Profilaktinės medicinos katedra
Anton Gonak
ASMENS SVEIKATOS PRIEŢIŪROS ĮSTAIGŲ TINKLO,
TEIKIANČIO PAGALBĄ TRAUMAS PATYRUSIEMS PACIENTAMS, OPTIMIZAVIMO GALIMYBIŲ IR POREIKIŲ VERTINIMAS
Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)
Mokslinis vadovas asist. Marius Strička 2008-06-04
SANTRUMPOS
ASPĮ – asmens sveikatos prieţiūros įstaiga; BPC – bendrosios pagalbos centras;
CS – civilinė sauga;
GIS – geografinė informacinė sistema; GMP – greitoji medicinos pagalba; ES – Europos Sąjunga;
HN – higienos norma;
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos; KAL – Klaipėdos apskrities ligoninė;
KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos; KRKL – Kauno raudonojo kryţiaus ligoninė; KUL – Klaipėdos universitetinė ligoninė; KVL – Klaipėdos vaikų ligoninė;
LSIC – Lietuvos sveikatos informacijos centras;
LR SAM – Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerija; MN – medicinos norma;
MTD – mokslo tiriamasis darbas; PGT – priešgaisrinė gelbėjimo tarnyba;
STD – Statistikos departamentas prie Lietuvos Respublikos Vyriausybės; TC – traumų centras;
TLK – teritorinė ligonių kasa;
VGPUL – Vilniaus greitosios pagalbos universitetinė ligoninė; VLK – Valstybinė ligonių kasa;
VULSK – Vilniaus universiteto ligoninės „Santariškių klinikos“; VUVL – Vilniaus universiteto vaikų ligoninė.
BENDROSIOS SĄVOKOS BEI APIBRĖŢIMAI
Asmens sveikatos prieţiūros įstaigos priėmimo – skubiosios pagalbos skyrius –
stacionarinės įstaigos padalinys, kuriame priimami pacientai, atvykę dėl būtinosios medicinos pagalbos ir hospitalizacijos (1).
Chirurgija – medicinos mokslo šaka, tirianti ligas, kurios gydomos mechaniškai
veikiant patologinį procesą (2).
Greitosios medicinos pagalbos stotis (tarnyba) – asmens sveikatos prieţiūros įstaiga,
teikianti skubią būtinąją medicinos pagalbą pacientams įvykio vietoje ir atsakinga uţ skubų paciento nugabenimą į stacionarinę asmens sveikatos prieţiūros įstaigą stočiai priskirtoje teritorijoje (3).
Kritinės būklės – ţmogaus gyvybei pavojingos būklės, pasiţyminčios kritiniu
kvėpavimo, kraujotakos, galvos smegenų veikos bei kitų organizmo funkcijų sutrikimu, kuomet reikia gaivinti bei imtis kitų medicinos pagalbos priemonių, stengiantis išsaugoti ţmogaus gyvybę (3).
Neįgalumas – dėl asmens kūno sandaros ir funkcijų sutrikimo bei nepalankių aplinkos
veiksnių sąveikos atsiradęs ilgalaikis sveikatos būklės pablogėjimas, dalyvavimo visuomenės gyvenime ir veiklos galimybių sumaţėjimas(4).
Ortopedija – chirurgijos šaka – tiria ir gydo judamojo aparato (kaulų, raumenų,
sausgyslių) deformacijas bei pakitimus ir jų išvengimo būdus (5).
Trauma – susirgimas, apimantis visas ligas ir būkles, kurios TLK-10 klasifikatoriuje
koduojamos „S“, „T“ ir „R 57“ šifru (teisės aktuose apibrėţimas nereglamentuojamas; tyrime analizuojamos tos traumos, kurių atveju reikalinga specializuota traumatologinė pagalba).
Traumatologija – chirurgijos šaka, kuri tiria ir gydo judamojo aparato (kaulų ir
raumenų), odos ir gleivinės paţeidimus, po jų atsirandančius organizmo pakitimus ir būdus, padedančius tų paţeidimų išvengti (6).
Skubioji medicinos pagalba – nedelsiant teikiama medicinos pagalba, kai dėl ūminių
klinikinių būklių gresia pavojus paciento ir/ar aplinkinių gyvybei arba tokios pagalbos nesuteikimas laiku sukelia sunkių komplikacijų grėsmę pacientams (3).
SANTRAUKA
Visuomenės sveikatos vadyba
ASMENS SVEIKATOS PRIEŢIŪROS ĮSTAIGŲ TINKLO, TEIKIANČIO PAGALBĄ TRAUMAS PATYRUSIEMS PACIENTAMS, OPTIMIZAVIMO GALIMYBIŲ IR POREIKIŲ VERTINIMAS
Anton Gonak
Mokslinis vadovas – asist. Marius Strička
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Profilaktinės medicinos katedra. Kaunas; 2008. 62 psl.
Darbo tikslas. Įvertinti asmens sveikatos prieţiūros įstaigų (toliau ASPĮ), teikiančių
ortopedijos traumatologijos ir/arba chirurgijos paslaugas, galimybes teikti kvalifikuotą pagalbą ir jų infrastruktūros atnaujinimo poreikius.
Tyrimo metodika. Tyrimo objektas – ASPĮ, teikiančios pagalbą traumas patyrusiems
pacientams bei GMP įstaigos. Tyrimo metodai: Mokslinės literatūros analizė, respondentų apklausa, statistinė duomenų analizė naudojant SPSS 13 versiją bei MS Excel, geografinės informacinės sistemos „Arc View 9.11” programinę įranga.
Rezultatai. Esant vienam traumos centrui apskrityje (iš viso 10 centrų), visiems Lietuvos
gyventojams pagalba būtų prieinama per 1 val. Šiuo metu GMP per 15 minučių prieinama pusei LR teritorijos. Iš viso į 0 lygio traumos centrus kreipiasi beveik trečdalis visų traumą patyrusių pacientų, tačiau vienas šio lygio centras vidutiniškai aptarnauja 13,5 kartų maţiau pacientų, nei trečiojo lygio (p<0,005). Nulinio lygio centre vidutiniškai teikiama 9 kartų maţiau stacionarių paslaugų, lyginant su III lygio traumos centru (p<0,005). Nulinio lygio įstaigose traumos pacientų srautas yra nepakankamas lyginant su kitų lygių ASPĮ srautais. Dalis 0 lygio traumos centrų neturi pakankamo specialistų (ortopedų traumatologų, anesteziologų ir reanimatologų) skaičiaus, kurie uţtikrintų nenutrūkstamą 24 valandų pagalbos teikimo ciklą. Didţiausias investicijų poreikis yra III lygio traumos centrų, tačiau investicijų poreikis 1 ligoniui šio lygio centre - 6,5 karto maţesnis, lyginant su 0 lygio traumos centru (p<0,005).
Išvados. ASPĮ tinklas Lietuvoje išplėtotas, tačiau nediferencijuotas, neoptimalus, trūksta
personalo. Vertinant skirtingo lygio traumos centrų teikiamas paslaugas, jų apimtis, turimą materialinę bazę bei ţmogiškuosius išteklius, geriausiai pagalbą traumas patyrusiems pacientams pasirengusios teikti tretinio ir antrinio lygio gydymo įstaigos. Investicijos į šio lygio ASPĮ ekonomiškai efektyviausios.
Praktinės rekomendacijos. Būtina diferencijuoti pacientų srautus pagal traumų sunkumą,
maţinti ASPĮ, teikiančių stacionarią pagalbą traumas patyrusiems pacientams, skaičių, atsisakyti GMP įstaigų ir automobilių parko taškinio išdėstymo, siekiant sudaryti vienodas sąlygas gauti greitosios medicinos paslaugas visoje šalies teritorijoje, investicijas skirti aukštesnio lygio traumatologijos centrų plėtrai bei nacionalinės kokybės vadybos sistemai sukurti.
SUMMARY
Management of Public Health
Evaluation of the opportunities and needs optimisation of the hospital network which provides medical care for trauma patients
Anton Gonak.
Supervisor Marius Stricka.
Department of Preventive Medicine, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. Kaunas; 2008. 62 p.
The aim - to evaluate possibilities of the health care institutions which provides orthopaedic
traumatology and/or surgery services, to provide qualified medical care and their infrastructure renewal needs.
Methods. The object of the study is health care institutions which provide services for
patients after trauma and also emergency service providers. Methods of the study: the analysis of the academic literature, respondents surveys, analysis of the statistical data using „SPPS“ 13th version, MS Excell program and geographical information system as well as Arc View 9.11 software program.
Results. If there is one trauma centre in the area (there are 10 centres overall), all residents of
Lithuania would have the access to the health care institutions in one hour. At this time emergency service is available in 15 minutes in the half of the Lithuanian territory.
Overall, third part of the patients are maintained by zero level hospitals. Unfortunately, one of these centres (hospital) service 13.5 times less patients than third level canters (p < 0.005). On average, zero level centres provide service for the stationary care 9 times less compared to the third level hospitals (p<0.005). The demand for the zero level centres is insufficient compared to demand for university level care (hospitals). Part of the zero level trauma centres don„t have sufficient number of specialists of anaesthesiology, reanimatology and traumatology disciplines that could provide continues 24 hour health care service. Most of the investment is needed for the third level trauma centres (university level hospitals) although the need for investment for one patient in this level centre is 6.5 times less than in the zero level trauma centres (p>0.005).
Conclusions. Although Lithuanian hospital network is developed, but it is not differentiated,
not optimized and lacks personnel. When evaluating different levels of the trauma centres and their service, size, capital and human labour resources, we can conclude that the best
performing centres are those of the third and second level. The investments in these levels centres is the most effective and efficient.
Recommendations. It is necessary to differentiate the demand of patients according to the
difficulty of the injury, lessen the number of hospitals that provide stationary health care for patients after trauma, discontinue health care organizations as well as reconstruct the auto park point positioning in order to provide equal conditions for the emergency medical care throughout the territory of the country, provide funds for the higher level trauma centres and for the development of the quality control systems.
