LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
FARMAKOLOGIJOS IR FIZIOLOGIJOS INSTITUTAS
Reanimacijos skyriaus pasėliuose randamų bakterijų jautrumas
antibiotikams ir atsparumo antibiotikams rizikos veiksniai
Medicinos studijų programos baigiamasis mokslinis darbas
Darbą atliko: Justinas Rimkus, LSMU MA MF VI k. 9 gr. studentas Mokslinis vadovas: doc. Gintautas Gumbrevičius
Kaunas, 2017
2
Turinys
Santrauka... 3 Summary ... 4 Padėka ... 5 Įvadas ... 7 Literatūros apţvalga ... 81. Pavojingiausi bakterinių infekcijų sukėlėjai ... 8
2. Atsparumas antibiotikams Lietuvoje ... 9
3. Atsparumo antibiotikams intensyviosios terapijos skyriuose stebėjimas ... 10
4. Kolistinas ... 10
5. Atsparumo antibiotikams rizikos veiksniai ... 11
Tyrimo metodika ... 13
Rezultatai ... 14
Rezultatų aptarimas ... 19
Išvados ... 22
3
Santrauka
Justinas Rimkus, „Reanimacijos skyriaus pasėliuose randamų bakterijų jautrumas antibiotikams ir atsparumo antibiotikams rizikos veiksniai“.
Šio darbo tikslas – nustatyti reanimacijos skyriaus pasėliuose randamų bakterijų jautrumą antibiotikams ir atsparumo antibiotikams rizikos veiksnius. Tyrimo uţdaviniai:
1. Nustatyti, kokios bakterijos daţniausiai randamos reanimacijos skyriuje paimtuose pasėliuose.
2. Nustatyti reanimacijos skyriaus pasėliuose randamų bakterijų jautrumą antibiotikams. 3. Identifikuoti ir išanalizuoti bakterijų atsparumo antibiotikams rizikos veiksnius.
Tyrimo metodai: tyrimas buvo atliekamas VšĮ Kauno Klinikinės ligoninės Reanimacijos skyriuje. 2016 metų liepos – rugpjūčio mėnesiais buvo renkama informacija iš skyriuje gydomų pacientų ligos istorijų apie paimtus pasėlius, bakterijas, kurios išaugo iš paimtų pasėlių, bei jų jautrumą ir atsparumą antibiotikams.
Tyrimo dalyviai: 2016 metų liepos – rugpjūčio mėnesiais VšĮ Kauno Klinikinės ligoninės Reanimacijos skyriuje gydyti pacientai.
Tyrimo rezultatai: daţniausiai reanimacijos skyriaus pasėliuose randamos buvo Pseudomonas aeruginosa (13,8 %), Proteus vulgaris et mirabilis (17,24 %), Klebsiella pneumoniae (17,24 %), Acinetobacter spp. (18,97 %), Escherichia coli (12,07 %). 90,9 % rastų Acinetobacter bakterijų padermių buvo atsparios karbapenemams. 30 % Proteus bakterijų buvo atsparios fluorchinolonams, 80 % - aminoglikozidams. 60 % Klebsiella pneumoniae padermių atsparios III-ios kartos cefalosporinų grupės antibiotikams. Pseudomonas aeruginosa fluorchinolonams atsparios buvo 25 % padermių, aminoglikozidams – 12,5 %. 14,29 % Escherichia coli padermių buvo atsparios III-ios kartos cefalosporinų grupės antibiotikams. Bakterijos su padidėjusiu atsparumu antibiotikams buvo nustatytos pacientams, turintiems šiuos rizikos veiksnius: ilgesnė hospitalizacija (tyrimo metu vertinti ilgesnė nei 14 dienų hospitalizacija) (1,36 karto), širdies nepakankamumas (1,59 karto), 3 ir daugiau gretutinių ligų (1,13 karto), Folley kateterių įvedimas (1,56 karto) ir buvusi koma (1,6 karto) (p < 0,05).
Tyrimo išvados: reanimacijos skyriuje daţniausiai randamos bakterijos sutampa su pasaulyje daugiausiai problemų keliančiomis bakterijomis. Nuo 12,5 % iki 90,9 % aptiktų bakterijų yra atsparios rekomenduojamiems pirmo pasirinkimo antibiotikams. Ilga hospitalizacija, širdies nepakankamumas, kelių gretutinių ligų buvimas, Folley kateterio įvedimas ir buvusi koma galimai susiję su didesniu atsparumu antibiotikams.
4
Summary
Justinas Rimkus, „Bacteria‘s found in bacterial cultures of Intensive Care Unit sensitivity to antibiotics and the risk factors of resistance to antibiotics“.
The aim of this research was to identify bacteria‘s found in bacterial cultures of Intensive Care Unit sensitivity to antibiotics and the risk factors of resistance to antibiotics. Objectives:
1. To identify what kinds of bacteria are the most common in bacterial cultures from Intensive Care Unit.
2. To identify sensitivity to antibiotics of bacteria found in bacterial cultures from Intenvise Care Unit.
3. To identify and to analyze the risk factors of bacterial resistance to antibiotics.
Methods: the research was performed in the Intensive Care Unit of Kaunas‘ Clinical hospital. The data was collected during July and August of 2016. The data about bacterial cultures, the kinds of bacteria that grew in cultures and their sensitivity and resistance to antibiotics was collected from patients‘s case-histories.
The participants: the patients that were treated in Intensive Care Unit of Kaunas‘ Clinical hospital during July and August of 2016.
Results: the most common bacteria found in ICU were Pseudomonas aeruginosa (13,8 %), Proteus vulgaris et mirabilis (17,24 %), Klebsiella pneumoniae (17,24 %), Acinetobacter spp. (18,97 %), Escherichia coli (12,07 %). 90,9 % of Acinetobacter strains were resistant to carbapenems. 30 % Proteus strains were resistant to fluoroquinolones, 80 % - aminoglycosides. 60 % of Klebsiella pneumoniae strains were resistant to 3rd generation cephalosporins.padermių atsparios III-ios kartos cefalosporinų grupės antibiotikams. 25 % of Pseudomonas aeruginosa strains wre resistant to fluoroquinolones, 12,5 % - to aminoglycosides. 14,29 % Escherichia coli strains were resistant to 3rd generation cephalosporins. Multidrug-resistant bacteria were found in patients who had these risk factors: long hospitalization (longer than 14 days) (odds ratio (OR) 1,36), heart failure (OR 1,59) 3 and more underlying diseases (OR 1,13), presence of Folley catheter (OR 1,56) and former coma (OR 1,6) (p < 0,05).
