LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Simona Dedurkevičiūtė
Šunų 532 nm ir 810 nm bangos ilgio lazerinės transpupiliarinės retinopeksijos
įvertinimas, esant rematogeninėms tinklainės atšokoms ir jų prevencijai
Transpupillary retinopexy: evaluation of 532 nm and 810 nm laser usage in
rhegmatogenous detachments and prophylactic cases in dogs
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: lekt. Brigita Zakarevičiūtė
DARBAS ATLIKTAS Dr. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų 532 nm ir 810 nm bangos ilgio lazerinės transpupiliarinės retinopeksijos įvertinimas, esant rematogeninėms tinklainės atšokoms ir jų prevencijai“:
1. yra atliktas mano pačios.
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Simona Dedurkevičiūtė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE DARBO LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ Patvirtinu, kad darbo lietuvių kalba taisyklinga.
Zina Eklerienė
(data) (redaktoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO Patvirtinu, kad darbas atitinka reikalavimus ir yra parengtas gynimui.
Lekt. Brigita Zakarevičiūtė
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE) Doc. Birutė Karvelienė
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas Doc. dr. Vida Babrauskienė
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5 SANTRAUKA ... 6 SUMMARY ... 7 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 101.1. Akių evoliucija ir pagrindinės struktūros ... 10
1.2. Tinklainė ... 11
1.2.1. Akies dugnas ... 11
1.2.2. Tinklainės vystymasis ... 11
1.2.3. Tinklainės struktūra, kraujotaka ir metabolizmas ... 12
1.2.4. Tinklainės funkcija ... 14
1.3. Tinklainės atšoka ... 15
1.3.1. Rematogeninių tinklainės atšokų priežastys ... 16
1.3.2. Tinklainės atšokos pasekmės ... 17
1.4. Tinklainės atšokos terapinės galimybės ... 17
1.5. Retinopeksija lazerine fotokoaguliacija ... 18
1.5.1. 810 nm ir 532 nm bangos ilgio lazeriai ... 19
1.5.2. Retinopeksijos komplikacijos ... 21
1.5.3. Lazerinės retinopeksijos privalumai ir trūkumai ... 21
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 23
2.1. Tyrimo vieta ... 23
2.2. Tyrimo objektai ... 23
2.3. Tyrimo etapai ir duomenų grupavimas ... 23
2.4. Surinkti duomenys ir procedūros aprašas ... 25
2.5. Tyrimo duomenų statistinė analizė ... 27
3. TYRIMO REZULTATAI ... 29
3.1. Bendrieji pacientų duomenų rezultatai ... 29
3.2. Skirtingų bangos ilgių lazerių panaudojimo ir kilusių komplikacijų palyginimas ... 31
3.3. Naudotų skirtingų lazerių parametrų palyginimas ... 32
3.4. Pooperacinio laikotarpio tyrimų rezultatai ... 35
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 39
SANTRUMPOS
ATP – adenozin-5’trifosfatas
TFT – tarpfotoreceptorinė terpė (angl. interphotoreceptor matrix – IPM) IOP – intraokulinis spaudimas (angl. intraocular pressure)
mg – miligramas min – minutė ml – mililitras
mmHg – gyvsidabrio stulpelio milimetras ms – milisekundė
mW – milivatai
n – bendras tirtų akių skaičius nm – nanometras
nmol – nanomolis
OS – kairė akis (oculus sinister) OD – dešinė akis (oculus dexter) OU – abi akys (oculus uterque) p – statistinis patikimumas pav. – paveikslas
PFO – perfluoro-n-oktanas PI – pasikliautinis intervalas proc. – procentas
TA – tinklainės atšoka (angl. retinal detachment – RD)
PTE – pigmentinis tinklainės epitelis (angl. retinal pigmented epithelium – RPE)
RTA – rematogeninė tinklainės atšoka (angl. rhegmatogenous retinal detachment - RRD) SD – stiklakūnio degeneracija (angl. vitreous degeneration – VD)
ŠUNŲ 532 NM IR 810 NM BANGOS ILGIO LAZERINĖS
TRANSPUPILIARINĖS RETINOPEKSIJOS ĮVERTINIMAS, ESANT
REMATOGENINĖMS TINKLAINĖS ATŠOKOMS IR JŲ PREVENCIJAI
Simona Dedurkevičiūtė
Magistro baigiamasis darbas
SANTRAUKA
Darbo apimtis: 49 puslapiai, 4 lentelės, 17 paveikslų.
Darbo tikslas: palyginti dviejų skirtingo bangos ilgio, 532 nm ir 810 nm, lazerių, naudotų transpupiliarinės retinopeksijos metu, parametrus ir lazerio poveikį šunų akims, esant rematogeninėms tinklainės atšokoms ir siekiant jų prevencijos.
Keičiantis visuomenės požiūriui į gyvūno sveikatą, kyla vis didesnis poreikis gydyti tinklainės atšokas ir užtikrinti jų prevenciją. Tad šiuolaikinėje veterinarinėje oftalmologijoje labai svarbu išmanyti gydymo galimybes, skirtingų chirurginių metodų privalumus bei trūkumus. Literatūroje yra nemažai informacijos apie lazerinės retinopeksijos histopatologinį poveikį akies dugno struktūroms. Tačiau pastebimas trūkumas naujesnės veterinarinės informacijos šia tema bei lazerio poveikio akies struktūroms ir fiziologiniams parametrams klinikinio įvertinimo oftalmologinio tyrimo metu.
Į retrospektyvinį tyrimą įtraukti šunys (n = 43), kurių akims (n = 55) klinikoje atlikta lazerinė transpupiliarinė retinopeksija ir vykdytas pooperacinis stebėjimas. Gauti rezultatai parodė, kad naudojant ilgesnės spindulio bangos lazerį, prireiks atitinkamai 3,0 ir 1,9 karto didesnės galios bei spindulio ekspozicijos trukmės (p < 0,05). Nustatyta vidutinio stiprumo 0,6 ir 0,5 (p > 0,05) koreliacija tarp spindulio galios ir trukmės, naudojant atitinkamai 532 nm ir 810 nm lazerius. Vidutinio stiprumo, 0,6 (p > 0,05) koreliacija pasireiškė tarp akies rainelės spalvos ir 532 nm bangos ilgio lazerio spindulio ekspozicijos trukmės. Vidutinio stiprumo teigiama koreliacija, 0,5 (p > 0,05), gauta tarp šunų kailio spalvos ir 810 nm bangos ilgio lazerio galios. Tik statistiškai nereikšmingų (p > 0,05) komplikacijų skaičius buvo identifikuotas retinopeksijų metu su skirtingais lazeriais. Intervenciją atlikus su 810 nm lazeriu, pooperacinė intraokulinė hipertenzija nustatyta 13,7 proc. dažniau lyginant su 532 nm lazeriu. Stebint akių būklę pooperaciniu laikotarpiu, 72,7 proc. (p < 0,05) akių, kurioms pasireiškė uveitas, buvo gydytos 532 nm lazeriu. Daugumai, 66,7 proc., akių, kurioms po tinklainės fotokoaguliacijos fluoresceino testas buvo teigimas, procedūra atlikta su 810 nm bangos ilgio lazeriu.
TRANSPUPILLARY RETINOPEXY: EVALUATION OF 532 NM AND 810 NM
LASER USAGE IN RHEGMATOGENOUS DETACHMENTS AND
PROPHYLACTIC CASES IN DOGS
Simona Dedurkeviciute
Master‘s Thesis
SUMMARY
Scope of the thesis: 49 pages, 4 tables, 17 figures.
Goal of the thesis: to compare the settings and effect of the laser beam on the eyes of the dogs after transpupillary retinopexy using 532 nm and 810 nm wavelengths lasers.
As a result of a changing attitude toward animal’s health, treating and preventing retinal detachments in dogs become a major aspect in ophthalmology. Therefore, it is essential to have a good judgement of the possibilities of treatment, advantages and limitations of different surgical approaches in a modern veterinary medicine. Numerous studies regarding the laser retinopexy impact on the fundus of the eye on a histopathological level have been conducted. Although, scarcity of recent studies about the effect of the laser beam on the inner structures of the eye and its physiological parameters in veterinary medicine is evident.
Data of 55 eyes from 43 dogs, which were lasered during transpupillary retinopexy and monitored after the procedure, was collected from one clinic and used for this retrospective research. Obtained results indicated that usage of a longer wavelength requires 3,0 times higher laser power and 1,9 times longer exposure of the laser beam (p < 0,05). Moderate correlation of 0,6 and 0,5 (p > 0,05) between laser beam power and duration could be observed for 532 nm and 810 nm wavelength lasers, respectively. Likewise, moderate correlation of 0,6 (p > 0,05) was estimated between the colour of the iris and 532 nm laser. Moderate correlation of 0,5 (p > 0,05) could be observed between the colour of the dogs’ coat and 810 nm laser. Only statistically insignificant (p > 0,05) amount of complications during the surgery occurred in the analysed data. Postoperatively intraocular hypertension emerged 13,7 % more often in the eyes after retinopexy with 810 nm laser than with 532 nm. Among all the treated eyes with postoperatively uveitis, 72,7 % (p < 0,05) were lasered a 532 nm wavelength beam. Retinopexy with 810 nm laser triggered postoperative corneal permeability in 66,7 % of the fluorescein staining positive eyes.
ĮVADAS
Kiekvienais metais Europos Sąjungoje augintinių gyvūnų skaičius ženkliai auga. Skaičiuojama, kad 2019 metais Vokietijoje buvo pasiektas rekordas ir užregistruota apie 10,1 milijonų šunų. Šis skaičius didžiausias Europos Sąjungoje. Tuo tarpu Lietuvoje registruotų šunų skaičius yra apie 550 tūkstančių – daugiausia iš trijų Baltijos šalių (1). Tačiau Jungtinės Amerikos Valstijos vis dar lenkia Europos Sąjungą augintinių poreikiams patenkinti išleidžiama pinigų suma. Per 2019 metus žmonės išleido apie 95,7 milijardus dolerių, iš kurių 30,6 proc. buvo skirti veterinarinėms paslaugoms ir produktams. Ekonomistai teigia, kad šis rodiklis per 2020 metus pakils bent 3 procentais (proc.) (2). Todėl keičiantis ekonomiškai išsivysčiusių šalių visuomenės požiūriui į gyvūnus augintinius, kylant visuomenės gyvenimo kokybės lygiui bei ilgėjant šunų gyvenimo trukmei, svarbu kelti ir veterinarinės medicinos lygį bei užtikrinti atitinkamai kokybiškų ir modernių paslaugų teikimą (3).
