KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS Visuomenės sveikatos fakultetas
Sveikatos vadybos katedra
Lina Mozūraitė
AKUŠERINĖS – GINEKOLOGINĖS PAGALBOS PIRMINĖJE SVEIKATOS PRIEŢIŪROS GRANDYJE ĮVERTINIMAS
Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinė vadovė (parašas) Prof. habil. dr. J.Petrauskienė (data)
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
AKUŠERINĖS – GINEKOLOGINĖS PAGALBOS PIRMINĖJE SVEIKATOS PRIEŢIŪROS GRANDYJE ĮVERTINIMAS
Lina Mozūraitė
Mokslinė vadovė prof. habil.dr. J.Petrauskienė
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2009. 65 p.
Darbo tikslas. Įvertinti šeimos gydytojų poţiūrį į akušerinės – ginekologinės pagalbos paslaugas, teikiamas pirminėje sveikatos prieţiūros grandyje.
Uţdaviniai. 1. Įvertinti šeimos gydytojų poţiūrį į akušerinės – ginekologinės pagalbos organizavimo pokyčius. 2. Nustatyti šeimos gydytojų teikiamų akušerinės – ginekologinės pagalbos paslaugų apimtį pirminėje sveikatos prieţiūros grandyje. 3. Nustatyti problemas, su kuriomis susiduria šeimos gydytojai, teikdami akušerinės – ginekologinės pagalbos paslaugas savo bendruomenės moterims.
Tyrimo metodika. Tyrimo objektas: Kauno mieste dirbančių šeimos gydytojų poţiūris į jų teikiamas akušerinės – ginekologinės pagalbos paslaugas. Tyrimo metodai: Anoniminė anketinė šeimos gydytojų apklausa. Anketa išplatinta visiems Kauno miesto šeimos gydytojams (n = 220). Atsakas – 90,9 proc. Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS – 13 programa.
Rezultatai. Moterų piktybinių navikų prevencijos vykdymo ir moterų raštingumo lytinės higienos ir šeimos planavimo klausimais priskyrimą šeimos medicinos institucijai teigiamai vertino 96 proc. visų respondentų, nėščiųjų stebėsenos - 58 proc., ginekologinių paslaugų - 64 proc. Privačiose pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose ( PSPĮ) dirbančių šeimos gydytojų teikiamų akušerinių – ginekologinių paslaugų apimtis (išskyrus klimakterinių simptomų diagnostiką) yra didesnė nei VŠĮ dirbančių šeimos gydytojų. Statistiškai reikšmingi skirtumai nustatyti teikiant šias paslaugas: tepinėlio iš gimdos kaklelio paėmimas (privačiose PSPĮ šią paslaugą teikia 82,2 proc. šeimos gydytojų, o viešosiose tik 67,3 proc.), tepinėlio rezultatų interpretavimas pagal Bethesda 2001 sistemą (85,6 proc. šeimos gydytojų privačiose PSPĮ ir 71,8 proc. viešosiose). Šeimos gydytojų daţniausiai teikiamos akušerinės – ginekologinės paslaugos: krūtų palapavimas (94 proc. visų respondentų), klimakterinių simptomų diagnostika (88 proc.), akušerinės anamnezės surinkimas (78 proc.), ginekologinės anamnezės surinkimas (72 proc.). Nėštumo eigą priţiūri tik 60 proc. šeimos gydytojų. Rečiausiai teikiama šeimos gydytojų akušerinė – ginekologinė paslauga yra ginekologinių ligų gydymas (tai atlieka tik penktadalis visų apklaustųjų).
Išvados. 1. Šeimos gydytojų poţiūris į akušerinės – ginekologinės pagalbos priskyrimą šeimos medicinos institucijai yra pakankamai teigiamas. 2. Šeimos medicinos institucijoje daţniausiai teikiamos akušerinės – ginekologinės paslaugos yra krūtų palpavimas ir klimakterinių simptomų diagnostika, rečiau - nėščiųjų stebėsena, ginekologinių ligų gydymas. Akušerinių - ginekologinių paslaugų ţymiai daugiau teikia šeimos gydytojai, dirbantys privačiose, negu viešosiose pirminės sveikatos prieţiūros įstaigose. 3. Šeimos gydytojai daţniausiai susiduria su problemomis teikdami šias akušerines - ginekologines paslaugas: paimant citologinį mėginį iš gimdos kaklelio, interpretuojant tepinėlio rezultatus. Rečiau su problemomis susiduria privačiose įstaigose dirbantys šeimos gydytojai negu dirbantys viešosiose įstaigose.
SUMMARY
Management of Public Health
EVALUATION OF THE OBSTETRIC-GYNECOLOGICAL CARE AT THE PRIMARY HEALTH CARE LEVEL
Lina Mozūraitė
Supervisor Prof. Habil. Dr. J.Petrauskienė
Department of Health Management, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine, Kaunas; 2009. 65 p.
Aim of the study. To evaluate family physicians‟ attitudes towards obstetric-gynecological services provided in primary health care settings.
Objectives. 1. To evaluate family physicians‟ attitudes towards changes in the organization of obstetric-gynecological servises. 2. To determine the extent of obstetric-gynecological services provided by family physicians in primary health care level. 3. To identify the problems family physicians encounter when providing obstetric-gynecological services . Methods. Anonymous questionnaire-based survey of family physicians was carried out in Kaunas city (n = 220). The response rate was 90.9%. Statistical data analysis was performed using SPSS v.13 software package.
Results. The attribution of cancer prevention among women and women‟s literacy in sexual hygiene- and family planning-related issues to the institution of family medicine was positively evaluated by 96% of respondents, the attribution of the monitoring of pregnant women – by 58% and the attribution of gynecological services – by 64% of respondents. The extent of obstetric-gynecological services (except for the diagnostics of menopausal symptoms) provided by family physicians working in private primary health care institutions (PHCI) exceeded that provided by family physicians working in public PHCI. Statistically significant differences were detected in the provision of the following services: cervical smear (a service provided by 82.2% of family physicians in private PHCI, compared to 67.3% of family physicians (FP) in public PHCI), and interpretation of the results of cervical smear according to the Bethesda 2001 system (85.6% of FP in private PHCI, compared to 71.8% of FP in public PHCI). The obstetric-gynecological services that were most commonly provided by family physicians were the following: breast palpation (94% of all respondents), diagnostics of menopausal symptoms (88% of the respondents), compiling obstetric anamnesis (78%), and compiling gynecological anamnesis (72%). Only 60% of family physicians were monitoring the course of pregnancy. The obstetric-gynecological service that was least commonly provided by family physicians was treatment of gynecological diseases (only one-fifth of all respondents provided such services).
Conclusions. 1. Family physicians demonstrated sufficiently positive attitudes towards the attribution of gynecological servises to the level of family medicine. 2. The obstetric-gynecological services that were most commonly provided by family physicians were breast palpation and diagnostics of menopausal symptoms, while monitoring of pregnant women and treatment of gynecological disorders were less common. Family physicians working in private primary health care institutions significantly more often provided obstetric-gynecological services, compared to those working in public primary health care institutions. 3. Family physicians more often encountered problems when obtaining cytological specimens from the cervix and when interpreting the results of the smear. Family physicians working in private primary health care institutions less frequently encountered problems, compared to family physicians who worked in public primary health care institutions.
SANTRUMPOS
BPG – bendrosios praktikos gydytojas BVP – bendrasis vidaus produktas ES – Europos Sąjunga
JAV – Jungtinės Amerikos valstijos LR – Lietuvos Respublika
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija PSP – pirminė sveikatos prieţiūra
PSPC – pirminės sveikatos prieţiūros centras PSPĮ – pirminės sveikatos prieţiūros įstaiga TLK – teritorinė ligonių kasa
TURINYS
ĮVADAS ... 6
1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9
1. 1. Akušerinės – ginekologinės sveikatos prieţiūros organizavimo pokyčiai kuriant šeimos medicinos instituciją Lietuvoje ... 9
1. 1. 1. Šeimos medicinos institucijos kūrimas Lietuvoje ... 9
1. 1. 2. Akušerinė – ginekologinė prieţiūra šeimos medicinos institucijoje ... 16
1. 2. Uţsienio šalių patirtis vykdant moterų pirminę sveikatos prieţiūrą ... 22
1. 3. Šeimos gydytojų vaidmuo vykdant gimdos kaklelio piktybinių navikų prevencijos ir atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėţio programas ... 28
2.TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA ... 35
3. REZULTATAI ... 39
3. 1. Šeimos gydytojų poţiūrio į akušerinės – ginekologinės pagalbos organizavimo pokyčius PSP grandyje įvertinimas. ... 39
3. 2. Šeimos gydytojų teikiamų akušerinių – ginekologinių paslaugų apimties pirminės sveikatos prieţiūros grandyje įvertinimas. ... 422
3. 3. Problemų, su kuriomis susiduria šeimos gydytojai teikdami akušerines – ginekologines paslaugas, analizė. ... 46
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 554
IŠVADOS ... 56
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 57
LITERATŪRA ... 58
ĮVADAS
Sveikatos prieţiūros kokybė, jos uţtikrinimas bei nuolatinis gerinimas tampa daugelio išsivysčiusių šalių prioritetine sritimi. Ypatingas dėmesys skiriamas sveikatos prieţiūros paslaugų prieinamumui, tęstinumui, teisingumui, veiksmingumui. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja reprodukcinę bei motinos ir vaiko sveikatą laikyti prioritetine sritimi. Todėl Lietuvoje, kaip ir daugelyje Europos šalių, sveikatos prieţiūros sistema reformuojama taip, kad motinos ir vaiko sveikata taptų viena iš prioritetinių sričių.
