarp jų buvo 82 vyrai (49,7%), ir 83 moterys (50,3%). Dešiniojo kelio sąnario skausmu skundėsi 55 (33,3%) pacientai, o kairiojo – 110 (66,7%). UG buvo atliktas 64 pacientams (38,8%), MRT atliktas 97 pacientams (58,8%). Rentgenologinis tyrimas, diagnozuojant meniskų plyšimus, buvo neinformatyvus. Medialinio menisko plyšimas (79,39%) diagnozuotas dažniau nei lateralinio (16,36%). Diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, UG jautrumas, lyginant su MRT – 80%, o specifiškumas – 100%. MRT jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, lyginant su ,,auksiniu standartu” artroskopija, buvo 93% ir 67%, diagnozuojant lateralinio menisko plyšimus – 29% ir 87%. UG jautrumas diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, lyginant su ,,auksiniu standartu” artroskopija - 96,1%, specifiškumas 0%.
Tyrimo išvados: 1. Radiologiniai tyrimai, dažniausiai naudojami kelio sąnario meniskų plyšimams
diagnozuoti yra rentgenologinis tyrimas, UG ir MRT. 2. Lyginant radiologinius tyrimus tarpusavyje, nustatyta, kad rentgenologinis tyrimas yra mažiausiai informatyvus, diagnozuojant kelio sąnario menisko plyšimus, o MRT – pats informatyviausias (gautas statistiškai reikšmingas rezultatas (p<0,05)). 3. Tyrimo metu nustatyta, kad didžiausiu jautrumu, diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, pasižymi UG, o specifiškumu – MRT. Diagnozuojant lateralinio menisko plyšimus, jautriausias ir specifiškiausias tyrimas yra MRT.
SUMMARY
Gabija Deksnytė “Radiological diagnostics of meniscal tears of the knee”.
Aim and objectives: The aim was to evaluate radiological diagnostic capabilities diagnosing
meniscal tears of the knee joint. To achieve this objective we needed to solve the following tasks: 1. To asses the most common radiological tests in diagnosing meniscal lesions of the knee joint. 2. To compare the data of radiological tests. 3. To compare radiological data with “gold standart” – arthroscopy and evaluate correlation of the results.
Participants and methods: This study included 165 patients, who underwent arthroscopic
surgery in LSMU KK Orthopaedics and Traumatology unit during 2015 year due to clinicaly and radiologicaly suspected meniscal tears. Information about the patients was collected from patients medical records in LSMU KK archive and operation books from Orthopaedics and Traumatology unit. Statistical analysis of data was performed using SPSS 22.0 statistical package. Statistical significance was rated by chi square (χ2) criteria. Data were analyzed by descriptive statistics. Conclusions were made on basis of the level of confidence for 0,95, when p < 0,05.
Results: Age of patients, who were clinically and radiological suspected with meniscus tears
before the arthroscopy, was between 17 and 83 years. There were 82 men (49,7%) and 83 women (50,3%). 55 (33,3%) patients had pain of the right knee and 110 (66,7%) – of the left knee. Ultrasound was performed in 64 cases (38,8%), CT scan – in 97 cases (58,8%). X – ray in diagnosing meniscal tears was uninformative. Tear of medial meniscus (79,39%) was diagnosed mor e often than tear of lateral meniscus (16,36%). Ultrasound sensitivity, compared to CT scan, in diagnosing medial meniscus tears was 80% and 100% specificity. Sensitivity and specificity of CT scan in diagnosing medial meniscus, compared to the “gold standard” arthroscopy were 93% and 67%, and in diagnosing lateral meniscus tears – 29% and 87%. Ultrasound sensitivity specificity in diagnosing tears of medial meniscus, compared to “gold standard” arthroscopy was 96,1% and 0%.
Conclusions: 1. The most common radiological tests in diagnosing meniscal lesions of the
knee joint are x – ray, ultrasound and computed tomography (CT) scan. 2. Comparing radiological tests, it was found that x – ray is the least informative in diagnosing meniscal lesions of the knee joint and CT scan was the most informative test (a statistically significant result was obtained (p<0,05)). 3. This study revealed that ultrasound has the highest sensitivity in diagnosing medial meniscus tears, CT scan has the highest specifity. CT scan has the highest sensitivity and specifity in diagnosing lateral meniscus tears.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei dr. Gražinai Labanauskaitei - Šliumbienei už pagalbą rengiant bakalauro baigiamąjį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą, Nr. BEC-MF-371, 2015-01-20.
SANTRUMPOS
MRT – magnetinio rezonanso tomografija UG – ultragarsinis tyrimas
SĄVOKOS
Medialinis meniskas – vidinis meniskasLateralinis meniskas – šoninis meniskas
Sagitalinė plokštuma – Visą kūną į dvi simetriškas – dešinę ir kairę – puses dalijanti plokštuma Rotaciniai judesiai – sukamieji judesiai
ĮVADAS
Kelio sąnarys yra didžiausias ir vienas sudėtingiausių žmogaus kūno sąnarių. Jį sudaro du ilgieji kaulai, per kuriuos lyg per svertą traumos metu į sąnarinius paviršius ir kitas sąnario struktūras perduodamos milžiniškos jėgos [1].
