KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
FARMACIJOS FAKULTETAS
TEORINĖS IR KLINIKINĖS FAMAKOLOGIJOS KATEDRA
Vitalija Butkytė
Antimikrobinių vaistų vartojimo palyginamoji bei probleminių
atvejų atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms
analizė
Farmacijos magistro darbas
Mokslinis vadovas
TURINYS
ĮVADAS ...2
1. ANTIMIKROBINIŲ VAISTŲ VARTOJIMO APŢVALGA...4
1.1. Antimikrobinių vaistų vartojimas Lietuvoje...4
1.2. Neracionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo problemos...5
1.2.1. Mikroorganizmų atsparumas (rezistentiškumas) antimikrobiniams vaistams...5
1.2.2. Antimikrobinių vaistų šalutiniai poveikiai...6
1.3. Racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo rekomendacijos...9
1.3.1. Specifinis antimikrobinių vaistų vartojimas...9
1.3.2. Empirinis antimikrobinių vaistų vartojimas...9
1.4. Racionalumo vertinimo – stebėjimo metodikos...15
2. ANTIMIKROBINIŲ VAISTŲ VARTOJIMO PALYGINAMOSIOS BEI PROBLEMINIŲ ATVEJŲ ATITIKIMO RACIONALAUS VAISTŲ VARTOJIMO REKOMENDACIJOMS ANALIZĖS TYRIMO METODIKA ... 17
3. REZULTATAI...19
3.1. Tirtų asmenų socialinė – demografinė charakteristika...19
3.2. Antimikrobinių vaistų vartojimo analizė...21
3.3. Antimikrobinių vaistų paskyrimų analizė...30
3.4. Antimikrobinių vaistų paskyrimų, neatitikusių racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms, analizė...34 4. DISKUSIJOS...40 5. IŠVADOS...47 6. REKOMENDACIJOS...48 Literatūra...49 1 priedas ...52 2 priedas...53 3 priedas...57 4 priedas...59
Įvadas
Antimikrobiniai vaistai (AMV) yra vienas didţiausių praėjusio šimtmečio medicinos pasiekimų, jų nauda ţmonijai akivaizdi. Šių vaistų vartojimas infekcijų gydyme sumaţino mirtingumą, palengvino susirgimų išeitis [1]. Laiku ir tinkamai parinkti AMV neretai išgelbsti ligonio gyvybę. Tačiau šiuo metu pasaulyje AMV vartojami daţnai ir ne visada pagrįstai. Piktnaudţiaujant AMV skatinamas mikroorganizmų atsparumo vystymasis, pvz. 1997 metais nustatyta, jog meticilinui atsparus Staphylococcus aureus tapo atsparus ir vankomicinui [2]. Mikroorganizmai greitai prisitaiko prie naujų aplinkos sąlygų, taigi maţai tikėtina, jog jų atsparumas AMV nedidės. Šis procesas gali būti daug lėtesnis ir kontroliuojamas, jei antibakteriniai vaistai būtų visada skiriami remiantis AMV vartojimo rekomendacijomis – tik tada kai būtina, parenkant tinkamus antibakterinius vaistus, tinkamą dozę ir vartojimo trukmę [3].
Mikroorganizmų atsparumas AMV yra didţiulė problema, kurią reikia spręsti pasauliniu lygmeniu. Tai pripaţįsta įvairios pasaulinės organizacijos. 2001 m. PSO pasiūlė pirmąją kovos su mikroorganizmų atsparumu AMV strategiją, kurioje visos pasaulio šalys raginamos kartu spręsti mikroorganizmų atsparumo AMV problemą.
Antimikrobinis atsparumas yra visuomenės sveikatos problema, nes kelia grėsmę veiksmingam infekcinių susirgimų gydymui [4]. Rezistentiškumo vystymąsi prognozuoti sudėtinga. Geriausiu atveju rezistentiškumo lygis didės lėtai, vis labiau ribodamas vaistų veiksmingumą gydant infekcines ligas. Blogiausiu atveju patogeniniai mikroorganizmai taps vis labiau virulentiški ir atsparūs AMV. [4]. Tyrimų duomenimis, dauguma mikroorganizmų, sukeliančių infekcines ligas, yra atsparūs kai kuriems dabar farmacijos rinkoje esantiems antimikrobiniams vaistams. Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktų tyrimų duomenimis, infekcinėms ligoms gydyti netinkamai skiriama apie 50% išrašomų AMV [1]. Tai netikslingas vaisto paskyrimas, netinkamas parinkimas, dozavimas ir gydymo trukmė. JAV tik ketvirtadalis (25%) AMV vartojimo atvejų pagrįsti kultūros tyrimais ir jautrumo testais, Italijoje – tik 2 %, o Indijoje šiuos tyrimus įmanoma atlikti tik keliose ligoninėse. Australijoje maţiau kaip 50% antibiotikų vartojimo atvejų Melburno ligoninėse atitiko rekomendacijas. 2005 m. Turkijoje atliktas tyrimas parodė prastą situaciją šioje šalyje: apie 40% atvejų šioje šalyje antibiotikų skirta nenustačius tikslaus infekcijos sukėlėjo, 55% atvejų – AMV skirti nesilaikant jų vartojimo indikacijų, gydymo trukmė buvo nepakankama.[5,6,7]. Situacijos sudėtingumą patvirtina tai, jog literatūros šaltiniuose nepavyko rasti duomenų, kurie būtų pateikti kaip pakankamai racionalios antibiotikoterapijos atvejai.
Ţinoma, jog kasmet pasaulyje nuo infekcinių ligų miršta apie 11 mln. ţmonių. Šios problemos aktualumas nuolat didėja. Taigi nesiimant jokių priemonių sprendţiant mikroorganizmų atsparumo AMV problemą, galime sugrįţti į „preantibiotikų“ erą, kai mirtingumas nuo infekcinių ligų ar jų komplikacijų buvo akivaizdţiai didesnis, o kai kurių operacijų nebuvo galima atlikti dėl galimo infekcijos pavojaus.[8].
Problema. Lietuvoje AMV vartojimo situacija panaši: nėra grieţtų apribojimų AMV
vartojimui, taip pat nėra vieningos nacionalinės antibiotikų vartojimo strategijos. Higienos institute 1996-2000 metais atlikti moksliniai tyrimai parodė, kad AMV Lietuvos ligoninėse vartojami daţnai, o jų skyrimas daţniausiai nepagrįstas mikrobiologiniais tyrimais, šie vaistai skiriami net virusinėms infekcijoms gydyti [9]. 2006 m. KMU klinikose atlikto tyrimo metu gauta, jog net 60% visų AMV paskyrimų buvo vertinti kaip neracionalūs, o pagrindine neracionalumo prieţastimi laikytas galimas netinkamas AMV parinkimas (83%). 2006 m. KMU Šeimos medicinos klinikoje atlikto retrospektyvaus apţvalginio tyrimo rezultatai parodė, jog tik 9.5% visų atvejų AMV buvo skirti laikantis racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo rekomendacijų ir tik dviems pacientams (1%) AMV skirti atlikus jautrumo testą.[10].
Pasirinkto darbo tema : „Antimikrobinių vaistų vartojimo palyginamoji bei
probleminių atvejų atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms analizė“ aktuali siekiant gerinti antimikrobinių vaistų vartojimo racionalumą.
Darbo tikslas: kokybiškai ir kiekybiškai įvertinti AMV skyrimo KMU klinikose
paplitimą bei jo pokyčius ir atitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms ypatumus ir dėsningumus.
Darbo uţdaviniai:
1. Nustatyti AMV vartojimo paplitimo KMU klinikose ypatumus pagal skyrimo tikslus, etiologiją.
2. Palyginti AMV paplitimo pokyčius su ankstesniais metais.
3. Nustatyti ir įvertinti AMV paskyrimų atitikimo rekomendacijoms paplitimą ir skirtumus tarp atskirų skirtingo profilio skyrių.
4. Nustatyti galimus probleminius vaisto parinkimo, dozavimo bei galimus neekonomiškus atvejus.
5. Nustatyti labiausiai paplitusius neatitikimo rekomendacijoms atvejus.
6. Nustatyti galimus neatitikimo rekomendacijoms dėsningumus ir pagal tai suformuoti galimos klinikinio farmacininko intervencijos kryptis.
1. Antimikrobinių vaistų vartojimo apţvalga
1.1 Antimikrobinių vaistų vartojimas Lietuvoje
1985 m. Pasaulinė sveikatos organizacija (PSO) suformulavo ir pateikė racionalaus vaistų vartojimo sąvoką : „vaistų vartojimas yra racionalus, kai pacientui vaistai skiriami atsiţvelgiant į jo klinikinę būklę, nustatoma tiksli aiški diagnozė, parenkama tinkama gydymo trukmė bei siekiama kuo maţesnių paciento ir bendruomenės išlaidų“. Racionalus vaistų vartojimas pagrįstas šiais kriterijais: tinkama indikacija, tinkamas vaistas, dozė, gydymo trukmė, pakankama ir aiški informacija pacientui bei galimų šalutinių poveikių stebėjimas [7].
Lietuvoje atlikti moksliniai tyrimai rodo, jog mūsų šalies ligoninėse ir poliklinikose AMV skiriami empiriškai, neatlikus mikrobiologinių tyrimų, daţniausiai jų skyrimas yra nepagrįstas ir vertinamas kaip neracionalus. 2006 m. KMU klinikose atlikto tyrimo metu gauta, jog net 60% visų AMV paskyrimų buvo vertinti kaip neatitinkantys rekomendacijų, o pagrindine neatitikimo prieţastimi laikytas galimas netinkamas AMV parinkimas (83%). 2006 m. KMU Šeimos medicinos klinikoje atlikto retrospektyvaus apţvalginio tyrimo rezultatai parodė, jog tik 9.5% visų atvejų AMV buvo skirta laikantis racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo rekomendacijų ir tik dviems pacientams (1%) AMV skirti atlikus jautrumo testą [10].
