1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
NEONATOLOGIJOS KLINIKA
Kotryna Kvitkovskaja
MOTINOS GIMDYMO NUSKAUSMINIMO REIKŠMĖ IŠNEŠIOTŲ
NAUJAGIMIŲ GAIVINIMO POREIKIUI
BAIGIAMASIS MAGISTRO MOKSLINIS DARBAS
Mokslinis vadovas: doc. dr. Aušrelė Kudrevičienė
2
Turinys
1. SANTRAUKA ... 4 1 SUMMARY ... 5 2 PADĖKA ... 6 3 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 64 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
5 SANTRUMPOS ... 7
6 SĄVOKOS ... 7
7 ĮVADAS ... 8
8 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
9 LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
9.1 Skausmas gimdymo metu ... 10
9.2 Gimdymo skausmo malšinimas ... 11
9.3 Regioniniai nuskausminimo metodai ... 11
9.3.1 Epidurinė analgezija ... 11
9.3.2 Epidurinė anestezija ... 12
9.3.3 Spinalinė analgezija ... 13
9.3.4 Spinalinė anestezija ... 13
9.3.5 Mišri spinalinė – epidurinė analgezija ... 14
9.4 Sisteminiai nuskausminimo metodai ... 14
9.4.1 Opioidai ... 14
9.4.2 Inhaliaciniai vaistai... 15
9.4.3 Bendrinė anestezija... 16
10 TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 17
10.1 Tyrimo planavimas ... 17
10.2 Tyrimo objektas ... 17
10.3 Tiriamųjų atranka ... 17
10.4 Tyrimo metodai ... 18
10.5 Duomenų analizės metodai ... 19
11 TYRIMO REZULTATAI ... ....19
11.1 Imties charakteristika ... 19
11.1 Išnešiotų naujagimių motinoms skiriamos gimdymo analgezijos ir anestezijos dažnis... ... 21
11.1.1 Išnešiotų naujagimių motinoms skiriamos gimdymo analgezijos dažnis. ... 22
11.1.2 Išnešiotų naujagimių motinoms skiriamos gimdymo anestezijos dažnis. ... 23
11.2 Naujagimių, kurių motinoms skirtas gimdymo nuskausminimas, gaivinimo poreikio dažnis... ... 23
3
11.3 Ryšys tarp gimdymo nuskausminimo metodų ir gaivinimo poreikio ir apimties ... 25
12 REZULTATŲ APTARIMAS ... 26
13 IŠVADOS ... 29
4
1. SANTRAUKA
Motinos gimdymo nuskausminimo reikšmė išnešiotų naujagimių gaivinimo poreikiui.
Kotryna Kvitkovskaja. Mokslinis vadovas: doc. dr. Aušrelė Kudrevičienė.
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas. Kaunas; 2020.
Darbo tikslas: nustatyti motinai skiriamų medikamentų gimdymo analgezijai ir anestezijai įtaką
išnešiotų naujagimių gaivinimo poreikiui.
Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti motinai skiriamos gimdymo analgezijos ir anestezijos dažnį. 2.
Nustatyti naujagimių, kurių motinoms buvo skirtas gimdymo nuskausminimas, gaivinimo poreikio dažnį. 3. Nustatyti ryšį tarp gimdymo nuskausminimo metodų ir gaivinimo poreikio bei apimties.
Tyrimo metodika: Lietuvos sveikatos mokslų universito ligoninėje Kauno klinikose atliktas
retrospektyvinis kohortinis tyrimas. Tyrime dalyvavo 350 išnešiotų naujagimių, gimusių nuo 2019– 01–01 iki 2019–03–01. Apskaičiuotas gimdymo anestezijos ir analgezijos metodų skyrimo dažnis. Nustatytas ir palygintas naujagimių gaivinimo dažnis ir apimtis taikant gimdymo analgeziją bei anesteziją bei taikant konkrečius gimdymo analgezijos ir anestezijos metodus. Skaičiavimai atlikti MS Excel 2010 ir IBM SPSS Statistics programomis, skirtumas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05.
Tyrimo rezultatai: gimdymo analgezijos metodų pasiskirstymas: epidurinis – 64,9%, inhaliaciniai
anestetikai – 30,5%, spinalinis – 3,2% sisteminiai opioidai – 0,7%, mišrūs metodai – 0,7%. Skirta gimdymo anestezija: spinalinė – 65,7%, epidurinė – 17,8%, bendrinė – 8,2% , mišrūs metodai – 8,3%. Naujagimių gaivinimo (pradinių gaivinimo veiksmų (PGV) be ar su dirbtine plaučių ventiliacija (DPV)) dažnis taikant gimdymo analgeziją – 1,3%, gimdymo anesteziją – 9,6%, p=0,004. DPV poreikis gaivinant analgezijos grupės naujagimius – 50%, anestezijos grupės naujagimius – 42,9%, p=0,853. Gaivinimo veiksmų reikėjo tik epidurinės analgezijos (2%), bendrinės anestezijos (33,3%) ir spinalinės anestezijos (10,4%) grupės naujagimiams. Lyginant naujagimių gaivinimo dažnį analgezijos ir anestezijos metodų grupėse skirtumai nėra statistiškai reikšmingi, p>0,05. DPV poreikis taikant epidurinę analgeziją – 50%. DPV poreikis gaivintiems naujagimiams spinalinės anestezijos grupėje – 20%, bendrinės anestezijos grupėje – 100%, p=0,053.
Išvados: 1. Dažniausiai gimdymo analgezijai buvo taikoma epidurinė analgezija bei inhaliaciniai
anestetikai, o anestezijai – spinalinė anestezija ir epidurinė anestezija. 2. Naujagimių gaivinimo dažnis motinai taikant gimdymo nuskausminimą – 4%. Dažniau gaivinimo veiksmų reikėjo naujagimiams, kai gimdymas buvo nuskausminamas atliekant anesteziją, p=0,004. 3. Tik skiriant epidurinę analgeziją, spinalinę ir bendrinę anesteziją gimdymo nuskausminimui, naujagimiams prireikė gaivinimo veiksmų – PGV ir DPV.
5
1 SUMMARY
The Effect of Labor Analgesia and Anesthesia on the Need of Resuscitation in Full – Term Neonates.
Kotryna Kvitkovskaja. Scientific supervisor: doc. dr. Aušrelė Kudrevičienė.
Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine. Kaunas; 2020.
Aim: to find the relation between labor analgesia or anaesthesia and the need of neonatal resuscitation. Objectives: 1. To evaluate labor anaesthesia and analgesia use frequency. 2. To evaluate the frequency
of neonatal resuscitation when labor analgesia and anaesthesia was used 3. To evaluate the relation between the methods of labor analgesia or anaesthesia and the need and extent of resuscitation.
Materials and methods: retrospective cohort study was carried out in the hospital of Lithuanian
University of Health Sciences Kaunas Clinics. It included 350 full – term neonates, born from 2019– 01–01 to 2019–03–01. The frequency of labor analgesia and anaesthesia methods was calculated. The incidence and extent of neonatal resuscitation was evaluated and compared in groups of labor analgesia and labor anaesthesia and in groups where specific labor analgesia and anaesthesia methods were used. MS Excel 2010 and IBM SPSS Statistics were used for calculations, difference is statistically significant when p<0,05.
Results: distribution of labor analgesia methods: epidural – 64,9%, nitrous oxide inhalations – 30,5%,
spinal – 3,2%, opioids – 0,7%, complex – 0,7%. Labor anaesthesia methods: spinal – 65,7%, epidural – 17,8%, general – 8,2%, complex – 8,3%. The incidence of neonatal resuscitation (initial steps of resuscitation with or without possitive pressure ventilation (PPV)) when labor analgesia was used was 1,3% and 9,6% when labor anaesthesia was used, p=0,004. The need of PPV in resuscitated neonates in labor analgesia group – 50%, in labor anaesthesia group – 42,9%, p=0,853. Only epidural analgesia group (2%), general anaesthesia group (33,3%) and spinal anaesthesia group (10,4%) neonates were resuscitated. The neonatal resuscitation frequency differences in labor analgesia and anaesthesia groups were not statistically different, p>0,05. PPV was needed in 50% of resuscitated epidural analgesia group neonates. The need of PPV in spinal anaesthesia group was 20%, in general anaesthesia group resuscitated neonates – 100%, p=0,053.
Conclusions: 1. Most common labor analgesia methods – epidural analgesia and nitrous oxide
inhalations, most frequent labor anaesthesia methods are spinal and epidural anaesthesia. 2. Neonatal resuscitation frequency was 4% when labor analgesia or anaesthesia was used. Anaesthesia group neonates were more frequently resuscitated compared to analgesia group neonates, p=0,004. 3. The neonatal resuscitation (initial steps of resuscitation and PPV) was only needed in epidural analgesia and spinal and general anaesthesia groups.
6
2 PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei doc. dr. Aušrelei Kudrevičienei už idėjas, skirtą laiką bei naudingas pastabas. Ačiū artimiesiems už motyvaciją ir palaikymą.
3 INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.4 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas LSMU bioetikos centro patvirtintas leidimas (BEC–MF–154). Leidimo gavimo data: 2018–12–06.
7
5 SANTRUMPOS
CPO – cezario pjūvio operacija; DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija; PGV – pradiniai gaivinimo veiksmai;
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos; PPV – possitive pressure ventilation (iš anglų kalbos – dirbtinė plaučių ventiliacija); VUL – Vilniaus universitetinė ligoninė;
VŠR – vaisiaus širdies ritmas.
