KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Sigitas Mingaila
LIGONIŲ PO NUGAROS SMEGENŲ PAŽEIDIMŲ FUNKCINĖS
BŪKLĖS IR SUTRIKUSIOS VEIKLOS KOREKCIJA, TAIKANT
ERGOTERAPIJĄ, ANKSTYVUOJU REABILITACIJOS LAIKOTARPIU
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, slauga 11B
Disertacija rengta 2001-2005 metais Kauno medicinos universiteto Reabilitacijos klinikoje.
Mokslinis vadovas:
Prof. habil. dr. Aleksandras Kriščiūnas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, slauga 11B)
TURINYS
SANTRUMPOS ... 1
1. ĮVADAS ... 2
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 5
2.1. Epidemiologija ... 5
2.2. Funkcinės būklės, veiklos sutrikimų vertinimas (testai, skalės) 6 2.3. Pacientų po nugaros smegenų pažeidimo ergoterapijos modelių, metodų bei priemonių taikymas ... 8
2.4. Pacientų po nugaros smegenų pažeidimo savarankiškumo dinamika.10 2.4. Veiksniai, įtakojantys ligonių, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, reabilitacijos efektyvumą ... 14
3. KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA ... 20
3.1. Kontingento charakteristika ... 20
3.2. Pacientų funkcinės būklės ir veiklos sutrikimų įvertinimas ... 25
3.3. Funkcinės būklės ir veiklos sutrikimų bei jos dinamikos vertinimo testų ryšys ... 28
3.4. Ergoterapija ... 31
3.5. Statistinė duomenų analizė ... 33
4. TYRIMO REZULTATAI ... 35
4.1. Pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą kaklinėje dalyje, funkcinės būklės ir veiklos sutrikimų dinamika ... 35
4.2. Pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą krūtininėje- juosmeninėje dalyje, funkcinės būklės ir veiklos sutrikimų dinamika... 44
4.3. Pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, funkcinės būklės ir veiklos sutrikimų dinamika priklausomai nuo pacientų amžiaus bei lyties... 54
4.4. Ergoterapijos efektyvumo vertinimas ... 68
4.5. Veiksniai įtakojantys ergoterapijos efektyvumą ... 71
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 73
6. IŠVADOS ... 80
7. PRAKTINIAI PASIŪLYMAI IR REKOMENDACIJOS ... 81
8. PUBLIKACIJOS DISERTACINIO DARBO TEMA ... 82
9. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 83
10 PRIEDAI ... 92
SANTRUMPOS
FNT Funkcinio nepriklausomumo testas
p Reikšmingumo lygmuo
PI Pasikliautinasis intervalas SD Standartinis nuokrypis
LLS Laisvės laipsnių skaičius GS Galimybių santykis
AEA Amerikos ergoterapeutų asociacija KVVT Kanados veiklos vertinimo testas NS Statistiškai nereikšminga
1. ĮVADAS
Lietuvoje trauminį nugaros smegenų pažeidimą kasmet patiria apie 140-150 žmonių [1]. Neretai pasitaiko ir netrauminiai nugaros smegenų pažeidimai dėl tarpslankstelinių diskų išvaržų, navikų bei nugaros smegenų kraujotakos sutrikimų. Nugaros smegenų pažeidimas pasireiškia motorikos, sensorinės ir autoreguliacinės funkcijos pokyčiais bei šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimais, kurie yra pagrindiniai veiksniai, lemiantys negalią.
Patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą pacientams sutrinka kasdienė veikla, darbas bei laisvalaikio galimybės. Daugiau nei 50 % visų nugaros smegenų pažeidimų įvyksta 16–30 metų asmenims, todėl labai svarbu, kad po reabilitacijos pacientai vėl galėtų grįžti į darbą, šeimą ar bendruomenę [2]. Šių asmenų reabilitacija yra ilgalaikis procesas, reikalaujantis pertvarkymo beveik visose gyvenimo srityse. Reabilituojant šiuos pacientus, yra svarbu numatyti siektinus tikslus, kuriuos įtakoja pažeidimo lygis, laipsnis, pacientų amžius bei lytis [3].
Ergoterapija, kaip kompleksinės reabilitacijos dalis, taikoma norint spręsti pacientų po nugaros smegenų pažeidimo sutrikusios veiklos problemas. Ergoterapeutai, taikydami tikslingą veiklą, siekia ligonio funkcinės būklės gerėjimo, aktyvumo bei dalyvumo didinimo. Didelę įtaką reabilitacijos efektyvumui turi ergoterapeuto ryšys su pacientu, jo pasitikėjimas, motyvacija ir aktyvus dalyvavimas reabilitacijos komandos darbe [4]. Pagrindinis ergoterapijos tikslas yra išmokyti pacientą vėl savarankiškai tvarkyti savo gyvenimą, padėti prisitaikyti prie pasikeitusių galimybių ir poreikių. Išsivysčiusiose šalyse, kuriose užtikrinama visavertė kompleksinė reabilitacija visuose etapuose, dauguma žmonių, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą sėkmingai integruojasi visuomenėje bei dirba apmokamą darbą [5]. Tačiau ir jose dalis pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, dėl veiklos sutrikimų izoliuojasi nuo visuomenės, sutrikdoma jų gyvenimo pilnatvė. Nurodoma, kad didelę įtaką šiems asmenims turi juos supanti fizinė, socialinė, kultūrinė aplinka, kuri priklauso nuo kiekvienos šalies išsivystymo lygio. Ligonių po nugaros smegenų pažeidimo savarankiškumas bei socialinė integracija taip pat didžia dalimi priklauso nuo taikytos reabilitacijos efektyvumo. Veiksnių, įtakojančių reabilitacijos ir ergoterapijos efektyvumą, paieška bei jų korekcija yra vienas iš kelių gerinant pacientų reabilitacijos
efektyvumą. Nemažai atlikta darbų, kuriuose nagrinėjamas kompleksinės reabilitacijos efektyvumas ligoniams po nugaros smegenų pažeidimo, tačiau nedaug atlikta tyrimų, kuriuose analizuojamas atskirų reabilitacijos dalių, kaip ergoterapija, efektyvumas. Neradome darbų, kuriuose nagrinėjamas ergoterapijos efektyvumas pacientams po nugaros smegenų pažeidimo, priklausomai nuo pažeidimo lygmens, laipsnio, ligonio amžiaus bei lyties. Tikėtina, kad ergoterapija, taikoma ankstyvajame reabilitacijos etape, atsižvelgiant į nugaros smegenų pažeidimo pobūdį bei ligonio amžių ir lytį, gerina ligonių po nugaros smegenų pažeidimų funkcinę būklę bei padeda koreguoti veiklų sutrikimus.
Tikslas: Įvertinti ligonių po nugaros smegenų pažeidimo funkcinę būklę, sutrikusios veiklos korekciją, taikant ergoterapiją, ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu, priklausomai nuo nugaros smegenų pažeidimo lygio, laipsnio, ligonio amžiaus bei lyties.
Uždaviniai:
1. Įvertinti ligonių po nugaros smegenų pažeidimo funkcinę būklę, vyraujančius veiklos sutrikimus ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
2. Nustatyti pagrindinius ergoterapijos uždavinius ir sudaryti ligonių, po nugaros smegenų pažeidimo, ergoterapijos priemonių kompleksus veiklos sutrikimų korekcijai.
3. Įvertinti ligonių po nugaros smegenų pažeidimo ergoterapijos efektyvumą, priklausomai nuo pažeidimo lygio, laipsnio, ligonio amžiaus bei lyties.
4. Nustatyti veiksnius, įtakojančius ergoterapijos efektyvumą ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
Mokslinis naujumas
Įvertinta ligonių po nugaros smegenų pažeidimo funkcinė būklė ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu bei nustatyti vyraujantys veiklos sutrikimai priklausomai nuo pažeidimo lygio, laipsnio, ligonio amžiaus bei lyties. Nustatyta, kad po nugaros smegenų pažeidimo sutrikdoma ligonių funkcinė būklė ir atsiradę raumenų motorikos sutrikimai žemiau pažeidimo lygio sąlygoja ligonių savarankiškos veiklos
sutrikimus: gebėjimą maudytis, rengtis, kontroliuoti tuštinimąsi bei šlapinimąsi, savarankiškai judėti.
Nustatyta, kad pagrindiniai ligonių po visiško nugaros smegenų pažeidimo ergoterapijos uždaviniai, ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu, yra savarankiškumo didinimas, taikant technines reabilitacijos priemones, o esant daliniam nugaros smegenų pažeidimui – savarankiškos veiklos ugdymas, laikantis „grįžtamojo ryšio“ principo.
Įvertintas ergoterapijos priklausomai nuo nugaros smegenų pažeidimo lygio, laipsnio, ligonio amžiaus bei lyties efektyvumas. Nustatyta, kad tikėtinas savarankiškumo lygis, ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu, dažniau pasiekiamas esant visiškam nugaros smegenų pažeidimui kaklinėje nei krūtininėje-juosmeninėje dalyje. Nustatytos veiklos, kuriose greičiausiai atgaunamas savarankiškumas, tai yra judėjimas, valgymas, viršutinės kūno dalies tualetas. Išskirtos veiklos, kurias atliekant pacientams, ankstyvojo reabilitacijos etapo pabaigoje, reikėjo daugiausia pagalbos, tai yra maudymasis, tuštinimosi ir šlapinimosi kontrolė bei lipimas laiptais. Išskirti veiksniai, turintys neigiamos įtakos funkcinės būklės ir veiklos atsigavimui, tai yra moteriška lytis, nugaros smegenų pažeidimas krūtininėje-juosmeninėje dalyje.
Praktinė reikšmė
1. Įrodyta, kad taikant ergoterapiją, ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu atsižvelgiant į nugaros smegenų pažeidimo pobūdį, ligonio amžių bei lytį, žymiai pagerinama pacientų funkcinė būklė bei jų savarankiškumas.
2. Įrodyta, kad ligonio motyvacijos formavimas ir techninių reabilitacijos priemonių taikymas yra būtina ligonių, po nugaros smegenų pažeidimo, ergoterapijos dalis.
3. Nustatyta, kad ergoterapijos metu pasiektas ligonio savarankiškumo lygis priklausė ne tik nuo pažeidimo lygio, laipsnio bet ir nuo ligonio amžiaus, lyties bei gretutinių ligų ir išsivysčiusių komplikacijų.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Epidemiologija.