Neracionalus AMV vartojimas skatina mikroorganizmų atsparumo AMV vystymąsi, ilgina hospitalizacijos trukmę, didina gydymo kaštus. Lietuvos Respublikoje kelerius metus didėja lėšos, skiriamos AMV kompensuoti. 2003 m. privalomojo sveikatos draudimo fondo biudţeto išlaidos antiinfekciniams vaistams siekė 17,085 mln. Lt, o 2004 m. - 17,301 mln. Lt [11]. Lietuvoje nėra įdiegtos nacionalinės AMV vartojimo strategijos, tai turi įtakos neracionalaus AMV vartojimui ir su juo susijusių problemų atsiradimui [12].
1.2 Neracionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo problemos
1.2.1 Mikroorganizmų atsparumas (rezistentiškumas) antimikrobiniams
vaistams
Jautrumas antibakterinei medţiagai yra genetiškai determinuota mikroorganizmų rūšies savybė, pasireiškianti tuo, kad tos rūšies mikroorganizmai natūraliai sintetina tuos “taikinius”, kuriuos veikdamas tam tikras antimikrobinis vaistas sustabdo tos mikroorganizmų rūšies ląstelių augimą ir dauginimąsi (mikrobostatiškas) ar/ir juos uţmuša (mikrobocidiškas poveikis). Atsparumas tam tikram antibiotikui taip pat yra genetiškai determinuota, bet konkrečios jautrių tam antibiotikui mikroorganizmų padermės savybė, turinti ne tik kokybinę (atsparūs ar neatsparūs), bet ir kiekybinę išraišką – minimalią slopinančią koncentraciją (MSK) [13].
Mikroorganizmų atsparumas gali buti natūralus arba įgytas. Natūralus atsparumas būdingas visai bakterijos rušiai, nes tos bakterijos neturi struktūrų, kurias veikia konkretus antibakterinis preparatas, arba bakterijos gamina specifinį fermentą, suskaldantį preparato molekules [14]. Įgytas atsparumas gali būti skirtomas į chromosominį (pokyčiai bakterijų DNR vyksta dėl chromosominių pakitimų), ir plazmidinį. Chromosominis atsparumas vystosi lėtai ir daţniausiai tik vienos mikroorganizmų rūšies viduje, o plazmidinis – greičiau ir neapsiriboja tik viena mikroorganizmų rūšimi [13].
Daugiausia įtakos rezistentiškų padermių atsiradimui turi neracionalus antimikrobinių vaistų vartojimas. Šiuo metu susiduriama su labai atspariomis enterokokų, pneumokokų, stafilokokų, gonokokų, enterobakterijų padermėmis (pvz. meticilinui atsparus S.aureus, vankomicinui atsparūs E.faecalis ir E.faecium, Enterobacteriaceae šeimos padermės gaminančios plataus spektro β–laktamazes, suardančias net III kartos cefalosporinų molekules, polirezistentiškos P.aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia ir acinetobakter (ypač acinetobacter baumanii) rūšys) [15]. Tokios padermės pirmiausia susiformuoja ligoninėse, jų atsiradimas didina pacientų sergamumą (pailgėja sergamumo laikas, hospitalizacijos trukmė, tokiu atveju vartojami alternatyvūs AMV, turintys daugiau pašalinių poveikių), didina mirtingumą, gydymo kaštus [16]. Mikroorganizmų rezistentiškumas AMV yra pasaulinės svarbos problema, kuri turėtų skatinti racionalų vaistų išrašymą bei vartojimą, o ne naujų AMV kūrimą (naujo a/b sukūrimo kaina gali siekti 800 mln. JAV dolerių) [16,17].
1.2.2 Antimikrobinių vaistų šalutiniai poveikiai
Skiriamo trys pagrindinės AMV sukeliamų šalutinių poveikių grupės: padidėjusio jautrumo (nepriklausančios nuo vaisto dozės)
tiesioginio vaisto toksiškumo (priklausančios nuo vaisto dozės, pasireiškiančios vieno, kartais kelių organų funkcijų pakitimais)
disbakteriozė [18].
Retais atvejais antibiotikoterapija gali sukelti rimtesnes klinikines būkles (pvz., E.coli sukeltas gastroenteritas) [19].
I.Padidėjusio jautrumo reakcijos.
AMV sukeliamos padidėjusio jautrumo reakcijos priskiriamos nuo dozės nepriklausančioms (idiosinkrazinėms, B tipo) alerginėms reakcijoms. Skiriami keturi pagrindiniai padidėjusio jautrumo reakcijų tipai :
Anafilaksinės ( I tipo) Citotoksinės (II tipo )
Imuninių kompleksų sukeltos (III tipo) T-ląstelių sukeltos ( IV tipo)
AMV vaistai gali sukelti visų tipų alergines reakcijas (daugiausia penicilino grupės antibiotikai, tetraciklinai, sulfanilamidai). Kliniškai alerginės reakcijos pasireiškia odos bėrimu, astmos priepuoliu, karsčiavimu, hemoraginiu vaskulitu [14]. Sunkiausia antibakterinių preparatų sukelta alerginė reakcija – anafilaksinis šokas (net 75 % visų anafilaksinių mirčių sukelia penicilinas). Nuo 1% iki 10% pacientų, vartojusių penicilinų grupės antibiotikus, pasireiškia alerginės reakcijos [19]. Todėl prieš pradedant paciento gydymą AMV svarbu surinkti išsamią paciento alerginę anamnezę.
II. Tiesioginio vaisto toksiškumo reakcijos.
Šio tipo reakcijos priskiriamos nuo dozės priklausančioms (A tipo) reakcijoms. Vaistų sukeliamos A tipo reakcijos paremtos farmakokinetiniais, farmakodinaminiais mechanizmais. Taigi ir AMV toksiškumas priklauso nuo jų farmakokinetinių savybių, paciento būklės (imunosupresija, IFN, KFN, amţius, svoris, nėštumas, gretutinių ligų, vartojamų vaistų). Trumpai apibūdinsime kai kurių AMV grupių toksinį poveikį:
Aminoglikozidams būdingas nefrotoksinis ir ototoksinis poveikis, o blokuodami acetilcholino išsiskyrimą ir posinapsinius acetilcholino receptorius, jie stiprina miorelaksantų veikimą. Retai sukelia nervo-raumens jungties blokadą, todėl gentamicinas kontraindikuotinas pacientams sergantiems sunkiaja miastenija (miasthenia gravis). Didelės ir/ar ilgai skiriamos aminoglikozidų dozės, ypač esant hipotonijai ar hipovolemijai, acidozei, gali paţeisti inkstus. Nefrotoksiškiausi yra neomicinas, gentamicinas ir tobramicinas. Labai daţnai gentamicino sukeltas inkstų nepakankamumas neturi anurijos fazės ir pastebimas pavėluotai. Spengimas ausyse yra pirmasis ototoksinio poveikio poţymis. Paţeidţiams n.vestibulocochlearis (neomicinas, amikacinas ir kanamicinas paţeidţia daţniau sraiginę, o streptomicinas ir gentamicinas – prieanginę nervo dalį) [20].
β-laktaminiai antibiotikai gali paţeisti daugelį organų ir jų sistemų. Jiems būdingas
hematotoksinis poveikis: gali sukelti hemolizę (didelės penicilino G dozės), slopina
kaulų čiulpų funkciją ir sukelia neutropeniją (cefaleksinas, oksacilinas), trombocitopeniją (didelės penicilino G dozės); nefrotoksinis poveikis: sukelia intersticinį nefritą; retai pasitaiko hepatotoksinis poveikis: kelis kartus padidėja transaminazių kiekiai serume (ampicilinas, imipenemas, karbenicilinas, oksacilinas ir kt.). Gali pasitaikyti ir kraujo krešėjimo sutrikimų. Įvairūs cefalosporinai pasiţymi savybe ilginti protrombino laiką, todėl sukelia įvairias koagulopatijas. Greitai sulašinus didelius penicilino G kalio druskos kiekius, galima sukelti širdies ritmo
sutrikimus.
Kiti AMV vaistai. Tetraciklinai yra hepatotoksiški (sukelia riebalinę kepenų distrofiją ar net nekrozę) ir nefrotoksiški, dirgina virškinamąjį kanalą, kaupiasi kauluose ir rantyse, sutrikdydami vaikų augimą ir vystymąsi. Makrolidams būdingas gastroenterotoksinis (pykinimas, vėmimas, pilvo skausmai, meteorizmas, viduriavimas), kardiotoksinis (QT tarpo pailgėjimas, torsade de pointes atsiradimas), hepatotoksinis (cholestazinis hepatitas), kartais ir ototoksinis poveikis. Jie gali sustiprinti daugelio kitų vaistų (pvz., digoksino, fentanilio, karbamazepino, valproinės rūgšties darinių, varfarino) poveikį, padidindami jų koncentracijas organizme.
Polimiksinai ir amfotericinas B pasiţymi tiesioginiu nefrotoksiniu poveikiu, jie gali
sukelti azotemiją, inkstų kanalėlių paţeidimus [19]. Per didelės Vankomicino dozės yra nefrotoksiškos (iki ūmaus IFN), hematotoksiškos (leuko-, neutro-, ir trombocitopenija), gali paţeisti klausą ar sukelti toksinę epidermio nekrozę.
sulfanilmidai, nitrofurantoinas gali sukelti hemolizinę anemiją pacientams su gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės nepakankamumu [18]. Sulfanilamidai gali sukelti dispepsinius simptomus, leukopeniją, paţeisti nervų sistemą ir inkstus (susidarę kristalai uţkemša inkstų kanalėlius), didelės dozės sukelia methemoglobinemiją ir sulfhemoglobinemiją, o jei trūksta gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės, - ir hemolizę [20]. Chinolonai ir fluorchinolonai gali pailginti QT intervalą (kardiotoksinis poveikis) ir sukelti polimorfinę ventrikulinę tachikardiją (rizikos grupė – pacientai, sergantys širdies ligomis, vartojantys terfenadiną, astemizolį). Pasiţymi ir neurotoksiniu poveikiu (dėl savo struktūrinio panašumo į γ – amino sviesto rūgštį blokuoja GABA A grupės receptorius CNS, gali sukelti traukulius, galvos svaigimą, skausmą, mieguistumą ). Iš tarpusavio sąveikos su kitais vaistais minėtinas ksantinų, varfarino, cimetidino, ciklosporino metabolizmo slopinimas (inhibuojant citochromo P 450 izofermentų sistemas). Iš jų kliniškai svarbesnis varfarino metabolizmo slopinimas ir protrombino indekso sumaţėjimas [21].