Conclusions: the most common bacteria found in ICU were the same that causes the most challenges associated with healthcare in the world. 12,5 - 90,9 % of bacteria strains were multridrug-resistant. Long hospitalization, heart failure, several underlying diseases, presence of Folley catheter and formor coma are potentially associated with growing resistance to antibiotics.
5
Padėka: dėkoju darbo moksliniam vadovui docentui Gintautui Gumbrevičiui uţ pagalbą iškeliant baigiamojo mokslinio darbo tikslą ir uţdavinius, uţ pagalbą renkant duomenis bei patarimus, kaip geriausia tai atlikti, bei uţ konsultacijas baigiamojo mokslinio darbo rašymo metu.
Interesų konfliktas: autoriui interesų konflikto nebuvo.
Etikos komiteto leidimas: Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras 2016 06 17 vykusio posėdţio metu išdavė leidimą nr. BEC-MF-497 baigiamajam moksliniam darbui
6
Santrumpos
S. – aureus Staphyloccocus aureus PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija E. coli – Escherichia coli
K. pneumoniae – Klebsiella pneumoniae
MRSA – Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus S. pneumoniae – Streptococcus pneumoniae
P. aeruginosa – Pseudomonas aeruginosa
ECDC – Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras ITS – intensyviosios terapijos skyrius
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija ŠN – širdies nepakankamumas
7
Įvadas
Atsparumas antibiotikams – tai natūralus biologinis procesas, kurio metu mikroorganizmai, šiuo atveju bakterijos, prisitaiko prie jas naikinančių vaistų poveikio įvairiais būdais maţindamos arba visiškai panaikindamos vaistų poveikį. Šis procesas nėra naujas, jis pasireiškė greitai po pirmųjų antibiotikų atradimo ir pritaikymo bakterijų sukeltų ligų gydymui. Iš pradţių tai buvo tik įdomus mokslinis atradimas, bet vėliau buvo pastebėtos šio kenksmingo proceso neigiamos klinikinės savybės, pvz., 1946 m. tik 6 % išskirtų Staphyloccocus aureus (S. aureus) buvo atsparūs penicilinui, o iki 1960 m. šis skaičius išaugo iki daugiau nei 60 %. Situacija dar pablogėjo, kuomet jau XX amţiaus pabaigoje kai kuriose pasaulio valstybėse bakterijų atsparumas antibiotikams itin smarkiai padidėjo, pvz., S. aureus, vienos iš daţniausiai ligoninėse infekcijas sukeliančios bakterijos, meticilinui atsparių padermių daţnumas centrinėje Europoje per paskutinį XX a. dešimtmetį padidėjo nuo 1,7 % iki 20,3 %, ir tapo aišku, kad atsparumo augimo tempas pralenkia naujų antibiotikų sukūrimo galimybes [1]. Būtent tuo metu pradėta aktyviai diskutuoti apie prieţastis ir rizikos veiksnius, dėl kurių taip sparčiai didėja bakterijų atsparumas antibiotikams, galimus šios problemos sprendimo būdus bei naujų efektyvių antibiotikų kūrimo galimybes.
Šiuo metu yra išskiriami su visuomene susiję bei su asmens sveikatos prieţiūros įstaigomis ir jų veikla susiję atsparumo antibiotikams didėjimo rizikos veiksniai. Pirmajai grupei priskiriami tokie faktoriai kaip nepakankama infekcijų kontrolė ar prasti higienos įgūdţiai. Antrajai grupei veiksnių priskiriamos daţnos, pasikartojančios ţmonių hospitalizacijos, ilga hospitalizacijos trukmė, intraveninių kateterių įvedimas, tokios būklės kaip vėţys, organų transplantacijos ir kt. Būtent šių rizikos veiksnių įtaką bakterijų atsparumo antibiotikams vystymuisi ir buvo bandoma įvertinti atliekant medicinos studijų baigiamąjį mokslinį darbą. Reanimacijos skyrius iš visų kitų ligoninės skyrių buvo pasirinktas dėl to, kad šiame skyriuje atsiduria pacientai, su gydymui atspariomis infekcijomis, pcientai, turintys daug rizikos veiksnių, bei dėl to, kad daţnai pacientai šiame skyriuje gydomi ilgai.
Darbo tikslas: nustatyti reanimacijos skyriaus pasėliuose randamų bakterijų jautrumą antibiotikams ir atsparumo antibiotikams rizikos veiksnius.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti, kokios bakterijos daţniausiai randamos reanimacijos skyriuje paimtuose pasėliuose.
2. Nustatyti reanimacijos skyriaus pasėliuose randamų bakterijų jautrumą antibiotikams. 3. Identifikuoti ir išanalizuoti bakterijų atsparumo antibiotikams rizikos veiksnius.
8
Literatūros apžvalga
1. Pavojingiausi bakterinių infekcijų sukėlėjai
Pasaulyje egzistuoja tūkstančiai bakterijų, kurios gali sukelti įvairias infekcines ligas ţmonėms. Didelė dalis šių bakterijų, net ir būdamos potencialiai pavojingos ţmogui, bendrai ţmonių populiacijai padaro labai nedaug ţalos, t.y. sukelia pavienius susirgimus tam tikruose pasaulio regionuose ar tam tikromis aplinkybėmis, pvz., Yersinia pestis sukeliamas maras šiais laikais pasitaiko itin retai dėl pakankamai gerų higienos sąlygų, parazitų, pernešančių šios ligos sukelėjus, efektyvaus naikinimo, bei esamo veiksmingo šios ligos gydymo. Iš tūkstančių galimų infekcinių susirgimų sukėlėjų, tik nedidelė grupė sukelia didţiąją dalį infekcinių susirgimų bei mirčių nuo infekcinių susirgimų. Remiantis Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (ang. European centre for disease prevention and control - ECDC) duomenimis galima išskirti nedidelę sukėlėjų grupę, kuri kelia daugiausia su sveikatos apsauga susijusių problemų:
1. Escherichia coli; 2. Klebsiella pneumoniae; 3. Pseudomonas aeruginosa; 4. Acinetobacter species; 5. Streptococcus pneumoniae; 6. Staphylococcus aureus; 7. Enterococci [2].