Nors Lietuvos moterų vidutinė gyvenimo trukmė (77,4 metai) beveik atitinka visų Europos šalių vidurkį – 78,5 metai, tačiau yra gerokai maţesnė nei Europos Sąjungos (ES) šalių vidurkis (81,7 metai) [14]. Didţiulė problema yra didelis mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėţio – 9,7/100 000 moterų, kai tuo tarpu ES vidurkis 3,6/100 000 moterų. Pagal šį rodiklį Lietuvą lenkia tik Rumunija. Mūsų šalyje didelis mirtingumas nuo krūties vėţio – 24,2/ 100 000 moterų. Nors šis rodiklis yra panašus kaip ir kitose ES šalyse (Austrijoje – 24,6/100 000 moterų; Norvegijoje – 27,1/100 000 moterų), prevencijos aktualumą sąlygoja sparčiai didėjantis sergamumas šia liga: nuo 1985 metų išaugo beveik dvigubai [39]. Gyventojų prieaugis Lietuvoje jau visą dešimtmetį išlieka neigiamas, kai tuo tarpu ES šalyse šis rodiklis yra teigiamas, nors ir artimas nuliui. Perinatalinis mirtingumas Lietuvoje taip pat viršija ES vidurkį. Perinatalinis mirtingumas Lietuvoje 2005 – 2006 metais buvo 7,3 – 6,8 iš 1000 gimusiųjų [56]. Tai beveik du kartus daugiau negu Austrijoje, Japonijoje, Vokietijoje bei Skandinavijos šalyse [57]. Šie rodikliai rodo pirminės moterų sveikatos prieţiūros nepakankamumą ir pagrindţia nagrinėjamos problemos aktualumą.
Atkūrus Lietuvoje nepriklausomybę ir vykdant sveikatos prieţiūros reformą bei pradėjus kurti šeimos medicinos instituciją, didţiulė diskusija kilo dėl vaikų ir moterų sveikatos prieţiūros perdavimo šiai institucijai. Šiandien dalis akušerinių – ginekologinių paslaugų priskiriama būtent šeimos gydytojo kompetencijai. Tokie pokyčiai pirminėje sveikatos prieţiūros (PSP) grandyje sulaukė tiek teigiamų, tiek ir neigiamų vertinimų, todėl mokslinis akušerinės - ginekologinės pagalbos, teikiamos PSP grandyje, įvertinimas yra labai aktualus.
Šeimos gydytojo institucijai tenka svarbus vaidmuo gerinant motinos ir vaiko sveikatos prieţiūrą, uţtikrinant kokybišką nėščiųjų ir gimdyvių sveikatos prieţiūrą, konsultuojant jaunas šeimas reprodukcinės sveikatos, kontracepcijos klausimais, teikiant tinkamą pagalbą naujagimiams ir motinoms pogimdyviniu laikotarpiu, konsultuojant vaiko
ţindymo, vaikų ligų profilaktikos klausimais, taip pat vykdant prevencines gimdos kaklelio, krūties vėţio programas.
Šiuo metu akušerinių – ginekologinių paslaugų teikimu pacientėms Lietuvoje dalijasi šeimos gydytojai ir akušeriai – ginekologai. Vykdant PSP reformą yra skatinama privačių šeimos gydytojojo institucijų plėtra, tačiau reforma nevyksta skalndţiai dėl nevienodų konkurencinių sąlygų viešosioms ir privačioms įstaigoms, finansinių galimybių ir įrangos stygiaus, per ilgą laiką susiklosčiusių tradicijų įtakoto nepakankamo pasitikėjimo šeimos gydytoju ir kitų prieţasčių. Akivaizdu, kad reformą stabdančios kliūtys turi įtakos akušerinių – ginekologinių paslaugų prieinamumui ir kokybei. Ypač tai pastebima atokesnėse kaimo vietovėse. Nors „Bendrosios praktikos gydytojų paslaugų tinklo plėtros ir modernizavimo strategijoje“ numatyta, kad iki 2010 metų svarbiausias PSP reformos veiksnys yra bendrosios praktikos gydytojo (BPG) institucijos įtvirtinimas, tačiau kaimo vietovių ambulatorinių sveikatos prieţiūros įstaigų tinklas kol kas yra nepakankamas ir netolygus, kyla sunkumų renovuojant ir modernizuojant šeimos gydytojų kabinetus, turima įranga yra nepakankama, kompiuterizacijos lygis ţemas [34].
Aniulienė, Nadišauskienė ir Blaţevičienė [2] tyrė akušerinių - ginekologinių paslaugų kokybę, Vanagienė [23] – nėščiųjų poţiūrį apie paslaugų prieinamumą ir kokybę, Jaruševičienė ir Zaborskis [5,6] – šeimos gydytojų galimybes ir aktyvumą priţiūrint paauglių reprodukcinę sveikatą, tačiau visai nėra atlikta tyrimų apie pačių šeimos gydytojų poţiūrį į akušerinių – ginekologinių paslaugų priskyrimą šeimos gydytojo institucijai. Tai apsprendţia šio darbo naujumą.
Akušerinių - ginekologinių paslaugų kokybės ir prieinamumo tyrimas ir įvertinimas leidţia sveikatos prieţiūros įstaigų vadovams ir gydytojams nustatyti, kaip jų teikiamos paslaugos tenkina pacienčių poreikius, padeda išsiaiškinti dalykus, kuriais pacientės labiausiai nepatenkintos, tobulinti ir gerinti teikiamų paslaugų kokybę. Kita vertus, labai svarbus yra pačių paslaugų teikėjų, tai yra šeimos gydytojų poţiūris į akušerinių – ginekologinių paslaugų priskyrimą šeimos gydytojo kompetencijai ir galimybes jas kokybiškai teikti. Tiesiogiai teikdami šias paslaugas šeimos gydytojai geriausiai mato problemas, kurios iškyla šių paslaugų teikimo procese.
Darbo tikslas. Įvertinti šeimos gydytojų poţiūrį į akušerinės – ginekologinės pagalbos paslaugas, teikiamas pirminėje sveikatos prieţiūros grandyje.
Darbo uţdaviniai:
1. Įvertinti šeimos gydytojų poţiūrį į akušerinės – ginekologinės pagalbos organizavimo pokyčius.
2. Nustatyti šeimos gydytojų teikiamų akušerinės – ginekologinės pagalbos paslaugų apimtį pirminėje sveikatos prieţiūros grandyje.
3. Nustatyti problemas, su kuriomis susiduria šeimos gydytojai, teikdami akušerinės – ginekologinės pagalbos paslaugas savo bendruomenės moterims.
1. LITERATŪROS APŢVALGA
1. 1. Akušerinės – ginekologinės sveikatos prieţiūros organizavimo pokyčiai kuriant šeimos medicinos instituciją Lietuvoje
1. 1. 1. Šeimos medicinos institucijos kūrimas Lietuvoje
Po Nepriklausomybės atkūrimo Lietuvoje buvo išlikusi tipiška visai buvusiai Tarybų Sąjungai sveikatos prieţiūros sistema, kuriai būdinga didelė centralizacija, labai apribotos pacientų galimybės rinktis gydymo instituciją, gydytoją bei ribotos pacientų teisės sveikatos prieţiūros teikimo procese. Palyginus su uţsienio šalimis, Lietuvoje buvo dvigubai didesnis gydytojų skaičius tam pačiam gyventojų skaičiui, tačiau nepaisant to, nepakankamas sveikatos prieţiūros paslaugų prieinamumas ir pacientų netenkinanti paslaugų kokybė [7]. Rengiant Lieuvos sveikatos prieţiūros sistemos reformą buvo remtasi PSO direktyvomis.
PSO dar 1984 metais priėmė Pasaulio sveikatos apsaugos dokumentą „Sveikata visiems – 2000“, kuriame apibrėţta PSP koncepcija, politika ir strategija [3]. Šiame dokumente nurodoma, kad iki 2000 metų visos valstybės, PSO narės, turi suformuoti tokią sveikatos politiką, kuri garantuotų visiems gyventojams aukšto lygio medicinos pagalbą, pagrįstą PSP ir palaikomą antrinio ir tretinio lygio sistemomis (26 tikslas). PSP turi tenkinti gyventojų reikmes stiprinti sveikatą, gydytis, aktyviai palaikyti individų savipagalbos grupes, šeimų ir bendruomenės veiklą (28 tikslas). PSP organizavimas turi būti grindţiamas komandiniu darbu, uţtikrinamas reikiamas aukštos kvalifikacijos personalo skaičius, aprūpinama reikalinga medicinine technika.
1996 metais parengtoje Liublijanos chartijoje dėl sveikatos apsaugos reformų Europoje suformuluoti Europos sveikatos prieţiūros sistemos principai, kurių vienas – orientacija į PSP. Penkiasdešimt pirmojoje Pasaulinės sveikatos asamblėjoje priimta Pasaulinė sveikatos deklaracija „Sveikata visiems XXI a.“, kurios įgyvendinimui parengta keturių dalių strategija, pagrįsta mokslo, ekonominėmis, socialinėmis ir politinėmis priemonėmis. Viena iš tų keturių strategijų tiesiogiai siejama su PSP plėtra ir prioritetais: „iki 2010 metų regiono gyventojams turėtų būti lengviau naudotis į šeimą ir bendruomenę orientuota PSP, paremta lanksčia ir jautriai reaguojančia ligoninių sistema“ [19]. Remiantis šiais dokumentais, vykdant sveikatos prieţiūros sistemos reformą Lietuvoje buvo siekiam tokių tikslų [11]:
Diegti aktyvią sveikatos politiką (daugiau dėmesio skirti ligų prevencijai, visuomenės sveikatos stiprinimui, ligų profilaktikai, visuomenės švietimui);
Restruktūrizuoti sveikatos prieţiūros paslaugas taip, kad jos būtų orientuotos į pirminės sveikatos prieţiūros plėtrą, kurios centre būtų bendrosios praktikos arba šeimos gydytojas. Tokiu būdu sumaţėtų stacionarų vaidmuo, jų paslaugas pakeistų ambulatorinės paslaugos, socialinė prieţiūra;
Didinti sveikatos prieţiūros paslaugų produktyvumą, prieinamumą, kokybę, orientuoti juos į pacientų poreikius per sveikatos draudimo sistemą;
Decentralizuoti sveikatos prieţiūros valdymą, įdiegti demokratiškesnį sprendimų priėmimo modelį, didinant savivaldybių, apskričių, medicinos specialistų, pacientų bei bendruomenės vaidmenį.