Išsivysčiusiose šalyse nugaros smegenų sužalojimą kasmet patiria apie 15-40 žmonių vienam milijonui gyventojų. JAV Nacionalinio nugaros smegenų pažeidimo statistikos centro duomenimis kasmet registruojama apie 7 000-10 000 naujų atvejų [6,7,8]. Asmenų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, skaičius JAV svyruoja tarp 183-230 tūkstančių [9,10]. Nugaros smegenų pažeidimo epidemiologiniai rodikliai priklauso nuo kiekvienos šalies išsivystymo lygio bei socialinės-demografinės situacijos, todėl gaunami skirtingi epidemiologinių tyrimų duomenys. Dauguma autorių savo darbuose pabrėžia, kad iki dviejų trečdalių asmenų, patiriančių nugaros smegenų pažeidimą, yra iki 30 metų amžiaus [2,11,12]. Dažniausios trauminės nugaros smegenų pažeidimo priežastys yra autoįvykiai (44,5%), kritimai iš aukštai (18,1 %), smurtinės priežastys (16,6%), sporto traumos (12,7%). Prie sporto traumų autoriai taip pat priskiria atvejus, kai nugaros smegenų pažeidimas buvo patirtas neriant į vandenį [13]. Apie 14% nugaros smegenų pažeidimo atvejų patiriama darbe [14].
Nurodomos šios dažniausios netrauminės nugaros smegenų pažeidimo priežastys: kraujotakos sutrikimai, navikai, infekcinės ligos bei sklaidos sutrikimai [15].
Skirtingas ir autorių pateikiamas patiriančių nugaros smegenų traumą asmenų kiekvienoje šalyje skaičius: D.Britanijoje – apie 1000, Vokietijoje nustatoma apie 1500 naujų nugaros smegenų pažeidimo atvejų, Danijoje – apie 70-80 [11,12,14]. Latvijoje kiekvienais metais nugaros smegenų traumą patiria vidutiniškai 80 žmonių, Estijoje – 60, Lietuvoje – 140 žmonių [1,16]. Suprantama, kad šiuos skaičius nulemia skirtingas gyventojų skaičius kiekvienoje šalyje.
Dauguma autorių savo darbuose nurodo, kad vyrai tarp patyrusių nugaros smegenų pažeidimą asmenų sudaro apie 72-82% [11,12,14].
Literatūros duomenimis, apie du trečdalius nugaros smegenų pažeidimo atvejų nustatoma krūtininėje-juosmeninėje dalyje [14]. Apie 45% atvejų nustatomas visiškas nugaros smegenų pažeidimas [8]. Tow ir Kong teigia, kad esant daliniam nugaros smegenų pažeidimui dažniausiai nustatomas centrinis nugaros smegenų pažeidimo sindromas – 15,7-25 % [17].
2.2. Funkcinės būklės, veiklos sutrikimų vertinimas (testai, skalės).
Esant nugaros smegenų pažeidimo standartizuotos neurologinės klasifikacijos būtinybei, 1982 metais Amerikos nugaros smegenų pažeidimo asociacija (ASIA) sudarė neurologinės klasifikacijos standartą, papildant pažeidimo klasifikaciją pagal pažeidimo lygį Frankel skale. Buvo išskirtos šios klasės: visiškas pažeidimas (ASIA-A) ir dalinis pažeidimas (ASIA-B, ASIA-C, ASIA-D). Kartu su standartine nugaros smegenų pažeidimo neurologine klasifikacija ASIA rekomendavo naudoti funkcinio nepriklausomumo testą (FNT) [18].
Funkcinio nepriklausomumo testas, sukurtas JAV 1993 m., yra dažniausiai naudojamas ligonių funkcinei būklei įvertinti. Apie 72 proc. JAV medicinos įstaigų, besispecializuojančių asmenų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, reabilitacijoje, naudoja šį testą [100].
Yavuz, Tezyürek, Akyüz, teigia, kad standartine nugaros smegenų pažeidimo neurologine klasifikacija geriausiai tinka įvertinti pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, atsigavimą. Su autoriais galima būtų sutikti tik kalbant apie jutimų ar motorikos atsigavimą, tačiau apie paciento veiklos atsigavimą taikant vien tik standartinę nugaros smegenų pažeidimo neurologinę klasifikaciją sužinoti negalime. Autoriai teigia, kad yra reikšmingas ryšys tarp pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą raumenų jėgos ir atliekamos veiklos. Autoriai, ištyrę 29 pacientus po nugaros smegenų pažeidimo kaklinėje dalyje, nustatė koreliaciją tarp FNT, tetraplegijos funkcionalumo indekso ir neurologinės klasifikacijos motorikos skalės vertinimų [19].
David, Ronald, Seel ir kt., ištyrę 2099 pacientus, patyrusius nugaros smegenų pažeidimą kaklinėje dalyje, teigia, kad standartinės nugaros smegenų pažeidimo neurologinės klasifikacijos motorikos skalė geriau atspindi negalios laipsnį ir funkcionalumą nei FNT [6]. Su autoriais galima butų sutikti tik kalbant apie motorikos skalės prognostinę vertę, siekiant tikėtino pacientų, po nugaros smegenų pažeidimo, savarankiškumo lygio.
Watson A.H., Kanny E.M., White D.M., Anson D.K., atlikę tyrimą 59 reabilitacijos centruose, nustatė, kad 68 % iš jų naudojo standartizuotus kasdienės veiklos vertinimo testus, o plačiausiai FNT. Daugelis naudojusių FNT pažymėjo, kad kartu su FNT reikia naudoti ir kitus standartizuotus kasdienės veiklos testus, tam, kad objektyviau atspindėtų paciento savarankiškumo dinamiką [20]. Kaip papildanti FNT
priemonė galėtų būti apsitarnavimo įvertinimo testas, kuriuo vertinami pažintiniai ir funkciniai įgūdžiai 8 veiklose: maudymasis/grąžinimasis, valgymas, vaistų naudojimas, judėjimas/persikėlimai/saugumas, odos priežiūra, šlapinimosi priežiūra, tuštinimosi priežiūra ir rengimasis [21,22].
Sėkmingam ergoterapijos taikymui pacientams, po nugaros smegenų pažeidimo, reikia žinoti pačių pacientų savo veiklos vertinimą. Šiam įvertinimui naudojamas Kanados veiklos vertinimo testas (KVVT). Donnelly C., Eng J.J., Hall J. ir kt. autoriai, tyrė FNT ir KVVT ryšį vertinant pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, veiklą. Autorių duomenimis, šių testų duomenys tarpusavyje turėjo statistiškai reikšmingą, tačiau silpną ryšį (r = 0,35-0,51, p<0,05) [23]. Todėl galima būtų teigti, kad ergoterapeutai, vertindami pacientų veiklą, turi didelį dėmesį skirti pačių pacientų savo veiklos vertinimui, kad galėtų spręsti aktualias pacientui veiklos problemas.
Evakarin M. Einarsson tyrė modifikuoto Sollermano rankų funkcijos testo naudojimą pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, rankų funkcijos tyrimui. Modifikuotas Sollermano testas nevertina gebėjimo sugriebti. Autorės teigimu, modifikuoto Sollermano rankų funkcijos testas yra naudingas vertinant pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, rankų funkciją [24].
Nurodoma, kad funkcinio nepriklausomumo, gebėjimų įvertinimas yra svarbus reabilitacijos proceso komponentas [25,26]. Vykdant pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, reabilitaciją, svarbu tinkamai parinkti pacientų funkcinės būklės bei veiklos įvertinimo metodus ir būdus. Vertinant standartizuotais testais yra sudaroma galimybė palyginti gautus duomenis su kitų autorių atliktais darbais. Standartinės nugaros smegenų pažeidimo neurologinės klasifikacijos ir FNT naudojimas, vertinant pacientų, patyrusių nugaros smegenų, funkcinę būklę, yra plačiausiai paplitęs ir priimtinas. Neradome darbų, kuriuose būtų prieštaraujama ar paneigiamas šių dviejų vertinimo instrumentų naudojimą.
2.3. Pacientų po nugaros smegenų pažeidimo ergoterapijos modelių, metodų bei priemonių taikymas
Amerikos ergoterapijos asociacija ergoterapiją apibrėžia kaip „gydymą kasdiene veikla, darbu ar laisvalaikio užsiėmimais, kad didėtų paciento
savarankiškumas, sustiprėtų socialinis vystymasis ir kiek galima būtų išvengiama negalios“ [27]. Nurodoma, kad ergoterapija apima adaptaciją aplinkoje, maksimalaus nepriklausomumo siekimą ir gyvenimo pilnatvės gerinimą. 1994 metais patvirtintame kitame šios asociacijos apibrėžime teigiama, kad „<...ergoterapija yra tikslingos veiklos taikymas siekiant sveikatą gerinančių rezultatų, stabdant pažeidimo ar negalios vystymąsi...>“ [28].
Nugaros smegenų pažeidimas – tai pažeidimas, pasireiškiantis motorikos, sensorinės ir autoreguliacinės funkcijos pokyčiais [15,95]. Pažeidus nugaros smegenis, atsiranda motorikos, jutimų bei šlapimo pūslės ir žarnyno funkcijos sutrikimų, kurie yra pagrindiniai veiksniai, lemiantys negalią [29,30,92].
M. Sumida, M. Fujimoto ir kt. teigia, kad kompleksinė reabilitacijos programa turi būti taikoma iš karto nustačius nugaros smegenų pažeidimą. Scivoletto G., Morganti B., Molinari M. teigimu, ankstyvoji reabilitacija tiesiogiai įtakoja asmenų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, savarankiškumo lygį bei didina jų fizinį aktyvumą. Reabilitacijos priemones reikia pradėti taikyti kiek galima anksčiau, kadangi jų taikymo atidėliojimas sumažina funkcinio atsigavimo tikimybę [3,31]. Deng A.W., Wei D., Zhang J.H. ir kt. ištyrę 92 pacientus po nugaros smegenų pažeidimo nustatė, kad ankstyvasis reabilitacijos etapas yra esminis, kadangi jo metu pagerėja motorika, kasdienė veikla bei funkcinė būklė [32]. Reabilituojant tokius pacientus, svarbu numatyti siektinus tikslus, kurių realizacijai įtakos turi pažeidimo lygis, laipsnis, spazmiškumas, paciento amžius bei lytis [33].
S. Guidetti, K. Tham nurodo, kad išmokyti apsitarnauti yra vienas svarbiausių ergoterapijos uždavinių [4, 25]. Planuojant pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, mokymą ergoterapeutai turi tiksliai suplanuoti savo veiklą, ką konkrečiai mokys pacientus. Sutinkant su autoriais reikia atkreipti dėmesį į tai, kad sėkmingai ergoterapijos tikslui pasiekti reikia darnaus kiekvieno reabilitacijos komandos specialisto bendradarbiavimo su pacientu.
Pacientams, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą, dauguma autorių rekomenduoja ergoterapijos programoje derinti šiuos praktikos modelius: Amerikos ergoterapeutų asociacijos (AEA) veiklos modelį, Kanados veiklos modelį bei biomechaninį modelį [27].
