LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
AKVILĖ OROŠKAITĖ
DAŽNIAUSIAI PASITAIKANTYS ŠUNŲ KARDIOVASKULINĖS
SISTEMOS SUSIRGIMAI, JŲ DIFERENCINĖ DIAGNOSTIKA BEI GYDYMO
YPATUMAI
THE MOSTLY OCCURED DOGS CARDIOVASCULAR SYSTEM
CONTRACTIONS OF A DISEASE, THEIR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS
AND TREATMENT
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis
2 DARBAS ATLIKTAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDROJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Dažniausiai pasitaikantys šunų kardiovaskulinės sistemos susirgimai, jų diferencinė diagnostika bei gydymo ypatumai“.
1. Yra atliktas mano pačios;
2. Nebuvo naudotas kitame universitete, Lietuvoje ir užsienyje;
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
Data (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Data (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO
Data (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE
Data (katedros vedėjo vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
( vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-riaus) varda,s pavardė) (parašas)
Magistro baigiamasis darbas yra įdėtas į ETD IS
3 TURINYS SANTRUMPOS ... 5 SANTRAUKA... 6 SUMMARY... 7 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9 1.1. Endokardiozė ... 9 1.2. Dilatacinė kardiomiopatija ... 9 1.3. Diagnostika ... 11 1.3.1. Klinikiniai tyrimai ... 12 1.3.1.1. Kraujo tyrimai... 13 1.3.1.2. Rentgeninis tyrimas ... 14 1.3.1.3. Elektrokardiografinis tyrimas ... 16 1.3.1.4. Ultragarsinis tyrimas ... 17 1.4. Gydymas ... 17
1.4.1. Pagrindinės grupės vaistai. ... 17
1.4.2. Inotropiją gerinančios vaistinės medžiagos... 18
1.4.3. Gydymas antiaritminiais vaistais ... 18
1.4.4. Diuretikų naudojimas ... 19
1.4.5. Kitos vaistinės medžiagos. ... 20
1.4.6. Dietinis šėrimas. ... 20
1.5. Prevencija ... 21
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS ... 22
3. TYRIMO REZULTATAI ... 24
4 5. IŠVADOS ... 39 LITERATŪRA ... 40
5 SANTRUMPOS
MVL – mitralinio vožtuvo liga
DKM – dilatacinė kardiomiopatija
EKG – elektrokardiograma
AKF inhibitoriai – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai
AV – atrioventrikulinis
VD – ventrodorsalinė
6 SANTRAUKA
Oroškaitė A. Dažniausiai pasitaikantys šunų kardiovaskulinės sistemos susirgimai, jų diferencinė diagnostika bei gydymo ypatumai. Magistro baigiamasis darbas. Vadovas – doc. dr. Aidas Grigonis; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Veterinarijos akademija, Veterinarijos fakultetas, Neužkrečiamųjų ligų katedra. Apimtis – 38 p. (2 lentelės ir 13 paveikslėlių). Naudotasi 35 šaltiniais.
Pagrindinis darbo tikslas – atlikti detalią šunų endokardiozės bei dilatacinės kardiomiopatijos diagnostikos metodų bei gydymo priemonių analizę. Darbe analizuojami 2005–2013 metų duomenys, surinkti LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje, Terapiniame skyriuje; jame gydyti šunys, kuriems diagnozuotos kardiovaskulinės sistemos ligos. Buvo nagrinėjama širdies ir kraujagyslių ligų priklausomybė nuo šunų lyties, veislės, amžiaus, sezoniškumo. Kardiovaskulinės sistemos ligos diagnozuotos 177 šunims; 137 iš jų sirgo endokardioze, 34 – dilatacine kardiomiopatija. 6 iš 177 sirgo kitomis širdies ir kraujagyslių ligomis. Kardiovaskulinės sistemos ligos diagnozuotos auskultuojant širdies darbą, atliekant echokardiografiją, rentgeninį tyrimą bei užrašant elektrokardiogramą.
Nustatyta, kad dažniausiai pasitaikanti kardiovaskulinės sistemos liga yra endokardiozė (ja sirgo 77 proc. tirtųjų). Šia liga linkę sirgti mažų bei vidutinių veislių šunys. Dilatacine kardiomiopatija dažniau serga stambiųjų veislių šunys. Daugiausiai kardiovaskulinės sistemos ligų atvejų diagnozuota 6–10 metų amžiaus šunims (45,76 proc. tirtųjų). Mažų ir vidutinių veislių šunys linkę sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis (89 atvejai iš 177 tirtų (50,28 proc.)). Kardiovaskulinės sistemos ligos patinams diagnozuotos dažniau nei patelėms (115 tirtųjų (65 proc.)).
7 SUMMARY
A.Oroškaitė’s final master study ,,The mostly occured dogs cardiovascular system contractions of a disease, their differential diagnostics and treatment“. The tutor – lector Aidas Grigonis, Lithuanian University of Health Sciences, Veterinary Academy, Veterinary Faculty, Department of non communicable diseases. The amount of the study – 38 pages (2 schedules and 13 pictures). 35 references have been used for this study.
The main goal of this study is to make the detailed analysis of dogs’ endocardium and dilated cardiomyopathy diagnostic methods and treatments. The analyze of this study is based on the data of Lithuanian University of Health Sciences, Veterinary Academy, L. Kriaučeliūnas' clinic of small animals in therapeutic section. This data is collected during the 2005–2013 year period.The diseases of cardiovascular system was diagnosed for 177 dogs at this period (137 dogs had the endocardium, 34 – the dilated cardiomyopathy). 6 dogs of 177 had other kind of heart and vascular diseases. There has been tried to figure out how the cardiovascular system contractions of a disease are related to dogs’ sex, breed, age and the season of year. Auscultation of the heart, echocardiography, X-ray examination and electrocardiogram (ECG) have been made in order to diagnose the diseases of cardiovascular system.
There has been found while analysing, that endocardium is the most popular disease of cardiovascular system (77 percent of searching dogs). Mostly the breeds of small and normal sized dogs were tend to ill of this disease. The breeds of big sized dogs have tend to ill of dilated cardiomyopathy. The diseases of cardiovascular system are mostly diagnosed for 6–10 year old dogs (45,76 percent). The breeds of small and normal sized dogs tend to ill of heart and vascular diseases (89 case of 177 (50,28 percent)). The cardiovascular system diseases are more frequent for males than females (115 cases (65 percent)).
8 ĮVADAS
Širdis – pagrindinė sudėtingos širdies ir kraujagyslių sistemos dalis. Tai vienas stipriausių raumenų, nenuilstamai pumpuojantis kraują ir visą organizmą nuolat aprūpinantis gyvybiškai svarbiu deguonimi ir maisto medžiagomis. Širdis turi dvi pagrindines mechanines funkcijas, kurios būtinos, kad veiktų kraujotakos sistema. Viena iš jų yra išstumti kraują į aortą ir plaučių arteriją, kad vykstant kraujo perfuzijai vyktų metabolizmas audiniuose. Kita svarbi širdies funkcija yra surinkti kraują iš mažojo ir didžiojo kraujo apytakos ratų, kad užtikrinti nuolatinį kraujo cirkuliavimą. Širdies raumens kontraktilumas arba gebėjimas susitraukti yra viena svarbiausių jo savybių (1).
Nepaisant techninio pobūdžio širdies ir kraujagyslių sistemos ligų diagnostikos, pvz. elektrokardiografinio, ultragarsinio tyrimų, anamnezės surinkimas ir klinikinis tyrimas išlieka svarbūs nustatant diagnozę. Anamnezė veterinarijos gydytojui padeda įvertinti širdies ligų tikimybę ir tikslingiau parinkti tolimesnius tyrimus (2).
Kardiomiopatijos etiologija tiksliai nežinoma. Labiausiai paplitusi tarp šunų kardiomiopatijos forma yra dilatacinė kardiomiopatija, kuriai būdingas skilvelio išsiplėtimas ir kontraktilumo susilpnėjimas (3).
Endokardiozė dažniausiai pasitaikanti šunų širdies liga. Širdies vožtuvų nesandarumas susidaro dėl vožtuvų degeneracijos, ko pasekoje širdis plečiasi ir prasideda stazinis širdies nepakankamumas (4). Darbo tikslas: atlikti detalią šunų endokardiozės bei dilatacinės kardiomiopatijos, t.y. dažniausiai pasitaikančių šunų kardiovaskulinės sistemos ligų, analizę.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti veislės įtaką sergamumui dažniausiai sutinkamomis šunų kardiovaskulinės sistemos ligomis.
2. Išanalizuoti amžiaus ir lyties įtaką šunų sergamumui dažniausiai sutinkamomis kardiovaskulinės sistemos ligomis.
3. Apžvelgti endokardiozės, dilatacinės kardiomiopatijos diagnostikai bei diferencijacijai taikomus metodus.
4. Išanalizuoti endokardiozės ir dilatacinės kardiomiopatijos gydymo principus ir ypatumus. 5. Apžvelgti ir pateikti galimas prevencijos priemones.