6 SĄVOKOS
Apgar skalė – dešimties balų skalė, vertinanti naujagimio būklę 1–a ir 5–ios minutės po gimimo ir naudojama prognozuojant naujagimio gebėjimą išgyventi.
Dirbtinė plaučių ventiliacija – kvėpavimo funkcijos palaikymas atliekamas naujagimį intubavus ar
pro veidinę kaukę.
Gimdymo analgezija – gimdymo nuskausminimo metodai, taikomi gimdant natūraliais gimdymo
takais.
Gimdymo anestezija – nuskausminimo metodai, taikomi cezario pjūvio operacijos metu. Išnešiotas naujagimis – naujagimis, gimęs 37 sav. ir vėlesniame gestaciniame amžiuje.
Pradiniai gaivinimo veiksmai – būklės stabilizavimo veiksmai, kurių metu atliekama kvėpavimo
stimuliacija, skiriamas deguonis laisva tėkme.
Vaisiaus bradikardija – suretėjęs vaisiaus širdies ritmas <110 k./min. Vaisiaus tachikardija – padažnėjęs vaisiaus širdies ritmas >160 k./min.
8
7 ĮVADAS
Skausmas yra neatsiejama fiziologinio gimdymo dalis. Tyrimais nustatyta, jog net 60% moterų šį skausmą apibūdina kaip labai stiprų, o 20% – nepakeliamą [1]. Fiziologiniai pokyčiai, kuriuos nulemia gimdymo skausmas yra labai reikšmingi tiek moteriai, tiek vaisiui. Motinai dėl gyvybinių centrų dirginimo vystosi hiperventiliacija, didėja kraujospūdis, dėl limbinės sistemos dirginimo blogėja emocinė būklė, vyksta ir hormoniniai pokyčiai – kraujyje didėja streso hormonų katecholaminų koncentracija. Šie pokyčiai gali neigiamai veikti ir vaisiaus būklę, kadangi jų pasekoje blogėja gimdos, placentos kraujotaka, vystosi vaisiaus hipoksija, acidemija [1–3]. Šios problemos sprendimui šiais laikais pateikiami labai įvairūs skausmą malšinantys būdai, iš kurių medikamentiniai yra patys efektyviausi, o jų prieinamumas tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje sparčiai didėja [4–6]. Tačiau kadangi didžioji dalis skiriamų medikamentų pereina per placentos barjerą ir patenka į vaisiaus kraujotaką, yra plačiai tyrinėjama, ar šie metodai saugūs vaisiui ir naujagimiui [7,8].
Jau pirmieji, 1951 m. atlikti, tyrimai parodė, kad gimdymo nuskausminimui skiriami vaistai, gali sąlygoti vaisiaus ir naujagimio būklės pakitimus. Nuo 2000 m. įvairiose pasaulio šalyse pradėjus gimdyvėms plačiai skirti gimdymo nuskausminimą, neįvertinus analgetikų ir anestetikų poveikio vaisiui, skiriamų dozių, publikuota daug tyrimų, kaip šie medikamentai įtakoja tik ką gimusio naujagimio būklę [9]. Šiais laikais taip pat pastebėta, jog nepaisant medicinos progreso, naujagimių gaivinimo dažnis mažėja vangiai, tuo tarpu gimdymo nuskausminimo dažnis didėja, todėl manoma, jog tam tikrais atvejais gaivinimo poreikis yra susijęs būtent su gimdymo nuskausminimu [10,11].
Moksliniai tyrimai nurodo, jog opioidai skiriami tiek į veną, tiek regioninės nejautros metu yra susiję su naujagimių slopinimu – žemesniais Apgar balais, kvėpavimo funkcijos nepakankamumu, čiulpimo reflekso susilpnėjimu, sumažėjusiu budrumu, adaptacija [1,2,12]. Vietiniai anestetikai, naudojami regioninei nejautrai, gali lemti gimdos hipoperfuziją ir vaisiaus širdies ritmo (VŠR) sutrikimus, dažniausiai bradikardiją [7,13]. Inhaliuojami flurano grupės medikamentai taip pat siejami su naujagimių slopinimu, o azoto oksido poveikis vaisiaus nervinei sistemai iki šiol yra tyrinėjamas [1,8]. Kadangi dauguma tyrimų apžvelgia anksčiau įvardintus gimdymo nuskausminimo poveikius, o jų reikšmė naujagimių gaivinimo dažniui ir apimčiai minima tik nedaugelyje mažos imties tyrimų, atliktų daugiau nei prieš 10 metų, šio ryšio nustatymas yra labai svarbus ir bus aptariamas šiame moksliniame darbe. Siekiant išvengti didesnio naujagimio gaivinimo dažnio dėl neišnešiotumo, į tyrimą įtraukti tik išnešioti ( ≥ 37 sav.) naujagimiai.
9
8 DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti motinai skiriamų medikamentų gimdymo analgezijai ir anestezijai įtaką
išnešiotų naujagimių gaivinimo poreikiui.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti išnešiotų naujagimių motinoms skiriamos gimdymo analgezijos ir anestezijos dažnį. 2. Nustatyti išnešiotų naujagimių, kurių motinoms buvo skirtas gimdymo nuskausminimas,
gaivinimo poreikio dažnį.
10
9 LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Skausmas gimdymo metu
Skausmas yra neatsiejama fiziologinio gimdymo dalis. Nustatyta, jog net 60% moterų šį skausmą apibūdina kaip labai stiprų, o 20% – nepakeliamą. Skausmo intensyvumas gimdymo metu priklauso nuo daugelio veiksnių – vaisiaus padėties ir svorio, sąrėmių intensyvumo, gimdos tonuso, ankstesnių gimdymų, taip pat motinos amžiaus, emocinės būklės, motyvacijos bei socialinių aplinkybių [1].
Už skausmo impulsų perdavimą atsakingi tiek visceraliniai, tiek somatiniai nervų sistemos komponentai. Gimdos susitraukimai, gimdos kaklelio ir apatinio gimdos segmento išsiplėtimas pirmajame gimdymo laikotarpyje lemia visceralinio pobūdžio skausmą, kuris keliauja A–ẟ ir C tipo skaidulomis kartu su simpatiniais nervais ir patenka į T10 – L1 nugaros smegenų segmentus. Antrajame gimdymo laikotarpyje vaisiaus galvos spaudimas į dubens dugną, makštį bei tarpvietę sukelia somatinio pobūdžio skausmą. Šį skausmą perneša gaktinis nervas (n. pudendus) į S2 – S4 nugaros smegenų segmentus. Supraspinalinis skausmo kelias tęsiasi kartu su kylančiais laidais, kurie išsišakoja į tiltą, pailgąsias smegenis, kur aktyvuoja gyvybinius centrus ir nusileidžiančiais laidais, kurie pereina į priekinį juostinį vingį ir limbinę sistemą, dėl ko kartu su skausmu atsiranda neigiamos emocijos [1,3].
Fiziologiniai pokyčiai, kuriuos nulemia gimdymo skausmas yra labai reikšmingi tiek moteriai, tiek vaisiui. Pirmiausiai, dėl skausmo bei padidėjusio deguonies suvartojimo sąrėmių metu yra stimuliuojamas kvėpavimo centras, ko pasekoje padidėja gimdyvės kvėpavimo dažnis [1,3]. Dėl hiperventiliacijos atsiranda motinos respiracinė alkalozė, kuri padidina hemoglobino afinitetą deguoniui bei lemia gimdos ir placentos vazokonstrikciją, todėl vaisiui tiekiamo deguonies kiekis sumažėja [1,5]. Dėl respiracinės alkalozės taip pat gali atsirasti vaisiaus bradikardija ir kiti ritmo sutrikimai [2]. Kadangi dėl skausmo taip pat aktyvuojama ir simpatinė nervų sistema, kraujyje padidėja katecholaminų koncentracija, kuri dar labiau išryškina vazokonstrikciją. Dėl vazokonstrikcijos bei tiesioginio katecholaminų poveikio padidėja gimdyvės minutinis širdies tūris bei kraujo spaudimas, o gimdos perfuzija dar labiau pablogėja, vystosi vaisiaus hipoksija ir acidozė [1,2]. Išsiskyrę katecholaminai kartu mažina gimdos kontrakcinę funkciją, dėl ko gimdymas pailgėja [1]. Taip pat nustatyta, jog neigiamos emocijos, atsiradusios dėl skausmo, gali lemti pogimdyvinės depresijos, potrauminio streso sutrikimo atsiradimą, pailgėjusį atsistatymą po gimdymo ar cezario pjūvio operacijos (CPO), dažnesnes lytinio gyvenimo kokybės problemas po gimdymo [1,2].
11
9.2 Gimdymo skausmo malšinimas
Efektyvus gimdymo skausmo malšinimas yra labai svarbus, kadangi skausmas išsekina gimdyvę, turi neigiamų pasekmių jos psichologinei būklei, gali pailginti gimdymą, o esant gretutinėms ar nėštumo patologijoms (ypač – hipertenzinėms) fiziologinis gimdos perfuzijos pablogėjimas ir vaisiui perduodamo deguonies kiekio sumažėjimas gali neigiamai paveikti vaisiaus būklę [14]. Gimdymo nuskausminimui yra taikomi tiek farmakologiniai, tiek nefarmakologiniai skausmą malšinantys metodai. Nefarmakologiniai metodai, tokie kaip akupunktūra, hipnozė, mankšta, kvėpavimo pratimai ar transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija, dažniausiai naudojami gimdyvės nerimo mažinimui, emocinės būklės gerinimui, o skausmą malšinantis jų poveikis yra minimalus [4,5]. Farmakologiniai nuskausminimo metodai, dar vadinami gimdymo analgezija (skiriami gimdant natūraliais gimdymo takais) ar anestezija (skiriami atliekant CPO), yra efektyvus skausmo malšinimo metodas. Pagrindinis analgezijos ir anestezijos skirtumas yra didesnės anestezijos vaistų dozės, skiriamos siekiant ne tik sensorino, bet ir motorinio blokavimo. Farmakologiniai metodai skirstomi į sisteminius ir regioninius. Sisteminiai metodai – tai farmakologinės medžiagos, skiriamos į veną, raumenis ar inhaliacijos būdu. Regioninis nuskausminimas malšina skausmą blokuodamas nervinių impulsų plitimą nugaros smegenimis ir yra skirstomas į epidurinį (suleidžiant vaistus į epidurinį tarpą), spinalinį (suleidžiant vaistus į subarachnoidinį tarpą) bei mišrų epidurinį – spinalinį [1]. Lietuvoje gimdant natūraliais gimdymo takais skausmo malšinimą renkasi net 54,8% gimdyvių [6].