TURINYS
1. ĮVADAS ... 16
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 17
3. TYRIMO METODOLOGIJA ... 18
4. LITERATŪROS APŢVALGA ... 21
4.1. Traumatologinės sistemos iššūkiai Lietuvoje ... 21
4.2. Traumų ir apsinuodijimų sergamumo rodiklių Lietuvoje analizė ... 24
4.3. Mirtingumas nuo traumų ir apsinuodijimų Lietuvoje ... 26
4.4. Neįgalumas dėl traumų ir apsinuodijimų ... 29
5. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 36
5.1. ASPĮ tinklas ir paslaugų geografinis prieinamumas ... 36
5.2. Skirtingo lygio traumos centrų teikiamų paslaugų vertinimas ... 45
5.4. Skirtingo lygio traumos centrų ţmogiškųjų išteklių vertinimas ... 56
5.5. Investicijų, optimizuojant pagalbą traumą patyrusiems pacientams, poreikis ... 59
6. IŠVADOS ... 64
7. REKOMENDACIJOS ... 65
8. LITERATŪRA ... 66
1. ĮVADAS
Rytų Europos valstybėse sveikatos politika vis dar nėra pakankamai adaptuota pasikeitusioms sąlygoms, tad ir teikiamos sveikatos prieţiūros paslaugos nėra maksimaliai pritaikytos naujiems pacientų poreikiams, o nuolat besikeičianti socioekonominė Lietuvos padėtis diktuoja naujus sveikatos paslaugų teikimo standartus.
Retrospektyviai vertinant pokyčius Lietuvos sveikatos apsaugos sistemoje, dar visai neseniai tokios diskusijos, kaip privalomasis sveikatos draudimas, jo nauda, įstaigų grupavimas į lygius bei tikslinis ligoninių išdėstymas Lietuvos teritorijoje, sveikatos paslaugų kokybės gerinimas, vertinimo kriterijų formulavimas ir pan., buvo lyg tolimos ateities planai. Tačiau šiomis dienomis specialistų bei visuomenės poţiūriu tai – neatsiejami sveikatos politikos elementai, skatinantys vystymąsi ir pasirengimą priimti naujus iššūkius.
Dėl augančio traumą patyrusių pacientų skaičiaus Lietuvoje ir visame pasaulyje, besikeičiančios sergančiųjų amţiaus struktūros, vis didesnis dėmesys skiriamas pagalbos organizavimui bei kokybės gerinimui. Tačiau svarbu pabrėţti, kad tikslių duomenų apie sveikatos prieţiūros įstaigų pasiruošimą ir galimybes teikti kokybiškas, traumą patyrusių pacientų poreikį atitinkančias paslaugas trūksta. Taip pat trūksta Lietuvoje atliktų mokslinių tiriamųjų darbų, kuriuose būtų analizuojami pagrindiniai traumą patyrusių pacientų pagalbos teikimo principai, apibendrinti gydymo įstaigų duomenis, susiję su galimybe teikti tokio pobūdţio sveikatos prieţiūros paslaugas. Be to nepakankamai apţvelgtos Europos bei JAV įstaigų veiklos rekomendacijos efektyvinant pagalbos tinklą bei trūksta rekomendacijų, kaip optimizuoti sveikatos prieţiūros sistemą, teikiant kokybiškas paslaugas traumą patyrusiems pacientams.
2. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Tikslas. Įvertinti asmens sveikatos prieţiūros įstaigų (toliau ASPĮ), teikiančių
ortopedijos traumatologijos ir/arba chirurgijos paslaugas, galimybes teikti kvalifikuotą pagalbą ir infrastruktūros atnaujinimo poreikius bei pateikti įstaigų plėtros gaires 2007–2013 metų laikotarpiui.
Uţdaviniai. Suformuluotam tikslui pasiekti iškėlėme šiuos uţdavinius:
1. Įvertinti greitosios medicinos pagalbos (GMP) ir stacionarines (ortopedijos traumatologijos ir/arba chirurgijos) paslaugas teikiančių ASPĮ geografinį išsidėstymą ir teikiamos pagalbos prieinamumą;
2. Įvertinti ASPĮ galimybes teikti kvalifikuotą pagalbą, atsiţvelgiant į teikiamų paslaugų apimtis, ţmogiškuosius resursus bei įstaigų infrastruktūrą;
3. Įvertinti sveikatos prieţiūros įstaigų investicijų, būtinų teikiant kvalifikuotą madicinos pagalbą traumas patyrusiems pacientams, poreikį.
3. TYRIMO METODOLOGIJA
Duomenų šaltiniai. Statistinė sergamumo ir mirtingumo dėl traumų, nelaimingų
atsitikimų ir apsinuodijimų rodiklių analizė atlikta remiantis LSIC ir EUROSTAT duomenų bazėse sukaupta informacija. Papildoma informacija apie autotransporto įvykius gauta iš Lietuvos kelių prieţiūros tarnybos.
Tyrimo įrankiai. Sveikatos prieţiūros įstaigų, teikiančių pagalbą traumas patyrusiems
pacientams, infrastruktūra bei paslaugų apimtys bei kokybė vertinta naudojant sveikatos prieţiūros įstaigų apklausos, rengtos UAB „Eurointegracijos projektai“ LR Sveikatos apsaugos ministerijos uţsakymu 2007 metų sausio mėnesį, duomenis.
Apklausai naudotas asmens sveikatos prieţiūros įstaigų veiklos vertinimo klausimynas (1 priedas), parengtas pagal standartizuotus PSO ir OHEMS klausimynus.
Klausimynai sudaryti iš šių dalių: įstaigų veikla, teikiant pagalbą traumas patyrusiems pacientams, įstaigų infrastruktūra ir jos būklė, turima įranga ir jos poreikiai (pagal LR SAM teisės aktus) bei specifiniai klausimai, skirti įvertinti traumas patyrusiems pacientams teikiamų paslaugų kokybę (pagal PSO rekomenduojamą Skubios pagalbos paslaugų kokybės vertinimo klausimyną).
Parengtas klausimynas įvertintas sveikatos prieţiūros vadybos bei skubios pagalbos ekspertų, atliktas ţvalgomasis klausimyno tyrimas vienoje didţiojoje bei dviejose rajono tipo ligoninėse.
Traumas patyrusiais pacientais įvardinti tokie pacientai, kurių galutinė diagnozė, remiantis TLK 10 versija buvo ţymima „S“, „T“ bei „R 57“ kodais.
Sveikatos prieţiūros įstaigų atranka bei tyrimo eiga. Tyrimo metu klausimynai
pateikti visoms stacionarinėms asmens sveikatos prieţiūros įstaigoms, kurios teikia skubias sveikatos prieţiūros paslaugas traumos atveju.
Stacionarinės ASPĮ atrinktos iš Valstybinės akreditavimo sveikatos prieţiūros veiklai tarnybos prie LR SAM sąrašo, pasirenkant tik tas įstaigas, kurios teikia stacionarines ortopedijos ir traumatologijos bei chirurgijos profilio paslaugas.
Klausimynai išplatinti atrinktoms sveikatos prieţiūros įstaigoms 2007 m. sausio mėn. elektroniniu paštu. Po klausimyno išsiuntimo elektroniniu paštu, apklausos rengėjai papildomai kreipėsi į apklausoje dalyvaujančias įstaigas telefonu bei nuolat teikė konsultacinę pagalbą anketos pildymo klausimais.
ASPĮ grupavimas. Vadovaujantis Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro
įsakymu Nr. V-799 „Dėl sergamumo ir mirtingumo nuo pagrindinių neinfekcinių ligų maţinimo 2007-2013 metais“, Lietuvos sveikatos prieţiūros įstaigos, teikiančios pagalbą traumą patyrusiems pacientams suskirstytos į:
Pirmojo lygio traumos centras – stacionarines paslaugas teikianti asmens sveikatos prieţiūros įstaiga, kurioje visą parą turi būti teikiamos šios antrinio arba aukštesnio lygio paslaugos (asmens sveikatos prieţiūros įstaiga turi turėti galiojančią licenciją):
- reanimacijos ir intensyviosios terapijos (Reanimacija II); - chirurgijos;
- ortopedijos traumatologijos.
Priėmimo – skubiosios pagalbos skyrius turi atitikti B tipo reikalavimus, vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. geguţės 27 d. įsakymu Nr. V- 394 „Dėl specialiųjų reikalavimų stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros įstaigos priėmimo – skubiosios pagalbos skyriui“ (Ţin., 2004, Nr. 90-3314).
Antrojo lygio traumos centras – stacionarines paslaugas teikianti asmens sveikatos prieţiūros įstaiga, kurioje galima atlikti pradinį intensyvų gydymą traumų atvejais bei suteikti neurochirurginę pagalbą, tačiau ši įstaiga neteikia visų paslaugų, kaip trečio lygio traumos centras. Šiuose traumų centruose visą parą turi būti teikiamos šios antrinio arba aukštesnio lygio paslaugos (asmens sveikatos prieţiūros įstaiga turi turėti galiojančią licenciją):
- reanimacijos ir intensyviosios terapijos (Reanimacija II); - chirurgijos;
- ortopedijos traumatologijos; - neurochirurgijos.
Priėmimo – skubiosios pagalbos skyrius turi atitikti B tipo reikalavimus, vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. geguţės 27 d. įsakymu Nr. V - 394.
Trečiojo (aukščiausio) lygio traumos centras – stacionarines paslaugas teikianti
asmens sveikatos prieţiūros įstaiga, kurioje yra galimybė suteikti visą reikalingą skubią medicinos pagalbą pacientui su sudėtingais suţeidimais. Šiuose traumų centruose visą parą turi būti teikiamos šios ne ţemesnio kaip tretinio lygio paslaugos (asmens sveikatos prieţiūros įstaiga turi turėti galiojančią licenciją):
- reanimacijos ir intensyviosios terapijos; - abdominalinės chirurgijos;
- neurochirurgijos; - ortopedijos traumatologijos; - urologijos; - kraujagyslių chirurgijos; - otorinolaringologijos*; - oftalmologijos*.
Vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. geguţės 27 d. įsakymu Nr. V – 394, per metus turi būti priimama ne maţiau kaip 1500 traumuotų pacientų (gydoma stacionare).
GMP ir ASPĮ geografinio išsidėstymo ir prieinamumo vertinimas.
Geografiniam traumatologinės pagalbos prieinamumui įvertinti naudojome Lietuvos ţemėlapį bei UAB „Hnit-Baltic“ sukurtą Lietuvos kelių geografinės informacinės sistemos modulį.
Naudojant geografinės informacinės sistemos „Arc View 9.11“ programinę įrangą, buvo braiţomi poligonai. „Auksinės valandos poligonas“ – teritorija į kurią GMP automobilis iš pasirinkto taško (ligoninės) nuvyks ne ilgiau kaip per 1 valandą. Ši teritorija ţemėlapiuose vaizduojama geltona spalva. Jei GMP automobilio kelionės trūkmė iki 30 min. – ţalia spalva, 90 min. – raudona spalva.
Braiţant ţemėlapius, geografinėje informacinėje sistemoje įvedėme sąlygą, kad kiekvieno taško pasiekiamumas priklauso nuo kelio būklės, vidutinio automobilio greičio mieste ir uţmiestyje (mieste 40 km/h; uţmiestyje – pagal kelio būklę ir didţiausią leidţiamą greitį), kelio apkrovimo bei eismą ribojančių kelio ţenklų reikšmių ir jų išdėstymo. Skaičiavimai atlikti remiantis „pesimistinėmis“ prognozėmis ir neatsiţvelgus į GMP automobiliams sudarytas išskirtines sąlygas (nesilaiko greičio ir kelio ţenklų apribojimų).
Statistinė duomenų analizė. Statistinei surinktų anketinių duomenų analizei buvo
4. LITERATŪROS APŢVALGA
4.1. Traumatologinės sistemos iššūkiai Lietuvoje
Didėjantis traumą patyrusių pacientų skaičius šalyje (Lietuvos miestuose bei rajonuose) sąlygoja naujus pokyčius asmens sveikatos prieţiūros sistemoje. Nuolatinis sveikatos sektoriaus racionalizavimas, naujų profilaktinių priemonių paieška bei diegimas, integravimas į sveikatos prieţiūros sistemą sąlygoja naują poţiūrį į išteklių paskirstymą, planavimą. Retrospektyviai vertinant Lietuvos sveikatos sistemos pokyčius, pastebimas laipsniškas šalies politikos orientavimas į Vakarų Europos standartus. Be abejo, riboti šalies finansiniai ištekliai neretai stagnuoja pokyčius, tačiau apţvelgiant pastaruosius penkerius metus, pastebimos nuolatinės ES finansinės „injekcijos“ į Lietuvos sveikatos sistemą. Nepaisant to, Lietuvos traumatologijos ir skubios pagalbos sektoriuje vis dar pastebimas neracionalus bei neefektyvus išteklių paskirstymas. Norint siekti efektyvaus sveikatos prieţiūros išteklių skirstymo, būtina planinga bei sisteminga šios srities reforma. Kalbant apie traumatologijos ir skubiosios medicinos pagalbos sistemų reformą Europoje, svarbu paminėti bei sekti sėkmingus Jungtinės Karalystės, Olandijos, Skandinavijos šalių pavyzdţius, kur traumos centrų steigimas ir optimalus greitosios medicinos pagalbos darbo organizavimas sąlygojo maţėjantį traumatizmą bei mirtingumą.
Lietuvos teisinės sistemos adaptavimas prie pakitusių pacientų poreikių, kalbant apie šios srities sveikatos sektoriaus optimizavimą, vystosi palaipsniui ir apima tiek pagalbos traumos atveju teikimo gerinimą, tiek efektyvios greitosios medicinos pagalbos infrastruktūros kūrimą. Toliau aptarsime keletą svarbiausių teisinių dokumentų, kurie reglamentuoja ortopedijos traumatologijos ir/arba chirurgijos bei greitosios medicinos pagalbos paslaugas teikiančių įstaigų veiklos pagrindą bei kokybę.
Greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimą reglamentuoja LR Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandţio 9 d. įsakymas Nr. V - 216 „Dėl bendrųjų greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo reikalavimų patvirtinimo“ ir LR Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandţio 8 d. įsakymas Nr. V - 208 „Dėl būtinosios medicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“ (7; 8). Taip pat svarbu paţymėti, jog kiti priimti įstatymai bei poįstatyminiai aktai nurodo Greitosios medicinos pagalbos teikiančių įstaigų įrangos bei pagalbinių priemonių, naudojamų teikiant skubią būtinąją medicinos pagalbą, sąrašą, taip pat grieţtai reglamentuoja būtinybę įstaigai atitikti
higienos normas bei reikalavimus. Šias paslaugas teikiančios tarnybos turi atitikti Lietuvos medicinos normą MN 131:2003 „Greitosios medicinos pagalbos stotis (projektas)“. Be to, GMP stoties patalpos turi atitikti HN 47:1995 ,,Medicinos įstaigos. Higienos normos ir taisyklės“ bei HN 47:1 - 2003 ,,Sveikatos prieţiūros įstaigos, higieninės ir epidemiologinės prieţiūros reikalavimai“ reikalavimus ir būti radiofikuotos(9; 10).
Kalbant apie skubiosios chirurgijos, ortopedijos traumatologijos paslaugas, svarbu paminėti kelis reikšmingiausius LR įstatymus, kurie reglamentuoja šios srities paslaugų teikimą. Vienas jų – LR Sveikatos apsaugos ministro 2004 m. geguţės 27 d. įsakymas Nr. V - 394 „Dėl specialiųjų reikalavimų stacionarinės asmens sveikatos prieţiūros įstaigos priėmimo – skubiosios pagalbos skyriui“ bei reanimacijos ir intensyviosios terapijos paslaugų teikimą reglamentuojantis 2005 m. spalio 27 d. LR Sveikatos apsaugos ministro įsakymas Nr. V - 827 „Dėl reanimacijos ir intensyviosios terapijos paslaugų teikimo vaikams ir suaugusiesiems sąlygų ir tvarkos aprašų patvirtinimo“ (10; 11). Šie įstatymai paslaugų teikėjams taip pat nustato reikalavimus dėl būtinosios įrangos bei kuriamos infrastruktūros. Chirurgijos ir ortopedijos traumatologijos paslaugas taip pat reglamentuoja LR Sveikatos apsaugos ministro 1999 m. kovo 29 d. įsakymas Nr. 136 „Dėl vaikų ir suaugusiųjų tretinio lygio plastinės ir rekonstrukcinės mikrochirurgijos bei oftalmologijos ir otorinolaringologijos mikrochirurgijos ir chirurgijos asmens sveikatos prieţiūros paslaugų bazinių kainų ir teikimo reikalavimų patvirtinimo“ bei 2000 m. lapkričio 7 d. įsakymas Nr. 603 „Dėl bendrųjų stacionarinių antrinio ir tretinio lygio vaikų ir suaugusiųjų chirurgijos paslaugų teikimo reikalavimų“ (12; 13; 14). Svarbu akcentuoti ir tai, kad visos ligoninių patalpos turi atitikti keliamus reikalavimus, kurie aprayti patvirtintose higienos normose nuo 2003 metų.
Vertinant GMP, stacionarinės ortopedijos traumatologijos ir/arba chirurgijos paslaugų teikimo kai kuriuos teisinės aplinkos aspektus, svarbu paminėti ir tai, jog Lietuvoje didelis dėmesys buvo ir yra skiriamas strateginiams dokumentams, susijusiems su greitosios medicinos pagalbos bei stacionarinės ortopedijos traumatologijos ir/arba chirurgijos paslaugas teikiančių įstaigų veikla. Kaip pavyzdys galėtų būti tai, kad 1998 m. liepos mėnesio Lietuvos Respublikos Seimo nutarimu Nr. VIII - 833 patvirtintoje Lietuvos sveikatos programoje viena iš išskirtų krypčių yra traumos bei nelaimingi atsitikimai. Remiantis šiuo dokumentu apibrėţta siekiamybė – tikslas iki 2010 metų sumaţinti traumatizmo atvejus, neįgalumo ir mirtingumo dėl traumų ir nelaimingų atsitikimų skaičių 30 proc. Taip pat akcentuojama ir tai, kad svarbu parengti vieningą nelaimingų atsitikimų prieţasčių klasifikaciją, įdiegti visuotinę suţalojimų registraciją. Taigi aukščiau išvardintos sritys bei adekvačios greitosios medicininės pagalbos strategijos parengimas apibrėţiami kaip prioritetai (7; 8).
Kalbant apie traumatizmo profilaktikos programą 2000-2010 metams, patvirtintą Vyriausybės 2000 m. balandţio 14 dienos nutarimu Nr. 423, tikslas taip pat susijęs su traumų ir nelaimingų atsitikimų maţinimu visoje šalyje. Šioje programoje numatytos trejopos profilaktikos priemonės: įvykių profilaktikos arba aktyviosios saugos, ţalos ţmonių sveikatai maţinimo priemonės ir mirties bei invalidumo profilaktikos priemonės. Vienas iš programos įgyvendinimo prioritetų – sukurti šiuolaikinius reikalavimus atitinkančią traumatizmo profilaktikos materialinę bazę, aprūpinti šioje veikloje dalyvaujančias institucijas būtinąja technika, prietaisais, kita įranga (14). Jau 2003 metais atlikus tarpinius programos vertinimus, Nacionalinės sveikatos tarybos pranešime „Dėl valstybinės traumatizmo profilaktikos 2000-2010 m. programos įgyvendinimo ir apsinuodijimų kontrolės“ teigiama, kad programos tikslai nepasiekti, veikiant programai, šalyje traumatizmas didėja (14). To prieţastis yra nepakankamas programos finansavimas bei ribotas priemonių įgyvendinimas. Todėl Nacionalinės sveikatos tarybos siūlymu buvo rengiamas bendras veiksmų planas, įtraukiant įvairių ţinybų veiksmų planus ir numatant pirminę, antrinę ir tretinę traumų ir nelaimingų atsitikimų profilaktiką (15).