Kelio sąnarys yra viena labiausiai pažeidžiamų kūno jungčių žmogaus organizme, be to, šio sąnario struktūrų pažeidimai sukelia ženklius funkcijos sutrikimus ir negalią. Kelio sąnario meniskų pažeidimų paplitimo įvairiose populiacijose studijų nedaug – dažniausiai cituojami keli tie patys tyrimai, kurių duomenimis vidutiniškai apie 60-70 individų iš 100 tūkst. gyventojų patiria meniskų traumas [2]. Vyrams meniskai pažeidžiami 2,5 – 4 kartus dažniau nei moterims, traumų pikas – 20 – 29 metai. Nustatyta, kad medialinis meniskas pažeidžiamas 2-4 kartus dažniau nei lateralinis [3]. Dažniausiai meniskai plyšta sportinių traumų metu – atliekant sukimo judesį koja, sulenkta per kelio sąnarį. Tuo tarpu vyresniems žmonėms meniskai gali plyšti spontaniškai, dėl degeneracinių pakitimų [4].
Tiksli ir savalaikė menisko plyšimo diagnostika yra labai svarbi siekiant sustabdyti pažeidimo progresavimą bei renkantis tolimesnę gydymo taktiką [5].
Radiologiniai tyrimai, naudojami diagnozuojant menisko patologiją – magnetinio rezonanso tomografija (MRT), ultragarsinis tyrimas (UG), rentgenograma. Pastarieji du nepasižymi dideliu specifiškumu ir jautrumu. Kelio sąnario MRT dažnai yra laikoma neinvazine alternatyva diagnostinei artroskopijai. Kasdienėje klinikinėje praktikoje MRT tyrimas naudojamas pagrįsti meniskų pažeidimo diagnozes prieš rekomenduojant artroskopinę diagnostiką ar operaciją [6].
MRT – puiki priemonė diagnozuojant kelio sąnario pakitimus, dauguma studijų, lyginančių MRT ir atroskopiją, parodė gerus rezultatus, diagnozuojant sąnario pakitimus [7].
Nepaisant to, kelio sąnario artroskopija vis dar yra laikoma “auksiniu standartu”, su kuriuo lyginami visi neinvaziniai tyrimai [6].
Pagrindinis šio darbo tikslas yra išsiaiškinti radiologinių tyrimų diagnostinę reikšmę, vertinant kelio sąnario meniskų pažeidimus, taip pat palyginti radiologinių tyrimų duomenis su “auksiniu standartu” – artroskopija.
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINAI
Darbo tikslas
Tyrimo tikslas įvertinti radiologinės diagnostikos galimybes, diagnozuojant kelio sąnario meniskų pažeidimus.
Darbo uždaviniai
1. Įvertinti dažniausiai atliekamus radiologinius tyrimus kelio sąnario meniskų pažeidimams diagnozuoti.
2. Palyginti radiologinių tyrimų duomenis tarpusavyje.
3. Palyginti radiologinių tyrimų duomenis su “auksiniu standartu” – artroskopija ir įvertinti rezultatų koreliaciją.
LITERATŪROS APŽVALGA
Kelio sąnarys
Kelio sąnarys – vienas didžiausių žmogaus kūne esančių sąnarių, per kurį galimi tokie sudėtingi judesiai kaip lenkimas, tiesimas, vidinė ir išorinė rotacija. Sąnarį sudaro du, tarpusavyje susiję sąnariai: šlaunikaulio – blauzdikaulinis sąnarys ir šlaunikaulio – girnelės sąnarys. Tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio sąnarinių paviršių yra įsiterpę vidinis ir išorinis meniskai. Kelio sąnario stabilumą užtikrina jį supantys raumenys ir raiščiai [8].
Kelis yra sinovinis sąnarys, kurį dengia kapsulė. Jo vidus išklotas tepamąjį sinovinį skystį gaminančia sinovija. Jis turi vidinius meniskus ir stabilizuojančius raiščius bei sąnarinę kremzlę [9].
Kelio sąnario meniskai
Meniskai – tai du skaidulinio – kremzlinio audinio pusmėnulio formos diskai, dengiantys ir pagilinantys vidinį ir šoninį blauzdikaulio paviršiaus plotą. Meniskų audinys sudarytas iš vandens ir I tipo kolageninių skaidulų, kurios išsidėstę žiediškai. Tai padeda sumažinti smūginę jėgą [10].