Būtent šie sukėlėjai dėl savo itin didelio paplitimo sukelia labai daug infekcinių susirgimų, kuriems gydyti suvartojama didelė dalis bendro suvartojamų antibiotikų kiekio ir tarp kurių daţniausiai pasitaiko atsparių tam tikriems antibiotikams padermių, dėl ko kyla itin daug iššūkių bandant išgelbėti ţmonių gyvybes.
2017 metų vasario 27 d. Ţenevoje Pasaulinė Sveikatos Organizacija (PSO) paskelbė „prioritetinių“ patogenų sąrašą, kurį sudaro 12-a skirtingų bakterijų šeimų. Tai pirmasis iki šiol toks sudarytas sąrašas. Jo paskirtis, atkreipti pasaulio mokslinės bendruomenės, farmacininkų, gydytojų bei kitų sričių specialistų dėmesį į tai, kokios bakterijos sukelia didţiausias sveikatos apsaugos problemas, bei parodyti kryptį, kuria reikia vystyti mokslinius tyrinėjimus siekiant atrasti naujus antibiotikus ar kitus kovos su bakterinių infekcijų sukėlėjais būdus.
9
PSO paskelbtame sąraše yra išskiriamos trys sukėlėjų grupės sudėliotos prioritetine tvarka nuo pačios svarbiausios iki maţiau svarbių. Pirmąją, dar vadinamą kritinio prioriteto, grupę sudaro dauginį atsparumą antibiotikams turinčios bakterijos, kurios daţniausiai sukelias infekcinius susirgimus ligoninėse, slaugos namuose arba pacientams, kurių prieţiūrai reikalinga speciali įranga, pvz., dirbtinės plaučių ventiliacijos įranga ar intraveniniai kateteriai. Šiai grupei priskirta Acinetobacter, Pseudomonas ir įvairūs Enterobacteriaceae šeimos atstovai. Ši grupė vadinama kritine, nes ją sudaro bakterijos, kurių padermės turi išsivysčiusį atsparumą daugeliui antibiotikų, pvz., karbapenemams ir trečios kartos cefalosporinams, kurie šiuo metu yra laikomi geriausiomis priemonėmis gydant infekcijas sukeltas dauginį atsparumą antibiotikams turinčių bakterijų.
Antrą ir trečiąją grupes, kurios atitinkamai pavadintos aukšto ir vidutinio prioriteto grupėmis, sudaro kitos bakterijos, kurių atsparumas antibiotikams pastaruoju metu pastebimai didėja, nors dar nėra pasiekęs tokios blogos situacijos, kaip yra su pirmąja grupe [3].
Labai svarbu paminėti tai, kad šiame PSO prioritetinių, pavojingiausių bakterinių infekcijų sukėlėjų sąraše yra įtraukti visi sukėlėjai, į kuriuos jau anksčiau ypatingą dėmesį atkreipė ir kurių atsparumą jau apie dešimtmetį registruoja Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras. Tai tik dar kartą patvirtina, kokia sudėtinga šiuo metu yra situacija kalbant apie bakterines infekcines ligas, jų gydymą antibiotikais ir ateities perspektyvas.
2. Atsparumas antibiotikams Lietuvoje
PSO ir Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras nuolat registruoja atsparumo antibiotikams mąstą. Remiantis 2014 metais PSO pateikta pasauline atsparumo antibiotikams apţvalga [4], galima apţvelgti, kokia atsparumo antibiotikams situacija Lietuvoje lyginant su kitomis pasaulio šalimis. Apţvalgoje pateikiama informacija apie jau anksčiau minėtus, daţniausiai pasitaikančius ir pavojingiausius bakterinių infekcinių susirgimų sukėlėjus.
2014 metais trečios kartos cefalosporinams atsparios E. coli padermės Lietuvoje sudarė 7 % visų išskirtų E. coli padermių. Kitose šalyse šis procentas kito nuo 1,1 % Izraelyje iki 47,4 % Makedonijoje. Fluorchinolonams atsparios E. coli padermės tais pačiais metais Lietuvoje sudarė 12,9 %. Kitose šalyse šis daţnis kito nuo 7,8 % Bosnijoje ir Hercegovinoje iki 47,4 % Kipre. Trečios kartos cefalosporinams atsparios K. pneumoniae Lietuvoje buvo išskirta net 60,6 %. Kitų šalių duomenys kito tarp 2,3 % (Švedija) ir 85,7 % (Gruzija). Karbapenemams atspari K. pneumoniae Lietuvoje uţfiksuota nebuvo. Toks rodiklis labai dţiugina, ypač atkreipiant dėmesį, kad buvo šalių, kuriose šių itin pavojingų ir sunkiai gydomų padermių išskirta net 68,2 % (Graikija). Meticilinui atsparus Staphylococcus aureus (MRSA) Lietuvoje sudarė 5,8 % visų išskirtų S. aureus padermių. Kitose šalyse duomenys labai skyrėsi: 0,3 % Norvegijoje, 80 % Bosnijoje ir Hercegovinoje.
10
Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras kiekvienais metais paskelbia ataskaitas, kuriose pateikia kelerių paskutinių metų duomenis, kuriais remiantis galima įvertinti, kaip kinta atsparių antibiotikams padermių skaičius. 2015 metų ataskaitos duomenimis [5], nuo 2012 iki 2015 metų E. coli atsparumas ampicilinams, šiuo metu rekomenduojamiems pirmo pasirinkimo vaistams β laktamazių negaminančioms E. coli gydyti, padidėjo nuo 52,5 % iki 59,6 %, atsparumas trečios kartos cefalosporinams, rekomenduojamiems vaistams β laktamazes gaminačioms E. coli gydyti, padidėjo nuo 4,8 % iki 16,0 %.
Tuo pačiu laikotarpiu situacija Lietuvoje pablogėjo ir gydant susirgimus sukeltus P. aeruginosa. Jų atsparumas piperacilinui skiriamam kartu su tazobaktamu padidėjo nuo 10,7 % iki 29,3 %. Karbapenemams atsparių šio sukėlėjo padermių padaugėjo nuo 17,9 % iki 26,8 %. Sudėtingiausiai gydomų infekcinių susirgimų sukėlėjų nustatytos Acinetobacter species bakterijos, kurių net 80,8% padermių 2015 metais buvo atsparios karbapenemams (2014 metais – 69,7 %).