Taikant AEA veiklos modelį, išskiriamos veiklos sritys: kasdienė veikla, produktyvioji veikla arba darbas, žaidimai arba laisvalaikis; veiklos komponentai – sensomotorinis, pažintinis, psichosocialinis bei veiklos kontekstai – laiko ir aplinkos. [34]. Apibrėždami produktyviąją veiklą arba produktyvumą daugumą autorių išskiria naudingumo elementą, kaip asmens indėlį į šeimyninį ir bendruomeninį gyvenimą [35], ar kaip „veikla, kuri skatina asmenį jaustis vertingu ir suteikia asmeninio pasitenkinimo“ [36].
Kanados veiklos modelyje akcentuojamas dėmesys pacientui, jis yra aktyvus reabilitacijos dalyvis. Pagal šį modelį kiekvieno asmens tam tikrą elgesį lemia asmens, aplinkos ir veiklos sąveika. Šiame modelyje išskiriami šie asmens komponentai: pažintinis, fizinis, emocinis bei dvasinis. Dvasinis komponentas nagrinėjamas išskirtinai tik šiame modelyje. Dėmesys dvasiniams asmens reikalams yra išskirtinė kanadietiškojo veiklos modelio savybė [27].
Biomechaninis modelis paremtas mechaniniais, kinetiniais žmogaus judėjimo principais. Tai sąnarių matavimai, raumenų jėgos testavimas, gydymo pratimai ir įtvarų naudojimas. Biomechaninių metodų tikslai yra 1) įvertinti specifinius fizinius amplitudės, jėgos ir ištvermės apribojimus, 2) atstatyti amplitudę, jėgą ir ištvermę, ir 3) sumažinti deformaciją [27].
Nurodoma, kad ergoterapija padidina pacientų savarankiškumą, atliekant kasdienę veiklą, dirbant bei leidžiant laisvalaikį [37].
Anita Björklund teigimu, [38] ergoterapijos tikslus galima išskirti į dvi grupes: bendruosius tikslus ir individualius tikslus. Bendrieji tikslai gali būti taikomi visiems pacientams, o individualūs tikslai yra konkretesni, kurių rezultatai yra lengviau patikrinami. Autorė išskyrė tris ergoterapijos taikymo etapus: pirmas, kasdienės veiklos ir ją ribojančių veiksnių tyrimas. Antras – ergoterapijos priemonių taikymas, jų proporcingumo užtikrinimas. Trečias – ergoterapijos efektyvumo vertinimas, aptariant gautus rezultatus su pacientu [38].
Išsamesnis ergoterapijos poveikio planavimas pateikiamas koncepciniame planavimo modelyje [39]. Jame išskiriamos šios dalys: praktikos modelio pasirinkimas, duomenų rinkimas, analizė, silpnųjų ir stipriųjų paciento pusių nustatymas, ergoterapijos plano sudarymas, jo įgyvendinimas bei ergoterapijos efektyvumo vertinimas. Planuojant ergoterapijos taikymą, šio modelio pagalba galima išsamiai
apžvelgti paciento veiklą, nustatyti jo veiklos problemas bei parinkti tinkamas ergoterapijos priemones joms išspręsti.
Nedaug radome darbų, kuriuose būtų nagrinėjamas ergoterapijos efektyvumas, esant nugaros smegenų pažeidimui. Alexandra Di Marco ištyrė 13 pacientų ergoterapijos efektyvumą ir nustatė, kad lyginant su kontroline grupe (n=16), pacientai, kuriems taikyta ergoterapija, kasdienės veiklos užduotis atliko geriau ir jautė didesnį pasitenkinimą atliekama veikla. Esant nugaros smegenų pažeidimui kaklinėje dalyje, pacientams sumažėjo nerimo ir depresijos lygis bei padidėjo savarankiškumas [40]. A. Juocevičiaus, R. Dadelienės ir kt. autorių atliktame darbe, ištyrus 42 pacientus, patyrusius nugaros smegenų pažeidimą kaklinėje dalyje, teigiama, kad ilgalaikis ergoterapijos taikymas greta kitų reabilitacijos priemonių, turi teigiamą įtaką judesių koordinacijai, jų dažniui, smulkiajai motorikai bei savarankiškumo dinamikai [41].
Tačiau pasigendama darbų, kuriuose nagrinėjami ergoterapijos taikymo klausimai ligoniams po nugaros smegenų pažeidimo, priklausomai nuo nugaros smegenų pažeidimo lygio, laipsnio, pacientų amžiaus bei lyties. Neradome darbų, kuriuose tirta atskirų ergoterapijos metodų efektyvumo bei įtakos pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, veiklai palyginimo.
2.4. Pacientų savarankiškumo dinamika
Esant nugaros smegenų pažeidimui kaklinėje dalyje, didžiausias vaidmuo tenka pacientų sugebėjimui valdyti rankas bei plaštaką. Pažeista plaštakų funkcija įtakoja ir pacientų su daliniu pažeidimu kaklinėje dalyje savarankiškumą [42]. Priklausomai nuo pažeidimo pobūdžio, šie pacientai gali rankomis paimti daiktus. Efektyvus plaštakos naudojimas yra esminė sąlyga nepriklausomumui ir gyvenimo pilnatvei realizuoti. Yoshimura O., Takayanagi K., Kobayashi R. ir kt. autoriai teigia, kad pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą kaklinėje dalyje, kasdienės veiklos savarankiškumui labai svarbu išlikęs rankos funkcijos lygis. Kaip įtakojančius veiksnius, autoriai priskiria amžių, lytį, fizinį pajėgumą, nutukimą, spazmiškumą, skausmą, kontraktūras bei motyvaciją. Riba, kurioje, anot autorių, galima pasiekti savarankiškumą kasdienėje veikloje yra pažeidimas C6BII lygyje pagal Zancolli skalę [43]. Harvey, Batty, Jones ir kt., ištyrę 67 pacientus, kuriems nustatytas kaklinės dalies nugaros smegenų pažeidimas, nustatė, kad tiriamieji pasiekė aukštą plaštakos funkcijos
lygį be chirurginių intervencijų: 71 % asmenų patyrusių pažeidimą C6 nugaros segmento lygyje, 79 % C7 lygyje, ir 89 % asmenų kuriems diagnozuotas pažeidimas C6-8 lygyje galėjo savarankiškai įvykdyti 8 iš 10 kasdienės veiklos užduočių. Dažnai tiriamieji naudojo naujus, išradingus būdus atlikti kasdienes užduotis nenaudojant nei delninio, nei šoninio griebimo [44]. Dar vienas iš veiksnių, įtakojančių viršutinių galūnių funkciją, yra pacientų po nugaros smegenų pažeidimo sėdėjimo poza ir liemens kontrolė [45].
Tam, kad pagerinti pacientų, kuriems pažeistos nugaros smegenys kaklinėje dalyje, galimybes yra formuojama „funkcinė plaštaka“, kai, tiesiant plaštaką, pirštai lenkiasi dėl sutrumpėjusių lenkėjų sausgyslių, o lenkiant – pirštai tiesiasi, todėl pacientai gali paimti daiktus. U. Doll ir B. Maurer-Burkhard atlikti tyrimai [46], ištyrus 64 pacientus, kuriems nustatytas nugaros smegenų pažeidimas kaklinėje dalyje, parodė, kad speciali padėtis funkcinės plaštakos formavimui nebūtina. Rankų padėtis, kai nežymiai ištiestas riešas, vidutiniškai sulenkti pirštai, o žastas nežymiai rotuotas į išorę, yra pakankama, kad būtų išvystyta plaštakos funkcija, ir tai yra daug efektyviau negu plaštakos laikymas specialiose padėtyse. Autorių nuomone, labiausiai funkcinės plaštakos formavimuisi įtakos turi neurologinė būklė, t. y. nugaros smegenų pažeidimo lygis, laipsnis bei spazmiškumas [46]. Su autorių teiginiais reikėtų sutikti, nes “funkcinės plaštakos“ formavimui taikant specialias padėtis įtvarų pagalba, susiduriama su pragulų bei kontraktūrų išsivystymo rizika. Savarankiškumo požiūriu įtvarų naudojimas dažniausiai reikalauja kitų asmenų pagalbos – pacientai nėra pajėgus jais naudotis savarankiškai, o tai gali neigiamai veikti pacientų motyvaciją ugdyti „funkcinę plaštaką“.
Kaip alternatyvą funkcinės plaštakos ugdymui galima būtų paminėti įvairaus pobūdžio neuroprotezus. Alon G., McBride K. tyrė „NESS Handmaster“ neuroprotezų efektyvumą ligoniams, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą C5, C6 segmentų lygyje. Tyrime dalyvavo 7 pacientai ir buvo vertinamos 3 kasdienės veiklos užduotys: pakelti telefono ragelį, valgyti maistą su šakute bei atlikti individualiai pasirinktą kasdienės veiklos užduotį. Taip pat atlikti 2 griebimo-atleidimo užduotis (paimti video kasetę, pakelti 150g svorį.). Po trijų savaičių tiriamieji žymiai geriau atliko duotąsias užduotis ir autoriai daro išvadą kad „NESS Handmaster“ yra saugus,
neinvazinis neuroprotezas, kuris pagerina plaštakos funkciją, esant nugaros smegenų pažeidimui C5, C6 segmentų lygyje [47].
Boss B.J., Pecanty L., McFarland S.M., Sasser L., ištyrę 48 pacientus po nugaros smegenų pažeidimo, norėjo įvertinti ankstyvosios reabilitacijos efekto išlikimą, vertinant fizinius ir pažintinius įgūdžius. Duomenų vertinimui autoriai naudojo apsitarnavimo įvertinimo testą. Apsitarnavimo įgūdžiai, autorių duomenimis, buvo įvertinti labai aukštame lygyje (vidurkis 78,25), ir daro išvadą, kad pacientai išlaiko pasiektus įgūdžius reabilitacijos metu ir toliau juos tobulina [21].