9 1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Endokardiozė
Dviburio vožtuvo liga (MVL), kitaip vadinama endokardiozė, turi daug sinonimų, keletas jų: atrioventrikulinių vožtuvų endokardiozė, lėtinė degeneracinė vožtuvų liga, lėtinis mitralinio vožtuvo nepakankamumas, miksomatozinė atrioventrikulinė degeneracija, lėtinė vožtuvo fibrozė (5). Mitralinės regurgitacijos priežastis – miksomatozinė mitralinio vožtuvo liga, kuri pasireiškia staziniu širdies nepakankamumu ir gali turėti įtakos šunų mirtingumui (6). Atrioventrikulinių vožtuvų endokardiozė lėtinė degeneracinė liga, pažeidžianti dviburį ir/ar triburį vožtuvus (dažniausiai pažeidžiamas dviburis vožtuvas). Dažniausiai ši liga, kuri gali būti genetiškai paveldima, pasitaiko mažųjų veislių šunims. Ligos priežastis – polisacharidų kaupimasis vožtuvų burėse; dėl jų kaupimosi vožtuvai tampa nesandarūs. Sumažėja pažeistų vožtuvų veiksnumas, todėl didėja širdies apkrova, galiausiai širdis nebesugeba iki galo išstumti kraujo (7). MVL yra širdies mitralinio vožtuvo degeneracija. Išsivysčius MVL, po kraujo išstūmimo vožtuvas nebegali pilnai užsidaryti, todėl dalis kraujo grįžta atgal iš skilvelio į prieširdį. Būklei blogėjant, vis daugiau kraujo regurgituoja atgal į prieširdį pro nesandarų vožtuvą. Galutinėje ligos stadijoje vožtuvų stygos gali trūkti ir prasidėti ūmi dekompensacija (5).
35 proc. endokardiozės atvejų pasitaiko tarp šunų, kuriems virš 12 metų, apie 5 proc. – tarp vidutinio amžiaus šunų (4–8 metai). Pasitaiko, kad serga ir jauni šuniukai, tačiau MVL nepasireiškia sutrikusia širdies veikla ar mirtimi, nes endokardiozės simptomai išryškėja vyresniame amžiuje. Dažniausiai serga šių veislių šunys: nykštukiniai pudeliai, nykštukiniai pinčeriai, šnauceriai, Jorkšyro terjerai, trumpaplaukiai taksai, amerikiečių ir anglų kokerspanieliai, čihuahua. Šių veislių šunys linkę sirgti tipiška MVL forma. Didelių veislių, pvz., vokiečių aviganių ir afganų kurtų šunys taip pat gali sirgti šia liga. Pastebėta, jog šunys dažniau serga nei kalės (santykis 1,5:1) (7). Mitralinio vožtuvo liga yra rimta problema, sietina su kavalieriaus karaliaus Karolio spanielių gyvenimo trukme, MVL gana dažna šios veislės šunų mirties priežastis. (5).
1.2. Dilatacinė kardiomiopatija
Terminas „kardiomiopatija“ pirmą kartą pavartotas 1957 m. mokslininko Bridgeno (Bridgen), siekiant apibūdinti miokardo būklę ir atskirti ją nuo išeminės širdies ligos, reumato, infekcinių ligų, hipertenzijos ar vožtuvų ligos (8). Kardiomiopatijos klasifikavimas į tris pagrindines kategorijas buvo aprašytas keleto autorių. Į klasifikaciją įeina:
10
širdies išsiplėtimas su atrioventrikuline dekompensacija ir stazinis širdies nepakankamumas, vadinamas kongestine ar diliatacine kardiomiopatija;
širdies hipertrofija su arba be dinaminės kairiojo skilvelio išvarymo trakto obstrukcijos, vadinama hipertrofine kardiomiopatija;
restrikcinė kardiomiopatija yra kai infiltruota arba rigidiška skilvelio sienelė bei pasireiškia ryški diastolinė disfunkcija (esant nepakitusiai sistolinei funkcijai).
Ši kardiomiopatijos klasifikacija buvo paskelbta 1980 metais Pasaulio sveikatos organizacijos (WHO), vėliau peržiūrėta ir dabar pripažinta visame pasaulyje (9,10).
Miokardo ligos skirstomos į pirmines (pagrindines, paminėtas aukščiau) ir antrines, t. y. toksinę, jatrogeninę, išeminę, infiltracinę, alimentinę, uždegiminę/infekcinę, genetinę (11).
1 pav. Pirminės kardiomiopatijos. Ao – aorta; KP – kairysis prieširdis; KS – kairysis skilvelis. (12)
DKM yra idiopatinė, genetiškai paveldima miokardo liga, kuriai būdingas širdies išsiplėtimas ir miokardo kontraktilumo sumažėjimas. Susilpnėja kairiojo skilvelio sistolinė funkcija, dažnai išsivysto antrinė liga – mitralinio vožtuvo regurgitacija. Aritmijos gali atsirasti bet kurioje ligos stadijoje. Šunims miokardo ligos gali būti tiek pirminės, tiek antrinės, lydinčios sisteminę hipertenziją, jatrogeninį hipertiroidizmą, katecholaminų sukeltus pažeidimus, doksorubicino iššauktą kardiomiopatiją, miokarditą. Restrikcine ir hipertrofine kardiomiopatijomis šunys serga itin retai. Kai kurių veislių šunys, ypač vokiečių bokseriai, airių vilkogaudžiai ir Dobermano pinčeriai, gali sirgti aritmogenine kardiomiopatija (13). Patologija atsiranda ne dėl išemijos, dažniausiai būna susijusi su
11 dešiniojo (kartais kairiojo) skilvelio nepakankamumu ir įvairiomis aritmijomis bei širdies skilvelio sienos diskinezija. Sergant šia kardiomiopatija, dažni staigios mirties atvejai. Jos etiologija ir patogenezė neaiškios. Diagnozuojama sporadiškai (12).
Klinikiniai ligos požymiai gali atsirasti įvairiame amžiuje, nors daugumai simptomai išryškėja sulaukus 5–7 metų. Dėl stazinio nepakankamumo vystosi plaučių edema, atsiranda dusulys, ima kauptis skysčiai krūtinės ląstoje bei pilvo ertmėje (9).
Skirtingų veislių šunims simptomai gali skirtis. (11). Dilatacinė kardiomiopatija dažnesnė veisliniams šunims, rečiau pasitaiko mišrūnams. Vyresniems kaip 10 m. stambiųjų veislių šunims, sergantiems DKM, ši liga tampa mirties priežastimi. Remiantis Europos mokslininkų duomenimis, nustatyta, kad 11 šunų veislių atstovai linkę sirgti DKM (airių vilkogaudžiai, vokiečių dogai, senbernarai, niūfaundlendai, leonbergeriai, Dobermano pinčeriai, suomių špicai, vokiečių bokseriai, didieji šnauceriai, anglų kokerspanieliai ir auksaspalviai retriveriai). DKM įtaka minėtų veislių šunų mirtingumui siekia 3,6 %, o vertinant atskirų grynaveislių šunų mirtingumą, didžiausias yra airių vilkogaudžių. Panašus mirtingumas tik kavalieriaus karaliaus Karolio spanielių, sergančių miksomatozine dviburio vožtuvo liga. DKM dažnesnė didelių veislinių šunų tarpe, bet ne visų didžiųjų šunų veislių atstovai ja serga. Pvz., vokiečių aviganiai ir Labradoro retriveriai DKM serga taip pat retai kaip ir vidutinių ar smulkiųjų veislių šunys, o radus būdingų simptomų, tiksli diagnozė visada diskutuotina (14).
1.3. Diagnostika
Esant širdies kairės pusės pažeidimui, dilatacinės kardiomiopatijos klinika pasireiškia kosuliu, sumažėjusiu fizinio krūvio toleravimu, dispnėja; esant dešinės širdies pusės sutrikimui – skysčių kaupimusi pilvo ertmėje ar krūtinės ląstoje; pasitaiko ir biventrikulinio pažeidimo požymių. Kiti – dažniausi bendri simptomai yra svorio kritimas, anoreksija ir tachikardija. Atliekant klinikinį tyrimą, nustatomi silpnas femoralinis pulsas, pulso deficitas, blyškios gleivinės su pailgėjusiu kapiliarų prisipildymo laiku, raumenų atrofija ir prasta konstitucija, pilvo padidėjimas ir skysčių unduliacija, jungo venų išsiplėtimas/pulsacija, aritmijos, sistolinis ūžesys (nuo silpno iki vidutinio stiprumo) ir galopo ritmas. Kai kurių veislių šunims (airių vilkogaudžiams, Dobermano pinčeriams ir vokiečių bokseriams) pirmasis simptomas gali būti alpulys fizinio krūvio metu (11).