Ne visų sukėlėjų atsparumas tik didėja. Remiantis apţvalgos duomenimis K. pneumoniae atsparumas trečios kartos cefalosporinams 2012-2015 metų laikotarpiu sumaţėjo nuo 64,0 % iki 51,7 %. Taip pat sumaţėjo ir MRSA padermių – nuo 10,2% iki 8,5 %. Šie duomenys skatina ir toliau laikytis grieţtų antibiotikų skyrimo taisyklių bei atsakingai spręsti vis didėjančią atsparumo antibiotikams problemą.
3. Atsparumo antibiotikams intensyviosios terapijos skyriuose stebėjimas
ECDC vykdo projektą, kurio tikslas – stebėti bakterinius infekcinius susirgimus, kurie prasideda būtent intensyviosios terapijos skyriuose (ITS). Duomenys apie ITS skyriuje gydomus pacientus pradedami rinkti tik tuomet, jei infekcijos simptomai pasireiškia ne anksčiau nei trečią gydymo skyriuje dieną. Infekcijos, kurios kyla po paciento išvykimo iš skyriaus, nėra įtraukiamos į duomenų bazes [6].4. Kolistinas
Kolistinas – polimiksinų grupės antibiotikas. Šios grupės antibiotikai buvo atrasti dar 1947 metais, tačiau dėl pašalinių poveikių 1970 metais jų vartojimas buvo nutrauktas [7]. Pastaraisiais metais, nepaisant išlikusių pašalinių poveikių, kolistinas vėl buvo pradėtas vartoti klinikinėje praktikoje. To prieţastis – šio antibiotiko veikimo spektras. Jis veikia daugelį gramneigiamų bakterijų, įskaitant ir atsparumą daugeliui antibiotikų turinčias Acinetobacter, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Enterobacter spp., E. coli, Salmonela spp., Shigella spp., Citrobacter spp., Yersinia pseudotuberculosis bei H. influenzae [8][9][10]. Šiuo metu kolistinas yra vaistas, kurį bandoma skirti pacientams, kai nebėra kitos išeities ir kiti antibiotikai nepadeda.
11
Per daţnas ir neatsakingas antibiotikų vartojimas greitu metu gali neefektyvia paversti ir šią bakterinių infekcijų gydymo priemonę. 2017 metais paskelbto tyrimo duomenimis, Pietų Korėjoje jau yra aptinkama pavienių P. aeruginosa padermių atsparių kolistinui [12]. Afrikoje, Egipte dviems pacientams išskirtos kolistinui atsparios P. mirabilis padermės. Vienas iš pacientų sirgo pneumonija, antrasis gydytas nuo pėdos infekcijos sergant diabetine pėda [13]. Tokie superbakterijų sukeltų infekcijų atvejai aptinkami jau ne tik Azijoje ar Afrikoje, bet ir kituose ţemynuose, kuriuose medicina yra gerokai labiau išvystyta. 2016 metais pirmas toks atvejis buvo aprašytas JAV [14]. Tuomet 49-erių metų pacientei nustatyta šlapimo taktų infekcija, o atlikus mikrobiologinį tyrimą nustatyta daugeliui antibiotikų, tarp jų ir kolistinui, atspari E. coli.
Dar blogiau, Kinijos fermose ir skerdyklose atliktame tyrime, kurio metu buvo renkami E. coli pasėliai iš maistinėms reikmėms auginamų gyvulių, nustatyta, kad 24,1 % surinktų padermių buvo atsparios šiam antibiotikui [11]. Tai yra kur kas daugiau nei pavieniai atvejai nustatomi ţmonėms. Šiuo atveju tai sudarė apie 1000 pasėlių. Kiekvieną dieną su šiais gyvuliais, kurie nešioja šiuos itin pavojingus sukėlėjus, kontaktuoja ţmonės, kurie ne tik gali išplatinti šias bakterijas, bet ir patys, susiklosčius tam tikroms aplinkybėms, pvz., nusilpus imuninės sistemos funkcijai, susirgti šiomis itin sunkiai gydomomis infekcijomis.
5. Atsparumo antibiotikams rizikos veiksniai
Apie didėjantį bakterijų atsparumą antibiotikams, apie vis sunkiau išgydomas infekcijas ir apie tai, kad antibiotikus reikia vartoti itin atsakingai ir tik tada, kuomet jų tikrai reikia, kalbama daug. PSO, ECDC ir kitų ţemynų analogiški centrai, nacionalinės sveikatos apsaugos institucijos nuolat organizuoja mokymus, seminarus šia tema, rengiami pranešimai visuomenei bei kitomis priemonėmis yra bandoma kiek įmanoma labiau racionalizuoti antibiotikų vartojimą ir stabdyti atsparumo jiems vystymąsi. Nepaisant to, ne visais atvejais yra aišku, kodėl būtent atsiranda antibakteriniams vaistams atsparių mikroorganizmų.
Vienas svarbiausių, tiesioginis veiksnys, kuris sukelia atsparumo vystymąsi, yra pats antibiotikų vartojimas. Atsparumo atsiradimas yra natūralus gamtoje vykstančių evoliucinių procesų rezultatas, kuomet organizmai bando išlikti ir prisitaiko prie aplinkoje esančių nepalankių faktorių. Visiškai išvengti atsparumo antibiotikams išsivystymo nėra įmanoma, tačiau natūralus procesas yra kur kas lėtesnis uţ tai, kas vyksta dabar. Dėl neatsakingo, netinkamo, daţnai net nereikalingo antibakterinių vaistų skyrymo ir vartojimo, bakterijos yra daug daţniau veikiamos šių nepalankių joms aplinkos faktorių. Bakterijos keičia savo struktūrą, keičia fermentų sudėtį, pradeda gaminti naujus fermentus, keičia ląstelėse vykstančių biocheminių reakcijų procesus ir taip bando apsisaugoti nuo sunaikinimo. Taigi, būtent antibiotikų vartojimas, kuomet tai yra daroma netinkamai, skatina atsparumo jiems didėjimą.
