LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Simona Načajienė
HOSPITALINIŲ ŽAIZDŲ INFEKCIJŲ RIZIKOS VEIKSNIAI, SUKĖLĖJŲ MIKROBIOLOGINĖ CHARAKTERISTIKA
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas Gyd. Asta Dambrauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ...3 ABSTRACT ...5 PADĖKA ...7 INTERESŲ KONFLIKTAS ...8ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...9
SANTRUMPOS ...10
ĮVADAS ...11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...13
1. LITERATŪROS APŽVALGA ...14
1.1. Hospitalinės infekcijos...14
1.2. Operacinių žaizdų infekcijų kriterijai ...15
1.3. Klubo sąnario endoprotezavimas ...17
1.4. Komplikacijos po klubo sąnario endoprotezavimo ...19
1.5. Klubo sąnario infekcijų klasifikacija ...20
1.6. Rizikos veiksniai ...22
1.7. Operacinių žaizdų infekcijų sukėlėjai, antibakterinė profilaktika ...23
2. METODIKA ...25
2.1. Tyrimo organizavimas ir metodai ...25
2.2. Pacientų tyrimo metodika ...25
2.3. Mikrobiologinis tyrimas ...26
2.3.1. Pasėlio metodas ...26
2.3.2. Identifikacija MaldiTof biotipavimo sistema ...27
2.3.3. Atsparumo antibiotikams vertinimas ...27
2.4. Tyrimo duomenų statistinės analizės metodai ...29
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ...30
3.1. Duomenys apie pacientus ...30
3.1.1. Amžius ir lytis ...30
3.1.2. Gulėjimo ligoninėje trukmė ...33
3.1.3. Rizikos veiksniai ...33
3.1.4. Operacijos išeitis ...36
3.2. Duomenys apie operaciją ...36
3.2.1. Žaizdos švarumo klasė ...36
3.2.2. Operacijos atlikimo tvarka ...37
3.2.3. Operacijos trukmė ir ASA kodas ...39
3.2.4. Antibiotikų profilaktika ...41
3.3. Duomenys apie operacinės žaizdos infekciją ...42
3.3.1. Sukėlėjų jautrumas antibakteriniams vaistams ...44
IŠVADOS ...47
LITERATŪROS SĄRAŠAS ...48
3
SANTRAUKA
Magistro darbo autorius – Simona Načajienė
Magistro darbo pavadinimas – HOSPITALINIŲ ŽAIZDŲ INFEKCIJŲ RIZIKOS VEIKSNIAI, SUKĖLĖJŲ MIKROBIOLOGINĖ CHARAKTERISTIKA
Darbo tikslas: įvertinti hospitalinių operacinių žaizdų infekcijų dažnį, rizikos veiksnius ir sukėlėjų mikrobiologinę charakteristiką Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno Klinikų ortopedijos – traumatologijos skyriuje, sąnarių endoprotezavimo sektoriuje.
Uždaviniai:
1. Įvertinti operacinių žaizdų infekcijų dažnį LSMU ligoninės Kauno klinikos ortopedijos – traumatologijos skyriuje, sąnarių endoprotezavimo sektoriuje.
2. Įvertinti pagrindinius operacinių žaizdų infekcijų rizikos veiksnius.
3. Nustatyti pasitaikančius operacinių žaizdų infekcijų sukėlėjus ir jų jautrumą antibakteriniams vaistams.
Metodai ir tyrimo objektas. Atlikta visų pacientų, 2016 m. kovo 01 d. – rugpjūčio 31 d. operuotų ir gydytų LSMUL KK ortopedijos – traumatologijos skyriuje, sąnarių endoprotezavimo sektoriuje retrospektyvinė analizė, vertinant medicininių dokumentų duomenis iš gydymo stacionare istorijų bei mikrobiologinio ištyrimo rezultatus. Duomenys renkami į specialią Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 14 d. įsakyme Nr. V-1110 6 priede pateiktą duomenų rinkimo formą (1 priedas). Anketiniai duomenys suvedami į kompiuterinę duomenų bazę – EpiData programoje sukurtą elektroninę duomenų formą (2 priedas). Elektroninėje duomenų bazėje duomenys koduojami. Duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės SPSS 17.0 programinį paketą. Analizuojant ranginius požymius pasirinkti parametriniai Stjudento t testas lyginant dvi nepriklausomas imtis ir ANOVA F testas lyginant tris ir daugiau nepriklausomų imčių. Nominalinių požymių analizei tiriant grupių homogeniškumą (lyginant grupių proporcijas) naudotas Chi-kvadrato kriterijus (χ²). Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingi, kai paklaidos tikimybės reikšmė p ≤ 0,05.
Rezultatai. Tirti 368 pacientai: 226 moterys (61,4 proc.) ir 142 vyrai (38,6 proc.). Operuotų pacientų amžius svyravo nuo 26 iki 95 metų, amžiaus vidurkis 66,6 ± 13,4 metai. Vidutinis pacientų ligoninėje praleistas laikas sudarė 6,7 ± 10 dienų. 74 tiriamiesiems nustatyti rizikos veiksniai. Vyraujantis operuojamų pacientų rizikos veiksnys buvo nutukimas (16,8 proc.), mažiau paplitę rizikos veiksniai buvo cukrinis diabetas (3 proc.) ir onkologinė liga (0,3 proc.). Didžioji dalis pacientų turėjo pirmą žaizdos švarumo klasę (99,7 proc.) bei pagal bendrą fizinę būklę buvo priskiriami ASA 2 kodui (63 proc.). Visiems pacientams prieš operaciją buvo taikoma antibiotikų profilaktika skiriant pirmos kartos cefalosporinų grupės antibiotiką. Didžiajai daugumai operuotų pacientų OŽI nebuvo nustatyta
4 (99,5 proc.), bendrasis sergamumas OŽI siekia tik 0,5 proc. Išskirti sukėlėjai – Staphylococcus aureus ir Proteus mirabilis.
Išvados. Sąnarių endoprotezavimo sektoriuje operacinių žaizdų infekcijų dažnis yra 0,5 proc. Nustatyta, kad tarp pacientų, kuriems buvo atliktas totalinis klubo sąnario endoprotezavimas, dominuojantys rizikos veiksniai buvo vyresnis paciento amžius, nutukimas ir bendra ligonio fizinė būklė. Mažiausiai paplitę rizikos veiksniai – cukrinis diabetas ir onkologinė liga. Nustatytos dvi operacinės žaizdos infekcijos, kurias sukėlė skirtingų tipų mikroorganizmai. Vienas jų – dažniausiai po ortopedinių endoprotezavimo operacijų infekcijas sukeliantis gramteigiamas patogenas Staphylococcus
aureus, atsparus meticilinui. Kitas sukėlėjas – gramneigiamoms enterobakterijoms priskiriamas – Proteus mirabilis, kuris iš nustatytų antibiotikų buvo atsparus tik ampicilinui.
5
ABSTRACT
Author of Master Thesis: SIMONA NAČAJIENĖ
Full title of Master Thesis: NOSOCOMIAL WOUND INFECTIONS RISK FACTORS, AGENTS MICROBIOLOGICAL CHARACTERISTICS
The goal of the study was to evaluate of nosocomial surgical site infection frequency, risk factors and agents microbiological characteristics at the Lithuanian University of Health SciencesKauno klinikos Orthopedic and Traumatology section, joint prosthesis sector.
The objectives:
1. To identify surgical wound infections frequency at the Hospital of Lithuanian University of Health SciencesKauno klinikos Orthopedic Traumatology section, joint prosthesis sector.
2. To identify the main surgical wound infections risk factors.
3. To establish the frequency of surgical site infections pathogens and their sensitivity to antimicrobial agents.
Methods and the study subjects. Study involved all patients, which were operated and treated at the Lithuanian University of Health SciencesKauno klinikos Orthopedic and Traumatology section, joint prosthesis sector during 2016-03-01 – 2016-08-31. It was performed restrospective analysis with medical records data from the patient‘s medical history and results of microbiological testing. All data collected in a special Minister of Health recommended form (1 additive), then entered into a computer database – Epidata program, where all data is encoded (2 additive). Data analysis was performed using SPSS 17.0 statistical analysis program. For the analysis of ordinal signs selected parametric Student's t test comparing two independent samples and the ANOVA F test for comparing three or more independent samples. Nominal characteristics of the investigating group homogeneity (relative proportions groups) used chi-square test (χ²). Differences were considered statistically significant when the error probability value of p ≤ 0.05.