Vidinis meniskas yra didesnio diametro nei išorinis. Jis dengia 50% viso blauzdikaulio paviršiaus ploto, o išorinis – 70% lateralinės blauzdikaulio paviršiaus dalies, todėl didesnis tiesioginis sąlytis tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio yra vidinėje sąnario dalyje. Viršutinė meniskų dalis įgaubta – tai užtikrina geresnį atitikimą su išgaubtais šlaunikaulio krumpliais. Apatiniai paviršiai plokšti, atitinkantys blauzdikaulio paviršiaus plotą [11]. Raiščiai suteikia meniskams stabilumą ir apsaugo nuo išstūmimo iš sąnario, kai meniskas spaudžiamas (1 pav.).
Palei kontūrą dėl šiek tiek išgaubtų viršutinių paviršių meniskai padidina sąnario stabilumą. Jie taip pat padeda paskirstyti sinovinį skystį, kuris būtinas sąnariui sutepti. Šios struktūros veikia kaip “smūgių pagalvės” t. y. juda iš sąnario ir atgal jį tiesiant bei lenkiant [9].
Meniskų aprūpinimas krauju yra labai svarbus veiksnys, turintis įtakos meniskų gijimui po operacijos. Kraujas meniskus pasiekia iš periferijos per aa. geniculares medialis et lateralis. Meniskuose nustatytos dvi zonos – raudona-raudona (vaskuliarizuota) periferijoje ir balta-balta (nevaskuliarizuota) zona centre. Plyšimai lokalizuoti baltoje-baltoje zonoje, nepasižymi geru gijimu [11].
Kelio sąnario meniskai turi keletą svarbių funkcijų: amortizacija ir tolygus krūvio paskirstymas sąnaryje, stabilumo palaikymas, sąnarinės kremzlės mitybos ir sutepimo aprūpinimas, ekstremalaus lenkimo ar ištiesimo ribojimas, kelio sąnario judesių kontroliavimas [12].
Kelio sąnario biomechanika
Sagitalinėje plokštumoje judesiai daugiausiai vyksta tarp šlaunikaulio ir menisko, o rotacijos judesiai – tarp blauzdikaulio ir menisko. Kai sąnarys visiškai ištiestas, šlaunikaulis blauzdikaulio atžvilgiu pasisuka į medialinę pusę. Jei šie judesiai nesinchroniški, meniskas gali įstrigti tarp abiejų kaulų galų ir suplyšti. Taip gali nutikti kai pėda yra tvirtai priglausta prie žemės ir pasukta į vidų, o sulenktas kelis staiga ištiesiamas, tarsi keliantis iš dalinio pritūpimo pozos. Medialinis meniskas jautresnis sužeidimams nei lateralinis, nes prisijungęs prie vidinio medialinio šalutinio raiščio paviršiaus, todėl yra mažiau judrus už lateralinį. Šeivinis raumuo lenkia koją per kelio sąnarį, o jo sausgyslė jungiasi prie užpakalinės latralinio menisko dalies. Taigi, kai sąnarys sulenktas, lateralinis meniskas yra atitrauktas atgal ir jam sužeidimo grėsmė nekyla [9].
Normali judesių amplitudė yra 0-150o, o normaliai eisenai ant plokščio paviršiaus reikia 60o lenkimo. Kadangi visiškai ištiesus kelį kryžminiai ir šalutiniai raiščiai įsitempia, esant tokiai pozai jokie sukamieji judesiai neįmanomi. Kai kelis sulenktas, galima maždaug 15o vidinė ir išorinė rotacija, o šiuos judesius atlieka atitinkamai vidiniai ir išoriniai pakinklio raumenys [9].
Meniskai juda su blauzdikauliu, lenkiant ir tiesiant blauzdą, su šlaunikauliu, sukant blauzdą. Vidinis meniskas yra mažiau mobilus nei išorinis. Jis slysta 2-5 mm, o išorinis meniskas 9-11 mm frontaline plokštuma. Šis slydimas apsaugo šlaunikaulį nuo sąlyčio su blauzdikaulio ploto užpakaliniais kraštais. Lenkiant blauzdą per kelio sąnarį, šlaunikaulio krumpliai suspaudžia užpakalinius menisko ragus. Tiesiant koją, šlaunikaulio krumpliai suspaudžia priekinius menisko ragus, sukeldami vidinę-šoninę menisko deformaciją [13].
Meniskų judesius tiesiogiai veikia blauzdikaulio šlaunikaulio sąnarių paviršių forma, o netiesiogiai turi įtakos keturgalvio, pakinklio, pusplėvinio raumenų susitraukimas, kelio sąnario
tiesimo metu blauzdikaulis ir šlaunikaulis juda priešingomis kryptimis, todėl paskutiniuosius 20-30 tiesimo laipsnių meniskus pažeisti yra didžiausia rizika [14].
Meniskų plyšimai
Meniskų plyšimai įvyksta dėl trinties jėgos tarp šlaunikaulio ir blauzdikaulio. Jauname amžiuje dažniausiai pasitaiko trauminiai plyšimai – sąnariui tenka didelė staigi apkrova, kai daromi staigūs judesiai (dažniausiai sukamieji) ar nuo stipraus smūgio į kelio sąnario šoną.