Žmonių oftalmologijoje lazeriai pradėti naudoti nuo 1970-ų metų. Veterinarijoje šią technologiją buvo sunku pritaikyti dėl didelių kaštų, reikalingos papildomos įrangos lazerio priežiūrai (4). Tobulėjant technologijoms lazeriai tapo portatyviniai, daug paprasčiau eksploatuojami ir lengviau pritaikomi veterinarinėje medicinoje (5). Todėl literatūroje apie veterinarinę oftalmologiją pirmosios komercinės lazerinės procedūros minimos tik nuo 1980-ų metų (6).
Moksliniais tyrimais pagrįstas ir efektyvus lazerių panaudojimas galimas tinklainės atšokoms (TA) gydyti (7). Tinkamas chirurginis tinklainės atšokos gydymo parinkimas ir gydymo procesas – vieni iš pagrindinių uždavinių šiuolaikinėje veterinarinėje oftalmologijoje. Rematogeninės tinklainės atšokos (RTA) yra viena dažniausių pasekmių po fakoemulsifikacijos operacijos. Tačiau jos gali išsivystyti ir dėl daugybės kitų priežasčių (8). Lazerinės fotokoaguliacijos terapija sėkmingai taikoma jau ne vieną dešimtmetį. Skirtingus lazerių tipus pritaikant medicininiam naudojimui, lazerinės retinopeksijos metodas gali būti nuolat tobulinamas (9).
Darbo tikslas:
Palyginti dviejų skirtingo bangos ilgio, 532 nm ir 810 nm, lazerių, naudotų transpupiliarinės retinopeksijos metu, parametrus ir lazerio poveikį šunų akims, esant rematogeninėms tinklainės atšokoms ir siekiant jų prevencijos.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti šunų lazerinės transpupiliarinės retinopeksijos metu naudotų skirtingo bangos ilgio lazerių spindulių galią ir trukmę.
3. Išanalizuoti šunų akių hipertenzijos atsiradimo dažnį po lazerinės transpupiliarinės retinopeksijos, naudojant 532 nm ir 810 nm bangos ilgio lazerius.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Akių evoliucija ir pagrindinės struktūros
Akių evoliucija – tai mūsų planetoje esančios ryškios saulės šviesos rezultatas (10). Per milijonus metų akys keitėsi nuo akį primenančios taško formos struktūros, jautrios šviesai, iki sudėtingo, kompleksinio, vaizdą formuojančio organo (11). Tyrimų, atliktų su miksinių apskritažiomenių fosilijomis, analizė teigia, kad išlikusiųjų šios klasės gyvūnų akys yra sunykusios, bet ne primityvios struktūros. Surinkti įrodymai, kad stuburinių gyvūnų protėviai, tokie kaip metasprigina, turėjo ne mažiau gerai išvystytą regos aparatą lyginant su nėgių būrio atstovais (12). Šiais laikais egzistuojančių žandikaulinių stuburinių gyvūnų akių struktūra yra mažai besiskirianti. Ištirta, kad jų protėvių, gyvenusių prieš maždaug 420 milijonų metų, akių kompleksiškumas buvo labai panašus į šių dienų gyvūnų akims būdingą išraišką (11).
1 paveikslas. Suaugusio šuns akies struktūra (16)
1 – ragena (cornea), 2 – rainelė (iris), 3 – odena (sclera), 4 – gyslainė (choroidea), 5 – tinklainė (retina), 6 – tinklainės kraujagyslės, 7 – skaidrusis tapetas (tapetum lucidum), 8 – regos nervas (nervus opticus), 9 – tinklainė (retina), 10 – krumplynas (corpus ciliare), 11 – krumplyno pasaitėliai (zonulae ciliares), 12 – lęšiukas (lens), 13 – vyzdys (pupillae).
1.2. Tinklainė
1.2.1. Akies dugnas
Akies dugnas – tai sąvoka, naudojama visam užpakaliniam akies segmentui įvardinti. Į jį įeina tinklainė, jos kraujagyslės, regos nervas. Akies dugną galima įvertinti oftalmoskopo pagalba. Tyrimo metu vertiname pigmentinę (tapetum lucidum) ir nepigmentinę (tapetum nigrum) akies dugno dalį (tapetą ir netapetinę) bei kitas matomas struktūras. Normalus šuns akies dugno vaizdas gali labai varijuoti. Tai priklauso nuo kiekvieno individualaus gyvūno. Tyrimais nustatytas ryšys tarp rainelės arba kailio spalvos ir nepigmentinės akies dugno dalies spalvos. Pigmentinė akies dugno dalis išsidėsčiusi viršutinėje pusėje, o nepigmentinė – aplinkui (17).
1.2.2. Tinklainės vystymasis
Stuburinių gyvūnų tinklainė pirmiausia išsivystė jūriniams chordinių tipo gyvūnams prieš maždaug 500 milijonų metų. Nuo to laiko tinklainė tobulėjo, keitėsi jos struktūra ir funkcija, kad prisitaikytų prie atitinkamų gyvūnų poreikių (18). Taip ji tapo viena iš sudėtingiausių nervų sistemos dalių (19).
morfologinį, tiek funkcinį tinklainės brendimą. Dėl ilgo fotoreceptorių vystymosi tai gali trukti net iki 7–8 savaitės po gimimo (17,20).
Tinklainė susiformuoja iš nervinio vamzdelio (epithelium tubi neuralis). Pigmentinis tinklainės epitelio (PTE) sluoksnis kyla iš išorinio, pigmentinio regos nervo įdubos (excavatio disci), o nervinis tinklainės sluoksnis – iš vidinio nepigmentinio sluoksnio. Ląstelių diferenciacija vyksta nuo vidinio link išorinio sluoksnio ir nuo centro į periferiją. Todėl periferinių ląstelių vystymasis gali atsilikti nuo 3 iki 8 dienų, lyginant su centrinėmis (21). Tinklainė yra priekinių smegenų darinys, tad jų morfologija ir fiziologija panaši. Nervinę tinklainės dalį su smegenimis sujungia regos nervas (22).
2 paveikslas. Dviejų mėnesių šuns akies dugnas (20)
Paveiksle pavaizduotas nevisiškai išsivystęs, homogeniškas akies dugnas ir išsisklaidžiusios tapetinės dalies ląstelės. Matomas regos nervas ir kraujagyslių tinklas.
3 paveikslas. Dvylikos mėnesių šuns akies dugnas (20)
Paveiksle pavaizduota oranžiniai žalia tapetinė akies dugno dalis. Matomas regos nervas, esantis ant ribos tarp tapetinės ir netapetinės akies dugno dalies.
1.2.3. Tinklainės struktūra, kraujotaka ir metabolizmas
plokščias išorinis tinklainės sluoksnis, sudarytas iš daugiakampių ląstelių. Šis sluoksnis labiau prigludęs prie gyslainės nei prie likusios tinklainės. Todėl pigmentinis epitelis ir tinkama jo pozicija labai svarbūs veiksniai, užtikrinantys tinklainės metabolizmą. PTE ląstelės gausiai pigmentuotos, išskyrus dorsalinę dalį, kur persidengia su gyslainės skaidriuoju tapetu (tapetum lucidum). Sritys, kur natūralaus pigmento melanino nėra, leidžia šviesai prasiskverbti iki tapeto ir atsispindėti į šviesai jautrius receptorius.
Nervinėje tinklainės dalyje išsidėstę fotoreceptoriai – pirminės akies regėjimo ląstelės, kurios sudaro kompleksinį tinklainės sluoksnį (22). Jos skirstomos į du tipus, kolbeliškuosius ir lazdelinius. Kolbeliškosios ląstelės funkcionuoja prietemoje ir yra atsakingos už formos ir judėjimo nustatymą, o lazdelinės – ryškioje šviesoje ir suteikia aštrų regėjimą bei jautrumą spalvoms (24,25). Tad šių dviejų tipų ląstelių santykis skirtingų rūšių gyvūnų tinklainėje skiriasi. Vienas iš faktorių, lemiančių šią proporciją, yra paros laikas, kai gyvūnas yra aktyviausias (18). Nervinis tinklainės sluoksnis yra nevienodo storio. Arčiau regos nervo ji storiausia ir siaurėja link periferijos (24,25).
Tinklainės padėties stabilumą lemia du pagrindiniai faktoriai. Pirmasis – pigmentinio epitelio savybė pašalinti skystį iš tarptinklaininio tarpo. Antrasis – tarpfotoreceptorinės terpės (TFT) proteoglikanai. Taip pat yra ir papildomų veiksnių, padedančių išlaikyti tinklainę anatominėje pozicijoje, pavyzdžiui, stiklakūnis ar intraokulinis spaudimas (IOP) (26).
Tinklainės kraujagyslių tinklą sudaro arteriolės ir venulės. Jos išsidėsto paviršiuje. Didesnis skersmuo tų kraujagyslių, kurios išsidėsčiusios arčiau regos nervo, o periferinių – mažesnis. Arteriolės šiek tiek šviesesnės ir labiau vingiuotos palyginti su kraujagyslėmis, transportuojančiomis veninį kraują. Dažniausiai pastebimos pagrindinės 3-4 kraujagyslės, akivaizdžiai didesnės ir tamsesnės spalvos (22). Tai paviršinis kraujagyslinis rezginys, maitinamas centrinės tinklainės arterijos ir sudarytas iš didesnio spindžio arterijų bei venų, esančių gangliniame tinklainės sluoksnyje (27). Jos tęsiasi iš periferijos ir dažniausiai formuoja nepilną ratą ant regos nervo arba po juo. Per akies dugną išsiraizgęs veninis medis sujungia mažesnes ir didesnes venas (22). Detali kraujagyslių anatominė analizė yra ribota dėl jų mažo skersmens, kompleksinės struktūros. Tačiau tobulėjant vaizdinei diagnostikai, akies hemodinamikos įvertinimas tampa paprastesnis (28).