Results. Investigated 368 patients: 226 women (61,4 %) and 142 men (38,6 %). Surgical patients ranged in age from 26 to 95 years, mean age 66.6 ± 13.4 years. The average time spent in the hospital was 6.7 ± 10 days. For 74 patients has been set risk factors. Dominating patient risk factor was obesity (16,8 %). Less prevalent risk factors were diabetes (3 %) and oncological disease (0,3 %). Most of the patients had a first wound cleanliness class (99,7 %), as well as a general physical condition was classified as ASA 2 (63 %) code. All patients before surgery was applied antibiotic prophylaxis on the first generation cephalosporin antibiotic. For the vast majority of patients surgical site infection was not observed (99,5 %). The overall incidence of the surgical site infection was only 0,5 %. Separated pathogens – Staphylococcus aureus and Proteus mirabilis.
6 Conclusions. In the investigated joint replacement sector surgical site infection rate is 0,5 %. It was found that among the patients was carried out total hip arthroplasty dominant risk factors were older patient age, obesity and general patient physical condition. It has been set two surgical wound infections caused by different types of microorganisms. One of them – usually after orthopedic arthroplasty operations infections causing grampositive pathogen Staphylococcus aureus, which were methicilin resistent. Another agent has been assigned to gramnegative enterobacteria – Proteus mirabilis which were resistant only to ampicillin.
7
PADĖKA
Dėkoju savo darbo vadovei, LSMUL KK Infekcijų kontrolės tarnybos vadovei Astai Dambrauskienei už vertingus patarimus ir pastebėjimus rengiant magistro baigiamąjį darbą. Taip pat dėkoju infekcijų kontrolės tarnybos darbuotojai Laimai Imbrasienei už malonų bendradarbiavimą, dėmesingumą, įgytas žinias.
Esu dėkinga savo šeimai už suteiktą galimybę savarankiškai eiti mokslo keliu, visapusišką skatinimą ir rėmimą iškilus abejonėms.
8
INTERESŲ KONFLIKTAS
9
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti 2016-02-29 buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Bioetikos centro leidimas Nr. BEC – LMB (M) – 306 (3 priedas). Tyrimo metu užtikrintas tiriamųjų anonimiškumas ir gautų duomenų konfidencialumas – neįmanoma identifikuoti atskirų ligonių, patekusių į operacinių žaizdų infekcijų registracijos duomenų bazę.
10
SANTRUMPOS
ASA – Amerikos anesteziologų draugija (angl. American society of
Anaesthesiologists)
ECDC – Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (angl. European Centre
for Disease Prevention and Control)
EP – endoprotezavimas
F – ANOVA F testas
HI – hospitalinė infekcija
KMI – kūno masės indeksas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos lls – laisvės laipsnių skaičius (angl. degrees of freedom)
Md – mediana
M/o – mikroorganizmai
MASA – meticilinui atsparus auksinis stafilokokas (angl. methicylin resistant
Staphylococcus aureus)
MASZ – mikroorganizmų augimą slopinanti zona
N – imties dydis
OŽI – operacinė žaizdos infekcija
p – statistinis patikimumas
PNS – plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai
S.aureus – Staphylococcus aureus
SD – Standartinis nuokrypis (angl. Standart deviation) t – Stjudento kriterijaus įvertis t
X – vidurkis
11
ĮVADAS
Hospitalinės arba su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos (HI) išlieka vienos svarbiausių ir sudėtingiausių problemų pasaulyje, kurios iškyla asmens sveikatos priežiūros įstaigose (1). Šiuolaikinėje medicinoje tobulėjanti chirurginė technika ir įranga nesumažina hospitalinių infekcijų pavojaus ir jos išlieka vienos dažniausių ir potencialiai kenksmingiausių netyčinės žalos priežasčių. Hospitalinės infekcijos sudaro ypatingą infekcinių ligų grupę, išsiskiriančia savo epidemiologija ir prevencijos sudėtingumu – sukėlėjams būdingas atsparumas aplinkos veiksniams ir daugeliui antibakterinių preparatų (2, 3, 4).
HI atspindi ne tik sveikatos priežiūros įstaigų higieninę būklę, bet ir lemia įstaigos teikiamų paslaugų kokybę. HI, pasireikšdamos vietinėmis ir generalizuotomis infekcijomis, didesniais ar mažesniais protrūkiais, padaro didelių moralinių ir materialinių nuostolių tiek gydymo įstaigai, tiek pacientui, didina gydymo išlaidas, sukelia įvairias komplikacijas, pacientų neįgalumą, didina mirštamumą (1).
Operacinių žaizdų infekcijos (OŽI) yra vienos iš dažniausiai registruojamų hospitalinių infekcijų, jų valdymas daugelyje Europos valstybių yra priskiriamas prie prioritetinių infekcijų kontrolės sričių (4). Išsivysčiusios OŽI ilgina pacientų sveikimą, sukelia komplikacijas, pratęsia gydymo trukmę ir dažniausiai būna pakartotinio hospitalizavimo priežastimi (5).
Pasaulinės Sveikatos Organizacijos duomenimis, operacinių žaizdų infekcijas įgyja iki 15 proc., Europos ligų prevencijos ir kontrolės centro (ECDC) duomenimis – 17 proc. Europos Sąjungos šalių pacientų (6, 7). OŽI stebėjimo sistemos duomenimis, OŽI dažnumas priklausomai nuo operacijos pobūdžio yra 0,45 – 11,25 proc. (8). Lietuvoje, remiantis Higienos instituto hospitalinių infekcijų epidemiologinės priežiūros duomenų ataskaitomis, operacinių žaizdų infekcijos yra antroje vietoje (po apatinių kvėpavimo takų infekcijų) ir sudaro apie šeštadalį (2016m. – 15 proc., 2015 m. – 13,8 proc., 2014 m. – 14,4 proc.) visų hospitalinių infekcijų (9).
Totalinis klubo sąnario protezavimas yra viena iš labiausiai paplitusių ir dažniausiai atliekamų atkuriamųjų ortopedinių operacijų, esant negrįžtamai pažeistam sąnariui. Esant šiai būklei pacientai jaučia skausmą, sąnario disfunkciją, mobilumo ir judrumo sumažėjimą, tampa sunku atlikti kasdieninę veiklą (9). Šiandieninėje medicinoje sąnario protezavimas yra saugus, populiarus ir efektyvus gydymo metodas, ženkliai pagerinantis pacientų gyvenimo kokybę (10). Tačiau, įvertinus operacijos naudą, klubo sąnario endoprotezavimas (EP) taip pat yra ir sunki invazinė operacija, kuomet į organizmą įsodinamas protezas, kuris padarytas iš medžiagų, nebūdingų žmogaus organizmui, todėl komplikacijos po sąnarių implantacijos kartais būna neišvengiamos. Vykdant HI epidemiologinę prižiūrą Lietuvos ligoninėse 2008 – 2011 m. nustatytas OŽI dažnumas po klubo sąnario endoprotezavimo siekia 0,6 proc., 2012 – 2015 m. šie skaičiai yra panašūs – 0,43 proc. (9, 11). Infekcijos po klubo sąnario protezavimo
12 yra pavojingos, daugiau nei pusė jų yra diagnozuojama pacientams išvykus į namus. Tokių infekcijų gydymas yra sudėtingas ir brangus, neretai reikalaujantis pakartotinės sąnario implantacijos (12).
OŽI vis dar išlieka vienos iš dažniausiai nustatomų hospitalinių infekcijų sveikatos priežiūros įstaigose, todėl jų valdymas išlieka aktualia šių dienų problema, jų prevencija turėtų būti kiekvieno operacinės kolektyvo siekiamybė bei prioritetinė kiekvienos sveikatos priežiūros įstaigos sritis tarptautiniu mastu. Pažymėtina, jog svarbu laiku diagnozuoti hospitalines infekcijas pagal nustatytus kriterijus ir taikyti atitinkamą infekcijų prevencijos praktiką (13). Tyrimais įrodyta, jog tokios epidemiologinės priežiūros priemonės kaip – realaus infekcijų pasireiškimo dažnio stebėjimas, priežasčių ir rizikos veiksnių identifikavimas, pasitaikančių sukėlėjų dažnumo bei atsparumo antibiotikams vertinimas yra tiesiogiai susijęs su OŽI skaičiaus mažėjimu, todėl šiame magistriniame darbe bandysiu tai įvertinti pasirinktame konkrečiame – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligonės Kauno klinikų (LSMUL KK) skyriuje.
13
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Šio darbo tikslas yra įvertinti hospitalinių operacinių žaizdų infekcijų dažnį, rizikos veiksnius ir sukėlėjų mikrobiologinę charakteristiką LSMUL KK Ortopedijos – traumatologijos skyriuje, sąnarių endoprotezavimo sektoriuje. Tikslui pasiekti iškelti uždaviniai:
1. Įvertinti operacinių žaizdų infekcijų dažnį LSMUL KK Ortopedijos – traumatologijos skyriuje, sąnarių endoprotezavimo sektoriuje.
2. Įvertinti pagrindinius operacinių žaizdų infekcijų rizikos veiksnius.