Literatūroje daug dėmesio skiriama asmenų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, galimybėms saugiai persėsti nuo/į vežimėlį. Sutinkama, kad savarankiškas ir saugus persėdimas priklauso nuo išlikusios rankų raumenų jėgos ir bendro funkcinio pajėgumo [48]. Kilkens O.J., Post M.W., Dallmeijer A.J. ir kt. autoriai tyrė vežimėlio varymosi įgūdžių įtaką pacientų dalyvumui. Autorių tyrime dalyvavo 821 pacientas, patyręs nugaros smegenų pažeidimą, po stacionarinės reabilitacijos praėjus vieneriems metams. Autoriai daro išvadą, kad vežimėlio varymosi įgūdžiai stipriai įtakoja pacientų dalyvumą bei rekomenduoja šiuos įgūdžius ugdyti ne tik stacionarinės reabilitacijos bet ir kituose etapuose [49]. Ligoniai, patyrę nugaros smegenų pažeidimą, privalo iš naujo išmokti atlikti kasdienę veiklą nesinaudojant paralyžiuotomis galūnėmis. Tokios veiklos kaip judėjimas (persikėlimai ar vežimėlio varymas), svorio perkėlimas, pusiausvyra yra atliekamos rankomis. Sveikiems žmonėms viršutinės galūnės daugumoje atlieka siekimo ar griebimo judesius, o esant nugaros smegenų pažeidimui viršutinės galūnės turi atlaikyti ilgai trunkantį svorio perkėlimą ant rankų, atlikti persikėlimo bei vežimėlio varymo judesius [48]. Šis rankų funkcijos pasikeitimas negali nepaveikti viršutinių galūnių anatominės-struktūrinės sandaros bei funkcijos. Lal S., ištyręs 53 asmenų, kuriems po nugaros smegenų pažeidimo praėjus 15 ir daugiau metų, peties sąnario sritį nustatė, kad 72% rentgenogramoje buvo matomi degeneraciniai pakitimai. Šie pokyčiai nustatyti dažniau vyresniems pacientams, su didesne priklausomybe nuo vežimėlio bei moterims [50]. Tačiau kituose darbuose nurodoma, kad vidutinis sąnarių aktyvumas apsaugo peties sąnarį nuo degeneracijos, o radiografiniai duomenys parodė, kad 45 % pasyvių pacientų randami degeneraciniai pakitimai, kai aktyviems pacientams – tik 18 % [51].
Sutinkama, kad pacientai, patyrę dalinį nugaros smegenų pažeidimą yra savarankiškesni už tuos, kuriems nustatytas visiškas nugaros smegenų pažeidimas. Tačiau buvo neretai pastebima, kad pacientai, patyrę dalinį nugaros smegenų pažeidimą nepasiekia tikėtino prognozuojamo savarankiškumo lygio [29].
Literatūroje, kaip viena iš pagrindinių problemų po nugaros smegenų pažeidimo nurodomi šlapinimosi bei tuštinimosi kontrolės sutrikimai. Yra neginčijama tai, kad pacientams, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą, norint pasiekti optimalų savarankiškumą, reikia kiek įmanoma išvengti inkontinencijos. Kaip pageidaujama nugaros smegenų pažeidimo išeitis pacientams yra retencinio tipo šlapinimosi bei tuštinimosi sutrikimas. Ergoterapeutai turėtų paaiškinti pacientams, kad retencinio tipo šlapinimosi bei tuštinimosi sutrikimas yra lengviau valdomas, mažesnis pragulų atsiradimo pavojus. Wyndaele atlikto tyrimo duomenimis [52], daugeliui pacientų, po nugaros smegenų pažeidimo reikia pagalbos kontroliuojant tuštinimąsi ar šlapinimąsi. Įvertinus psichosocialinius aspektus šlapinimosi bei tuštinimosi priežiūra turi užimti svarbią vietą ergoterapijos programoje. Hicken B.L., Putzke J.D., Richards J.S. tyrė šlapinimosi priežiūros ir gyvenimo pilnatvės ryšį. Tyrime dalyvavo 53 pacientai po nugaros smegenų pažeidimo. Autorių duomenimis, nekontroliuojantys šlapinimosi bei tuštinimosi pažymėjo ir žemesnį gyvenimo pilnatvės lygį lyginant su pacientais, kurie šias funkcijas kontroliavo. Nors autoriai nerado skirtumų tarp šių tiriamųjų grupių socialinės integracijos klausimyno vertinimo, tačiau asmenys, nekontroliuojantys tuštinimosi bei šlapinimosi sunkiau sukurdavo naujus socialinius ryšius [53]. Suprantama, kad nesugebėjimas kontroliuoti tuštinimąsi ar šlapinimąsi mažina asmenų po nugaros smegenų pažeidimo gyvenimo pilnatvę. Ateityje tikimasi geresnių rezultatų asmenims po nugaros smegenų pažeidimo taikant kryžmens šaknelių stimuliaciją [54].
Dahlberg A., Kotila M., Kautiainen H., Alaranta H. ištyrę 121 pacientą po nugaros smegenų pažeidimo namuose, nustatė, kad daugiausia pagalbos šiems asmenims reikėjo įveikiant laiptus bei kontroliuojant šlapinimąsi. Asmenims, kuriems nustatytas nugaros smegenų pažeidimas kaklinėje dalyje, daugiausia reikėjo pagalbos judant ar važiuojant vežimėliu [55].
Ergoterapijos teorijoje išskiriamos trys žmogaus veiklos sritys: kasdienė veikla, darbas bei laisvalaikis. Liga ar trauma sutrikdo ne tik kasdienę pacientų veiklą ir gebėjimą dirbti bei leisti laisvalaikį. Ergoterapeutas, vertindamas pacientų veiklą, turi
skatinti jų aktyvumą išnaudoti savo galimybes. Daug atlikta darbų, kuriuose nagrinėjamas asmenų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą įsidarbinimas po traumos, požiūris į darbą ar bedarbystę. PCD Tomassen, MWM Post ir FWA van Asbeck atliktas tyrimas [5], apklausus 234 asmenis, patyrusius nugaros smegenų pažeidimą, apie požiūrį į darbą ir ištyrus jų įsidarbinimo lygį, nustatyta, kad lyginant su sveikais asmenimis, asmenys po nugaros smegenų pažeidimo dažniau manė, kad darbas yra asmens visavertiškumo ir socialinio svarbumo pripažinimas, o įsidarbinimo dažnis svyravo nuo 13 iki 69 %. Po nugaros smegenų pažeidimo praėjus iki 5 metų -- įsidarbina apie 38 % pacientų, o į buvusią darbo vietą nuo 35 iki 56 % asmenų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą [5,10,96]. Dirbantys su kompiuteriais dažniau grižo į buvusią darbo vietą nei tie, kurių darbe iki nugaros smegenų pažeidimo vyravo sunkus rankų darbas [97,98].
2.5. Veiksniai, įtakojantys ligonių, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, reabilitacijos efektyvumą
Literatūroje nurodoma, kad ligonių po nugaros smegenų pažeidimo reabilitacijos efektyvumą įtakoja pacientų amžius, nugaros smegenų pažeidimo lygis bei laipsnis, komplikacijos: pragulos, skausmas, spazmiškumas, šlapimo takų infekcijos ir kt. [3,33].
Nemažai autorių tyrė pacientų po nugaros smegenų pažeidimo reabilitacijos efektyvumą priklausomai nuo pacientų lyties. Įvairių autorių teigimu, pacientų lytis neįtakoja pacientų po nugaros smegenų pažeidimo savarankiškumo lygio, nepaisant, kad skiriasi epidemiologiniai vyrų ir moterų rodikliai [55,56].
New P.W. teigimu, netrauminio nugaros smegenų pažeidimo atveju, pacientai pasiekė geresnį savarankiškumo lygį judėjimo, šlapinimosi bei tuštinimosi kontrolės veiklose lyginant su trauminio nugaros smegenų pažeidimo atvejais [57]. Radome nemažai darbų, kuriuose analizuojama pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, amžiaus įtaką savarankiškumui. Yarkony savo darbe [58], įvertinęs 708 pacientus, patyrusius nugaros smegenų pažeidimą krūtininėje-juosmeninėje dalyje, nurodo, kad amžius turėjo įtakos sumažėjusiam nepriklausomumui maudantis, rengiantis, persikeliant ir judant laiptais [58]. Vyresni pacientai (virš 50 metų) po
nugaros smegenų pažeidimo buvo mažiau savarankiškesni, nei jaunesni pacientai, judant bei kontroliuojant tuštinimąsi ir šlapinimąsi [59]. Krause [60] duomenimis, amžius neigiamai įtakoja įsidarbinimo po nugaros smegenų dažnį. Jaunesnių nei 45 metai pacientų įsidarbinimo dažnis po nugaros smegenų pažeidimo yra apie 45 %, o asmenų vyresnių nei 45 metai – tik 9 % [60]. Nemažai pasitaiko ir prieštaringų duomenų tarp pagyvenusių ir jaunesnių asmenų stacionarizavimo trukmės. Vieni tyrimai rodo, kad vyresnių pacientų stacionarizavimo trukmė mažesnė, kiti kad ryšio tarp amžiaus ir stacionarizavimo trukmės negauta. McGlinchey-Berroth, Morrow ir kt. autorių darbe konstatuojama [61], kad stebimas vyresnių pacientų didesnis mirštamumas bei komplikacijų dažnis, tačiau kiti, kaip Alander, Andreychik [62] mano, kad vyresni pacientai, patyrę nugaros smegenų pažeidimą kaklinėje dalyje turi geresnę atsigavimo prognozę [61,62,63].
Nemažai sutinkama darbų, kuriuose nagrinėjamos pragulų išsivystymo po nugaros smegenų pažeidimo problemos. Nepaisant daugiaprofilinės pagalbos, pragulų, kaip komplikacijų po nugaros smegenų pažeidimo dažnis svyruoja apie 30-46 %. Pragulos dažnai padidina pacientų silpnumą, mažina jų savarankiškumą, prailgina stacionarizavimą bei kartais būna mirties priežastis. Byrne ir Salzberg nurodo [64], kad apie 7-8 % jų tiriamųjų mirė dėl pragulų sukeltų komplikacijų. Seki M., Takahashi H., Chino N. [65] teigia, kad pragulos įtakoja kasdienį pacientų aktyvumą bei yra vienas iš veiksnių, ribojančių tikėtino savarankiškumo lygio pasiekimą. Pragulų gydymas D.Britanijoje 1997/1998 metais vienam asmeniui po nugaros smegenų pažeidimo vidutiniškai kainavo 22,5 tūkstančius svarų (nuo 2900 iki 51000). Spaudimas yra neginčijamas pragulų išsivystymo veiksnys. Kai išorinis spaudimas viršija kapiliarų spaudimą, dėl kapiliarų okliuzijos prasideda audinių nekrozė. Nesumažintas ir ilgiau trunkantis spaudimas padidina pragulų išsivystymo riziką [11].