Literatūroje aprašomi šie meniskų plyšimo tipai: stabilus ir nestabilus, vertikalus, horizontalus, “kibiro rankenos”, įstrižinis ir išilginis (2 pav.). Nestabilus plyšimas pasireiškia kuomet traumos metu atplyšusi menisko dalis patenka į sąnarinį tarpą, sukeldama skausmą ar sąnario užsikirtimą. Tuo tarpu stabilaus plyšimo metu, meniskas plyšta, tačiau nepraranda savo vientisumo ir į sąnarinis tarpas lieka laisvas. Meniskas dažniausiai pažeidžiamas, kai šiek tiek sulenkta koja (20o) pasukama į išorę, tokiu metu kojos raiščiai atsipalaiduoja, šlaunikaulio gumburas prispaudžia meniską ir sukimo metu jį suplėšo. Tai dažniausiai pasitaikantys, vadinamieji “kibiro rankenos plyšimai” [5]. Vyresnio amžiaus pacientų meniskai dažniausiai plyšta horizontaliai ir dėl degeneracinių pokyčių. Kuomet dėl senatvinių ar uždegiminių pakitimų meniskas tampa mažiau elastingas, gali užtekti ir nedidėlės traumos, kad jis plyštų [15]. Vertikalūs plyšimai pasitaiko žiedinėse menisko kolageno skaidulose, šiuo atveju, kelio sąnario biomechanika ne visada sutrikdoma ir plyšimas gali būti asimptominis. Įstrižinio plyšimo metu labai dažnai pasitaiko menisko atplaišų, kurios sukelia sąnario strigimo simptomus. Tokie plyšimai reikalauja operacinio gydymo – menisko rezekcijos [10].
2pav. Menisko plyšimų tipai [http://www.nigelhope.com.au/wp-content/uploads/2015/04/Meniscal-tear-illo-1.jpg]
Meniskų plyšimų diagnostikos metodai
Nors meniskų traumos yra dažnos, nemažai tyrimų rodo, kad dauguma menisko plyšimų dažnai nėra diagnozuojami iš karto [16-17]. Negydomi meniskų plyšimai gali privesti prie ankstyvo artrito, sąnario dilimo, sąnarinio tarpo siaurėjimo, ilgalaikės kelio sąnario disfunkcijos ir degeneracinių sąnario ligų [18]. Labai svarbu meniskų plyšimus diagnozuoti kaip galima greičiau, kad būtų galima taikyti ankstyvą gydymą ir išvengti artrito ar artrozės.
Kliniškai diagnozuoti menisko plyšimą dažniausiai yra sudėtinga. Pacientai gali jausti linijinį sąnario skausmą, kelio lankstumo sumažėjimą, besikaupiantį skystį sąnario ertmėje. Meniskų plyšimų diagnostikoje naudojami McMurray, Thessaly, sąnario linijinio jautrumo ir Apley testai [19]. Tačiau klinikiniai testai, naudojami nustatant meniskų plyšimus, nepasižymi dideliu jautrumu ir specifiškumu, todėl būtina atlikti vaizdinį tyrimą (rentgenogramą, UG ar MRT) ir artroskopiją tam, kad patvirtinti ar paneigti preliminarią diagnozę [20].
Rentgenas yra dažnai naudojamas neinvazinis vaizdinis tyrimas, vaizdui išgauti, naudojantis elektromagnetines bangas. Paprastos rentgenogramos leidžia diagnozuoti kaulų ar sąnarių patologiją, tačiau dažniausiai nėra veiksmingos vertinant meniskų pažeidimus [21].
Ultragarsinis tyrimas – radiologinis tyrimo metodas, registruojantis aukšto dažnio garso bangų atspindį nuo audinių. Šis tyrimas leidžia matyti paviršinę sąnario anatomiją aukštos raiškos vaizdu, taip pat tuo pat metu dinamiškai vertinti raiščius ir sausgysles. Kelio sąnario UG pasižymi diagnostiniu ribotumu, lyginant su kitų sąnarių UG galimybėmis, nes suteikia labai mažai diagnostinės informacijos apie sąnarines struktūras, tokias kaip kryžminiai raiščiai, meniskai, kurias dažniausiai yra sudėtinga vizualizuoti ultragarsu [22]. Yra atlikta nemažai tyrimų, nurodančių, kad ultragarsas yra greitai atliekamas ir daug pigesnis tyrimas, naudojamas diagnozuojant meniskų plyšimus, nei MRT, tačiau nėra patikimų duomenų, įrodančių šio tyrimo diagnostinį tikslumą [23].