Viena iš jų funkcijų – proteinų sintezė. Šio proceso sklandumui užtikrinti, pavyzdžiui, triušio tinklainės neuronai suvartoja 12 nmol ATP/min/tinklainei. Tačiau tai sudaro tik 1,3 proc. viso tinklainės suvartojamo energijos kiekio (33). Daug daugiau ATP pareikalauja fotoreceptorių atliekamos funkcijos (18). Metabolizmo greitis yra vienas didžiausių, lyginant su kitais organizmo audiniais. Sutrikus kraujotakai bent viename iš minėtų maitinimo šaltinių, tinklainėje vystosi išemija. Hemodinamikos bei energijos metabolizmo nepakankamumas gali lemti visišką tinklainės funkcijos praradimą (22,30).
4 paveikslas. Tinklainės histologinė sandara (16)
1.2.4. Tinklainės funkcija
Aplinkos šviesos stimuliacijos priėmimas ir persiuntimas į smegenis – pagrindinė tinklainės funkcija. Šviesai jautrios ląstelės – įvairių tipų kolbeliškieji ir lazdeliniai fotoreceptoriai bei šviesai jautrios ganglinės ląstelės, turinčios fotopigmento melanopsino (34,35). Joms užfiksavus šviesos bangas, nervinis signalas siunčiamas į tinklainės vidinį branduolinį sluoksnį. Impulsas modifikuojamas ir perduodamas ganglinėms ląstelėms, kurių aksonai formuoja nervinių skaidulų sluoksnį ir nusitęsia į smegenis per regos nervą. Vaizdas formuojamas smegenų žievės pakaušinėje skiltyje (36). Šviesos spinduliai smegenyse apdorojami ir paverčiami vaizdu. Daug akių sindromų išsivysto sutrikus bent vienam iš minėtų šviesos impulso perdavimo į smegenis etapų (22).
(37). Šie junginiai taip pat ypač svarbūs šviesai jautrių ląstelių regeneracijos cikluose (36). Jo trūkumas gali nulemti negrįžtamus degeneracinius tinklainės ir kitų akies struktūrų pokyčius (38).
1.3. Tinklainės atšoka
Tinklainės atšoka – tai terminas, apibūdinantis nervinės tinklainės dalies atsiskyrimą nuo žemiau išsidėsčiusio tinklainės pigmentinio epitelio (39,40). Tai dažnai pasitaikanti patologija šunims, kuri gali būti tikras iššūkis veterinarijos gydytojui oftalmologui (41). TA turėtų būti laikomos skubiais oftalmologiniais atvejais, reikalingais neatidėliotinos apžiūros (42).
Įgytos tinklainės atšokos klasifikuojamos pagal patofiziologiją į dvi grupes – nerematogenines ir rematogenines. Išskiriami du nerematogeninių atšokų tipai – trakcinis ir eksudacinis (40). Rematogeninės atšokos išsivysto atsiradus plyšiams, kitaip dar vadinamiems tinklainės ašaromis, nervinėje tinklainėje, leidžiantiems stiklakūnio skysčiui patekti tarp minėtų sluoksnių (žr. 5 pav.) (43). Nerematogeninėmis eksudacinėmis atšokos laikomos tada, kai skystis kaupiasi dėl gyslainės uždegiminių ar kraujotakos sutrikimų (26,39,44), onkologinių procesų (45). Trakcinėmis atšokomis vadinamos tokios, kurioms būdingos iš uždegiminių ir fibrininių ląstelių besiformuojančios membranos, tempiančios tinklainę išilgai paviršiaus (26,39). Tinklainės atšoka gali išsivystyti ir esant kombinacijai minėtų grupių ir tipų (42,43). Visgi tinklainės įtrūkimai nebūtinai gali išsivystyti į tinklainės atšoką. Akyje yra daugybė laikančiųjų mechanizmų, kurie gali kompensuoti tinklainės-stiklakūnio trauką. Pavyzdžiui, skysčių ir jonų difuzija, už kurią atsakingas tinklainės pigmentinis epitelis, gyslainės ir potinklaininis onkotinio slėgio skirtumas, hidrostatinė jėga. Neužtikrinant pakankamos kompensacinės jėgos prieš stiklakūnio-tinklainės trauką, skysčiai kaupiasi potinklaininėje ertmėje ir susiformuoja rematogeninės tinklainės atšokos (45). Tinklainės atšokos gali būti subklinikinės, tai yra nesukelti jokių simptomų. Tačiau patologijos progresavimas, aprašomas literatūroje, siekia iki 50 proc. atvejų. Tad gydymas rekomenduojamas visada (46).
5 paveikslas. Rematogeninės tinklainės atšokos (angl. rhegmatogenous retinal detachment – RRD)
schema 1.3.1. Rematogeninių tinklainės atšokų priežastys
Literatūroje aprašoma daugybė šunų rematogeninių tinklainės atšokų priežasčių. Jomis gali būti regos nervo koloboma, tinklainės displazija, trauma, lęšiuko sukeltas uveitas, lęšiuko liuksacija, tinklainės cistos, spontaninė kataraktos rezorbcija (47), stiklakūnio dislokacija (48). Minimos ir jatrogeninės kilmės sukeltos atšokos (47). Jos pasitaiko chirurginių procedūrų, pavyzdžiui vitrektomijos, metu. (49).
pateikiami kontraversiški tyrimų duomenys. Vieni iš jų paneigia koreliaciją tarp tinklainės ir stiklakūnio degeneracijos, kurios lemtų padidėjusią riziką šunų tinklainės atšokoms (8,53).
Visgi literatūroje dažniausia rematogeninių tinklainės atšokų priežastimi šunims įvardijama kataraktos operacija – fakoemulsifikacija (54). Ypač, jei operacija komplikuojasi užpakalinės lęšiuko kapsulės plyšimu, dalinės vitrektomijos poreikiu, pasilikusiais lęšiuko fragmentais arba intraokuline hemoragija (39,41). Taip pat didesnė tikimybė formuotis tinklainės atšokai, jei operacija atlikta esant uveitui (41).
Veislės predispozicija literatūroje taip pat nurodoma kaip viena iš tinklainės atšokos priežasčių. Bišonams, Sibiro haskiams, amerikiečių kokerspanieliams dažniau pasireiškia TA (41,47). Taip pat veislėms, kurioms būdinga genetiškai paveldima tinklainės displazija, ypač esant jos suplonėjimui arba įtrūkiams, kartu su stiklakūnio sinereze. Tai yra Labradoro retriveriams, anglų springerspanieliams. Didesnė rizika ir tų veislių šunims, kuriems dažniau pasitaiko stiklakūnio degeneracija, – pudeliams, ši-cu ir Bostono terjerams (41). Išskiriama predispozicija ilgaplaukiams škotų ir Šetlando aviganiams, esant įgimtai užpakalinės dalies stafilomai (55).
1.3.2. Tinklainės atšokos pasekmės
Norint užtikrinti gerą tinklainės funkciją, visiškas jos ir pigmentinio epitelio susiglaudimas yra būtinas. Priešingu atveju galime tikėtis regėjimo funkcijos sutrikimų ar visiško praradimo (56). Regos praradimas yra dažna lėtinės, chirurgiškai nekoreguotos tinklainės atšokos pasekmė. Negana to, šis procesas gali komplikuotis sunkiai kontroliuojamu uveitu bei antrine gliaukoma. Netgi vartojant atitinkamus vaistinius preparatus gali būti sunku suvaldyti antrinius sutrikimus (47). Dalis literatūroje aprašomų tyrimų rezultatų leidžia daryti prielaidą, kad pasireiškus rematogeninei tinklainės atšokai vienoje akyje, didelė tikimybė, kad ji išsivystys ir kitoje (48).
1.4. Tinklainės atšokos terapinės galimybės
Nerematogeninės tinklainės atšokos, išskyrus trakcinio tipo, gali būti gydomos medikamentais. Tačiau dažniausiai taikomas gydymo metodas, ypač rematogeniniams atvejams, – chirurginis (47). Jo metu inicijuojama tinklainės ir gyslainės audinių adhezija. Šis procesas sukuria nepralaidų paveiktos audinio dalies koaguliuotų ląstelių sluoksnį, apsaugantį nuo stiklakūnio skysčio patekimo į tarptinklaininę ertmę. Taip pat iš karto atsiranda papildoma tempimo jėga, veikianti priešingai stiklakūnio-tinklainės traukiamajai jėgai, kuri gali sukelti pakartotinį tinklainės plyšimą ir atšoką (57). Tačiau gydymas yra sudėtingas. Kiekvienas atvejis yra unikalus, su skirtinga atsiskyrusios tinklainės lokalizacija, dydžiu, trukme bei paciento amžiumi. Atšokusios tinklainės korekcija šunims tampa vis aktualesnė ir reikalinga procedūra.
pars plana vitrektomija su perfluoro-n-oktanu (PFO) ir silikono aliejaus mainais bei retinopeksija. Šis būdas dažniau taikomas ypač didelės apimties atšokai gydyti (>~270o) (47).
Kitos chirurginės operacijos – pneumatinė retinopeksija (58) arba fotokoaguliacinė retinopeksija, atliekamos pasitelkiant lazerio, krioterapijos (59,60) arba diatermijos metodus (44). Pneumatinės retinopeksijos metu į akies stiklakūnį atliekama dujų burbulo injekcija. Jis priglaudžia tinklainę į anatominę fiziologinę padėtį, paciento galvą tinkamai pozicionavus. Prigludusi tinklainė tvirtinama lazerio spindulio arba kriopeksijos pagalba (58). Fotokoaguliacinės operacijos metu sukuriama randinio audinio adhezija tarp tinklainės ir gyslainės audinių sluoksnių (61). Šios technikos ypač rekomenduojamos po kataraktos operacijų su prieš operaciniu lęšiuko sukeltu uveitu (41). Atlikus klinikinius ir histopatologinius tyrimus buvo nustatyta, kad tinkamą audinių adheziją galima pasiekti naudojant visus anksčiau išvardintus metodus (57). Atšokusios nervinės tinklainės sukibimas su pigmentiniu epiteliu po chirurginio gydymo užtrunka tiek, kiek prireikia laiko tarpfotoreceptorinei terpei atstatyti prarastą funkciją (26).