3. Nustatyti pasitaikančius operacinių žaizdų infekcijų sukėlėjus ir jų jautrumą antibakteriniams vaistams.
14
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Hospitalinės infekcijos
Hospitaline (ar nozokomialine) infekcija laikomas bet koks bakterinės, virusinės, parazitinės ar grybelinės kilmės susirgimas, kuris yra susijęs su ligonio hospitalizavimu, tyrimais ar gydymu asmens sveikatos priežiūros įstaigoje, taip pat su darbu joje (6, 14, 15).
Hospitalinėms infekcijoms yra priskiriamos visos infekcijos, kurių pacientas neturėjo atvykdamas į ligoninę ir kurios hospitalizavimo metu nebuvo inkubaciniame periode. Daugelis infekcijų neturi aiškiai apibrėžto inkubacinio periodo, todėl dažniausiai infekcijos, pasireiškusios praėjus 48 val. po hospitalizacijos yra registruojamos kaip hospitalinės (14). ECDC yra parengęs specialius HI nustatymo kriterijus (simptomų derinius), kuriais vadovaujasi gydymo įstaigos Lietuvoje ir Europoje (15).
Hospitalinėms infekcijoms priskiriamos ne tik ligonių, bet ir medicinos personalo infekcijos, įgytos ne tik ligoninėse, bet ir kitose sveikatos priežiūros įstaigose – sanatorijose, poliklinikose, slaugos ir reabilitacijos centruose ir kt. Šiandien vis dažniau yra vartojamas ir kitas HI apibrėžimo sinonimas – su sveikatos priežiūra susijusios infekcijos. Tai lėmė trumpėjantis pacientų gydymosi stacionare laikas, kuomet stebimas dažnesnis infekcijų pasireiškimas ne tik tebesigydant, bet ir išvykus iš gydymo įstaigos (14, 15).
Hospitalinės infekcijos gali būti egzogeninės arba dar vadinamos – kryžminės (įgytos iš aplinkos, pavyzdžiui, gautos nuo ligonių ar medicinos personalo per nedezinfekuotus buities ir slaugymo daiktus, tiesioginio kontakto metu (per rankas), lašeliniu būdu (per seilių ar kitų sekretų lašelius), medicinos aparatūrą, ir kt). Taip pat – endogeninės, sukeltos paties paciento nešiojamų mikroorganizmų (m/o) – sąlygiškai patogeninės ir oportunistinės floros, kuri disbakteriozės, imuninio deficito sąlygomis, dėl netinkamo gydymo antibiotikais, gliukokortikoidais ar kitais vaistais gali sukelti sunkių komplikacijų ir net sepsį. Dažnai jas sunku diferencijuoti, nes asmuo, atsiduręs ligoninės aplinkoje, kolonizuojasi joje cirkuliuojančiais m/o (ypač jei stacionarizavimo trukmė ilgesnė), o vėliau, pavyzdžiui, po chirurginės intervencijos, šie m/o gali sukelti infekcinį susirgimą (15, 16).
Didesnės HI rizikos vietos yra intensyviosios terapijos, chirurgijos ir traumatologijos skyriai (17). Lietuvoje didžiausią hospitalinių infekcijų dalį sudaro apatinių kvėpavimo takų (34,7 proc.) infekcijos, antroje vietoje – operacinių žaizdų infekcijos (15,0 proc.), trečioje – šlapimo takų infekcijos (12,8 proc.) (1 pav.) (9). Tai šiek tiek skiriasi nuo daugumos išsivysčiusių Europos šalių bei JAV duomenų, kur taip pat vyrauja kvėpavimo takų infekcijos (31,2 proc.), tačiau antroje vietoje yra šlapimo takų infekcijos (31,2 proc.), o operacinių žaizdų infekcijos – trečioje (22,8 proc.) (18).
15
1 pav. HI struktūra Lietuvos ligoninėse (9)
Literatūroje pažymima, jog pagrindiniai HI šaltiniai yra ligoninėje cirkuliuojančios hospitalinės m/o padermės, kurios pasižymi dideliu atsparumu antibakteriniams vaistams, o taip pat ir buitiniai – medicininiai infekcijos perdavimo veiksniai: invaziniai tyrimai, chirurginės operacijos, skysčių infuzijos, kateteriai, blogos sanitarinės sąlygos, ribotos ligonių izoliavimo galimybės pagal sukėlėjus, nepakankama dezinfekcija, sterilizacija ir procedūrų aseptika (2, 19).
1.2. Operacinių žaizdų infekcijų kriterijai
Operacinės žaizdos infekcija (OŽI) – tai hospitalinė infekcija, atsiradusi operacijos vietoje per 30 dienų po operacijos arba per 1 metus, jei buvo atliekama operacija naudojant implantą. Infekcija apima bet kurią organizmo vietą, kuri susijusi su operacija (odos pjūvį, fascijas ar raumenis, organus, kurie operacijos metu buvo atverti) ir turi klinikinių operacinės žaizdos infekcijos požymių (3).
Nuo 2009 m. sausio 1 d. įsigaliojo LR sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-1110 patvirtinti OŽI registravimo ir diagnozavimo kriterijai, kurie remiasi tarptautiniu ECDC parengtu protokolu, skirtu OŽI priežiūrai chirurgijos skyriuose:
16 o Paviršinė OŽI – infekcija pjūvio vietoje prasideda per 30 dienų po operacijos ir apima
odą, poodinį audinį ar raumenis, esančius virš fascijos sluoksnio, taip pat yra vienas iš šių požymių: pūlingos išskyros iš paviršinio pjūvio ar dreno virš fascijos sluoksnio, iš paviršinio pjūvio aseptiškai paimto skysčio ar audinio išaugo mikroorganizmų, pasireiškia vietinis skausmas, jautrumas, patinimas, karščiavimas pjūvio vietoje (14). o Gilioji OŽI – infekcija operacijos vietoje per 30 dienų po operacijos, jei nepalikta jokio
dirbtinės kilmės implanto, arba per vienerius metus, jei paliktas implantas, kai infekcija susijusi su operacija, apima audinius ar ertmes, esančius ties ar žemiau fascijos ir yra vienas iš šių požymių: pūlingos išskyros iš giliojo pjūvio ar dreno, ligonis karščiuoja, jaučia vietinį skausmą, vieta jautri, yra abscesas ar kitas infekcijos požymis (14, 20). o Organų/ertmių OŽI – infekcija atsiranda per 30 dienų po operacijos, jei nepalikta jokio
dirbtinės kilmės implanto, arba per vienerius metus, jei paliktas implantas. Šios infekcijos susijusios su operacija, kai infekcija apima bet kurią organizmo vietą, išskyrus odos pjūvį, fascijas ar raumenis, kurie operacijos metu buvo atverti ir yra vienas iš šių požymių: pūlingos išskyros iš dreno, iš organo/ertmės skysčių ar audinių išaugintos kultūros išskirta mikroorganizmų, nustatytas abscesas ar kitas infekcijos požymis organe/ertmėje tiesiogiai (14, 20, 21). Šio tipo infekcijos yra dažniausios po klubo sąnario endoprotezavimo operacijos.
OŽI pasireiškimo dažnumą daugiausiai įtakoja operacijos tipas, bendra ligonio fizinė būklė (1 lentelė) ir operacinės žaizdos švarumo klasė (2 lentelė). Pacientų bendra fizinė būklė yra vertinama pagal specialius Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) parengtus kodus. Nustatyta, kad OŽI yra dažnesnės pacientams, turintiems ASA 3 – 5 kodus, palyginus su pacientais, kurie turi ASA 1 – 2, atitinkamai esant mažiau švarioms žaizdoms (3 – 4 švarumo klasė), palyginti su švaresnėmis (1 – 2 švarumo klasė) (3).