9.3 Regioniniai nuskausminimo metodai
9.3.1 Epidurinė analgezija
Atlikimo technika ir naudojami vaistai. Taikant epidurinę analgeziją atliekama juosmeninė
punkcija, kurios metu įvedamas kateteris į epidurinį tarpą [15]. Pirmojo gimdymo laikotarpio metu dažniausiai skiriami opioidai (fentanilis, sufentanilis, morfinas), o artėjant antram gimdymo laikotarpiui yra pridedamos nedidelės vietinių anestetikų (bupivakaino ar levobupivakaino) dozės [16,17].
Skyrimo dažnis. Epidurinė analgezija yra dažniausias gimdymo analgezijos metodas [1].
Lietuvoje šio nuskausminimo metodo taikymo dažnis didėja – 2004 m. natūraliais gimdymo takais gimdžiusioms moterims epidurinė analgezija buvo taikyta 22,09% atvejų, 2015 m. – 40,3%, 2017 m. – 37,26% [18–20]. Kitose valstybėse šio metodo taikymo dažnio vidurkis yra 14 – 38%, tačiau svyravimai tarp įvairių pasaulio regionų yra labai žymūs – Jungtinėse Amerikos Valstijose jis yra skiriamas 61% gimdyvių, tuo tarpu Pietų Afrikos Respublikoje šis dažnis yra tik 3,9% [1].
12
Poveikis vaisiui ir naujagimiui. Epidurinei analgezijai skiriami vaistai pereina per placentos
barjerą, o dėl kepenų nebrandumo pilnas jų pašalinimas iš naujagimio organizmo gali užtrukti net iki 30 dienų po gimimo [7]. Nustatyta, jog epidurinė analgezija lemia mažesnius Apgar skalės balus 1–a minutė po gimimo (dažniausiai dėl raumenų tonuso ir refleksinio judrumo sumažėjimo), žemesnį virkštelės kraujo pH, tačiau sąsajų su Apgar balų pokyčiais 5–ios minutės po gimimo nenustatyta [7,21]. Kadangi epidurinis nuskausminimas gali lemti motinos hipotenziją ir gimdos hipertonusą, retais atvejais išryškėja placentos hipoperfuzija – gali atsirasti vaisiaus bradikardija, ypač po pakartotinių vietinių anestetikų dozių [7,13]. Taip pat galimi ir kiti ritmo sutrikimai – vaisiaus tachikardija pirmajame gimdymo laikotarpyje (dažnai dėl motinos karščiavimo) bei vėlyvosios ir variabiliosios deceleracijos, kurių dažnis antrajame gimdymo laikotarpyje siekia 66% naudojant epidurinę analgeziją [1,7,22]. Kiti tyrimai pamini, jog skiriant epidurinę analgeziją sumažėja motinos endogeninių katecholaminų kiekis, todėl pagerėja gimdos ir placentos kraujotaka bei vaisiaus kraujo šarmų – rūgščių balansas [7]. Nors ryškaus epidurinės analgezijos poveikio naujagimio neurologinei būklei nebuvo pastebėta, nustatyta, jog naujagimiai mažiau reaguoja į žmogaus balsą, yra mažesnis atsakas į stresą [7,13]. Ilgai buvo manoma, jog opioidai patekę į vaisiaus kraujotaką lemia kvėpavimo funkcijos slopinimą, tačiau paskutiniai atlikti tyrimai nustatė, jog tiek kvėpavimo distreso požymiai, tiek naujagimių gaivinimo poreikis nebuvo didesnis motinai skiriant epidurinę analgeziją [13,23].
9.3.2 Epidurinė anestezija
Naudojami medikamentai. Kaip ir epidurinės analgezijos atveju, į epidurinį tarpą titruojant
yra skiriami vietiniai anestetikai (lidokainas, bupivakainas, ropivakainas), tam tikrais atvejais pridedant opioidus [13,24]. Lipofiliniai opioidai (fentanilis, sufentanilis) gali būti skiriami anestezijos indukcijos laiko sutrumpinimui ir efektyvumo didinimui, o hidrofiliniai opioidai (morfinas, hidromorfinas) suleidžiami po naujagimio gimimo, kadangi sumažina pooperacinį skausmą [13]. Epidurinei anestezijai CPO metu naudojamos didesnės vaistų dozės lyginant su spinaline nejautra, todėl į vaisiaus kraujotaką taip pat patenka didesni medikamentų kiekiai [25].
Skyrimo dažnis. Epidurinės anestezijos dažnis Lietuvoje didėja: 2007 m. ji sudarė 19,2%
visų CPO metu skirtų nuskausminimo metodų, o 2017 m. – 27,4%. Pasaulyje 25 – 30% CPO atvejų taikoma epidurinė anestezija, dažniausiai, kai gimdant natūraliais gimdymo takais yra skiriama epidurinė analgezija, tačiau gimdymą reikia užbaigti CPO [26].
Poveikis vaisiui ir naujagimiui. Lyginant epidurinę ir spinalinę bei bendrinę anesteziją,
nustatyta, jog epidurinės anestezijos grupėje naujagimių virkštelės pH esti didžiausias. Manoma, jog tai susiję su medikamentų titravimu epidurinės anestezijos metu, ir su tuo susijusius retesnius motinos
13 hemodinamikos pokyčius [24]. Tyrime, lyginančiame skirtingus gimdymo anestezijos metodus, nustatyta, jog žemesni (<7) naujagimių Apgar balai, motinoms taikant epidurinę anesteziją nepasitaikė, o naujagimių gaivinimo poreikis lyginant su bendrine anestezija buvo ženkliai mažesnis [24,27].
9.3.3 Spinalinė analgezija
Atlikimo technika ir naudojami medikamentai. Spinalinė analgezija – tai kateterio
įvedimas per kietąjį dangalą į subarachnoidinį tarpą ir vietinių anestetikų (bupivakaino ar ropivakaino) su ar be opioidų (fentanilio, sufentanilio) suleidimas [3,28]. Spinalinės analgezijos metu vaistai gali būti suleidžiami tiek vienkartinai, tiek gali būti atliekamos kartotinės injekcijos per kateterį su galimybe pereiti į spinalinę anesteziją [28]. Lyginant su epidurine analgezija, vaistų dozės yra mažesnės [29].
Skyrimo dažnis. Spinalinės analgezijos skyrimas Lietuvoje 2016 m. duomenimis buvo labai
retas – 0,4% [6]. Spinalinės analgezijos skyrimo dažnis kitų šalių atliktuose tyrimuose nebuvo rastas, o literatūroje dažniau yra skiriama mišri spinalinė – epidurinė analgezija.
Poveikis vaisiui ir naujagimiui. Nustatyta, jog dėl subarachnoidinės opioidų injekcijos
dažniau atsiranda motinos hipotenzija, kuri gali lemti vaisiaus bradikardijos išsivystymą. Taip pat nustatytos sąsajos su staigiu motinos epinefrino ir β–endorfino koncentracijos sumažėjimu bei oksitocino ir norepinefrino koncentracijos didėjimu, kurie lemia gimdos hipertonusą, blogesnę gimdos ir placentos kraujotaką [12]. Kiti tyrimai, tuo tarpu patvirtino, jog VŠR pokyčiai, susiję su spinalinės analgezijos skyrimu, neturėjo įtakos naujagimių baigtims – Apgar balai, vidutinis ir <7,15 virkštelės kraujo pH ir naujagimių petekimo į naujagimių intensyviosios terapijos skyrių dažnis reikšmingai nesiskyrė lyginant su kitais nuskausminimo metodais [8].
9.3.4 Spinalinė anestezija
Skyrimo technika ir medikamentai. Spinalinės anestezijos metu anestetikas suleidžiamas
vienkartinai, todėl nėra vaistų titravimo galimybės [12]. Skiriami medikamentai yra vietiniai anestetikai (lidokainas, bupivakainas, ropivakainas), tam tikrais atvejais pridedant opioidus (fentanilį, sufentanilį ar morfiną) [12].
Skyrimo dažnis. Spinalinė anestezija yra dažniausias CPO nuskausminimo metodas dėl
paprastos atlikimo technikos, greitos veikimo pradžios, mažesnio sisteminio toksiškumo ir efektyvaus sensorinių nervų blokavimo [8]. Lietuvoje jos skyrimo dažnis su laiku ženkliai nesikeičia – 2007 m. ji
14 sudarė 80,8% CPO nuskausminimo metodų, o 2017 m. – 75% [26]. Pasaulyje iki 81% CPO atvejų yra skiriamas spinalinis nuskausminimas [30].