III. Disbakteriozė
Disbakteriozė atsiranda ilgai vartojant plataus veikimo spektro antibiotikus (cefalosporinus, aminoglikozidus, plataus veikimo spektro penicilinus) [18]. Kokybiškai ir kiekybiškai pakinta mikrofloros sudėtis. Sutrikus normaliai mikrofloros pusiausvyrai bakterijos ir grybeliai tampa santykiniais patogenais, isryškėja B grupės ir K vitaminų stoka [14]. Disbakteriozė daţna pacientams, vartojantiems iš karto du plataus veikimo spektro antibiotikus. Sunkiausia disbakteriozės pasireiškimo forma yra pseudomembraninis kolitas : ţarnyne padaugėjus Clostridium difficile, jų gaminami toksinai paţeidţia storąjį ţarnyną. Pseudomembraninį kolitą gali sukelti beveik visi AMV, didesnė rizika yra vartojant klindamiciną. Simptomatika gali atsirasti tiek pirmąją gydymo savaitę, tiek po pusantro mėnesio. Būtina atskirti nuo antibiotikų sukelto viduriavimo (pastarajam nebūdinga leukocitozė ir karščiavimas, jis greitai išnyksta, nutraukus gydymą antibiotikais). Pseudomenbraninio kolito gydymui, prieš tai nutraukus gydymą vartotais AMV, skiriamos vankomicino arba metronidazolio peroralinės formos [20].
1.3 Racionalaus antimikrobinių vaistų vartojimo rekomendacijos
Norint išvengti neracionalaus AMV vartojimo pasekmių, būtina laikytis racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų. Dauguma šalių turi tiksliai apibrėţtas AMV vartojimo strategijas. Netikslingai vartojant AMV, visuomenėje ugdomos atsparios daugeliui AMV bakterijos. AMV vartojami tiksliai ţinant sukėleją ir jo jautrumą (specifinis AMV vartojimas) arba numanant galimą sukėlėją ir jo jautrumą (empirinis AMV vartojimas) [1].
1.3.1 Specifinis antimikrobinių vaistų vartojimas
Antibakterinius vaistus reiktų skirti, jau bakteriologiškai nustačius ligos sukėlėją ir padarius antibiotikogramą. Tačiau 1994-1995 metais Lietuvoje atliktų tyrimų duomenimis, tik 17% AMV gydytų ligonių buvo padaryta antibiotikograma. Likę 83% sergančiųjų buvo gydomi empiriškai [14]. Antibiotikograma paprastai atliekama diskų ar praskiedimų maitinamoje terpėje metodais, nustatant minimalią slopinančią koncentraciją (MSK). Atliekant antibiotikogramą gali kilti techninių ir organizacinių problemų. Paimti pasėlį ir nustatyti ligos sukelėjus pavyksta tik tada, kai ligos ţidinys yra lokalizuotas (pvz. pūlinis otitas, ūmus pielonefritas ir kt.)[14]. Antibiotikogramos trūkumas – rezultatų reikia laukti 3-4 paras, tačiau tai kelia grėsmę sunkiai sergančio paciento gyvybei. Taip pat jei prieš paimant tiriamąją medţiagą pacientas vartojo antibiotikus, pasėlio rezultatai gaunami netikslūs. Bakteriologinio pasėlio ir antibiotikogramos rezultatai turi būti vertinami atsargiai, nes kartais išaugusi etiologiškai nesvarbi bakterija yra traktuojama kaip sukėlėjas.
1.3.2 Empirinis antimikrobinių vaistų vartojimas
Jeigu ligos sukėlėjo nustatyti nepavyksta ar negalima 3-4 paras laukti antibiotikogramos, skiriamas empirinis gydymas. Skiriant empirinį gydymą būtina ţinoti infekcinių ligų etiologiją ir jas sukeliančių bakterijų atsparumą AMV. Kiekvienoje valstybėje, mieste, netgi kiekvienoje klinikoje cirkuliuoja savos bakterijų padermės. Norint kuo racionaliau skirti empirinį gydymą būtina kiekvienai klinikai sukurti antibiotikoterapijos modelius, pagrįstus epidemiologiniais ir mikrobiologiniais tyrimais. Empiriškai parenkant vieną ar kitą AMV tikslinga laikytis kelių pagrindinių principų, kurių nuoseklus įgyvendinimas leis racionaliau paskirti AMV gydymo ar profilaktikos tikslais.
I principas
AMV skiriami tik bakterinės kilmės infekcijai gydyti
Ne kiekvienas karščiavimas yra bakterinės kilmės. Įvertinus klinikinę ir epidemiologinę situaciją, gali paaiškėti, jog ligonis karščiuoja dėl virusinės infekcijos arba kitų karščiavimą sukeliančių prieţasčių (pvz., piktybiniai augliai, sisteminės jungiamojo audinio ligos, medikamentinis karščiavimas) [1].
II principas
Nedelsiant AMV skiriami esant sunkiai ligonio būklei
Infekcijos sunkumas ir ligonio būklė lemia gydymo ligoninėje tikslingumą, skubų patogenetinį gydymą, neatidėliotiną antibiotikoterapijos pradţią [14]. Empirinė antibiotikoterapija pradedama nedelsiant (prieš tai paėmus tiriamą medţiagą pasėliams), kai įtariamas sepsis, endokarditas ar infekcija centrinėje nervų sistemoje, kai karščiuoja neutropeninis ligonis, tai pat esant sunkiai lokalizuotai infekcijai (pvz., pneumonija, šlapimo takų ar virškinamojo trakto infekcija) [1].
Jeigu klinikinė ligonio būklė vertinama kaip lengva ar vidutinio sunkumo, tuomet vertėtų sulaukti greitų mikrobiologinio tyrimo rezultatų. Net pradiniai mikrobiologinio tyrimo rezultatai (bakterioskopiškai nustatyta sukėlėjo morfologija bei daţymo Gramo būdu ypatumai), gauti per 30-45 min. nuo tiriamosios medţiagos paėmimo, gali padėti racionaliau paskirti AMV [14].
III principas
Infekuota medţiaga bakteriologiniam ištyrimui turi būti paimama prieš pradedant gydymą AMV
Jei tiriamosios medţiagos ėmimo metu ligonis buvo gydytas arba yra gydomas AMV, tyrimo rezultatai gali būti netikslūs, nes sukėlėjas gali būti išnaikintas, daţnai stebima kolonizacija atspariomis gramneigiamomis lazdelėmis (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.), kurios yra nereikšmingos konkrečiu atveju ir nereikalauja gydymo [22,23].
IV principas
Nustatomas daţniausias sukėlėjas ir jo atsparumas AMV
Empiriškai AMV skiriami pagal daţniausiai pasitaikančius infekcinės ligos sukėlėjus. Galimų sukėlėjų spektrą lemia infekcijos atsiradimo vieta (visuomenėje kilusi infekcija ar hospitalinė), infekcijos ţidinys (infekcija šlapimo takuose, apatiniuose kvėpavimo takuose ir kt.), ligonio amţius (naujagimis, vaikas, vyresnio amţiaus ligonis) [1]. Parenkant tikslingą empirinį gydymą labai svarbu ţinoti visuomenėje ir ligoninės (skyriaus) aplinkoje cirkuliuojančių bakterijų atsparumą AMV. Šiuos duomenis turėtų pateikti mikrobiologinės diagnostikos tarnyba. Empirinių rezistentiškumo prielaidos įvairios [9].Vienais atvejais tiksliai ţinoma sukėlėjo morfologija, pvz., kad infekcijos prieţastis yra stafilokokas, tačiau tiksliai neţinomas jo jautrumas. Tokiu atveju jautrumas numatomas empiriškai (empirinis jautrumo vertinimas). Sukėlėjo jautrumas AMV tiksliausiai nusakomas minimaliosios slopinamosios koncentracijos (MSK) reikšmėmis. Taip pat reikėtų išsiaiškinti sukėlėjo rezistentiškumą, ar jis yra natyvinis, ar ne? Ar galimo sukėlėjo padermė buvo anksčiau kontaktavusi su pirmo pasirinkimo AMV, ar ne? Jei pacientas neseniai yra vartojęs pirmo pasirinkimo vaistų, reikėtų įvertinti sukėlėjo rezistentiškumo pirmo pasirinkimo AMV galimybę[1].
V principas
Įvertinami nuo ligonio priklausantys veiksniai, galintys veikti AMV parinkimą
AMV vartojimą gali riboti vaisto kontraindikacijos arba atsargumo priemonės. Renkant kelis tinkamiausius pagal veikimo spektrą AMV, parenkamas saugesnis, maţiau rizikingas AMV (pvz., vertinant gentamicino ir trimetoprimo tinkamumą E.coli sukeltai šlapimo takų infekcijai gydyti, pirmumas galėtų būti teikiamas trimetoprimui). Saugiausią AMV galima parinkti įvertinus nuo paciento priklausančius veiksnius:
Genetiniai veiksniai – pvz., gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės nepakankamumas sukels eritrocitų hemolizę skiriant sulfonamidus, nitrofurantoiną. Sergant lėtine granuliomine liga daţniausiai sukėlėjai būna ląstelės viduje, todėl turi būti skiriami intraceliuliariai veikiantys AMV – makrolidai, fluorchinolonai, trimetoprimas) [14]. Imunodeficitas – susijusios su imunodeficitu paciento būklės: įgimtos ir įgytos
imunodeficito ligos, neutropenija, piktybinės kraujo ligos, gydymas citostatikais, steroidiniais hormonais, AIDS, funkcinė ar anatominė asplenija ir kt.
Rekomenduojama parenteraliai, didţiausiomis dozėmis skirti kelis baktericidiškai veikiančius AMV [1].
Amţius – ligonio amţius lemia AMV parinkimą ir dozavimą. Išskiriamos šios ţmonių grupės pagal amţių: naujagimiai ir kūdikiai, vaikai, suaugę bei vyresni nei 65 m. ţmonės [1].
Nėštumas ir ţindymas – jo metu dėl toksiškumo motinai, vaisiui ar naujagimiui negalima skirti kai kurių vaistų (aminoglikozidų, chloramfenikolio, tetraciklinų). Inkstų, kepenų funkcija – pacientams, sergantiems šių organų nepakankamumu,
būtina koreguoti atitinkamų AMV dozę.