Literatūroje yra išskiriama ir dar viena grupė atsparumo antibiotikams vystymąsi skatinančių rizikos veiksnių. Tai veiksniai, kurie ne patys tiesiogiai lemia atsparumo didėjimą, bet sukelia
12
situacijas, kuomet yra neišvengiamas antibiotikų vartojimas. Ši veiksniai dar vadinami antriniais arba netiesioginiais rizikos veiksniais. Šiems veiksniams priklauso įvairios intervencijos į pacientų organizmus, pvz., apendektomijos, tracheostomijos ir kitos operacijos, intraveninių bei centrinės venos kateterių įvedimas, dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV), įvairios lėtinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas, onkologiniai susirgimai, lėtinis inkstų nepakankamumas, būklės po organų transplantacijos, daţnos, pakartotinės ar ilgos hospitalizacijos, taip pat pacientų amţius bei gyvenamoji vieta.
Šių veiksnių reikšmingumą aprašo ir atliktų mokslinių tyrimų rezultatai: vyresniems pacientams beveik dvigubai daţniau pasitaiko E. coli sukeliamų šlapimo takų infekcijų nei jaunesniems pacientams [15], buvusi hospitalizacija 1,9 karto padidina tikimybę susirgti antibiotikams atsparios E. coli sukeliamomis infekcijomis [16], praplėsto spektro β-laktamazes gaminčių Enterobacteriaceae mikroorganizmų sukelta infekcija pasitaikė 2,2 karto atlikus nazogastrinio zondo įvedimo procedūrą [17], vyriška lytis ir cukrinis diabetas padidino tikimybę sirgti tam tikriems antibiotikams atsparių mikroorganizmų sukeliamomis infekcijomis [18].
Įvairių tyrimų duomenimis, atsparumą keliems antibiotikams turinčių bakterijų sukeliamos infekcijos yra aktuali intensyvios terapijos skyrių problema. 2016 metų prancūzų organizuoto intensyvios terapijos tarptautinio kongreso metu pristatyti tyrimų duomenys rodo, kad 5 % pneumonijų, kurios kilo dėl DPV taikymo, sukėlė didelį atsparumą antibiotikams turinčios Acinetobacter baumanii bakterijos [19]. Kito Prancūzijoje Avicenne de Bobigni universitetinės ligoninės intensyvios terapijos skyriuje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad pacientams po chirurginių operacijų 4,05 karto daţniau pasitaikė praplėsto spektro β-laktamazes gaminčių Enterobacteriaceae mikroorganizmų sukelta infekcijų lyginant su pacientais, kurie nebuvo operuoti [20].
Remiantis šiais duomenimis iš įvairių pasaulio ligoninių, buvo nuspręsta ištirti atsparumo antibiotikams situaciją Kauno Klinikinės ligoninės intensyvios terapijos skyriuje bei įvertinti galimus atsparumo rizikos veiksnius.
13
Tyrimo metodika
Padedant baigiamojo mokslinio darbo moksliniam vadovui buvo iškeltas darbo tikslas bei trys uţdaviniai. 2016 06 17 vykusio Lietuvos Sveikatos Mokslų Universtiteto Bioetikos centro posėdţio metu buvo gautas leidimas nr. BEC-MF-497 moksliniam darbui atlikti. 2016 metų liepos-rugpjūčio mėnesiais Kauno Klinikinės ligoninės reanimacijos skyriuje buvo renkami duomenys iš skyriuje gydomų pacientų ligos istorijų bei ambulatorinių kortelių, jei jos buvo skyriuje, apie atliktus mikrobiologinius pasėlius, jų bei antibiotikogramų rezultatus, bei duomenys apie galimus atsparumą antibiotikams predisponuojančius veiksnius. Duomenys buvo renkami naudojant Microsoft Excel 2010 programą.
Kiekvienas sukėlėjas buvo vertinamas atskirai, buvo vertinamas jautrumas skirtingiems antibiotikams. Padidėjęs sukėlėjų jautrumas antibiotikams buvo vertinamas pagal jautrumą pirmo pasirinkimo vaistams, skirtiems gydyti tam tikrų sukėlėjų sukeltas infekcijas: Acinetobacter jautrumas karbapenemams, Proteus – fluorchinolonams ir aminoglikozidams, K. pneumoniae – III-ios kartos cefalosporinams, P. aeruginosa – fluorchinolonams ir aminoglikozidams, E. coli – III-ios kartos cefalosporinams (remiantis A. Ambrozaičio knyga „Infekcinių ligų vadovas“ [23] ir 2015-ių metų atsparumo antibiotikams Europoje apţvalga [5]).
Buvo pasirinkta ištirti 23 įvairius galimus rizikos veiksnius, pvz., lytį, amţių, chirurginių operacijų atlikimą per paskutinius 3 mėnesius bei šios hospitalizacijos metu, onkologinių ligų buvimą anamnezėje, centrinės venos kateterių įvedimą ir kt. Kai kurių rizikos veiksnių tarp gydytų ir į tyrimą įtrauktų pacientų nepasitaikė, pvz., nebuvo pacientų iš senelių namų, nebuvo pacientų, kuriems buvo atliktos transplantacijos ar kurie sirgo lėtine obstrukcine plaučių liga.
Pagal amţių pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes – iki 75 metų amţiaus imtinai ir vyresni nei 75 metų.
Surinkti duomenys buvo apdoroti naudojant Microsoft Excel 2010 bei SPSS Statistics Desktop 22.0 programomis. Analizuojant duomenis taikytas 95 % reikšmingumo lygmuo (p < 0,05).
14
Rezultatai
Populiacijos charakteristikos
Lytis Vyrai 9
Moterys 8
Amţiaus vidurkis 72,06±11,19 metų
Gyvenamoji vieta Slaugos įstaiga 1
Namai 16
Vidutinė hospitalizacijos trukmė
22,41±17,48 d.
Pirmasis šio baigiamojo mokslinio darbo uţdavinys buvo nustatyti, kokios bakterijos yra daţniausiai aptinkamos reanimacijos skyriuje gydomų pacientų pasėliuose. Renkant duomenis šiam darbui (2016 metų liepos-rugpjūčio mėnesiais), buvo surinkti 43 trys pasėliai. Pasėlių pasiskirstymas pavaizduotas diagramoje (1 pav.).
15
Iš visų šių pasėlių išaugo 58-i sukėlėjai. Daţniausiai išaugo Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris et mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Escherichia coli, atitinkamai 13,8 %, 17,24 %, 17,24 %, 18,97 %, 12,07 % (p < 0,05). Tikslus išaugusių sukėlėjų pasiskirstymas pavaizduotas grafike (2 pav.).
2 pav. Pasėliuose išaugusios bakterijų kultūros.