Kitas LR Vyriausybės 2003 m. kovo 18 d. nutarimas Nr. 335 patvirtintoje Sveikatos prieţiūros įstaigų antrojo restruktūrizavimo etapo strategijoje (2006-2008 m.) svarbus tuo, kad yra susijęs su greitosios medicininės pagalbos paslaugų kokybės gerinimu, reorganizuojant greitosios medicinos pagalbos teikimo sistemą. Siekiant reorganizuoti savivaldybėse esančias 55 dispečerines tarnybas, atnaujinant senesnius kaip 7 metai automobilius, diegiant dispečerinėse bei automobiliuose šiuolaikines ryšio priemones, gerinant šios srities specialistų darbo kokybę, plėtojant infrastruktūrą būtina remtis LR Sveikatos apsaugos ministro 2006 m. birţelio 1 d. įsakymu Nr. V - 455 patvirtinta Greitosios medicinos pagalbos automobilių atnaujinimo 2006 - 2008 m. programa (16). Vertinant aukščiau minėtus įstatymus, strategijas bei programas, pastebimi teigiami pokyčiai kuriant teisinę aplinką. Teigiama teisinė aplinka orientuota į įstaigų adaptavimą, kuriant efektyvią greitosios medicininės pagalbos infrastruktūrą bei sveikatos prieţiūros įstaigų dalinę reorganizaciją, orientuojant jas į sėkmingai veikiančius Vakarų Europos traumos centrų pavyzdţius. Palanki teisinė aplinka suteikia galimybę šios sistemos vystymui bei reorganizacijai. Tokia sistema ateityje uţtikrins maţėjantį traumas patiriančių pacientų skaičių bei maţesnius mirtingumo nuo traumų ir apsinuodijimų rodiklius, tuo pačiu maţins ir neįgalumo atvejus Lietuvoje.
4.2. Traumų ir apsinuodijimų sergamumo rodiklių Lietuvoje analizė
Remiantis Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenims, traumų ir apsinuodijimų skaičius 1000-ui suaugusiųjų 1996-2005 m. Lietuvoje išaugo nuo 75,73 iki 122,55. Minėtu laikotarpiu rodiklio augimas siekė 61,8 proc. arba vidutiniškai 6,9 proc. per metus. Maţiausias traumų ir apsinuodijimų lygis fiksuotas 1997 m. (72,67), o didţiausias – 2005 m. (122,55). Tuo tarpu traumų ir apsinuodijimų skaičius 1000-ui vaikų 1996-2005 m. Lietuvoje išaugo nuo 64,47 iki 114,01. Minėtu laikotarpiu vaikų traumų ir apsinuodijimų rodiklio augimas siekė 76,8 proc. arba vidutiniškai 8,5 proc. per metus. Maţiausias traumų ir apsinuodijimų lygis fiksuotas 1996 m. (64,47), o didţiausias – 2003 m. (119,63) (1 pav.).
1 pav. Suaugusiųjų ir vaikų traumų ir apsinuodijimų skaičius 1000-ui gyventojų 1996-2005 m.
Šaltinis: Lietuvos sveikatos informacijos centras, 2007
Analizuojant daţniausiai pasitaikančias suaugusiųjų ir vaikų traumas, pastebėta, kad suaugusiųjų traumos daţniausiai susijusios su klubų ir kojų (29,7 proc.), pečių lanko ir rankų (28,7 proc.) bei galvos suţalojimas (16 proc.). Kitos patirtos traumos ir apsinuodijimai sudaro apie 25,6 proc. Tuo tarpu vaikų traumos daţniausiai susijusios su pečių lanko ir rankos (37,7 proc.), klubų ir kojų (28,5 proc.) bei galvos suţalojimais (19,8 proc.). Kitos vaikų patirtos traumos ir apsinuodijimai sudarė apie 14 proc.
Vertinant Lietuvos sveikatos informacijos centro duomenis pastebėta, kad traumų ir apsinuodijimų prieţastys daţniausiai susijusios su ţmogaus amţiaus tarpsniu. Pavyzdţiui, vaikų iki 2 metų pusiausvyros reguliavimo mechanizmai dar nėra pakankamai susiformavę, todėl jie daţnai krenta ir susimuša, 15-24 metų ţmonių daţniausios traumų prieţastys susijusios su aktyviu gyvenimo būdu, tuo tarpu virš 65 metų (pagyvenę ţmonės) asmenims
0 20 40 60 80 100 120 140 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Traumų ir apsinuodijimų skaičius 1000 suaugusiųjų Traumų ir apsinuodijimų skaičius 1000 vaikų
padidėjęs traumatizmas susijęs su atsirandančiais susirgimais, tokiais kaip širdies ir kraujagyslių ligos. Sergant šiomis ligomis svaigsta galva, staiga sutrinka pusiausvyra, alpstama. Be abejo, svarbu įvertinti ir gyvenamosios vietos įtaką traumatizmui bei apsinuodijimams (17).
Moksliniais tyrimais nustatyta, kad didesnis traumatizmas stebimas tarp mieste gyvenančių asmenų, lyginant su rajonų gyventojais (18). Vaikų sergamumas traumomis ir apsinuodijimais miestuose 1000-ui vaikų 1996-2005 m. LSIC duomenimis išaugo nuo 106,33 iki 128,63 arba 21 proc. (17). Tuo tarpu rajonuose šis rodiklis išaugo nuo 37,4 iki 104,39 arba beveik 3 kartus(17). Minėtu laikotarpiu miesto vaikų sergamumas buvo ţymiai didesnis nei rajono, tačiau šis skirtumas turėjo tendenciją maţėti. 1996 m. sergamumas mieste buvo 2,84 karto didesnis nei rajone, 2005 m. – 1,23 karto. Suaugusiųjų sergamumas traumomis ir apsinuodijimais miestuose 1000-ui suaugusių 1996-2005 m. išaugo nuo 100,74 iki 143,74 arba 42 proc.(17). Tuo tarpu rajonuose šis rodiklis išaugo nuo 57,15 iki 105,41; tai yra beveik dvigubai. Minėtu laikotarpiu miesto suaugusiųjų sergamumas buvo ţymiai didesnis nei rajono, tačiau šis skirtumas taip pat turėjo tendenciją maţėti.
Taigi įvertinus gyventojų sergamumo traumomis ir apsinuodijimais registrų duomenis, galima teigti, kad pastaraisiais metais sergamumas traumomis bei apsinuodijimais Lietuvoje sparčiai auga. Pastebimas ypač spartus sergamumo galvos traumomis rodiklio augimas. Vaikų sergamumas augo ţymiai greičiau ir jau beveik pasiekė suaugusiųjų lygį. Didesnis gyventojų sergamumas traumomis ir apsinuodijimais vyrauja mieste, tačiau ypač sparčiai augant rajonų rodikliui, šis skirtumas maţėja.
4.3. Mirtingumas nuo traumų ir apsinuodijimų Lietuvoje
Standartizuotas mirtingumo dėl traumų ir apsinuodijimų rodiklis Europos sąjungos šalyse 1990-2004 m. tolygiai maţėjo. Nepaisant to, Europos Sąjungos šalyse mirčių prieţastys nuo traumų ir apsinuodijimų uţima ketvirtą vietą (19). Nors Lietuvoje mirties prieţasčių struktūra panaši į ekonomiškai išsivysčiusių šalių struktūrą – jau daug metų ji nepasiţymi ypatinga rodiklių kaita – svarbu pastebėti tai, kad Lietuvoje mirtingumo nuo traumų ir apsinuodijimų rodiklis visuomet buvęs ţymiai didesnis nei ES šalių rodiklis, o 1994 m. išaugo dar 36,9 proc.Vėliau šis rodiklis pradėjo maţėti ir 2004 m. siekė 142,95 / 100 tūkst. gyv., o 2005 metais trečioji vieta tarp mirties prieţasčių Lietuvoje teko traumoms ir apsinuodijimams, kurie sudarė 12,7 proc. visų mirčių (17).
Mirusiųjų nuo traumų ir apsinuodijimų skaičius 100 000-ių gyventojų 1996-2005 m. laikotarpiu išaugo nuo 157,6 (1996 m.) iki 162,52 (2005 m.) arba 3,1 proc. (vidutiniškai 0,3 proc. per metus). Maţiausias mirusiųjų nuo traumų ir apsinuodijimų skaičiaus 100 000-ių gyventojų lygis fiksuotas 2000 m. (138,1), didţiausias – 2005 m. (162,52) (2 pav.). Didţiausias rodiklio sumaţėjimas, lyginant su praėjusiais metais, buvo 1997 m. ir siekė 6,8 proc. Didţiausias rodiklio augimas buvo 2001 m. ir siekė 14,4 proc. Nepaisant mirtingumo nuo traumų ir apsinuodijimų maţėjimo, 2005 metais Lietuva vis dar uţėmė ketvirtąją vietą Europoje, atsilikdama tik nuo Rusijos, Kazachstano ir Baltarusijos(20). Mirtingumo rodiklis Lietuvoje vyrams ir moterims atitinkamai siekė 271,3 ir 59,8, ES atitinkamai – 64,2 ir 23,4, Europoje atitinkamai – 133,5 ir 36,9 (2 pav.) (17).
2 pav. Mirtingumas nuo traumų ir apsinuodijimų 100 000-ių gyventojų 1996-2004 m.
Taip pat pastebima, jog kuo vyresnė amţiaus grupei, tuo mirčių nuo traumų ir apsinuodijimų dalis maţesnė. Visose amţiaus grupėse traumos ir apsinuodijimai sudaro didesnę mirčių prieţasčių dalį tarp vyrų, nei tarp moterų. Iki 44 m. amţiaus grupėje mirčių nuo traumų ir apsinuodijimų tarp vyrų yra 1,34 karto, o 44 ir vyresnio amţiaus grupėje – 1,56 karto daugiau nei moterų (1 lentelė) (17).
1 lentelė. Mirtingumo nuo traumų ir apsinuodijimų Lietuvoje procentinė dalis 2005 m.