Poveikis vaisiui ir naujagimiui. Lyginant su kitais anestezijos metodais CPO metu,
spinalinės anestezijos metu vaisiaus kraujyje susidaro mažiausia motinai skiriamų medikamentų koncentracija [8]. Lyginant šį metodą su bendrine anestezija, Apgar ≤ 6 balų reikšmės buvo statistiškai reikšmingai retesnės taikant spinalinę anesteziją [24]. Kituose tyrimuose, tuo tarpu, randamos sąsajos su vaisiaus acidemija. Manoma, jog ji atsiranda dėl nepageidaujamos simpatinių nervų blokados, ko pasekoje sumažėja motinos kraujospūdis ir širdies išmetimo frakcija [8,31]. Naujagimių gaivinimo dažnis taikant spinalinę anesteziją yra mažas: mažos rizikos nėštumo grupėje – 0,09% , vidutinės rizikos – 0,51% ir 1,82% didelės rizikos [8].
9.3.5 Mišri spinalinė – epidurinė analgezija
Mišri spinalinė – epidurinė analgezija – tai gimdymo skausmo malšinimo būdas, kurio metu pirmiausiai atliekama vietinio anestetiko su ar be opioido injekcija į spinalinį tarpą, o vėliau įvedamas kateteris į epidurinį tarpą ir atliekama tęstinė vietinio anestetiko su ar be opioido injekcija. Šios analgezijos pradžia būna greitesnė ir gali lemti staigų motinos kraujo epinefrino ir β–endorfino koncentracijos sumažėjimą – vystosi gimdos hipertonusas ir to pasekoje blogėja gimdos kraujotaka, vystosi vaisiaus bradikardija [3].
9.4 Sisteminiai nuskausminimo metodai
9.4.1 Opioidai
Vartojami medikamentai. Dažniausiai naudojamas opioidas yra petidinas (meperidinas) –
jis pradėtas naudoti jau nuo 1950 m. Tačiau nuo XXI amžiaus pradžios gimdymo skausmo malšinimui pradėti naudoti ir naujos kartos, geresnėmis farmakokinetinėmis ir farmakodinaminėmis savybėmis pasižymintys opioidai – tai fentanilis, alfentanilis, remifentanilis [2]. Nuomonės apie tai, kuris opioidas saugiausias ir efektyviausias gimdymo skausmo malšinimui, yra nevienareikšmės [1].
Skyrimo dažnis. Lietuvos duomenys apie sisteminių opioidų skyrimo dažnį gimdymo metu
ženkliai skiriasi. 2017 m. Vilniaus universitetinėje ligoninėje (VUL) Santaros klinikose atlikto tyrimo metu minimas intraveninės analgezijos dažnis yra 41,04%, tuo tarpu LSMUL KK 2014 m. atlikto tyrimo metu šis dažnis yra tik 0,3% [6,18]. Jungtinėse Amerikos Valstijose parenteriniai opioidai naudojami 30 – 56% visų gimdymų, Jungtinėje Karalystėje – apie 38% atvejų [2].
15
Poveikis vaisiui ir naujagimiui. Opioidai – mažos molekulinės masės riebaluose tirpūs
medikamentai, kurie gali paveikti vaisiaus būklę tiesiogiai pereidami per placentos barjerą ir netiesiogiai mažindami motinos minutinę plaučių ventiliaciją [8]. Dėl opioidų patekimo į vaisiaus kraujotaką padidėja naujagimio slopinimo rizika, kuri pasireiškia žemesniais Apgar balais, respiraciniu distresu, raumenų tonuso sumažėjimu, čiulpimo reflekso susilpnėjimu ir sumažėjusiu budrumu, adaptacija [1,2,12]. Vartojant petidiną, jo koncentracija naujagimio kraujyje gimimo metu būna didžiausia, dėl ko anksčiau įvardinti poveikiai pasireiškia dažniau nei vartojat kitus vaistus [2]. Remifentanilis, tuo tarpu, dėl savo trumpo veikimo dažniausiai nesukelia kvėpavimo slopinimo [1]. Taip pat pastebimos dažnos opioidų sąsajos su VŠR sutrikimais [12]. Vartojant petidiną reikšmingai dažniau pasitaiko VŠR variabiliškumo pokyčiai ir deceleracijos gimdymo metu [32]. Kartu, petidino metabolitas normoperidinas dėl naujagimio kepenų nebrandumo ir lėtesnės eliminacijos gali slopinti naujagimio nervinių impulsų perdavimą ir lemti blogesnius neurologinio ištyrimo rezultatus [2,33]. Naujagimių gaivinimo dažnis vartojant opioidus yra mažas ir reikšmingai nesiskiria nuo kitų gimdymo nuskausminimo metodų [32].
9.4.2 Inhaliaciniai vaistai
Skiriami medikamentai. Dažniausi inhaliaciniai vaistai naudojami gimdymo analgezijai yra
azoto oksido (N2O) dujos ir fluranų grupės preparatai [1]. Šie vaistai skiriami pro veidinę kaukę, o jų vartojimo trukmę ir dažnį kontroliuoja pati gimdyvė [12].
Skyrimo dažnis. Lietuvoje 2018 m. inhaliacinių vaistų vartojimo dažnis natūraliais gimdymo
takais gimdančių moterų tarpe buvo 22,7% [34]. Tuo tarpu Australijoje ir Europoje, ypač Jungtinėje Karalystėje, Švedijoje, Olandijoje, N2O skyrimo dažnis siekia net 80% [35].
Poveikis vaisiui ir naujagimiui. Azoto oksidas pereina per placentos barjerą, tačiau kitaip
nei kiti vaistai jis nėra kaupiamas nei motinos, nei naujagimio organizme ir yra pašalinamas iškvėpimo metu [1,8]. Būtent dėl šių savybių jis nekeičia VŠR ir neslopina kvėpavimo [36,37]. Tačiau azoto oksido poveikis naujagimio centrinei nervų sistemai vis dar nėra tiksliai žinomas. Tyrimuose su gyvūnais yra nustatyta, jog ilgalaikis jo skyrimas slopina fermento metionino sintazės aktyvumą, ko pasekoje galimai vystosi neuronų degeneracija. Nors šis poveikis nėra patvirtintas tyrimuose su žmonėmis, visgi inhaliacinių preparatų dėl galimo nepageidaujamo poveikio vaisiaus nervinei sistemai rekomenduojama vengti [1]. Kituose atliktuose tyrimuose vertintas N2O poveikis naujagimio budrumui ir žindymo efektyvumui ir Apgar skalės balams – jokių reikšmingų pokyčių nebuvo pastebėta [37]. Vokietijoje atlikto tyrimo metu, naujagimiams, kurių motinos naudojo N2O, < 7 Apgar
16 balai nustatyti nebuvo, o virkštelės kraujo pH pokyčiai taip pat nesiskyrė nuo kitų gimdymo nuskausminimo metodų grupių [36].
9.4.3 Bendrinė anestezija
Indikacijos. Bendrinė anestezija dažniausiai taikoma esant skubiai ar neatidėliotinai CPO,
kuomet nėra laiko atlikti regioninę nejautrą, taip pat tais atvejais kai regioninė anestezija nepavyksta, yra kontraindikuotina arba moteris gausiai kraujuoja [13].
Skiriami medikamentai. Bendrinės anestezijos taikymas pradedamas nuo preoksigenacijos,
po kurios seka anestezijos indukcija. Indukcijos metu dažniausiai skiriami medikamentai yra natrio tiopentalis, propofolis, midazolamas, ketaminas kartu pridedant miorelaksantus (sukcinilcholiną, rekoroniumą) ir tam tikrais atvejais papildomai skiriant opioidus (remifentanilį) [8,12]. Po anestezijos indukcijos seka intubacija, o anestezija yra palaikoma nedidelėmis inhaliuojamų medikamentų dozėmis (pvz.: sevoflurano ar izoflurano) [12]. Kadangi bendrinės anestezijos indukcija yra greita, šis nuskausminimo metodas tinkamiausias norint kuo skubiau užbaigti nėštumą [38].
Naudojimo dažnis Lietuvoje ir pasaulyje. Tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje bendrinė anestezija
CPO metu taikoma vis rečiau, o regioniniai nuskausminimo metodai vis dažniau. Lietuvoje dar 2003 m. ji buvo atliekama 67,2% visų CPO, o 2017 m. tik 11,3% [31]. Pasaulyje bendrinė anestezija yra atliekama apie 5,85% visų skubių ar neatidėliotinų CPO [39,40].
Poveikis vaisiui ir naujagimiui. Bendrinės anestezijos metu skiriami medikamentai pereina
placentos barjerą, o jų koncentracija naujagimio kraujyje labiausiai priklauso nuo laiko praėjusio, tarp vaistų skyrimo ir virkštelės užspaudimo gimus naujagimiui [8]. Tyrimai, vertinantys bendrinės anestezijos poveikį motinai ir naujagimiui, yra labai nevienareikšmiai, galimai dėl skirtingų vaistų grupių naudojimo. 2019 m. Lenkijoje atliktame tyrime nustatyta, jog bendrinės anestezijos metu vaisiaus acidemija ir bazių deficitai buvo mažesni, o oksigenacija buvo didesnė lyginant su regionine anestezija [41]. Tuo tarpu Havas et al tyrime, nustatyta, jog Apgar balai, virkštelės kraujo pH reikšmingai nesiskyrė lyginant epidurinę anesteziją su bendrine anestezija CPO metu [42]. Dar kitas tyrimas teigia, jog bendrinė anestezija gali sumažinti 1–os minutės Apgar balus naujagimiui, lemti žemesnį virštelės kraujo pH, tačiau sąsajų su Apgar balų pokyčiais 5–ios minutės po gimimo nerasta, kas rodo, kad bendrinės anestezijos poveikis naujagimiui yra trumpalaikis [27,43]. Kartu pastebėta, jog naujagimių, kurių motinoms buvo skirta bendrinė anestezija, mirtingumas yra 2,2 kartus didesnis [43]. Vertinant atskirus bendrinės anestezijos metu naudojamus medikamentus, nustatyta, jog midazolamas ir propofolis susiję su žemesniais Apgar balais. Kadangi šių medikamentų indukcijos laikotarpis ilgesnis, operacija pradedama vėliau ir didesnė vaisto koncentracija patenka į vaisiaus organizmą [8].