Vienas pirmųjų mitralinio vožtuvo endokardiozės simptomų – kosulys. Įvairaus laipsnio kvėpavimo sutrikimai, ypač po fizinio krūvio, daugumai pacientų aptinkama rentgenografiškai kaip širdies nepakankamumo požymiai. Ligai progresuojant išsivysto plaučių edema. Laiku neskiriant
12 tinkamo gydymo greičiau pasireiškia skysčio kaupimasis pleuros ertmėje, hepatomegalija, ascitas dėl dešinės širdies pusės veiklos sutrikimo. Ūžesiai ties mitralinio širdies vožtuvo p. optimum geriausiai girdimi penktame tarpšonkauliniame tarpe kairėje pusėje žemiau kostochondrinės jungties. Gali būti širdies nepakankamumo sąlygoti alpimai, po kurių seka ramybės, tariamo pagerėjimo periodai(15).
Kadangi remiantis vien klinikiniais požymiais ligą diferencijuoti yra sudėtinga ir netikslu, atliekami išsamesni tyrimai.
1.3.1. Klinikiniai tyrimai Auskultacija
Širdies auskultacija yra vienas iš svarbesnių širdies klinikinių tyrimų (16). Širdis klausoma netiesiogiai – fonendoskopu. Auskultuojant širdį girdimi du garsai – tonai, t.y. pirmasis širdies tonas, sutampantis su širdies sistolės pradžia, vadinamas sistoliniu, kitas atsiranda diastolės pradžioje, užsidarant pusmėnuliniams vožtuvams, vadinamas diastoliniu arba antruoju širdies tonu (17). Širdies ūžesiai ir galopo ritmas – vieni svarbesnių širdies ligų požymių (16).
Tiriant šunį, paprastai girdimi S1 (būna sistolės pradžioje ir susijęs su AV vožtuvų užsidarymu bei
jų burių įtempimu) ir S2 (sudaro aortos ir plaučių arterijos vožtuvų užsidarymas) garsai. S3 ir S4 tonai
yra negirdimi (18).
Kartais pirmo (S1) ir/ar antro (S2) širdies tonų intensyvumas būna pakitęs. Stiprus S1 garsas gali
būti girdimas tiriant šunis, turinčius ploną krūtinės ląstos sieną, tachikardiją, sisteminę arterinę hipertenziją ar sutrumpėjusį PR intervalą (esant įgimtam Volfo – Parkinsono – Vaito sindromui ar širdies laidumo sutrikimams). Prislopinto S1 garso priežastis gali būti nutukimas, skysčiai krūtinės
ląstoje ar, ypač, širdies maišelyje, diafragmos išvarža, dilatacinė kardiomiopatija. Skilęs S1 garsas,
girdimas tiriant ypač didelių veislių šunis, gali būti laikomas fiziologine norma arba tai gali būti priešlaikinio skilvelių susitraukimo ar viduskilvelinės blokados (impulsas neplinta viena iš Hiso pluošto kojyčių) požymis. S2 garso intensyvumo didėjimas gali būti nulemtas plaučių hipertenzijos.
(18).
Trečias (S3) ir ketvirtas (S4) širdies garsai įvyksta diastolės metu ir jų girdėjimas auskultuojant
šuns širdį nėra normalu. Reiškinys, kai S3 ir S4 garsai panašūs į lekiančio šuoliais arklio skleidžiamą
garsą, vadinamas galopo ritmu (18).
Menka vibracija skilvelio prisipildymo fazėje būdinga S3 galopo ritmui, kitaip vadinamam
13 širdies viršūnėje. Tai yra vienintelis auskultuotinas garsas nustatant dilatacinę kardiomiopatiją. S3
galopo ritmas girdimas tiriant šunis, kuriems endokardiozė ir stazinis širdies nepakankamumas yra progresavę (18).
Ūžesių ir galopo ritmo kartais neišgirstama, jei jie švelnūs, nutrūkstantys ir girdimi tiktai nedideliame krūtinės ląstos plote (16).
1 lentelė. P. optimum vietų auskultacija (19)
Vožtuvas Vieta Pozicija
Mitralinis (dviburis) Kairė pusė 5–tas tarpšonkaulinis tarpas nuo kostochondrinės jungties
Plaučių pusmėnulinis Kairė pusė Tarp 2 ir 4 tarpšonkaulinių tarpų lygiai virš krūtinkaulio
Aortos pusmėnulinis Kairė pusė 4–tas tarpšonkaulinis tarpas lygiai virš kostochondrinės jungties Triburis Dešinė pusė Tarp 3 ir 5 tarpšonkaulinio tarpo
šalia kostochondrinės jungties
Jei ūžesių vieta ir pobūdis neaiškūs, atliekama kardioechoskopija, tikrinama ūžesių lokalizacija (7).
Sistolinis širdies ūžesys prasideda pirmojo širdies garso (sistolinio tono) metu arba po jo, o baigiasi prieš antrąjį širdies garsą (diastolinį toną) arba jo metu. Širdies ūžesių intensyvumas nustatomas naudojant Levine pasiūlytą klasifikaciją. 1 laipsnio ūžesys girdimas tik atidžiai auskultuojant ir tik tiksliai lokalizuotoje srityje. 2 laipsnio – neryškus ūžesys, bet girdimas iš karto. 3 laipsnio – vidutinio garsumo. 4 laipsnio – gerai girdimas ūžesys platesnėje srityje, jaučiamas virpesys. 5 laipsnio – labai garsus, jaučiamas virpesys visame širdies plote. 6 laipsnio – ūžesys toks garsus, kad šiek tiek atitraukus fonendoskopo nuo krūtinės ląstos jis vis tiek girdimas, jaučiamas ryškus virpesys (20).
1.3.1.1. Kraujo tyrimai
Esant dilatacinei kardiomiopatijai, kraujo morfologiniai ir biocheminiai rodikliai paprastai būna be pakitimų (11). Didėjantys šlapalo kiekiai kraujo plazmoje gali būti šunims dėl prereninės azotemijos, kuri išsivysto esant tiek bradikardijai, tiek tachikardijai. Šunų, sergančių DKM serumo koncentracijoje biocheminių markerių, tokių, kaip troponino I, kiekis gali būti fiziologinės normos
14 ribose ar šiek tiek padidėjęs. Daugumos šunų, sergančių DKM, skydliaukę stimuliuojančio hormono koncentracija plazmoje ir bendras tiroksino kiekis būna fiziologinės normos ribose. Didėjantis neurohormonų cirkuliavimas gali būti rastas šunims, sergantiems DKM (21).
Natriuretinius peptidus, kaip atsaką į didėjantį stresą, gamina prieširdžio ir skilvelio audiniai. Jų biologinis aktyvumas yra priešingas renino–angiotenzino–aldosterono sistemai. Prieširdžio ir B-tipo natriuretiniai peptidai, tai specifinis rodiklis diferencijuojant kardiovaskulinės sistemos patologiją nuo kitų organų sistemų patologijų, taip nusakantis patologijos sunkumą bei leidžiantis sekti taikomo gydymo efektyvumą ir prognozuoti epikrizę. Prieširdžio ir B-tipo natriuretiniai peptidai gali padėti atskirti širdines ir neširdines dispnėjos priežastis (3,22).
Širdies troponinas I yra miokardo ląstelių kontraktilinio aparato dalis, jų randama išskirtinai tik miokarde. Širdies raumens ląstelėse troponinai yra struktūriškai susijungę ir tik labai nedidelė dalis egzistuoja laisvos formos citozolyje. Į kraujotaką širdies troponinai patenka tik esant negrįžtamam kardiomiocito pažeidimui (23). Šunims su kairiojo skilvelio hipertrofija organizme pastebėtas pakilęs širdinio troponino I kiekis, taip pat ir sergantiems endokardioze. Tyrimas parodė, kad šunys, turintys širdies troponino I >0,20 ng/ml kiekį plazmoje, gyvena trumpiau lyginant su šunimis, kurių rodiklis žemesnis (3).
1.3.1.2. Rentgeninis tyrimas
2 lentelė. Rentgenogramose aptinkami požymiai (24,25)
Pokyčiai širdyje Rentgenografiniai požymiai
Širdies išsiplėtimas padidėjęs širdies ilgis ir plotis; Trachėjos poslinkis dorsaliai; Suapvalėjęs širdies siluetas;
Apslaičiuojama, kiek tarpšonkaulinių tarpų apima širdies kontūras;
Išsitiesinęs kaudalinis šidies kraštas;
Širdies aukštis viršija du trečdalius krūtinės ertmės aukščio;
15 Lentelės tęsinys.
diafragmos. (VD projekcija)
Kairiojo prieširdžio išsiplėtimas Žiūrint ventrodorsaliai kairės pusės išsipūtimas (ties 3 valanda);
Trachėjos ir kairiojo pagrindinio broncho poslinkis dorsaliai.
Kairysis prieširdis iš viršaus uždengia kaudalinę širdies silueto dalį.
(VD projekcija)
Kairiojo skilvelio išsiplėtimas Kairiojo skilvelio krašto išsiplėtimas ir suapvalėjimas;
Širdies apekso formos suapvalėjimas ir prasiplėtimas;
Širdies apekso poslinkis į dešinę. (DV projekcija)_
Dešiniojo prieširdžio išsiplėtimas Padidėjusi širdies riba nuo 9 iki 11 valandos. (DV projekcija)
Dešiniojo skilvelio išsiplėtimas Padidėja širdies siluetas nuo 6 iki 9 valandos; Suapvalėja dešinysis kraštas, širdis įgauna apverstos D raidės formą.