Antrasis tyrimo uţdavinys buvo nustatyti pasėliuose randamų bakterijų jautrumą ir atsparumą antibiotikams. 58,62 % išskirtų sukėlėjų padermių pasiţymėjimo padidėjusiu atsparumu antibiotikams.
19 % pasėlių išaugo Acinetobacter genties bakterijos. 90,9 % rastų šios bakterijos padermių buvo atsparios karbapenemams (3 pav.). Jautrios buvo tik doksiciklinui ir kolistinui.
16
Po 17,2 % išaugusių padermių sudarė Proteus spp. ir Klebsiella pneumoniae. Proteus atsparumas buvo vertinamas pagal jautrumą fluorchinolonams bei aminoglikozidams. 30 % bakterijų buvo atsparios fluorchinolonams. 80 % išskirtų Proteus padermių buvo atsparios aminoglikozidams (4 pav.).
4 pav. Proteus atsparumas antibiotikams.
Klebsiella pneumoniae patologinis atsparumas buvo vertinamas pagal jautrumą II ar III-ios kartos cefalosporinų grupių antibiotikams. Nustatytas 60 % atsparumas III-ios kartos cefalosporinų grupės antibiotikams (5 pav.).
17
Pseudomonas aeruginosa pasitaikė 13,8 % atvejų. Buvo vertinamas šio sukėlėjo atsparumas fluorchinolonų bei aminoglikozidų grupės antibiotikams. 37,5 % tyrimo metu nustatytų Pseudomonas aeruginosa bakterijų padermių buvo atsparios bent vienai iš šių antibiotikų grupių: arba fluorchinolonams, arba aminoglikozidams. Tik fluorchinolonams atsparios buvo 25 % padermių, tik aminoglikozidams – 12,5 % (6 pav.).
6 pav. Pseudomonas aeruginosa atsparumas antibiotikams.
Escherichia coli sudarė 12,1 % visų sukėlėjų. Tyrimo metu buvo vertinamas jų atsparumas III-ios kartos cefalosporinams. 14,29 % buvo atsparios šiems antibiotikams.
18
Trečiasis darbo uţdavinys buvo identifikuoti ir išanalizuoti bakterijų atsparumo antibiotikams rizikos veiksnius. Keli veiksniai negalėjo būti įtraukti į rezultatų analizę dėl statistinio nepatikimumo tarp pacientų, kurie turėjo tą veiksnių ir to veiksnio neturėjusių pacientų. Išanalizuoti buvo šie veiksniai: lytis, amţius, hospitalizacijos trukmė, širdies nepakankamumo (ŠN) buvimas, gretutinių ligų skaičius, Folley kateterio naudojimas bei koma (p < 0,05).
Rizikos veiksnys Atsparios antibiotikams padermės
Vyrai 55,17 %
Moterys 52,2 %*
Hospitalizacija iki 14 dienų (imtinai) 45,45 % Hospitalizacija > 14 dienų 61,7 %**
Pacientai sergantys ŠN 75,0 %**
Pacientai nesergantys ŠN 47,06 % 3 ir daugiau gretutinių ligų 60,98 %** < 3 gretutinės ligos 53,85 % Įvestas Folley kateteris 70,97 %** Folley kateteris nebuvo įvestas 44,44 %
Pacientai patyrę komą 62,5 %**
Pacientai nepatyrę komos 40,0 % * - χ2 p > 0,05. ** - χ2 p < 0,05
19
Rezultatų aptarimas
Pirmasis šio baigiamojo mokslinio darbo uţdavinys buvo nustatyti, kokios bakterijos yra daţniausiai aptinkamos reanimacijos skyriuje gydomų pacientų pasėliuose. Renkant duomenis šiam darbui (2016 metų liepos-rugpjūčio mėnesiais), buvo surinkti 43 trys pasėliai, kuriuose išaugo kokia nors bakterijų kultūra. Pasėliai, iš kurių niekas neišaugo, nebuvo įtraukiami į tyrimą. Pasėliai buvo imami iš kraujo, šlapimo, smegenų skysčio, intubacinio vamzdelio taip pat buvo atliekami bronchų išplovų, trachėjos aspirato pasėliai bei iš kitų vietų (opos, pūliai iš pilvaplėvės, pūliai iš inkstų, operacinės ţaizdos).
Iš visų šių pasėlių išaugo 58-i sukėlėjai. Pasėlių rezultatai sutapo su literatūros analizėje aptartais – daţniausiai išaugo Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris et mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Escherichia coli, atitinkamai 13,8 %, 17,24 %, 17,24 %, 18,97 %, 12,07 % (p < 0,05). Tai tie patys sukėlėjai, kurie pasaulinės literatūros duomenimis sukelia daugiausiai su didėjančiu atsparumu antibiotikams susijusių problemų.
Antrasis tyrimo uţdavinys buvo nustatyti pasėliuose randamų bakterijų jautrumą ir atsparumą antibiotikams. 58,62 % išskirtų sukėlėjų padermių pasiţymėjimo padidėjusiu atsparumu antibiotikams.
Daţniausiai pasėliuose rasta bakterija buvo Acinetobacter. Ji išaugo 19 % pasėlių. Literatūroje teigiama, kad pirmo pasirinkimo vaistai gydant šios bakterijos sukeltas infekcijas yra ceftazidimas arba karbapenemai. Net 90,9 % rastų šios bakterijos padermių buvo atsparios šiems pirmo pasirinkimo vaistams. Jautrios buvo tik doksiciklinui ir kolistinui. Kaip jau minėta anksčiau, daţnai kolistinas yra paskutiniojo pasirinkimo antibiotikas bakterinėms infekcijoms gydyti. Toks atsparumas yra net didesnis, nei ECDC pateikiamoje 2015 metų ataskaitoje (80,8 %).