Magnetinio rezonanso tomografija yra labai informatyvus ir sudėtingas diagnostikos metodas. MRT vaizdai sukuriami labai stipraus magnetinio lauko, radijo bangų ir kompiuterio dėka. Jie primena kompiuterinės tomografijos vaizdus, tačiau tyrimo principas skiriasi iš esmės – MRT metu nenaudojama jonizuojamoji spinduliuotė (rentgeno spinduliai) [21]. MRT yra laikoma pakankamai jautria sistema, diagnozuojant meniskų plyšimus. Remiantis vaizdiniais radiniais koronalinėje ir sagitalinėje MRT plokštumose, galima nustatyti konkrečią diagnozę. T2W vaizdai yra plačiai taikomi pavaizduoti šiuos plyšimus maksimaliomis jautrumo ir specifiškumo reikšmėmis [24]. Tačiau nepaisant MRT vaizdinių kokybės gerėjimo per paskutiniuosius 25 metus, diagnozuojant meniskų plyšimus vis dar naudojami 2 pagrindiniai kriterijai, kurie liko nepakitę nuo 1980 metų. Pirmasis kriterijus – intrameniskinio signalo kontaktas su viršutiniu ar apatiniu menisko paviršiumi (arba abiem paviršiais), antrasis – normalios menisko struktūros pažeidimas [25]. MRT laikomas tinkamiausia
meniskų plyšimo priemone prieš atliekant artroskopiją. Tyrimo tikslumas skiriasi, diagnozuojant medialinio ir lateralinio meniskų plyšimus, tačiau jis siekia 85% [7].
Artroskopija – mažai invazinė chirurginė procedūra, kurios metu, naudojant mažą kamerą (skopą), apžiūrimas sąnarys. Artroskopija gydytojams leidžia aiškiai matyti visas vidines sąnario struktūras, diagnozuoti patologijas ir jas gydyti. Diagnostinės kelio sąnario artroskopijos radiniai yra svarbus rodiklis, diagnozuojant meniskų, sinovijos, raiščių ir sąnarinės kremzlės patologijas [26]. Diagnozuojant kelio sąnario pažeidimus, artroskopija laikoma “auksiniu standartu”, pasižyminčiu 95 – 98% tikslumu. Nepaisant to, artroskopija yra invazinis ir brangus tyrimas, kurio metu atliekama vietinė ar bendrinė nejautra [27].
TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas
Planuojant šį tyrimą, buvo atsižvelgta į kelio sąnario artroskopijų metu rastus pokyčius.
Tyrimo objektas
LSMU KK Ortopedijos ir traumatologijos klinikos operacijų knygos ir pacientų ligos istorijos.
Tiriamųjų atranka
Į tyrimą buvo įtraukti 165 pacientai, kuriems 2015 metais LSMU KK Ortopedijos ir traumatologijos klinikoje buvo atlikta artroskopija, dėl kliniškai ir radiologiškai įtarto meniskų plyšimo.
Tyrimo metodai
Iš ambulatorinių asmens sveikatos istorijų buvo surinkta informacija apie pacientų amžių, kliniškai nustatytus simptomus, atliktų – ultragarsinio tyrimo, rentgenogramos, magnetinio rezonanso tomografijos ir artroskopijos radinius.
Duomenų analizės metodai
Duomenų analizė atlikta naudojant statistinių duomenų kaupimo ir analizės paketą SPSS 22.0. Statistinis reikšmingumas vertintas chi kvadrato (χ2) kriterijumi. Duomenys analizuoti aprašomąja statistika. Išvados darytos remiantis pasikliautinumo lygmeniu 0,95, t.y., kai p < 0,05.
REZULTATAI
2015 metais LSMU Kauno klinikose 352 pacientams buvo atliktos kelio sąnario artroskopinės operacijos, iš kurių, 165 pacientams prieš operaciją buvo kliniškai ir radiologiškai įtartas menisko plyšimas. Šių pacientų amžius svyravo nuo 17 iki 83 metų, amžiaus mediana 49 metai, tarp jų buvo 82 vyrai (49,7%), ir 83 moterys (50,3%). Dešiniojo kelio sąnario skausmu skundėsi 55 (33,3%) pacientai, o kairiojo – 110 (66,7%).
Siekiant patikslinti klinikinę diagnozę, UG buvo atliktas 64 pacientams (38,8%). Iš visų UG tirtų pacientų, medialinio menisko plyšimas buvo diagnozuotas 62, o 2 pacientams plyšimo nerasta. MRT atliktas 97 pacientams (58,8%), iš jų, 72 diagnozuotas medialinio menisko plyšimas, 8 – lateralinio, 9 lateralinio ir medialinio meniskų plyšimai ir 7 pacientams plyšimo nerasta. Visiems pacientams atlikta artroskopija. Iš jų: 118 diagnozuotas medialinio menisko plyšimas, 13 lateralinio, 27 medialinio ir lateralinio meniskų plyšimai, o 7 plyšimo nerasta.
Po operacijos buvo diagnozuota 116 medialinio menisko plyšimų, 12 lateralinio menisko plyšimų, 30 lateralinio ir medialinio menisko plyšimų ir 7 pacientams buvo diagnozuotos kitos patologijos (3 pav.). Medialinio menisko plyšimas (79,39%) diagnozuotas dažniau nei lateralinio (16,36%)
3 pav. Tyrimo metu diagnozuotų patologijų procentinis pasiskirstymas.