Širdies apekso poslinkis į kairę. (DV projekcija)
Širdies nepakankamumas Išdidėjusi tamsesnė vieta kaudodorsalinėje plaučių dalyje, tampa nematomos kraujagyslės ir bronchai (t.y. edema);
Plaučių venų išsiplėtimas; Pilna kardiomegalija;
16 Lentelės tęsinys.
Išdidėjęs kairysis prieširdis. (VD projekcija)
Įtariant dilatacinę kardiomiopatiją, atliekamas krūtinės ląstos rentgeninis tyrimas; esant staziniam širdies nepakankamumui, dažniausiai nustatoma kardiomegalija, venų persipildymas, skysčio kaupimasis krūtinės ląstoje, plaučių edema (11). Kardiomegalija gali būti sunkiai pastebima dėl apskrito širdies silueto, kuris susidaro dėl skysčių perikarde. Kadangi pirmas DKM simptomas, pasireiškiantis Dobermano pinčeriams ir kai kuriems vokiečių bokseriams, yra aritmijos sukeltas alpulys, rentgenogramoje matomas širdies kontūras būna nepakitęs. Išsipūtusios plaučių venos, plaučių ar jų alveolių neryškumas (ypač kaudodorsalinėje srityje) rodo kairiosios širdies pusės nepakankamumą ir plaučių edemą. Kai kuriems šunims pasitaiko asimetrinė ar plačiai išplitusi plaučių edema. Dešinės širdies pusės nepakankamumą dažnai lydi skysčių kaupimąsis krūtinės ląstoje, v. cava caudalis persipildymas, hepatomegalija ir ascitas (18).
Kartą diagnozavus endokardiozę, siūloma kasmet atlikti rentgeninį tyrimą, kad būtų matomas ligos progresas ir, esant reikalui, laiku skirtas gydymas (5).
1.3.1.3. Elektrokardiografinis tyrimas
Šunys taip pat tiriami naudojant echokardiografiją, o Dobermano pinčeriams ir vokiečių bokseriams tirti naudojamas Holterio monitoringo metodas (24 valandas rašant EKG). Trumpas EKG užrašymas nenaudingas, kadangi tai tik trumpa ritmo atkarpa ir tikimybė nustatyti anomaliją yra nedidelė (14). Šis tyrimo metodas dažniausiai naudojamas nustatant aritmijas ir vertinant gydymo efektyvumą (11).
Esant DKM, EKG gali rodyti anomalijas, būdingas kardiomegalijai, kairiojo prieširdžio išsiplėtimui, abiejų prieširdžių išsiplėtimui, kairio skilvelio hipertrofijai. Krūtinės ląstos Rº paprastai parodo kardiomegaliją bei kitus požymius, lydinčius kardiovaskulinės sistemos nepakankamumą (13). Esant dilatacinei kardiomiopatijai, dažniausia aritmija yra sinusinė tachikardija, prieširdžių fibriliacija ar skilvelinė ekstrasistolija (ventrikuliniai pirmalaikiai kompleksai ir skilvelinė tachikardija); tai ypač būdinga Dobermano pinčerių ir vokiečių bokserių veislės šunims (11).
Atliekant elektrokardiogramą šunims, sergantiems endokardioze, EKG dažniausiai neužfiksuoja jokių pakitimų, ypač ankstyvoje ligos stadijoje, taigi, norint tiksliai diagnozuoti endokardiozę, EKG naudoti yra netikslinga (nebent tais atvejais, kai siekiama atmesti kitas patologijas) (7).
17 1.3.1.4. Ultragarsinis tyrimas
Ultragarsinis tyrimas – tai pagrindinis metodas DKM nustatyti ir atskirti ją nuo kitų kardiomiopatijų (11). Tai geriausias metodas širdies kamerų dydžiui ir miokardo funkcijai įvertinti, padedantis skysčių kaupimąsi krūtinės ertmėje ar lėtinį vožtuvų nepakankamumą atskirti nuo dilatacinės kardiomiopatijos. Išsiplėtusios širdies kameros ir susilpnėjusi tarpskilvelinės pertvaros bei kairiojo skilvelio laisvosios sienelės ekskursija būdingi DKM požymiai (18). Ventrikulinės aritmijos atsiranda keliais mėnesiais ar net metais anksčiau už kitus DKM požymius, matomus echoskopuojant. Normas (gaires) DKM diagnozuoti Europos Veterinarijos Kardiologų Asociacijos (European Sodiety of Veterinary Cardiology – ESVC) speciali grupė pasiūlė 2003 m. DKM diagnozavimas echoskopu pagrįstas (dažniausiai sistolinės) disfunkcijos nustatymu, kuris padeda atskirti nuo kitų įgimtų ar įgytų širdies ligų (14).
Doplerio režimu nustatomas dviburio ir triburio vožtuvų nesandarumas ir kraujo regurgitacija pro juos, plaučių hipertenzija, aptinkama skilvelių diastolinė disfunkcija, jis naudojamas ankstyvoje endokardiozės diagnostikoje (7,11). Esant endokardiozei, matomas padidėjęs kairysis prieširdis, o pertvara, esanti tarp prieširdžių, yra pasislinkusi į dešinę pusę. Kairysis skilvelis yra išsiplėtęs, o jo siena gali būti normalaus storio arba suplonėjusi, jeigu liga pažengusi. Papiliniai raumenys gerai matomi. Vožtuvų burės sustorėjusios, sutrumpėjusios, užsidarant vožtuvui išsiverčia tiek į kairįjį, tiek į dešinįjį prieširdžius (15).
1.4. Gydymas
Visi terapiniai algoritmai turi remtis medicininiais įrodymais, t. y. medikamentinių priemonių efektyvumas turi būti įrodytas tarptautiniais tyrimais. Tačiau veterinarinės medicinos specifika dažniausiai neleidžia atlikti tokių tyrimų. Medikamentinių priemonių, kurios naudojamos širdies ligoms gydyti, sąrašas skirstomas į tris grupes: pagrindinę, papildomą ir pagalbinę (26).
1.4.1. Pagrindinės grupės vaistai.
AKF inhibitoriai: gydant DKM, efektyviausi ir saugiausi yra kaptoprilis, enalaprilis, ramiprilis, fozinoprilis, trandolaprilis. AKF inhibitoriai skirtini visiems pacientams, sergantiems širdies ligomis, nepriklausomai nuo ligos stadijos, klasės, etiologijos ir ligos charakteristikos. Kaip rodo klinikinė praktika, kai gydymui nenaudojami šie vaistai, pastebimas didesnis šunų mirtingumas (26). AKF inhibitoriai ne tik prailgina gyvenimo trukmę, bet ir pagerina gyvenimo kokybę. Šunų, kuriems diagnozuota endokardiozė, gyvenimo trukmė naudojant AKF inhibitorius pailgėja daugiau nei dvigubai lyginant su tais atvejais, kai šie vaistai yra nenaudojami. Šunims, sergantiems DKM, enalaprilis
18 suteikia tokį pat efektą (27). Šunims, kuriems diagnozuota DKM, taip pat dažnai rekomenduojami AKF inhibitoriai (0,5 mg/kg 1–2 x/d.; paprastai tai rekomenduojama dozė naudojant visus AKF inhibitorius). Net jei vaistų naudojimas ir pagrįstas, nepakanka įrodymų, kad ši vaistinė medžiaga būtų naudinga esant asimptomei DKM (14).
Skilvelio pokrūvio mažinimas. Naudojami arterijas plečiantys vaistai (hidralazinas, sildenafilas) (11). Jie plečia kraujagysles, mažina druskų ir vandens susilaikymą organizme (28).
1.4.2. Inotropiją gerinančios vaistinės medžiagos.
Teigiamai inotropiškai veikiančios vaistinės medžiagos naudojamos širdies kontraktilumui pagerinti (16). Ūmių ligų atvejais naudojami beta adrenerginiai agonistai ir fosfodiesterazės inhibitoriai, simpatikomimetiniai katecholaminai (dobutaminas) (teigiamas inotropas – digoksinas – nenaudojamas) (3). Esant lėtiniam širdies pažeidimui, galima naudoti fosfodiesterazės inhibitorius (pvz., pimobendaną) (11). Pimobendanas yra inodiliatorius, plečiantis kraujagysles, selektyviai slopinantis fosfodiesterazės III ir V receptorius kraujagyslių lygiuosiuose raumenyse bei veikiantis inotropiškai, tokiu būdu padidindamas miokardo jautrumą kalcio jonams (29). Tai yra efektyviausia vaistinė medžiaga dilatacine kardiomiopatija sergantiems Dobermano pinčeriams. Tačiau pimobendanas nepasižymi antiaritminiu poveikiu, todėl, prasidėjus aritmijoms jo efektyvumas sumažėja (27).