Amţiaus grupė 0-14 m. 15-44 m. 45-64 m. 65 m. ir daugiau
Mirčių nuo traumų ir
apsinuodijimų dalis proc. MoterysVyrai 62,750 57,639,5 23,816,1 5,42,6
Šaltinis: Lietuvos sveikatos informacijos centras, 2007
Svarbu atkreipti dėmesį ir į mirtingumo rodiklių skirtumus tarp mieste bei rajonuose gyvenančių ţmonių. 1996-2002 m. vyravo ypač dideli gyventojų mirtingumo nuo traumų ir apsinuodijimų skirtumai mieste ir rajone. 1996 m. rajonų gyventojų mirtingumas buvo 1,40 karto didesnis nei miesto, o 2002 m. – jau 1,44 karto. Mirusiųjų nuo traumų ir apsinuodijimų skaičius 100 000-ių gyventojų 2000-2005 m. miestuose išaugo nuo 115,6 iki 124,51 arba 7,2 proc. (17). Atitinkamas rodiklis rajonuose išaugo nuo 154,7 iki 192 arba 19,4 proc. 2000-2005 m. rajonuose šis rodiklis buvo gerokai didesnis nei mieste ir skirtumai vis didėjo (atitinkamai nuo 1,34 iki 1,54 karto) (3 pav.).
3 pav. Mirusiųjų nuo traumų ir apsinuodijimų skaičius 100 000-ių gyventojų miestuose ir rajonuose
Šaltinis: Lietuvos sveikatos informacijos centras, 2007
Atsiţvelgiant į 2005 metų Lietuvos gyventojų mirtingumo prieţasčių struktūrą, pastebime vis dar pirmaujantį tyčinių susiţalojimų (saviţudybės) (34,1 proc.) rodiklį. Antroje vietoje – transporto įvykiai (22,9 proc.). Toliau atitinkamai rikiavosi nukritimai (13,1 proc.),
100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 2000 m. 2004 m. 2005 m. Miestai Rajonai
atsitiktinis apsinuodijimas alkoholiu (11,7 proc.), atsitiktinis paskendimas (10,1 proc.) bei pasikėsinimas (nuţudymai) (8,1 proc.). Mirtingumo dėl traumų struktūra, priklausomai nuo metų, pavaizduota 4 paveiksle.
4 pav. Mirtingumo išorinės prieţastys 100 000-ių gyventojų 2000-2005 m.
Šaltinis: Lietuvos sveikatos informacijos centras, 2007
Taigi apibendrindami norėtume akcentuoti tai, kad mirtingumo lygis Lietuvoje išlieka gerokai didesnis nei ES ir nuolat auga. Lietuva visoje Europoje išsiskiria pagal mirtingumą nuo transporto įvykių (1 vieta), nukritimų (ypač susijusių su darbine veikla), atsitiktinių apsinuodijimų alkoholiu (3 vieta), paskendimų (4 vieta). Visų šių rūšių mirtingumas Lietuvoje auga. Svarbu pastebėti tai, kad Lietuvoje vyrauja ypač dideli gyventojų mirtingumo nuo traumų ir apsinuodijimų skirtumai mieste ir rajone. Mirtingumas nuo transporto įvykių rajonuose yra ţymiai didesnis nei miestuose, ši tendencija nemaţėja.
4.4. Neįgalumas dėl traumų ir apsinuodijimų
1996-2004 m. metinis naujai pripaţintų neįgaliaisiais asmenų dėl traumų ir apsinuodijimų skaičius išaugo 15 proc. (nuo 2342 iki 2713). Neįgaliųjų skaičius 100 000-ių gyventojų 1996-2004 m. nuolat augo – nuo 64,78 iki 78,83 arba 21,5 proc. (5 pav.). Aukščiausias rodiklis buvo fiksuotas 2003 m. (80,23), o ţemiausias – 1996 m. (64,78). Minėtu laikotarpiu bendras neįgalumo atvejų skaičius augo dar sparčiau. Šio augimo fone neįgalumo nuo traumų ir apsinuodijimų dalis sumaţėjo nuo 9,42 iki 7,38 proc.
5 pav. Naujai pripaţintų neįgaliais asmenų dėl traumų ir apsinuodijimų miestuose ir rajonuose skaičius 100 000-ių gyventojų 1996-2004 m.
Šaltinis: Statistikos departamentas prie LRV, 2007
1996-2004 m. ypač išryškėjo skirtumai tarp neįgalumo lygio nuo traumų bei apsinuodijimo miestuose ir rajonuose. 1996 m. neįgalumo lygis 100 000-ių gyventojų miestuose siekė 57,82, rajonuose – 70,01. Rajonų rodiklis viršijo miestų rodiklį 1,21 karto. 2004 m. miesto rodiklis išaugo iki 62,87 arba 8,74 proc. Tuo tarpu rajonuose rodiklis išaugo net iki 90,24 arba 28,90 proc. 2004 m. rajonų rodiklis viršijo miestų rodiklį jau 1,44 karto.
6 pav. Naujai uţregistruotų neįgalumo atvejų skaičius 100 000-ių gyventojų 1996-2004 m.
Šaltinis: European health for all database, 2007
Pagal naujai uţregistruotų visų neįgalumo atvejų skaičių 100 000-ių gyventojų 1996-2004 m. Lietuva viršijo Europos ir naujųjų ES narių vidutinį rodiklį. 1996-1996-2004 m. Lietuvos rodiklis išaugo nuo 690,33 iki 1070,33 arba 55 proc., tuo tarpu Europos (1996-2003 m.) nuo 547,72 iki 589,72 arba 7,7 proc. (6 pav.). Galima daryti prielaidas, jog panašios tendencijos vyrauja ir neįgalumo dėl traumų ir apsinuodijimų atveju (20; 32; 33).
4.5. Traumą patyrusių pacientų pagalbos centrų plėtros tendencijos pasaulyje
Vakarų Europos šalių, Skandinavijos ir JAV patirtis rodo, kad kintant šalių socialinei ekonominei aplinkai, neišvengiamas ir sveikatos prieţiūros sektoriaus kitimas, orientuojant jį į besikeičiančius pacientų interesus bei poreikius. Kita vertus, sergamumo bei mirtingumo prieţasčių struktūros kaitą tiesiogiai įtakoja moderniųjų šalių politikų poţiūris į sveikatos išteklių planavimą bei paskirstymą. Kaip pavyzdys gali būti pateikiama Nyderlandų chirurgų asociacijos inicijuota sveikatos sistemos reforma. Jau nuo 1980 metų Nyderlandų chirurgų asociacija buvo susirūpinusi pagalbos traumą patyrusiems pacientams kokybe bei inicijavo reformos šioje sveikatos sistemos srityje pradţią. Reformos pagrindinis bruoţas – nuoseklus įstaigų reorganizavimas bei investicijos į greitąją medicinos pagalbą. Nyderlanduose taip pat buvo suformuota pagrindinė traumos centrų infrastruktūros koncepcija, kuri šiuo metu aktuali ne tik Vakarų Europos šalyse, Skandinavijoje bet ir JAV. Nyderlandų chirurgų asociacija teigė, kad sveikatos politikos tikslas – traumos centrų kūrimas: laiku pasiekti traumą patyrusį pacientą ir suteikti jam kvalifikuotą medicininę pagalbą, stabilizuoti būklę bei transportuoti į paciento poreikius atitinkančią sveikatos prieţiūros įstaigą (21; 22; 23; 24). Panašios koncepcijos politika buvo plėtojama ir Jungtinėje Karalystėje (JK). Be to, praeito dešimtmečio antrojoje pusėje JK paradėtais sveikatos sistemos vertinimais nustatyta, kad regioninis traumų centrų išdėstymas tiesiogiai susijęs su efektyvesne pagalba traumą patyrusiems pacientams bei sąlygoja maţesnį pacientų mirtingumą traumos atveju (25). Ekspertų vertinimu, šios sistemos tinkamas resursų (ţmogiškųjų bei materialinių) paskirstymas šalyje garantuoja adekvačią, į pacientų poreikius reaguojančią pagalbą. Tokiu būdu efektyvi traumos centrų sistema ilgainiui tampa neatsiejama sveikos visuomenės koncepcijos dalimi (26; 27; 28; 29).