Radiologinės diagnostikos tyrimai buvo palyginti tarpusavyje. Diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, UG jautrumas, lyginant su MRT – 80%, o specifiškumas 100%. Rentgenologinis tyrimas, diagnozuojant meniskų plyšimus, buvo neinformatyvus.
69,88% 7,83% 18,07% 4,22% Medialinio menisko plyšimas Lateralinio menisko plyšimas
MRT jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, lyginant su ,,auksiniu standartu” artroskopija buvo 93% ir 67%, atitinkamai diagnozuojant lateralinio menisko plyšimus – 29% ir 87%. UG jautrumas diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, lyginant su ,,auksiniu standartu” artroskopija - 96,1%, specifiškumas 0% (4 pav.).
4 pav. Radiologinių tyrimų jautrumas ir specifiškumas, diagnozuojant meniskų plyšimus.
Klinikinio ištyrimo jautrumas ir specifiškumas, lyginant su pooperacine diagnoze – medialinio menisko 99,32% ir 36,84%, lateralinio menisko 35,71% ir 100%.
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 M ed ia li ni o me ni sk o p ly ši ma s UG M ed ia li ni o me ni sk o p ly ši ma s M R T Lat er al in io me n is k o p ly ši m as M R T Pr oc en ta i Jautrumas Specifiškumas 96,1% 0% 93% 67% 29% 87%
REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus šį tyrimą nustatyta, kad meniskų pažeidimai diagnozuojami 17 – 83 metų amžiaus žmonėms. Tuo tarpu užsienio šalyse atliktų tyrimų duomenimis, vienur pacientų amžius svyruoja nuo 22 iki 59 metų [28], kitur – nuo 17 iki 51 metų [29]. Tarp lyties žymaus pasiskirstymo nestebėta, moterų buvo tik viena paciente daugiau. Kitų autorių duomenimis, meniskai dažniau pažeidžiami vyrams – 60,8% visų pacientų [30], 81,4% visų pacientų [28].
Šiuo tyrimu taip pat nustatyta, kad kairiojo kelio meniskai pažeidžiami 2 kartus dažniau, nei dešiniojo. Gauti duomenys yra panašūs į 2005 metais Irane atlikto tyrimo duomenimis: kairiojo kelio (57,1%) meniskai 1,3 karto dažniau pažeidžiami nei dešiniojo (42,9%) [29].
Klinikinės diagnozės patikslinimui dažniausiai buvo naudojami UG (38,8%) ir MRT (58,8%). Palyginus radiologinius tyrimus tarpusavyje, diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, UG jautrumas, lyginant su MRT – 80%, o specifiškumas 100%. Tyrimų, nagrinėjančių UG efektyvumą, diagnozuojant meniskų pažeidimus, nėra daug. Daugeliu atvejų, šiai patologijai diagnozuoti dažniau yra renkamasi MRT. 2008 m. Didžiojoje Britanijoje atliktu tyrimu, nagrinėjančiu UG vertę, diagnozuojant menisko plyšimus [23], nustatytas 82,6% jautrumas ir 69,2% specifiškumas. Tuo tarpu Italijoje 2001 metais atlikto tyrimo [31] duomenimis, UG jautrumas siekė 60%, o specifiškumas - tik 21%. Šio darbo išvada teigia, kad UG nėra pakankamai tikslus, kad būtų naudojamas, kaip vienintelis radiologinis tyrimas, diagnozuojant menisko plyšimus.
Rentgenologinis tyrimas, meniskų pažeidimo atveju, nebuvo informatyvus. Visiems pacientams, be išimties, atlikta artroskopija.
Medialinio menisko plyšimas pacientams diagnozuotas 4,8 karto dažniau nei lateralinio. 2010 metais Lietuvoje atlikto tyrimo [32] duomenimis, medialinis meniskas buvo pažeidžiamas (67,8%) 3,1 karto dažniau nei lateralinis (21,8%). Nagrinėjant kitus mokslinius darbus, medialinis meniskas dažniau pažeidžiamas ir kitose šalyse, tačiau ne vienodu skirtumu. 2008 metais Egipte atliko tyrimo [28] rezultatai rodo, jog medialinio menisko plyšimas (51,4%) diagnozuotas 9 kartus dažniau nei lateralinio (5,7%). 2012 metais Indijoje atliktos studijos [30] duomenys: medialinio menisko plyšimas (47%) diagnozuotas 1,8 karto dažniau nei lateralinio (25,5%).