Curry ir Casady [66], atlikę retrospektyvinį tyrimą, nustatė kad 10 iš 49 pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, išsivystė pragulos. Sutariama, kad pragulų išsivystymo riziką lemia pažeidimo lygis ir tai galėtų būti paaiškinama tuo, kad pragulų išsivystymas labai susijęs su pacientų nepriklausomumu [66]. Sutinkama darbų ir Lietuvoje, kuriuose nagrinėjami pragulų gydymo esant nugaros smegenų pažeidimui klausimai. Povilo Metriko, Virginijaus Biskio bei Aleksandro Kriščiūno [67] nuomone, geriausiai praguloms klasifikuoti tinka R. Daniel 5 stadijų skalė ir pataria konservatyvų
gydymą taikyti tik esant I-II stadijai, o esant gilioms praguloms (III-V stadijos) pragulas gydyti chirurgiškai. Dažnai pacientams, kurie po nugaros smegenų pažeidimo yra nemotyvuoti prisitaikyti prie pasikeitusių aplinkybių, padidėja pragulų išsivystymo galimybė [68]. Harding-Okimoto savo darbe tyrė asmenų po nugaros smegenų pažeidimo adaptaciją prie pasikeitusių aplinkybių bei pragulų paplitimą. Autorių teigimu, pacientai, kuriems išsivystė pragulos, jautėsi „senesni“ ir labiau įtakojami aplinkinių nuomonės bei dažniau jautėsi našta artimiesiems ir slaugantiems. Šie pacientai taip pat rečiau prižiūrėjo odą dėl pragulų, buvo linkę, kad tai darytų kiti [69]. Tačiau lieka neaišku ar pragulų išsivystymą lėmė motyvacijos stoka, ar pragulos kaip blogos priežiūros ūmiame laikotarpyje pasekmė lėmė žemą pacientų motyvacijos lygį. Nereikia pamiršti, kad sveikatos problemos, negatyvios emocijos bei tarpasmeniniai ryšiai įtakoja pragulų išsivystymo riziką [70]. Nenustatytas ryšys tarp lyties ir pragulų išsivystymo rizikos, tačiau rūkymas, alkoholizmas, psichikos problemos ir bloga mityba didina pragulų atsiradimo riziką. Kai kurie autoriai mano, kad išsilavinimo lygis taip pat įtakojo pragulų dažnumą [71]. Apibendrinant galima būtų teigti, kad pragulų išsivystymą lemia tiek pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, priežiūra ūmiame laikotarpyje, tiek pačių pacientų požiūris į savo pasikeitusią būklę, reakcija į traumos pasekmes ir kt. Ergoterapeutai turėtų motyvuoti bei išmokyti pacientus patiems rūpintis savo odos priežiūra.
Šlapinimosi kontrolės sutrikimai yra pakankamai dažna problema asmenims, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą. Tai nepriklauso nuo pacientų lyties, amžiaus ar ligos trukmės. Dahlberg A., Perttila I., Wuokko E., Ala-Opas M. [72] tyrė šlapinimosi kontrolės būdų ir šlapimo takų infekcijų ar kitų šlapinimosi problemų paplitimą pacientams, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą. Autoriai apklausė 129 pacientus po nugaros smegenų pažeidimo ir suskirstė į 7 šlapinimosi kontrolės pogrupius: 11% tirtų pacientų kontroliavo šlapinimąsi valingai, 12% – taikė intermituojančią kateterizaciją, 23% – naudojo kelis būdus, 24% – taikė pilvo sienos stuksenimą, 12 % – taikė pilvo sienos raumenų įtempimą ar spaudimą ir 5% – naudojo pastovius kateterius ar šlapimo surinkėjus. Šlapimo takų infekcijų dažnis buvo didžiausias pacientams, kurie naudojo kelis kontrolės būdus, o šlapinimosi priežiūra, kaip didžiausia problema dažniausiai buvo tiems pacientams, kurie naudojo spaudimą ar pilvo sienos raumenų įtempimą. Autoriai rekomenduoja, pacientams po nugaros
smegenų pažeidimo, pasirinkti vieną iš šlapinimosi kontrolės būdų, kad užtikrinti geresnę šlapinimosi priežiūrą bei išvengti galimų komplikacijų [72]. Giannantoni Scivoletto ir kt. savo darbe [73] ištyrė dvi pacientų po nugaros smegenų pažeidimo grupes, kurios šlapinimosi kontrolei naudojo skirtingus būdus: pirma, kai taikyta intermituojanti kateterizacija ir antra, kai buvo taikytos alternatyvios šlapinimosi kontrolės priemonės: pilvo sienos stuksenimas, pilvo preso raumenų įtempimas ar spaudimas. Autoriai palygino abiejų grupių pacientų klinikinių bei urodinaminių tyrimų duomenis. Pacientams, kuriems buvo taikyta intermituojanti kateterizacija, šlapimo takų dilatacijos ir vezikoureteralinio refliukso atvejų buvo žymiai mažiau lyginant su antrosios grupės pacientais kai buvo taikytos alternatyvios šlapinimosi kontrolės priemonės [73]. Šlapinimosi funkcijos sutrikimas ligoniams po nugaros smegenų pažeidimo yra viena iš pagrindinių problemų, ribojančių jų savarankiškumą. Taip pat yra pakankamai svarbu užtikrinti, kad šlapinimosi kontrolė būtų adekvati ir kokybiška. Dažnai pacientai nepripažįsta intermituojančios kateterizacijos, teigdami, kad jie nori išmokti šlapintis patys. Tačiau intermituojančios kateterizacijos, kaip, anot autorių, užtikrinančios kokybišką šlapinimosi kontrolę, priemonės privalumas yra ir tai, kad pacientai gali patys išmokti ją atlikti.
Lėtinis skausmas yra aktuali problema asmenims, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą. Skirtingų autorių pateikiami duomenys apie skausmo paplitimą pacientams, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą, yra įvairūs ir gana prieštaringi. Skausmas stebėtose ligonių grupėse patiriamas nuo 20 iki 77 %. Atkreiptinas dėmesys, kad skausmo dažnis nepriklausė nuo pažeidimo lygio [74,75]. Buvo nustatyta, kad šautiniai nugaros smegenų pažeidimai pasižymėjo didesniu skausmo dažniu, taip pat skausmas dažniau buvo stebėtas esant daliniam nugaros smegenų pažeidimui [76]. Kituose darbuose teigiama, kad nėra reikšmingo ryšio tarp nugaros smegenų pažeidimo lygio, laipsnio bei skausmo intensyvumo. Šiuose darbuose nustatyta, kad skausmo po nugaros smegenų pažeidimo intensyvumą lemia daugiau psichosocialiniai veiksniai nei fiziniai [77,78].
Samuelsson, Larsson ir kt. [79], ištyrę 16 pacientų, kuriems nustatytas nugaros smegenų pažeidimas kaklinėje dalyje ir 15 pacientų su nugaros smegenų pažeidimu žemiau kaklinės dalies, nustatė, kad 84 % (26) jautė įvairaus intensyvumo skausmą nugaroje, trys iš jų skundėsi skausmu prieš pažeidimą. Skausmo lokalizacija
pažeidimo srityje nustatyta – 15, žemiau pažeidimo – 8 ir aukščiau – 3 asmenims. Skausmu pastoviai skundėsi 12% ligonių, kiekvieną dieną – 33 %, keletą kartų per savaitę – 7 %, kartais – 30% ir labai retai – 8 % ligonių [79].
Widerstrom-Noga, Felipe-Cuervo ir kiti [80] nagrinėjo lėtinio skausmo po nugaros smegenų pažeidimo įtaką miegui ir kasdieniam aktyvumui. Tyrime dalyvavo 217 asmenų, kuriems buvo pažeistos nugaros smegenys ir skundėsi lėtiniu skausmu. Dalyviai turėjo įvertinti skausmo dažnio ryšį su 5 veiklos rūšimis: miegu, darbu, treniruote, namų ruoša, ir kita kasdiene veikla. Į klausimyną taip pat buvo įtraukti klausimai apie liūdesį, nuovargį, ar nerimą, skausmo lokalizaciją, pobūdį ir intensyvumą. Dažną skausmo įtaką vienoje ar daugiau iš penkių veiklos rūšių nurodė 77,3% apklaustųjų. Didelis skausmo intensyvumas turėjo tiesioginę įtaką užmigimui. Dažnai miego sutrikimai siejosi su dideliu skausmo intensyvumu, vyriška lytimi, nerimu ir vyresniu amžiumi traumos metu [80].
Nurodoma, kad skirtingus įvairių autorių atliktų darbų rezultatus apie skausmo dažnį po nugaros smegenų pažeidimo lemia terminų ir definicijų įvairovė [81].
Demirel, ištyręs 47 pacientus po nugaros smegenų pažeidimo, teigia, kad 61 % pacientų nustatytas vidutinis ir stiprus skausmas ir apie 50 % asmenų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą skundžiasi skausmu peties srityje [82].
Sie ir kt. ištyrę 239 pacientus, kuriems nustatytas nugaros smegenų pažeidimas, nustatė, kad 55 % ligonių esant tetraplegijai ir 64 % ligonių esant paraplegijai jautė viršutinių galūnių skausmus, dažniausiai – peties srityje [83]. Curtis ir kt. teigia, kad egzistuoja ryšys tarp amžiaus ir peties skausmo intensyvumo [84]. Tačiau Subbarao, Klopfstein, Turpin apžvelgę 800 ligonių, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą duomenis, nurodo, kad 72,7 % ligonių yra lėtinis skausmas riešo bei peties srityje, varantis vežimėliu ar persikeliant. Pacientų amžius, neurologinis pažeidimo lygis ir laikas po traumos nebuvo statistiškai reikšmingi skausmo dažniui. Autoriai teigia, kad 71 % pacientų jautė skausmą peties, 53 % – riešo, 43% – plaštakos ir 35 % – alkūnės srityje. Skausmas buvo švelnus – 45 %, vidutinis – 41 % ir stiprus – 13 % pacientų [85].
Dabartiniu metu, sveikatos priežiūroje vis daugiau dėmesio skiriama pacientų gyvenimo pilnatvei [86]. Tai labai svarbu, kadangi esant nugaros smegenų pažeidimui žmonės dažnai jaučiasi sugniuždyti ir praradę gyvenimo džiaugsmą [87].
Wood-Dauphin ir Exner tyrimas parodė, kad vertinant pacientų po nugaros smegenų pažeidimo gyvenimo pilnatvę pagal SF-36 klausimyną, nustatyta, kad reikšmingai sumažėjo gyvenimo pilnatvė 8 su sveikata susijusiose srityse. Šio tyrimo rezultatai taip pat parodė, kad jaunas amžius, darbas po traumos, trumpa stacionarizacija susiję su geresne gyvenimo pilnatve [14]. Gyvenimo pilnatvės įvertinimas asmenų po nugaros smegenų pažeidimo, kurie nedirbo buvo reikšmingai žemesnis nei tų kurie dirbo [88].
Kiyono, Hashizume ir kt. [89] tirdami vairavimo galimybes žmonėms esant nugaros smegenų pažeidimui kaklinėje dalyje nustatė, kad pažeidimo lygis ir amžius įtakojo paciento galimybes vairuoti savarankiškai. Nugaros smegenų pažeidimas C6 segmento lygyje buvo aukščiausias neurologinis lygmuo, kuriame buvo pasiektas savarankiškas vairavimas. Nurodoma, kad galėjimas persikelti tualete atitinka sugebėjimus vairuoti – patikimas indikatorius. Šio gebėjimo įvertinimas palengvina pacientų funkcinių galimybių planavimą stacionariniame reabilitacijos etape [89]. Vertinant pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, galimybes vaikščioti daugelis autorių mano, kad esant visiškam nugaros smegenų pažeidimui aukščiau T10 segmento savarankiškas ėjimas neįmanomas [90,91,93].