Chirurginio metodo pasirinkimas nėra standartizuotas. Dažnai tai priklauso nuo chirurgo pasirinkimo, gyvūno gretutinių ligų, tinklainės atšokos tipo ir priežasties bei kitų faktorių, apibūdinančių bendrą akies ir gyvūno būklę (62).
1.5. Retinopeksija lazerine fotokoaguliacija
Lazerinė fotokoaguliacija yra plačiai naudojama technika dėl mažo invaziškumo ir savybės greitai sustiprinti tinklainės-gyslainės adheziją (63). Šis procesas yra pagrįstas tinklainės pigmentinio sluoksnio epitelyje esančio melanino gebėjimu absorbuoti lazerio skleidžiamą šviesos energiją. Fotokoaguliacijos metu lazerio spindulio paveiktame audinio plote esantys fotoreceptoriai sunaikinami ir pakeičiami neuroglijų randiniu audiniu (64). Retinopeksija gali būti atliekama keliais skirtingais būdais (žr. 6 pav.) (41,65).
Abu būdai, tiek transpupiliarinis, tiek transkleralinis, yra efektyvūs. Tačiau dauguma chirurgų sutinka, kad transkleralinis metodas labiau traumuojantis – jo metu reikalingas junginės pjūvis. Tačiau jo privalumas – galimybė taikyti ir nesant pilnam vyzdžio išsiplėtimui, kas yra būtina, renkantis transpupiliarinį metodą (66). Endolazerio panaudojimas yra labai patogus, ypač atliekant procedūrą iš karto po vitrektomijos. Tačiau pagrindiniai trūkumai – pailgėjęs bendras anestezijos laikas, odenos spaudimas, norint pasiekti visas tinklainės dalis, kas gali tapti sunkia užduotimi (67).
Lazerinei retinopeksijai atlikti gali būti naudojami skirtingų bangos ilgių lazeriai. Jų spindulio ekspozicijos trukmė ir galia nustatomi individualiai kiekvienam pacientui pagal akies dugno pigmentaciją (65). Fotokoaguliacijos metu klinikinė sėkmė pasiekiama ne tinklainės abliacija, bet stimuliuojant ląstelinį atsaką, kuris leidžia susiformuoti stipriai tinklainės-gyslainės adhezijai. Histologiniai tyrimai rodo, kad per pirmąsias dienas po retinopeksijos besiformuojančios adhezijos mechanizmas pagrįstas baltyminės koaguliacijos susiformavimu dėl glijos ląstelių proliferacijos ir migracijos į sukurtos žaizdos vietą (68). Tam užtikrinti, lazerio taškeliai – nudeginimai – ant tinklainės turi pasiekti vidutinį baltai pilkos spalvos intensyvumą. Šie taškeliai yra tiesiogiai susiję su naudojamo bangos ilgio paliekamu rezultatu, kuris charakterizuojamas pagal skirtingą ašinį prasiskverbimo gylį į audinius. Histologiniai tyrimai rodo, kad gilesnį terminį efektą palieka didesnio bangos ilgio lazeris (61). Atlikus histopatologinį tyrimą, koaguliacinė nekrozė buvo nustatyta lazerio paveiktose vietose, nusitęsianti per visus tinklainės sluoksnius. Vienas iš lazerinės retinopeksijos privalumų, lyginant su kitais chirurginiais metodais, pavyzdžiui krioretinopeksija, yra išgaunamas siauresnis bei tikslesnis lazerio marginys (57). Šiuo metodu atlikta chirurginė intervencija leidžia formuotis tinklainės sluoksnių sukibimui jau per pirmas 24 valandas po operacijos (69). Tačiau visas laikotarpis, iki kol bus pasiektas maksimalus procedūros efektas, gali trukti nuo 3 iki 14 dienų. Lazeriu sukuriama adhezija net 3 kartus stipresnė nei sveikos tinklainės (70).
Rematogeninių tinklainės atšokų atvejais maži tinklainės įtrūkimai, esantys periferijoje, gali likti nepastebėti. Juos galima tarsi atitverti ir dirbtinai sukurti naują dantytąjį kraštą (ora serrata) atliktus 360o lazerinę retinopeksiją. Šią techniką taip pat galima panaudoti esant didelėms tinklainės ašaroms, taip sumažinant antrinių periferinių ašarų atsiradimo tikimybę (63).
Profilaktinė retinopeksija gali būti rekomenduojama šunims, kuriems diagnozuota tinklainės displazija, ir jei tinklainė nepaprastai plona bei nustatyta stiklakūnio degeneracija (41). Kaip profilaktinę procedūrą, numatant galimą tinklainės atšoką, rekomenduojama atlikti 360o lazerinę retinopeksiją (71). Tokiu būdu sukuriant tvirtą audinių sukibimą ir potencialią prevenciją prieš galimus tinklainės ašarų ar rematogeninių atšokų susiformavimą (72).
1.5.1. 810 nm ir 532 nm bangos ilgio lazeriai
stimulated emission of radiation – šviesos stiprinimas priverstiniu spinduliavimu). Oftalmologijoje
naudojami lazeriai leidžia atlikti įvairias itin preciziškas procedūras. Dauguma jų beveik nesukelia skausmo (73). Lazerio šviesa sklinda optiniu pluoštu iki reikiamo audinio (5). Norint išgauti optimalų chirurginio lauko vaizdą ir preciziškai atlikti procedūrą, yra naudojami papildomi didinamieji objektyvai (74). Spindulio sukeliamas efektas priklauso nuo paveikto audinio struktūros, bangos ilgio, stiprumo ir trukmės (73).
Retinopeksijos metu įprastai naudojami lazeriai skiriasi spindulio bangos ilgiu. 810 nm bangos ilgio lazeris yra dažnai naudojamas dėl tinkamų spindulio savybių šiai procedūrai. Tinklainės pigmentiniame epitelyje ir gyslainėje vyraujantis chromoforas – melaninas. Jis absorbuoja raudonos šviesos lazerio spindulį ir jo energiją paverčia šilumine energija. Vienas iš svarbiausių 810 nm spindulio lazerio privalumų yra jo savybė prasiskverbti per visus akies struktūrų sluoksnius be energijos nuostolių ir skleidžiamos raudonos spalvos šviesos didžiausia absorbcija melaniną kaupiančiose ląstelėse (5,54). Gydymo efektyvumas priklauso nuo tinklainės pigmentinio epitelio pigmentacijos lygio. Tad, jei tinklainė silpnai pigmentuota, retinopeksija fotokoaguliacijos būdu gali būti nepakankamai efektyvi (75). Lazerio spindulio pagalba rekomenduojama išgauti 3–5 eiles koaguliacinių taškelių (žr. 7 pav.). Visų tipų lazerių parametrų pasirinkimas varijuoja priklausomai nuo tikslinės tinklainės dalies (5).
7 paveikslas. Lazerinės transpupiliarinės retinopeksijos schema (76)
struktūroms. Spindulys prasiskverbia visiškai neabsorbuojamas. Tačiau spindulys sugeriamas ne vien melanino, bet ir kraujo komponento oksihemoglobino. Tad, jei fotokoaguliuojamas audinys bus gausiai padengtas krauju, spindulys tikslą pasieks susilpnėjęs (6). Šio bangos ilgio lazerio spindulio 46 proc. energijos absorbuoja tinklainės pigmentinis sluoksnis, 5 proc. – nervinė tinklainės dalis, o likusi energija pasiekia gyslainę (7). 532 nm spindulio lazerį rekomenduojama rinktis silpniau pigmentuotos tinklainės fotokoaguliacijai, norint pasiekti geriausio rezultato (75). Naudojant abiejų bangų ilgių lazerius, tikslas – išgauti pilkšvai baltos spalvos tinklainės nekrozės taškelius. Per didelės lazerio energijos absorbcija gali sukelti skotomą, oftalmoplegiją (54).
1.5.2. Retinopeksijos komplikacijos
Lazerinės retinopeksijos metu galimos komplikacijos. Jomis gali būti tinklainės perforacija, tinklainės, stiklakūnio hemoragija. Tai gali paveikti tinklainės repozicionavimą ir priversti chirurgą modifikuoti pradinį procedūros planą (44). Lazerinės terapijos metu gali pasklisti sveikos tinklainės pigmentinio epitelio ląstelės (66). Joms patekus į stiklakūnį, formuojasi membrana, kuri gali sukelti trakcinį tinklainės atsiskyrimą ir uveitą (78).
Dažniausiai pooperacinės komplikacijos pasirodo per 4 savaites. Jomis gali būti besitęsianti arba atsinaujinusi tinklainės atšoka, intraokulinė hipertenzija (44). Retais atvejais gali būti sukeliami eksudacinės tinklainės atšokos (77). Ši komplikacija dažniausiai atsiranda praėjus kelioms savaitėms po lazerinio gydymo ir gali išnykti savaime, tad papildomas gydymas nereikalingas (79).
1.5.3. Lazerinės retinopeksijos privalumai ir trūkumai
Lazerinė retinopeksija turi savų pranašumų lyginant su kitais chirurginiais metodais. Jos metu raudonos spalvos lazerio spindulio taikiklis leidžia geriau matyti paties lazerio spindulio aplikacijos vietą. Taip pat tinklainės audinio reakcija į lazerio spindulį yra matoma visos operacijos metu. Tai padeda išvengti nereikalingos pakartotinės lazerio spindulio ekspozicijos į tą patį tašką (65). Šio metodo pagalba sukuriama tikslesnė ir selektyvi audinių adhezija bei paskleidžiama daug mažiau sveikų tinklainės pigmentinio epitelio ląstelių, lyginant su kitais metodais (57,66). Lazeriu sukuriamas randinis audinys yra daug mažesnis, lyginant su kitomis chirurginėmis technikomis, pavyzdžiui krioterapija, ir sukelia mažiau žalos fotoreceptoriams (48). Klinikinių tyrimų metu buvo pastebėta, kad atlikus profilaktinę lazerinę 360o retinopeksiją, tinklainės atšokos atvejų sumažėjo 50 proc. (49). Lazerinė fotokoaguliacija sukelia mažiau nepageidaujamų šalutinių efektų, lyginant su kitomis terapijos priemonėmis (66).
