LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS MEDICINOS AKADEMIJA ORTOPEDIJOS IR TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS FAKULTETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

ORTOPEDIJOS IR TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA

IGNAS PETRAUSKAS

PĖDŲ ABDUKCINIŲ ĮTVARŲ ĮTAKA ŠLEIVAPĖDYSTĖS GYDYME:

SISTEMINĖ LITERATŪROS APŽVALGA.

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas:

m. dr. Jolita Gintautienė

2

TURINYS

1. SANTRAUKA...4

2. SUMMARY...5

3. INTERESŲ KONFLIKTAS...6

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6

5. SANTRUMPOS...7

6. SĄVOKOS...8

7. ĮVADAS...9

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI...10

9. LITERATŪROS APŽVALGA...11

9.1. Šleivapėdystės epidemiologija...11

9.2. Šleivapėdystės etiologija...11

9.3. Šleivapėdystės vertinimas...12

9.4. Šleivapėdystės diagnostika...12

9.5. Šleivapėdystės gydymas...13

10.

TYRIMO METODIKA...14

10.1. Straipsnių įtraukimo į sisteminę literatūros apžvalgą ir atmetimo

kriterijai...14

10.2. Duomenų paieškos strategija...14

3

11.

REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...16

11.1. Mokslinių straipsnių charakteristika...16

11.2. Moksliniuose straipsniuose pateiktų tyrimų rezultatų analizė...17

11.2.1. Ponseti metodo efektyvumas...17

11.2.2. Recidyvai šleivapėdystės gydyme...18

11.2.3. Pėdų abdukcinių įtvarų dėvėjimo protokolo laikymasis...18

12.

IŠVADOS...20

4

1. SANTRAUKA

Pėdų abdukcinių įtvarų įtaka šleivapėdystės gydyme.

Darbo tikslas: Įvertinti idiopatinės šleivapėdystės, gydytos Ponseti metodu, gydymo rezultatus,

atsižvelgiant į abdukcinių įtvarų dėvėjimo trukmę.

Uždaviniai:

1. Įvertinti pacientų, gydytų dėl idiopatinės šleivapėdystės Ponseti metodu, pėdų abdukcinių įtvarų dėvėjimo protokolo režimo laikymąsi.

2. Įvertinti Ponseti metodo efektyvumą, gydant idiopatinę šleivapėdystę. 3. Nustatyti šleivapėdystės recidyvų dažnį, gydant Ponseti metodu.

Metodai: Atlikta sisteminė literatūros apžvalga, naudojantis elektronine MEDLINE duomenų baze.

Apžvalgos planavimas ir duomenų analizė buvo atlikta laikantis PRISMA sisteminės apžvalgos reikalavimais. PubMed paieškos sistemos pagalba atrinkti ne senesni nei 10-ies metų, anglų kalba parašyti pilnos teksto prieigos straipsniai, kuriuose vertinamas Ponseti metodo efektyvumas, pėdų abdukcinių įtvarų dėvėjimo protokolo laikymasis, recidyvų dažnis.

Tyrimo rezultatai: Atlikus paiešką elektroninėje duomenų bazėje, iš rastų 565 publikacijų, galutiniam

vertinimui atrinkta 10, atitinkančių visus įtraukimo kriterijus bei nagrinėjamą temą. Atrinktuose tyrimuose bendras tiriamųjų skaičius – 1220, viso 1634 pėdos. Atskirose publikacijose tiriamųjų imtis svyruoja nuo 35 iki 617.

Išvados:

1. Prastas pėdų abdukcinių įtvarų dėvėjimo protokolo režimo laikymasis išlieka reikšminga problema šleivapėdystės gydyme. Nuo režimo laikymosi tiesiogiai priklauso recidyvų dažnis.

2. Ponseti metodas yra labai efektyvus idiopatinės šleivapėdystės gydymo metodas.

3. Šleivapėdystės recidyvų dažnis, gydant Ponseti metodu, labai priklauso nuo paciento pėdų abdukcinių įtvarų dėvėjimo protokolo režimo laikymosi, literatūroje svyruoja nuo 3% iki 67%.

5

2. SUMMARY

Response of Foot Abduction Braces in Clubfoot Management.

Aim: to estimate the results of idiopathic clubfoot treatment using Ponseti method, evaluating the

compliance to foot abduction brace protocol.

Objectives:

1. To estimate the compliance to foot abduction braces of patients, treated for clubfoot using Ponseti method.

2. To estimate the effectiveness of Ponseti method in treating idiopatic clubfoot. 3. To identify Ponseti method treated clubfoot relapse frequency.