Siekiant šių tikslų dauguma PSP dirbančių gydytojų buvo perkvalifikuoti į bendrosios praktikos (šeimos) gydytojus. Didesnės pirminės sveikatos prieţiūros įstaigos (PSPĮ) reorganizuotos į maţesnes, tokiu būdu PSPĮ atsirado daug daugiau, jos tapo geriau prieinamos, t.y. arčiau namų. Per 1998 – 2003 metus BPG skaičius išaugo 6,4 karto, gydytojų komandose dirbančių gydytojų sumaţėjo 38,4 proc. [36].
2005 m. šeimos gydytojų aptarnaujamų gyventojų dalis sudarė 71,26 proc., likusieji pirminę sveikatos prieţiūros paslaugas gauna iš gydytojų komandos [36]. 1 paveiksle parodyta BPG aptarnaujamų gyventojų skaičiaus pokyčiai 1998 – 2004 metais. Matyti, kad per analizuojamą laikotarpį BPG aptarnaujamų gyventojų skaičius kasmet didėjo, ypač pastaraisiais metais. Jei 1998 m. BPG aptarnavo apie 310 tūkst. gyventojų, tai 2004-aisiais – daugiau kaip 2,2 milijono (1 pav.).
310,5 387,9 700 1244,9 1647,7 2004,8 2277 0 500 1000 1500 2000 2500 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 gy ve nt oj ų sk ai či us , tū ks t.
1 pav. Bendrosios praktikos gydytojų aptarnaujamų gyventojų skaičiaus kaita 1998-2004 metais (sudaryta pagal Kulik, Balčiauskaitės duomenis, 2008).
Kartu gerokai sumaţėjo terapeutų bei pediatrų aptarnaujamų gyventojų skaičius. 2004 m. pabaigoje 66 proc. gyventojų aptarnavo BPG, 34 proc. – gydytojų komandos. Tačiau palyginus, kiek BPG ir gydytojų komandos aptarnauja gyventojų skirtingose apskrityse, matyti, kad kai kuriose apskrityse BPG aptarnauja tik 40 – 50 proc. gyventojų [36] (2 pav.).
66 60 75 74 72 67 58 60 40 52 76 34 40 25 26 28 33 42 40 60 48 24 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% šalyje Vilniaus Kauno Klaipėdos Šiaulių Panevėžio Alytaus Marijampolės Utenos Tauragės Telšių BPG aptarnaujami gyventojai, proc. Gydytojų komandų aptarnaujami gyventojai, proc.
2 pav. Bendrosios praktikos gydytojų ir gydytojų komandų aptarnaujamų gyventojų pasisikirstymas (proc.) apskrityse (sudaryta pagal Kulik, Balčiauskaitės duomenis, 2008).
Pirminės sveikatos prieţiūros įstaigų (PSPĮ) perskirstymas ir decentralizacija vyko labai lėtai ir nepakankamai. Pasiskirstymas pagal pavaldumą 1998/2004 metais buvo toks: savivaldybėms pavaldţių ambulatorinių įstaigų – 437/452, savivaldybėms pavaldţių ligoninių – 53/47; apskritims pavaldţių ligoninių – 49/51, privačių gydymo įstaigų (be stomatologinių) – 566/816 [37]. Per 1998-2003 metų laikotarpį bendras PSPĮ skaičius išaugo du kartus arba 162 įstaigomis, jų tarpe valstybinių įstaigų – 1,3 karto arba 46 įstaigomis, privačių – 15,5 karto arba 116 įstaigų [37].
BPG privačios veiklos plėtojimo programoje 2000 – 2010 m. [10] keliami uţdaviniai tiesiogiai susiję su šeimos medicinos institucijos plėtra:
Įgyvendinti efektyvų PSP planavimo, finansavimo ir valdymo modelį;
Rengti ir tobulinti PSP veiklą reglamentuojančius poįstatyminius norminius aktus;
Nuolat vykdyti PSP sistemos analizę, mokslinių tyrimų plėtrą ir visuomenės informavimą;
Uţtikrinti BPG darbo vietų įrengimą, aprūpinimą medicinos įranga, transportu, ryšio priemonėmis, plėtoti privačių BPG kabinetų tinklą;
Parengti ir perkvalifikuoti reikiamą BPG skaičių; Sukurti BPG tobulinimo sistemą.
Siekiant sukurti tobulą BPG instituciją, BPG paslaugų tinklo plėtros ir modernizavimo strategijoje akcentuojamos tokios šios institucijos tobulinimo kryptys [34]:
Pirminės sveikatos prieţiūros prieinamumo gerinimas, ypač kaimo vietovėse;
Gydytojų pritraukimui į kaimo vietoves numatoma parama gydytojams, pasiryţusiems kurti privačius BPG kabinetus kaimo vietovėse;
Aprūpinimas BPG institucijų šiuolaikinėmis transporto priemonėmis; Pasitikėjimo BPG didinimas. Pasitikėjimo didinimui kelti gydytojų kvalifikaciją, teikti kuo įvairesnes paslaugas, gerinti jų kokybę, operatyvumą, aprūpinti nūdienos reikalavimus atitinkančia įranga. Informacinių technologijų diegimas, uţtikrinant gydymo proceso nuoseklumą, palaikant ryšį su pacientu;
Valstybinė parama BPG kabinetų steigimui kamo vietovėse, padedant uţtikrinti kokybiškas ir visapusiškas pirminės sveikatos prieţiūros paslaugas pacientams.
Kaip ir kiekviena reforma, taip ir sveikatos prieţiūros sistemos reforma susilaukė tam tikro visuomenės pasipriešinimo ir nepasitenkinimo. Dėl visuomenės mąstymo inertiškumo, nepasitikima, kad šeimos gydytojas gali išmanyti tas gydymo sritis, kurios anksčiau buvo priskiriamos kitiems specialistams, tame tarpe ir pirminė sveikatos prieţiūra akušerijos – ginekologijos srityje. Tarybiniu laikotarpiu buvo įprasta bet kokiu, ir nesudėtingu atveju, kreiptis į specialistą, aplenkiant apylinkės terapeutą ar pediatrą, todėl labai sumenko jų prestiţas ir dabar tai tapatinama su šeimos gydytoju.
Jankauskienės [4] paskelbto tyrimo duomenimis, didţioji dauguma šeimos gydytojų nepastebi jokių teigiamų pokyčių stiprinant šeimos gydytojo instituciją (taip mano 74,6 proc. viešųjų įstaigų šeimos gydytojų ir 63,6 proc. privačių įstaigų šeimos gydytojų). Šeimos gydytojų, patenkintų gaunamu atlyginimu, nėra nei viešose, nei privačiose sveikatos prieţiūros įstaigose. Iš dalies patenkintų gaunamu atlyginimu daugiau yra privačiose
sveikatos prieţiūros įstaigose, negu viešose, todėl motyvacija dirbti šeimos gydytojams didesnė yra privačiose gydymo įstaigose.
Konkurencijos sąlygos vis dar nevienodos. Viešosios įstaigos panaudos pagrindais naudojasi savivaldybės pastatais, kitu turtu, todėl jų konkurencijos sąlygos iš karto tampa geresnės, negu privačių PSPĮ. Valstybinės investicijos, Pasaulio banko parama PSP plėtrai iki šiol taip pat buvo nukreipiamos tik į viešųjų įstaigų sektorių. Savivaldybės taryboms didelę įtaką daro viešųjų įstaigų vadovai, todėl jos, stengdamosi išlaikyti šiltnamio sąlygas valdiškoms įstaigoms, niekada neleis privačiai įstaigai įsisteigti tankiau apgyvendintose vietovėse, kuriose įstaigos veikla būtų rentabili. Prieţastis – čia jau dirba viešoji įstaiga. Jie ir uţ pacientą nusprendţia, kad paslaugų poreikio čia nėra. Tuo tarpu savivaldybė, uţuot rūpinusis visų savo gyventojų poreikių tenkinimu bei siekdama sudaryti vienodas paslaugų teikėjų konkurencijos sąlygas, o kartu ir prielaidas paslaugų kokybei, ima reguliuoti rinką. Tai neigiamai atsiliepia privataus kapitalo pritraukimui į sveikatos prieţiūros sektorių, slopina privačią iniciatyvą ir verslumą, riboja gyventojų įstatymu nustatytas teises pasirinkti paslaugų teikėją [33].
Kita labai svarbi privačių šeimos kabinetų plėtros kliūtis, tai neatskirti skirtingų lygių sveikatos prieţiūros paslaugų teikėjai. Tai gal nebūtų aktualu vėlesniais reformos etapais, tačiau dabar tai yra vienas iš svarbiausių decentralizacijos ir maţų, net pavienės praktikos šeimos gydytojų kabinetų steigimosi stabdţių. Didţiosiose Kauno, Vilniaus ir kitų miestų poliklinikose šių skirtingų lygių teikėjai dar neatskirti, vienoje įstaigoje dirba ir šeimos gydytojai, finansuojami pagal prisirašiusių gyventojų skaičių, ir siauros specializacijos gydytojai, teikiantys antrinio lygio paslaugas bei gaunantys finansavimą pagal šeimos gydytojų atsiųstų pacientų konsultacijas. Šių specialistų konsultacijos reikalingos ir prie privačių šeimos gydytojų kabinetų prisirašiusiems pacientams. Konsultacijų kvota ribota, todėl natūralu, kad pacientai, skirstomi į savų šeimos gydytojų ir į konkurentų. Pacientams, siunčiamiems iš privačių šeimos gydytojų kabinetų, trukdoma patekti konsultuotis pas gydytoją, ypač jeigu kvota išnaudota [33].