1 lentelė. Paciento bendros fizinės būklės vertinimas pagal Amerikos anesteziologų draugijos parengtus kodus (14, 20, 21)
ASA kodas Bendra paciento fizinė būklė
1 Sveikas pacientas (be sisteminių ligų). 2 Pacientui nustatyta lengvų sisteminių ligų.
3 Pacientas serga sunkiomis sisteminėmis ligomis, nėra dekompensacijos požymių.
4 Pacientui nustatoma dekompensacijos požymių esant sisteminėms ligoms ir yra realus pavojus gyvybei.
5 Mirštantis pacientas, kai nesitikima, jog išgyvens daugiau kaip 24 valandas su ar be operacijos.
17
2 lentelė. Žaizdos švarumo klasė (14, 22)
1.3. Klubo sąnario endoprotezavimas
Klubo sąnario endoprotezavimas (EP) – viena iš dažniausiai atliekamų ortopedinių operacijų (23). Mokslininkų tyrimais įrodyta, kad pirminis ir pakartotinis klubo sąnario endoprotezavimas yra sėkmingiausia ir pati efektyviausia chirurginė procedūra iš visų, taikomų šiuolaikinėje medicinoje, turinti ilgalaikį poveikį (23, 24, 25). Pagrindinė šios operacijos priežastis – ilgai, po konservatyvaus neoperacinio gydymo (medikamentinio, kineziterapijos, fizioterapijos, masažų, purvo aplikacijų) išliekantis skausmas, lydimas funkcijos sutrikimo, sąnario susidėvėjimo, klubo sąnario deformacijos. Taip pat dažnai šio tipo operacija reikalinga pacientams, kurių sąnariai yra pažeisti osteoartrito, reumatoidinio artrito bei rečiau pasitaikančių onkologinių proksimalinio šlaunikaulio galo ligų, esant įgimtai patologijai, avaskuliarinei nekrozei ar kitai patologijai (10, 26, 27, 28). EP operacijos metu atkuriama traumos ar ligos pažeista galūnės funkcija, likviduojamas galūnės iškrypimas ir
Žaizdos švarumo klasė
Paaiškinimas Pavyzdžiai
1 – švari Neinfekuota operacinė žaizda be uždegimo požymių. Operacijos metu neatvertas virškinimo trakto, kvėpavimo, lytinių ar šlapimo takų spindis. Švarios žaizdos užsiuvamos pirminiu būdu ir, jei būtina, drenuojamos uždaru drenu.
Sąnarių endoprotezavimo, skydliaukės, kirkšnies išvaržos, neurochirurginė operacija.
2 – sąlyginai švari
Operacinio lauko zonoje nėra uždegimo požymių. Operacijos metu atveriamas virškinamojo trakto, kvėpavimo, lytinių ar šlapimo takų spindis, bet jų turinys
nepatenka į operacinį
lauką ar ant žaizdos kraštų. Operacijos metu nepažeista antiseptika.
Tulžies pūslės latakų operacijos, apendektomijos, cezario pjūvis.
3 – užteršta Operacijos, kurių metu iš atverto virškinamojo trakto ar kvėpavimo takų spindžio išsilieja turinys. Priklauso atviros, šviežios atsitiktinės žaizdos, taip pat žaizdos,
turinčios ūmaus
uždegimo požymių, tačiau be pūlingo sekreto. Priklauso operacijos, kurių metu pažeistos aseptikos taisyklės.
Atviras lūžis, nudegimo žaizda, pankreatitas.
4 – nešvari (infekuota)
Sena trauminė žaizda ar operacijos ligoniams su perforuotu žarnynu arba turintiems pūlingą infekciją.
Peritonitas, osteomielitas, infekuota nudegimo žaizda.
18 sutrumpėjimas, pažeistą gūžduobės ir šlaunikaulio proksimalinį galą pakeičiant dirbtiniu implantu, pagamintu iš plastmasės, metalo ar iš kitų sintetinių medžiagų (23).
Išskiriami du chirurginiai endoprotezavimo būdai:
1. Totalinė klubo sąnario artroplastika arba totalinis klubo endoprotezavimas – taikomas tuomet, kai nebėra efekto taikant konservatyvius gydymo metodus. Šis būdas sumažina osteoartrito sukeltą sąnario skausmą ir pagerina funkcinį savarankiškumą 90 proc. pacientų. Operacijos metu pažeisti ar lūžę kaulai (gūžduobė ir šlaunikaulio galva – abu sąnario komponentai), formuojantys klubo sąnarį, yra pakeičiami dirbtiniais (2 pav.). Toks protezas vadinamas totaliniu (26, 29).
Šio tipo protezavimas jau tapęs rutinine ortopedine operacija, o senstant populiacijai tokių operacijų skaičius didės (30).
2. Subtotalinė artroplastika arba dalinis klubo sąnario endoprotezavimas – atliekamas tik pakeičiant šlaunikaulio galvą (26). Tokio tipo operacija dažniausiai atliekama tik sunkiomis terapinėmis ligomis sergantiems ligoniams (31).
Pagrindinis šios operacijos tikslas – atstatyti funkcinį kojos stabilumą ir atraminę funkciją, iš dalies atstatyti sąnario mobilumą, sumažinti skausmą bei atkurti asmenų, sergančių klubo sąnario degeneracinėmis ligomis sąnario funkciją tuomet, kai neoperaciniai gydymo būdai nebepadeda (23, 26, 27). Taip pat ši operacija gali būti atliekama ir lūžus šlaunikauliui (32).
19 Klubo sąnario EP yra vienas didžiausių medicinos pasiekimų praėjusiame amžiuje ir vienas sėkmingiausių ortopedijos istorijoje atrastų gydymo metodų (23). Pirmoji klubo sąnario endoprotezavimo operacija buvo atlikta prieš 40 metų ir toliau tobulėjo kartu su technologinėmis naujovėmis (31). Lietuvoje kasmet vis intensyviau atliekamos šios operacijos, sėkmingai pagerinančios pacientų gyvenimo kokybę – palengvėja eisena, o po operacijos dažniausiai galima visiškai atsisakyti vaistų ir suteikti pacientams galimybę vėl tapti aktyviems ir gyventi be skausmų (24, 27, 32).
1.4. Komplikacijos po klubo sąnario endoprotezavimo
Nors klubo sąnarių keitimas yra pažangi ir efektyvi atkuriamoji ortopedinė operacija, tačiau dėl operacijos sudėtingumo ji taip pat yra susijusi ir su tam tikromis rizikomis. Tai ilga, atvira, sudėtingų chirurginių manipuliacijų reikalaujanti operacija, kuomet į organizmą įsodinamas svetimkūnis – protezas, kuris padarytas iš medžiagų, nebūdingų žmogaus organizmui, todėl komplikacijos po sąnarių implantacijos kartais būna neišvengiamos (33). Vidutiniškai 30 – 50 pacientų per metus yra diagnozuojamos komplikacijos (23). Pasaulyje ši statistika panaši (33, 34).
Komplikacijas galima suskirstyti į dvi pagrindines grupes:
1. Ankstyvosios (operacinės ir pooperacinės) – pasireiškiančios per 3 mėnesius po operacijos. 2. Vėlyvosios – pasireiškiančios vėliau nei po 3 mėnesių, dažnai praėjus 12 – 24 mėn. po sąnario
endoprotezavimo operacijos (33).
Ankstyvosios (operacinės ir pooperacinės) komplikacijos:
1. Implanto dislokacija – savaime neatsitaisantis endoprotezo komponentų pasislinkimas vienas kito atžvilgiu. Dažniausiai pasireiškia per 6 savaites po operacijos. Šios komplikacijos atsiradimą sąlygoja neatsargūs, staigūs operuotos kojos judesiai, kuomet dar nespėjęs susiformuoti randinis audinys apie šlaunikaulio galvą (24, 34, 35).
2. Implanto išsiklibinimas – protezas pradeda judėti operuotame kaule, tokiu būdu sukeldamas skausmo pojūtį ir apribodamas judesius sąnaryje. Išsiklibinimas gali atsirasti dėl per didelio paciento aktyvumo ir per didelės kūno masės. Šie faktoriai turi tiesioginę įtaką sąnario apkrovimui. Paciento amžius, kaulų sandara bei tvirtumas, implanto tipas ir operavusio chirurgo sugebėjimai taip pat turi didelę svarbą implanto išsiklibinimo rizikai (34).
3. Kaulų lūžiai – šlaunikaulio ar dubens kaulų lūžiai galimi ir operacijos metu, ir po jos. Lūžiai stabdo ir riboja greitą ir efektingą reabilitaciją, o taip pat sukelia skausmus ir klubo sąnario ar visos kojos funkcijų praradimą (35).
20 4. Kojų ilgio pakitimai – šios komplikacijos lemia eisenos sutrikimus, nugaros skausmus ir
dislokaciją (36, 37).
5. Periartikulinė osifikacija – tai kaulinio audinio susidarymas (kalcifikacija) aplink operuotą sąnarį. Pacientas pradeda jausti apribotą klubo sąnario funkciją, skausmą (26, 34, 38).
6. Trombozė – tai rečiausia, tačiau viena iš pagrindinių mirtingumo po endoprotezavimo operacijos priežasčių. Trombozė gali pasireikšti ne tik kaip ankstyvoji komplikacija, bet ir pacientui išvykus į namus. Pavojingi, kraujotaką užkemšantys dariniai, susidarantys po operacijos dėl sulėtėjusios kraujo tėkmės bei padidėjusio kraujo krešumo dažniausiai pasitaiko vyresnio amžiaus žmonėms, turintiems antsvorį, gretutines ligas, ar sergantiems onkologinėmis ligomis (34).
7. Ankstyvosios infekcijos.
Vėlyvosios komplikacijos:
1. Dirbtinių sąnario dalių atsipalaidavimas – dažniausiai nesukelia jokių simptomų, aptinkamas tik rentgeno spinduliais. Dažnai tokį dirbtinį sąnarį tenka pakeisti.