Methods: A systematic review was conducted using electronic medical database MEDLINE. The

planning of overview and data analysis was carried out by following PRISMA requirements of systematic overview. With the help of PubMed search system, publications that are no older than 10 years, written only in English language with full text accessibility, in which the effectiveness of Ponseti method, compliance to foot abduction braces and relapse frequency was estimated, were selected.

Results: After carrying out the search in electronic database, 565 publications were discovered and only

the ones that meet all the requirements were selected. There were 10 of those. Overall number of subjects in the selected publications – 1220 patients and 1634 feet. The take of subjects in individual publications vary from 35 to 617.

Conclusions:

1. A low compliance to foot abduction braces remains a significant problem in the treatment of clubfoot. Compliance to braces directly influence the risk of clubfoot relapse.

2. Ponseti method is very effective in correcting clubfoot deformity.

3. The risk of clubfoot relapse highly depends on compliance to foot abduction braces. Relapse risk fluctuates from 3% to 67%.

6

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

7

5. SANTRUMPOS

ĮŠ – įgimta šleivapėdystė KMI – kūno masės indeksas PS – Pireni skalė

DS – Dimeglio skalė

PAĮ – pėdų abdukciniai įtvarai PA – perkutaninė achilotomija

8

6. SĄVOKOS

Ponseti metodas – auksiniu standartu laikomas konservatyvus šleivapėdystės gydymo metodas. Recidyvas – ligos atsinaujinimas sveikstant ar pasveikus.

Pėdų abdukciniai įtvarai – įtvarai, palaikantys pėdų abdukciją ir apsaugantys nuo varus ir adductus deformacijų recidyvų.

Perkutaninė achilotomija – achilo sausgyslės įpjovimas, siekiant ją pralaisvinti ir pailginti,

atliekamas equinus komponento korekcijai.

9

7. ĮVADAS

Įgimta šleivapėdystė (ĮŠ) yra viena dažniausių vaikų ortopedinių ligų, reikalaujančių intensyvaus gydymo. Liga pasireiškia maždaug 1 iš 1000 gimusiųjų [1]. Lietuvoje tai atitiktų apie 30 naujagimių, sergančių šleivapėdyste, per metus. Naujagimiui šleivapėdystė simptomų nesukelia, yra neskausminga, tačiau netaikant tinkamo gydymo, deformuota pėda išlieka pakitusi ir ilgainiui ženkliai sutrikdo apatinės galūnės funkciją bei sukelia kosmetinį defektą. Galiausiai tokie pokyčiai sukelia judėjimo sutrikimą, socialines ir psichologines problemas. Ponseti metodas yra plačiausiai naudojamas šleivapėdystės gydymo metodas pasaulyje, šiuo metu yra tapęs gydymo standartu, kuris leidžia išvengti operacinio gydymo didžiajai daliai pacientų. Vienas iš Ponseti metodo etapų, trunkantis iki 5 metų, tačiau turintis didelę įtaką galutiniams gydymo rezultatams, yra pėdų abdukcinių įtvarų dėvėjimas. Įtvarai vaikui dedami nakčiai, tad yra tėvų atsakomybė, atliekama neprižiūrint gydytojui. Deja, abdukcinių įtvarų dėvėjimas, dėl blogo jų toleravimo, yra pakankamai didelė problema [2, 3].

Pasaulyje atliktų mokslinių tyrimų šleivapėdystės gydymo tema skaičius auga, tačiau Lietuvoje tokių tyrimų atlikta nedaug. Tad šiuo darbu siekiama apžvelgti ir išanalizuoti įvairiose šalyse atliktus naujausius tyrimus.

Šiame darbe išsikeltas pagrindinis tikslas yra įvertinti idiopatinės šleivapėdystės, gydytos Ponseti metodu, gydymo rezultatus, atsižvelgiant į abdukcinių įtvarų dėvėjimo trukmę, palyginti ir apibendrinti atliktų tyrimų rezultatus.

10

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti idiopatinės šleivapėdystės, gydytos Ponseti metodu, gydymo

rezultatus, atsižvelgiant į abdukcinių įtvarų dėvėjimo trukmę.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti pacientų, gydytų dėl idiopatinės šleivapėdystės Ponseti metodu, pėdų abdukcinių įtvarų dėvėjimo protokolo režimo laikymąsi.

2. Įvertinti Ponseti metodo efektyvumą, gydant idiopatinę šleivapėdystę. 3. Nustatyti šleivapėdystės recidyvų dažnį, gydant Ponseti metodu.