Reziumuojant literatūros duomenis apie ligonių, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą ergoterapijos galimybes, galima teigti, kad šiuo metu yra sukaupta nemažai duomenų apie jų funkcinės būklės vertinimą, vyraujančius veiklos sutrikimus. Pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, reabilitacijos efektyvumą įtakoja ligonių amžius, nugaros smegenų pažeidimo lygis, laipsnis bei komplikacijos: pragulos, šlapinimosi kontrolės sutrikimai, skausmas. Tačiau pasigendama duomenų apie ergoterapijos taikymo individualizavimą priklausomai nuo pažeidimo lygio ir vyraujančių veiklos sutrikimų. Taip pat neradome darbų, kuriuose nagrinėjami veiksniai, įtakojantys ergoterapijos efektyvumą.
3. KONTINGENTAS IR DARBO METODIKA
3.1. Kontingento charakteristika
Tyrimo kontingentą sudarė 136 pacientai (vyrų – 71,3%, moterų – 28,7%), reabilituoti KMUK Neuroreabilitacijos poskyryje 1999-2005m. dėl nugaros smegenų pažeidimo.
1 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal nugaros smegenų pažeidimo lygį ir lytį.
χ2=6,61; LLS=1; p=0.01
Tiriamajame kontingente, pagal nugaros smegenų pažeidimo lygį (1 lentelė), daugiausia pacientų 81 (59,6%) patyrė nugaros smegenų pažeidimą krūtininėje-juosmeninėje dalyje. Kaklinės dalies nugaros smegenų pažeidimą patyrė 83,6% vyrų ir 16,4% moterų. Nugaros smegenų pažeidimas krūtininėje-juosmeninėje dalyje nustatytas 63% vyrų ir 37% moterų. Nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai lyginant vyrus ir moteris pagal pažeidimo lygį (p<0,05).
2 lentelė. Ligonių, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, pasiskirstymas pagal lytį ir amžių Amžiaus grupė Lytis 16-29m. n, (%) 30-44m. n, (%) 45-60m. n, (%) vyresni 61m. ir n, (%) Vidurkis±SD Viso: n, (%) Vyrai 32(33) 26(26,8) 22(22,7) 17(17,5) 41,4±16,8 97(71,3) Moterys 11(28,2) 7(17,9) 15(38,5) 6(15,4) 43,6±16,1 39(28,7) Viso: 43(31,6) 33(24,3) 37(27,2) 23(16,9) 42,0±16,6 136(100) χ2=3,7; LLS=3; p>0,05
Pagal tyrimo duomenis, ligonių, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, pasiskirstymas pagal lytį bei amžių (2 lentelė), rodo, kad nugaros smegenų pažeidimą patyrusių vyrų daugiausia buvo 16-29m. amžiaus grupėje – 32 (33%), o moterų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą daugiausia buvo 45-60m. amžiaus – 15 (38,5%). Vyrų amžiaus vidurkis – 41,4±16,8 metų, o moterų – 43,6±16,1 metų. Statistiškai Lytis Pažeidimo lygis Vyrai n, (%) Moterys n, (%) Viso: n, (%) Kaklinės dalies 46(83,6) 9(16,4) 55(40,4) Krūtininės-juosmeninės dalies 51(63) 30(37) 81(59,6) Viso: 97(71,3) 39(28,7) 136(100)
reikšmingų skirtumų lyginant vyrus ir moteris pagal amžiaus grupes nenustatyta (p>0,05).
3 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal nugaros smegenų pažeidimo lygį ir amžių Amžiaus grupė Pažeidimo lygis 16-29m. n, (%) 30-44m. n, (%) 45-60m. n, (%) 61m. ir vyresni n, (%) Viso: n, (%) Kaklinės dalies 14(25,5) 10(18,2) 15(27,3) 16(29) 55(40,4) Krūtininės-juosmeninės dalies 29(35,8) 23(28,4) 22(27,2) 7(8,6) 81(59,6) Viso: n, (%) 43(31,6) 33(24,3) 37(27,2) 23(16,9) 136(100) χ2=10,6; LLS=3; p=0,01
Duomenų analizė pagal ligonių, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, pažeidimo lygį ir amžių (3 lentelė), parodė, kad nugaros smegenys kaklinėje dalyje srityje buvo dažniau pažeistos vyresniame amžiuje. Vyresniems nei 61m. pacientams nugaros smegenų pažeidimas kaklinėje dalyje nustatytas 29%, o 45-60m. amžiaus pacientams – 27,3%. Daugiausia (35,8%) nugaros smegenų pažeidimo krūtininėje-juosmeninėje dalyje atvejų nustatyta 16-29m. amžiaus pacientams. Nustatyti statistiškai reikšmingi skirtumai tarp amžiaus grupių ir pažeidimo lygio (p<0,05).
4 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal nugaros smegenų pažeidimo lygį ir laipsnį Pažeidimo laipsnis
Pažeidimo lygis ASIA-A n, (%) ASIA-B n, (%) ASIA-C n, (%) Viso: n, (%) Kaklinės dalies 19(34,5) 10(18,2) 26(47,3) 55(40,4) Krūtininės-juosmeninės dalies 43(53) 16(19,8) 22(27,2) 81(59,6) Viso: 62(45,6) 26(19,1) 48(35,3) 136(100) χ2=6,40; LLS=2; p<0,05
Analizuojant tyrimo duomenis pagal nugaros smegenų pažeidimo laipsnį ir lygį (4 lentelė), nustatyta, kad dažniausiai (45,6%) pacientams buvo nustatytas visiškas nugaros smegenų pažeidimas ASIA-A. Ligoniams, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą kaklinėje dalyje dažniau (47,3%) nustatytas dalinis ASIA-C nugaros smegenų pažeidimas. Esant nugaros smegenų pažeidimui krūtininėje-juosmeninėje dalyje dažniau (53%) nustatytas visiškas nugaros smegenų pažeidimas ASIA-A. Dalinis nugaros smegenų pažeidimas ASIA-B nustatytas esant pažeidimui krūtininėje-juosmeninėje dalyje 19,8%, o esant pažeidimui kaklinėje dalyje – 18,2% atvejų. Nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas lyginant kaklinės ir krūtininės-juosmeninės dalies pažeidimo atvejus pagal pažeidimo laipsnį (p<0,05).
Ankstyvasis reabilitacijos laikotarpis ligoniams po nugaros smegenų pažeidimo vidutiniškai truko 69,3±22,8 dienos (5 lentelė). Vertinant reabilitacijos trukmę pagal pažeidimo pobūdį, nustatyta, kad ilgiausia reabilitacijos trukmė buvo esant visiškam nugaros smegenų pažeidimui krūtininėje-juosmeninėje dalyje – 74,7±24,0 dienos. Statistiškai reikšmingai reabilitacijos trukmė skyrėsi lyginant kaklinės dalies ASIA-B,C ir krūtininės-juosmeninės dalies ASIA-A atvejus (p2,3 =0,02), lyginant kitus atvejus statistiškai reikšmingų reabilitacijos trukmės skirtumų nenustatyta (p<0,05).
5 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal nugaros smegenų pažeidimo pobūdį bei ankstyvosios reabilitacijos trukmę.
p13=0,21, p12=0,15, p23=0,024, p34=0,11
Ankstyvajame reabilitacijos etape, po nugaros smegenų pažeidimo 86 ligoniams nustatytos komplikacijos (6 lentelė). Dažniausios komplikacijos buvo lėtinis skausmas (55,8%), šlapimo takų infekcija (43%), spastiškumas (30,2%) bei pragulos (20,9%).
6 lentelė. Ligonių, kuriems ankstyvuoju reabilitacijos laikotarpiu nustatytos komplikacijos (n=86), pasiskirstymas pagal komplikacijų pobūdį.
Pažeidimo lygis ir laipsnis Reabilitacijos trukmės vidurkis±SD Kaklinės dalies ASIA-A1 69,9±14,8
Kaklinės dalies
ASIA-B,C2 63,5±25,4 Krūtininės-juosmeninės dalies ASIA-A3 74,7±24,0 Krūtininės-juosmeninės dalies ASIA-B,C4 68,3±21,4 Viso: 69,3±22,8
Komplikacijos Pacientai, kuriems
nustatytos komplikacijos (n, %)
Kvėpavimo sist. sutrikimai 3 (3,5) Virškinimo sist. sutrikimai 4 (4,6) Tromboembolinės komplikacijos 3 (3,5)
Ortostatinės reakcijos 5 (5,8)
Spastiškumas 26 (30,2)
Šlapimo takų infekcija 37 (43)
Skausmas 48 (55,8)
Vertinant tyrimo duomenis pagal nugaros smegenų pažeidimo priežastis (7 lentelė), nustatyta, kad dažniausios nugaros smegenų pažeidimo priežastys buvo kritimai iš aukštai (37,5%) ir autoįvykiai (25,7%). Vyrų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą autoįvykių metu buvo 24,7%, nardant – 13,4 %, dėl kritimų iš aukštai – 41,2%.
7 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal lytį ir nugaros smegenų pažeidimo priežastis Pažeidimo
priežastis
Lytis
Auto
įvykiai
n, (%) n, (%) Nardymas n, (%) Kritimai n, (%) Smurtas n, (%) sutrik. kraujotakos n, (%) G.Navikai n, (%) Kita Viso: n, (%)
Vyrai 24 (24,7) 13 * (13,4) 40 ** (41,2) 2 (2,1) 2 (2,1) 5 (5,2) 11 (11,3) 97 (71,3) Moterys 11 (28,2) 0* (0) 11** (28,2) 0 (0) 5 (12,8) 4 (10,3) 8 (20,5) 39 (28,7) Viso: 35 (25,7) 13 (9,6) 51 (37,5) 2 (1,5) 7 (5,14) 9 (6,6) 19 (14) 136 (100) * - p=0,01, ** - p>0,05
Moterų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą autoįvykių metu buvo 28,2%, dėl kritimų iš aukštai – 28,2%, dėl kraujotakos sutrikimų – 12,8%. Kitų nugaros smegenų pažeidimo priežasčių 19 (14%) grupėje nustatyta: tarpslankstelinės diskų išvaržos – 10 (52,6%), infekcijos – 3 (15,8) ir mielopatijos – 6 (31,6%) ligoniams. Kritimai iš aukštai kaip nugaros smegenų priežastis buvo vienodai dažna vyrams ir moterims, nardymas – dažniau vyrams (p=0,01).