Šio tyrimo metu nustatyta, kad jautriausias radiologinis tyrimas, diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, lyginant su “auksiniu standartu” artroskopija, yra UG (96,1%), o lateralinio – MRT (29%). Šiuo atveju nustatyta, kad MRT jautrumas, diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, taip pat labai didelis – 93%. Reikėtų atsižvelgti ir į tai, jog UG buvo atliekamas patikslinti tik medialinio menisko plyšimus, įtartus kliniškai. Specifiškiausias tyrimas, diagnozuojant tiek medialinio, tiek lateralinio menisko plyšimus, lyginant su “auksiniu standartu” artroskopija, yra MRT, atitinkamai 67%
jautrumas, diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, svyruoja nuo 47% iki 97,5%, o specifiškumas – nuo 51,9% iki 95%. Diagnozuojant lateralinio menisko plyšimus, jautrumas svyruoja – nuo 41,7% iki 100%, o specifiškumas – nuo 75% iki 93,6%. Lyginant atlikto tyrimo duomenis su kitais šaltiniais, gauti rezultatai gana panašūs: beveik nesiskyrė MRT jautrumas ir specifiškumas, diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, taip pat specifiškumas, diagnozuojant lateralinio menisko plyšimus. Vienintelis parametras, kuris nesutapo su užsienio šalyse atliktais tyrimais – MRT jautrumas, diagnozuojant lateralinio menisko plyšimus, jis buvo mažesnis (29%).
IŠVADOS
1. Radiologiniai tyrimai, dažniausiai naudojami kelio sąnario meniskų plyšimams diagnozuoti yra rentgenologinis tyrimas, UG ir MRT.
2. Lyginant radiologinius tyrimus tarpusavyje, nustatyta, kad rentgenologinis tyrimas yra mažiausiai informatyvus, diagnozuojant kelio sąnario menisko plyšimus, o MRT – pats informatyviausias (gautas statistiškai reikšmingas rezultatas (p<0,05)).
3. Tyrimo metu nustatyta, kad didžiausiu jautrumu, diagnozuojant medialinio menisko plyšimus, pasižymi UG, o specifiškumu – MRT. Diagnozuojant lateralinio menisko plyšimus, jautriausias ir specifiškiausias tyrimas yra MRT.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. 2010. Grey’s anatomy for students. Second edition.
2. Greis PE, Bardana DD, Holmstrom MC, Burks RT. Meniscal Injury: I. Basic Science and Evaluation. [Internet]. 2002 Jun [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://journals.lww.com/jaaos/Fulltext/2002/05000/Meniscal_Injury__I__Basic_Science_and_Eva luation.3.aspx.
3. Makris EA, Hadidi P, Athanasiou KA. The knee meniscus: structure-function, pathophysiology, current repair techniques and prospects for regeneration. [Internet]. 2011 Jul 18 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3161498/.
4. Shiraev T, Anderson SE, Hope N. Meniscal tear presentation, diagnosis and management. [Internet]. 2012 Apr 04 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.racgp.org.au/afp/2012/april/meniscal-tear/.
5. Nguyen JC, De Smet AA, Graf BK, Rosas HG. MR Imaging–based Diagnosis and Classification of Meniscal Tears. [Internet]. 2014 Jul 15 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.344125202.
6. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD. Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. [Internet]. 2008 Feb 23 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2899202/.
7. Crawford R, Walley G, Bridgman S, Maffulli N. Magnetic resonance imaging versus arthroscopy in the diagnosis of knee pathology, concentrating on meniscal lesions and ACL tears: a systematic review. [Internet]. 2007 Jul 27 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://bmb.oxfordjournals.org/content/84/1/5.full.
8. Kishner S, Courseault J, Authement A. Knee joint anatomy. [Internet]. 2015 Aug 12 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1898986-overview#a2.
9. P. Sambrook P, Shrieber L, Taylor T, Ellis AM. Raumenų ir skeleto sistema.
10. Mordecai SC, Al-Hadithy N, Ware HE, Gupte CM. Treatment of meniscal tears: An evidence based approach. [Internet]. 2014 Jul 18 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4095015/.
11. Chivers MD, Howitt SD. Anatomy and physical examination of the knee menisci: a narrative review of the orthopedic literature. [Internet]. 2009 Dec [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2796951/.
12. Baker BS, Lubowitz JH, Wolf BT. Meniscus Injuries Treatment & Management. [Internet]. 2015 Jun 23 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/90661-overview.
13. Flandry F, Hommel G. Normal anatomy and biomechanics of the knee. [Internet]. 2011 Jun 02
[cited 2016 Mar 04]. Available from:
http://courses.washington.edu/bioen520/notes/Knee_Anatomy_&_Biomechanics_(Flandry).pdf 14. Rath E, Richmond JC. The menisci: basic science and advances in treatment. [Internet]. 2000 May
11 [cited 2016 Mar 04]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1724227/pdf/v034p00252.pdf.
15. De Smet AA, Graf BK (1994) Meniscal tears missed on MR imaging: relationship to meniscal tear patterns and anterior cruciate ligament tears. Am J Roentgenol. 1994;162:905–911.
16. Abraham AC, Villegas DF, Kaufman KR, Haut Donahue TL. Internal pressure of human meniscal root attachments during loading. [Internet]. 2013 Jun 17 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3902857/.