2. Vėlyvosios infekcijos (39).
1.5. Klubo sąnario infekcijų klasifikacija
Pagal m/o patekimo kelią: Operacinės infekcijos – m/o patenka į chiruginę žaizdą operacijos metu ar iškart po jos. Šio tipo infekcijos būdavo ypatingai dažnos iki pradedant naudoti operacinę antibiotikų profilaktiką. Hematogeninės infekcijos – m/o į žaizdą patenka per limfą ar kraują. M/o, patenkantys šiuo
keliu dažniausiai sukelia vėlyvasias klubo sąnario infekcijas (41, 40).
Gretutinės infekcijos – m/o patenka į žaizdą iš gretutinio infekcijos židinio (esant traumai, osteomielitui, odos ar minkštųjų audinių pažeidimams) (41).
Pagal lokalizaciją:
Paviršinė – infekcija pjūvio vietoje, kuri apima odą, poodinį audinį, minkštuosius audinius ar raumenis, esančius aplink endoprotezuotą sąnarį.
Gilioji – infekcija operacijos vietoje, apima audinius ir (ar) ertmes, esančius ties ar žemiau fascijos.
21
Pagal sukėlėją:
Bakterinės infekcijos – klasifikuojamos pagal jas sukėlusį m/o. Pagal bakterinės infekcijos etiologiją parenkamas tinkamas gydymas antibakteriniais vaistais (43).
Grybelinės infekcijos – retos, dažniausiai pasitaiko pacientams su imunosupresine būkle (44, 45, 46).
Pagal pasireiškimo laikotarpį:
Ankstyvosios (išsivysto per tris mėnesius po operacijos) – lemia bakterijų patekimas į žaizdą operacijos metu (38, 39, 40, 41).
Šio tipo infekcijų dažnumas pastaruoju metu neviršija 0,1 proc. ir nesukelia didesnių problemų, nes nereikia šalinti endoprotezo. Dažniausiai sukelia didelio virulentiškumo m/o (Staphylococcus
aureus, kitos gramteigiamos bakterijos) (41). Šio tipo infekcijoms būdingas ūmus karščiavimas,
skausmas, patinimas, eritema transplantacijos vietoje, pūlingas eksudatas. Žaizdai supūliavus, atveriama operuoto sąnario ertmė, pašalinami kraujo krešuliai, pūliai, negyvybingi audiniai. Operacinė žaizda drenuojama ir užsiuvama. Po operacijos skiriami vartoti antibiotikai (44, 47).
Vėlyvosios (išsivysto praėjus trims ar daugiau mėnesių, bet dažniausiai praėjus 12 – 24 mėn. nuo sąnario EP operacijos). Šių infekcijų dažnumas po klubo sąnario EP operacijų siekia 0,2 proc.
Dažniausiai sukelia mažiau virulentiški m/o, pvz. plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai (PNS) (41). Šių infekcijų priežastis – įvairios kilmės bakteriemija, kuri susijusi su lėtiniais infekcijų židiniais organizme, ar kito pobūdžio didelės rizikos intervencijomis – odontologinės operacijos, ginekologinės ir urologinės procedūros, kateterizacija, drenų naudojimas, bronchoskopija bei kitos endoskopinės procedūros (24, 44, 47).
Tai dažnesnės ir žymiai pavojingesnės infekcijos. Vėlai supūliavusio endoprotezuoto sąnario gydymas yra ilgas, sudėtingas ir brangus. Dažniausiai yra reikalinga pakartotinė operacija, kurios metu šalinami visi endoprotezo komponentai, kaulinis cementas, negyvybingi audiniai. Susidariusi ertmė užpildoma kauliniu cementu su antibiotikais. Po operacijos pacientams tenka ilgą laiką vartoti antibiotikus (2 – 4 sav. ir ilgiau), taip pat taikoma nuolatinė paciento priežiūra, sąnario ertmės plovimas. Jei šios priemonės veiksmingos ir infekcija išgydoma – ne anksčiau kaip po 3 mėnesių galima implantuoti naują endoprotezą. Infekcijai atsinaujinus, kartojami valymai, vėl skiriami antibiotikai, o naujas protezas nebeimplantuojamas (24, 39, 40, 44, 47).
22
1.6. Rizikos veiksniai
Mokslininkų atliktų tyrimų metu buvo nustatytos operacinių žaizdų infekcijų priežastys, kurios įvardijamos kaip rizikos veiksniai. Tai bet kokie nustatyti pooperacinių žaizdų infekcijų dažnį didinantys veiksniai (5).
Rizikos veiksnius, susijusius su padidėjusia OŽI rizika po ortopedinių operacijų galima klasifikuoti į keletą grupių:
Su pacientu susiję rizikos veiksniai. Paciento amžius, priešoperacinė bendra paciento fizinė
būklė (pvz. anemija, sisteminės ligos), rūkymas ir kiti žalingi įpročiai, prasta mityba, nutukimas (KMI > 30 kg/m2), neracionali antibiotikų profilaktika – dažnai susiję su didesne OŽI pasireiškimo rizika po klubo sąnario EP. Taip pat pacientams, sergantiems sunkiomis sisteminėmis ligomis, cukriniu diabetu, onkologinėmis ligomis, vartojantiems imunitetą slopinančius vaistus nustatoma tris kartus didesnė infekcijos pasireiškimo rizika (5, 22). Pacientams, po klubo sąnario EP, kuriems prieš tai buvo nustatytos infekcijos, infekcijos pasireiškimo rizika taip pat didėja (48).
Su operacija ir operacine susiję veiksniai. Ilga operacijos trukmė, nesterili chirurginė technika,
netinkamas priešoperacinis odos paruošimas, antiseptika, nešvari (infekuota) žaizda, drenų naudojimas, neįvertinant jų reikšmingos naudos – taip pat didina OŽI riziką (48, 49). Ilgesnė drenų laikymo trukmė didina jų kolonizacijos aplinkoje esančiais m/o tikimybę (5). Taip pat nustatyta priklausomybė tarp OŽI rizikos ir ikioperacinės hospitalizacijos laiko – ilgėjant hospitalizacijos laikui ir operacijos trukmei – rizika didėja (49). Sąnario endoprotezavimas – sudėtinga ir ilga operacija, dėl galimo kraujo netekimo operacijos metu, audinių traumavimo, sterilių ertmių atvėrimo, didėja OŽI rizika, o organo/ertmės OŽI yra reikšmingai dažnesnės (48, 50, 51).
Operacinės aplinka taip pat yra reikšminga OŽI prevencijoje, ypatingai ortopedijos – traumatologijos operacinėse. Išsivysčiusi infekcija sąlygoja ilgesnį sergamumą, hospitalizaciją bei mirštamumą, o tuo pačiu didina ir su gydymu bei slauga susijusias išlaidas (22). Atsparaus meticilinui
S.aureus (MASA) nosiaryklėje nešiotojai (personalas, ligoniai), neribotas medicinos personalo
judėjimas operacinėje, neteisingas operacinės rūbų naudojimas, nepakankama operacinės ventiliacija, netinkamai atliekama instrumentų dezinfekcija ir sterilizacija, gali padėti plisti m/o į žaizdą nuo kolonizuotų vietų ir personalo ar pacientų rankų (46, 47, 48, 52 – 57).
Su sukėlėju susiję veiksniai. M/o galimybės sukelti infekciją iš dalies priklauso nuo m/o
savybių, įskaitant jų savitą virulentiškumą, patogeniškumą ir kiekį (infekcijai sukelti reikalinga tam tikra m/o dozė). Taip pat svarbus rizikos veiksnys OŽI išsivystymui yra m/o atsparumas antibakteriniams preparatams. Dažniausiai jį lemia neracionalus profilaktinis antibiotikų vartojimas chirurgijoje, nesilaikant antibiotikų terapijos principų (3, 16).
23 Operacinių žaizdų užteršimas pjūvio vietoje yra beveik neišvengiamas, nepaisant chirurginės komandos pastangų. Svarbiausia yra kiek įmanoma sumažinti bakterijų kiekį operacijos vietoje, kadangi aseptikos pažeidimas yra svarbus OŽI rizikos faktorius. Jeigu operacijos vietoje yra daugiau kaip 105 000 mikroorganizmų viename grame audinio, OŽI rizika smarkiai padidėja. Tačiau ir mažesnis mikroorganizmų kiekis gali įtakoti infekcijos atsiradimą, kai yra svetimkūnis (pvz. implantas ar siūlai), todėl tinkamas paciento odos paruošimas ir savalaikė antibakterinė profilaktika yra labai svarbus veiksnys OŽI prevencijoje (22).