8 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal amžių ir nugaros smegenų pažeidimo priežastis Pažeidimo
priežastis
Amžius
Auto
įvykiai
n, (%) n, (%) Nardymas n, (%) Kritimai n, (%) Smurtas n, (%) sutrik. kraujotakos n, (%) Navikai n, (%) Kita n, (%) Viso:
16-29m. 15 (34,9) 10 * (23,3) 12 (27,8) 2 (4,7) 1 (2,3) 1 (2,3) 2 (4,7) 43 (31,6) 30-44m. 14 (42,4) 2* (6,1) 15 (45,4) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (6,1) 33 (24,3) 45-60m. 6 (16,2) 1* (2,7) 14 (37,8) 0 (0) 3 (8,1) 5 (13,5) 8 (21,7) 37 (27,2) 61m. ir vyresni 0 (0) 0* (0) 10 (43,5) 0 (0) 3 (13) 3 (13) 7 (30,5) 23 (100) * - p=0,003
Analizuojant tyrimo duomenis pagal nugaros smegenų pažeidimo priežastis amžiaus grupėse (8 lentelė), nustatyta, kad 16-29m. amžiaus ligonių grupėje dažniausios nugaros smegenų priežastys buvo autoįvykiai (34,9%) ir kritimai iš aukščio (27,8%). Šios nugaros smegenų pažeidimo priežastys dažniausiai nustatytos ir 30-44m. amžiaus ligonių grupėje: autoįvykiai – 42,4% ir kritimai iš aukštai – 45,4%. Nugaros smegenų pažeidimą dėl kritimų iš aukštai patyrė 45-60 m. amžiaus – 37,8% ir 61m. ir vyresni – 43,5% pacientai. Nardant nugaros smegenų pažeidimą statistiškai reikšmingai dažniau patiria jaunesni nei 30 metų ligoniai (p=0,003).
Analizuojant ligonių, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, pasiskirstymą pagal jo lygį ir lytį (9 lentelė), nustatyta, kad daugiausia tiriamųjų pacientų buvo patyrę nugaros smegenų pažeidimą T1-9 (27,9%) bei T10-L1 (26,5%) segmentų lygyje. Mažiausiai pacientų (5,1%) patyrė nugaros smegenų pažeidimą L2-S1 segmentų lygyje. Esant nugaros smegenų pažeidimui kaklinėje dalyje daugiausia buvo pažeidžiamas C5 nugaros smegenų segmentas. Nugaros smegenų pažeidimas T1-9 segmentų lygyje moterims (46,2%) buvo statistiškai patikimai (p<0,001) dažnesnis nei vyrams (20,6%). Kaklinės dalies (C4-8) nugaros smegenų pažeidimas statistiškai reikšmingai (p=0,01) dažnesnis buvo vyrams (47,4%) nei moterims (23%).
9 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal lytį ir nugaros smegenų pažeidimo lygį
* - p<0,001
Vertinant tyrimo duomenis pagal nugaros smegenų pažeidimo laipsnį nustatyta, kad visiškas nugaros smegenų pažeidimas daugiau buvo esant pažeistiems T1-9 (38,1%), o dalinis – T10-L1 (25,7%) nugaros smegenų segmentams (10 lentelė).
Lytis Lygis Vyrai n, % Moterys n, % Viso pacientų n, % C4 8(8,2) 1(2,6) 9(6,6) C5 16(16,5) 4(10,3) 20(14,7) C6 14(14,4) 1(2,6) 15(11) C7-8 8(8,2) 3(7,7) 11(8,1) T1-9 20(20,6)* 18(46,2)* 38(27,9) T10-L1 27(27,8) 9(23,1) 36(26,5) L2-S1 4(4,1) 3(7,7) 7(5,1) Viso: 97(100) 39(100) 136(100)
10 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal nugaros smegenų pažeidimo lygį bei laipsnį
Tuo būdu, mūsų tiriamojo kontingento 45,6% ligonių buvo nustatytas visiškas nugaros smegenų pažeidimas, žymiai sutrikdantis ligonių veiklą bei funkcinę būklę. Esant nugaros smegenų pažeidimui kaklinėje dalyje, visiškas nugaros smegenų pažeidimas sudaro 34,5% atvejų. Nugaros smegenų pažeidimas krūtininėje-juosmeninėje dalyje nustatytas 35,8% 16-29m. amžiaus grupės pacientų, o kaklinėje dalyje – 25,5%. Atsižvelgiant į nugaros smegenų pažeidimo lygį bei laipsnį, taip pat ligonio amžių bei lytį buvo taikyti ergoterapijos kompleksai, siekiant pacientų funkcinės būklės ir veiklos atsigavimo. Ergoterapija ligoniams ankstyvajame reabilitacijos etape buvo taikoma 2 kartus per parą. Pacientai buvo mokomi savarankiškai atlikti atskiras veiklas, parenkant jiems tinkamą padėtį, pritaikant reikiamas technines priemones.
Ligonių ištyrimas vykdytas pagal tyrimo protokolą (1 priedas), parengtą atsižvelgiant į literatūros duomenis ir reabilitacijos klinikoje sukauptą ergoterapijos patirtį. Pacientai į neuroreabilitacijos poskyrį patekdavo iš neurochirurgijos klinikos, stabilizavus jų funkcinę būklę, vidutiniškai 30 parą po traumos ar pažeidimo. Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas 2004m. spalio 26d. išdavė leidimą (protokolo Nr. 130/2004) vykdyti šį tyrimą.
3.2. Pacientų funkcinės būklės ir veiklos sutrikimų įvertinimas
Pacientų funkcinės būklės ir veiklos sutrikimų įvertinimas buvo atliekamas pirmą-antrą parą perkėlus ligonį į neuroreabilitacijos poskyrį.
Pagal parengtą tyrimo protokolą vertinta: 1. Pacientų lytis, amžius, išsilavinimas. 2. Pažeidimo priežastis.
3. Nugaros smegenų pažeidimo lygis: Laipsnis Lygis ASIA-A n, % ASIA-B,C n, % Viso pacientų n, % C4 2(3,2) 7(9,5) 9(6,6) C5 9(14,3) 11(14,9) 20(14,7) C6 7(11,1) 8(10,8) 15(11) C7-8 1(1,6) 10(13,5) 11(8,1) T1-9 24(38,1) 14(18,9) 38(27,9) T10-L1 17(28,5) 19(25,7) 36(26,5) L2-S1 2(3,2) 5(6,8) 7(5,1) Viso: 62(100) 74(100) 136(100)
Pažeidimo lygis nustatytas tiriant:
3.1. Jutimus 28 dermatomose, atskirai dešiniojoje ir kairiojoje kūno pusėje trijų laipsnių skale: 0 – nėra jutimų, 1 – pažeistas (sumažėję ar padidėję jutimai), 2 – normalus jutimas;
3.2. Judesius 10 miotomų pagrindinius raumenis abiejose kūno pusėse, taikant Lovett‘o testą (2 priedas).
4. Nugaros smegenų pažeidimo laipsnis, vertintas taikant Amerikos nugaros smegenų pažeidimų asociacijos (ASIA) nugaros smegenų pažeidimų vertinimo skalę:
4.1. A – visiškas pažeidimas, visiška nejautra ir nėra valingų judesių S2-4 segmentų srityje;
4.2. B – dalinis pažeidimas, žemiau neurologinio pažeidimo lygmens išlikę jutimai, bet nėra valingų judesių taip pat ir S2-4 segmentų srityje;
4.3. C – dalinis pažeidimas, S2-4 segmentų srityje iš dalies išlikę jutimai ir\arba judesiai ir žemiau neurologinio pažeidimo lygmens iš dalies išlikę judesiai. Daugumos iš dalies funkcionuojančių pagrindinių raumenų pajėgumas vertinamas mažiau nei 3 balais;
4.4. D – dalinis pažeidimas, S2-4 segmentų srityje išlikę jutimai ir\arba judesiai ir žemiau neurologinio pažeidimo lygmens išlikę judesiai. Žemiau neurologinio pažeidimo lygmens esančių pagrindinių raumenų pajėgumas vertinamas 3 arba daugiau balų;
4.5. E – norma, normalūs jutimai ir judesiai. Gali būti pastoviai padidėję refleksai.
5. Funkcinė būklė ir veiklos sutrikimai:
5.1. Barthel‘io indeksu vertintas ligonio sugebėjimas atlikti pagrindinius apsitarnavimo veiksmus – pavalgyti, persikelti iš vežimėlio į lovą ir atgal, atlikti asmeninės higienos veiksmus (nusiprausti rankas, veidą, susišukuoti, išsivalyti dantis ir kita), pasinaudoti tualetu, maudytis, eiti lygiu paviršiumi, lipti laiptais, rengtis, kontroliuoti žarnyno ir šlapimo pūslės funkciją. Kiekviena veikla buvo vertinama balais atskirai ir funkcinė būklė visumoje (3 priedas).
5.2. Funkcinio nepriklausomumo testu (FNT) vertintas pacientų sugebėjimas apsitarnauti, pagal FNT motoriką atspindinčią dalį, apimančią 13 veiklų: valgymą, viršutinės ir apatinės kūno dalies tualetą, maudymąsi, viršutinės ir apatinės kūno dalies apsirengimą, tuštinimosi ir šlapinimosi kontrolę, persikėlimus į/iš vežimėlio, lovos, tualete, važiavimą vežimėliu arba ėjimą bei lipimą laiptais. Kiekviena veikla vertinta balais nuo 1 iki 7 (1 – visiška pagalba (apsitarnavimas 0%), 2 – maksimali pagalba (apsitarnavimas 25%), 3 – vidutinė pagalba (apsitarnavimas 50%), 4 – minimali pagalba (apsitarnavimas 75%), 5 – priežiūra, 6 – modifikuota nepriklausomybė (įrankis), 7 – visiškai nepriklausomas. Sumoje FNT motoriką atspindinti dalis vertinta 13-91 balų skale (4 priedas).
5.3. Kanados veiklos vertinimo testu (KVVT) vertinti pacientų apsitarnavimas ankstyvojo reabilitacijos etapo pradžioje ir pabaigoje. Pacientas savarankiškai nurodė esančias veiklos problemas, vertino jų svarbumą, vertino veiklą bei pasitenkinimą atliekama veikla. Problemų svarbumas, veiklos vertinimas, pasitenkinimas veikla vertintas naudojant vizualinę skalę nuo 1 iki 10 balų. Vertinant problemos svarbumą, 1 balas suprantamas kaip – problema visiškai nesvarbi ir 10 balų – kai problema labai svarbi; veiklos vertinimą, 1 balas suprantamas kaip – nieko negali daryti ir 10 balų – kai veiksmus gali atlikti labai lengvai; pasitenkinimą veikla – 1 balas kai ji visiškai netenkina, ir 10 balų – visiškai tenkina (5 priedas);
5.4. Lovett‘o testu vertinta pagal šešių balų skalę: 0 – nėra aktyvaus judesio; 1 – čiuopiamas arba matomas susitraukimas nesukeliantis judesio; 2 – aktyvus judesys išjungus rankos arba kojos svorį; 3 – aktyvus judesys visa amplitude be pašalinės pagalbos; 4 – aktyvus judesys esant silpnam pasipriešinimui; 5 – aktyvus judesys (normalus) esant stipriam pasipriešinimui.