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
2.1. Tyrimo vieta
Retrospektyvinis tyrimas buvo atliktas “X” gyvūnų oftalmologijos klinikoje, Miunchene, Vokietijoje, 2020 metais. Duomenys rinkti iš 2018–2020 metų pacientų ligos istorijų duomenų bazės.
2.2. Tyrimo objektai
Iš viso buvo surinkti ir išanalizuoti 43-jų šunų atvejai. Iš jų 55-iom akim klinikoje buvo atlikta lazerinė transpupiliarinė retinopeksija ir vykdyta pooperacinė paciento stebėsena. Trims šunims dar iki retinopeksijos buvo atlikta enukleacija ir pašalinta po 1 akį. Todėl iš viso į tyrimą įtrauktos 83, o ne 86 akys. Tirti pacientai neturėjo gretutinių sisteminių ligų, tokių kaip diabetas, kurios galėtų paveikti tyrimo rezultatus.
2.3. Tyrimo etapai ir duomenų grupavimas
Tyrimas buvo atliekamas renkant duomenis iš klinikos pacientų duomenų bazės. Surinkti duomenys visų šunų, kuriems klinikoje buvo taikyta lazerinė transpupiliarinė retinopeksija ir kontroliuojama tolimesnė akių būklė pooperaciniu laikotarpiu. Duomenų rinkimo, grupavimo ir apdorojimo etapai vaizduojami 8 paveiksle.
Visos transpupiliarinės retinopeksijos buvo atliekamos vieno veterinarijos gydytojo oftalmologo, naudojant du skirtingos bangos ilgio lazerius. Lazerio bangos ilgis ir parametrai parenkami chirurgo po akies dugno pigmentacijos įvertinimo. Operacijos metu naudojamas arba 532 nm (Stellaris PC, Vokietija), arba 810 nm (DioVet®, Olandija) bangos ilgio lazeris. To paties paciento skirtingoms akims gydyti visada buvo naudojami to pačio bangos ilgio lazeriai. Pagal panaudotą lazerio bangos ilgį gyvūnų akys buvo suskirstytos į 2 grupes. Duomenų analizės metu buvo rastas pacientas, kurio vienai akiai retinopeksija atlikta su abiem lazeriais. Dėl per mažos tiriamųjų imties (n=1) atskira grupė nebuvo suformuota. Į tolesnę duomenų analizę akies duomenys įtraukti į atitinkamą grupę tik vertinant lazerių spindulio galią ir trukmę.
2.4. Surinkti duomenys ir procedūros aprašas
Pirmiausiai buvo surinkta bendra informacija apie gyvūną: veislė, lytis, svoris, kailio ir rainelės spalva. Vėliau surinkti oftalmologinio tyrimo rezultatai (žr. 9 pav.), įvertinant šunis prieš operaciją, operacijos dieną ir po jos, pakartotinių vizitų metu. Tyrimas atliktas retrospektyviai, todėl pooperacinių vizitų skaičius ir dažnis varijavo kiekvienam pacientui individualiai. Pagrindiniai faktoriai, lemiantys vizitų skaičių ir dažnį – gijimo kokybė, trukmė ir komplikacijos.
9 paveikslas. Į tyrimą įtraukti oftalmologinio tyrimo duomenys
Visi oftalmologiniai tyrimai buvo atliekami apžiūros kabinete. Pirmiausia pilnai apšviestoje aplinkoje buvo tikrinami refleksai ir vyzdžio reakcija į šviesą. Mirksėjimo refleksas tikrinamas gąsdinimo metodu. Gydytojas ranka pridengia vieną šuns akį (netikrinamą). Laisvosios rankos plaštakos delnas atsukamas prieš tikrinamą šuns akį ir pamojama, lenkiant plaštaką per riešo sąnarį link akies ir nuo jos. Pati ranka išlieka stabili vienoje pozicijoje. Mojama tokiu atstumu nuo šuns, kad jo kailis ar kitos struktūros būtų nepaliestos bei nesusidarytų oro srovės. Priešingu atveju testas laikomas klaidingai teigiamu. Mirksėjimo refleksas yra, kai testas atliekamas tinkamai ir šuo mirkteli. Ta pati procedūra kartojama kitai akiai ištirti. Vokų refleksas tiriamas gydytojui vienu pirštu švelniai paliečiant medialinį ir lateralinį vokų kraštus. Vokų refleksas yra, kai šuo užsimerkia, prilietus iš abiejų pusių. Tikrinami abiejų akių vokai. Vyzdžio reakcijai į šviesą patikrinti naudojamas papildomas fokusuotos šviesos šaltinis. Visų apžiūrų metu naudotas vienodas šviesos šaltinis. Jis nukreipiamas į tiriamą šuns akį. Reakcija yra, jei vyzdys susitraukia. Vertinimas atliekamas abiem akims. Tyrime analizuotas šių požymių atsiradimas ir praradimas po operacijos tik toms akims, kurioms buvo atlikta retinopeksija.
Apžiūros metu buvo užfiksuojami ir į tiriamąjį darbą įtraukti trys parametrai. Vienas jų – intraokulinis spaudimas. Visų oftalmologinių tyrimų metu kiekvienos akies akispūdis matuotas 3 kartus ir išvestas rezultatų vidurkis. Pooperacinio šio parametro tyrimo atvejais jis matuojamas 3 kartus kas 30 minučių, vertinant apskaičiuotą rezultatų vidurkį kiekvienai akiai atskirai. Jei pastebima hipertenzija (IOP > 20 mmHg), pradedama terapija karboanhidrazės inhibitoriumi, lašinant į paveiktą akį po 1 lašą kas 10 min. ir pamatuojant abiejų akių spaudimą, iki kol jis normalizuojasi. Visiems pacientams tirti naudotas TonoVet (Suomija) tonometras. Tyrimo metu analizuoti visų akių intraokulinio spaudimo pokyčiai.
Kiekvienam pacientui buvo atliekamas fluoresceino testas. Juo tiriamas abiejų akių ragenos epitelinio sluoksnio pralaidumas, kitaip tariant – ragenos vientisumas. Taip pat vertinamas ašarų plėvelės suirimo laikas. Testui atlikti buvo naudojama natrio fluoresceino ir oksibuprokaino hidrochlorido tirpalo vienkartinė pipetė (Thilorbin 0,4 mg/ml + 0,8 mg/ml, Vokietija). Testas teigiamas, jei, apšviečiant Kobalto mėlynumo šviesa, ragenos stroma nusidažo geltonai. Testo rezultatas į tyrimą įtraukiamas tik tos akies, kuriai buvo atlikta lazerinė transpupiliarinė retinopeksija. Trečiasis į tyrimą įtrauktas parametras – uveito pasireiškimas gydytoje akyje. Uveitas – tai akies kraujagyslinio dangalo struktūrų uždegimas. Šis procesas šunų akyse buvo vertinamas kiekvienos apžiūros metu. Tam naudojamas biomikroskopas su plyšine lempa. Uveito diagnozė buvo patvirtinama, jei nustatomas priekinės kameros vandeningo skysčio (humor aquosus) drumstumas, atsiradęs pasklidus uždegiminėms ląstelėms. Jį pastebime, kai fokusuotos šviesos spindulys yra išsklaidomas priekinėje kameroje, tai yra matomas Tindalo efektas.
Retinopeksijai atlikti reikalingas anestezijos planas buvo sudaromas kiekvienam gyvūnui individualiai, jo būklę įvertinus anesteziologui. Operacija visada atliekama gyvūną pozicionavus laterolateraliai. Akies vyzdys išplečiamas naudojant vieną ar, pagal poreikį, kelis midriatikus (tropikamidas, adrenalinas). Chirurgo optinė sistema sudaryta iš veidrodinio oftalmoskopo (netiesioginė oftalmoskopija), padidinamojo objektyvo (2,68x; lazerio taško didinimas 0,37x) ir tiesioginės gonioskopijos objektyvo (1,57x). Visos procedūros metu gonioskopijos objektyvas buvo drėkinamas natrio hialuronato akių lašais tam, kad būtų sukurtas vienodo įtempimo paviršius lazerio šviesos srautui tolygiai sklisti. Neužtikrinus vientiso paviršiaus, spindulys bus išsklaidomas ir operacija bus nesėkminga.
Lazerio spindulio pagalba tinklainės nervinis sluoksnis fiksuojama prie tinklainės pigmentinio epitelio sluoksnio ir gyslainės. Atliekant profilaktinę retinopeksiją, tinklainės lazerinė fotokoaguliacija atlikta netoli dantytojo krašto (ora serrata) 360o kampu. Fiksuojant tinklainę, kai jau pastebėti atsiradę įtrūkiai ar atšokos, ir norint išvengti tolimesnės tinklainės degeneracijos bei funkcijos netekimo, lazeriu tvirtiname sveiką audinį, esantį aplink atšokusią tinklainės dalį. Visais atvejais stengiamasi sukurti 3–5 eiles matomų koaguliacinių taškelių. Jų spalvos intensyvumas turi būti iki baltai pilko atspalvio arba vidutinio baltumo (žr. 10 pav.).
10 paveikslas. Šuns akies dugnas po lazerinės transpupiliarinės retinopeksijos (autorės nuotrauka)
Nuotraukoje baltos spalvos rodykle pažymėti lazerio spindulio energijos sukurti koaguliaciniai tinklainės taškeliai. Raudonos spalvos rodyklė žymi tinklainės kraujagysles. Žalios spalvos rodykle pažymėtas regos nervas.
2.5. Tyrimo duomenų statistinė analizė
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Bendrieji pacientų duomenų rezultatai
Tyrimo metu surinkti bendrieji duomenys apie šunis, kuriems klinikoje atlikta lazerinė transpupiliarinė retinopeksija (žr. 1-3 lenteles). Iš viso į tyrimą įtraukti 43 klinikoje gydyti ir pooperaciniu laikotarpiu stebėti pacientai. Iš viso duomenys surinkti apie 83 akis, iš kurių buvo gydytos 55 akys, sudariusios 66,3 proc. (p < 0,05) visų tikrintų ir į tyrimą įtrauktų akių. Šunų akių rudos spalvos rainelės sudarė 85,5 proc. (p < 0,05), o mėlynos – 14,5 proc. (p < 0,05). Daugumai, net 76,4 proc. (p < 0,05), gydytų akių buvo atliekama profilaktinė retinopeksija. Mažesnę dalį, 23,6 proc., (p < 0,05) sudarė gydytos rematogeninės tinklainės atšokos. Tarp gydytų šunų buvo 24-ios patelės, tai yra 4,7 proc. (p < 0,05) daugiau nei patinų. Visų gydytų šunų vidutinis amžius buvo 5 metai ir 11 mėnesių (p < 0,05). Standartinis nuokrypis (SD) siekė 2 metus ir 8 mėnesius (p < 0,05). Tirtieji gyvūnai priklausė 21-ai skirtingai veislei (žr. 2 lentelę).