Alergija antibakteriniams vaistams – svarbu išsiaiškinti pavojingų alerginių reakcijų anamnezę (anafilaksinis šokas, Kvinkės edema, bronchospazmas, plaučių edema, generalizuota dilgėlinė) [14]. Gydant penicilinu anafilaksinio šoko daţnis 0,015-0,04%. Esant alergijai penicilinui, kryţminės alerginės reakcijos cefalosporinams sudaro 5-15%, tačiau, kai kurių autorių duomenimis realus daţnis yra apie 1% [1].
VI principas
Vartojamas siauriausio spektro AMV prieš numanomą sukėlėją
Tai specifinis saugus AMV vartojimo principas – skiriami AMV turi veiksmingai naikinti sukėlėją ir kuo maţiau veikti likusią organizmo mikroflorą [9].
VII principas
Vartojamas farmokoekonomiškai pagrįstas AMV
AMV skyrimas turi būti pagrįstas farmakoekonomiškai. Šis principas taikomas lyginant panašios cheminės struktūros, terapiškai ekvivalentiškų grupių atstovus. Pvz., gentamicinas pasirenkamas kaip ekonomiškesnis aminoglikozidas nei amikacinas E.coli sukeltos infekcijos atveju, eritromicinas yra ekonomiškesnis nei azitromicinas ar daugelis kitų naujųjų makrolidų gydant streptokokinę infekciją [1].
VIII principas
Skiriamas AMV turi veikti infekcijos ţidinyje esančius mikroorganizmus
vaistus šiais atvejais: infekcija centrinėje nervų sistemoje, kauluose, širdies voţtuvuose esant vegetacijoms, lėtinė infekcija prostatoje, endoftalmitas, pūliniai pilvo ertmėje, kitose gyvybiškai svarbiose vietose [9]. Jei infekcija yra centrinėje nervų sistemoje, AMV turi praeiti hematoencefalinį barjerą, veikti daugelį daţniausių sukėlėjų, likvore turi susidaryti pakankama AMV koncentracija. Daugelis antibiotikų (išskyrus fluorochinolonus) lėtinio uţdegimo metu nepatenka į prostatos audinį dėl jos kapiliarų ypatumų, taip pat dėl kraujotakos ypatybių antibiotikai nepatenka į stiklakūnį, todėl uţdegimo metu juos būtina leisti tiesiai į infekcijos ţidinį.[1]. Antibakterinius vaistus reikia vartoti tokiais intervalais, kad jų koncentracija ne tik būtų pakankama, bet ir pastovi (svarbu atsiţvelgti tiek į farmakokinetinius, tiek į farmakodinaminius veiksnius, pačių AMV fizines-chemines savybes (pvz., gentamicinas ţemo pH aplinkoje praranda savo aktyvumą, todėl ir jo skyrimas odos, minkštųjų audinių, kaulų infekcijoms gydyti yra netikslingas ir beprasmis).
IX principas
Skiriamas tinkamas AMV vartojimo būdas, dozės ir kursas
AMV dozę lemia infekcijos sunkumas, jos ţidinio vieta, ligonio imunitetas, gretutinės ligos, ligonio kūno masė. Sunkiai infekcinei ligai gydyti skiriami parenteriniai AMV. Vaistai į veną švirkščiami srovele arba trumpalaike (20-60 min) infuzija, nes ilgai lašinant nepasiekiama terapinė koncentracija, gali atsirasti preparatų nesuderinamumas lašelinėje [14]. Per burną (tabletėmis, kapsulėmis) AMV skiriami sergant vidutine ar lengva infekcijos forma. Vartojant AMV per os, retesnės alerginės ir anafilaksinės reakcijos, išvengiama su injekcijomis susijusių komplikacijų. Į raumenis skiriami ilgo pusinės eliminacijos periodo AMV. Vietinis AMV vartojimas yra labai ribotas (pvz., akių infekcijos) ir daţniau rekomenduojamos antiseptiškai veikiančios medţiagos.
Kombinuota (2-3 antimikrobiniai vaistai) antibakterinė terapija skiriama dėl kelių prieţasčių [1]:
• empirinei terapijai, norint praplėsti poveikio spektrą; • įtariant polimikrobinę infekciją;
• siekiant išvengti mikroorganizmų atsparumo gydymo metu; • siekiant sinergistinio poveikio (pvz.: bakterinis endokarditas); • nustačius ligoniui neutropeniją.
nekomplikuotos bakterinės infekcijos gydomos 5-7 dienas, tačiau sergant streptokokiniu tonzilitu rekomenduojama skirti 10 dienų gydymą, siekiant išvengti galimų infekcijos recidyvų. Lėtinio bronchito paūmėjimas reikalauja 14 dienų ir daugiau; smegenų, plaučių, vidaus organų pūliniai gydomi 2-4 savaites. Kai kurių infekcijų (pvz., tuberkuliozės, osteomielito) atveju gydymas AMV tęsiamas kelis mėnesius ir ilgiau [1]. Tačiau visada gydymo trukmę lemia išnykę klinikiniai infekcijos poţymiai, vėl normaliais tapę laboratorinių tyrimų rezultatai: leukocitų kiekis, eritrocitų nusėdimo greitis (ENG), C reaktyvus baltymas, prokalcitoninas ir kt. [9].
X principas
Nuolatos stebimas skiriamo AMV veiksmingumas bei saugumas
Jokios empirinio vartojimo rekomendacijos negali būti absoliučiai teisingos. Būtina pirminį AMV veiksmingumą įvertinti per pirmas 48-72 gydymo valandas. Nuolatos stebima bendra paciento būklė, infekcijos poţymiai, bei laboratoriniai uţdegiminiai ţymenys (leukocitų kiekis, CRB, prokalcitoninas). Antibiotikoterapijos saugumas stebimas vertinant tiek toksinį (pvz., aminoglikozidų nefrotoksiškumas vertinamas jau po 3 dienų gydymo kurso), tiek biologinį toksiškumą (pvz., superinfekciją gydant plataus veikimo spektro antibiotikais, reinfekciją dėl išsivysčiusio antrinio rezistentiškumo) antibiotikoterapijos poveikį. Gydant aminoglikozidų ir glikopeptidų grupės antibiotikais rekomenduojama stebėti jų koncentraciją kraujo serume. [1].
XI Principas
Empirinė AMV terapija koreguojama pagal mikrobiologinio tyrimo rezultatus
Identifikavus sukėlėją ir jo jautrumą AMV, empirinė terapija turetų būti koreguojama. Jei nėra kontraindikacijų parenkamas vienas siauriausio spektro AMV. Bakteriologinio tyrimo rezultatus reiktų vertinti atsargiai, nes neretai išaugęs mikroorganizmas - simbiontas klaidingai traktuojamas kaip ligos sukėlėjas [14]. Būtina įvertinti, ar išauginti mikroorganizmai yra tikrieji infekcijos sukėlėjai.
Apţvelgtos racionalaus AMV vartojimo rekomendacijos. Laikantis šių rekomendacijų galima ţymiai sumaţinti neracionalumo atvejų skaičių skiriant AMV [24]. AMV vartojimo padėties įvertinimui ir stebėjimui turi būti taikomos patvirtintos racionalumo vertinimo-stebėjimo metodikos.
1.4 Racionalumo vertinimo - stebėjimo metodikos
Mikroorganizmų rezistentiškumas yra pasaulinė problema, jei nebus laiku imtasi spręsti šios problemos, neabejotinai sulausime dienų, kai AMV taps neveiklūs [25]. Daug dėmesio šios problemos sprendimui skiria tarpvyriausybinės organizacijos, tokios kaip Europos Taryba, Europos Komisija ir Pasaulinė Sveikatos Organizacija.
2001 m. lapkričio mėn. Europos komisija parengė rekomendacijas (2002/77/EC) šalių-narių ir Europos ekonominės erdvės šalių sveikatos ministerijoms. Pagal šias rekomendacijas skiriant AMV pirmiausia turi būti įvertintas galimas mikroorganizmų atsparumo išsivystymas [26]. Įkurta Europoje suvartojamų antimikrobinių vaistų sekimo sistema – „ESAC“. Ji tiksliai apibrėţė prioritetines šios veiklos sritis, privalomas ES šalims – narėms: rinkti duomenis apie antibakterinių vaistų vartojimą, kurti antimikrobinio atsparumo sistemą ir imtis priemonių, kad AMV būtų skiriami racionaliai [27]. „ESAC“ projekte dalyvauja 34 Europos šalys, kurios nuolat atnaujina Europoje suvartojamų AMV duomenų bazę. „ESAC“ projekto AMV racionalumo vertinimo metodikos :
AMV suvartojimo duomenys renkami du kartus per metus (birţelį, gruodį);
Duomenų vertinimas atliekamas nacionaliniame lygyje taikant ATC/DDD klasifikaciją;
Tiriamas ryšys tarp atsparių padermių ir vaistų suvartojimo indikacijų, nustatomas infekcinių ligų paplitimas, kuriamos vartojimo rekomendacijos. AMV suvartojimo duomenų analizės išvados siunčiamos kiekvienai dalyvaujančiai šaliai;
Metinės konferencijos organizavimas, nacionalinės AMV strategijos vystymo ir skatinimo pagrindu, projekte dalyvaujančių šalių atstovams.
Projekto duomenų analizės rezultatai skelbiami „ESAC“ internetiniame puslapyje. Kiekviena dalyvaujanti šalis gaus išsamią analizę apie dabartinę, toje šalyje esančią AMV suvartojimo situaciją [26].
1999 metais įkurtas mikroorganizmų rezistentiškumo lygio stebejimo tinklas -
„EARSS“. Šiame projekte dalyvauja 32 Europos šalys (Lietuva prisijungė 2005 m. pabaigoje). Duomenys renkami tarpininkaujant su projekte dalyvaujančių šalių mikrobiologijos laboratorijomis. Šio projekto tikslas – vertinti ir stebėti esamą mikroorganizmų atsparumo lygio situaciją Europoje. „EARSS“ projekto metodika [4]:
rinkti antibiotikograminių tyrimų duomenis apie 7 mikrobiologiniu poţiūriu svarbiausias bakterijas (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecium, Enteroccocus faecalis, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa);
analizuoti rezistentiškumo tendencijas laiko ir vietos atţvilgiu;
kurti ir pateikti rekomendacijas ir protokolus mikroorganizmų rezistentiškumo nustatymo tyrimams.