1.4.3. Gydymas antiaritminiais vaistais
Dažnai gydymui nuo prieširdžių kilmės aritmijų naudojami širdiniai glikozidai, t.y. digitalio preparatai (11). Tarp širdinių glikozidų labiausiai paplitęs digoksinas. Glikozidai siejami ne tik su jų teigiamu inotropiniu veikimu, bet ir su neigiamu chronotropiniu miokardo veikimu. Esant sinusiniam ritmui, neigiamas chronotropinis efektas yra silpnas, tačiau dėl teigiamo batmotropinio digoksino poveikio gali atsirasti skilvelinė aritmija, ypač pacientams, sergantiems kardiomiopatija (26).
Kalcio jonų blokatoriai (diltiazemas) gerai toleruojami ir efektyvūs kaip alternatyvūs preparatai, kontroliuojantys širdies ritmą, esant prieširdžių fibriliacijai, ir gali būti naudojami kartu su digoksinu. Tačiau kalcio jonų blokatoriai nenaudotini kartu su pimobendanu. Galima naudoti ir beta blokatorius (propranololį) ar digoksino ir kalcio jonų blokatorių kombinaciją, bet dėl savo neigiamo inotropinio poveikio jie kontraindikuotini esant staziniam širdies nepakankamumui. Gydymui nuo ventrikulinių aritmijų (ventrikulinė ekstrasistolija ar ventrikulinė tachikardija), kai būtina skubi pagalba, naudojami lidokainas ir meksiletinas (naudojamas vienas ar kartu su beta blokatoriumi, pvz., atenololiu). Minėtas vaistines medžiagas gydymui galima naudoti ilgai (11). Esant prieširdžių fibriliacijai, gydymas
19 paprastai nukreipiamas į skilvelių susitraukimo dažnių mažinimą, panaudojant digoksiną, kalcio kanalų blokatorius (diltiazemą ar verapamilį), beta blokatorius (metoprololį, atenololį ar propranololį). Dauguma gydytojų pradeda gydymą antiaritmikais tik tada, kai atsiranda prieširdžių fibriliacija ar ventrikulinė ekstrasistolija. Vaistų dozė turi būti iš lėto didinama, o pradedama nuo ¼–½ rekomenduojamos terapinės dozės (14).
1.4.4. Diuretikų naudojimas
Vandens ir druskų susilaikymas yra svarbus kompensacinis mechanizmas esant širdies nepakankamumui. Diuretikai – vaistai, kurie skatina inkstus pašalinti vandenį ir druskas (16). Diuretiko (pvz., furozemido) monoterapija aktyvina renino–angiotenzino–aldosterono sistemą; kartu būtina naudoti AKF inhibitorius. Kilpinių diuretikų naudojimą dažniausiai lydi nestipri azotemija ir hipokalemija (3).
Furozemidas – tai diuretikas, kurį galima naudoti, kai norima greitai pašalinti skysčius iš organizmo. Furozemidas gali greitai sumažinti spaudimą plaučių venose, todėl tai vienas iš efektyviausių vaistų, esant sunkiai plaučių edemai. Per dažnas furozemido naudojimas gali tapti silpnėjančio širdies darbo ir azotemijos priežastimi (16). 2–6 mg/kg furozemido, suleisto į veną, padidina išskiriamo šlapimo kiekį maždaug per 30 min. Kai į veną suleisti nepavyksta, galima leisti į raumenis, tačiau laiko trukmė iki vaistų veikimo pradžios pailgėja (22).
Spironolaktonas ir hidrochlortiazidas į gydymo kursą įtraukiami tada, kai vienas furozemidas neduoda laukiamo rezultato. Jei patvirtinama DKM, prie diuretikų dažnai pridedami pimobendanas ir/ar AKF inhibitoriai (14). Spironolaktonas buvo naudojamas daugelį metų žmonėms ir gyvūnams gydyti. Paparastai šis vaistas naudojamas kaip diuretikas, bet veikimo mechanizmas skiriasi nuo kitų diuretikų grupių. Šis medikamentas yra aldosterono inhibitorius. Dažniausiai jis skiriamas kombinuojant jį su tiazidiniais diuretikais (pvz., hidrochlorotiazidu). Manoma, kad spironolaktonas veikia kaip tiesioginis aldosterono hormono blokatorius. Lėtinis širdies nepakankamumas aktyvina aldosterono išsiskyrimą, kuris neigiamai veikia širdies miokardą. Veterinarinės medicinos praktikoje nėra atliktų tyrimų, kurie įrodytų šį efektą. Tikimasi gauti tokį efektą dozuojant 1 mg/kg vieną ar du kartus per dieną, diuretiniam efektui gauti – nuo 2 mg/kg, nors tyrimas parodė, kad spironolaktonas diuretiškai neveikia sveikų šunų (27). Diuretikai turi būti naudojami atsargiai, jei šuo turi inkstų veiklos sutrikimą; veterinaras turi tikrinti kraują, kad reguliariai įvertintų inkstų veiklą (7).
20 1.4.5. Kitos vaistinės medžiagos.
Karvedilolis (carvedilol) yra neselektyvus beta blokatorius (veikia ir alfa, ir beta adrenerginius receptorius), turintis antioksidanto savybių ir gali būti pritaikytas šunų gydymui nuo DKM (11).
Opiatai, tokie kaip morfinas, gali būti naudojami kai kuriems pacientams su plaučių edema, jie mažina nerimą ir distresą, kuriuos sąlygoja dispnėja. Taip pat morfinas mažina prieškrūvį bei slopina simpatinę nervų sistemą, tačiau gali sukelti pykinimą, be to, didesnės dozės gali slopinti kvėpavimą ir savo ruožtu padidinti invazinės ventiliacijos poreikio tikimybę (30). Morfinas gali būti suleistas į raumenis arba po oda, tačiau dėl greitesnio veikimo ir garantuotos absorbcijos geriausia leisti į veną. Greitas morfino suleidimas į veną gali sukelti vėmimą ir nervo klajoklio sukeltą bradikardiją (22).
Pradinė bet kokio vaisto dozė turi būti 1/8 vidutinės terapinės dozės. Didinant dozę ne dažniau kaip vieną kartą per dvi savaites bei stebint ligonio būklę dėl bradikardijos ir hipotonijos, galima paskirti optimalią dozę (26).
1.4.6. Dietinis šėrimas.
Kai kurių veislių šunims papildomai rekomenduojami specifiniai produktai (taurinas, L-karnitinas ir pan.). Prasidėjus širdies veiklos sutrikimo sąlygotai kacheksijai, naudotinos omega-3 riebalų rūgštys (11). Natrio kiekio ribojimas rekomenduojamas atsižvelgiant į širdies nepakankamumo stadiją, todėl kreiptinas dėmesys į valgomosios druskos naudojimą. Prieš pasireiškiant širdies nepakankamumo požymiams, patartina vengti sūraus maisto likučių ar skanėstų davimo, nes tai gali pabloginti būklę. Maisto, kuriame daug druskos (perdirbtos mėsos, kepenų, inkstų, konservuotos žuvies, sūrio, margarino ar sviesto, konservuotų daržovių, duonos, bulvių traškučių, druska apibarstytų riestainių ir kitų užkandžių bei šunų skanėstų – žaliavinės odos ir sausainių) reikėtų atsisakyti (18).
3 lentelė. Gydymo schema šunims sergantiems dilatacine kardiomiopatija (18) Pradinė terapija esant ūmiam nepakankamumui
Diuretikas Furozemidas
Inotropiją gerinančios vaistinės medžiagos Digoksinas Pimobendanas
± Dobutaminas ar dopaminas ± Amrinonas ar milrinonas AKF inhibitoriai ir/ar kt. vazodilatatoriai Kaptoprilis ir kiti AKF slopikliai
21 Lentelės tęsinys.
Deguonies terapija -
Bronchodilatatoriai ± Teofilinas ar aminofilinas
Narvo rėžimas -
Kita terapija ± Morfinas
± Skysčiai Reikalingi antiaritminiai vaistai
Terapija lėtinės ligos atveju
Diuretikai Furozemidas ir spironolaktonas
Inotropiją gerinančios vaistinės medžiagos Digoksinas, pimobendanas AKF inhibitoriai
± kiti vazodilatatoriai
Kaptoprilis
Amlodipinas ar hidralazinas
Fizinio krūvio ribojimas -
Natrio ribojimas -
Kita terapija ± naudoti L – karnitiną, tauriną
Reikalingi antiaritminiai vaistai
1.5. Prevencija Endokardiozė
Norint išvengti endokardiozės, reikėtų neveisti šunų, kurie serga ar yra rizikos grupėje. Tai ypač aktualu kavalieriaus karaliaus Karolio spanieliams, kurie turi didelį polinkį sirgti endokardioze, todėl, prieš įtraukiant juos į veisimo programą, rekomenduojama atlikti širdies echokardiografinį tyrimą (31).
Dilatacinė kardiomiopatija
Kardiomiopatija neišvengiama liga, tačiau galima sumažinti riziką ja susirgti. Koreguoti kraujospūdį, pagerinti esamą būklę išvengiant ligos komplikacijų. Norint kontroliuoti ligą ar mažinti jos riziką, reikia reguliariai lankytis pas gydytoją, pakeisti gyvūno gyvenimo ritmą, naudoti paskirtus papildus ar dietą. Veisiant šunis atkreipti dėmesį į genetinį polinkį kardiovaskulinės sistemos ligoms (32).