Įgyvendinant BPG paslaugų tinklo plėtros ir modernizavimo strategiją [11], buvo siekiama „išgryninti” šeimos medicinos institucijos darbą ir, atitolinus nuo specialistų, priversti imtis daugiau funkcijų. Šeimos gydytojas, turintis vienuolikos įvairių specialybių kvalifikacijos paţymėjimus, gali ir privalo spręsti paciento problemas, ţiūrėdamas į ţmogų kaip į visumą, o ne kaip į vieno ar kito organo sutrikimą, siuntinėdamas pacientą po įvairius kabinetus. Šeimos gydytojas turi tapti tarsi paciento sveikatos advokatas. Dėl to ši institucija beveik visose Vakarų šalyse laikoma pačia svarbiausia šiuolaikinės ir efektyvios sveikatos
prieţiūros sistemos figūra. Tačiau pastebėtina, kad pastaraisiais metais Lietuvoje vis labiau ryškėja nauja tendencija: privačios PSP įstaigos vis labiau ,,aplimpa” chirurgo, ginekologo, psichiatro ir kitų siaurų, net antrinio lygio sveikatos prieţiūros paslaugas teikiančių gydytojų kabinetais. Kai kurios ligonių kasos dar nesudaro sutarčių su privačiomis PSP įstaigomis dėl antrinio lygio konsultacijų apmokėjimo, tačiau, nors šios paslaugos privačioms įstaigoms nuostolingos, jos vis tiek sparčiai plėtojamos [33].
Gyventojų prisirašymo prie PSPĮ tvarkoje, patvirtintoje sveikatos apsaugos ministro 2001 m. lapkričio 9 d. įsakymu Nr. 583 [44], numatoma, kad kiekvienas asmuo gali laisvai pasirinkti arčiausiai jo gyvenamosios vietos esančią arba jam patogiau pasiekiamą pirminės asmens sveikatos prieţiūros įstaigą. Tai reiškia, kad [22]:
pas šeimos gydytoją (ar prie PSP centro) prisirašė gyventojai, nebūtinai gyvenantys šalia PSP įstaigos ar toje bendruomenėje, bet ir iš atokių vietovių. Dėl to PSP komandos aptarnaujamų gyventojų teritorinės ribos labai išsiplėtė ar tapo neaiškios, kai kada iki 50 proc. tos teritorijos gyventojų prisirašę prie kitų PSP komandų arba įstaigų. Neretas atvejis, kai vienos šeimos kartu gyvenantys nariai prisirašo prie skirtingų šeimos gydytojų ar PSP centrų;
galima teigti, jog neliko bendruomenės aptarnavimo principo miestuose ir rajonų centruose;
PSP paslaugų orientacijos į šeimos poreikius principas negali būti įgyvendinamas visavertiškai;
negalima įgyvendinti į bendruomenę orientuotų slaugos paslaugų;
sudėtinga atlikti profilaktinę ir sveikatos mokymo veiklą bendruomenėje arba atsiţvelgiant į bendruomenės poreikius.
Įvertinus praėjusio laikotarpio PSP plėtros rezultatus, antrajame sveikatos prieţiūros reformos etape numatoma sukurti tolimesnio šių sveikatos prieţiūros paslaugų plėtojimo modelį, kuriame būtų suformuotos pagrindinės PSP plėtros kryptys, valstybinių ir privačių įstaigų tinklo struktūra, paslaugų apmokėjimo sistemos principai, BPG ir gydytojų specialistų funkcijų pasiskirstymas [38].
2004 m. patvirtintoje „Sveikatos prieţiūros reformos tikslų ir uţdavinių įgyvendinimo strategijoje“ numatyta, kad iki 2011 metų bus pasiekta, jog „ne maţiau kaip 75-80 proc. sveikatos prieţiūros problemų bus sprendţiama pirminėje sveikatos prieţiūroje, kurioje dominuos šeimos medicinos institucija ir nepriklausomų rangovų veikla“ [37]. Taip pat šiame dokumente sakoma, jog ţenkliai persiskirstys proporcijos tarp stacionarinių ir ambulatorinių
sveikatos prieţiūros paslaugų, nes nemaţą dalį stacionarinių paslaugų pakeis ambulatorinio gydymo plėtra. Dokumente rekomenduojama ypatingą dėmesį kreipti į intensyvesnį ligų prevencijos ir profilaktinių priemonių diegimą bei PSP grandies plėtojimą, skatinant privačią veiklą, pilnavertį BPG ir jų komandos funkcijų vykdymą, ypatingai kreipiant dėmesį į teikiamų paslaugų apimtis ir kokybę [37].
Lietuvos Respublikos (LR) sveikatos ministro 2005 m. gruodţio 5 d. įsakymu patvirtintame „Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos prieţiūros paslaugų organizavimos ir apmokėjimo tvarkos apraše“ [35] nurodoma, kad šeimos gydytojo aptarnaujamų pacientų normatyvas priklausomai nuo apylinkės tipo yra nuo 950 iki 1550 pacientų. Tuo tarpu gydytojo akušerio - ginekologo aptarnaujamų pacientų normatyvas yra 10 000 pacientų vienam gydytojui. Toks aptarnaujamų pacientų normatyvų skirtumas leidţia manyti, kad šeimos gydytojas turi ţymiai didesnes galimybes geriau asmeniškai paţinti pacientus, jų gyvenimo būdą, paţiūras, ţinoti jo ligų eigą ir t.t. Tai sudaro ţymiai geresnes prielaidas būti patarėju, švietėju, įtakoti paţiūrų, gyvensenos įpročius ir tai gali uţtikrinti geresnę paslaugų kokybę vykdant prevencinę moters susirgimų veiklą, reprodukcinės sveikatos prieţiūrą.
Antrajame PSP sistemos restruktūrizavimo proceso etape (2006 - 2008 m.) buvo numatyta pasiekti, kad iki 2008 m. pabaigos PSP grandyje ne maţiau kaip 60 proc. pirminio lygio paslaugų teiktų privačiai dirbantys šeimos gydytojai. Šio tikslo įgyvendinimo siekiama [40]:
paprastinant gyventojų uţsirašymo prie PSPĮ tvarką;
diferencijuojant apmokėjimą uţ suteiktas paslaugas priklausomai nuo aptarnaujamos teritorijos gyventojų tankumo (miestas/kaimas) ir amţiaus;
tobulinant finansinio skatinimo uţ darbo rezultatų kokybę ir profilaktinį darbą sistemą; įteisinant galimybę valstybei ir savivaldybėms priklausančias patalpas perduoti privatiems šeimos gydytojams panaudos pagrindais.
Jankauskienės [4] tyrimas atskleidţia prieţastis, trukdančias šeimos gydytojams dirbti privačiai. Tyrimo duomenimis pagrindinės prieţastys yra: neturi lėšų pradėti savo verslą (53,8 proc.); trūksta pasitikėjimo savo jėgomis (34,6 proc.); nepalankūs privačiai praktikai įstatymai (23,1 proc.); nepakankami įkainiai uţ registruotą gyventoją (19,2 proc.); kitos prieţastys (19,2 proc.).
Kaip matyti iš direktyvinių dokumentų, sveikatos priežiūros reformos Lietuvoje pagrindinė kryptis yra sustiprinti PSP instituciją, skatinti privačių PSPĮ plėtrą bei perduoti šiose įstaigose dirbantiems šeimos gydytojams atsakomybę už gyventojų sveikatos ir ligų
prevencijos gerinimą. Nors šeimos gydytojų paslaugų apimtys Lietuvoje plečiasi, tačiau ne viskas vyksta sklandžiai, pirminės sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas ir kokybė netolygūs visuose šalies regionuose.
1. 1. 2. Akušerinė – ginekologinė priežiūra šeimos medicinos institucijoje
Šeimos arba bendrosios praktikos gydytojui priskiriamos labai svarbios patarėjo, koordinatoriaus, padedančio orientuotis sveikatos sistemoje, konsultuojančio elementariais sveikatos klausimais, stebinčio lėtinių ligų eigą, padedančio surasti reikalingą specialistą, pareigos [9].
Kadangi šeimos gydytojo kompetencija yra rūpintis PSPĮ (poliklinikose, ambulatorijose, šeimos sveikatos centruose) prisiregistravusių gyventojų gydymu ir ligų profilaktika, jo vaidmuo yra ypač reikšmingas visoje sveikatos prieţiūros sistemoje [21].
Šeimos gydytojo vaidmuo pabrėţiamas BPG paslaugų tinklo plėtros ir modernizavimo strategijoje [11], kur numatyta stiprinti BPG instituciją, skatinti privačių šeimos gydytojų veiklos plėtrą, decentralizuoti valdymą, pamaţu pereinant nuo pirminės sveikatos prieţiūros centrų (PSPC) modelio, prie savarankiškų BPG institucijų ir grupinės praktikos, remti PSPĮ kaimo vietovėse plėtrą, skatinti BPG motyvaciją atlikti profilaktinį darbą, sveikatos mokymą bei ugdymą [11].
Šeimos gydytojo pareigos ir teisės yra reglamentuojamos LR Sveikatos apsaugos ministro įsakyme Nr. V – 1013, priimtame 2005 m. gruodţio 22 d. “Dėl Lietuvos medicinos normos MN 14:2005 „Šeimos gydytojas. Teisės. Pareigos. Kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“ [8]. Šio dokumento VII skyriaus „Kompetencija“ 26 straipsnyje reglamentuojama, ką turi sugebėti šeimos gydytojas akušerijos ir ginekologijos srityje. Šeimos gydytojui privalomos kompetencijos akušerijos – ginekologijos srityje pateiktos 1 lentelėje.