11

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1 Šleivapėdystės epidemiologija

Pasaulyje ĮŠ serga vidutiniškai 1 iš 1000 naujagimių, tačiau tyrimai rodo, kad ženklią įtaką sergamumui daro geografinė padėtis, rasė bei etninė grupė [4]. Pavyzdžiui, Nyderlanduose atlikto tyrimo metu nustatytas sergamumas 1,09 iš 1000 naujagimių, atitinkantis daugelyje tyrimų nustatytą baltosios rasės sergamumą (1 – 1,29 iš 1000) [5]. Rečiau ši deformacija pasitaiko kinų populiacijoje, tik 0,39 atvejų iš 1000 naujagimių, o daug dažnesnė yra Polineziečių tarpe, kur sergamumas siekia 6-7 iš 1000 naujagimių. Taip pat, šaltiniuose nurodoma, jog, nepriklausomai nuo kitų veiksnių, berniukams ĮŠ yra bent 2 kartus dažnesnė negu mergaitėms. 50% atvejų patologija nustatoma abiejose pėdose. Esant vienos pėdos pažeidimui, deformuota pėda kiek dažniau būna dešinioji [4-6].

9.2 Šleivapėdystės etiologija

Tiksli ĮŠ patogenezė ir etiologija vis dar nėra nustatyta, tačiau manoma, kad svarbų vaidmenį deformacijų atsiradime vaidina įvairių genetinių bei aplinkos veiksnių kombinacija. Seniau buvo manoma, kad deformacija išsivysto veikiant mechaninėms jėgoms nėštumo metu, esant netinkamai vaisiaus padėčiai gimdoje, tačiau ši hipotezė buvo paneigta. Šiuo metu yra nustatytų genų, lemiančių šleivapėdystės atsiradimą. Įtakos ligos atsiradimui turi ir aplinkos veiksniai, tokie kaip rūkymas nėštumo metu, nėščiosios kūno masės indeksas (KMI) >30 kg/m2_{, šleivapėdystė šeimos anamnezėje, atlikta}

amniocentezė, gestacinis diabetas [7, 8]. ĮŠ klasifikuojama pagal etiologinius veiksnius į: idiopatinę, neuroraumeninę ir sindrominę. Dažniausia yra idiopatinė šleivapėdystė ji sudaro apie 80% visų atvejų. Nemaža dalis ĮŠ atvejų susidaro sergant neuroraumeninėmis ligomis – mielomeningocelei, spina bifida. Sindrominę šleivapėdystę sukelia genetiniai veiksniai, pasireiškia su tam tikriems sindromams būdingais simptomais [9].

12 9.3 Šleivapėdystės vertinimas

Deformacijos laipsniui ir sunkumui įvertinti yra naudojama keletas klasifikacijų. Klasifikacijos padeda pasirinkti tinkamą gydymo metodą, vertinti gydymo trukmės bei rezultatų prognozę bei sekti jo efektyvumą. Tobula klasifikacijos sistema turėtų būti patikima, lengvai pritaikoma ir praktiška kasdieninėje klinikinėje praktikoje, bei turėtų numatyti tinkamą gydymą ankstyvoje stadijoje [10]. Plačiausiai naudojamos klasifikacijos - Pirani, Dimeglio, Ponseti ir Smoley [10-13]. Pirani skale (PS) vertinami šeši deformacijos požymiai – trys pėdos vidurinės dalies ir trys – užpakalinės. Kiekvienas jų vertinamas 0, 0,5 ar 1 balu, priklausomai nuo deformacijos sunkumo. Gauti balai sudedami ir gaunamas intervalas nuo 0 iki 6 balų, kuriame 0 balų reiškia deformacijos nebuvimą, o 6 – sunkios formos šleivapėdystę. Svarbiausia PS funkcija – įvertinti deformacijos sunkumą ir gydymo efektyvumą [11]. Dimeglio skale (DS) vertinami šleivapėdystės kriterijai skirtingose plokštumose, tai varus, equinus,

adductus ir rotaciniai judesiai apie šokikaulio ašį frontalinėje, sagitalinėje bei horizontalioje ašyse. Taip

pat papildomai vertinami keturi pėdos deformaciją sunkinantys kriterijai – užpakalinė, vidinė raukšlė,

cavus ir blauzdos raumenų hipotrofija. Gaunamas balų intervalas nuo 0 iki 20. Priklausomai nuo surinktų

balų, priskiriama vienam iš keturių deformacijos laipsnių: I – lengvas, II – vidutinis, III – sunkus, IV – labai sunkus [10, 12].

Klasifikacijų prognostinės galimybės vertinamos įvairiai. Didžioji dalis autorių pastebi bent nedidelę koreliaciją tarp Pirani bei Dimeglio skalių ir panaudotų gipsų skaičiaus ar achilotomijos būtinumo, tačiau nurodo, jog nė viena iš skalių nėra visiškai patikima vertinant gydymo prognozę [12-15].