1.7. Operacinių žaizdų infekcijų sukėlėjai, antibakterinė profilaktika
Dauguma mikroorganizmų gali sukelti OŽI, o jų etiologinė struktūra priklauso nuo operacijos tipo. Daugelis sukėlėjų, paplitusių bendrojoje populiacijoje, yra oportunistai – mikroorganizmai, negalintys sukelti ligos sveikame organizme, tačiau paciento imunitetui nusilpus (esant imunosupresijai, sergant gretutinėmis ligomis ir kt.) ar per invazines procedūras infekcija gali suaktyvėti ir pasklisti.
Iki antibakterinės profilaktikos pradžios daugumą klubo sąnarių infekcijų po EP sukėlė gramteigiami m/o, dažniausiai Streptococcus pyogenes ir Staphylococcus aureus (16). Dabartiniu metu dominuojantys sukėlėjai, sukeliantys didžiąją dalį OŽI po klubo sąnario EP yra PNS, S.aureus,
Streptococcus spp., H. influenzae, Enterococcus spp. Taip pat gramneigiamos bakterijos – Escherichia coli, Proteus spp., rečiau – anearobinės bakterijos (3 pav.). Padidėjęs plataus veikimo spektro
antibakterinių medžiagų vartojimas ir skvarbiosios (invazinės) medicinos technikos naudojimas gydant lemia, kad OŽI dažniau gali sukelti antibiotikams atsparūs gramteigiamieji mikroorganizmai ir Candida
spp. (16, 41).
3 pav. Dažniausi OŽI sukėlėjai po sąnario EP (modifikuota pagal 41)
Sukėlėjas Dažnis, %
Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai 30 – 43
Staphylococcus aureus 12 – 23 Streptococcus spp. 9 – 10 Enterococcus spp. 3 – 7 Gramneigiamos bakterijos 3 – 6 Anaerobinės bakterijos 2 – 4 Nežinomas 10 – 11 Polimikrobinė flora 10 – 12
24 Su sąnario implantais susijusios infekcijos dažniausiai yra sukeliamos mikroorganizmų, kurie turi savybę sudaryti biologines plėveles. Tai plačiai žinoma ir paplitusi mikroorganizmų gyvavimo forma, kuri formuoja primityvų genetinės medžiagos apsikeitimą, lemia bakterijų atsparumą antibiotikams ir dezinfekuojančioms priemonėms.Bakterijų kolonijos, esančios polisacharido apvalkale ir skiriančios viena kitą vandens kanalais, suformuoja bioplėvelę. Vandens kanalais bakterijos gauna deguonies, maistinių medžiagų, tais pačiais kanalais į jas patenka ir antibakterinių medžiagų. Tačiau bioplėvelės, skirtingai nei pavienės bakterijos yra atsparesnės antibiotikų poveikiui. Tai lemia polisacharido sluoksnis, kuris sąlygoja gerą bioplėvelės adheziją prie bakterijų paviršiaus, todėl antibakteriniai preparatai sunkiai prasiskverbia į ląstelės (41, 44).
Staphylococcus epidermidis (PNS) ir S.aureus kelia ypač daug rūpesčių ortopedijos –
traumatologijos chirurgams. Šios bakterijos, be savybės sudaryti bioplėveles, taip pat išskiria fibrinogeną/fibriną surišančius baltymus, kurie gerina prikibimą prie kraujo krešulių, traumuotų audinių, protezų, kateterių (16).
M/o sukeltos infekcijos yra sudėtingos, sunkiai valdomos, padarančios didelių moralinių ir materialinių nuostolių tiek pacientams, tiek gydymo įstaigoms: didina gydymo išlaidas, blogina gyvenimo kokybę, kartais yra paciento mirties priežastis (15). Hospitalinės operacinių žaizdų infekcijos yra glaudžiai susijusios su neracionaliu antibakterinių vaistų vartojimu ligoninėse. Vartojant dažnai ir ilgai, ar nutraukus gydymo kursą, didėja atsparių toms antibakterinėms medžiagoms m/o padermių atranka, o jų gydymas kartais būna keblus klausimas. Šiuo metu vieni iš skaudžiausias pasekmes lemiančių m/o yra MASA ir vankomicinui atsparios Enterococcus spp. padermės. Dėl greito ir lengvo plitimo ligoninėse, sudėtingo gydymo, riboto efektyvių vaistų pasirinkimo, padidėjusių gydymo išlaidų ir padidėjusio mirtingumo, šių patogenų sukeltos infekcijos užima labai svarbią vietą hospitalinių infekcijų srityje (15, 44, 57).
Klubo sąnarių endoprotezavimas priskiriamas pirmai operacijų tipų grupei, kurias atliekant, antibakterinė profilaktika yra būtina. Apie antibakterinių vaistų režimo skyrimą profilaktiškai sprendžia operaciją atliekantis gydytojas chirurgas, atsižvelgdamas į šio tipo operacijose vyraujančius patogenus, jų atsparumą antibakterinėms medžiagoms, chirurginės operacijos pobūdį, antibiotiko suirimo pusperiodį, numatomą žaizdos švarumo klasę, ligonio rizikos veiksnius. Antibakterinio vaisto koncentracija kraujo serume ir operuojamuose audiniuose turi būti tada, kai chirurgas atlieka pjūvį, o terapinė dozė kraujo serume ir audiniuose turi išlikti visos operacijos metu ir dar atitinkamą laiką po jos (3). Svarbu paminėti, jog profilaktinis antibiotikų vartojimas ilgesnį laikotarpį prieš operaciją (24 val. ir ilgiau) yra neveiksmingas (16). Ilgos trukmės antibiotikų profilaktika išskirtinai taikoma tik esant imunodeficitinėms būklėms ar ligoms, neutropenijai, sergantiems piktybinėmis kraujo ligomis, taikant chemoterapiją (5, 58, 59).
25
2. METODIKA
2.1. Tyrimo organizavimas ir metodai
Tyrimo objektas – pacientų, kuriems buvo atlikta totalinė klubo sąnario endoprotezavimo
operacija, ligos istorijų duomenys.
Tyrimo imtis – visi pacientai, kuriems LSMUL KK ortopedijos – traumatologijos skyriuje,
sąnarių endoprotezavimo sektoriuje, 2016 m. nuo kovo mėn 01 d. iki rugpjūčio mėn 31 d. buvo atliktas totalinis klubo sąnario endoprotezavimas.
Tyrimo metodas – atlikta visų pacientų, 2016 m. kovo 01 d. – rugpjūčio 31 d., operuotų ir gydytų
LSMUL KK ortopedijos – traumatologijos skyriuje, sąnarių endoprotezavimo sektoriuje retrospektyvinė analizė, vertinant medicininių dokumentų duomenis iš gydymo stacionare istorijų bei mikrobiologinio ištyrimo rezultatai.
Visi duomenys renkami į specialią Sveikatos apsaugos ministro 2008 m. lapkričio 14 d. įsakyme Nr. V-1110 6 priede pateiktą duomenų registracijos formą (1 priedas), kurioje buvo žymimi:
1) Bendri duomenys apie pacientą: lytis, gimimo metai, gydymo ligoninėje trukmė, rizikos veiksniai, galintys turėti įtakos operacinių infekcijų atsiradimui – onkologinė liga (imunodeficitinė būklė), cukrinis diabetas, nutukimas (KMI > 30 kg/m2).
2) Duomenys apie operaciją: operacijos atlikimo tvarka, operacijos pobūdis ir trukmė, žaizdos švarumo klasė, antibiotikų skyrimas.
3) Duomenys apie infekciją: nustatymo data, jos apibūdinimas, išskirtas sukėlėjas, jo atsparumas, OŽI gydymui skirti antibiotikai, jų skyrimo trukmė.
Anketiniai duomenys suvedami į kompiuterinę duomenų bazę – EpiData programoje sukurtą elektroninę duomenų formą (2 priedas). Elektroninėje duomenų bazėje, patogumo tikslu, duomenys koduojami.
2.2. Pacientų tyrimo metodika
Gydytojui chirurgui įtarus galimą operacinę klubo sąnario infekciją bei pacientui pasireiškus bent dviems iš šių požymių arba simptomų per 30 dienų po operacijos (nesant jokios kitos žinomos priežasties): klubo sąnario skausmas, patinimas, jautrumas, karštis, išsiliejusios skysčio požymiai arba judėjimo sutrikimas, atliekama klubo sąnario sinovinio skysčio punkcija. 2 – 3 ml tiriamosios medžiagos
26 imama steriliu švirkštu ir pernešama į sterilų indą su kamšteliu. Tiriamoji medžiaga pristatoma į laboratoriją mikrobiologiniam ištyrimui.