Mikroorganizmų atsparumas AMV nėra vienos šalies problema – tai pasaulinio masto problema. Norint gerinti AMV vartojimo racionalumą svarbu ne tik laikytis racionalių AMV vartojimo rekomendacijų, bet ir aktyviai dalyvauti tarptautiniuose projektuose, keistis naujausiais duomenimis bei patirtimi, ieškoti naujų problemų sprendimo būdų.
2. Antimikrobinių vaistų vartojimo palyginamosios bei probleminių atvejų
atitikimo racionalaus vaistų vartojimo rekomendacijoms analizės tyrimo
metodika.
2007 m. kovo mėnesį vienmomentinio apţvalginio tyrimo metu (2 savaičių laikotarpyje) atrinktos ir išanalizuotos pacientų, kurie gauna AMV, ligos istorijos ir paskyrimai 32-iuose KMU klinikų skyriuose. Tyrimo metu naudotas biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas atlikti neracionalaus AMV vartojimo prieţasčių apţvalginį intervencinį tyrimą, prieš tai gavus įstaigos vadovo leidimą (ţr.1 priedą).
Tyrimas buvo atliekamas naudojant „skersinio pjūvio“ metodiką. Atvykus į kiekvieną skyrių su atliekamu tyrimu buvo supaţindinami skyriaus vedėjas ir vyr. slaugytoja, iš jų buvo surenkama informacija apie visų tą dieną gulinčių skyriuje pacientų sąrašus. Įvertinti visi tą dieną skyriuje gulėjusių ligonių gydymo vaistais atvejai ir tolimesnei ligos istorijų analizei atrinkti tik AMV paskyrimai tų ligonių, kurie tyrimo metu buvo gydomi AMV ir paguldyti į stacionarą iki 8 valandos ryto.
Analizė buvo atliekama vadovaujantis metodinėmis rekomendacijomis: „Racionalus antimikrobinių vaistų vartojimas“ [1]. Šiose rekomendacijose orientuojamasi į labiausiai paplitusias, sunkiausiais ligas, daţniausius, pavojingiausius ligų sukėlėjus ir daţniausiai pasitaikantį jų jautrumą AMV. Antimikrobinio vaisto skyrimo racionalumas vertintas pagal atitikimą AMV vartojimo rekomendacijoms. Jei skirtas AMV atitiko pirminį arba antrinį rekomendacijose siūlomą pasirinkimą, buvo tinkamai parinkta dozė – vertinta kaip “racionalu” (AMV vartojimas atitinka rekomendacijas). Jei skirtas AMV atitiko pirminį arba antrinį rekomendacijose siūlomą pasirinkimą, tačiau buvo netinkamai parinkta dozė ir/ar ligos istorijoje AMV nebuvo įrašytas ir/ar nebuvo racionalaus paaiškinimo, kodėl skirta didesnė/maţesnė dozė ar kitas AMV – tokie atvejai vertinti kaip neatitinkantys racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų. Neatitinkantys rekomendacijų AMV paskyrimų atvejai, kai skirta dozė buvo maţesnė nei rekomenduojama ir/ar buvo skirtas kitas AMV ir nebuvo racionalaus tokio paskyrimo paaiškinimo, vertinti kaip probleminiai neatitinkantys rekomendacijų atvejai. Kai skirta AMV dozė buvo didesnė nei siūloma rekomendacijose, tačiau neviršijo leidţiamų terapinių ribų – tokie AMV paskyrimai vertinti kaip neatitinkantys neekonomiški. Palyginamosios analizės tikslu buvo pakartotinai perţiūrėtos 2006 m. KMU klinikose atlikto tyrimo anketos vertinant infekcijų ir AMV vartojimo atvejų paplitimą skirtingo profilio skyriuose.
Tyrimo metu duomenys apie skyrių bei AMV gaunančius ligonius buvo surašomi į AMV vartojimo vertinimo anketą (ţr. 2 priedą). Anketa buvo sudaryta iš penkių dalių:
I dalis – informacija apie skyrių (anketoje buvo uţrašomas skyriaus pavadinimas, palatos numeris, lovų skaičius, pacientų skaičius (iki 8 valandos ryto), AMV vartojančių pacientų skaičius, tyrimo atlikimo data);
II dalis – informacija apie pacientą ir vartojamus AMV (anketoje buvo uţrašoma: paciento ligos istorijos nr., palatos numeris, lytis, amţius, hospitalizacijos trukmė, vartojami AMV (tarptautinis pavadinimas, dozavimas, vartojimo būdas));
III dalis – informacija apie klinikinę paciento būklę (anketoje buvo ţymimi AMV skyrimo tikslai: profilaktika (chirurginė, medicininė), gydymas, neaiškus);
IV dalis – hospitalinės infekcijos rizikos veiksniai (anketoje buvo ţymimi šie rizikos veiksniai: šlapimo pūslės kateteris, centrinės venos kateteris, diabetas, dirbtinė plaučių ventiliacija, ankstesnė operacija <30 d., imunosupresija, transplantacija, malignizacija, kita (periferinis kateteris, ţaizdų drenai, zondai ir t.t.));
V dalis – AMV skyrimo įvertinimas. Vertinant AMV vartojimą buvo remiamasi rekomendacijomis: „Racionalus antimikrobinių vaistų vartojimas“ [1].
Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant kompiuterinį Graphpad Prism 4.0 versijos statistinį duomenų analizės paketą. Kiekybiniams tyrimo duomenims įvertinti apskaičiuotas matematinis vidurkis ir standartinis nuokrypis. Ryšys tarp dviejų nepriklausomų kintamųjų, vertintas remiantis Spearman‟o (neturinčių Gauso skirstinio) ir Pearson‟o (turinčių Gauso skirstinį) koreliacijomis, atsiţvelgiant į koreliacijos reikšmę bei statistinį reikšmingumą. Rezultatai laikomi statistiškai reikšmingi, kai p<0,05.
3. Rezultatai
3.1 Tirtų asmenų socialinė – demografinė charakteristika
Šiame skyriuje pateikiami KMU klinikose atlikto tyrimo rezultatai, analizuojant socialinius demografinius rodiklius: pacientų, vartojusių AMV, skaičių, pacientų pasiskirstymą pagal lytį, amţių, hospitalizacijos ir gydymo AMV trukmę.
Tyrimo metu perţiūrėta 1213 pacientų paskyrimai. Atlikus detalesnę analizę paaiškėjo, jog 265 (21.85 proc.) pacientų buvo skiriami AMV.
Vykdytame tyrime analizuotų ligos istorijų tirtų asmenų pasiskirstymas pagal lytį pateiktas 1 paveiksle. AMV buvo paskirti 112 (42.26 proc.) moterų ir 153 (57.77 proc.) vyrų. 42,26 57,77 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Moterys Vyrai p ro c .
1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį (proc.)
Tirtų pacientų amţius svyravo nuo 1 dienos iki 93 metų. Vidutinis pacientų amţius – 46.92 ± 1.743 metai. Pacientų pasiskirstymas pagal amţių pavaizduotas 2 paveiksle, iš kurio matyti, jog didţiausią dalį (19 proc.) tyrime dalyvavusių pacientų sudarė 70–79 metų amţiaus pacientai ir 60-69 metų amţiaus pacientai (18 proc.). Maţiausią dalį visų tirtų pacientų sudarė 90 -99 metų amţiaus pacientai (1proc.).
<1 6% 20 -29 7% 30 - 39 8% 40 - 49 9% 50 -59 11% 60 - 69 18% 70 - 79 18% 80 - 89 6% 90 - 99 1% 10-19 8% 1-9 8%
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amţių (proc.)
Pacientų vidutinė hospitalizacijos trukmė – 10.55 ± 0.6578 dienų, o vidutinė gydymo AMV trukmė – 5.610 ± 0.2987 dienų.
Apibendrinant galima teigti, jog tyrime dalyvavo daugiau vyrų, nei moterų, asmenų vidutinis amţius apie 47 metus, vidutinė hospitalizacijos trukmė – 11 dienų, gydymo antimikrobiniais vaistais – 6 dienos.
3.2 Antimikrobinų vaistų vartojimo analizė
Šiame skyriuje pateikiami AMV skyrimo tikslai (gydymas ar profilaktika), vaistų parinkimas (empirinis ar specifinis), gydomų infekcijų pobūdis (hospitalinė ar visuomeninė), hospitalinių infekcijų rizikos veiksniai, infekcijų tipai, skiriamų AMV kiekis.
Tyrimo metu 265 (21.85 proc.) pacientams buvo paskirti AMV. Profilaktikos tikslais AMV buvo skirti 35 (13,21 proc.) pacientams, tuo tarpu gydymo tikslu – 230 (86,79 proc.) pacientų. Galima teigti, jog tyrimo metu AMV buvo labiau skiriami infekcinių ligų gydymui nei jų profilaktikai.(ţr. 3 pav.).
13,21 86,79 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Profilaktika Gydymas p ro c .
3 pav. AMV skyrimo tikslas (proc.)
Iš viso nustatyti 268 AMV paskyrimai, iš kurių empirinio pobūdţio buvo 218/268 (81,34 proc.), specifinio (nustatant sukėlėją ir jo jautrumą AMV) - 43/268 (16,05 proc.) ir 7/268 (2,61 proc.) paskyrimai buvo nevertinti. Paskyrimų pasiskirstymas pagal pobūdį pateikiamas 4 paveiksle.
Empiriniai 81% Specifiniai 16% Nevertinti 3%
4 pav. AMV skyrimo pobūdis (proc.)
Toliau buvo vertinami AMV įrašymas ligos istorijose ir infekcijos identifikavimas. Atlikus detalesnę 230 pacientų, kuriems AMV buvo skirti gydymo tikslu, ligos istorijų analizę, nustatyta, jog infekcija buvo identifikuota 204/230 (88,70 proc.) ligos istorijose, neidentifikuota – 26/230 (11,30 proc.). AMV buvo įrašyti 184 (80 proc.) ligos istorijose, neįrašyti – 46 (20 proc.). (ţr. 5 pav.)