Kaip jau minėjau, sveikatos prieţiūros sistemos reforma sąlygojo naujus iššūkius, poţiūrių bei prioritetų kaitą, teikiant sveikatos paslaugas traumą patyrusiems pacientams. Kaip pavyzdys gali būti pateikta traumą patyrusiems pacientams teikiama ikistacionarinė pagalba, kuri tapo prioritetine sveikatos prieţiūros sistemos dalimi (30; 31; 32; 33). Šalyse, kuriose traumos centrų sistema veikia sėkmingai, pastebimas nuoseklus greitosios medicios pagalbos vystymas, sukurtos infrastruktūros palaikymas bei tolimesnė plėtra. Šalyse, kuriose jau sukurti traumą patyrusių pacientų centrai, GMP komanda įvykio vietoje atlieka pirminį paciento būklės įvertinimą bei suteikia medicinos pagalbą. Priklausomai nuo traumos sunkumo, ligonis greitosios medicinos pagalbos transportuojamas į artimiausią traumos centro funkciją atliekančią asmens sveikatos prieţiūros įstaigą. Greitosios medicinos pagalbos tikslas
– ne ilgiau kaip per valandą nuo įvykio („auksinė valanda“) pristatyti pacientą į TC (34; 35). Per šią valandą stabilizuojama paciento būklė pagal nustatytus reikalavimus, informuojama įstaiga, į kurią numatoma pristatyti pacientą, ir kt. (36; 37). Medicininis vadovavimas ikistacionariniam traumą patyrusio paciento gydymui yra atliekamas pagal iš anksto sudarytus protokolus (netiesioginis medicininis vadovavimas) arba pagal ţodinius gydytojo nurodymus (tiesioginis medicininis vadovavimas) (38). Tokiu būdu pacientas pristatomas tiesiai į tą centrą, kuris yra geriausiai aprūpintas priemonėmis ir personalu, galinčiu pasirūpinti pacientu, kaip to reikalauja regiono traumos centrų sistema. Pavyzdţiui Jungtinėje Karalystėje, kur efektyviai veikia traumos pacientų centrų sistema, ikistacionarinės pagalbos personalas dirbdamas vadovaujasi traumos sistemos rekomendacijomis, pagalbos skubumo nustatymo protokolais arba tiesioginiais sveikatos prieţiūros vadovų nurodymais (39; 40). Be to, greitosios medicinos pagalbos automobiliai paprastai aplenkia tas gydymo įstaigas, kurios regiono traumos sistemoje nėra pripaţintos kaip geriausios konkrečiai situacijai, net jei jos yra artimiausios. Tokiu būdu, vienas svarbiausių ekipaţo, atvykusio į įvykio vietą, uţdavinių – tinkamai įvertinti traumą patyrusių pacientų būklę (41; 42). Vyrauja tokios nuomonės, kad neretai pacientų būklė būna pervertinta, tokiu atveju pacientas patenka į aukštesnio lygio traumos centrą, arba nepakankamai įvertinta, tokiu atveju pacientas nepasiekia laiku savo būklę atitinkančios sveikatos prieţiūros įstaigos. Daugelyje šalių, dirbant remiantis traumų centrų sistema, pasitaiko 30-50 proc. atvejų, kai ikistacionarinės pagalbos specialistai pervertina pacientų būklę. Taip pacientas gauna aukštesnio lygio paslaugas, nors jo būklei pakaktų ir ţemesnio lygio TC personalo pagalbos. Pasitaiko ir sudėtingesnės situacijos, kai pacientų būklė yra nepakankamai įvertinama. Kai kuriuose sistemose tai sudaro 5-10 proc. visų traumą patyrusių pacientų. Tokiais atvejais pacientai negauna adekvačios, jų būklę atitinkančios pagalbos, ir laiko atţvilgiu uţtrunka jų perkėlimas iš ţemesnio lygio traumos centrų į aukštesnio lygio centrus (43; 44; 45). Taigi, racionaliai veikianti ikistacionarinė pagalba suteikia traumą patyrusiems pacientams galimybę gauti aukščiausios kokybės sveikatos paslaugas laiku ir sąlygoja maţėjantį pacientų mirtingumą traumos atveju (46; 47).
Kalbant apie traumos centrų sistemos kūrimą Europos šalyse, svarbu pastebėti, kad ypač didelis dėmesys skiriamas įstaigų išdėstymui regione ir veiklos planavimui bei analizei (46; 47; 48). Daţniausi traumos pacientų centrai – tai sveikatos prieţiūros įstaigos, teikiančios stacionarines chirurgijos ir/ar ortopedijos traumatologijos bei reanimacijos ir intensyviosios terapijos paslaugas. Atsiţvelgiant į teikiamas paslaugas ir jų apimtį, visos Vakarų Europos šalių sukurtos traumą patyrusių pacientų sistemos įstaigos skirstomos į lygius (nuo I iki IV lygio) (33). Natūralu, kad aukščiausio lygio traumos centrų skaičius turėtų būti maţesnis,
lyginant su ţemesnio lygio centrų skaičiumi. Remiantis Vokietijos traumos centrų sistema, pastebimas ryškus skirtumas tarp I-ojo ir III-ojo bei IV-ojo lygio traumos centrų skaičiaus (atitinkamai 108 ir 431)(46, 49, 50). Toks traumos centų planavimas jokiu būdu nesusijęs su prieinamumo ribojimu rajonų bei miestų vietovėse, o kaip tik yra orientuotas į racionalų išteklių paskirstymą.
Paprastai Europos šalyse bei JAV aukščiausia traumos patyrusių pacientų gydymo įstaiga vertinama kaip I-ojo lygio, atitinkamai ţemesnio lygio – kaip II-ojo, III-ojo bei IV-ojo lygio(50). Tad kuriant traumos pacientų sistemą Lietuvoje, reikėtų tiksliai apibrėţti sveikatos prieţiūros įstaigų veiklą, jų suskirstymą ir priklausymą atitinkamiems lygiams, remiantis įstaigų išdėstymu bei turimais ištekliais.
I lygio traumų centras yra nacionalinių resursų sveikatos prieţiūros įstaiga. Visi pacientai, kuriems yra reikalingi I lygio traumų centro resursai, galiausiai turi patekti į jį. Ši gydymo įstaiga turi atlikti vadovaujantį vaidmenį traumos centrų sistemoje ir suteikti pagalbą visais suţeidimo aspektais, pradedant prevencija ir baigiant reabilitacija. Būdama svarbiausia gydymo įstaiga, I lygio traumų centras turi būti pakankamai aprūpintas materialiniais bei ţmogiškaisiais resursais. Tokiame centre pacientų gydymas, švietimas ir mokslinis tyriamasis darbas reikalauja stabilios mokslinės bazės, įrangos bei profesionaliausiai paruošto vadovaujančio personalo, specialistų bei kitų komandos narių. Todėl I lygio traumų centrai visuomet yra universitetinės ligoninės. Šio lygio įstaigos atsakingos uţ studijas (įskaitant rezidentų, chirurgų, ortopedų traumatologų, skubiosios medicininės pagalbos gydytojų bei slaugytojų kvalifikacijos tobulinimą), MTD, sisteminį planavimą (16; 30). Be to, nepriklausomai nuo vietovės dydţio, kiekvienoje traumos centrų sistemoje JAV, Švedijoje, Vokietijoje, Olandijoje I lygio traumų centras yra vedančioji ligoninė. Nors šį vaidmenį gali tarpusavyje pasidalinti kelios ligoninės, tačiau idealiu atveju jį turi atlikti viena ligoninė. JAV ši ligoninė laikoma išteklių lydere savo srityje. Traumos centrų sistemoje toks vaidmuo daţniausiai tenka I lygio ligoninei. Kai kuriose bendruomenėse vedančios ligoninės funkciją atlieka ir II lygio ligoninės (16; 50).
II lygio traumų centras yra ligoninė, kuri, nepriklausomai nuo traumą patyrusių pacientų sunkumo, taip pat gali atlikti pradinį intensyvų gydymą bei suteikti neurochirurginę pagalbą. Tačiau, priklausomai nuo geografinės padėties, pacientų gausumo, personalo kvalifikacijos, skaičiaus ir tokių resursų, kaip pavyzdţiui, įranga, II lygio traumų centras gali nesuteikti visapusiškų paslaugų, kurias teikia I lygio traumų centras. Todėl pacientus su sudėtingesniais suţeidimais gali tekti perkelti į I lygio traumų centrą (pavyzdţiui, pacientus, kuriems
reikalinga mikrochirurginė operacija ar replantacija). II lygio traumų centrais gali būti bendruomenėje labiausiai paplitusios, daugumą pacientų aptarnaujančios ligoninės (16; 30).
III lygio traumų centras teikia paslaugas bendruomenei, neturinčiai I ir II lygio traumų centrų. III lygio traumų centrai gali atlikti skubų suţeisto ligonio būklės įvertinimą, reanimaciją, skubias operacijas bei būklės stabilizavimą, o taip pat organizuoti galimą paciento perkėlimą į kitą gydymo įstaigą, kuri gali atlikti intensyvų traumą patyrusių pacientų gydymą. III lygio gydymo įstaigoje reikalingi bendrosios praktikos chirurgai. Suţeistų pacientų gydymo planavimui šiose ligoninėse reikalingi susitarimai dėl perkėlimų ir standartiniai gydymo protokolai. Miestuose arba priemiesčiuose su pakankamais I ir II lygio resursais, III lygio traumų centrai apskritai nėra reikalingi (50; 51; 54).
IV lygio traumų centrai teikia paţangią traumą patyrusių pacientų gyvybės palaikymo pagalbą prieš perveţant pacientą iš nuošalių vietovių, kur nėra aukštesnio lygio traumų centrų. Paprastai tai yra nedidelė ligoninė. Ji gali turėti chirurgą arba jo neturėti. Dėl geografinės izoliacijos IV lygio traumų centras faktiškai yra būtinosios pagalbos teikimo įstaiga. Jei IV lygio traumų centras nori įsipareigoti teikti optimalaus gydymo paslaugas, atsiţvelgiant į savo turimus resursus, jis turėtų tapti sudėtine visa apimančios traumos sistemos dalimi. Kaip ir III lygio traumų centruose, čia yra svarbu turėti gydymo protokolus reanimacijai, pacientų perkėlimo protokolus, duomenų registraciją, taip pat yra svarbu dalyvauti sistemos darbo tobulinimo veikloje (16; 24; 55; 56).
Kaip jau minėta, traumos centrai teikia stacionarines chirurgijos ir/ar ortopedijos traumatologijos bei reanimacijos ir intensyviosios terapijos paslaugas, tad šių įstaigų darbuotojai – skubiosios medicininės pagalbos gydytojai, bendrosios praktikos chirurgai, anesteziologai, neurochirurgai ir ortopedai traumatologai (16; 24). Paprastai kiti specialistai per trumpą laiką atvyksta pas visus pacientus, kuriems reikia jų pagalbos. Siekiant uţtikrinti šių specialistų bei likusio personalo aukštą kvalifikaciją, yra nustatomi minimalūs traumą patyrusių pacientų skaičiai, kuriems traumų centras privalo suteikti pagalbą per metus, taip pat tarp pacientų privalo būti ir tam tikra dalis sunkiausiai suţeistųjų. Be to, traumų centruose koncentruojami pacientai su daţniausiai pasitaikančiais suţeidimais, tuo uţtikrinant tokių pacientų tinkamą gydymą ir tyrimą bei specialistų tobulinimą (16). Taigi remiantis tokiu įstaigų suskirstymu, visą šalį apimančioje traumų centrų sistemoje nėra nė vienos gydymo įstaigos, neturinčios tiesioginio ryšio su I arba II lygio traumų centrais. Taip uţtikrinamas operatyvus bei kokybiškas traumą patyrusių pacientų patekimas į reikiamo lygio įstaigas, taip pat garantuojamas efektyvus gydymas bei racionalus išteklių naudojimas. Taigi, pragmatiškai
suplanuota traumos centrų sistema, veikianti remiantis sėkminga patirtimi pasiţyminčių šalių rekomendacijomis, garantuoja maţėjantį pacientų mirtingumą dėl patiriamų traumų (22).
5. TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
5.1. ASPĮ tinklas ir paslaugų geografinis prieinamumas
2007 m. pradţioje Lietuvoje stacionarios chirurgijos ir/arba ortopedijos traumatologijos asmens sveikatos prieţiūros paslaugos buvo teikiamos 50-yje įstaigų. Vizualizuotas tretinio lygio su neurochirurgija bei antrinio lygio paslaugas teikiančios įstaigų išdėstymas pateikiamas 7 paveiksle.
7 pav. Chirurgijos ir/arba ortopedijos traumatologijos paslaugas teikiančių įstaigų išsiedėstymas Lietuvoje
Šaltinis: Krizių tyrimo centras, 2007
Iš pateikto 7 paveikslo matoma, kad neurochirurginė pagalba teikiama penkiuose Lietuvos miestuose (Vilniuje – VGPUL, VUVL; Kaune – KMUK; Klaipėdoje – KUL; Šiauliuose – Šiaulių ligoninėje bei Panevėţy – Panevėţio ligoninėje). Ţemiau, t.y. 2-oje lentelėje, matoma šių įstaigų teikiamų paslaugų detalizacija.
2 lentelė. Kai kurių gydymo įstaigų teikiamų paslaugų sąrašas.
Paslaugos pavadinimas
Gydymo įstaigos pavadinimas
V G PU L V U V L K MU K Šiaul ių Pan evė ţi o
Reanimacija ir intensyvioji terapija III (suaugusių) 1 0 1 1 1
Reanimacija ir intensyvioji terapija III (vaikų) 0 1 1 1 1
Abdominalinė chirurgija III (suaugusių) 1 0 1 1 1
Abdominalinė chirurgija III (vaikų) 0 1 1 0 0
Neurochirurgija III (suaugusių) 1 0 1 1 1
Neurochirurgija III (vaikų) 0 1 1 0 0
Ortopedija traumatologija III (suaugusių) 1 0 1 1 1
Ortopedija traumatologija (vaikų) 0 1 1 1 1
Krūtinės chirurgija III (suaugusių) 1 0 1 0 0
Krūtinės chirurgija III (vaikų) 0 1 1 0 0
Urologija III 1 0 1 1 1
Kraujagyslių chirurgija III (suaugusiųjų) 1 0 1 0 1
Kraujagyslių chirurgija III (vaikų) 1 0 1 0 0
Širdies chirurgija III (suaugusiųjų) 0 0 1 0 0
Širdies chirurgija III (vaikų) 0 1 1 0 0
Viso 8 6 15 7 8
* kur „1“ – teikia paslaugą ** kur „0“ – neteikia paslaugos
Iš 2-os lentelės matyti, jog visas tretinio lygio paslaugas suaugusiems bei vaikams teikia tik KMUK. Vilniaus greitosios pagalbos universitetinėje ligoninėje neteikiama vaikų reanimacija ir intensyvioji terapija, vaikų abdominalinė chirurgija, vaikų neurochirurgija, vaikų ortopedija ir traumatologija, vaikų krūtinės chirurgija bei vaikų širdies chirurgija. Šiaulių ir Panevėţio ligoninėse teikiamos tiek suaugusiųjų, tiek vaikų ligų paslaugos, tačiau neteikiamos vaikų abdominalinė chirurgija, vaikų neurochirurgija, suaugusiųjų ir vaikų krūtinės chirurgija, vaikų širdies chirurgija, kraujagyslių chirurgija.
Be to, atkreiptinas dėmesys į tai, kad nemaţai paslaugų traumas patyrusiems pacientams Vilniuje teikia Vilniaus universiteto vaikų ligoninė, o Klaipėdoje – Klaipėdos vaikų ligoninė. Taigi, paslaugų teikimą traumas patyrusiems pacientams iš dalies dubliuoja Vilniuje – VUL „Santariškių klinikos“, Kaune – Kauno raudonojo kryţiaus ligoninė ir Klaipėdoje – Klaipėdos apskrities ligoninė. Nors šiose ligoninėse teikiama tokio pobūdţio pagalba traumas patyrusiems pacientams, tačiau jų „svoris“ paminėtuose regionuose yra maţesnis nei ligoninėse, kurios pateikiamos 2-oje lentelėje.
Remiantis Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-799 „Dėl sergamumo ir mirtingumo nuo pagrindinių neinfekcinių ligų maţinimo 2007–2013 metų patvirtinimo“ bei
pasaulyje taikomos skubios sveikatos prieţiūros pagalbos uţtikrinimo praktika buvo atliktas Lietuvos įstaigų, teikiančių stacionarias chirurgijos ir/arba ortopedijos traumatologijos asmens sveikatos prieţiūros paslaugas, grupavimas į keturis lygius. Ţemiau pateikta 3 lentelė, kurioje galima matyti Lietuvoje esančių ligonių grupavimą į lygius. Jį naudojome atlikdami studiją bei analizuodami gautus duomenis, aprašasnt rezultatus.
3 lentelė. Lietuvoje esančių ligoninių grupavimas į lygius.
Lygis Ligoninės pavadinimas ASPĮ skaičius
III KUL, VGPUL, KMUK 3
II Šiaulių, Panevėţio 2
I KRKL, KAL, Alytaus, Marijampolės, Telšių, Utenos, Tauragės 8
O Anykščių, Birţų, Druskininkų, Elektrėnų, Jonavos, Joniškio, Jurbarko,
Kaišiadorių, Kelmės, Kėdainių, Kretingos, Kupiškio, Lazdijų, Maţeikių, N. Akmenės, Pakruojo, Pasvalio, Plungės, Prienų, Radviliškio, Raseinių, Rokiškio, Šakių, Šilalės, Šilutės, Širvintų, Šalčininkų, Švenčionių, Trakų, Ukmergės, Varėnos, Vilkaviškio, Visagino, Zarasų
34
Aukščiau pateiktoje 3-oje lentelėje matyti, jog aukščiausio lygio įstaigos, teikiančios stacionarias chirurgijos ir/arba ortopedijos traumatologijos asmens sveikatos prieţiūros paslaugas, su neurochirurgija priskiriamos prie trečiojo lygio, t.y. Klaipėdos universitetinė ligoninė, Vilnius greitosios pagalbos ligoninė ir Kauno universitetinės klinikos. Atitinkamai Šiaulių ir Panevėţio apskrities ligoninės priskiriamos prie antrojo lygio, nes neteikia vaikų neurochirurgijos trečiojo lygio bei eilės kitų paslaugų, kurias turėtų teikti trečiojo lygio asmens sveikatos prieţiūros įstaigos. Pirmajam lygiui priskiriamos sveikatos prieţiūros įstaigos, kurios teikia reanimacijos ir intensyviosios terapijos (Reanimacija II), chirurgijos, ortopedijos traumatologijos paslaugas. Pagaliau nulinį lygį atitinka likusios sveikatos prieţiūros įstaigos.
Vadovaujantis tokiu įstaigų grupavimu buvo stengiamasi efektyviai suplanuoti kiek traumos centrų reikia Lietuvos teritorijoje ir koks turi būti jų išdėstymas, siekiant uţtikrinti efektyvią pagalbą traumą patyrusiems pacientams per vieną valandą. Buvo parinktos kelios alternatyvos. Pirmoji alternatyva – penki traumos centrai Lietuvoje (pav. 8).
8 pav. Pirmoji alternatyva: penki traumų centrai
Šaltinis: Krizių tyrimo centras, 2007
Iš 8 paveikslo matoma, kad įsteigus penkis traumatologijos centrus (Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, Šiauliuose ir Panevėţyje), nemaţai daliai Lietuvoje gyvenančių pacientų per valandą, kuri vertinama kaip ypač svarbi tiekiant pagalbą traumą patyrusiems pacientams, pagalba nebus suteikta. Šiuo atveju lieka nepasiekiamos penkios Lietuvos zonos: Telšių-Maţeikių, Utenos-Visagino, Alytaus-Druskininkų, Tauragės-Jurbarko ir Marijampolės-Vilkaviškio. Tai yra, tik 84-iems proc. Lietuvos gyventojų savalaikiai būtų pasiekiama pagalba traumos atveju. Atlikus papildomus skaičiavimus įvertinome, kad jei Lietuvos teritorijoje būtų 10 traumos centrų (visose apskrityse po vieną) traumos atveju pacientams būtų griečiau suteikiama aukščiausio lygio pagalba (pav. 9).
9 pav. Antroji alternatyva: dešimt traumų centrų
Šaltinis: Krizių tyrimo centras, 2007
Iš 9 paveikslo matoma, kad jeigu Lietuvos teritorijoje būtų vystomi dešimt traumų centrų, tai pagalba per vieną valandą būtų pasiekiama 99 proc. Lietuvos gyventojų, tačiau šiuo atveju beveik pusei gyventojų per valandą būtų pasiekiamas daugiau nei vienas traumų centras. Todėl galima teigti, kad tokiu atveju investicijos į dešimties centrų vystymą nebūtų pilnai pateisinamos ir efektyvios (5 priedas).
Įvertinus nagrinėtas alternatyvas galima teigti, kad optimaliausias paslaugų prieinamumo ir investicijų efektyvumo atţvilgiu variantas – steigti penkis stiprius traumų centrus (Vilniuje, Kaune, Klaipėdoje, Šiauliuose ir Panevėţyje) bei stiprinti traumatologinę pagalbą keliose antrojo lygio ligoninėse atsiţvelgiant į kiekvienos jų potencialą.