2.3 . Mikrobiologinis tyrimas
2.3.1. Pasėlio metodas
Tiriamosios medžiagos sąnario sinovinio skysčio mikrobiologinis tyrimas atliktas per 2 val. nuo medžiagos paėmimo pagal standartinę metodiką. Prieš mikrobiologinį tyrimą buvo atliktas mikroskopinis tyrimas:
Iš skystos tiriamosios medžiagos darytas tepinėlis, dažytas Gramo būdu. Mikroskopuojama imersine sistema, x1000 padidinimu, vertinama leukocitų – polimorfonuklearų kiekis regėjimo lauke, vyraujančių bakterijų forma, išsidėstymas, judrumas ir dažymosi būdas. Remiantis mikroskopijos rezultatais toliau išsėjama į mitybinės terpes.
Dalis sinovinio skysčio inokuliuojama į pediatrinę Bactec terpę. Terpė dedama į Bacter Fx automatinį termostatą. Inkubuojama 14 dienų. Bactec aparatui davus garsinį signalą apie teigiamą pasėlį, atliekamas mikroskopinis tyrimas ir pagal jį išsėjama į mitybos terpes.
Likusi tiriamosios medžiagos dalis nucentrifuguojama ir nuosėdos, naudojant 0,01 ml kalibruotas kilpeles, inokuliuotos ant 5 proc. kraujo (BBL, JAV), šokolado (BBL, JAV) ir MacConkey agaro (Oxoid, Anglija) terpių sektoriais. Su kita sterilia kilpele ant užsėto 5 proc. kraujo agaro uždėtas simbiozinio stafilokoko (Staphylococcus olseri) brūkšnys. Užsėti kraujo ir šokolado agarai inkubuoti 5 proc. CO2 sąlygomis 35 ⁰C temperatūroje 24 val. MacConkey terpė inkubuota 18 – 24 val. 35 ⁰C temperatūroje.
Likusios nuosėdos perkeliamos į tiogliukolinę gausinamąją terpę, inkubuojama 35 ⁰C temperatūroje 5 paras. Stebint mikroorganizmų augimo požymius gausinamojoje terpėje, išsėjama ant 5 proc. kraujo, MacConkey ir Scheadler agaro terpės. Scheadler agaras inkubuojamas 24 – 48 val. 35 ⁰C temperatūroje anaerobinėmis atmosferos sąlygomis anaerostate. Sabūro agaras inkubuojamas 22 – 24 ⁰C temperatūroje 4 paras. Atmetus bakterinį užteršimą pašaline mikroflora iš išorės, žaizdų pasėliuose visi kiti mikroorganizmai laikomi reikšmingais, vertinamas bakterijų augimas pusiau kiekybiniu metodu pagal augimo gausumą ant mitybos terpių.
27 2.3.2. Identifikacija MaldiTof biotipavimo sistema
M/o identifikuojami masių spektrometrijos būdu, analizuojant jų vidinius baltymus. Šis baltymų raiškos vaizdas (masių spektras) lyginamas su visais platformos MALDI biotipavimo etalonų bibliotekoje saugomais etalonų įrašais. Identifikuojama taikant patikimą teorinę koreliaciją tarp gautojo ir etaloninio spektro, identifikavimo rezultatas išreiškiamas kaip skaičius (log(balai) = balų skaičius) nuo 0 iki 3. Tikėtino identifikavimo log (balai) ≥ 2,0.
2.3.3. Atsparumo antibiotikams vertinimas
Atsparumas antibiotikams nustatomas remiantis diskų difuzijos metodu.
Nuo 5 proc. kraujo agaro terpės pasirinktos 3 – 5 gerai izoliuotos, tokio pat morfologinio tipo bakterijų kolonijos. Sterilia kilpele kultūra perkeliama į mėgintuvėlį su steriliu fiziologiniu tirpalu. Nustatomas 0,5 McFarlando (atitinkantis 1 – 2 x 108 ml kolonijas formuojančių vienetų KFV/ml) drumstumas.
Steriliu vatos tamponėliu užsėjamas Miulerio – Hintono agaro (Oxoid, Anglija) paviršius, braukiant tamponu per sterilaus agaro paviršių. Ši procedūra pakartojama dar du kartus, kiekvieną kartą pasukant Petri lėkštelę maždaug 60° kampu, kad bakterijų suspensija pasiskirstytų tolygiai.
Antibiotikų diskai uždedami iš karto ant visos lėkštelės naudojant skirstytuvą, gerai prispaudžiant prie Miulerio – Hintono agaro paviršiaus.
Petri lėkštelės inkubuojamos 35 ⁰C temperatūroje. Po 18 – 24 val. matuojamos mikroorganizmų augimą slopinančios zonos (MASZ), apvalinant iki pilno milimetro, naudojant slankmatį, liniuotę ar šabloną, paruoštą šiam tikslui.
Slopinimo zonų dydžiai interpretuoti remiantis Europos jautrumo antibakterinėms medžiagoms tyrimų komiteto 2016 m. parengtomis (angl. European Committee on Antimicrobial
28
3 lentelė. Staphylococcus spp. atsparumo antibiotikams ribos pagal 2016 m. EUCAST standartą
1 Antibiotiko pavadinimas su naudojamu sutrumpinimu
4 lentelė. Enterobacteriaceae spp. atsparumo antibiotikams ribos pagal 2016 m. EUCAST standartą
1 Antibiotiko pavadinimas su naudojamu sutrumpinimu Antibiotikas1
Koncentracija
diske Jautru, mm Atsparu, mm
Cefoksitimas (FOX) 30 µg S.aureus ≥ 22;
PNS ≥ 25 S.aureus < 22; PNS ≤ 25 Penicilinas G (P) 1 V ≥ 26 < 26 Eritromicinas (E) 15 µg ≥ 21 < 21 Trimethoprimas/Sulfametoksazolis (SXT) 1,25/23,75 µg ≥ 17 < 17 Vankomicinas (VA) 30 µg ≥ 15 < 15 Klindamicinas (CC) 2 µg ≥ 22 < 22 Gentamicinas (GM) 10 µg S.aureus ≥18; PNS ≥ 22 S.aureus < 18; PNS ≤ 22 Rifampicinas (RA) 5 µg ≥ 26 < 26 Tetraciklinas (TE) 30 µg ≥ 22 < 22 Ciprofloksacinas (CIP) 5 µg ≥ 20 < 20 Antibiotikas1 Koncentracija
diske Jautru, mm Atsparu, mm
Ampicilinas (AM) 10 µg ≥ 14 < 14 Cefuroksimas (CXM) 30 µg ≥ 18 < 18 Gentamicinas (GM) 10 µg ≥ 17 < 17 Ciprofloksacinas (CIP) 5 µg ≥ 22 < 22 Piperacilinas (PIP) 30 µg ≥ 20 < 20 Piperacilinas/Tazobaktamas (TZP) 30/6 µg ≥ 20 < 20 Amoksicilinas/klavuaninė rūgštis (AMC) 20/10 µg ≥ 19 < 19 Cefotaksimas (CTX) 5 µg ≥ 20 < 20 Ceftazidimas (CAZ) 10 µg ≥ 22 < 22 Amikacinas (AN) 30 µg ≥ 18 < 18 Imipenemas (IM) 10 µg ≥ 22 < 22 Meropenemas (MEM) 10 µg ≥ 22 < 22 Ampicilinas/Sulbaktamas (SAM) 10/10µg ≥ 14 < 14
29
2.4.
Tyrimo duomenų statistinės analizės metodai
Duomenų analizė atlikta naudojant statistines programas: EpiData, Microsoft Excel ir SPSS Statistics 17.0 programinį paketą.
Statistinei kiekybinių duomenų analizei naudota aprašomoji statistika: apskaičiuoti vidurkiai (X), standartiniai nuokrypiai (SD), mediana (Md), o kokybiniams požymiams – dažnių analizė: apskaičiuoti dažniai – vienetai (N) ir procentai (proc.). Analizuojant ranginius požymius pasirinkti parametriniai Stjudento t testas lyginant dvi nepriklausomas imtis, ir ANOVA F testas lyginant tris ir daugiau nepriklausomų imčių. Nominalinių požymių analizei tiriant grupių homogeniškumą (lyginant grupių proporcijas) naudotas Chi-kvadrato kriterijus (χ²). Laikoma, kad skirtumas tarp lyginamų grupių yra stastistiškai reikšmingas, jeigu jo reikšmingumas didesnis nei 95 proc., t.y. kai p ≤ 0,05.
30
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
OŽI vis dar yra vienos iš dažniausiai pasireiškiančių komplikacijų chirurgijos skyriuose. Jų dažnis siekia nuo 0 iki 15 proc. operuotų pacientų priklausomai nuo operacijos pobūdžio ir bendros ligonio fizinės būklės (11). OŽI išsivystymas sąlygoja ženkliai prailgėjusią pacientų gydymo trukmę, didina gydymo išlaidas, sukelia įvairias komplikacijas, ligonių neįgalumą bei svarbiausia – didina pacientų mirštamumą. Dėl sukeliamų didelių moralinių ir materialinių nuostolių HI priskiriamos rimtai ir brangiai kainuojančiai gydymo įstaigų medicininei, socialinei ir ekonominei problemai bei potencialiai kenksmingiausiai netyčinės žalos priežasčių (1, 2, 4). Taip pat tai yra dažna pacientų pakartotinio hospitalizavimo priežastis, o tai įrodo, jog jų valdymas išlieka opia šių dienų problema.