9.4 Šleivapėdystės diagnostika

ĮŠ gali būti diagnozuojama prenataliai ultragarsinių tyrimų metu, jau 22 – 23 nėštumo savaitę, retais atvejais ir dar anksčiau. Nors ultragarsinis tyrimas leidžia atpažinti pėdos formos pokyčius, juo neįmanoma įvertinti pėdos funkcinio judrumo, tad šis diagnostikos metodas nėra visiškai tikslus. 50% prenataliai diagnozuotų šleivapėdystės atvejų būna susiję su kitais struktūriniais pokyčiais [16]. Visgi, šis tyrimas svarbus, nes ankstyvas patologijos nustatymas leidžia organizuoti tinkamą perinatalinę priežiūrą, įtarti gretutines ligas ir sindromus, skirti papildomus tyrimus bei informuoti nėščiąją apie galimą ligos prognozę, riziką, gydymą [11].

13

Naujagimiui šleivapėdystė paprastai diagnozuojama remiantis tik klinikiniu įvertinimu. Pakitimai pėdoje apima tiek kaulus, tiek minkštuosius audinius ir deformuoja pėdą trijose plokštumose su keturiais būdingais komponentais: varus, adductus, cavus, equinus. Pažeista pėda yra sulenkta bei pasukta į vidų. Rekomenduojama specifinius požymius ir pėdos rigidiškumą įvertinti apžiūrint ir palpuojant, be rentgenogramos. Ankstyvame amžiuje, prieš pradedant gydymą, rentgenogramos nėra informatyvios ir naujagimiui jas atlikti techniškai sudėtinga [17]. Svarbesnį vaidmenį rentgenologinis tyrimas įgauna gydymo eigoje, kur padeda įvertinti gydymo efektyvumą, diagnozuoti recidyvus [18].

9.5 Šleivapėdystės gydymas

Per paskutinį dešimtmetį ĮŠ gydymas ženkliai pakito. Buvęs pirmo pasirinkimo chirurginis gydymas dabar pakeistas mažiau traumuojančiu ir komplikacijų turinčiu, visuotinai pripažintu konservatyviu gydymu [11]. Teisingai pritaikius konservatyvų Ponseti gydymo metodą, didelės apimties operacijų išvengti gali iki 98% pacientų [3].

Šiuo metu auksinis šleivapėdystės gydymo standartas yra Ponseti metodas. Šis metodas susideda iš trijų etapų: 1) Manipuliacijos ir gipsavimo; 2) Perkutaninės achilotomijos (PA); 3) Pėdų abdukcinių įtvarų (PAĮ) dėvėjimo. Tinkamai atlikus metodą, esant paciento bendradarbiavimui ir protokolo laikymuisi, pilnai atstatoma pėdos funkcija, kosmetinis vaizdas, ženkliai sumažėja operacijų rizika.

Manipuliacijos ir gipsavimo etapas yra palyginus trumpas, bet leidžia pasiekti geriausiai matomą deformacijos korekciją. Gipsavimas paprastai pradedamas pirmomis gyvenimo savaitėmis. Gydymo pradžia tik po gimimo neturi įtakos gydymo rezultatams, tik gali padidinti gipso nuslydimo riziką [19]. Gipsas keičiamas kas savaitę, vidutiniškai šis etapas trunka 5-6 savaites. Šio etapo metu koreguojami

cavus, adductus ir varus komponentai [20].

PA metu koreguojamas equinus komponentas. Operacija gali būti atliekama vietinėje arba bendrinėje nejautroje. Pastaroji rečiau rekomenduojama dėl dažnesnių komplikacijų ir nepageidaujamų reakcijų.

PAĮ dėvėjimas yra ilgiausiai trunkantis Ponseti metodo etapas, trunkantis nuo 2 iki 4 metų. Pirmus 3 mėnesius PAĮ dėvimas 23 valandas per parą, vėliau vaiko miego metu - 14-16 valandų per parą [20]. Šių įtvarų dėvėjimas ypač svarbus koreguotos pėdos išsaugojimui bei siekiant išvengti recidyvų. Deja,

14

dažniausia recidyvų priežastis yra PAĮ dėvėjimo protokolo nesilaikymas. Apie 78% recidyvų išsivysto nesilaikant protokolo [21].

10. TYRIMO METODIKA

Šio tyrimo tipas yra mokslinės literatūros sisteminė apžvalga. Apžvalgos planavimas ir duomenų analizė buvo atlikta laikantis PRISMA (Preffered Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses) sisteminės apžvalgos reikalavimais. Prieš pradedant literatūros analizę, buvo paruoštas duomenų rinkimo protokolas, kuriuo remiantis atrinkti ir analizuoti moksliniai straipsniai apie šleivapėdyste sergančių kūdikių gydymą Ponseti metodu.