1 lentelė. Šeimos gydytojui privalomos kompetencijos akušerijos – ginekologijos srityje Šeimos gydytojų kompetencijų akušerijos – ginekologijos srityje turinys
Išmanyti daţniausių akušerijos ir ginekologijos ligų pagrindinius simptomus bei sindromus, komplikacijas, profilaktikos ir reabilitacijos galimybes, operacinio gydymo indikacijas;
daţniausiai ginekologinėms ligoms gydyti skiriamų vaistų indikacijas, kontraindikacijas ir šalutinį poveikį, indikacijas, rodančias, kad būtina skubi akušerio ginekologo konsultacija, stacionarinio gydymo ir operacijos poreikį; menstruacinio ciklo fiziologiją, lytinio gyvenimo higieną, šeimos planavimą; motinystės problemas, psichologinius nėštumo aspektus, jo poveikį moteriai, šeimai, normalaus apvaisinimo, antenatalinės, perinatalinės ir postnatalinės apsaugos principus, nėštumo rizikos veiksnius, normalaus nėštumo eigą, vaistų poveikį besivystančiam vaisiui, svarbiausius vaisiaus rizikos veiksnius, hipertenzinių nėščiųjų būklių simptomus ir gydymo principus, nėščiosios ligų poveikį nėštumo eigai ir vaisiui, periodo po gimdymo involiucinius procesus, jų sutrikimo ir komplikacijų profilaktiką ir nustatymą;
menopauzės psichologiją ir pagalbos principus;
akušerinėmis-ginekologinėmis ligomis sergančių pacienčių slaugymą; Įtarti ikivėţines ir vėţines moters lytinių organų ligas;
serologinį nesutapimą; gestacinį diabetą;
nenormalią nėštumo eigą; mėnesinių ciklo sutrikimą; kolpitą;
gimdos priklausinių uţdegimą; po gimdymo atsiradusį endometritą; moters lytinių organų iškritimą; krūties vėţį;
Diagnozuoti makšties prieangio liaukos uţdegimą; laktostazę ir laktacinį mastitą;
gresiantį persileidimą;
nėščiųjų vėmimą, hipertenziją, preeklampsiją ir eklampsiją; klimakterinio laikotarpio simptomus;
Gydyti konservatyviai laktostazę ir laktostazinį mastitą; nėščiųjų hipertenziją;
konservatyviai, atsiţvelgiant į specialistų rekomendacijas, – ginekologines ligas;
Mokėti surinkti akušerinę anamnezę, nustatyti nėštumo poţymius; stebėti normalų nėštumą;
priimti normalų, netikėtai prasidėjusį, gimdymą; surinkti ginekologinę anamnezę;
kontroliuoti kontraceptinių priemonių naudojimą; palpuoti krūtis;
paimti ėminį iš makšties citologiniam tyrimui;
paimti ėminį iš gimdos kaklelio profilaktiniam citopatologiniam tyrimui ir mokėti interpretuoti tyrimo rezultatus, pateiktus pagal Bethesda 2001 sistemą. Šaltinis: Lietuvos medicinos normos MN 14:2005 „Šeimos gydytojas. Teisės. Pareigos. Kompetencija ir atsakomybė“
Įsakymo V skyriuje „teisės“ yra numatyta, kad šeimos gydytojas turi teisę: Išrašyti nėštumo ir gimdymo atostogų paţymėjimus;
Bendradarbiauti su asmens sveikatos prieţiūros specialistais.
Šeimos gydytojas uţ padarytas klaidas, aplaidumą, netinkamą jam priskirtų funkcijų atlikimą ar bioetikos reikalavimų paţeidimą, taip pat uţ kompetencijos viršijimą atsako Lietuvos Respublikos teisės aktų nustatyta tvarka.
Lietuvoje jau yra sukurti šeimos gydytojo institucijos teisiniai pagrindai. Pradėtas įgyvendinti sveikatos prieţiūros įstaigų tinklo restruktūrizavimas, prioritetu laikant šeimos gydytojo institucijos sukūrimą. Šeimos gydytojai teikia vis daugiau paslaugų, atlieka daugiau funkcijų ir jau aptarnauja didesnę pusę šalies gyventojų [4]. Sveikatos prieţiūros reformos tikslų ir uţdavinių įgyvendinimo strategijoje numatomi kai kurie tikslai tiesiogiai siejasi su šeimos gydytojo teikiamų akušerinių - ginekologinių paslaugų kokybės gerinimu ir prieinamumu. Iki 2010 metų numatoma [37]:
sumaţinti kūdikių mirtingumą 30 proc.;
sumaţinti jaunesnių nei 65 metų gyventojų mirtingumą nuo piktybinių navikų 15 proc.;
sumaţinti mirtingumą nuo krūties vėţio 15 proc.; sumaţinti sergamumą gimdos kaklelio vėţiu 15 proc.; sumaţinti piktybinių navikų uţleistumą 20 proc.;
realų sergamumą gonorėja sumaţinti iki 40 iš 100 000 gyventojų; sustabdyti AIDS plitimą;
pasiekti, kad sergančių cukriniu diabetu moterų nėštumo baigčių rodikliai susilygintų su atitinkamais cukriniu diabetu nesergančių moterų rodikliais.
2008 metais Lietuvoje patvirtinta Šeimos sveikatos programa 2008 – 2010 metams [22], kurioje akcentuojamas šeimos gydytojo vaidmuo gerinant šeimų sveikatos prieţiūrą. Šios programos tikslas – gerinti šeimos narių sveikatą, ligų profilaktiką ir ankstyvą diagnostiką, siekti savalaikės, kokybiškos ir prieinamos sveikatos prieţiūros visiems šeimos nariams. Sveikatos prieţiūros paslaugų teikimo šeimos nariams uţdavinys – uţtikrinti sveikatos prieţiūros paslaugų kokybę ir gyvenimo kokybės gerinimą visais ţmogaus amţiaus tarpsniais – nuo gimimo iki mirties, o remiantis Jungtinių Tautų Vaiko teisių konvencija, ir iki gimimo. Sveikatos prieţiūros paslaugos apima visiems šeimos nariams teikiamas asmens sveikatos prieţiūros, pirminės psichikos sveikatos prieţiūros, odontologijos, taip pat visuomenės sveikatos prieţiūros ir socialines paslaugas. Pirminės asmens sveikatos prieţiūros
paslaugas teikia licencijuoti šeimos gydytojai arba vidaus ligų gydytojas, vaikų ligų gydytojas, gydytojas akušeris ginekologas, gydytojas chirurgas kartu. Lietuvos sveikatos informacijos centro prie Sveikatos apsaugos ministerijos duomenimis, PSP paslaugas teikia 370 asmens sveikatos prieţiūros įstaigų, iš jų – 173 privačios [41].
2001 m. PSO Regioninis biuras Europai patvirtino regioninę lytinės ir reprodukcinės sveikatos strategiją [42], kurioje rekomenduojama visoms šalims uţtikrinti visiems individams atitinkamą reprodukcinės sveikatos prieţiūrą per PSP ne vėliau kaip iki 2015 m., taip pat aprašoma 17 kriterijų - rodiklių, kuriais remiantis galima įvertinti reprodukcinės sveikatos prieţiūros prieinamumą ir kokybę. Į šių kriterijų seką įeina: nėščiųjų ir gimdyvių bei perinatalinis mirtingumas, kontraceptinių priemonių vartojimo daţnis, procentas moterų, kurios bent vieną kartą nėštumo metu apsilankė pas kvalifikuotą mediką, taip pat procentas moterų, gimdţiusių medikų prieţiūroje, akušerinės pagalbos įstaigų skaičius, maţo svorio naujagimių skaičius, sifilio ir ŢIV daţnis tarp nėščiųjų, anemijos paplitimas ir kt. Ne visų minėtų kriterijų duomenys yra renkami ne tik Lietuvoje, bet ir kitose valstybėse, todėl būtų sunku daryti apibendrintas išvadas apie reprodukcinės sveikatos paslaugų prieinamumą mūsų šalyje ir palyginti jį su kitomis valstybėmis [5].
Motinos ir vaiko teisių Barselonos deklaracija, priimta V pasaulinės perinatalinės medicinos konferencijoje 2001 rugsėjo 24 d. [43] pagrindė teisę į nėštumą ir gimdymą be rizikos, į kokybišką ir gerai finansuojamą nėščiųjų ir gimdyvių sveikatos prieţiūrą, į tinkamą medicinos pagalbą naujagimiams, motinos ir vaiko ligų profilaktiką ir reabilitaciją. Lietuvoje Motinos ir vaiko sveikatos programa pradėta vykdyti 1992 m. Programoje nurodytos pagrindinės problemos motinos ir vaiko sveikatos srityje: maţas gimstamumas, negerėjantis negyvų gimusiųjų naujagimių rodiklis, padidėjęs perinatalinis mirtingumas dėl įgimtų anomalijų, padidėjęs išnešiotų naujagimių mirtingumas dėl įgimtų formavimosi ydų, padidėjęs, lyginant su Europos Sąjungos šalių vidurkiu, nėščiųjų ir gimdyvių mirtingumas ir kitos problemos. Šios problemos dalinai susiję ir su nepakankama nėščiųjų sveikatos prieţiūros kokybe bei prieinamumu [6].
PSO ir kitos visuomeninės organizacijos akcentuoja, kad visame pasaulyje daug problemų su reprodukcine sveikata ir jos prieţiūra turi jauni ţmonės ir paaugliai. Jiems, kaip ir suaugusiems, turi būti garantuotas sveikatos prieţiūros tarnybų, informacijos bei šeimos planavimo paslaugų prieinamumas, konfidencialumas, lygiateisiškumas, informuoto pasirinkimo laisvė. Sveikatos prieţiūros paslaugas teikiančių įstaigų reikalavimas tėvų sutikimo bei jų informavimas apie rezultatus kai kuriuos nepilnamečius varţo kreiptis į specialistus dėl lytinės sveikatos problemų bei kontracepcijos, tuo psichologiškai
sumaţindami kvalifikuotos pagalbos prieinamumą. Visoje Europos Sąjungoje daugėja paauglių nėštumų, ankstyvėja lytinio gyvenimo pradţia, Rytų Europos šalyse nepakanka ţinių apie kontraceptines priemones, daugėja lytiškai plintančių ligų, nėštumo nutraukimų [29].
PSO programinio dokumento „Sveikata – 21“ dalyje „Jaunų ţmonių sveikata“ iškeltas tikslas iki 2020 metų paauglių nėštumą sumaţinti bent trečdaliu. Šioje srityje ypač svarbus PSP specialisto vaidmuo: jis turėtų ne tik teikti būtinas gydymo ir profilaktikos paslaugas bet ir rūpintis nuolatiniu, paciento amţiui pritaikytu lytiniu švietimu ir mokymu. Pasak Jaruševičienės ir Zaborskio [6], labiausiai šeimos gydytojų aktyvumas priţiūrint paauglių reprodukcinę sveikatą siejasi su būtinų darbo sąlygų šeimos planavimo veiklai turėjimu bei reprodukcinės sveikatos klausimų nagrinėjimu ikidiplominėse ir podiplominėse studijose.