Tęsiant darbą buvo įdomu išsiaiškinti ir tai, koks yra greitąją medicinos pagalbą teikiančių įstaigų išsidėstymas Lietuvoje. Remiantis LR įstatymais greitosios medicinos pagalbos paslaugas teikia greitosios medicinos pagalbos stotys/skyriai, turintys juridinio asmens statusą ir atitinkantys bendruosius greitosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo reikalavimus. GMP įstaigos teikia paslaugas nustatytoje teritorijoje, pasirašiusios paslaugų
teikimo sutartį su teritorine ligonių kasa. Apskrities gydytojas koordinuoja greitosios medicinos pagalbos veiklą apskrityje. GMP stotis/skyrius sudaro išvaţiuojamosios brigados ir iškvietimus priimančios, registruojančios ir informaciją greitosios medicinos pagalbos brigadoms perduodančios greitosios medicinos pagalbos stočių ir skyrių dispečerines.
2007 m. pradţioje Lietuvoje greitosios medicinos pagalbos paslaugas teikė savivaldybių įsteigtos, viešosios įstaigos, greitosios medicinos pagalbos stotys ir pirminės sveikatos prieţiūros įstaigų padaliniai, greitosios medicinos pagalbos skyriai (16 stočių ir 42 skyriai) bei 2 privačios įmonės. GMP tinklas pavaizduotas 10 paveiksle.
10 pav. GMP įstaigų tinklas Lietuvoje
Šaltinis: Krizių tyrimo centras, 2007
Iš pateikto 10 paveikslo matoma, kad didţiuosiuose miestuose yra po 8 ir daugiau GMP brigadas. Didţioji dalis GMP įstaigų turi vos po 2-3 brigadas. Lietuvoje taip pat veikia 4 įstaigos, kuriose dirba vos po 1 GMP brigadą. Šie faktai leidţia daryti prielaidą, jog GMP įstaigų tinklas nėra optimalus ir pagalba galėtų būti teikiama efektyviau.
Taip pat analizavome GMP prieinamumą Lietuvos gyventojams. GMP paslaugų prieinamumui įvertinti pasirinkome 4, 8 ir 15 min. intervalus. 4 min. pagalbos pasiekiamumo
trukmės intervalas įvardintas kai kurių Vakarų Europos šalių (Prancūzijos, Vokietijos) skubios medicinos pagalbos strategijose. Kadangi šis GMP brigados nuvykimo iki įvykio vietos laiko intervalas Lietuvoje maţai tikėtinas, papildomai nubraiţėme dar du poligonus 8 min. (siektinas rodiklis remiantis Lietuvos GMP strategija) bei PSO rekomenduojamą 15 min. intervalą. Rezultatų ţemėlapį galime matyti 11 paveiksle.
Iš 11 paveikslo matome, jog GMP paslaugų prieinamumas labai skiriasi mieste ir uţmiestyje. GMP paslaugos gerai prieinamos visuose didţiuosiuose Lietuvos miestuose bei rajonų gyvenvietėse, kuriose lokalizuotos GMP įstaigos. Tuo tarpu rajoninėse seniūnijose, nutolusiose nuo rajonų centrų GMP pagalba maţiau pasiekiama. Tai yra nemaţa Lietuvos dalis, kuri pasiekiama per ilgesnį nei 15 min. laiką. Ši dalis 11 paveiksle yra paţymėta baltai.
11 pav. GMP stočių automobilių pasiekiamumo ţemėlapis
5.2. Skirtingo lygio traumos centrų teikiamų paslaugų vertinimas
Tęsiant darbą, buvo siekiama įvertinti traumos centrų galimybes teikti pagalbą traumas patyrusiems pacientams. Vertinant traumos centrų medicininės įrangos kiekį bei būklę, teikiant sveikatos paslaugas traumą patyrusiems pacientams, visų pirma svarbu įvertinti įstaigų darbo apkrovas, teikiamų paslaugų mastus. Įstaigų darbo apimtys buvo vertinamos atsiţvelgiant į kelis įstaigų pateiktus rodiklius:
į traumos centrų priėmimo – skubios pagalbos skyrių besikreipusių traumas patyrusių pacientų skaičių;
stacionare besigydančių traumas patyrusių pacientų skaičių;
traumos centre atliktų operacijų traumas patyrusiems pacientams skaičių.
Priėmimo ir skubios pagalbos skyrių vertinimas
Analizuojant šio darbo rezultatus mus domino, kokia dalis traumas patyrusių pacientų yra tarp visų besikreipiančių į priėmimo skyrius skirtingo lygio traumos centruose. Ţemiau, 12 paveiksle, galime matyti traumas patyrusių pacientų procentinį pasiskirstymą, priklausomai nuo traumos centrų lygio.
12 pav. Į ligoninių priėmimo ir skubios pagalbos skyrių besikreipusių traumas patyrusių pacientų pasiskirstymas pagal traumos centro lygius, 2006
12 paveiksle matome, kad didţiausią procentą visų besikreipiančių į priėmimo skyrių sudaro traumas patyrę pacientai, kurie kreipiasi į trečiojo lygio traumos centrus – 35 proc. Taip pat didelė traumas patyrusių pacientų dalis tenka nulinio ir pirmojo lygio traumos centrų priimamajam – atitinkamai 29 proc. ir 25 proc. Tuo tarpu maţiausia tarp visų besikreipiančių
traumas patyrusių pacientų dalis tenka antrojo lygio traumos centrų priimamajam, t.y. beveik trečdalis, lyginant su trečiuoju lygiu. Priklausomai nuo teikiamų paslaugų kokybės, apimčių bei daugelio kitų faktorių, pavyzdţiui, traumos centro lokalizacija, traumos rimtumas ir kt., į traumos centrus kreipiasi nevienodas skaičius pacientų (p<0,005).
Tam, kad įvertintumėme priėmimo ir skubios pagalbos skyrių darbo apimtis ir jas palygintumėme tarpusavyje, skaičiavome kiekvieno lygio traumos centrų aptarnaujamų pacientų vidutinį skaičių per dieną. Duomenys pateikti 13 paveiksle.
13 pav. Vidutinis į skirtingo lygio traumos centrų priėmimo ir skubios pagalbos skyrių besikreipusių traumas patyrusių pacientų skaičius per dieną, 2006
Iš 13 paveikslo matome, kad į trečiojo lygio traumos centrų priimamąjį kasdien kreipiasi vidutiniškai 13,5 kartų dugiau pacientų, nei į nulinio lygio priimamąjį. Vidutinį nulinio lygio ligoninių priimamojo pacienų srautą galime vertinti kaip nepakankamą. Vidutinis skaičius atspindi tendenciją, bet ne realią kiekvieno nulinio lygio traumos centro priimamojo pacientų srautą (pacientų srautas įvairiuose nulinio lygio traumos centrų priėmimo skyriuose svyruoja vidutiniškai nuo 1 iki 16 pacientų per dieną). Įvertinus traumos centrų vitutinius pacientų srautus per parą, galima daryti prielaidą, kad tų traumos centrų priimamasis, kuris aptarnauja iki 10 pacientų per dieną, yra neefektyvus ir vidutiniškai per metus aptarnauja maţiau nei 3.650 pacientų.
Stacionarų vertinimas
Beveik du trečdaliai traumas patyrusių pacientų gydomi nulinio ir trečiojo lygio traumos centruose. Apie penktadalį traumos pacientų gydomi pirmojo lygio ir 16 proc. – antrojo lygio traumos centruose (14 pav.).
14 pav. Traumos centruose stacionarizuotų traumas patyrusių pacientų pasiskirstymas pagal įstaigų lygius, 2006
Nors nulinio lygio traumos centrų svoris teikiant stacionarias paslaugas traumas patyrusiems pacientams gana didelis, tačiau, vertinant teikiamų paslaugų apimtis vienoje tam tiktro lygio ligoninėje, pastebime ryškų paslaugų koncentravimą aukštesnio lygio traumos centruose.
Tam, kad įvertumėme stacionarų darbo apimtis ir jas palygintumėme tarpusavyje, skaičiavome kiekvieno lygio traumos centrų stacionarizuotų traumas patyrusių pacientų vidutinį skaičių per dieną. Duomenys pateikti 15 paveiksle.
15 pav. Vidutinis skirtingo lygio traumos centruose stacionarizuotų traumas patyrusių pacientų skaičius per dieną, 2006
Iš 15 paveikslo matome, kad trečiojo lygio traumos centrų stacionaruose kasdien gydoma vidutiniškai 9 kartus dugiau pacientų, negu nulinio lygio stacionaruose (p< 0,005) (trečiojo ir nulinio lygio traumos centrų pacientų srauto santykis labai panašus į priėmimo ir skubios pagalbos skyrių, ţr. pav. 13). Vidutinis nulinio lygio traumos centrų stacionaro pacientų skaičius svyruoja nuo 0,1 iki 3 pacientų per dieną.
Taip pat matomas ir pirmojo bei trečiojo lygio stacionarų pacientų srauto santykio skirtumas: pirmojo lygio stacionarų pacientų srautas vidutiniškai beveik 4 kartus maţesnis, nei trečiojo. Vidutinis pirmojo lygio traumos centrų stacionaro pacientų skaičius svyruoja nuo 1 iki 6 pacientų per dieną.
Taigi vidutinis nulinio ir kai kurių pirmojo lygio ligoninių stacionarizuotų pacientų skaičius nepakankamas, o įstaigos, kuriuose stacionarizuojama pacientų maţiau nei 3.650 per metus, nėra ekonomiškai efektyviai dirbanti traumos centrų sistemos dalis. Ši prielaida susijusi su neefektyviu resursų naudojimu kai kuriuose ţemesnio lygio traumos centruose ASPĮ sistemoje.
Operacinių vertinimas
Tęsiant darbą, mus taip pat domino, kokia yra traumas patyrusių pacientų dalis tarp visų pacientų, kuriems buvo atliktos operacijos, atsiţvelgiant į traumos centrų lygį. Ţemiau, 16 paveiksle, galime matyti traumas patyrusių pacientų procentinį pasiskirstymą, priklausomai nuo traumos centrų lygio.
16 pav. Atliktų operacijų traumas patyrusiems pacientams dalis tarp visų operacijų traumos centruose, priklausomai nuo jų lygio (procentinis pasiskirstymas), 2006