10.1. Straipsnių įtraukimo į sisteminę literatūros apžvalgą ir atmetimo kriterijai

Į literatūros sisteminę apžvalgą buvo įtraukti:

1. Publikacijos su atvira prieiga iš LSMU tinklo; 2. Tyrimai, ne senesni nei 10 metų; 3. Publikacijos, parašytos anglų kalba; 4. Publikacijos, kuriose aptariamas šleivapėdystės gydymas Ponseti metodu. 5. Mokslinės publikacijos iš bet kurios pasaulio šalies.

Tyrimų tipas: Retrospektyviniai ir perspektyviniai tyrimai, kurių metu vertintas Ponseti metodo efektyvumas, PAĮ dėvėjimo protokolo laikymasis, recidyvų dažnis.

Straipsnių atmetimo kriterijai:

1. Publikacijos, parašytos ne anglų kalba; 2. Tyrimai senesni nei 10 metų; 3. Dublikatai; 4. Negalima prieiga prie publikacijų iš LSMU tinklo; 5. Publikacijos, turiniu neatitinkančios nagrinėjamos temos. 6. Publikacijos, kuriose analizuojamas netinkamas tyrimo tipas.

10.2. Duomenų paieškos strategija

Mokslinių publikacijų paieška atlikta kompiuterinėje bibliografinėje medicininėje duomenų bazėje MEDLINE, naudojantis PubMed paieška. Peržvelgti straipsniai, atitinkantys įtraukimo į sisteminę literatūros apžvalgą kriterijus. Paskutinė paieška atlikta 2019-04-14.

15

Paieška vykdyta naudojant šiuos raktinius žodžius bei jų kombinacijas: „clubfoot“ ar

„CTEV“, ar „congenital talipes equinovarus“ ir „Ponseti treatment“ ar „Ponseti method“.

Paieškos sistemoje naudoti filtrai: english, 10 years, full text.

10.3. Paieškos rezultatai

Atlikus publikacijų paiešką raktiniais žodžiais ir jų kombinacijomis, viso rasti 565 moksliniai straipsniai. Paieškos sistemoje pritaikius filtrus, atmesti 192 straipsniai, parašyti ne anglų kalba, senesni negu 10-ies metų bei be galimybės peržiūrėti pilną tekstą. Peržvelgus rastų publikacijų pavadinimus bei santraukas atmesti dar 352 iškeltų kriterijų neatitinkantys straipsniai. Likusieji 21 straipsniai išanalizuoti pilnai. Galiausiai atrinkta 10 straipsnių sisteminei literatūros apžvalgai. Straipsnių atrankos eiga pavaizduota 1 pav.

16

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

11.1. Mokslinių straipsnių charakteristika

Į sisteminę literatūros apžvalgą įtraukta 10 straipsnių. Devyniuose iš jų analizuojami perspektyviniai tyrimai, o viename - retrospektyvinis. Publikacijose aprašomi tyrimai atlikti įvairiose pasaulio valstybėse – trys Indijoje, po vieną Italijoje, Taivane, Prancūzijoje, Irane, Norvegijoje, Kanadoje, Jungtinėse Amerikos Valstijose. Straipsniai paskelbti tarp 2009 ir 2019 metų.

Atrinktuose tyrimuose bendras tiriamųjų skaičius – 1220, viso 1634 pėdos. Atskiruose straipsniuose tiriamųjų imtis svyruoja nuo 35 iki 617.

Publikacijų apibūdinimas pateiktas 1 lentelėje.

Eil. nr.

Tyrimo autoriai, publikacijos metai

Šalis Tyrimo tipas Tiriamųjų imtis

1 Pulak ir kt. 2012 [22] Indija Perspektyvinis n =40 / 53 pėdos 2 Pavone ir kt. 2013 [23] Italija Perspektyvinis n = 82 / 114 3 Chand ir kt 2018 [24] Indija Perspektyvinis n = 617 / 817 4 Chen ir kt. 2018 [25] Taivanas Retrospektyvinis

atvejo - kontrolės

n = 58 / 88 pėdos 5 Elgohary ir kt 2015 [26] Prancūzija Perspektyvinis n = 41 / 66 pėdos 6 Sanghvi ir kt. 2009 [27] Indija Perspektyvinis n = 42 / 64 pėdos 7 Hallaj-Moghaddam ir kt.