22 2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS
Kardiovaskulinių ligų dažnumas šunims vertintas remiantis įvairiais kriterijais, t.y. amžiumi, veisle, lytimi, sezoniškumu. Medžiaga tyrimui rinkta LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. 2010–2013 metais asistuota gydytojams, gydantiems pacientus nuo kardiovaskulinės sistemos ligų. Atlikta dalies pacientų, sirgusių 2005–2009 m., retrospektyvi ligos istorijų analizė. Šunų kardiovaskulinės sistemos ligomis sergančiųjų skaičiaus dinamika įvairiais atžvilgiais pateikta 13–koje paveikslų.
Remiantis patvirtintomis ir J. Sutkevičiaus (17) aprašytomis metodikomis, surinkti duomenys apie gyvūną: kiekvieno paciento anamnesis vitae ir anamnesis morbi; atliktas klinikinis tyrimas, įvertinant širdies susitraukimų dažnį, kvėpavimo dažnį ir tipą, širdies trinksnį ir jo išplitimą, pulso kokybę.
Širdies auskultacija atlikta remiantis J. M. Naylor et al. (19) aprašytomis p. optimum vietomis (1 lentelė). Rentgeninis tyrimas atliktas pagal J. Sutkevičiaus ir J. Kvalkausko (33) aprašytą metodiką. Rentgeniniams tyrimams naudotas Spectra 325C rentgeno aparatas. Rentgenogramos daromos suteikus gyvūnui dešinę šoninę ir dorsoventralinę padėtis, prireikus, ir kairę šoninę bei ventrodorsalinę padėtis. Kasetė su rentgeno juosta dedama po gyvūno krūtinės ląsta. Paguldžius gyvūną ant krūtinės (dorsoventralinė padėtis) arba ant nugaros (ventrodorsalinė padėtis), krūtinės ląstos rentgeno nuotraukos daromos gyvūnui įkvepiant.
Elektrokardiografiniams tyrimams naudotas Nihon Kohden ECG-9620 elektrokardiografas. Rašomos 6 derivacijos: 3 pagrindinės (I, II ir III) ir 3 papildomos (aVR, aVL ir aVF). Pagrindinė echogramos vertinimui naudojama derivacija yra antra. Apskaičiuojami P – R, Q – T, R – R, P – P intervalai, R dantelio voltažas, vertinama P, Q, S, T dantelių forma ir voltažas (17).
Ultragarsiniams tyrimams naudotas Mindray DP-7 aparatas. Atliekant ultragarsinį tyrimą naudojami M ir B – režimai, doplerinis režimas. M – režimas skirtas širdies struktūrų judėjimui stebėti, pvz., skilvelio sienos, pertvaros ar širdies vožtuvų burių judėjimui. B režimu matomas dviejų matmenų vaizdas, kuriame matyti tikslesnis anatominis vaizdas nei M režimu (34).
Nustačius diagnozę, visiems pacientams taikytas atitinkamas medikamentinis gydymas.
Tyrimo rezultatai ir jų statistiniai duomenys apskaičiuoti kompiuterine programa “Microsoft Office Exel 2010”. Apskaičiuoti gautų duomenų aritmetiniai vidurkiai (X), vidurkių paklaidos (Sx), vidurkių skirtumų patikimumo koeficientas (p). Aritmetinių vidurkių skirtumas buvo laikomas patikimu, kai p<0,05.
23 Tyrimai atlikti laikantis 1997 11 06 d. Lietuvos Respublikos gyvūnų globos, laikymo ir naudojimo įstatymo Nr. VIII–500 („Valstybės žinios“, 1997, Nr. 108–2728), nauja įstatymo su pakeitimais redakcija 2004–01–27 d.
24 3. TYRIMO REZULTATAI
2 pav. Bendras terapinio skyriaus pacientų skaičius 2005–2013 metais.
Sergamumas kardiovaskulinės sistemos ligomis 2005–2013 metais sudarė 2,72 proc. (177 atvejai, vidutiniškai 19,7±3,8 atvejo per metus)nuo bendro LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje užregistruotų terapiniame skyriuje šunų skaičiaus. Nuo 2005 iki 2013 metų terapiniame skyriuje iš viso apsilankė 6507 pacientai. Daugiausiai pacientų užregistruota 2013 metais 15,06 proc., mažiausiai pacientų užregistruota 2010 metais 5,59 proc. (2 pav.).
0 200 400 600 800 1000 1200 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Ska iči ai Metai
25 3 pav. Kardiovaskulinės sistemos ligomis sirgusių pacientų skaičius 2005–2013 metais. Sirgusių kardiovaskulinės sistemos ligomis iš viso nuo 2005 iki 2013 metų buvo 177 šunys. Metų aritmetinis vidurkis 20±4 šunys. Daugiausiai sirgusių buvo 2007 metais 21,48 proc., mažiausiai sirgusių šunų 2013 metais 3,95 proc. (3 pav.).
17 24 38 18 23 28 10 12 7 0 5 10 15 20 25 30 35 40 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Metai
26 4 pav. Lyties įtaka sergamumui kardiovaskulinės sistemos ligomis.
Širdies ir kraujagyslių ligomis dažniau linkę sirgti yra patinai (4 pav.) 115 atvejų per 9 metus (t.y. 65 proc. visų kardiovaskulinės sistemos ligomis sirgusių pacientų).
35%
65%
Patelės Patinai
27 5 pav. Kardiovaskulinės sistemos ligomis sirgusios kalės.
2005–2013 m. kardiovaskulinės sistemos ligomis kasmet vidutiniškai sirgo 71 kalės (p<0,001). Sergančių kalių daugiausia buvo 2007 metais ir 2010 metais – po 16 atvejų. Mažiausiai širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sergančių kalių užregistruota 2012 metais – 2 atvejai (5 pav.).
0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 5,00 6,00 7,00 8,00 9,00 10,00 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2,26 2,26 9,04 3,39 3,39 9,04 2,26 1,13 2,26 P r o c e n t a i Metai ♀, proc.
28 6 pav. Kardiovaskulinės sistemos ligomis sirgę patinai.
Daugiausia patinų kardiovaskulinės sistemos ligomis sirgo 2007 metais – 22 atvejai, mažiausiai – sirgusių patinų užregistruota 2013 metais – 3 atvejai. Nuo 2007 metų sergančiųjų skaičius pradeda mažėti. Paskaičiavus bendrą per 9 metus sirgusių patinų vidurkį, gauta jog vidutiniškai per metus sirgo 13±1 patinų (6 pav.). 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Pro ce n ta i Metai ♂, proc.
29 7 pav. Veislės įtaka šunų sergamumui kardiovaskulinės sistemos ligomis.
Daugiausia širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sirgo mišrios veislės šunys – jie, sudarė 29,38 proc. visų kardiovaskulinės sistemos ligomis sirgusių pacientų. Antroje vietoje pagal sergamumą širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis buvo pekinesų veislės šunys – 11,30 proc. atvejų, trečioje vietoje – pudelių veislės šunys 7,91 proc. atvejų. Rečiau sirgo ir buvo gydyti bišonų, čihuahua, šitsų, Kaukazo aviganių, vokiečių špicų, foksterjerų, škotų terjerų, rytų Rusijos aviganių, bulmastifų, kurcharų, senbernarų, Neapolio mastifų, ryzenšnaucerių veislių šunys, jie bendrai sudarė 7,34 proc. atvejų. Iš visų 177 kardiovaskulinės sistemos ligomis sirgusių ir gydytų pacientų, 36 šunys buvo stambiųjų veislių atstovai (20,34 proc.), o 89 gydyti šunys – mažųjų veislių (50,28 proc.), likusieji t.y. 52 atvejai yra mišrių veislių šunys (29,38 proc.) (iš jų 42 smulkių ir vidutinių veislių šunys ir 10 stambių veislių šunys). Labiausiai širdies ligomis yra linkę sirgti mažų veislių šunys 50,28 proc. (7 pav.). 52 28 20 14 12 11 8 7 6 5 5 5 4 0 10 20 30 40 50 60 Mišrūnas Kitos veislės Pekinesas Pudelis Pinčeris Taksas Toyterjeras Rotveileris Vokiečių aviganis Dobermanas Prancūzų buldogas Dogas Bokseris Skaičiai Ve is lė s
30 8 pav. Didžiųjų veislių šunų sergamumas kardiovaskulinės sistemos ligomis.