17. Feucht MJ, Salzmann GM, Bode G Feucht MJ, Salzmann GM, Bode G, Pestka JM, Kuhle J, Norbert P, Sudkamp NP, Niemeyer P. Posterior root tears of the lateral meniscus. [Internet]. 2014 Feb 05 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://opensample.info/posterior-root-tears-of-the-lateral-meniscus.
18. Jones JC, Burks R, Owens BD, Sturdivant RX, Svoboda SJ, Cameron KL. Incidence and risk factors associated with meniscal injuries among active-duty US military service members.
[Internet]. 2012 Feb [cited 2016 Mar 04]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3418117/.
19. Goossens P, Keijsers E, Van Geenen JC, Zijta A, Van den Broek, Verhagen AP, Scholten-Peeters GM. Validity of the Thessaly Test in Evaluating Meniscal Tears Compared With Arthroscopy: A Diagnostic Accuracy Study. [Internet]. 2015 Jan [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.jospt.org/doi/pdfplus/10.2519/jospt.2015.5215.
20. Seo HS, Lee SC, Jung KA. Second-look arthroscopic findings after repairs of posterior root tears of the medial meniscus. [Internet]. 2014 Aug 07 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.4055/jkoa.2014.49.4.255&vmode=PUBREADER# __ref-list_title_idm140606840110080.
21. Fan RSP, Ryu RKN. Meniscal Lesions: Diagnosis and Treatment. [Internet]. 2000 Apr 02 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.medscape.com/viewarticle/408520_2.
22. Martinoli C. Musculoskeletal ultrasound: technical guidelines. [Internet]. 2010 Jul [cited 2016
Mar 04]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3481034/pdf/13244_2010_Article_32.pdf.
23. Shetty AA, Tindall AJ, James KD, Relwani J, Fernando KW. Accuracy of hand-held ultrasound scanning in detecting meniscal tears. [Internet]. 2008 Aug 08 [cited 2016 Mar 04]. Available
24. Lee SY, Jee WH, Kim JM. Radial tear of the medial meniscal root: reliability and accuracy of MRI for diagnosis. [Internet]. 2008 Jul [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.07.2945.
25. Park JS, Ryu KN, Yoon KH. Meniscal flounce on knee MRI: correlation with meniscal locations after positional changes. [Internet]. 2005 Apr 25 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.05.0339.
26. Ward BD, Lubowitz JH. Basic knee arthroscopy part 3: diagnostic arthroscopy. [Internet]. 2013
Nov 22 [cited 2016 Mar 04]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4040015/.
27. Carlos Eduardo Sanches Vaz, de Camargo OP, de Santana PJ, Valezi AC. Accuracy of magnetic resonance in identifying traumatic intraarticular knee lesions. [Internet]. 2005 Aug 25 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1807-59322005000600003&lng=en&nrm=iso&tlng=en.
28. Behairy NH, Dorgham MA, Khaled SA. Accuracy of routine magnetic resonance imaging in meniscal and ligamentous injuries of the knee: comparison with arthroscopy. [Internet]. 2008
May 28 [cited 2016 Mar 04]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2898989/.
29. Esmaili Jah AA, Keyhani S, Zarei R, Kalhor Moghaddam A. (2005) Accuracy of MRI in comparison with clinical and arthroscopic findings in ligamentous and meniscal injuries of the knee. Acta Orthop. Belg., 2005, 71, 189 – 196.
30. Siddiqul MA, Ahmad I, bin Sabir A, Ullah E, Rizvi SAA, Rizvi SWA. (2013) Clinical examination vs. MRI: evaluation of diagnostic accuracy in detecting ACL and meniscal injuries in comparison to arthroscopy. Polish Orthopedics and Traumatology, 2013, 78, 59 – 63.
31. Azzoni R, Cabitza P. Is there a role for sonography in the diagnosis of tears of the knee menisci?
[Internet]. 2002 Oct [cited 2016 Mar 04]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12242735.
32. Tutkus V, Butrimienė I, Barkus A, Degutis G, Tutkuvienė J. (2010) Retrospektyvi kelio sąnario artroskopinių operacijų analizė: meniskų pažeidimų paplitimas, plyšimo tipai, lytinis dimorfizmas ir sąsajos su gretutine patologija. Laboratorinė medicina. 2010, t. 12, Nr. 4(48), p. 185 – 193. 33. Vaz CE, Camargo OP, Santana PJ, Valezi AC. Accuracy of magnetic resonance in identifying
traumatic intraarticular knee lesions. [Internet]. 2005 Dec [cited 2016 Mar 04]. Available from:
34. Rayan F, Bhonsle S, Shukla DD. Clinical, MRI, and arthroscopic correlation in meniscal and anterior cruciate ligament injuries. [Internet]. 2008 Feb 23 [cited 2016 Mar 04]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2899202/.
35. Navali AM, Bazavar M, Mohseni MA, Safari B, Tabrizi A. (2013) Arthroscopic evaluation of the accuracy of clinical examination versus MRI in diagnosing meniscus tears and cruciate ligament ruptures. Archives of Iranian medicine, 2013, 16(4), 229 – 232.