2014 [28]

Iranas Perspektyvinis n = 88

8 Sætersdal ir kt. 2012 [29] Norvegija Perspektyvinis n = 116 / 162 pėdos 9 Van Praag M. ir kt. 2018

[30]

Kanada Perspektyvinis n = 35

10 Zionts ir kt. 2018 [31] JAV Perspektyvinis n = 101 / 147 pėdos

17 11.2 Moksliniuose straipsniuose pateiktų tyrimų rezultatų analizė

Dviejuose tyrimuose iš dešimties buvo lyginamas dviejų konservatyvaus šleivapėdystės gydymo metodų, Kite ir Ponseti, efektyvumas. Abi studijos teigė, kad geresnių rezultatų sulaukta gydant Ponseti metodu [25, 27]. Vienoje publikacijoje lygintas pagreitintas Ponseti metodas su tradiciniu. Efektyvumo skirtumo tarp šių metodų nepastebėta [26]. Likusiose studijose šleivapėdystės gydymui naudotas tradicinis Ponseti metodas, susidedantis iš pėdų gipsavimo, PA bei PAĮ dėvėjimo[22-24, 28-31].

11.2.1. Ponseti metodo efektyvumas

Vertinant gydymo efektyvumą, tyrimuose daugiausia naudotasi Pirani skale, mažiau Dimeglio, Ponseti, Dallas bei kitais kriterijais. Visuose tyrimuose pasiekti geri gydymo Ponseti metodu rezultatai. Dvi studijos, lyginusios Ponseti ir Kite metodų efektyvumą, pateikė panašias išvadas, kad Ponseti metodu korekcija buvo pasiekta greičiau ir naudojant mažiau gipsavimų. 2018m. Chunho Chen tyrime Ponseti metodu pilną pirminę korekciją pasiekė 90% pacientų, o vertinant po 4 metų – 83%. Gydant Kite metodu, rezultatas buvo ženkliai prastesnis - atitinkamai 69% ir 41% [25]. AV Sanghvi 2009m. sulaukė panašių rezultatų: praėjus 3 metams po pirminės korekcijos, pilną korekciją pasiekė 87% pacientų, gydytų Ponseti metodu ir 79% - Kite metodu [27]. 2012 m. Sharma Pulak pilną korekciją po gydymo Ponseti metodu pasiekė 90,6% pacientų [22], C. Sætersdal 2012m. - 78% [29], V. Pavone 2013 m. - net 96,3%[23], o Lewis E. Zionts ir kt. 2018 m. – tik 62%, remiantis Dallas kriterijais [31]. 2018 m. Van Praag M. ir kt. Ponseti metodą pritaikė pacientams su šleivapėdystės recidyvu ir korekciją pasiekė 74% pacientų, lyginant su 83% kontroline grupe [30]. Lyginant tradicinį ir pagreitintą Ponseti metodus, abiejais metodais buvo pasiekta 100% pirminė korekcija. Vienintelis ženklus skirtumas buvo gipsavimo etapo trukmė: gydymo pagreitintu Ponseti metodu trukmė buvo du kartus mažesnė negu gydant tradiciniu metodu [26].

Visose analizuotose publikacijose šleivapėdystės gydymo efektyvumas Ponseti metodu yra aukštas. Autoriai vieningai teigia, jog Ponseti metodas yra labai efektyvus deformacijų korekcijoje ir yra geriausias pradinis idiopatinės šleivapėdystės gydymo būdas.

18 11.2.2. Recidyvai šleivapėdystės gydyme

Autoriai vieningai teigia, kad Ponseti metodu sėkmingai atliekamos pėdų deformacijų korekcijos. Tačiau, remiantis įvairiais šaltiniais, dažnai recidyvai siekia 10-30% Ponseti metodu gydytiems pacientams [21, 32]. Recidyvai pėdose atpažįstami atliekant klinikinį vertinimą, taip pat vertinant Pirani ar Dimeglio klasifikacijas [33].

Iš 10 literatūros apžvalgoje analizuotų tyrimų, aštuoniuose buvo pateikti recidyvų dažniai. Didžiausias nustatytas recidyvų dažnis buvo 67%. Kaip pagrindinė tokio aukšto recidyvų dažnio priežastis buvo nurodytas prastas pacientų PAĮ protokolo laikymasis (tik 37% pacientų griežtai laikėsi protokolo) [31]. Kituose tyrimuose recidyvų dažnis buvo žymiai mažesnis, daugiausia 27,1%, 26,7% [25, 28]. Didžiosios publikacijų dalies recidyvų dažnis pateko į intervalą 14-19% [24, 26, 29, 30]. Mažiausią recidyvų dažnį pasiekė 2013 m. Pavone V. – 3,7%. Atitinkamai autorius savo straipsnyje nurodė ir labai aukštą PAĮ protokolo laikymąsi – 96,3% pacientų [23].