Jaruševičienės ir Zaborskio [6] teigimu, Lietuvoje nėra nuoseklios valstybinės sveikatos programos, skirtos jaunų ţmonių reprodukcinės sveikatos stiprinimui ir prieţiūrai, todėl trūksta veiksmų koordinuotumo, atsiţvelgimo į specifinius jaunų ţmonių poreikius, tolerancijos. Didelė dalis paauglių nepasitiki sveikatos prieţiūros įstaigomis, bijo konfidencialumo nesilaikymo, netolerantiško poţiūrio, vengia susitikti paţįstamus bei kaimynus, dėl to daţnai kreipiasi pavėluotai, nėščios merginos nesilanko pas gydytojus, ryţtasi kriminaliniams abortams, dėl to tradiciniai paslaugų prieinamumo gerinimo būdai šiai pacientų grupei gali būti neefektyvūs. Personalas, teikiantis sveikatos prieţiūros paslaugas paaugliams ir jauniems ţmonėms, turi būti apmokomas kaip dirbti su tokiais pacientais, mokėti priimti kitokią nuomonę, būti atviras, kalbėtis pacientui suprantama kalba, neteisti ir akcentuoti konfidencialumą bei abipusį pasitekėjimą. Dalį tokių problemų galėtų išspręsti jaunimo sveikatos centrų kūrimas bendruomenėse.
Jaruševičienės [46] tyrimo duomenimis, ketvirtadalis tyrimo dalyvių šeimos gydytojus vertino kaip tinkamiausius jaunų ţmonių patarėjus lytiniais klausimais. Tačiau du trečdaliai apklaustų moterų nepasitikėjo šeimos gydytojų galimybėmis suteikti reikiamą pagalbą lytinės sveikatos problemų turinčioms jaunoms merginoms. Daugiau nei pusės šeimos gydytojų pacientams paaugliams neteikia lytinės ir reprodukcinės sveikatos prieţiūros paslaugų, jų galimybes aktyviau priţiūrėti paauglių lytinę ir reprodukcinę sveikatą riboja asmeniniai ir organizaciniai veiksniai: nepakankamas gydytojų teorinis ir praktinis pasirengimas bei sudėtingos sąlygos atliekant pacientės ginekologinį tyrimą (reikalingą apţiūrai įrangą kabinetuose turi tik 15,9 proc. šeimos gydytojų).
Vanagienė [23], tyrusi nėščiųjų poţiūrį į sveikatos prieţiūros paslaugų prieinamumą Kauno miesto asmens sveikatos prieţiūros įstaigose, lygino dvi tiriamųjų grupes: nėščiąsias , besilankančias pas šeimos gydytoją, ir nėščiąsias, besilankančias pas akušerį – ginekologą.
Vertinant šių dviejų grupių nuomones apie teikiamų paslaugų prieinamumą ir kokybę, ryškesnių skirtumų nenustatyta. Teigiama, kad normalaus nėštumo prieţiūrą gali uţtikrinti tiek šeimos gydytojas, tiek akušeris – ginekologas [23]. JAV sveikatos prieţiūros specialistai Polluste et al [17] pastebi, kad galutiniams gydymo ir sveikatos prieţiūros rezultatams kartais didesnės įtakos gali turėti ne tik teikiamų paslaugų kokybė, bet ir kiti veiksniai: natūrali ligos eiga, paciento fiziologiniai resursai, amţius, elgsena. Nadišauskienė [12] pabrėţia šeimos gydytojų ir akušerių – ginekologų bendradarbiavimo svarbą teikiant akušerines – ginekologines sveikatos prieţiūros paslaugas: specialistai neturėtų ignoruoti šeimos gydytojų pastangų, bet padėti kasdieniniame jų darbe ir podiplominėse studijose, kartu aptarti iškylančias problemas. Jaruševičienė ir Zaborskis [6], tyrę šeimos gydytojų aktyvumą priţiūrint paauglių reprodukcinę sveikatą, akcentuoja šeimos gydytojų kvalifikacijos kėlimo būtinybę srityse, susijusiose su akušerinių – ginekologinių ligų diagnostika, šeimos planavimu, ankstyvo nėštumo prevencija.
Aniulienė [1] paţymi, kad šeimos gydytojai turi diagnozuoti moterų šlapimo nelaikymo sutrikimus. Apytikriais duomenimis, Lietuvoje galėtų būti apie 300 tūkstančių moterų, kurias vargina šlapimo nelaikymas. Per metus į Kauno medicinos universiteto Akušerijos ir ginekologijos klinikos Moterų konsultaciją kreipiasi maţdaug 15 tūkstančių moterų, iš jų apie 15 proc. skundţiasi šlapimo nelaikymu. Ši liga vargina kas antrą 50- metę, kurioms ypač daţnai pasireiškia šlapimo nelaikymas fizinio krūvio metu. Kas 5-6 - tai trisdešimtmetei taip pat pasireiškia šis sutrikimas, o tarp sulaukusių 80- ties - vienas ar kitas šlapimo nelaikymo tipas nustatomas beveik 80 proc. moterų. Šia liga moterys serga du kartus daţniau negu vyrai [1]. Pasak Aniulienės, šeimos gydytojas galėtų daug nuveikti gydydamas šią ligą. Ne ginekologas, ne III lygio gydytojas konsultantas, o šeimos gydytojas turėtų diagnozuoti šlapimo nelaikymą. Prieš siunčiant pacientus pas gydytojus specialistus turėtų būti uţpildytas paciento šlapinimosi dienoraštis, atliktas šlapimo pasėlis, bendras šlapimo tyrimas, paprasčiausi kosulio mėginiai, turėtų būti taikytos fizioterapijos procedūros, atliekami Kėgelio pratimai, paskirta vaistų. Turėtų būti atliktas pirminis gydymo etapas, po kurio, nepavykus pasiekti teigiamų rezultatų, pacientė turėtų būti siunčiama pas gydytoją specialistą - III lygio akušerį – ginekologą - uroginekologą, kuris savo ruoţtu išsamiau tirtų ligonę, atliktų urodinaminius bei kitus būtinus tyrimus, paskirtų sudėtingesnį gydymą, atliktų operaciją.
Klaipėdos miesto Pirminės sveikatos prieţiūros centro Akušerijos-ginekologijos departamento 1- ojo ginekologijos skyriaus vedėja Bondarenko [18] teigia, kad pirminę ginekologinę prieţiūrą priskyrus šeimos gydytojams, dalis moterų linkusios apskritai vengti
ginekologo kėdės - patikėti lytinės sferos problemas ne specialistams jos nėra psichologiškai pasiruošusios. Tokiu būdu teisė pasirinkti ginekologą yra atimta. Gydytojos teigimu, ne viena pacientė buvo šokiruota, kai atėjusi į PSPC pas ginekologą, gydţiusį ją apie 30 metų, suţinojo, kad uţ kiekvieną konsultaciją teks mokėti. Mat moteris buvo pakeitusi šeimos gydytoją - prisirašiusi pas uţdarąją akcinę bendrovę įkūrusį mediką. Jai buvo pasiūlyta arba keisti šeimos gydytoją, arba mokėti pinigus. Dėl panašių "nesusipratimų" kai kurios moterys linkusios verčiau kreiptis į privačias medicinos įstaigas - mokėti savo pinigus, nors lėšos uţ ginekologinę prieţiūrą iš valstybinių ligonių kasų skiriamos jų šeimos gydytojams. Tiesa, kai kurie šeimos gydytojai problemą išsprendė tuos pinigus skirdami samdyto ginekologo darbui atlyginti. Nepajėgiančios sumokėti uţ privačias paslaugas kai kurios moterys ginekologinių tyrimų apskritai vengia [18].
Apibendrinant išanalizuotą medžiagą, galima teigti, kad su šeimos medicinos institucija siejama visuomenės sveikatos, tame tarpe ir moterų, priežiūros kokybės gerinimas, savalaikė prevencinė įvairių susirgimų profilaktika, pacienčių informavimas ir švietimas, galintis padėti išsaugoti sveikatą. Akušerinių – ginekologinių paslaugų priskyrimas šeimos gydytojui reikalauja visapusiško profesinio pasirengimo, gebėjimo pelnyti pacienčių pasitikėjimą savo kompetencija teikiant šias paslaugas. Tačiau, teikdami akušerines – ginekologines paslaugas šeimos gydytojai gali labiau prisidėti vykdant prevencinę moterų sveikatos priežiūrą, anksti diagnozuoti patologinius reiškinius, šviesti paaugles, jaunas motinas reprodukcinės sveikatos, ankstyvo nėštumo prevencijos, naujagimio žindymo ir priežiūros bei kitais klausimais, kurie yra esminiai moters, moters ir vaiko, šeimos sveikatos gerinimo procese.
1. 2.Uţsienio šalių patirtis vykdant moterų pirminę sveikatos prieţiūrą
Pirminė sveikatos prieţiūra uţsienio šalyse organizuojama įvairiai, priklausomai nuo šalies išteklių, susiklosčiusių tradicijų sveikatos prieţiūros srityje, demografinių pokyčių.
Šeimos gydytojo profesinis pasirengimas ir kompetencija teikiant akušerinę – ginekologinę pagalbą yra būtina sąlyga, bet ne vienintelė. Labai svarbus yra gerų darbo sąlygų sudarymas, ir svarbiausia aprūpinimas būtina įranga. Jaruševičienės ir Zaborskio [6] tyrimo duomenimis, tik penktadalis Lietuvos šeimos gydytojų turi būtinas darbo sąlygas, kad galėtų patys atlikti pacientės ginekologinį ištyrimą. Kitų šalių šeimos gydytojai yra geriau aprūpinti būtina ginekologine įranga. Estijoje atlikto tyrimo duomenimis net 88 proc. šeimos
gydytojų turi sąlygas ginekologiškai ištirti pacientes, Suomijoje ginekologinę įrangą turi 97 proc. šeimos gydytojų. Suomijoje šeimos gydytojai yra pakankamai kompetentingi ir aktyviai teikia šeimos planavimo paslaugas [6].