1 lentelė. Bendrieji tyrimo duomenys
Iš visų gydytų pacientų dažniausiai pasitaikiusi šunų veislė buvo Labradoro retriveriai – 18,6 proc. (p < 0,05). Šiek tiek rečiau gydymas buvo reikalingas maišytos veislės šunims (mišrūnams) – 16,3 proc. (p < 0,05) ir Džeko Raselo terjerams – 11,6 proc. (p < 0,05). Havanos ir Rusijos spalvotieji bišonai sudarė po 9,3 proc. (p < 0,05) imties. Mopsai, Jorkšyro ir Bostono terjerai – 7,0 proc. (p < 0,05). Taksai, vokiečių aviganiai, Paterdalio terjerai, anglų springerspanieliai ir pekinai – 4,7 proc. (p < 0,05). Pinčeriai, vipetai, lygiaplaukiai retriveriai, ši-cu, prancūzų buldogai, miniatiūriniai bulterjerai, Australijos buldogai ir vokiečių spanieliai sudarė po 2,3 proc. (p < 0,05) visų gydytų šunų.
Eil. Nr.
Tyrimo duomenys Kiekis, vnt.
1. Visi pacientai 43 2. Patinai 19 3. Patelės 24 4. Visos akys 83 5. Gydytos akys 55 6. Profilaktinė retinopeksija 42
7. Rematogeninių tinklainės atšokų retinopeksija 13
8. Vidutinis pacientų amžius 5.9 ± 2.7
9. Akių rudos spalvos rainelės 47
2 lentelė. Gydytų šunų pasiskirstymas pagal veisles
Šunys, kurių kailio spalva buvo ruda su balta, sudarė daugiausiai visų tirtųjų pacientų – 25,6 proc. (p < 0,05). Šiek tiek rečiau pasitaikė auksinė spalva – 18,6 proc. (p < 0,05). Vienodai dažnai atvyko šunys su balta, ruda su juoda ir juoda kailio spalvomis – po 16,3 proc. (p < 0,05) Rudą kailio spalvą turėjo 11,6 proc. (p < 0,05) pacientų. Marmurinę ir mėlyną kailio spalvas turėjo 7,0 proc. (p < 0,05) gyvūnų. Rečiausiai tarp visų pacientų, kuriems klinikoje atlikta retinopeksija, pasitaikė juoda su balta – 4,7 proc. (p < 0,05) ir mėlyna su balta kailio spalva – 2,3 proc. (p < 0,05).
3 lentelė. Tirtų pacientų pasiskirstymas pagal kailio spalvą
Eil. Nr.
Šuns kailio spalva Skaičius, vnt.
3.2. Skirtingų bangos ilgių lazerių panaudojimo ir kilusių komplikacijų
palyginimas
Retinopeksijai atlikti buvo naudojami du skirtingo bangos ilgio lazeriai – 532 nm ir 810 nm. Bangos ilgis parinktas kiekvienam pacientui individualiai pagal akies dugno pigmentaciją ir chirurgo nuožiūrą. Gydytų skirtingais lazeriais akių skaičius vaizduojamas 11-ame paveiksle.
Iš visų atliktų 55-ių procedūrų pasiskirstymas tarp skirtingų lazerių buvo apylygis. 532 nm lazeriu gydytos 28-ios akys, o 810 nm – 26-ios. Šiek tiek daugiau operacijų atlikta naudojant 532 nm bangos ilgio lazerį – 50,9 proc. (p < 0,05). Tai 3,6 proc. (p < 0,05) daugiau nei atliktų retinopeksijų su 810 nm bangos ilgio lazeriu. Norint pasiekti gerą rezultatą, vienai iš gydytų akių (1,8 proc. (p < 0,05) buvo panaudoti abu lazeriai.
11 paveikslas. Skirtingo bangos ilgio lazerių panaudojimas į tyrimą įtrauktų akių gydymui
proc. (p < 0,05) visų akių. 33-ų procedūrų metu gydyta po vieną akį. Tai sudarė likusius 60,0 proc. (p < 0,05) visų akių.
Komplikacijos kilo 3-ims akims – 5,5 proc. (p < 0,05), dviejų procedūrų metu. Visais atvejais, kai fiksuotos komplikacijos, buvo naudotas 532 nm lazeris. Tačiau komplikacijų skaičius buvo statistiškai nereikšmingas (p > 0,05).
12 pav. Komplikacijų pasireiškimas akyje lazerinės transpupiliarinės retinopeksijos metu
3.3. Naudotų skirtingų lazerių parametrų palyginimas
Procedūroms su skirtingais lazeriais buvo naudojami atitinkami parametrai. Duomenų bazėje fiksuoti ir į tyrimą įtraukti lazerio spindulio galia ir ekspozicijos trukmė. Naudoti parametrai parinkti kiekvienam pacientui individualiai pagal akies dugno pigmentaciją, literatūros rekomendacijas, chirurgo nuožiūrą, akies struktūrų įvertinimą ir operacijos eigą.
buvo 100 mW. Užfiksuota didžiausia galia vienai akiai – 1450 mW. Daugumai, 88,9 proc. (p < 0,05), procedūrų buvo naudota vidutinė 438,5 mW (p < 0,05) spindulio galia. Tad operacijų, atliktų su 532 nm bangos ilgio lazeriu, metu geras rezultatas buvo pasiektas beveik nekeičiant spindulio trukmės (SD 36,1 ms; p > 0,05) ir šiek tiek varijuojant galiai (SD 52,9 mW; p > 0,05). Naudojant 810 nm lazerį, spindulio trukmės (SD 55,0 ms; p > 0,05) ir galios (SD 244,3 mW; p > 0,05) varijavimo ribos didesnės. Nustatyta, kad tam pačiam efektui pasiekti 532 nm lazeriui reikalinga 3,4 kartus mažesnė vidutinė galia ir 1,9 karto trumpesnė vidutinė spindulio ekspozicijos trukmė, lyginant su 810 nm lazeriu (p < 0,05).
13 paveikslas. Retinopeksijos metu naudoto lazerio spindulio galios ir trukmės priklausomybės
palyginimas
14 paveikslas. Pirsono koreliacijos tarp lazerio parametrų ir akių kiekybinių požymių koeficientų
žemėlapis
Iš literatūros analizės ir surinktų duomenų buvo iškeltos dar dvi statistinės hipotezės. Pirmoji – rainelės spalva koreliuoja su chirurgo parinkta lazerio spindulio galia ir trukme. Antroji – kailio spalva koreliuoja su chirurgo parinkta lazerio spindulio galia ir trukme. Atlikus statistinę analizę (žr. 4 lentelę), hipotezės buvo iš dalies patvirtintos. Akies rainelės spalva teigiamai koreliuoja su 532 nm spindulio trukme – 0,6 (p > 0,05). Šuns kailio spalva teigiamai koreliuoja su 810 nm spindulio galia – 0,5 (p > 0,05). Iš apdorotų duomenų atmetus po vieną ryškiai išsiskiriantį kraštutinį parametrą, koreliacijos tarp kailio spalvos ir 810 nm lazerio spindulio galios koeficientas ženkliai padidėjo iki 0,8 (p > 0,05). Koreliacija tarp kitų požymių nustatyta nebuvo.
4 lentelė. Spirmeno koreliacijos tarp lazerio parametrų ir akių ranginių požymių koeficientai
3.4. Pooperacinio laikotarpio tyrimų rezultatai
Iškart po retinopeksijos buvo išmatuojamas akispūdis. Stebėjimas tęsiamas, jei išmatuotas akispūdis padidėjęs, lyginant su nustatytu prieš operaciją, arba išsivysčiusi hipertenzija. Kontrolė atliekama tol, kol intraokulinis spaudimas stabilizuojasi. Duomenys, surinkti iš karto po operacijos, pavaizduoti grafiškai (žr. 15 pav.).
15 paveikslas. Šunų akių intraokulinio spaudimo (IOP) dinamika operuotose ir neoperuotose akyse,
naudojant skirtingo bangos ilgio lazerius, tą pačią dieną po retinopeksijos
SD 6,3 mmHg (p > 0,05). Žemiausias intraokulinis spaudimas po procedūros buvo 0 mmHg, o aukščiausias – 33 mmHg. Praėjus 60 min po retinopeksijos, vidutinis gydytų akių IOP padidėjo 0,4 proc. (p < 0,05), tačiau su žymiai mažesniu SD – 4,7 mmHg (p > 0,05). Žemiausias išmatuotas intraokulinis spaudimas buvo 0 mmHg, o aukščiausias – 21 mmHg. Akių, gydytų 810 nm spindulio lazeriu, iš karto po procedūros vidutinis IOP buvo 13,8 mmHg su SD 6,6 mmHg (p > 0,05). Žemiausias akispūdis po procedūros buvo 3 mmHg, o aukščiausias – 28 mmHg. Praėjus 60 min po retinopeksijos, vidutinis gydytų akių intraokulinis spaudimas sumažėjo 6,5 proc. (p < 0,05) su SD 4,9 mmHg (p > 0,05). Žemiausias išmatuotas IOP siekė 5 mmHg, o aukščiausias – 21 mmHg. Iš viso pooperacinė intraokulinė hipertenzija buvo nustatyta 14,3 proc. (p < 0,05) akių, kurių retinopeksijai naudotas 532 nm lazeris, ir 28,0 proc. (p < 0,05) akių, gydytų su 810 nm lazeriu.