11.2.3. Pėdų abdukcinių įtvarų dėvėjimo protokolo laikymasis

PAĮ Ponseti metodo eigoje yra būtinas siekiant išsaugoti pėdos korekciją ir išvengti recidyvų. Literatūros apžvalgoje analizuotuose straipsniuose pateikti PAĮ dėvėjimo protokolai kiek skyrėsi. Remiantis straipsniais, įtvarai dėvimi nuo 2 iki 6 mėnesių 23 ar 24 valandas per parą, tada dar 2 – 5 metus tik miegant [22-31]. Remiantis originaliu Ponseti metodu, įtvarus buvo rekomenduojama dėvėti 2 – 3 mėnesius 24 valandas per parą, tada dar 3 – 4 metus naktimis [33]. Įtvarų dėvėjimo režimo laikymasis analizuotuose tyrimuose svyruoja nuo 37% iki 96% griežto laikymosi [31, 23]. Autoriai pabrėžia, kad tinkamas režimo laikymasis yra svarbiausias veiksnys, lemiantis recidyvus [23, 24, 26, 28]. Tai atsispindi atliktuose tyrimuose: esant blogiausiam režimo laikymuisi, 37%, pasiekiamas didžiausias recidyvų dažnis – 67% [31] ir priešingai – esant beveik idealiam režimo laikymuisi, recidyvų dažnis siekia vos 3,7% [23].

Visgi nėra vieno nutarto būdo, kriterijų, kurie leistų vienodai vertinti įtvarų dėvėjimo režimo laikymąsi. Publikacijose retai aptariama, kaip šis buvo nustatytas. 2012 m. Sætersdal C. ir kt. (29) pateikia savo PAĮ dėvėjimo režimo laikymosi vertinimo kriterijus: režimo laikymasis buvo vertintas kaip puikus, geras, patenkinamas ir nesilaikymas. Puikus režimo laikymasis nustatomas, jei įtvaras dėvimas iki 4 metų amžiaus ar bent 10val. kiekvieną naktį, vertinimo metu. Laikymasis geras, kai įtvaras dėvimas bent iki 2 metų amžiaus arba 6 - 10val. kiekvieną naktį vertinimo laiku. Jeigu įtvaro dėvėjimas buvo nutrauktas iki 2

19

metų amžiaus arba dėvima iki 6val. kiekvieną naktį, režimo laikymasis yra patenkinamas. Galiausiai, režimo nesilaikoma, jeigu įtvaro dėvėjimas nutraukiamas iki 1 metų amžiaus. Remiantis šiais kriterijais, Sætersdal C. tyrimo metu nustatė, jog 7% tiriamųjų režimo nesilaikė. Tuo tarpu šleivapėdystės recidyvų dažnis buvo 16,7%.

20

12. IŠVADOS

1. Prastas pėdų abdukcinių įtvarų dėvėjimo protokolo režimo laikymasis išlieka reikšminga problema šleivapėdystės gydyme. Nuo režimo laikymosi tiesiogiai priklauso recidyvų dažnis.

2. Ponseti metodas yra labai efektyvus idiopatinės šleivapėdystės gydymo metodas.

3. Šleivapėdystės recidyvų dažnis, gydant Ponseti metodu, labai priklauso nuo paciento pėdų abdukcinių įtvarų dėvėjimo protokolo režimo laikymosi, literatūroje svyruoja nuo 3% iki 67%.

21

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Dobbs M, Gurnett C. Update on Clubfoot: Etiology and Treatment. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2009;467(5):1146-1153.

2. Reyaz Ahmad DA, Rashid M, Mohammad Rafiq BH, Yaseen M, Ashraf A, Kawoosa AA. Factors affecting outcome after the use of the Ponseti method for the management of idiopathic clubfoot, a retrospective study in an orthopaedic referral institute. Acta Orthopædica Belgica. 2016;82:705-9

3. Desai L, Oprescu F, DiMeo A, Morcuende JA. Bracing in the treatment of children with clubfoot:past, present, and future. The Iowa Orthopaedic Journal. 2010;30:15-23.

4. Smythe T, Kuper H, Macleod D, Foster A, Lavy C. Birth prevalence of congenital talipes equinovarus in low- and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Tropical Medicine & International Health. 2017;22(3):269-285.

5. Besselaar A, Kamp M, Reijman M, van der Steen M. Incidence of congenital idiopathic clubfoot in the Netherlands. Journal of Pediatric Orthopaedics B. 2018;27(6):563-567.

6. Lochmiller C, Johnston D, Scott A, Risman M, Hecht J. Genetic epidemiology study of idiopathic talipes equinovarus. American Journal of Medical Genetics. 1998;79(2):90-96.

7. Basit S, Khoshhal K. Genetics of clubfoot; recent progress and future perspectives. European Journal of Medical Genetics. 2018;61(2):107-113.

8. Chen C, Kaushal N, Scher D, Doyle S, Blanco J, Dodwell E. Clubfoot Etiology. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2018;38(8):e462-e469.