88,7 11,3 80 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Taip Ne p ro c
. AMV įrašymas ligos
istorijoje Infekcijos nustatymas
5 pav. Gydymui vartojamų AMV ir infekcijų identifikacija ligos istorijose (proc.)
Atlikus gydomų infekcijų analizę nustatyta, jog buvo gydomos 128/236 (54,24 proc.) visuomenėje įgytos infekcijos ir 108/236 (45,76 proc.) hospitalinės infekcijos (infekcija įgyta vėliau nei 48 val. nuo stacionarizavimo pradţios). Infekcijų pasiskirstymas pagal pobūdį pavaizduotas 6 paveiksle.
54,24 45,76 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
visuomeninės infekcijos hospitalinės infekcijos
p
ro
c
.
6 pav. Gydomų infekcijų pasiskirstymas pagal pobūdį (proc.)
Taigi iš viso nustatytos 236 infekcijos, iš jų identifikuotos 45/236 (19,07 proc.) pilvo organų infekcijos, 35/236 (14,83 proc.) šlapimo takų infekcijos, 56/236 (23,73 proc.) apatinių kvėpavimo takų infekcijos, 12/236 (5,08 proc.) neaiškios kilmės karščiavimo atvejų, 27/236 (11.44 proc.) sepsio atvejai, 13/236 (5,51 proc.) operacinės ţaizdos infekcijų, 4/236 (1,69 proc.) ginekologinės infekcijos, 16/236 (6,78 proc.) odos ir gleivinės infekcijos, 16/236 (6,78 proc.) viršutinių kvėpavimo takų infekcijų, po 2/236 (0,85 proc.) osteomielito ir CNS infekcijų atvejus ir 8/236 (3,39 proc.) atvejai vertinti kaip “kita” (pvz. mazadenitas, endokarditas, sisteminė kandidozė ir kt.). Gydytų infekcijų pasiskirstymas pagal tipus pavaizduotas 7 paveiksle. 23,73 19,07 14,83 11,44 6,78 5,51 5,08 1,69 0,85 0,85 3,39 0 5 10 15 20 25 30 35 AKTI Pilvo organų infekcijos ŠTI Sepsis VKTI Operacinės žaizdos Neaiškios kilmės karštis Ginekologinė infekcija Osteomielitas CNS infekcija kita
proc.
7 pav. Gydomų infekcijų pasiskirstymas pagal tipus (proc.)
Atlikus visuomeninių infekcijų analizę, nustatytos 33/128 (25,78 proc.) pilvo organų infekcijos, 10/128 (7,81proc.) sepsio atvejų, 23/128 (17,97 proc.) apatinių kvėpavimo takų infekcijos, 16/128 (12,6 proc.) viršutinių kvėpavimo takų infekcijų, 20/128 (15,63 proc.) šlapimo takų infekcijų, 14/128 (10,94 proc.) odos ir gleivinės infekcijų, 2/128 (1,56 proc.) osteomielito atvejai, 2/128 (1,56 proc.) ginekologinės infekcijos, 4/128 (3,13 proc.) neaiškios kilmės karščiavimo atvejai ir 4/128 (3,13 proc.) atvejai kito tipo infekcijų (pvz., endokarditas, mezadenitas, sepsinis artritas ir kt.) . Visuomeninių infekcijų pasiskirstymas pagal tipus pavaizduotas 8 paveiksle.
Atlikus hospitalinių infekcijų analizę, nustatyta 17/108 (15,74 proc.) sepsio atvejų, 33/108 (30,56 proc.) apatinių kvėpavimo takų infekcijos, 15/108 (13,89 proc.) šlapimo takų infekcijų, 13/108 (12,04 proc.) operacinės ţaizdos infekcijų, 8/108 (7,41 proc.) neaiškios kilmės karščiavimai, 2/108 (1,85 proc.) ginekologinės infekcijos, 2/108 (1,85 proc.) CNS infekcijos, 2/108 (1,85 proc.) odos infekcijos ir 4/108 (3,70 proc.) atvejai kito tipo infekcijų. (pvz., sisteminė kandidozė). Hospitalinių infekcijų pasiskirstymas pagal tipus pavaizduotas 9 paveiksle. 25,78 17,97 15,63 12,5 10,94 7,81 3,13 1,56 1,56 3,13 0 5 10 15 20 25 30
Pilvo organų infekcijos AKTI ŠTI VKTI Odos ir gleivinės infekcija Sepsis Neaiškios kilmės CRB Ginekologinė infekcija Osteomielitas Kita proc.
30,56 15,74 13,89 12,04 11,74 7,41 1,85 1,85 1,85 3,7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 AKTI Sepsis ŠTI Operacinės žaizdos infekcija Pilvo organų infekcijos Neaiškios kilmės CRB Ginekologinė infekcija Odos ir gleivinės infekcija CNS infekcija Kita
proc.
9 pav. Gydomų hospitalinių infekcijų pasiskirstymas pagal tipus (proc.)
Atlikus rizikos veiksnių, galinčių turėti įtakos hospitalinės infekcijos atsiradimui, apţvalgą, nustatyta, jog daţniausias rizikos veiksnys buvo ankstesnė operacija, nustatyta 35/114 (30,70 proc.) kartus, centrinės venos kateteris – 17/114 (14,91 proc.), šlapimo pūslės kateteris ir malignizacija – po 12/114 (10,53 proc.) , imunosupresija – 10/114 (8,77 proc.), dirbtinė plaučių ventiliacija – 9/114 (7,89 proc.) diabetas – 3/114 (2,63 proc.), transplantacija – 1/114 (0.88 proc.) ir „kita“ (tracheostoma, periferinis kateteris, ţaizdų drenai, zondai ir kt.) – 15/114 (13,16 proc.) kartus. Rizikos veiksnių pasiskirstymas pavaizduotas 10 paveiksle. ankstesnė operacija 30% malignizacija 11% diabetas 3% imunosupresija 9% Centrinės venos kateteris 14% šlapimo pūslės kateteris 11% transplantacija 1% DPV 8% kita 13%
Tyrimo metu buvo paskirti 395 AMV. 11 paveiksle pateiktas 10 daţniausiai vartojamų AMV pasiskirstymas. Daţniausiai buvo skiriami šie AMV : cefuroksimas 75 (18,99 proc.) kartus, metronidazolis 52 (13,16 proc.), gentamicinas 45 (11,39 proc.), penicilinas 41 (10,38 proc.), cefazolinas 30 (7,59 proc.), ampicilinas 27 (6,84 proc.), ciprofloksacinas 24 (6,08 proc.), oksacilinas 17 (4,3 proc.), vankomicinas 10 (2,53 proc.), ketokonazolis 6 (1,52 proc.) kartus. Rečiausiai skiriami buvo šie AMV : acikloviras, amoksiklavas (amoksicilino ir klavulano rūgšties derinys), cefaperazonas, doksiciklinas, imipenemas, piperacilinas buvo paskirti po vieną kartą (0,25 proc.).
AMV pasiskirstymas pagal vartojimo sritis pateiktas 12 paveiksle. Daţniausiai profilaktikos tikslu buvo skiriamas cefazolinas 26/33 (78,79 proc.) kartus, cefuroksimas 5/33 (15,15 proc.), 5 – NOK ir penicilinas – tik po 1/33 (3.03 proc.) kartą. Gydymo tikslu daţniausiai buvo skiriami cefuroksimas 70/362 (19,34 proc.), metronidazolis 52/362 (14,36 proc.), gentamicinas 45/362 (12,43 proc.), penicilinas 40/362 (11,05 proc.), oksacilinas 17/362 (44,70 proc.), ampicilinas 27/362 (7,46 proc.), ciprofloksacinas - 24/362 (6,63 proc.) kartus. 75 52 45 41 30 27 24 17 10 6 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Cefuroksimas Metronidazolis Gentamicinas Penicilinas Cefazolinas Ampicilinas Ciprofloksacinas Oksacilinas Vankomicinas Ketokonazolis vaisto kiekis vnt.
4 70 40 52 45 27 24 10 17 2 26 5 1 0 0 0 0 0 0 1 0 20 40 60 80 cefazolinas cefuroksimas penicilinas metronidazolis gentamicinas ampicilinas ciprofloksacinas vankomicinas oksacilinas 5-NOK vaisto kiekis,vnt. profilaktika gydymas
12 pav. AMV pasiskirstymas pagal vartojimo sritis.
AMV gali būti skiriami naudojant kombinuotą antibakterinę terapiją (2 - 3 AMV). Išanalizavus 265 pacientų paskyrimus, nustatyta jog po 2 AMV buvo paskirti 66 (24,91 proc.) pacientams, po 3 – 21 (7,92 proc.) pacientui. Kombinuotoje terapijoje vartojami dviejų ir trijų vaistų deriniai pavaizduoti 1 ir 2 lentelėse. Dviejų vaistų kombinuotoje terapijoje daţniausiai – 12 (18,18 proc.) kartų buvo skirtas cefuroksimo ir metronidazolio derinys, penicilinas su metronidazoliu buvo skirti 9 (13,64 proc.), gentamicinas su metronidazoliu – 7 (10,61 proc.), cefuroksimo su gentamicinu ir ciprofloksacino su metronidazoliu deriniai skirti po 4 (6,06 proc.) kartus.(ţr.1 lentelę). Trijų vaistų kombinuotoje terapijoje daţniausiai skirtas ampicilino, gentamicino ir metronidazolio derinys – 6 (28,57 proc.) kartus. Penicilino, gentamicino ir metronidazolio derinys skirtas 5 (23,81 proc.), cefuroksimo, gentamicino ir metronidazolio – 2 (9,52 proc.) kartus. Trijų vaistų deriniai pavaizduoti 2 lentelėje.