Kardiovaskulinės sistemos ligomis tarp didžiųjų veislių šunų daugiausia sergančių užregistruota rotveilerių – 7 atvejai. Antroje vietoje pagal sergamumą buvo vokiečių aviganių veislės šunys – 6 atvejai. Trečiojoj vietoje Dobermano pinčerių ir vokiečių dogų veislių šunys – po 5 atvejus. Rečiausiai sirgo Neapolio mastifų, senbernarų, kurcharų, bulmastifų, rytų Rusijos aviganių, Kaukazo aviganių, ryzenšnaucerių veislių šunys. Šių didžiųjų veislių šunys yra linkę sirgti dilatacine kardiomiopatija (8 pav.). 19,44 13,89 5,56 2,78 11,11 2,78 13,89 16,67 2,78 2,78 2,78 2,78 2,78 P r o c e n t a i Veislės
31 9 pav. Vidutinių ir mažųjų veislių šunų sergamumas kardiovaskulinės sistemos ligomis. Kardiovaskulinių sistemų ligomis tarp vidutinių ir mažų šunų veislių dažniausiai sirgo pekinesai – 21 atvejis, po to sekė pudelių veislės šunys – 14 atvejų ir pinčerių veislės šunys – 12 atvejų. Rečiausiai sirgo škotų terjerų, foksterjerų, vokiečių špicų, šitsu, čihuahua ir bišonų veislių šunys. Vidutinės ir mažosios šunų veislės dažniausiai serga endokardioze (9 pav.).
8,79 21,98 3,30 12,0913,19 5,49 2,20 2,20 15,38 1,10 1,10 2,20 1,10 2,20 2,20 1,10 1,10 1,10 P r o c e n t a i Veislės
32 10 pav. Amžiaus įtaka šunų sergamumui kardiovaskulinės sistemos ligomis.
Daugiausia kardiovaskulinės sistemos ligomis sirgo 6–10 metų šunys (45,76 proc.). Mažiausiai sirgusių buvo jaunų, iki 1 metų (4,52 proc.), šunų. Nuo 5 metų amžiaus (2,26 proc.) stebima pacientų skaičiaus didėjimo tendencija, o nuo 10 metų amžiaus atvejų mažėja. Jauniausi atvesti augintiniai, kuriems nustatyta kardiovaskulinės sistemos liga, buvo 5 mėnesių amžiaus (1,69 proc.), o vyriausias augintinis buvo 18 metų (0,56 proc.). Iš surinktų devynių metų duomenų sergančiųjų amžiaus vidurkis yra 9,59±2,3 metai (10 pav.).
8 16 81 63 9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 iki 1 m. 1 - 5 m. 5 - 10 m. 10 - 15 m. virš 15 m. Ska iči ai Metai Sergančiųjų skaičius
33 11 pav. Šunų sergamumas širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis skirtingu metų laiku. Daugiausia kardiavaskulinės sistemos ligomis sirgusių šunų gydyta vasarą – 57 atvejai. Mažiausias gydytų šunų skaičius buvo rudenį – 38 šunys. Apskritai šiltuoju metų laiku (vasarą ir pavasarį) gydyti 99 pacientai (55,93 proc.), o šaltuoju metų laiku (žiemą ir rudenį) – 78 pacientai (44,07 proc.) (11 pav.).
23%
24% 32%
21%
34 12 pav. Dažniausiai naudoti vaistai.
Gydant širdies ir kraujagyslių ligomis sergančius pacientus dažniausiai naudojami diuretikai, jie buvo skirti 124 pacientams, AKF inhibitoriai – skirti 69 pacientams, širdį veikiantys glikozidai skirti 36 pacientams (12 pav.). 38,98 70,06 20,34 12,43 2,26 2,82 2,82 AKF inhibitoriai Diuretikai Širdį veikiantys glikozidai Neglikozidiniai vaistai β - adrenoblokatoriai Ca kanalų blokatoriai Kraujodarą veikiantys vaistai
Procentai Vaistų naudojimas išreikštas procentais
35 13 pav. Sergamumas dilatacine kardiomiopatija ir endokardioze per devynerius metus.
14 pav. Šunų sergamumas atskirais metais dilatacine kardiomiopatija ir endokardioze. 19%
78% 3%
Dilatacinė kardiomiopatija Endokardiozė Kiti širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai
4 5 5 4 7 5 1 2 1 13 18 31 14 15 21 9 10 6 0 1 2 0 1 2 0 0 0 0 5 10 15 20 25 30 35 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Metai Dilatacinė kardiomiopatija Endokardiozė
36 Daugiausia šunų (137 atvejai) sirgo endokardioze, 34 šunys sirgo dilatacine kardiomiopatija (13 pav.).
2007 metais endokardioze sergančių buvo 17,51 proc., o dilatacine kardiomiopatija daugiausiai sergančių 2009 metais – 3,95 proc. atvejų. 11,86 proc. kardiovaskulinės sistemos susirgimų atvejų endokardiozė sudarė 2010 metais, 2006 metais – 10,17 proc. atvejų. DKM 2006 m., 2007 m. ir 2010 m. sergančių buvo po 2,82 proc. kardiovaskulinės sistemos susirgimų atvejų. 2011 m. ir 2013 m. sergančių dilatacine kardiomiopatija užregistruota po 0,56 proc. kardiovaskulinės sistemos susirgimų atvejų, o sergančių endokardioze mažiausiai pasitaikė 2013 metais – 3,39 proc. kardiovaskulinės sistemos susirgimų atvejų. Dilatacine kardiomiopatija kasmet sirgo vidutiniškai 4 šunys, endokardioze sergančiųjų vidurkis 15 ± 1 šunų per metus. Kiti širdies ir kraujagyslių sutrikimai (pvz., neaiškios kilmės aritmijos, V. pulmonic stenozė, neužaugęs Botalo latakas) pasitaikė 2006 m. ir 2009 m. – po 0,56 proc. kardiovaskulinės sistemos susirgimų atvejų, o 2007 m. ir 2010 m. – po 1,13 proc. kardiovaskulinės sistemos susirgimų atvejų (14 pav.).
37 4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS
Iš surinktų 2005–2013 m. duomenų įvertintas bendras sergamumo kardiovaskulinės sistemos ligomis laipsnis, lyties, veislės, amžiaus bei sezono įtaka. Gyvūnų amžius, lytis ir veislė svarbi informacija, kuri padeda diagnozuojant širdies ligas (16).
Pagal surinktus duomenis kardiovaskulinės sistemos ligomis patinai serga dažniau, nei patelės, santykiu 1,5:1. Išimtis yra nykštukiniai šnauceriai, kurių kalės serga dažniau nei patinai (7,16).
Šunų veislės taip pat turi įtakos širdies susirgimams. Daugelis autorių teigia (2,6,11,19), kad kardiovaskulinės sistemos ligomis serga tiek didelių, tiek vidutinių, tiek mažų veislių šunys. Kardiovaskulinės sistemos ligos dažniausiai pasitaikė smulkių ir vidutinių veislių šunims: iš 177 atvejų, 89 atvejai arba 50,28 proc. sergančių. Stambių veislių šunys sudarė 36 atvejus arba 20,34 proc. sergančių, likusiąją dalį sudarė mišrių veislių šunys – 52 atvejai (iš jų 42 smulkių ir vidutinių veislių šunys ir 10 stambių veislių šunys) arba 29,38 proc. sergančių. Endokardioze per devynerius metus sirgo 137 šunys (78 proc.), daugiausia smulkių bei vidutinių veislių šunys. Dilatacine kardiomiopatija sirgo 34 didelių veislių šunys.
J. Dukes–McEwan (21) nurodo, kad dilatacinė kardiomiopatija, kaip specifinė veislei liga, priskiriama vokiečių bokseriams, Dobermano pinčeriams, anglų kokerspanieliams. Grynaveislių šunų sergamumas yra 0,65 proc. populiacijos, o mišrūnų tik 0,16 proc. Šia liga dažniausiai serga: škotų kurtai (6 proc.), Dobermano pinčeriai (5,8 proc.), airių vilkogaudžiai (5,6 proc.), danų dogai (3,9 proc.), vokiečių bokseriai (3,4 proc.), niūfaudlendai (1,3 proc.). Didelių veislių šunys labiau linkę sirgti dilatacine kardiomiopatija.
K. Kealy (15) ir C. C. Cornell (16) teigia, kad mažų veislių šunys dažniau serga endokardioze ir plaučių arterijos vožtuvo stenoze, dažniau pasitaiko atviras arterinis latakas. Perikarditas, aortos stenozė, dilatacinė kardiomiopatija ir endokarditas dažniau pasitaiko didelių veislių šunims.
Galima teigti, kad dažniausiai širdies ligomis serga šunys nuo 7 m. iki 14 m. amžiaus. L. Bertani (7) duomenimis apie 35 proc. visų šunų serga vyresni kaip 12 metų ir tik apie 5 proc. vidutinio amžiaus šunų. Daugumai veislių širdies ligos dažniausiai pasireiškia vyresniame amžiuje, tarp 10–15 metų (5). Pirmieji širdies ligų simptomai pasireiškia 6–8 metų šunims (3).
Metų laikas turi menką įtaką kardiovaskulinės sistemos ligoms. Tik apie 10 proc. sergamumas didesnis vasarą nei kitais metų laikais. Šiltuoju metų laiku šunų sergamumas padidėja. Galima teigti, jog tam įtakos turi aukštesnė oro temperatūra. Daugelio veislių šunys esant aukštai oro temperatūrai prasčiau toleruoja fizinį krūvį, ko pasekoje išryškėja širdies veiklos nepakankamumo simptomai (35).