9. Staheli L. Fundamentals of pediatric orthopedics. Philadelphia [u.a.]: Wolters Kluwer; 2016;174-176.

10. Wainwright A, Auld T, Benson M, Theologis T. The classification of congenital talipes equinovarus. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2002;84(7):1020-1024.

22

12. Balasankar G, Luximon A, Al-Jumaily A. Current conservative management and classification of club foot: A review. Journal of Pediatric Rehabilitation Medicine. 2016;9(4):257-264.

13. Jochymek J, Peterková T. ARE SCORING SYSTEMS USEFUL FOR PREDICTING RESULTS OF TREATMENT FOR CLUBFOOT USING THE PONSETI METHOD?. Acta Ortopédica Brasileira. 2019;27(1):8-11.

14. Gao R, Tomlinson M, Walker C. Correlation of Pirani and Dimeglio Scores With Number of Ponseti Casts Required for Clubfoot Correction. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2014;:1.

15. Cosma D, Vasilescu D. A Clinical Evaluation of the Pirani and Dimeglio Idiopathic Clubfoot Classifications. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2015;54(4):582-585.

16. Ghavami M, Abedinzadeh R, Biglu M. Prenatal Sonographic Diagnosis of Talipes Equinovarus (Clubfoot) in a Non-Selected Population of Northwest of Iran. OALib. 2016;03(12):1-6.

17. Zimmerman C, Nemeth B, Noonan K, Vanderbilt T, Winston M, O’Halloran C et al. Reliability of radiographic measures in infants with clubfoot treated with the Ponseti method. Journal of Children's Orthopaedics. 2015;9(2):99-104.

18. Shabtai L, Hemo Y, Yavor A, Gigi R, Wientroub S, Segev E. Radiographic Indicators of Surgery and Functional Outcome in Ponseti-Treated Clubfeet. Foot & Ankle International. 2015;37(5):542-547.

19. Zionts L, Sangiorgio S, Cooper S, Ebramzadeh E. Does Clubfoot Treatment Need to Begin As Soon As Possible?. Journal of Pediatric Orthopaedics. 2016;36(6):558-564.

20. Ponseti I. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment. Oxford, UK: Oxford University Press; 1996; 61-84

21. Ganesan B, Luximon A, Al-Jumaily A, Balasankar S, Naik G. Ponseti method in the management of clubfoot under 2 years of age: A systematic review. PLOS ONE. 2017;12(6):e0178299.

23

22. Pulak S, Swamy M. Treatment of idiopathic clubfoot by Ponseti technique of manipulation and serial plaster casting and its critical evaluation. Ethiopian journal of health sciences. 2012;22(2)

23. Pavone V, Testa G, Costarella L, Pavone P, Sessa G. Congenital idiopathic talipes equinovarus: an evaluation in infants treated by the Ponseti method. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(19):2675–9

24. Chand S, Mehtani A, Sud A, Prakash J, Sinha A, Agnihotri A. Relapse following use of Ponseti method in idiopathic clubfoot. Journal of Children's Orthopaedics. 2018;12(6):566-574. 25. Chen C, Wang T, Wu K, Huang S, Kuo K. Comparison of two methods for idiopathic clubfoot treatment: A case-controlled study in Taiwan. Journal of the Formosan Medical Association. 2019;118(2):636-640.

26. Elgohary H, Abulsaad M. Traditional and accelerated Ponseti technique: a comparative study. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2015;25(5):949-953.

27. Sanghvi A, Mittal V. Conservative Management of Idiopathic Clubfoot: Kite versus Ponseti Method. Journal of Orthopaedic Surgery. 2009;17(1):67-71.

28. Hallaj-Moghaddam M, Moradi A, Ebrahimzadeh M, Habibzadeh Shojaie S. Ponseti Casting for Severe Club Foot Deformity: Are Clinical Outcomes Promising?. Advances in Orthopedics. 2015;2015:1-5.

29. Sætersdal C, Fevang J, Fosse L, Engesæter L. Good results with the Ponseti method. Acta Orthopaedica. 2012;83(3):288-293.

30. Veroniek M van Praag , Lysenko M, Harvey B, Yankanah R, Wright J. Casting Is Effective for Recurrence Following Ponseti Treatment of Clubfoot. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2018;100(12):1001-1008.

31. Zionts L, Ebramzadeh E, Morgan R, Sangiorgio S. Sixty Years On: Ponseti Method for Clubfoot Treatment Produces High Satisfaction Despite Inherent Tendency to Relapse. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2018;100(9):721-728.

24

32. Chu A, Lehman W. Persistent clubfoot deformity following treatment by the Ponseti method. Journal of Pediatric Orthopaedics B. 2012;21(1):40-46.

33. Ponseti IV. Relapsing clubfoot: causes, prevention and treatment. Iowa Orthop J. 2002;22:55-56