1 lentelė
AMV derinai po du vaistus
I vaistas II vaistas n % Cefuroksimas oksacilinas 1 1,52 ciprofloksacinas 1 1,52 metronidazolis 12 18,18 nistatinas 2 3,03 gentamicinas 4 6,06 ketokonazolis 1 1,52 penicilinas 1 1,52 cefazolinas 1 1,52 Ciprofloksacinas amikacinas 1 1,52 doksiciklinas 1 1,52 metronidazolis 4 6,06 ceftazidimas 2 3.03 ampicilinas 1 1,52 Penicilinas gentamicinas 9 13,64 oksacilinas 1 1,52 Gentamicinas oksacilinas 1 1,52 metronidazolis 7 10,61 ampicilinas 3 4,55 ketokonazolis 1 1,52 Amoksicilinas metronidazolis 1 1,52 Oksacilinas metronidazolis 1 1,52 Ampicilinas metronidazolis 2 3,03 Piperacilinas ketokonazolis 1 1,52 Ceftazidimas metronidazolis 1 1,52 Vankomicinas Piperacilinas/sulbaktamas 2 3,03 meropenemas 1 1,52 cefotaksimas 1 1,52 Oksacilinas nistatinas 1 1,52 Flukonazolis metronidazolis 1 1,52 Viso : 66 100
2 lentelė
AMV deriniai po tris vaistus
I vaistas II vaistas III vaistas n %
cefuroksimas ciprofloksacinas amikacinas 1 4,76
cefuroksimas metronidazolis gentamicinas 2 9,53
ampicilinas metronidazolis gentamicinas 6 28,57
vankomicinas metronidazolis flukonazolis 1 4,76
amoksicilinas/klavulano rūgštis
trimetoprimas/sulfametoksazolis gentamicinas 1 4,76
cefoperazonas amikacinas ceftazidimas 1 4,76
penicilinas gentamicinas metronidazolis 5 23,82
imipenemas/cilastatinas klaritromicinas metronidazolis 1 4,76
cefotaksimas vankomicinas nistatinas 1 4,76
oksacilinas metronidazolis ketokonazolis 1 4,76
ciprofloksacinas metronidazolis nistatinas 1 4,76
Viso: 21 100
Tyrimo metu AMV buvo skiriami labiau gydymo nei profilaktikos tikslais. Buvo gydomos 108 hospitalinės ir 128 visuomeninės infekcijos. Daţniausi rizikos veiksniai, galintys turėti įtakos hospitalinės infekcijos atsiradimui, nustatyti ankstesnė operacija (30 proc.), centrinės venos (14 proc.), šlapimo pūslės (11 proc.) kateteriai ir malignizacija (11 proc.). Profilaktikos tikslais daţniausiai skiriami cefazolinas (79 proc.) ir cefuroksimas (15 proc.), o gydant infekcines ligas – cefuroksimas, metronidazolis ir gentamicinas (atitinkamai 19, 14 ir 12 proc.). Analizuojant kombinuotos antibakterinės terapijos atvejus, nustatyta, jog daţniausias 2 vaistų derinys buvo cefuroksimas su metronidazoliu (18 proc.), o 3 vaistų – ampicilino, metronidazolio ir gentamicino (29 proc.) bei penicilino, metronidazolio ir gentamicino (24 proc.) deriniai.
3.3 AMV paskyrimų analizė
Šiame skyriuje detaliau analizuojami AMV paskyrimai pagal antimikrobinės terapijos tikslą, pateikiamos detalesnės empirinių AMV paskyrimų ir AMV paskyrimų KMUK skirtingo profilio skyriuose analizės.
Išanalizavus 265 pacientų, tyrimo metu vartojusių AMV, ligos istorijas ir paskyrimus, iš viso nustatyti 268 AMV paskyrimai. Iš jų 146/268 (54,48 proc.) vertinti kaip neatitinkantys racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų, 109/268 (40,67 proc.) – kaip atitinkantys rekomendacijas, 6/268 (2,24 proc.) paskyrimai vertinti kaip neaiškūs ir 7/268 (2,61 proc.) buvo nevertinti. (ţr. 13 pav.)
nevertinti 3% rekomendacijų neatitikę 54% neaiškūs 2% rekomendacijas atitikę 41%
13 pav. AMV vartojimo atitikimas rekomendacijoms (proc.)
Atlikus detalesnę AMV skyrimo analizę pagal antimikrobinės terapijos tikslą (gydymas ar profilaktika), nustatyti 226 AMV paskyrimai skiriant gydymo tikslu ir 35 – profilaktikos.
Skiriant AMV gydymo tikslu 106/226 (46,90 proc.) paskyrimų atvejai atitiko racionalaus AMV vartojimo rekomendacijas, 114/226 (50,44 proc.) – neatitiko rekomendacijų, o 6/226 (2,65 proc.) atvejai vertinti kaip neaiškūs. Tik 3/35 (8,57 proc.) AMV skyrimo profilaktikos tikslu atvejai atitiko rekomendacijas, o 32/35 (91,43 proc.) vertinti kaip neatitinkantys. AMV paskyrimų atitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms procentinis pasiskirstymas pagal antimikrobinės terapijos tikslą pavaizduotas 14 paveiksle.
46,9 50,44 2,65 8,57 91,43 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
atitikę neatitikę neaiškūs
proc
.
Gydymas Profilaktika
14 pav. AMV paskyrimų atitikimo rekomendacijoms procentinis pasiskirstymas pagal antimikrobinės terapijos tikslą (proc.).
Po detalesnės AMV paskyrimų, skirtų gydymo tikslu, analizės, nustatyti 183/226 (80,97 proc.) empiriniai paskyrimo atvejai ir 43/226 (19,03 proc.) specifiniai (paremti kultūros tyrimais ir jautrumo testais) atvejai. Toliau analizuojant empirinius gydymo paskyrimus nustatyta, jog nors AMV buvo paskirtas empiriškai, medţiaga skubiai mikrobiologinei diagnostikai atlikti buvo paimta 48/183 (26,23 proc.) kartus. Tai sudarė ketvirtadalį visų empirinių paskyrimų.
Analizuojant empirinių paskyrimų atitikimą racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms, 72/183 (39,34 proc.) atvejai nustatyti kaip atitinkantys rekomendacijas, 105/183 (57,38 proc.) - kaip neatitinkantys rekomendacijų ir 6/183 (3,28 proc.) - vertinti kaip neaiškūs. (ţr. 15 pav.) atitikę rekomendacijas 39% rekomendacijų neatitikę 58% neaiškūs 3%
15 pav. Gydymo tikslu skirtų empirinių AMV paskyrimų pasiskirstymas pagal atitikimą rekomendacijoms (proc.)
Analizuojant specifinius paskyrimus, nustatyti 34/43 (79,07 proc.) atitikę rekomendacijas atvejai ir 9/43 (20,93 proc.) vertinti kaip neatitinkantys rekomendacijų (ţr.16 pav.). rekomendacijas atitikę 79% rekomendacijų neatitikę 21%
16 pav. Specifinių paskyrimų pasiskirstymas pagal atitikimą rekomendacijoms (proc.)
Norint išsiaiškinti AMV skyrimo ypatumus KMUK atskirų profilių skyriuose, visi nagrinėti AMV paskyrimai (tiek atitikę, tiek neatitikę AMV skyrimo rekomendacijų) buvo suskirstyti į grupes atsiţvelgiant į skyriaus, kuriame buvo nustatytas paskyrimas, profilį.
Atlikus tyrimo duomenų analizę terapinio profilio skyriuose nustatyti 30/69 (43,48 proc.) atitikusių rekomendacijas atvejų ir – 38/69 (55,07 proc.) neatitikusių. Chirurginio profilio – 28/121 ( 23,14 proc.) atitikę ir 89/121 (73,55 proc.) neatitikę atvejai. Pediatrinio profilio skyriuose nustatyti 36/51 (70,59 proc.) atitikę ir 13/51 (25,49 proc.) neatitikusių rekomendacijų atvejų. Intensyvios terapijos profilio skyriuose nustatyti 9/15 (60 proc.) atitikę ir 6/15 (40 proc.) neatitikę atvejai. Chirurginio profilio skyriuose 4/121 (3,31 proc.) atvejai, terapinio profilio - 1/69 (1,45 proc.) paskyrimo atvejis vertinti kaip neaiškūs. Pediatrinio profilio skyriuose kaip neaiškūs vertinti 2/51 (3,92 proc.) atvejai. Atlikus gautų duomenų statistinę analizę, nustatyta, jog ryšio tarp skyrių profilio ir atitikimo AMV vartojimo rekomendacijoms nėra, gauta koreliacija nebuvo statistiškai reikšminga. (r = 0,5387, p = 0,4613). AMV paskyrimų atitikimo racionalaus AMV vartojimo rekomendacijoms procentinis pasiskirstymas tarp skirtingo profilio skyrių pateiktas 17 paveiksle.
60 70,59 43,48 23,14 40 25,49 55,07 73,55 0 3,92 1,45 3,31 0 20 40 60 80 100 Intensyvios terapijos Pediatrinis Terapinis Chirurginis s k y ri a us prof il is proc. Neaiškūs Neatitikę Atitikę
17 pav. AMV paskyrimų atitikimo rekomendacijoms pasiskirstymas skirtingo profilio skyriuose (proc.)
Apibendrinant šiame skyriuje pateiktus rezultatus, galima teigti, jog iš viso rekomendacijų neatitiko pusė (54 proc.) visų AMV paskyrimų. Daugiau kaip pusė (58 proc.) gydymo tikslu skirtų empirinių AMV paskyrimų vertinti kaip neatitinkantys racionalaus AMV rekomendacijų. Vertinant AMV skyrimo atitikimą rekomendacijoms atskiruose skirtingo profilio skyriuose daugiausia neatitikusių paskyrimų nustatyta chirurginio (74 proc.) ir terapinio (55 proc.) profilio skyriuose, atitikusių – pediatrinio (71proc.) ir intensyvios terapijos (60 proc.) profilių skyriuose. Ryšio tarp skyriaus profilio ir atitikimo rekomendacijoms nenustatyta. (r = 0,5387 , p = 0,4613).
3.4 AMV paskyrimų, neatitikusių racionalaus AMV
vartojimo rekomendacijų, analizė.
Šiame skyriuje pateikiamas galimai netinkamai paskirtų AMV kiekis, daţniausiai galimai neracionaliai paskirti AMV, jų procentinis pasiskirstymas pagal antimikrobinės terapijos tikslą, neatitikusių rekomendacijų paskyrimų atvejų prieţastys, netinkamo AMV dozavimo dėsningumai, neekonomiškų ir probleminių AMV paskyrimų atvejų kiekis ir pavyzdţiai.