Kanadoje yra rekomenduojamas privalomas reprodukcinės sveikatos kursas ne tik akušeriams – ginekologams, bet ir šeimos gydytojams, pediatrams. Švedijoje vykdant reprodukcinės sveikatos prieţiūrą labai svarbus yra akušerių vaidmuo, apskritai šioje šalyje akušerės atlieka daug PSP paslaugų akušerijos – ginekologijos srityje. Jau nuo 1974 metų Švedijoje akušerės išklauso specialų kursą ir įgyja teisę konsultuoti kontracepcijos klausimais, įvesti intrauterininę spiralę, išrašyti receptus hormoniniams kontraceptikams [13].
Griciūtės [28] teigimu, Vakarų Europos šalyse skryningas pradedamas pirminio lygio įstaigose, kur bent 80 proc. aptarnaujamoje teritorijoje gyvenančių atitinkamo amţiaus moterų apţiūrimos ginekologiškai, paimant iš makšties medţiagą tepinėliui, kuris perţiūrimas vietoje arba siunčiamas į nurodytą laboratoriją. Perţiūrėjus laborantui įtartini tepinėliai tyrinėjami gydytojo citopatologo. Nustačius patologiją moteris gydoma artimiausioje ne specializuotoje gydymo įstaigoje. Po 6 mėn. atliekama kontrolinė apţiūra. Visa šių veiksmų seka grieţtai reglamentuota. Laikoma, kad kaklelio patologija aptinkama 10 proc. kliniškai sveikų moterų. Vykdant skryningą tokias apţiūras reikia kartoti kas 2-3 metai.
Daugumoje pasaulio šalių fiziologinio nėštumo prieţiūrą, konsultavimą šeimos planavimo bei kontracepsijos klausimais vykdo šeimos gydytojų institucija. Skubiais ir neatidėliotinais atvejais bei gimdymo metu pagalbą teikia ligoninių priėmimo bei akušerijos ir ginekologijos skyrių personalas. PSO duomenimis 2000 m. Europoje beveik 100 procentų moterų bent 4 kartus per nėštumą apsilankydavo pas medikus (taip pat ir Lietuvoje), o Čade - tik 13 procentų nėščiųjų, Etiopijoje – 10 proc., Haityje – 42 proc., Turkijoje – 42 proc. Panaši situacija ir analizuojant gimdymo pagalbą. Etiopijoje tik 5,6 proc. gimdymų priţiūri apmokytas personalas. Apskaičiuota, kad Rytų Afrikoje tik 10 proc. moterų, kurioms reikaliga atlikti Cezario pjūvio operaciją, ji atliekama. Afrikoje ţmogiškųjų išteklių problemą bandoma spręsti ruošiant medicinos asistentus, kurie apmokomi teikti medicininę pagalbą ir net atlikti kai kurias operacijas, plėtojant medicinos slaugytojų ir akušerių instituciją [31].
Šiuo metu daugelyje šalių PSP atliekami tyrimai lytiniu keliu plintančiam ţmogaus papilomos virusui (ŢPV), kuris yra 95 proc. ikinavikinių gimdos kaklelio procesų sukėlėjas, nustatyti. Tai reikalauja dar didesnių investicijų, bet tyrinėtojų nuomone padaro skryningą dar efektyvesniu ir neabejotinai atsiperka. Kaune atlikta ŢPV paplitimo reprezentacinėje moterų grupėje analizė, parodţiusi uţsikrėtusiųjų procentą, amţių ir kai kuriuos uţsikrėtimą skatinančius ar infekciją palaikančius faktorius [29].
Vienas iš skryningo komponentų yra periodiška kokybės kontrolė. Laikas nuo laiko paskirti ekspertai pasirinktinai tikrina tepinėlius ir skryningą vykdančiųjų kvalifikaciją. Skryningo programos niekur nefinansuojamos sveikatą draudţiančių organizacijų. Tai specialios programos finansuojamos valstybės, savivaldybės, kai kur prisidedant labdaros ar kitokioms nevyriausybinėms organizacijoms.
Amerikos šeimos gydytojų akademijos duomenimis, šeimos gydytojo pareigos apima antenatalinę prieţiūrą (nėščiųjų sekimas ir prieţiūra iki gimdymo), dalyvavimą gimdyme ir postnatalinę prieţiūrą (moterų prieţiūra po gimdymo).
1. Antenatalinė prieţiūra apima fizinis ištyrimas (svorio, kraujo spaudimo, širdies susitraukimo daţnio matavimas), rutininiai cheminiai tyrimai (šlapimo tyrimas, kraujo tyrimas). Privaloma nėščiosios apţiūra vieną karta per mėnesį iki 28 nėštumo savaitės, du kartus per mėnesį 28-36 nėštumo savaites ir kas savaitę nuo 36 nėštumo savaitės iki gimdymo. Esant komplikuotam nėštumui, moterys nukreipiamos specialistų konsultacijai ir/ar prieţiūrai.
2. Gimdymo pagalba apima vaginalinį gimdymą, gimdymą replių pagalba, epiziotomiją, Cezario pjūvio operaciją. Šeimos gydytojai, neatliekantys Cezario pjūvio operacijos, gali pagalbos kreiptis į konsultantus.
3. Postnatalinė prieţiūra apima moterų sekimą po vaginalinio gimdymo ar Cezario pjūvio operacijos [48] .
2000 metais Maine buvo atliktas tyrimas, siekiant nustatyti šeimos gydytojų vaidmenį, teikiant moterims akušerines paslaugas (nėštumo stebėsena ir gimdymo pagalba). Nustatyta, kad 2000 metais Maine buvo 13047 gimdymų, iš kurių 10089 vaginaliniai ir 2958 Cezario pjūvio operacijos (2 lentelė). 20 proc. gimdymų priėmė šeimos gydytojai, iš kurių 23 proc. vaginalių gimdymų. Didţiausias šeimos gydytojų vaidmuo priimant gimdymą nustatytas kaimo vietovėse ir gyvenvietėse, kuriose gyventojų ≤ 2500 (priimta 24 proc. gimdymų, kai tuo tarpu didmiesčiuose tik 16 proc.). Iš pateiktų duomenų 2 lentelėje galima daryti išvadas, kad šeimos gydytojų vaidmuo akušerinėje praktikoje uţsienio šalyse yra tikrai svarbus [49].
2 lentelė. Gimdymo paslaugų, teikiamų šeimos gydytojų ir gydytojų – akušerių Maine 2000 m. palyginimas [49]
Paslaugos pavadinimas
Gimdymų skaičius Priimtų gydytojų akušerių -
ginekologų
Priimtų šeimos gydytojų Iš viso
Abs. sk. Proc. Abs. sk. Proc. Abs. sk.
Visi gimdymai* 10149 78 2571 20 13 047 Iš jų vaginaliniai* 7479 74 2338 23 10 089 Iš jų Cezario pjūvio operacijos* 2834 96 68 2 2 958
Priklausomai nuo ligoninės dydţio Ligoninėje> 60
lovų (n = 15) 8523 84 1,586 16 10 149
Ligoninėje <60 lovų (n = 16)
1626 59 969 35 2 761
Priklausomai nuo ligoninės vietos
Didmiestis 4 530 84 845 16 5 375
Maţi miesteliai ir kaimeliai
5 465 76 1 702 24 7 167
* šeimos gydytojų ir gydytojų akušerių - ginekologų paslaugų pasiskirstymas nėra lygus 100 procentų .
JAV 1999 metais buvo atliktas randomizuotas tyrimas, kuriame dalyvavo 18- 64 metų amţiaus moterys (n = 509). Tyrimas vykdytas Baltimore ir Maryland valstijose, siekiant įvertinti moterų pasirinkimą tarp šeimos gydytojo ir akušerio - ginekologo rutininiam sveikatos patikrinimui. Gauti rezultatai, jog 58 proc. moterų akušeriniam - ginekologiniam sveikatos patikrinimui naudojasi abiejų gydytojų paslaugomis, t.y. šeimos gydytojo ir akušerio - ginekologo, konstatuodamos, kad taip jos gauna didesnę paslaugų pasiūlą ir paslaugų kokybės uţtikrintumą. Be to, nustatyta, kad jaunos moterys labiau linkę pasitikėti šeimos gydytojo paslaugomis lyginant su vyresnio amţiaus moterimis [50].
Nacionalinis Kalifornijos kokybės komitetas 1994 metais atliko tyrimą, siekiant įvertinti akušerinių - ginekologinių paslaugų kokybę, teikiamą šeimos gydytojo ir gydytojo akušerio - ginekologo. Tyrimo duomenimis, gydytojai akušeriai - ginekologai prevencinius ginekologinius patikrinimus (mamografija ir citologinis tepinėlis) atlieka atidţiau ir nuosekliau, lyginant su šeimos gydytojais, t.y. šeimos gydytojai ne visada juos atlieka, kai reikėtų atlikti privalomai moterims, patenkančioms į prevencinės patikros programos amţiaus grupę. Remiantis Kalifornijos statistikos centro duomenimis 1973-1990 metais didelė dalis reprodukcinio amţiaus moterų pirminei akušerinei - ginekologinei patikrai kreipėsi į gydytoją
akušerį - ginekologą: 15-44 metų amţiaus grupėje 29 proc. moterų kreipėsi į gydytoją akušerį - ginekologą, 30 proc. moterų kreipėsi į šeimos gydytoją. Didţioji dalis 1/3 (31 proc.) moterų kreipimosi į gydytoją akušerį - ginekologą prieţastis buvo nėštumas, 60 proc. prevencinės patikros programos [51].
2004 metais Atlantoje atlikta retrospektyvinė studija, stengiantis nustatyti kas lemia moterų pasirinkimą akušeriniam - ginekologiniam ištyrimui kreiptis į šeimos gydytoją ar gydytoją akušerį - ginekologą, ar šį pasirnikimą įtakoja moterų ankstesnė patirtis. Išanalizuota 1997- 2000 metų 19 metų ir vyresnių moterų statistiniai duomenys. Gauti rezultatai, jog 55 metų ir vyresnės moterys, anksčiau besikreipusios į gydytoją akušerį - ginekologą akušeriniam - ginekologiniam ištyrimui labiau linkusios ir toliau kreiptis į gydytoją akušerį - ginekologą, o ne į šeimos gydytoją (p<0,01). Prieita išvados, jog moters amţius, ankstesnė patirtis bei ligos sunkumas įtakoja moters pasirinkimą [52].