Po 17,2 % išaugusių padermių sudarė Proteus spp. ir Klebsiella pneumoniae. Proteus sukeltoms infekcijoms pirmo pasirinkimo vaistais laikomi piperacilino ir tazobaktamo derinys, fluorchinolonai, aminoglikozidai arba karbapenemai. Visos išaugusios padermės buvo atsparios bent vienam iš šių vaistų. Todėl sukėlėjų atsparumas buvo vertinamas pagal jautrumą fluorchinolonams bei aminoglikozidams. 30 % bakterijų buvo atsparios fluorchinolonams. Kur kas blogesnė situacija stebima aminoglikozidų atţvilgiu. Šiems antibiotikams buvo atsparios net 80 % išskirtų Proteus bakterijų. Dėl duomenų stygiaus, nepavyko palyginti gautų rezultatų su visos Lietuvos ar kitų šalių duomenimis. Gautus rezultatus buvo galima palyginti tik su kitų atliktų tyrimų rezultatais. 2015 metais publikuoto Turkijoje atlikto tyrimo metu padidėjusio Proteus atsparumo antibiotikams daţnis buvo tik 4,7 % [21]. Dar vieno tyrimo duomenimis, kurie buvo paskelbti 2013 metais, šio sukėlėjo atsparumas fluorchinolonams siekė iki 29 % [22] ir tokie rezultatai yra labai artimi šio darbo metu gautiems rezultatams.
20
Klebsiella pneumoniae patologinis atsparumas buvo vertinamas pagal jautrumą II ar III-ios kartos cefalosporinų grupių antibiotikams. 2015 metų duomenimis 51,7 % šio sukėlėjo padermių buvo atsparios III-ios kartos cefalosporinų grupės antibiotikams. Atliekant šį darbą nustatytas 60 % atsparumas – dar kartą rezultatai lenkia ECDC anksčiau pateiktus duomenis.
Ketvirtas daţniausiai pasitaikęs sukėlėjas buvo Pseudomonas aeruginosa. Ši bakterija pasitaikė 13,8 % atvejų. Buvo vertinamas šio sukėlėjo atsparumas fluorchinolonų bei aminoglikozidų grupės antibiotikams. ECDC duomenimis 2015 metais 26,8 % atvejų ši bakterija buvo atspari fluorchinolonams ir 24,4 % aminoglikozidams. 37,5 % tyrimo metu nustatytų Pseudomonas aeruginosa bakterijų padermių buvo atsparios bent vienai iš šių antibiotikų grupių. Tik fluorchinolonams atsparios buvo 25 % padermių, tik aminoglikozidams – 12,5 %.
Escherichia coli buvo penkta daţniausiai pasitaikanti bakterija. Ji sudarė 12,1 % visų sukėlėjų. Šios bakterijos sukeliamoms infekcijoms gydyti yra rekomenduojama vartoti ampiciliną ar I-os kartos cefalosporinus, jei bakterija negamina β laktamazių, arba ampicilino ir tazobaktamo derinį arba II-III-ios kartos cefalosporinus, jei bakterija gamina β laktamazes. Tyrimo metu nebuvo ţinoma, kokios E. coli tiksliai išaugo pasėliuose, todėl buvo vertinamas jų atsparumas III-ios kartos cefalosporinams. 14,29 % buvo atsparios šiems antibiotikams. Remiantis oficialia statistika, Lietuvoje tokių padermių yra apie 16 %. Taigi, gauti rezultatai vėl rodo geresnę situaciją nei skelbta prieš 2 metus.
Trečiasis darbo uţdavinys buvo identifikuoti ir išanalizuoti bakterijų atsparumo antibiotikams rizikos veiksnius. Galimų rizikos veiksnių buvo ieškoma mokslinėje literatūroje, mokslinių tyrimų aprašuose. Taip pat buvo nuspręsta ištirti keletą galimų naujų rizikos veiksnių, pvz., širdies nepakankamumą. Tyrimo metu VšĮ Kauno klinikinės ligoninės reanimacijos skyriuje buvo gydoma 17 pacientų, kuriems buvo atlikti mikrobiologiniai tyrimai ir kurių pasėliuose išaugo koks nors sukėlėjas. Pacientų grupę sudarė 9 vyrai ir 8 moterys. Pacientų amţiaus vidurkis buvo 72,06 metų. Išanalizuoti buvo šie veiksniai: lytis, amţius, hospitalizacijos trukmė, širdies nepakankamumo (ŠN) buvimas, gretutinių ligų skaičius, Folley kateterio naudojimas bei koma (p < 0,05).
Kiek daugiau nei pusė (53 %) tirtų pacientų buvo vyrai, 47 % - moterys. Padidėjusį atsparumą antibiotikams turėjusių bakterijų vyrų ir moterų pasėliuose atitinkamai išaugo 60 % ir 57,58 % - šie rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė, kas nesutapo su literatūroje rastais kitų tyrimų rezultatais. Atsparios antibiotikams bakterijos pirmojoje (iki 75 metų) ir antrojoje (> 75 metų) amţiaus grupėse atitinkai buvo nustatytos 55,17 % ir 52,2 % - statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo. Pacientai buvo vertinami pagal hospitalizacijos trukmę – iki 14 dienų ir ilgiau nei 14 dienų trunkanti hospitalizacija. Statistiškai reikšmingai daţniau atsparios antibiotikams bakterijos išaugo pacientams, kurių hospitalizacija truko ilgiau nei 14 dienų (61,7 % ir 45,45 %). Statistiškai reikšmingas skirtumas buvo nustatytas ir esant arba nesant ŠN. Pacientams, kuriems buvo diagnozuotas ŠN, nustatyta 75 % antibiotikams atsparių sukėlėjų. Tuo tarpu tik 47,06 %
21
sukėlėjų buvo atsparūs antibiotikams pacientams, kuriems nebuvo ŠN. Atsparūs sukėlėjai daţniau pasitaikė pas pacientus, kurie turėjo 3 ar daugiau gretutinių ligų, lyginant su pacientais, kurie turėjo maţiau nei 3 gretutines ligas (60,98 % ir 53,85 %). Taip pat antiobikams atsparios bakterijos daţniau išaugo pasėliuose, kurie buvo paimti iš komą patyrusių arba įvestą Folley kateterį turėjusių pacientų, atitinkamai 70,97 % ir 44,44 % bei 62,5 % ir 40 %.
22
Išvados
1. Daţniausiai reanimacijos skyriaus pasėliuose randamos bakterijos buvo Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris et mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Escherichia coli.
2. 90,9 % reanimacijos skyriaus pasėliuose rastų Acinetobacter bakterijų padermių buvo atsparios karbapenemams; - 30 % Proteus padermių buvo atsparios fluorchinolonams, 80 % - aminoglikozidams; - 60 % Klebsiella pneumoniae padermių atsparios III-ios kartos cefalosporinų grupės antibiotikams; - 37,5 % tyrimo metu nustatytų Pseudomonas aeruginosa bakterijų padermių buvo atsparios bent vienai iš pirmo pasirinkimo antibiotikų grupių: fluorchinolonams arba aminoglikozidams. Tik fluorchinolonams atsparios buvo 25 % padermių, tik aminoglikozidams – 12,5 %; - 14,29 % Escherichia coli padermių buvo atsparios III-ios kartos cefalosporinų grupės antibiotikams.