17 Inhaliuojamų vaistų savybės taip pat skiriasi – desfluranas ir sevofluranas greičiau pereina placentos barjerą ir pasiekia maksimalią koncentraciją vaisiaus kraujyje, dėl ko skiriant šiuos medikamentus dažniau aptinkamas naujagimio slopinimas [8]. Keli moksliniai tyrimai taip pat išskiria didesnį naujagimių gaivinimo poreikį taikant bendrinę anesteziją. Algert et al tyrimo rezultatai parodė, kad pradinių gaivinimo veiksmų (PGV) ir dirbtinės plaučių ventiliacijos (DPV) tikimybė padidėja 12,8 karto, o < 7 Apgar balų rizika padidėja 13,4 karto. Nustatytas gaivinimo ir intubacijos dažnis taikant bendrinę nejautrą yra 2,3% esant mažos rizikos nėštumui ir 6,75% – didelės [40]. Mažesnės imties tyrime nustatyta, jog gaivinimo dažnis bendrinės anestezijos grupėje siekė 15% iš kurių 10% atvejų buvo taikomi PGV, 5% papildomai reikėjo DPV pro veidinę kaukę 30 sek., tačiau visų naujagimių būklė per 1 minutę po gimimo pilnai atsistatė. Didesnį naujagimių slopinimo, PGV ir intubacijos poreikį nurodo ir kiti anksčiau atlikti tyrimai [27].
10
TYRIMO METODIKA IR METODAI
10.1 Tyrimo planavimas
Retrospektyvusis kohortinis tyrimas buvo vykdomas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) Neonatologijos klinikoje. Tyrimui atlikti gautas LSMU bioetikos centro patvirtintas leidimas (BEC – MF – 154). Duomenys buvo renkami iš LSMUL KK Gimdymo skyriaus „Gimdymo registracijos knygų“ bei elektroninės „HIS“ sistemos.
10.2 Tyrimo objektas
Tyrimo objektą sudaro išnešiotų naujagimių gaivinimo veiksmai.
10.3 Tiriamųjų atranka
Tiriamieji buvo atrenkami iš LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos, Gimdymo skyriaus „Gimdymų registracijos knygos“. Į tyrimą įtraukti visi išnešioti (≥ 37 sav.) naujagimiai, gimę nuo 2019 metų sausio 1 dienos iki 2019 metų kovo 1 dienos. Iš tyrimo ekskliuduoti 2 išnešioti negyvagimiai. Sudarytą imtį sudarė 350 išnešiotų naujagimių.
18
10.4 Tyrimo metodai
Įvertinta sudarytos imties charakteristika – nustatytas naujagimių lyčių pasiskirstymas, naujagimių, gimusių iš vienvaisių ir daugiavaisių nėštumų, pasiskirstymas, vidutinis gestacinis amžius ir pasiskirstymas pagal gestacinio amžiaus savaites, Apgar balų 1–a ir 5–ios minutės po gimimo vidurkis ir balų pasiskirstymas, gimimo būdų (natūraliais gimdymo takais ar CPO) pasiskirstymas.
Apskaičiuotas gimdymo nuskausminimo skyrimo dažnis naujagimių imtyje ir naudotų metodų pasiskirstymas juos suskirsčius į epidurinį nuskausminimą, spinalinį nuskausminimą, inhaliacinius anestetikus, sisteminius opioidus, bendrinę anesteziją bei mišrius nuskausminimo metodus. Atskirai apskaičiuotas gimdymo nuskausminimo dažnis naujagimių, gimusių natūraliais gimdymo takais, imtyje bei naudotų gimdymo analgezijos metodų (epidurinės, spinalinės analgezijos, sisteminių opioidų ir inhaliacinių anestetikų bei mišrių analgezijos metodų) pasiskirstymas. Taip pat nustatytas naujagimių, gimusių CPO metu, gimdymo anestezijos metodų pasiskirstymas, šiuos metodus suskirsčius į spinalinę, epidurinę, bendrinę anesteziją bei mišrius nuskausminimo metodus.
Nustatytas bei palygintas naujagimių gaivinimo dažnis taikant ir netaikant gimdymo nuskausminimo, gimdymo analgezijos ir gimdymo anestezijos grupėse bei grupėse taikant konkrečius analgezijos metodus (inhaliacinius anestetikus, epidurinę analgeziją, spinalinę analgeziją, sisteminius opioidus, mišrius nuskausminimo metodus) bei konkrečius anestezijos metodus (spinalinę anesteziją, epidurinę anesteziją, bendrinę anesteziją, mišrius nuskausminimo metodus atliekant CPO). Tiriamųjų grupių sudarymas pavaizduotas 1 paveiksle.
19 Grupėse, kuriose naujagimiai buvo gaivinami, nustatyta ir palyginta gaivinimo apimtis. Ji vertinta gaivinimo veiksmus suskirsčius į šias grupes: 1. PGV – kvėpavimo stimuliavimas ir deguonies skyrimas laisva tėkme, 2. PGV ir DPV pro veidinę kaukę ar intubacinį vamzdelį, 3. PGV kartu su DPV ir krūtinės ląstos paspaudimais, 4. PGV su DPV, krūtinės ląstos paspaudimais ir medikamentais (epinefrinu į virkštelės veną ir 0,9% NaCl į virkštelės veną).
10.5 Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant Microsoft Excel 2010, IBM SPSS Statistics programas. Dažniams, imčių vidurkiams, standartiniams nuokrypiams apskaičiuoti naudotos MS Excel 2010 funkcijos. Statistiniam patikimumui apskaičiuoti naudota IBM SPSS Statistics programa. Lyginant grupių kokybinius rodiklius naudotas χ2
kriterijus, kiekybinius rodiklius – Stjudento T kriterijus. Skirtumas laikomas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05.
11 TYRIMO REZULTATAI
11.1 Imties charakteristika
Tyrime dalyvavo 352 išnešioti naujagimiai, iš kurių 2 buvo negyvagimiai – jie iš tyrimo ekskliuduoti. Moteriškosios lyties naujagimių buvo 175 (50%), vyriškosios – 175 (50%). Naujagimių, gimusių iš vienvaisių nėštumų, skaičius buvo 332 (94,9%), iš daugiavaisių nėštumų – 18 (5,1%). Vidutinis gestacinis amžius išnešiotų naujagimių imtyje – 39,3 sav. (±1,2 sav.). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gestacinį amžių: 37 sav. 10%, 38 sav. 11,1%, 39 sav. 32,6%, 40 sav. 32,85%, 41 sav. 12,85% , 42 sav. 0,6% (2 paveikslas).
20 Natūraliais gimdymo takais gimė 79,1% (n=277) tiriamųjų, CPO metu – 20,9% (n=73) (3 paveikslas).
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimimo būdą
Nustatytas Apgar balų vidurkis 1–a minutė po gimimo – 9,1 (±0,8) balai, 5–ios minutės po gimimo – 9,7 (±0,5) balai. Apgar balų pasiskirstymas 1–a ir 5–ios minutės po gimimo pavaizduotas 4 paveiksle.
21
11.1 Išnešiotų naujagimių motinoms skiriamos gimdymo analgezijos ir anestezijos dažnis.
Naujagimių, kurių motinoms buvo skirta gimdymo analgezija ar anestezija, buvo 64,9% (n=227), o naujagimių, kurių motinoms nebuvo skirtas gimdymo nuskausminimas 35,1% ( n=123) (5 paveikslas).
5 pav. Naujagimių pasiskirstymas pagal motinai skiriamą gimdymo nuskausminimą
Motinai skiriant inhaliacinius anestetikus (azoto oksido inhaliacijas) gimė 20,7% (n=47) naujagimių, epidurinį nuskausminimą – 49,8% (n=113), spinalinį nuskausminimą – 23,35% (n=53), bendrinę anesteziją – 2,65% (n=6), sisteminius opioidus (remifentanilį) – 0,4% (n=1), mišrius metodus – 3,1% (n=7): epidurinį nuskausminimą kartu su azoto oksidu 0,9% (n=2), epidurinį nuskausminimą su bendrine nejautra 0,4% (n=1), spinalinį nuskausminimą kartu su azoto oksido inhaliacijomis 0,9% (n=2), mišrų spinalinį – epidurinį nuskausminimą 0,4% (n=1), epidurinį nuskausminimą su ketonaliu 0,4% (n=1) (6 paveikslas).
22
11.1.1 Išnešiotų naujagimių motinoms skiriamos gimdymo analgezijos dažnis.
79,1% (n=277) tiriamųjų gimė natūraliais gimdymo takais. Iš šių tiriamųjų gimdymo analgezija buvo taikoma 55,6 % (n=154), netaikoma 44,4% (n=123) (7 paveikslas).