1996 metais JAV atliktas tyrimas, siekiant įvertinti šeimos gydytojų pasitenkinimą paslaugomis, kurias jie teikia pacientams (Alabamoje, Arizonoje, Kalifornijoje, Konektikute, Kolorado valstijoje, Minesotoje, Misurijoje, Šiaurės Karolinoje,Ohijo valstijoje ir Vašingtone). Įvertinimui naudota anketa su 5 balų Likerto skale, kurioje atskira dalis skirta akušerinio profilio klausimams. Anketos išsiųstos 1100 šeimos gydytojų. Grįţtamumo rodiklis 58,1 proc. (n = 537).
3 lentelė. JAV šeimos gydytojų pasitenkinimas teikiamomis akušerinėmis-ginekologinėmis paslaugomis [52] Apibūdinimas Patenkinti n=443 Nepatenkinti n=94 1 2 3
Amţius 44,1 metai (proc.) 44,2 metai (proc.)
Valandų skaičius per savaitę 52,9 val./sav. (proc.)
53,3 val/.sav. (proc.) Lytis
Vyras 332 (proc.) 66 (proc.)
Moteris 111(proc.) 28 (proc.)
Teikiamos akušerinės paslaugos
Taip 130 (proc.) 17 (proc.)
Ne 311 (proc.) 76 (proc.)
Darbas grupėje
Maţa grupė 123 (proc.) 37 (proc.)
Didelė grupė 207 (proc.) 43 (proc.)
3 lentelės tęsinys
1 2 3
Lokalizacija
Didmiestis 221 (proc.) 52 (proc.)
Maţas miestelis 105 (proc.) 18 (proc.)
Kaimas 116 (proc.) 24 (proc.)
Dauguma šeimos gydytojų (82,4 proc.) yra patenkinti teikiamomis paslaugomis, didelė dalis (65,5 proc.) patenkinti atlygimu ir (74,9 proc.), pasikartojus galimybei, vėl pasirinktų šeimos gydytojo specialybę (3 lentelė). Pastebėti du įdomūs faktai :
1) šeimos gydytojai, teikiantys akušerines paslaugas buvo labiau patenkinti atliekamu darbu, lyginant su tais, kurie neteikia;
2) šeimos gydytojai, dirbantys maţose grupėse buvo maţiau patenkinti lyginant su šeimos gydytojai, dirbančiais didelėse grupėse.
Šeimos gydytojai, turintys didesnį darbo krūvį, t.y. 53,3 valandas savaitėje buvo maţiau patenkinti (13,0 proc.) nei dirbantys maţesnį valandų skaičių t.y. 52,9 valandas savaitėje (13,8 proc.). Pasitenkinimas darbu priklausė ir nuo lyties bei amţiaus: moterys buvo labiau patenkintos nei vyrai bei jaunesni šeimos gydytojai buvo labiau patenkinti nei vyresni [54].
Daugiau nei 20 metų Kanadoje atliekama įvairių tyrimų, stengiantis išsiaiškinti koks šeimos gydytojo vaidmuo, teikiant akušerinę pagalbą [55]. 1983 metais iš visų gimdymų Kanadoje 68 proc. gimdymų priėmė šeimos gydytojai ir 1995 metais šis rodiklis sumaţėjo iki 32 proc. 2000 metais Kanadoje naujagimių skaičius buvo 360
000, kai tuo tarpu gydytojų akušerių - ginekologų tik 1300, todėl didelis vaidmuo atiteko šeimos gydytojams, kurių skaičius buvo 27 000. Ţinoma, jų veikla šioje srityje buvo apribota. Gimdymus replių ar Cezario pjūvio pagalba turėjo priimti gydytojai akušeriai - ginekologai. 1998 metais atlikta studija, kurios duomenimis 1572 šeimos gydytojai t.y. 52,5proc. teikė akušerines paslaugas:
997 šeimos gydytojai (33,2 proc.) teikė prenatalines paslaugas t.y. iki
gimdymo;
580 šeimos gydytojai (19,3 proc.) teikė gimdymo pagalbą;
1074 šeimos gydytojai (35,8 proc. ) teikė postnatalines paslaugas t.y. po gimdymo;
130 šeimos gydytojai (4,3 proc.) teikė paslaugas, esant didelės rizikos nėštumui.
Šeimos gydytojai vaidina svarbų vaidmenį, teikiant akušerines paslaugas Kanadoje, ypatingai maţuose miesteliuose ir kaimeliuose. Lyginant su duomenimis prieš dešimtmetį, šeimos gydytojai šiuo metu teikia daugiau akušerinių paslaugų [ 55].
Kanados šeimos gydytojų akademijos duomenimis, šeimos gydytojam priskiriamos akušerines paslaugos, tokios kaip nėštumo sekimas, gimdymo prieţiūra ir moters konsultavimas po gimdymo. Didţiąją dalį akušerinių paslaugų šeimos gydytojai teikia priemiesčių ir maţai gyvenamų miestelių vietovėse. Šeimos gydytojas turi mokėti priimti normalų gimdymą, gimdymą replių pagalba, atlikti placentos pašalinimą ranka, susiūti gimdymo takų įplyšimus, atlikti Cezario pjūvio operaciją. Kanadoje sveikatos sistema yra viena iš geriausiai veikiančių sveikatos sistemų Pasaulyje, šeimos gydytojai tinkamai apmokami priimti gimdymą ir tai suteikia galimybę Kanados maţuose miesteliuose ir kaimuose teikti kokybiškas akušerines paslaugas [53].
Apibendrinant galima teigti, kad pirminė akušerinė - ginekologinė moterų sveikatos priežiūra vykdant sveikatos priežiūros reformą, Lietuvai tapus JTO nare, buvo priskirta remiantis kitų Europos valstybių patirtimi. Daugelyje valstybių, kurios jau daugelį metų vykdo gimdos kaklelio ir krūties vėžio prevencinių priemonių programą, pagrindinis vaidmuo informuojant moteris ir atliekant pirminius tyrimus bei nukreipiant jas tolesniam gydymui tenka šeimos gydytojui.
1. 3. Šeimos gydytojų vaidmuo vykdant gimdos kaklelio piktybinių navikų prevencijos ir atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėţio programas
2003 metais atnaujintame Europos kovos su vėţiu kodekse [28] pateikiamos rekomendacijos vėţio profilaktikai, tarp kurių minimos dvi prevencinės patikros programos, skirtos išsaugoti moterų sveikatą:
Moterys nuo 25 m. amţiaus turėtų dalyvauti atrankinėse patikrose dėl gimdos kaklelio patologijos. Patikros turi vykti pagal specialias programas, atitinkančias Europos Sąjungos nustatytas gaires. Šių patikrų kokybė turi būti kontroliuojama.
Moterys nuo 50 m. amţiaus turėtų dalyvauti krūtų patikrose, kurių tikslas nustatyti ankstyvąjį vėţį. Patikros turi vykti pagal ES nurodytas gaires. Šių patikrų kokybė turi būti kontroliuojama.
Pagal gimdos kaklelio vėţio prevencijos programą teikiamos šios paslaugos: 1) informavimo dėl gimdos kaklelio piktybinių navikų profilaktikos paslauga; 2) gimdos kaklelio citologinio tepinėlio paėmimo ir rezultatų vertinimo paslauga;
3) gimdos kaklelio citologinio tepinėlio ištyrimo paslauga; 4) gimdos kaklelio biopsijos ir jos rezultatų įvertinimo paslauga; 5) gimdos kaklelio biopsijos medţiagos ištyrimo paslauga.
ES šalyse patikros dėl gimdos kaklelio vėţio programos apima skirtingo amţiaus moteris, jos skirtingai finansuojamos, vyksta nevienodai ilgai, tepinėliai imami nevienodu laiko intervalu, skiriasi programą vykdantys specialistai. Pavyzdţiui, Suomijoje kviečiamos visos 30 – 60 metų moterys kas 3 metus atvykti tepinėlio paėmimui pas šeimos gydytoją, čia kaip ir Švedijoje patikros programa vykdoma nuo 1960-ųjų ir yra efektyvumo pavyzdţiu kitoms valstybėms. Prancūzijoje programa apima 25 – 69 metų moteris, 96 proc. tyrimų kas 3 metus atlieka ginekologai, tačiau net ir įjungus į programos vykdymą šeimos gydytojus, maţdaug 35 proc. moterų dėl įvairių prieţasčių pasitikrinti neatvyksta; Bulgarijoje patikra pradėta 2004 m. ir rekomenduojama tik kaip reguliaraus profilaktinio ginekologinio patikrinimo dalis. Programos efektyvumą rodo tai, kad Kanadoje ir JAV, kur seniai vyksta nacionalinės patikros programos, sergamumą gimdos kaklelio vėţiu (PSO duomenimis) pavyko sumaţinti maţiau 10/100000 moterų, o Lotynų Amerikos šalyse šis rodiklis yra virš 20/100000 moterų [29].
4 lentelėje pateikiami duomenys apie kai kurių šalių prevencinės gimdos kaklelio vėţio programos vykdymo ypatumus (tikrinamų moterų amţius, tikrinimo intervalai).
4 lentelė. Prevencinės gimdos kaklelio vėţio patikros programos Europos šalyse ypatumai [30]
Šalis Programos
vykdymo pradţia Moterų amţius Programos apimtis (kviečiamų moterų skaičius proc.) Kvietimo intervalai 1 2 3 4 5 Airija 2000 25-60 - 5 metai Anglija 1988 20-64 84 3-5 metai Austrija 1970 >20 85 1 metai Belgija 1994 25-64 82,5 3 metai Danija 1967-1968 (3 apskrityse) 23-59 90 3 metai
Graikija 1991 25-64 87,8 1 metai po pirmo
tepinėlio, po to kas 2-3 metai