3. Bakterijos su padidėjusiu atsparumu antibiotikams buvo nustatytos pacientams, turintiems šiuos rizikos veiksnius: ilgesnė hospitalizacija (tyrimo metu vertinta ilgesnė nei 14 dienų hospitalizacija), širdies nepakankamumas, 3 ir daugiau gretutinių ligų, Folley kateterių įvedimas ir buvusi koma.
23
Literatūros sąrašas
1. Jean-Claude Fattier. Worldwide country situation analysis: response to antimicrobial resistance. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 2015 April.
2. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual epidemiological report 2014. Antimicrobial resistance and healthcare-associated infections. Stockholm: ECDC; 2015.
3. Tacconelli E, Magrini N. Global priority list of antibiotic-resistant bacteria to guide research, discovery, and development of new antibiotics. Geneva: WHO; 2017. 4. World Health Organization. Antimicrobial resistance: global report on surveillance.
Geneva: WHO; 2014.
5. European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2015. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; 2017.
6. Centre for Disease Prevention and Control. European surveillance of healthcare-associated infections in intensive care units – HAI-Net ICU protocol, version 1.02. Stockholm: ECDC; 2015.
7. Couet W, Grégoire N, Gobin P, Saulnier PJ, Frasca D, Marchand S, Mimoz O. Pharmacokinetics of colistin and colistimethate sodium after a single 80-mg intravenous dose of CMS in young healthy volunteers. Clin Pharmacol Ther, 2011;89:875-879.
8. Gales AC, Reis AO, Jones RN. Contemporary assessment of antimicrobial susceptibility testing methods for polymyxin B and colistin: review of available interpretative criteria and quality control guidelines. J Clin Microbiol, 2001;39:183-190.
9. Hogardt M, Schmoldt S, Gotzfried M, Adler K, Heesemann J. Pitfalls of polymyxin antimicrobial susceptibility testing of Pseudomonas aeruginosa isolated from cystic fibrosis patients. J Antimicrob Chemother. 2004;54:1057-61.
10. Niks M, Hanzen J, Ohlasova D, Rovna D, Purgelova A, Szovenyiova Z, Vaculikova A. Multiresistant nosocomial bacterial strains and their "in vitro" susceptibility to chloramphenicol and colistin. Klin Mikrobiol Infekc Lek. 2004;10:124-29.
11. Huang X, Yu L, Chen X, Zhi C, Yao X, Liu Y, Wu S, Guo Z, Yi L, Zeng Z, Liu JH. High Prevalence of Colistin Resistance and <i>mcr-1</i> Gene in <i>Escherichia coli</i> Isolated from Food Animals in China. Front Microbiol. 2017 Apr 4;8:562
24
12. Wi YM, Choi JY, Lee JY, Kang CI, Chung DR, Peck KR, Song JH, Ko KS. Emergence of colistin resistance in Pseudomonas aeruginosa ST235 clone in South Korea. Int J Antimicrob Agents. 2017 Apr 6;48; 198-201.
13. Soliman AM, Ahmed AM, Shimamoto T, El-Domany RA, Nariya H, Shimamoto T. First report in Africa of two clinical isolates of Proteus mirabilis carrying Salmonella genomic island (SGI1) variants, SGI1-PmABB and SGI1-W. Infect Genet Evol. 2017 Mar 28;51:132-137.
14. McGann P, Snesrud E, Maybank R, Corey B, Ong A.C, Clifford R, et al. Escherichia coli Harboring mcr-1 and blaCTX-M on a Novel IncF Plasmid: First report of mcr-1 in the USA. Antimicrob. Agents Chemother. 2016 May;55;317-334
15. Banerjee R, Johnston B, Lohse C, Porter SB, Clabots C, Johnson JR. Escherichia coli sequence type 131 is a dominant, antimicrobial-resistant clonal group associated with healthcare and elderly hosts. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013 Apr;34(4):361-9. doi: 10.1086/669865. Epub 2013 Feb 13.
16. Søgaard M, Heide-Jørgensen U, Vandenbroucke JP, Schønheyder HC, Vandenbroucke-Grauls CM. Risk factors for extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli urinary tract infection in the community in Denmark: a case-control study. Clin Microbiol Infect. 2017 Apr 1;22;256-263.
17. Kung CH, Ku WW, Lee CH, Fung CP, Kuo SC, Chen TL, Lee YT. Epidemiology and risk factors of community-onset urinary tract infection caused by extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae in a medical center in Taiwan: a prospective cohort study. J Microbiol Immunol Infect. 2015 Apr;48(2):168-74. doi: 10.1016/j.jmii.2013.08.006. Epub 2013 Sep 21.
18. Wu YH, Chen PL, Hung YP, Ko WC. Risk factors and clinical impact of levofloxacin or cefazolin nonsusceptibility or ESBL production among uropathogens in adults with community-onset urinary tract infections. J Microbiol Immunol Infect. 2014 Jun;47(3):197-203. doi: 10.1016/j.jmii.2012.09.001. Epub 2012 Oct 12.
19. Ezzouine H, Toufik Slaoui M, Benslama A. Colistin in nosocomial pneumonia in intensive care. Annals of Intensive Care 2016 Jan;18;74-77.
20. Van Der MeerschG, OzielJ, Tandjaoui-LambiotteY, GonzalezF, KaroubiP, Huang C, et al. Risk factors for subsequent infection among patients with extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae colonization: a retrospective study. Annals of Intensive Care 2016 Sep;20;32-35.
21. Çelikbilek N, Gözalan A, Özdem B, Kırca F, Açıkgöz ZC. Extended-spectrum beta-lactamase production by Enterobacteriaceae isolates from urine cultures of outpatients: results of a 7-year follow-up. Mikrobiyol Bul. 2015 Apr;49(2):259-65.
25
22. Tansarli GS, Athanasiou S, Falagas ME. Evaluation of antimicrobial susceptibility of Enterobacteriaceae causing urinary tract infections in Africa. Antimicrob Agents Chemother. 2013 Aug;57(8):3628-39. doi: 10.1128/AAC.00359-13. Epub 2013 May 20.