7 pav. Gimdymo analgezijos taikymo dažnis
Gimdymo analgezijai buvo skiriami šie metodai: sisteminiai opioidai (remifentanilis), inhaliaciniai anestetikai (azoto oksidas), epidurinė ar spinalinė analgezija, skiriant lokaliuosius anestetikus (bupovakainas, levobupivakainas, ropivakainas) kartu su narkotiniais analgetikais (morfinu, fentaniliu) ar be jų, mišrūs nuskausminimo metodai. Šių analgezijos metodų pasiskirstymas: inhaliaciniai anestetikai 30,5% (n=47), epidurinė analgezija 64,9% (n=100), spinalinė analgezija 3,2% (n=5), sisteminiai opioidai (remifentanilis) 0,7% (n=1), mišrūs analgezijos metodai (azoto oksido inhaliacijos kartu su epidurine analgezija) 0,7% (n=1) (8 paveikslas).
8 pav. Gimdymo analgezijos metodai, taikyti natūraliais gimdymo takais gimusių naujagimių motinoms
23
11.1.2 Išnešiotų naujagimių motinoms skiriamos gimdymo anestezijos dažnis.
20,9% (n=73) tiriamųjų gimė CPO metu. Gimdymo anestezijai buvo skiriami šie metodai: epidurinė ar spinalinė anestezija, skiriant lokaliuosius anestetikus (bupovakainas, levobupivakainas, ropivakainas) kartu su narkotiniais analgetikai (morfinu, fentaniliu) ar be jų, bendrinė anestezija bei mišrūs nuskausminimo metodai. Šių metodų pasiskirstymas: epidurinė anestezija 17,8% (n=13), spinalinė anestezija 65,7% (n=48), bendrinė anestezija 8,2% (n= 6), mišrūs nuskausminimo metodai 8,3% (n=6): spinalinė anestezija kartu su azoto oksido inhaliacijomis 2,7% (n=2), epidurinė anestezija kartu su azoto suboksido inhaliacijomis 1,4% (n=1), epidurinė ir bendrinė anestezija 1,4% (n=1), mišri spinalinė – epidurinė anestezija 1,4% (n=1), epidurinė anestezija ir sisteminiai opioidai (ketonalis) 1,4% (n=1) (9 paveikslas).
9 pav. Gimdymo anestezijos metodai, taikyti CPO metu gimusių naujagimių motinoms
11.2 Naujagimių, kurių motinoms skirtas gimdymo nuskausminimas, gaivinimo poreikio dažnis.
Analizuodami išnešiotų naujagimių, kurių motinoms skirtas gimdymo nuskausminimas, gaivinimo poreikį, nustatėme, kad 4% (n=9) atvejų reikėjo gaivinimo tuoj po gimimo. PGV buvo atlikti 55,6% (n=5) tiriamųjų, PGV su DPV – 44,4% (n=4) tiriamųjų. Naujagimių, kurių motinoms nebuvo skirtas gimdymo nuskausminimas, grupėje, gaivinimo poreikis buvo 1,6% (n=2). PGV buvo atlikti 50% (n=1) tiriamųjų, PGV su DPV – 50% (n=1) tiriamųjų. Tarp naujagimių grupių, kurių motinoms buvo ir nebuvo taikytas gimdymo nuskausminimas, statistiškai reikšmingų naujagimių gaivinimo poreikio (p=0,231) ir apimties (p=0,887) skirtumų nenustatėme.
24 Naujagimių, kurių motinoms buvo skirta gimdymo analgezija, gaivinimo poreikio dažnis buvo 1,3% (n=2). Naujagimių, kurių motinoms buvo skirta gimdymo anestezija, gaivinimo dažnis buvo reikšmingai didesnis – 9,6% (n=7), p=0,004 (10 pav.).
10 pav. Naujagimių, kurių motinoms skirta gimdymo analgezija, bei naujagimių, kurių motinoms skirta gimdymo anestezija, gaivinimo dažnio palyginimas
Statistiškai reikšmingo naujagimių gaivinimo apimties skirtumo tarp gimdymo analgezijos ir gimdymo anestezijos grupių neradome (11 paveikslas).
11 pav. Naujagimių, kurių motinoms skirta gimdymo analgezija ir naujagimių, kurių motinoms skirta gimdymo anestezija, gaivinimo apimties palyginimas
2 7 152 66 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Naujagimiai, kurių motinoms skirta gimdymo analgezija Naujagimiai, kurių motinoms skirta gimdymo anestezija At ve jų s kaičiu s Taikyti naujagimių gaivinimo veiksmai Netaikyti naujagimių gaivinimo veiksmai
p=0,004
50% 57,1% 50% 42,9% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Naujagimiai, kurių motinoms skirta gimdymoanalgezija
Naujagimiai, kurių motinoms skirta gimdymo
anestezija Gai vin im o ve ik sm ų p as is kir st ym as ( % ) PGV + DPV PGV
p=0,858
25
11.3 Ryšys tarp gimdymo nuskausminimo metodų ir gaivinimo poreikio ir apimties
Analizuodami naujagimių gaivinimo dažnį atskirose gimdymo analgezijos grupėse, nustatėme, kad tik epidurinės analgezijos grupės naujagimiams reikėjo gaivinimo veiksmų (gaivinimo dažnis – 2% (n=2)) (12 paveikslas). Vienam tiriamajam atlikti PGV (50%), vienam – PGV ir DPV (50%). Kadangi gaivinimas taikytas tik vienoje gimdymo analgezijos grupėje, lyginimas su kitomis grupėmis neatliktas.
12 pav. Naujagimių gaivinimo dažnis skirtingose gimdymo analgezijos metodų grupėse
Naujagimių gaivinimo dažnis, priklausomai nuo gimdymo anestezijos metodo svyravo nuo 0% iki 33,3%. Bendrinės anestezijos grupėje gaivinta 33,3% (n=2) naujagimių, spinalinės anestezijos grupėje – 10,4% (n=5), o taikant mišrius nuskausminimo metodus bei epidurinę anesteziją gaivinimo veiksmai nebuvo taikyti (13 paveikslas).
13 pav. Naujagimių gaivinimo dažnis skirtingose gimdymo anestezijos metodų grupėse 0 5 2 0 13 43 4 6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Epidurinė anestezija Spinalinė anestezija Bendrinė anestezija Mišrūs metodai At ve jų s kaičiu s
Naujagimių grupės pagal motinai skiriamos anestezijos metodą Taikyti naujagimių gaivinimo veiksmai Netaikyti naujagimių gaivinimo veiksmai 0 2 0 0 0 47 100 5 1 1 0 20 40 60 80 100 120 Inhaliaciniai anestetikai Epidurinė analgezija Spinalinė analgezija Sisteminiai opioidai Mišrūs metodai At ve jų s kaičiu s
Naujagimių grupės, pagal motinai skiriamos analgezijos metodą
Taikyti naujagimių gaivinimo veiksmai
Netaikyti naujagimių gaivinimo veiksmai
26 Lygindami gaivinimo poreikį naujagimių, kurių motinoms skirta spinalinė anestezija, ir naujagimių, kurių motinoms skirta bendrinė anestezija, grupėse, nustatėme, jog skirtumas nėra statistiškai reikšmingas, p=0,115.
Anestezijos grupėse taikyti gaivinimo veiksmai buvo PGV bei PGV su DPV. Spinalinės anestezijos grupės gaivintiems naujagimiams – PGV taikyti 80% (n=4) gaivintų naujagimių, PGV su DPV atitinkamai 20% (n=1), bendrinės anestezijos grupės naujagimiams 100% (n=2) atvejų prireikė PGV su DPV, skirtumas nėra statistiškai reikšmingas, p=0,053 (14 paveikslas).
14 pav. Gaivinimo apimtis gimdymo anestezijos grupėse, kuriose taikyti naujagimių gaivinimo veiksmai
12 REZULTATŲ APTARIMAS
Lietuvos 2017 m. gimdymo analgezijos dažnis buvo 54,8% – jis panašus į šio tyrimo metu gautą dažnį – 55,6% [6]. Gimdymo analgezijos metodų dažnį lyginti su kitais tyrimais sunku – juose nustatytas dažnis natūraliais gimdymo takais gimdžiusių moterų imtyje, šio tyrimo metu – analgezijos metodų pasiskirstymas. Tuo tarpu, kaip ir kituose Lietuvos ir užsienio tyrimuose, taip ir šio tyrimo metu dažniausia gimdymo analgezija – epidurinė nejautra [1,18–20]. Spinalinė analgezija tiek šio tyrimo duomenimis (3,2%), tiek Lietuvos tyrimų duomenimis (0,4%) skiriama retai, o užsienio tyrimuose minima tik nedaugelyje šaltinių [6]. Azoto oksido naudojimo dažnis Lietuvos 2018 m. duomenimis yra 22,7%, o šio tyrimo metu sudaro 30,5% visos skiriamos analgezijos ir yra antras pagal dažnumą analgezijos metodas [34,35]. Sisteminių opioidų skyrimo dažnis gydymo įstaigose Lietuvoje skiriasi, o šio tyrimo metu gautas dažnis (0,7%) panašiausias į 2014 m. LSMUL KK atlikto tyrimo metu nustatytą dažnį – 0,3%. VUL Santaros klinikose opioidai skiriami 41,04% gimdyvių, pasaulyje –
80% 20% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Naujagimiai, kurių motinoms
skirta spinalinė anestezija Naujagimiai, kurių motinomsskirta bendrinė anestezija
Gai vin im o ve ik sm ų p as is kir st ym as ( % )
Gaivintų naujagimių grupės, kurių motinoms skirta gimdymo anestezija.
PGV + DPV PGV
27 net iki 56% gimdyvių [1,2,33]. Įvairių analgezijos metodų naudojimo skirtumai tiek skirtingose Lietuvos sveikatos priežiūros įstaigose, tiek pasaulio valstybėse susiję su skirtingų metodų prieinamumu.