6. Gretutinės ligos ir komplikacijos:
6.1. Kvėpavimo sistemos sutrikimai; 6.2. Virškinimo sistemos sutrikimai; 6.3. Tromboembolinės komplikacijos;
6.4. Širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai; 6.5. Ortostatinės reakcijos;
6.6. Skausmas; 6.7. Pragulos; 6.8. Kita.
3.3. Funkcinės būklės ir veiklos sutrikimų bei jų dinamikos vertinimo testų ryšys Palyginus FNT ir Barthel indekso testavimo duomenis, nustatyta, kad vertinant šiais testais pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą funkcinę būklę ir veiklos sutrikimus bei jų dinamiką ankstyvajame reabilitacijos etape gautas statistiškai reikšmingas ryšys (11 lentelė).
11 lentelė. FNT ir Barthel indekso pokyčio ankstyvajame reabilitacijos etape ryšys Veikla FNT pokyčio vidurkis Barthel pokyčio vidurkis Spirmeno koeficientas R p Valgymas 2,0±1,8 2,7±2,9 0,49 * Persikėlimas nuo vežimėlio ar kėdės 3,0±1,9 6,4±4,9 0,42 *
Viršutinės kūno dalies
tualetas 1,9±1,7 1,3±2,5
0,29 *
Apatinės kūno dalies
tualetas 1,8±1,9 1,8±2,9 0,43 * Maudymasis 1,5±1,7 0,4±1,3 0,33 * Judėjimas(ėjimas, vežimėliu) 4,2±1,6 6,4±3,8 0,22 * Lipimas laiptais 1,4±2,2 1,1±2,3 0,69 * Apsirengimas 2,8±1,8 3,5±2,9 0,56 * Tuštinimosi kontrolė 1,2±1,9 1,5±2,9 0,24 * Šlapinimosi kontrolė 1,7±2,2 1,9±3,3 0,38 *
*- p<0,05; FNT- funkcinio nepriklausomumo testas.
Stiprus ryšys (R>0,6) nustatytas vertinant pacientų sugebėjimą lipti laiptais, vidutinis ryšys (R=0,3-0,6) nustatytas vertinant pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, sugebėjimą apsirengti (R=0,56), pavalgyti (R=0,49), persikelti nuo kėdės ar vežimėlio (R=0,42), atlikti apatinės kūno dalies tualetą (R=0,43), kontroliuoti šlapinimąsi(R=0,38) bei maudytis (R=0,33). Silpnas ryšys vertinant pacientų funkcinės būklės dinamiką ankstyvajame reabilitacijos etape nustatytas vertinant pacientų
sugebėjimą judėti (R=0,22), kontroliuoti tuštinimąsi (R=0,24) bei apsirengti viršutinę kūno dalį (R=0,29).
Pacientai, patyrę nugaros smegenų pažeidimą, ankstyvajame reabilitacijos etape patys vertino (n=40) savo veiklą, taikydami Kanados veiklos testą (KVVT) (12 lentelė). Pacientų savo veiklos vertinimo pokytis ankstyvosios reabilitacijos etape, tiek veiklos vertinimo, tiek ir pasitenkinimo veikla buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05). Veiklos vertinimas ankstyvosios reabilitacijos etape vidutiniškai pagerėjo 2,8±2,4 balo, o pasitenkinimas veikla – 2,6 ±2,5 balo.
12 lentelė. Kanados veiklos testo (KVVT) veiklos vertinimo bei pasitenkinimo veikla pokytis (n=40). Testavimo laikas KVVT kriterijus Reabilitacijos pradžioje vidurkis±SD Reabilitacijos pabaigoje vidurkis±SD p Veiklos vertinimas 1,9±1,3 4,7±2,6 * Pasitenkinimas veikla 1,9±1,1 4,5±2,7 *
* - p<0,05; KVTT – Kanados veiklos testas.
13 lentelė. Pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą funkcinė būklė bei veiklos sutrikimų dinamikos, vertinant FNT ir KVVT koreliacija
Veiklos vertinimas Pasitenkinimas veikla KVVT Veiklos pagal FNT R p R p Valgymas 0,27 0,092 0,26 0,105
Viršutinės kūno dalies tualetas 0,53 * 0,53 *
Maudymasis 0,59 * 0,56 *
Viršutinės kūno dalies apsirengimas
0,62 * 0,57 *
Apatinės kūno dalies
apsirengimas 0,69 * 0,70 *
Apatinės kūno dalies tualetas 0,61 * 0,66 *
Šlapinimosi kontrolė 0,59 * 0,59 *
Tuštinimosi kontrolė 0,48 * 0,49 *
Persikėlimas: lovoje, nuo kėdės, vežimėlio
0,59 * 0,56 *
Persikėlimas: tualete 0,59 * 0,56 *
Persikėlimas: vonioje, duše 0,59 * 0,62 *
Judėjimas (ėjimas, vežimėlis) 0,31 * 0,36 *
Lipimas laiptais 0,57 * 0,61 *
* - p<0,05 ; FNT- funkcinio nepriklausomumo testas, KVTT – Kanados veiklos testas.
Lyginant ergoterapeuto (naudojant FNT) ir pačių pacientų (naudojant KVVT) veiklos įvertinimą, nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys (p<0,05) tarp
beveik visų veiklų pagal FNT ir veiklos vertinimo pagal KVVT pokyčio, išskyrus lyginant valgymo pagal FNT ir veiklos vertinimą pagal KVVT (p=0,92) (13 lentelė).
Lyginant veiklų vertinimo pagal FNT ir pasitenkinimo veikla vertinimo pagal KVVT pokytį, nustatyta, kad statistiškai reikšmingo ryšio negauta lyginant pasitenkinimą veikla ir sugebėjimą pavalgyti (p=0,105). Lyginant kitas veiklas gautas statistiškai reikšmingas ryšys (p<0,05) tarp FNT ir pasitenkinimo pagal KVVT pokyčio. Stiprus FNT ir veiklos vertinimo ryšys nustatytas vertinant viršutinės (R=0,62) ir apatinės kūno dalies apsirengimą (R=0,69) bei tualetą (R=0,61), silpnas ryšys nustatytas vertinant valgymą ir veiklos vertinimą (R=0,27), lyginant veiklos vertinimą ir kitas veiklas pagal FNT gautas vidutinio stiprumo ryšys (R=0,3-0,6). Vertinant pasitenkinimo veikla ir veiklų pagal FNT dinamikos ryšį, nustatyta, kad stipriausias ryšys buvo tarp pasitenkinimo veikla ir apatinės kūno dalies apsirengimo (R=0,7), apatinės kūno dalies tualeto (R=0,66), persikėlimo vonioje, duše (R=0,62) bei lipimo laiptais (R=0,61). Lyginant pasitenkinimo veikla vertinimo pokytį su kitomis veiklomis gautas vidutinio stiprumo ryšys (R=0,3-0,6).
Kadangi FNT ir Barthel indekso vertinimų ryšys nebuvo stiprus vertinant pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, veiklą, tolimesnei analizei naudoti FNT motorinės skalės duomenys.
Ergoterapija
Ergoterapijos programą sudarė šios dalys: praktikos modelio pasirinkimas, duomenų rinkimas, duomenų analizė, silpnųjų ir stipriųjų pusių nustatymas, ergoterapijos plano sudarymas, ergoterapijos plano įgyvendinimas, ergoterapijos programos efektyvumo įvertinimas. Sudaryti ergoterapijos kompleksai, derinant tarpusavyje šiuos ergoterapijos modelius: AEA veiklos modelį, Kanados veiklos modelį bei biomechaninį modelį. Ergoterapijos kompleksai buvo individualizuojami, priklausomai nuo nugaros smegenų pažeidimo lygio bei laipsnio, savarankiškumo lygio, ligonio amžiaus bei lyties (14 lentelė).
14 lentelė. Pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą ergoterapijos komplekso protokolas
I. Funkcinės būklės ir veiklos problemų įvertinimas:
1. Ergoterapijos modelio pasirinkimas 2. Duomenų rinkimas
Vertinimo objektas Vertinimo priemonės Vertinimo tikslas Trukmė 2.1. Pacientų veikla. Stebėjimas, FNT, Barthel, Kanados
veiklos testas.
Nustatyti veiklos sutrikimus
2.2. Raumenų jėga. Tiriama 10 pagrindinių miotomų; rankų, kojų jėgai Lovett testas, plaštakos bei griebimo dinamometrija.
Įvertinti išlikusį pajėgumą bei tikslų pažeidimo lygį.
2.3. Jutimai Tiriamos 28 dermatomos. Nustatyti tikslų pažeidimo lygį 2.4.Judesių
amplitudė (pasyvi, aktyvi)
Goniometrija. Įvertinti judesių
amplitudę.
30-45 min.
II. Funkcinės būklės ir veiklos sutrikimų korekcija:
Ergoterapijos uždaviniai
Procedūros turinys Tikslas Trukmė
1. Ligonių motyvacijos skatinimas
Kartu su pacientu aptariama jo būklė, jis skatinamas aktyviai dalyvauti ergoterapijos užsiėmimuose. Skatinamas ligonio noras būti savarankišku bei padedama prisitaikyti prie pasikeitusių aplinkybių. 2. Savarankiško
valgymo apmokymas
Stabilios padėties parinkimas ir užtikrinimas.
Valgymo proceso stebėjimas ir koregavimas. Pasiekti 7 balus pagal FNT. 30 min. 3. Savarankiško viršutinės kūno dalies tualeto apmokymas Pasiekti 7 balus pagal FNT. 4. Maudymosi duše ar vonioje apmokymas Padėties parinkimas.
Pagalbinių įtvarų parinkimas ir pritaikymas.
Naudojimosi higienos priemonėmis (muilas, kempinė, šukos, veidrodis ir kt.) apmokymas
Prausimosi proceso stebėjimas ir koregavimas. Pasiekti 6-7 balus pagal FNT. 30 min. 5. Viršutinės kūno dalies apsirengimo apmokymas Pasiekti 7 balus pagal FNT. 6. Apatinės kūno dalies apsirengimo apmokymas
Padėties parinkimas ir užtikrinimas. Pagalbinių priemonių parinkimas ir pritaikymas.
Rengimosi technikos mokymas,
stebėjimas ir koregavimas. Pasiekti 7 balus pagal FNT.