Iš tyrimo duomenų analizės matome, kad intervencija turėjo nedidelės įtakos ir neoperuotos akies intraokuliniam spaudimui. Kai to paties paciento vienos akies retinopeksija buvo atlikta su 532 nm bangos ilgio spindulio lazeriu, kitos akies hipertenzija buvo nustatyta 20 proc. (p < 0,05) pacientų. Kai vienos akies retinopeksija atlikta naudojant 810 nm spindulio lazerį, kitos, negydytos, akies hipertenzija nustatyta 17,6 proc. (p < 0,05) pacientų. Tačiau praėjus 50 min po retinopeksijos visų neoperuotų akių išmatuotas akispūdis buvo normalus.
Akių intraokulinio spaudimo dinamika buvo kontroliuojama ir po retinopeksijos praėjus 24 valandoms, pakartotinių vizitų metu. Gauti duomenys pavaizduoti grafiškai (žr. 16 pav.). Ryškios rezultatų atskirties tarp naudotų skirtingų lazerių nebuvo pastebėta.
16 paveikslas. Šunų akių intraokulinio spaudimo (IOP) dinamika, gydymą atlikus su skirtingo
Akių, kurioms retinopeksija atlikta su 532 nm bangos ilgio lazeriu, vidutinis intraokulinis spaudimas buvo 11,0 mmHg su SD 3,9 mmHg (p > 0,05). Didžiausias išmatuotas intraokulinis spaudimas siekė 24 mmHg, o mažiausias – 1 mmHg. Akių, kurioms retinopeksija atlikta su 810 nm bangos ilgio lazeriu, vidutinis IOP buvo 12,9 mmHg su SD 4,1 mmHg (p > 0,05). Didžiausias išmatuotas akispūdis – 21 mmHg, o mažiausias – 1 mmHg. Akių, kurioms nebuvo taikyta fotokoaguliacija, vidutinis intraokulinis spaudimas buvo 12,7 mmHg su SD 4,2 mmHg (p > 0,05). Didžiausias išmatuotas IOP – 24 mmHg, o mažiausias – 1 mmHg.
Po transpupiliarinės retinopeksijos, oftalmologinio tyrimo metu, buvo fiksuoti įvairūs kiti akies parametrai. Surinkus ir išanalizavus duomenis, pastebėta, kad kai kurie iš jų pasikeitė, lyginant laikotarpius prieš ir po operacijos (žr. 17 pav.).
17 paveikslas. Įgyti ir prarasti akių požymiai, vertinami oftalmologinio tyrimo metu, praėjus
daugiau kaip 24 valandoms po retinopeksijos
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Tinkamas chirurginis tinklainės atšokų gydymas – vienas iš pagrindinių uždavinių šiuolaikinėje veterinarinėje oftalmologijoje. Lazerinės fotokoaguliacijos terapija, gydant tinklainės atšokas ir siekiant jų prevencijos, taikoma jau ne vieną dešimtmetį. Šis metodas nuolat tobulėja keičiantis technologijoms. Norint pasiekti gerų rezultatų, svarbu išsiaiškinti skirtumus tarp lazerių, jų privalumus ir trūkumus, lyginat su kitais chirurginiais metodais, bei optimaliausius parametrus. Taip pat svarbu atsižvelgti į lazerio spindulio sukeliamus nepageidaujamus akies struktūrų pokyčius, tokius kaip ragenos pažeidimus ar uveito pasireiškimą.
Šunų tinklainės atšokos aprašomos kaip panašios į žmonių medicinoje sutinkamus atvejus (55). Nustatyti įvairūs faktoriai, lemiantys tinklainės atšokos vystymąsi, ypač po fakoemulsifikacijos operacijų. Italijoje 2008 metais atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad tinklainės atšokos dažniau pasitaiko vyrams nei moterims. Taip pat kaip vienas iš rizikos faktorių įvardijamas amžius – jauniems pacientams tinklainės atšoka po fakoemulsifikacijos ir vitrektomijos pasitaiko dažniau (82). Tačiau 2020 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktame tyrime statistiškai patikima koreliacija tarp šuns amžiaus ir tinklainės atšokos nustatyta nebuvo (51). Į magistro baigiamojo darbo tyrimą buvo įtraukti 43 pacientai. Tarp jų patelių buvo 4,7 proc. daugiau nei patinų. Todėl daryti išvadą apie dažnesnį tinklainės atšokos pasireiškimą patinams ir lyginti šį rizikos veiksnį su žmonių medicinoje aprašytu negalima. Vidutinis tirtų šunų, kuriems taikyta retinpeksija tinklainės atšokos atveju ar nustačius tinklainės atšokos riziką, amžius buvo 5 metai ir 11 mėnesių. Tačiau atliktame tyrime statistiškai patikima koreliacija tarp šunų amžiaus ir padidėjusios tinklainės atšokos rizikos arba tinklainės atsiskyrimo nustatyta nebuvo.
Jungtinių Amerikos Valstijų veterinarijos gydytojų 2018 metais atliktame tyrime nustatytas dažnesnis tinklainės atšokų išsivystymas ši-cu, Bostono terjerams, bišonams ir Labradoro retriveriams (53). Indianos valstijoje mokomojoje veterinarijos ligoninėje 2011 metais atliktame tyrime buvo nustatytas statistiškai patikima dažnesnė tinklainės atšoka Bostono trejerams (83). X klinikoje gydytos ir į tyrimą atsitiktinai įtrauktos šunų veislės, kurios literatūroje minimos kaip turinčios predispoziciją tinklainės atšokai. Šios veislės sudarė 41,9 proc. visų gydytų šunų. Tačiau atlikto baigiamojo darbo tyrimo duomenų analizės metu statistiškai patikimas ryšys tarp šuns veislės ir tinklainės atšokos arba nustatytos padidėjusios atšokos rizikos nebuvo nustatytas (p > 0,05).
jo metu naujų ar pakartotinių tinklainės atšokų užfiksuota taip pat nebuvo nė vienam pacientui. Visgi klausimas, ar verta atlikti profilaktines retinopeksijas, išlieka diskusinis tiek veterinarijoje, tiek žmonių medicinoje. Kolumbijos ir Sienos universitetuose vykdyti tyrimai 2017 metais bei kiti susiję literatūros šaltiniai pateikia kontraversiškus rezultatus apie jų naudą ir reikšmingumą. Teigiama, kad statistinis patikimumas nenustatytas nė vienoje iš dviejų grupių, kurioms pasitaikė tinklainės atšoka ir prieš tai buvo atlikta profilaktinė retinopeksija, o kitoje profilaktika taikoma nebuvo (80). Kanadoje 2019 metais atliktame tyrime nurodoma, kad profilaktinės retinopeksijos atlikimas prieš operacijas, kurių pasekme gali būti rematogeninė tinklainės atšoka, arba skubiai po jų, gali sumažinti RTA pasireiškimą iki 75 proc. (84).
Jungtinėje Karalystėje Notingeme 2020 metais atliktas tyrimas, kurio autoriai rekomenduoja matuoti akies intraokulinį spaudimą pirmą dieną po intervencijos į akį ir akispūdžio kontrolę tęsti, nustačius hipertenziją. Apskaičiuotas 47,0 proc. (IOP > 21 mmHg) ir 16,7 proc. (IOP > 30 mmHg) hipertenzijos atvejų dažniai po invazijos į akį (85). Todėl atliktame darbe taip pat buvo vertinamas intraokulinis spaudimas ir jo pokytis pooperaciniu laikotarpiu. Retinopeksiją atlikus su 810 nm bangos ilgio lazeriu vidutinis pacientų akispūdis buvo 13,8 mmHg (SD 6,6 mmHg, p > 0,05), o su 532 nm – 11,5 mmHg (SD 6,3 mmHg, p > 0,05). Hipertenzija (IOP > 20 mmHg) dažniau užfiksuota akims gydytoms su 810 nm bangos ilgio lazeriu – 28,0 proc. visų atvejų. Akims, gydytoms su 532 nm bangos ilgio lazeriu, hipertenzija išsivystė 13,7 proc. rečiau.
Literatūroje dažnai nagrinėjami fotokoaguliacijos metu lazerio spindulio sukeliami nepageidaujami efektai kitoms akies struktūroms. Tam turi įtakos spindulio ekspozicijos trukmė ir galia. 2015 metais Pietų Korėjoje atliktas tyrimas naudojant 532 nm bangos ilgio lazerio spindulį. Tyrimo metu nustatyta, kad trumpas ekspozicijos laikas leidžia sumažinti spindulio galią, taip minimizuojant ragenai padaromą žalą (75). Norint įvertinti ragenos būklę po retinopeksijos, į tyrimą buvo įtraukti šunų akių fluoresceino testo duomenys. Iš visų analizuotų akių 21,8 proc. atliktas testas po intervencijos iš neigiamo prieš intervenciją pasikeitė į teigiamą. 66,7 proc. akių su ragenos epitelinio sluoksnio pažeidimu buvo gydytos didelės galios spinduliu, 810 nm bangos ilgio lazeriu.
IŠVADOS
1. Retinopeksijai su 532 nm lazeriu prireiks 3,4 karto mažesnės vidutinės galios ir 1,9 karto trumpesnės vidutinės spindulio trukmės, palyginti su 810 nm lazeriu.
1.1.Šunų lazerinės transpupiliarinės retinopeksijos metu naudotam 810 nm spindulio bangos ilgio lazeriui reikalinga vidutinė galia buvo 438,5 mW ± 244,3 mW (p > 0,05), o spindulio ekspozicijos vidutinė trukmė – 374,8 ms ± 55 ms (p > 0,05).
1.2.Naudojant 532 nm spindulio bangos ilgio lazerį, reikalinga vidutinė galia buvo 130 mW ± 52,9 mW (p > 0,05), o spindulio ekspozicijos vidutinė trukmė – 193,2 ms ± 36,1 ms (p > 0,05).
2. Pagrindiniai oftalmologijoje naudojamų 532 nm ir 810 nm spindulio bangos lazerių privalumai yra paprastas eksploatavimas, didžiosios energijos dalies nukreipimas į tikslinį audinį, nežymus aplinkinių akies struktūrų traumavimas, procedūros tikslumas bei saugumas, neaukštas pakartotinių tinklainės atšokų koeficientas. Pagrindiniai trūkumai – dideli procedūros kaštai ir bendrosios anestezijos poreikis.