Detaliau analizuojant galimus netinkamus paskyrimus, nustatyta, jog iš viso galimai netinkamai buvo paskirti 189/395 (47,85 proc.) AMV. 18 paveiksle pateikiamas daţniausiai galimai neracionaliai paskirtų AMV procentinis pasiskirstymas.
Daţniausiai galimai neracionaliai buvo skiriamas cefuroksimas – 40/189 (21,16 proc.) kartų, cefazolinas – 28/189 (14,81 proc.), metronidazolis – 23/189 (12,17 proc.), penicilinas – 20/189 ( 10,58 proc.), ampicilinas – 19/189 (10,05 proc.), gentamicinas – 12/189 ( 6,35 proc.) kartų. Po 3/189 (1,59 proc.) amoksicilino, meropenemo, vankomicino, kotrimoksazolio paskyrimus neatitiko racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų. Po 2/189 nistatino, klaritomicino, ceftriaksono ir po 1/189 (0,53 proc.) 5-NOK, amoksicilino su klavulano rūgštimi, ampicilino su sulbaktamu, cefotaksimo, ceftazidimo, fenoksimetilpenicilino, nitrofurantoino paskyrimą buvo skirti galimai neracionaliai.
21,16 14,81 12,17 10,58 10,05 6,35 4,76 4,23 1,59 1,59 0 5 10 15 20 25 cefuroksimas cefazolinas metronidazolis penicilinas ampicilinas gentamicinas oksacilinas ciprofloksacinas meropenemas amoksicilinas proc. 18 pav. Daţniausiai galimai neracionaliai skirti AMV (proc.)
Grupuojant AMV į dvi grupes pagal antimikrobinės terapijos tikslą (gydymas ar profilaktika) nustatyta, jog skiriant profilaktikos tikslu daţniausiai racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų neatitiko šių vaistų paskyrimai: cefazolino – 26/32 (81,25 proc.), cefuroksimo – 5/32 (15,63 proc.), penicilino – 1/32 (0,53 proc.). Gydymo tikslu 35/157 (22,29 proc.) kartus galimai neracionaliai buvo skirtas cefuroksimas, 23/157 ( 14,65 proc.) – metronidazolis, po 19/157 (12,10 proc.) – penicilinas ir ampicilinas, 12/157 (7,64 proc.)- gentamicinas. (ţr. 19 pav.). 35 2 23 19 19 12 9 8 5 26 0 1 0 0 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 c e fu ro k s im a s c e fa z o lin a s m e tr o n id a z o lis p e n ic ili n a s a m p ic ili n a s g e n ta m ic in a s o k s a c ili n a s c ip ro fl o k s a c in a s v a is to k ie k is , v nt gydymas profilaktika
19 pav. Galimai neracionaliai paskirtų AMV pasiskirstymas pagal antimikrobinės terapijos tikslą.
Toliau nagrinėjant 146 rekomendacijų neatitinkančius paskyrimus, nustatyti 153 rekomendacijų neatitinkantys paskyrimų atvejai. Didţiąją dalį neatitinkančių rekomendacijų paskyrimų atvejų - 87/153 (56,86 proc.) sudarė galimas netinkamas AMV dozavimas, o galimas netinkamas vaisto parinkimas – 66/153 (43,14 proc.). (ţr. 20 pav.). 7 paskyrimai buvo priskirti ir prie galimo netinkamo dozavimo atvejų, ir prie galimo netinkamo vaisto parinkimo atvejų.(146 + 7 =153).
43%
57%
vaisto parinkimas dozavimas
20 pav. Neatitikusių rekomendacijų AMV paskyrimų atvejų pasiskirstymas pagal neatitikimo prieţastis (proc.).
Po detalesnės galimo netinkamo dozavimo atvejų analizės paaiškėjo, jog per didelė AMV dozė buvo skirta 40/87 (45,97 proc.) kartų, per maţa – 47/87 (54,02 proc.) kartus. (ţr. 21 pav.)
46%
54%
skirta per didelė dozė
skirta per maža dozė
21 pav. Netinkamo AMV dozavimo pasiskirstymas (proc.)
Toliau analizuojant netinkamus AMV dozavimo atvejus, remiantis anksčiau apibrėţtais kriterijais, nustatyta 40/87 (45,97 proc.) galimo neekonomiško dozavimo atvejų. Daţniausiai neekonomiškai dozuojamas cefuroksimas – 22/40 (55 proc.) kartus ir penicilinas – 14/40 (35 proc.), nustatyti 2/40 (5 proc.) neekonomiško amoksicilino dozavimo atvejai ir po 1/40 (2,5 proc.) – oksacilino ir nitrofurantoino. Daţniausių neekonomiškų dozavimo atvejų
Daţniausi neekonomiško dozavimo atvejai
3 lentelė Indikacija AMV dozuojami Rekomendacijose siūloma
dozuoti
Atvejų skaičius AKTI Cefuroksimas 1500mg x 3 į/v I dozė – 1500mg x 1 į/v, po to –
750mg x 3 į/v 22 AKTI Penicilinas G po 2 MTV x 4 arba po 3 MTV x3 ar 4 kartus į/v po 1-2 MTV x 3 į/v 14
AMV dozavimo neatitikimai, kai buvo skirta per maţa AMV dozė, priskirti prie probleminių dozavimo atvejų. Iš viso nustatyti 47 probleminiai netinkamo dozavimo atvejai. Skiriant AMV profilaktikos tikslu nustatyti 26/47 (55,32 proc.) probleminiai dozavimo atvejai, gydymo – 21/47 (44,68 proc.) atvejų. Daţniausiai profilaktikos tikslu galimai netinkamai dozuojamas cefazolinas – 26/26 (100 proc.), gydymo – ampicilinas ir metronidazolis – po 9/21 (42,86 proc.) kartus. Daţniausių probleminių dozavimo atvejų pavyzdţiai pateikti 4 lentelėje. Visi probleminiai dozavimo atvejai pateikti 3 priede.
Daţniausių probleminių dozavimo atvejų pavyzdţiai
4 lentelė
Indikacija AMV dozuojami Rekomendacijose siūloma
dozuoti Atvejų skaičius Chirurginė profilaktika cefazolinas 1g x 3 į/v po 2g x 1 į/v 26 Pilvo organų infekcija ciprofloksacinas 200mg x 2 į/v po 400 mg x 2 į/v 4 Pilvo organų infekcija ampicilinas 1g x 4 į/v , gentamicinas 240mg x1, metronidazolis 500mg x 2 į/v, ampicilinas 2g x 4, metronidazolis 500 mg x3, gentamicinas 240 mg x 1 į/v 9 Pilvo organų infekcija metronidazolis 500mg x 2 į/v arba p/o po 500mg x 3 į/v arba p/o 9
Detaliau analizuojant neatitikusius racionalaus AMV vartojimo rekomendacijų paskyrimų atvejus, vadovaujantis metodikoje apibrėţtais kriterijais nustatytas 61 galimas probleminis vaisto parinkimo atvejis. Atlikus detalesnę galimų probleminių vaisto parinkimo atvejų analizę, nustatyti 28/61 (45,9 proc.) atvejai, kai skirto AMV spektras buvo per platus, 9/61 (14,75 proc.) – kai per siauras, 2/61 ( 3,28 proc.) vertinti kaip nesaugūs ir 22/61 (36,07 proc.) atvejai siejami su neaiškiu AMV skyrimo pagrįstumu. (ţr. 22 pav.) Galimi probleminiai vaisto parinkimo atvejai pateikti 4 priede.
neaiškus pagrįstumas 36% spektras per platus 46% spektras per siauras 15% nesaugūs 3%
22 pav. Galimų probleminių vaisto parinkimo atvejų pasiskirstymas (proc.), vertinant skirto AMV spektrą, saugumą ir skyrimo pagrįstumą.
Tolesnėje probleminių atvejų analizėje buvo tirtas ryšys tarp galimo neracionalumo ir kriterijų, turinčių įtakos AMV vartojimui (antimikrobinės terapijos tikslo (profilaktika/gydymas), infekcijos pobūdţio (visuomeninė ar hospitalinė) ir vaisto paskyrimo tipo (empirinis/specifinis). Koreliacijos koeficientai pateikiami 5 lentelėje. Vertinant koreliacijos rezultatus paaiškėjo, kad specifinis (pagal mikrobiologinio pasėlio rezultatus) ir hospitalinės infekcijos gydymas neturėjo statistiškai patikimos įtakos gydymo racionalumo rizikai (p > 0,05). Didţiausia statistiškai patikima rizika, jog skirtas gydymas bus galimai netinkamas probleminis paskyrimas nustatyta visuomeninės infekcijos gydymo, profilaktikos ir empirinio gydymo atvejais.
5 lentelė
Koreliacijos koeficientai tarp galimų netinkamų probleminių paskyrimų ir įvairių rizikos veiksnių, siejamų su AMV vartojimo racionalumu
Veiksniai, susiję su vaistų vartojimo racionalumu
Probleminiai neatitikę rekomendacijų atvejai
r p PI
Empirinis gydymas 0,4508 0,0308 0,03442 iki 0,7339
Specifinis gydymas 0,086 0,6955 0,3495 iki 0,4913
Profilaktika 0,5289 0,0095 0,1365 iki 0,7779
Visuomeninė infekcija 0,6101 0,0024 0,2400 iki 0,8169
Hospitalinė infekcija 0,07325 0,7398 0,3609 iki 0,4800
Apibendrinant šiame skyriuje pateiktus rezultatus galima teigti, jog skiriant AMV gydymo tikslu daţniausiai galimai neracionaliai buvo paskirti cefuroksimas, metronidazolis ir penicilinas, profilaktikos – cefazolinas. Didţiąją dalį (57 proc.) galimai neatitikusių rekomendacijų paskyrimų atvejų sudarė galimas netinkamas AMV dozavimas. Daţniausiai neekonomiškai dozuojamas cefuroksimas (55 proc.) ir penicilinas (35 proc.), o didţiąją galimų probleminių dozavimo atvejų sudarė cefazolino (55 proc.) dozavimas skiriant jį chirurginės profilaktikos tikslu. Iš viso nustatytas 61 probleminis galimai netinkamo vaisto parinkimo atvejis.