Gimdant CPO būdu kaip ir kituose Lietuvos ir pasaulio tyrimuose, dažniausiai skiriama spinalinė anestezija. Jos skyrimo dažnis šio tyrimo metu – 65,7%, kitų tyrimų duomenimis – 75% [26]. Epidurinės anestezijos dažnis Lietuvos 2017 m. duomenimis – 27,4%, šio tyrimo metu – 17,8% [26]. Mažesni epidurinės ir spinalinės anestezijos dažniai šio tyrimo metu yra dėl papildomos mišrios anestezijos grupės – ji sudaro 8,2% visų CPO skiriamų nuskausminimo metodų. Bendrinė anestezija, Lietuvos tyrimų duomenimis, sudaro 11,3% visų CPO anestezijos metodų, šio tyrimo rezultatai panašūs – 8,2% [26].
Vertinant naujagimių gaivinimo dažnį, motinoms skiriant gimdymo analgeziją ar anesteziją, svarbu paminėti, jog dauguma tyrimų, nagrinėjantys šią temą, atlikti daugiau nei prieš 10 metų ir turi mažas tyrimo imtis. Šiame moksliniame darbe nustatėme, jog statistiškai reikšmingai dažniau gaivinami anestezijos grupės naujagimiai, lyginant su analgezijos grupės naujagimiais. Tokius pačius skirtumus nurodo ir literatūra – manoma, jog gimdant natūraliais gimdymo takais naujagimio organizmas turi daugiau laiko persitvarkyti ruošiantis gimimui [44]. Šie skirtumai gali būti susiję ir su CPO atlikimo indikacija, ypač kai ji susijusi su gretutinėmis ar nėštumo metu atsiradusiomis ligomis, vaisiaus patologija ar skubiomis akušerinėmis būklėmis. Visgi, negalima atmesti ir CPO metu skiriamų medikamentų poveikio naujagimiui, kadangi jų dozės gimdant šiuo būdu būna didesnės. Gaivinimo apimties skirtumai, lyginant šias abi grupes, mokslinėje literatūroje nebuvo rasti, o šio tyrimo metu reikšmingai nesiskyrė.
Vertinant naujagimių gaivinimo dažnį skirtingose gimdymo analgezijos ir anestezijos metodų grupėse, moksliniai duomenys tiek tarpusavyje, tiek su šio tyrimo gautais rezultatais, ženkliai skiriasi [45].
Literatūros duomenimis, naujagimių gaivinimo dažnis, motinai skiriant epidurinę analgeziją, svyruoja nuo 4,6% iki 28,7% [46,47]. Šio tyrimo metu šis dažnis – tik 2%. Mažesnis gaivinimo dažnis galimai susijęs su laiku atsiradusia didesne patirtimi skiriant mažiausias efektyvias medikamentų dozes.
Mokslinių duomenų apie naujagimių gaivinimo dažnį motinai skiriant spinalinę analgeziją nebuvo rasta – šis metodas taikomas itin retai. Šio tyrimo metu spinalinės analgezijos grupės naujagimiai nebuvo gaivinami, tačiau imtis buvo maža (n=5), todėl gauti rezultatai turi būti vertinami atsargiai.
Inhaliaciniai anestetikai literatūroje nesiejami su naujagimių slopinimu, todėl tyrimų, vertinančių naujagimių gaivinimo dažnį, taip pat nebuvo rasta. Šiame tyrime motinai skiriant
28 inhaliacinius anestetikus naujagimams gaivinimo neprireikė, taigi gauti rezultatai patvirtina mokslinius duomenis.
Motinai skiriant sisteminius opioidus mažos imties tyrimas nurodo naujagimių gaivinimo dažnį 20% [32]. Šio tyrimo metu skiriant sisteminius opioidus naujagimiai nebuvo gaivinami, o neatitikimas su literatūros duomenimis yra dėl mažos šio tyrimo naujagimių imties (n=1). Svarbu paminėti ir skirtingus tyrimuose naudotus medikamentus – šio tyrimo metu skirtas remifentanilis, kuris retai siejamas su naujagimių slopinimu, o literatūroje minimo tyrimo metu skirtas petidinas, kuris su šiuo poveikiu siejamas dažniau.
Skiriant spinalinę anesteziją, tyrimuose naujagimių gaivinimo dažnis svyruoja nuo 0,09% iki 1,82% priklausomai nuo nėštumo rizikos [8]. Šio tyrimo metu šis dažnis žymiai didesnis – 10,4%. Skirtumai galimi dėl skirtingų tyrimų sąlygų, tačiau reikalingas išsamesnis įvertinimas dėl spinalinei anestezijai skiriamų medikamentų poveikio.
Naujagimių gaivinimo dažnis skiriant bendrinę anesteziją moksliniuose tyrimuose svyruoja nuo 2,3% iki 15%, o šio tyrimo metu yra ženkliai didesnis – 33,3% [27,40]. Neatitikimai galimi dėl skirtingų tyrimų atlikimo laikotarpių – anksčiau bendrinė anestezija buvo skiriama ne tik esant neatidėliotinai ar skubiai, bet ir planinei CPO, kuri rečiau susijusi su nestabilia vaisiaus būkle. Kitas galimas veiksnys – ankstesnių tyrimų metu ekskliuduoti didelės gaivinimo rizikos naujagimiai, o šio tyrimo metu ekskliuduoti tik neišnešioti naujagimiai.
Naujagimių gaivinimo dažnis taikant epidurinę anesteziją, literatūroje nerastas, o šio tyrimo metu nedidelės sudarytos imties naujagimiams gaivinimo veiksmų neprireikė.
Visgi, nors ir tyrimuose naujagimių gaivinimo dažnis labai svyruoja net ir taikant tuos pačius nuskausminimo metodus, literatūros duomenys, vertinantys nuskausminimo metodo ir gaivinimo poreikio ryšį, nurodo duomenis panašius į šio tyrimo rezultatus. Nustatyta, jog regioniniai nuskausminimo būdai, sisteminiai opioidai, inhaliaciniai vaistai neturi įtakos naujagimių gaivinimo dažniui [8,13,23,24,27,32]. Bendrinė anestezija, tuo tarpu, dažnai siejama su didesniu naujagimių gaivinimo poreikiu lyginant su kitais nuskausminimo metodais [27,40]. Šio tyrimo metu nustatyta, jog dažniausiai gaivinami būtent bendrinės anestezijos grupės naujagimiai (33,3%), tačiau lyginant dažnius su spinalinės anestezijos grupe (10,4%), statistinis reikšmingumas nepasiektas (galimai dėl mažos bendrinės anestezijos grupės imties).
Gaivinimo apimtis šio tyrimo metu vertinta grupėse, kuriose taikytas naujagimių gaivinimas: DPV poreikis buvo didžiausias bendrinės anestezijos grupėje (100%), po kurios sekė epidurinės analgezijos grupė (50%), o spinalinės anestezijos grupėje buvo mažiausias – 20%. Lyginant gaivinimo apimtį taikant bendrinę anesteziją bei spinalinę anesteziją, skirtumas akivaizdus, tačiau dėl mažos bendrinės anestezijos grupės imties statistinis reikšmingumas nepasiektas, p=0,053. Didesnį intubacijos poreikį bendrinės anestezijos grupėje parodo ir kiti tyrimai – apskaičiuota, jog taikant
29 bendrinę anesteziją, DPV reikalinga 33,3% gaivintų šios grupės naujagimių [27]. Visgi, vertinant bendrinės anestezijos poveikį naujagimio gaivinimo apimčiai, reikalingi tolimesni tyrimai, kadangi tiek didesnis gaivinimo dažnis, tiek didesnis DPV poreikis galimai susijęs ne vien su medikamentais, o su bendrinės anestezijos atlikimo indikacija.
Apibendrinant šį tyrimą, nustatėme, jog dažniau gaivinimi gimdymo anestezijos grupės naujagimiai. Tačiau nagrinėdami atskiras analgezijos ir anestezijos grupes nustatėme, jog gaivinimo veiksmai buvo taikomi tik epidurinės analgezijos bei spinalinės ir bendrinės anestezijos grupių naujagimiams. Epidurinės analgezijos grupės naujagimiai gaivinti 2% atvejų, tikėtina, jog sąsajos tarp šio nuskausminimo metodo bei gaivinimo poreikio nėra. Spinalinės anestezijos grupėje nustatytas gaivinimo dažnis neatitinka kitų mokslinių tyrimų rezultatų ir yra itin aukštas, reikalingi tolimesni tyrimai. Dažniausiai buvo gaivinami bendrinės anestezijos grupės naujagimiai, tačiau dėl veiksnių, lemiančių blogesnę vaisiaus būklę skiriant bendrinę anesteziją, gaivinimo poreikio ryšys su šiuo nuskausminimo metodu taip pat turėtų būti toliau tyrinėjimas.
13 IŠVADOS
1. Dažniausiai gimdymo analgezijai buvo taikoma epidurinė analgezija bei inhaliaciniai anestetikai, o anestezijai – spinalinė anestezija ir epidurinė anestezija.
2. Naujagimių gaivinimo dažnis motinai taikant gimdymo nuskausminimą – 4%. Dažniau gaivinimo veiksmų reikėjo naujagimiams, kai gimdymas buvo nuskausminamas atliekant anesteziją, p=0,004. 3. Tik skiriant epidurinę analgeziją, spinalinę ir bendrinę anesteziją gimdymo nuskausminimui, naujagimiams prireikė gaivinimo veiksmų – PGV ir DPV.
14 LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Grant GJ. Pharmacologic management of pain during labor and delivery, Post TW, ed. UpToDate. New York City, NY. UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (cituota 2020 m. balandžio 16 d.).