38 Vertinant surinktus duomenis apie pacientus matoma, kad dažniausiai skiriami vaistai, diagnozavus kardiovaskulinės sistemos ligas, yra diuretikai, AKF inhibitoriai, širdį veikiantys glikozidai, neglikozidiniai vaistai (ß adrenomimetikai, fosfodiesterazės inhibitoriai, metilksantinai). Iš dažniausiai naudojamų veikliųjų medžiagų galima išskirti šias: furozemidas, spironolaktonas, enalaprilis, digoksinas, pimobendanas. A. Tidholm (28) nuomone, į daugelį gydymo schemų yra įtraukti AKF inhibitoriai ar kiti vazodilataciniai vaistai. Pagal jos atliktus tyrimus, 34 proc. šunų, gydytų furozemido, digoksino ir propranololio kombinacija gyvenimo trukmė prailgėjo iki 1–nerių metų.
39 5. IŠVADOS
1. Endokardiozė dažniausiai pasireiškia mažų veislių šunims, o dilatacine kardiomiopatija labiau linkę sirgti didelių veislių šunys.
2. Kardiovaskulinės sistemos ligomis dažniausiai sirgo vyresnio amžiaus šunys. 3. Patinai kardiovaskulinės sistemos ligomis sirgo dažniau nei kalės.
4. Gydymui nuo endokardiozės ir dilatacinės kardiomiopatijos naudojami diuretikai, AKF inhibitoriai, teigiamą inotropinį poveikį turintys vaistai, L – karnitino ir taurino, omega – 3 riebalų rūgščių turintys preparatai. Skiriama speciali dieta.
5. Endokardiozės ir dilatacinės kardiomiopatijos pagrindinė prevencijos priemonė, tai veisimui tinkamai atrinkti sveiki šunys, kadangi abi ligos turi genetinę pridispoziciją.
6. Nuo dilatacinės kardiomiopatijos ir endokardiozės nepagydoma, bet skyrus tinkamą gydymą pagerėja paciento sveikatos būklė, gyvenimo kokybė, pailgėja išgyvenamumo laikas.
40 LITERATŪRA
(1) Sisson D. D. Pathophysiology of Heart failure. In: Ettinger S. J., Feldman E. C., editors. Textbook of Veterinary internal medicine. 7th ed. Canada: Saunders Elsevier; 2010. p. 1143.
(2) Gompf R. E. The History and Physical examination. In: Tilley L. P., Smith F. W. K., Oyama M. A., Sleeper M. M., editor. Manual of Canine and Feline Cardiology. 4th ed. Philadelphia (PA): Saunders Elsevier; 2008. p. 2-3.
(3) Oyama M. A. Canine Cardiomyopathy. In: Tilley L. P., Smith F. W. K., Oyama M. A., Sleeper M. M., editors. Manual of Canine and Feline Cardiology. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 309-313.
(4) Abbot J. A. Acquired Valvular Disease. In: Tilley L. P., Smith F. W. K., Oyama M. A., Sleeper M. M., editors. Manual of Canine and Feline Cardiology. 4th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008. p. 110-111.
(5) Mitral Valve Disease and the Cavalier King Charles Spaniel. Available at: http://www.cavalierhealth.org/mitral_valve_disease.htm. Accessed March 21, 2013.
(6) Eriksson A., Hansson K., Häggström J., Jarvinen A.-K., Lord P. Pulmonary Blood Volume in Mitral Regurgitation in Cavalier King Charles Spaniels. Journal of Veterinary Internal Medicine 2010;24:1393-1399.
(7) Bertani L. Endocardiosis in the Toy Dog. 2012; Available at: http://japanesechinclub.org/health/endocardiosis.php. Accessed February 15, 2014.
(8) Baroldi G., Camerini F., Goodwin J.F. editors. Advances in Cardiomyopathies. 1st ed. Berlin: Springer - Verlag; 1990. p. 1
(9) Tidholm A, Häggström J, Borgarelli M, Tarducci A. Canine Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Part I: Aetiology, clinical characteristics, epidemiology and pathology. The Veterinary Journal 2001;162:92-107.
(10) Mahata I., Faulx M., Kola S., Singh S. Refractory Cardiogenic Shock in Patient with Hypertrophic Obstructive Cardiomyopathy and Mitral Regurgitation Necessitating Intra - Aortic Ballon Pump Use. American Heart Association 2014;7.
(11) Pereira Y. M., Woolley R., Culshaw G., French A., Martin M. The vasovagal tonus index as a prognostic indicator in dogs with dilated cardiomyopathy. Journal of Small Animal Practice. Journal of Small Animal Practice 2008;49:587-592.
41 (12) Classification illustration of Cardiomyopathy. Available at: http://www.pathonet.lt/SKlpatologija/4sktekstas.htm. Accessed July 14, 2014.
(13) Bonagura J. D. Canine cardiomyopathy. WSAVA/FECAVA World Small Animall Congress 2000:31-32.
(14) Häggstrom J., Tidholm A., Hansson K. Vasopressin, cortisol, and catecholamine concentrations in dogs with dilated cardiomyopathy. American Journal of Veterinary Research 2005;66:1709-1717.
(15) Kealy K., McAllister H., Graham J. P. editor. Diagnostic Radiology and Ultrasonography of the Dog and Cat. 5th ed. Missouri (MO): Elsevier; 2010.
(16) Cornell C. C. Cardiovascular Emergencies. In: Battaglia A. M., editor. Small Animal Emergency and Critical Care for Veterinary Technicians. 2nd ed. New York: Saunders Elsevier; 2007. p. 234-248.
(17) Sutkevičius J. Veterinarinė klinikinė diagnostika. 1st ed. Kaunas: Naujasis lankas; 2003. p. 82-104.
(18) Nelson R. W., Couto C. G. Small animal internal medicine. 3rd ed. Missouri: Mosby Elsevier; 2003. p. 1-150
(19) Naylor J. M., Carr A. P., Walker R. E. Canine Cardiology: A multimedia guide to cardiac auscultation. Available at: www.vetvisions.com/p411.htm#top. Accessed October 10, 2014.
(20) Silverman M. E., Wooley C. F. Samuel A. Levine and the history of grading systolic murmurs. The American Journal of Cardiology 2008;102:1107-1117.
(21) Dukes-McEwan J., Borgarelli M., Tidholm A., Vollmar A.C., Häggström J. Proposed Guidlines for the Diagnosis of Canine Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Journal of Veterinary Cardiology 2003;5:7-19.
(22) Stepien R.L., Boswood A. Cardiovascular emergencies. In: King L. G., Boag A., editors. BSAVA Manual of Canine and Feline Emergency and Critical Care. 2nd ed. Gloucestershire: BSAVA; 2007. p. 57-70.
(23) Karčiauskaitė D. Širdies troponinų tyrimo jautrumo reikšmė. Lietuvos gydytojo žurnalas 2012;7.
(24) Hansson K., Häggström J., Kvart C., Lord P. Reader performance in radiographic diagnosis of signs of mitral regurgitation in cavalier King Charles spaniels. Journal of Small Animal Practice 2009;50:44-53.
42 (25) Neužkrečiamųjų ligų paskaitų medžiaga. 2013.
(26) Бондаренко С. В. Лечение хронической сердечной недостаточности у собак и кошек. Available at: http://www.veterinarka.ru/content/view/1895/100/. Accessed August 6, 2014.
(27) Carr A.P. Geriatric cardiology: Managing endocardiosis. Available at:
http://veterinarycalendar.dvm360.com/geriatric-cardiology-managing-endocardiosis-proceedings?rel=canonical. Accessed August 12, 2014.
(28) Tidholm A. Survival in dogs with dilated cardiomyopathy and congestive heart failure treated with digoxin, furosemide and propranolol: A retrospective study of 62 dogs. Journal of Veterinary Cardiology 2006;8:41-53.
(29) Borgarelli M., Tarducci A., Tidholm A., Häggström J. Canine Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Part II: pathophysiology and therapy. The Veterinary Journal 2001;162:182-195.
(30) Brukienė E., Bakšytė G., Pečkauskas A., Macas A. Ūminis širdies nepakankamumas. Medicinos teorija ir praktika 2013;19:279-284.
(31) Prevention of Endocardiosis. Available at: http://www.vetstreet.com/care/mitral-valve-disease-endocardiosis-in-dogs. Accessed December 1, 2014.
(32) Prevention and Treatment of Cardiomyopathy. Available at:
http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/More/Cardiomyopathy/Prevention-and-Treatment-of-Cardiomyopathy_UCM_444176_Article.jsp. Accessed October 10, 2014.
(33) Sutkevičius J., Kvalkauskas J. Veterinarinė rentgeninė diagnostika. 1st ed. Kaunas: Naujasis lankas; 2008. p. 179-192.
(34) Nautrup C. P., Tobias R. An Atlas and Textbook of Diagnostic Ultrasonography of the Dog and Cat. 4th ed. Germany: Manson; 2000.
(35) Disatian S. Myxomatous Degenerative Mitral Valve Disease. The Journal of Veterinary Medicine 2010;40:151-157.