3. Po lazerinės transpupiliarinės retinopeksijos nepraėjus 24 valandoms, hipertenzija pasireiškė 20,8 proc. (p < 0,05) visų gydytų akių. Akių grupėje, kurioms buvo naudotas 532 nm lazeris, hipertinzija nustatyta vienai iš septynių (p < 0,05) akių, o 810 nm lazerio grupėje – vienai iš keturių (p < 0,05).
3.1 Intraokulinė hipertenzija pasireiškė ir neoperuotoms akims: penktadaliui (p < 0,05) atvejų nustatyta po retinopeksijos su 532 nm lazeriu ir šeštadaliui (p < 0,05) – 810 nm lazeriu. 3.2 Praėjus parai ir daugiau po retinopeksijos, hipertenzija pasireiškė 3,6 proc. (p < 0,05) visų
gydytų akių. Akių grupėje, kurioms buvo naudotas 532 nm lazeris, hipertenzija pasireiškė 1,6 proc. (p < 0,05) mažiau nei grupėje, gydytoje su 810 nm lazeriu.
4. Po atliktos lazerinės transpupiliarinės retinopeksijos uveitas buvo nustatytas 20,0 proc. (p < 0,05) visų gydytų akių. 72,7 proc. (p < 0,05) akių buvo naudotas 532 nm bangos ilgio lazeris, 27,3 proc. (p < 0,05) – 810 nm lazeris.
REKOMENDACIJOS
Atlikus retrospektyvinį tyrimą apie skirtingo ilgio bangos lazerių panaudojimą šunų retinopeksijai atlikti ir išanalizavus duomenis buvo suformuotos šios rekomendacijos bei pasiūlymai: 1. Atlikti daugiau naujų veterinarinių klinikinių tyrimų apie lazerinės retinopeksijos poveikį
akies struktūroms ir fiziologiniams parametrams. 2. Tyrimus atlikti su didesne pacientų imtimi.
3. Tirtus pacientus reguliariai tikrinti pooperaciniu laikotarpiu ilgesnį laiką.
4. Atsižvelgti į anestezijai naudotų medikamentų galimą poveikį akies intraokuliniam spaudimui.
5. Tiriamuosius į grupes suskirstyti pagal lazerinės retinopeksijos kampo dydį ir lokalizaciją. 6. Į tyrimą įtraukti kiekvienoje akyje lazeriu padaromų nudeginimų skaičių.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Statista. Number of dogs in the European Union in 2019, by country. 2020. [Žiūrėta 2020-12-01]. Nuoroda pasiekiama:
https://www.statista.com/statistics/414956/dog-population-european-union-eu-by-country/.
2. Baxter Jamie. Americans’ Pet Spending Reaches Record-Breaking High: $95.7 Billion. 2020.
[Žiūrėta 2020-12-01]. Nuoroda pasiekiama:
https://www.americanpetproducts.org/press_releasedetail.asp?id=205.
3. Wallis LJ, Szabó D, Erdélyi-Belle B, Kubinyi E. Demographic Change Across the Lifespan of Pet Dogs and Their Impact on Health Status. Frontiers in veterinary science. 2018 August 23;5:200.
4. Pryor S. G, Bentley E, McLellan G. J, Giuliano E. A, Allbaugh R. A, Rankin A. J, et al. Retinal detachment postphacoemulsification in Bichon Frises: a retrospective study of 54 dogs. Veterinary ophthalmology. 2016 September;19(5):373-378.
5. Spiess B. M. The use of lasers in veterinary ophthalmology: Recommendations based on literature. Photonics & lasers in medicine. 2012 May 1;1(2):95-102.
6. Bartels K. E. Lasers in veterinary medicine—where have we been, and where are we going? The Veterinary clinics of North America. Small animal practice. 2002 May;32(3):495-515. 7. Daniel P. Ophthalmic Laser Therapy: Mechanisms and Applications. Global Optometry
Resource Platform. 2018, 1-18.
8. West M. C, Sila G. H, Aquino S. M, Rose M. D. Evaluation of vitreous degeneration as a potential risk factor for retinal detachment after phacoemulsification in dogs. Veterinary ophthalmology. 2020 July;23(4):721-729.
9. Patrick W, Commiskey M. D, Curtis J. H, Yannis M. P. Non-Therapeutic Laser Retinal Injury. International journal of ophthalmic research. 2019 January 1; 5(1):321-335.
10. Kiama S. G, Maina J. N, Bhattacharjee J, Mwangi D. K, Macharia R. G, Weyrauch K. D. The morphology of the pecten oculi of the ostrich, Struthio camelus. Annals of anatomy. 2006 November;188(6):519-528.
11. Lamb T. Evolution of phototransduction, vertebrate photoreceptors and retina. 2013; 52(119). 12. Gabbott E. S, Donoghue C. J. P, Sansom S. R, Vinther J, Dolocan A, Purnell A. M. Pigmented anatomy in Carboniferous cyclostomes and the evolution of the vertebrate eye. Proceedings of the Royal Society B: Biological Sciences. 2016 August 17;283(1836).
14. Van Cruchten S, Vrolyk V, Perron Lepage M, Baudon M, Voute H, Schoofs S, et al. Pre- and Postnatal Development of the Eye: A Species Comparison. Birth defects research. 2017 November 15;109(19):1540-1567.
15. Miesfeld J. B, Brown N. L. Eye organogenesis: A hierarchical view of ocular development. Current topics in developmental biology. 2019;132:351-393.
16. Labelle P. The Eye. Pathologic basis of veterinary disease. 2017 February 17;1265(1318). 17. Janssens, G. H. R. R. Normal variation of the ocular fundus in dogs. Europian journal of
companion animals practice. 2020 October;12(2).
18. Baden T, Euler T, Berens P. Understanding the retinal basis of vision across species. Nature reviews. Neuroscience 2019. November 28;21(1):5-20.
19. 竹内晴紀， 坪 泰弘，, 北野勝則，, 小池千恵子 . 網膜発生過程における ON 型双極 細胞と病変網膜の電気生理学的解析. ;138.
20. Sini K. R, Kelawala D. N, Patil D. B. Evaluating Development of Fundus - Neonatal to Year Old in a Dog. Intas Polivet. 2016 July 1;17(2):334.
21. Aguirre G, Rubin L, Bistner S. Development of the canine eye. American journal of veterinary research. 1972;33 12:2399-414.
22. Gelatt K. N. Veterinary ophtholmology. 3rd ed.; 1998.
23. Nguyen-Ba-Charvet K. T, Chédotal A. Development of retinal layers. Comptes rendus. Biologies. 2014 March;337(3):153-159.
24. Gelatt K. N. Veterinary ophthalmology. 4th ed. USA: Blackwell Publishing; 2007.
25. Ding S, Kumar S, Mok P. Cellular Reparative Mechanisms of Mesenchymal Stem Cells for Retinal Diseases. International journal of molecular sciences. 2017 July 28;18(8):1406. 26. Kuhn F, Aylward B. Rhegmatogenous Retinal Detachment: A Reappraisal of Its
Pathophysiology and Treatment. Ophthalmic research. 2014;51(1):15-31.
27. Campbell J. P, Zhang M, Hwang T. S, Bailey S. T, Wilson D. J, Jia Y, et al. Detailed Vascular Anatomy of the Human Retina by Projection-Resolved Optical Coherence Tomography Angiography. Scientific reports. 2017 February 10;7(1):42201.
28. Ehrlich R, Harris A, Wentz S. M, Moore N. A, Siesky B. A. Anatomy and Regulation of the Optic Nerve Blood Flow. Elsevier Inc. 2017.
29. Country M. W. Retinal metabolism: A comparative look at energetics in the retina. Brain research. 2017 October;1672:50-57.
32. Masland R. Neuronal diversity in the retina. Current opinion in neurobiology. 2001 August 1;11(4):431-436.
33. Ames A, Li Y, Heher E, Kimble C. Energy metabolism of rabbit retina as related to function: high cost of Na+ transport. The Journal of neuroscience. 1992 March 1;12(3):840-853. 34. Thoreson W. B, Dacey D. M. Diverse Cell Types, Circuits, and Mechanisms for Colour
Vision in the Vertebrate Retina. Physiological reviews. 2019 July 1;99(3):1527-1573. 35. Derrington A. Vision. Why do colours fade at the edges? Nature. 2001 May
1;410(7):886-887.
36. Saari J. C. Vitamin A and vision. Sub-cellular biochemistry. 2016, 231-259.
37. Cook J. D, Ng S. Y, Lloyd M, Eddington S, Sun H, Nathans J, et al. Peropsin modulates transit of vitamin A from retina to retinal pigment epithelium. The Journal of biological chemistry. 2017 December 29;292(52):21407-21416.
38. Herron J, W L, Riegel B. W. Vitamin A deficiency-induced "rod thinning" to permanently decrease the production of rod outer segment material. Investigative ophthalmology. 1974 January;13(1):54-59.
39. Itoh Y, Maehara S, Yamasaki A, Tsuzuki K, Izumisawa Y. Investigation of fellow eye of unilateral retinal detachment in Shih-Tzu. Veterinary ophthalmology. 2010 September;13(5):289-293.
40. Colucciello M. Rhegmatogenous Retinal Detachment. The Physician and Sportsmedicine. 2015 March 13;37(2):59-65.
41. Vainisi S. J, Wolfer J. C. Canine retinal surgery. Veterinary ophthalmology. 2004 September;7(5):291-306.
42. Feltgen N, Walter P. Rhegmatogenous retinal detachment--an ophthalmologic emergency. Deutsches Ärzteblatt international. 2014 January 6;111(1-2):12-21.
43. Cruz-Iñigo Y. J, Acabá L. A, Berrocal M. H. Surgical Management of Retinal Diseases: Proliferative Diabetic Retinopathy and Traction Retinal Detachment. Ophthalmology. 2014; 54:196-203. 20.
44. Franke K. The repair of rhegmatogenous retinal detachments. American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 1996 August;103(8):1313-24.
45. Hatef E, Sena D. F, Fallano K. A, Crews J, Do D. V, Hatef E. Pneumatic retinopexy versus scleral buckle for repairing simple rhegmatogenous retinal detachments. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015 May 7;2015(5):CD008350.