2. Solek - Pastuszka J, Zagrodnik - Ulan E, Bohatyrewicz R, Celewicz Z. Remifentanil for labour pain relief. Anaesthesiol Intensive Ther. 2015; 47 (1): 82-86.
3. Gupta S, Partani S. Neuraxial techniques of labour analgesia. Indian Journal of Anaesthesia 2018;62 (9): 658–66.
30 Am. 2017;29(4):471–85.
5. Koyyalamudi V, Sidhu G, Cornett EM, Nguyen V, Labrie-Brown C, Fox CJ, et al. New Labor Pain Treatment Options. Curr Pain Headache Rep. 2016;20(2):1–9.
6. Arlauskaitė R, Baliulienė V, Zavackienė A, Tomkevičiūtė J, Macas A, Rimaitis K. Nemedikamentiniai ir medikamentiniai gimdymo skausmo malšinimo būdai: gimdyvių turimos ir gaunamos žinios bei pasirinkimas. Sveik Moksl. 2017;26(6):83–9.
7. Kiršienė R, Bieliauskaitė - Svetlauskienė L, Butkevičiūtė M, Staniulytė R. Epidurinės analgezijos poveikis motinai ir naujagimiui. Sveik Moksl. 2010;(3):3246–53.
8. Arnaout L, Ghiglione S, Figueiredo S, Mignon A. Effects of maternal analgesia and anesthesia on the foetus and the newborn. Rev Sage - Femme. 2008;7(3):155–65.
9. Kudrevičienė A, Balčiūnienė R, Buinauskienė J, Markūnienė E, et al. Gimdymo analgezijai ir anestezijai vartojamų medikamentų poveikis vaisiui ir naujagimiui. Lietuvos akušerija ir ginekologija. 2008; 11(4):314-324.
10. Basys V, Drazdienė N, Ramašauskaitė D, Vezbergienė N, Isakova J. Hipoksijoje gimusių naujagimių gaivinimas. Gimimų medicininiai duomenys 2018;24:71.
11. Basys V, Drazdienė N, Ramašauskaitė D, Vezbergienė N, Isakova J. Hipoksijoje gimusių naujagimių gaivinimas. Gimimų medicininiai duomenys 2019;25:70.
12. Obstetric Analgesia and Anesthesia. ACOG Practice Bulletin No. 209. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2019;133:e208–25.
13. Grant GJ. Adverse effects of neuraxial analgesia and anesthesia for obstetrics. UpToDate. New York City, NY: UpToDate Inc. https://uptodate.com (cituota 2020 m. balandžio 16 d.).
14. Aziato L, Acheampong AK, Umoar KL. Labour pain experiences and perceptions: A qualitative study among post-partum women in Ghana. BMC Pregnancy Childbirth. 2017;17(1):1–9. 15. Sodha S, Reeve A, Fernando R. Central neuraxial analgesia for labor: an update of the literature.
Pain Manag. 2017;7(5):419–26.
16. Baliulienė V. Skirtingų bupivakaino ir levobupivakaino koncentracijų įtaka gimdymo skausmo malšinimo efektyvumui paciento kontroliuojama epidurine analgezija. Daktaro disertacija 2018; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto medicinos akademija, Anesteziologijos klinika.
17. Meng ML, Smiley R. Modern Neuraxial Anesthesia for Labor and Delivery. F1000 Research. 2017;6:1–6.
18. Malevič A. Gimdymo skausmo malšinimo būdo ir nugaros skausmo po gimdymo rūšys: 6 mėn. analizė. Studentų mokslinės veiklos konferencija, tezių knyga 2017; 69:14.
19. Rimaitis K, Klimenko O, Rimaitis M, Morkunaite A, Macas A. Labor epidural analgesia and the incidence of instrumental assisted delivery. Med. 2015;51(2):76–80.
31 ginekologijos klinikos gimdymo skyriuje analizė. Lietuvos sveikatos mokslų studentų ir jaunųjų tyrėjų konferencija, darbų tezės 2004; 8:15 - 16.
21. Cambic CR, Wong CA. Labour analgesia and obstetric outcomes. Br J Anaesth. 2010;105:50– 60.
22. Pol G, Hincz P, Grzesiak M, Horzelski. Epidural analgesia during labour: a retrospective cohort study on its effects on labour, delivery and neonatal outcome. Ginekol Pol. 2014;85(12):923–8. 23. Martínez AH, Almagro JJR, García-Suelto MMC, Barrajon MU, Alarcón MM, et al. Epidural
analgesia and neonatal morbidity: A retrospective cohort study. Int J Environ Res Public Health. 2018;15(10):6–12.
24. Kim WH, Hur M, Park SK, Yoo S, Lim T, Yoon HK, et al. Comparison between general, spinal, epidural, and combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery: a network meta-analysis. Int J Obstet Anesth. 2019;37:5–15.
25. Nixon H. Anesthesia for cesarean delivery. Post TW, ed. UpToDate. Chicago, IL. UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (cituota 2020 m. balandžio 16d.).
26. Treiklerytė - Varškelienė E. Cezario pjūvio operacijos skubumo kategorijos įtaka anestezijos metodo pasirinkimui ir anestezijos atlikimo greičiui. Magistro baigiamasis darbas 2017;Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Anesteziologijos klinika.
27. Kosam D, Kosam A, Murthy M. Effect of various techniques of Anesthesia in elective Caesarian section on short term Neonatal outcome. 2014;2(5):480–6.
28. Toledano R. Neuraxial analgesia for labor and delivery (including instrumented delivery). Post TW, ed. UpToDate. Brooklyn, NY: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (cituota 2020 m. balandžio 16 d.).
29. Ji J-W, Xu M-J, Han B, Chen L, Mu X-J. Feasibility study on continuous spinal analgesia in all stages of labor. Chin Med J (Engl). 2020;0(5):1.
30. Bhavani-Shankar K. Anesthesia for cesarean delivery. Probl Anesth. 1999;11(3):333–43.
31. Treiklerytė - Varškelienė E. Cezario pjūvio operacijos skubumo kategorijos įtaka anestezijos metodo pasirinkimui ir anestezijos atlikimo greičiui. Magistro baigiamasis darbas 2017; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Anesteziologijos klinika.
32. Smith LA, Burns E, Cuthbert A. Parenteral opioids for maternal pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(6).
33. Fleet J, Belan I, Jones MJ, Ullah S, Cyna AM. A comparison of fentanyl with pethidine for pain relief during childbirth: A randomised controlled trial. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2015;122(7):983–92.
34. Petrošienė B. Savęs vertinimas nėštumo metu ir gimdymo skausmo malšinimo būdo pasirinkimas. Magistro baigiamasis darbas, 2018; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas,
32 Slaugos ir rūpybos katedra.
35. Collins M. Nitrous oxide utility in labor and birth: A multipurpose modality. J Perinat Neonatal Nurs. 2017;31(2):137–44.
36. Hellams A, Sprague T, Saldanha C, Archambault M. Nitrous oxide for labor analgesia. J Am Acad Physician Assist. 2018;31(1):41–4.
37. Zanardo V, Volpe F, Parotto M, Giiberti L, Selmin A, et al. Nitrous oxide labor analgesia and pain relief memory in breastfeeding women. J Matern Neonatal Med. 2018;31(24):3243–8. 38. Chen Y, Liu W, Gong X, Cheng Q. Comparison of effects of general anesthesia and combined
spinal/epidural anesthesia for cesarean delivery on umbilical cord blood gas values: A double-blind, randomized, controlled study. Med Sci Monit. 2019;25:5272–9.
39. Juang J, Gabriel RA, Dutton RP, Palanisamy A, Urman RD. Choice of anesthesia for cesarean delivery: An analysis of the national anesthesia clinical outcomes registry. Anesth Analg. 2017;124(6):1914–7.
40. Algert CS, Bowen JR, Giles WB, Knoblanche GE, Lain SJ, et al. Regional block versus general anaesthesia for caesarean section and neonatal outcomes: A population-based study. BMC Med. 2009;7:1–7.
41. Szymanowski P, Szepieniec WK, Zarawski M, Gruszecki P, Szweda H, et al. The impact of birth anesthesia on the parameters of oxygenation and acid–base balance in umbilical cord blood. J Matern Neonatal Med. 2019;7058.
42. Havas F, Orhan Sungur M, Yenigün Y, Karadeniz M, Kiliç M, et al. Spinal anesthesia for elective cesarean section is associated with shorter hospital stay compared to general anesthesia. Agri. 2013;25(2):55–63.
43. Edipoglu IS, Celik F, Marangoz EC, Orcan GH. Effect of anaesthetic technique on neonatal morbidity in emergency caesarean section for foetal distress. PLoS One. 2018;13(11):1–10. 44. Zanardo V, Simbi AK, Savio V, Micaglio M, Trevisanuto D. Neonatal resuscitation by
laryngeal mask airway after elective cesarean section. Fetal Diagn Ther. 2004;19(3):228–31. 45. Fernandes CJ. Neonatal resuscitation in the delivery room. Post TW, ed UpToDate. Houston,
TX: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (cituota 2020 m. balandžio 16.).
46. Mohd Salameh K, Paraparambil VA, Sarfrazul A, Hussain HL, Thyvilayil SS, Mahmoud AS. Effects of labor epidural analgesia on short term neonatal morbidity. Int J Womens Health. 2020;12:59–70.
47. Herrera-Gómez A, García-Martínez O, Ramos-Torrecillas J, De Luna-Bertos E, Ruiz C, Ocaña-Peinado FM. Retrospective study of the association between epidural analgesia during labour and complications for the newborn. Midwifery. 2015;31(6):613–6.