3.1 . Duomenys apie pacientus
3.1.1. Amžius ir lytis
Vienmomentinio tyrimo metu buvo vertinami 368 pacientų duomenys. Visų tiriamųjų pacientų grupę po totalinio klubo sąnario endoprotezavimo operacijos sudarė 226 moterys (61,4 proc.) ir 142 vyrai (38,6 proc.) (4 pav.).
4 pav. Tirtų pacientų pasiskirstymas pagal lytį Moterys (N=226); 61,4% Vyrai (N=142);
31 Rezultatuose matoma, kad ženkliai didesnė dalis klubo sąnario endoprotezavimo operacijų yra atliekama moterims. Juocevičius ir kt. taip pat nurodo, jog moterys šio tipo operacijose yra dominuojanti lytis (60). Autoriai pateikia, jog tai gali lemti lyčių anatominiai skirtumai – skirtingas klubo kaulo dydis, mineralinių medžiagų kiekis, šlaunikaulio forma ir galvutės centro padėtis bei skirtinga kaulinių sijų struktūra (61).
Visi tyrime dalyvavę pacientai buvo suskirstyti į dvi amžiaus grupes: iki 65 metų (39 proc., N=144) ir 65 metai ir daugiau (61 proc., N=224) (5 pav.).
5 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal amžiaus grupes
Iki 65 metų pacientų grupėje vyrai sudarė šiek tiek didesnę dalį (51 proc., N=74) negu moterys (49 proc., N=70). Priešingas dėsningumas stebimas 65 metų ir daugiau amžiaus grupėje, kurioje daugiau nei pusę tiriamųjų sudaro moterys (70 proc., N=156), o vyrai – ženkliai mažiau (30 proc., N=68) (6 pav.). Šie skirtumai statistiškai patikimi (χ2=16,361, lls=1, p=0,000), o tai rodo, kad vyresnių nei 65 metų pacientų grupėje reikšmingai dažniau dominuoja moterys, nei kad vyrai.
Operuotų pacientų amžius svyravo nuo 26 iki 95 metų. Vidutinis operuotų pacientų amžius sudarė 66,6 ±13,4 metus, tačiau mediana rodo, kad pusė ir daugiau tirtų pacientų buvo 68 m. ir vyresni. Nustatyta, kad operuotų vyrų ir moterų amžius statistiškai reikšmingai skyrėsi (t=5,454, lls=366, p=0,000) – pacientės moterys buvo vyresnės (69,52 m.) už pacientus vyrus (61,96 m.) (5 lentelė).
39%
61%
iki 65 metų 65 metai ir daugiau
32
6 pav. Vyrų ir moterų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse
Panašius rezultatus gavo ir Juocevičius, atlikęs tyrimą trijose Lietuvos įstaigose (Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos Reabilitacijos, fizinės ir sporto medicinos centre, Abromiškių reabilitacijos ligoninėje ir Birštono sanatorijos ,,Versmė“ stacionarinės reabilitacijos skyriuoje). Jo rezultatuose skelbiama, jog klubo sąnario endoprotezavimo operacijas pacientai patiria vidutiniškai 60 – 70 gyvenimo metais, o operuoti pacientai vyrai vidutiniškai yra jaunesni nei moterys (60). Užsienio autoriai Crawford ir Murray pateikia panašų, tačiau šiek tiek didesnį vidutinį pacientų amžiaus intervalą – 60 – 80 metų (62).
5 lentelė. Tirtų pacientų statistinės amžiaus charakteristikos1
1 N – imties dydis, X – vidurkis, SD – standartinis nuokrypis, Md – mediana,
t – Stjudento kriterijaus įvertis t, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas
Nors iš rezultatų matyti, kad daugiausiai EP operacijų atliekama vyresnio amžiaus pacientams, tačiau Crawford ir Murray nurodo, kad vyresnis pacientų amžius nėra pagrindinis kriterijus šio tipo operacijai (62). Tai nustatyta ir šio tyrimo metu – jauniasias operuotas pacientas vyras buvo vos 26 metų, o moteris – 33 metų.
Bendras Moterys Vyrai t lls p
N 368 226 142 5,454 366 0,000 X 66,60 69,52 61,96 SD 13,43 12,05 14,23 Md 68,00 71,00 63,00 48,6% 69,6% 51,4% 30,4% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Iki 65 m. 65 m. ir daugiau Tirtų p acie n tų ska iči u s, p ro c. Amžiaus grupė Moterys Vyrai
33 3.1.2. Gulėjimo ligoninėje trukmė
Vidutinis pacientų ligoninėje praleistas laikas sudarė 6,7 ± 10 dienų, tačiau mediana rodo, kad pusė ir daugiau pacientų ligoninėje praleido 6 dienas ir mažiau. Kaip matome iš žemiau esančioje lentelėje pateiktų duomenų, ligoninėje šiek tiek ilgiau laiko praleidžia nenutukę, vyresni nei 65 m. asmenys, sergantys cukriniu diabetu. Nepaisant to, šie vidurkiai reikšmingai nesiskyrė, o tai rodo, kad tiek jaunesni, tiek vyresni vyresni pacientai (t=-1,314, lls=366, p=0,190), nepriklausomai sergantys cukriniu diabetu ar sveiki (t=0,363, lls=366, p=0,717), nutukę ar normalaus kūno svorio (t=-1,078, lls=366, p=0,282) ligoninėje praleidžia panašų laiko tarpą (6 lentelė).
6 lentelė. Ligoninėje praleistas laikas skirtingo amžiaus ir rizikos veiksnių pacientų grupėse
1 X – vidurkis, SD – standartinis nuokrypis, Md – mediana,
t – Stjudento kriterijaus įvertis t, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas
3.1.3. Rizikos veiksniai
Rizikos veiksnių buvimas gali sąlygoti infekcijos išsivystymą, išplitimą ir ligas. Jų svarba ir ryšys su konkrečios lokalizacijos HI yra įrodyta daugeliu klinikinių ir epidemiologinių tyrimų (63). Nustatyta, jog tikslus pacientų rizikos veiksnių įvertinimas yra tiesiogiai susijęs su OŽI skaičiaus mažėjimu ir leidžia taikyti specifines prevencijos priemones bei gydymo planus (64).
Tiriant OŽI rizikos veiksnių paplitimą LSMUL KK ortopedijos – traumatologijos skyriuje, sąnarių endoprotezavimo sektoriuje buvo vertinti trys pacientų rizikos veiksniai, galintys turėti įtakos infekcijos atsiradimui – onkologinė liga (imunodeficitas), cukrinis diabetas ir nutukimas (KMI > 30 kg/ m2). Tyrimo metu nustatyta, kad tirtuoju laikotarpiu, iš visų operuotų pacientų šiuos rizikos veiksnius turėjo mažiau nei ketvirtadalis – 74 operuoti pacientai (20 proc.). OŽI rizikos veiksnių struktūra
Gulėjimo ligoninėje laikas1
t lls p
X SD Md
Amžiaus grupė Iki 65 m. 5,80 2,91 5,00 -1,314 366 0,190 65 m. ir daugiau 7,26 13,16 6,00 Onkologine liga Ne 6,63 10,40 6,00 – – – Taip 28,00 – 28,00 Cukrinis diabetas Ne 6,66 10,51 6,00 0,363 366 0,717 Taip 7,82 8,44 6,00 Nutukimas (KMI>30) Ne 6,95 11,42 6,00 -1,078 366 0,282 Taip 5,39 1,28 5,00
34 pavaizduota 7 pav. Iš jo matyti, kad onkologinę ligą turėjo tik 1 pacientas (0,3 proc.), cukrinį diabetą – 11 (3 proc.), tuo tarpu nutukimą – 62 operuoti pacientai, arba 17 proc. visų tirtų pacientų.
7 pav. Tirtų pacientų pasiskirstymas pagal rizikos veiksnius
Iš visų 74 pacientų su rizikos veiksniais, 72 pacientai turėjo po vieną rizikos veiksnį, o dvi pacientės turėjo daugiau nei vieną rizikos veiksnį. Tai skirtingoms amžiaus grupėms (55 ir 70 metų) priklausančios moterys, kurios buvo nutukę ir sirgo cukriniu diabetu.
Tyrimo metu nustatyta, jog vyraujantis operuojamų pacientų rizikos veiksnys buvo nutukimas. Didesnė dalis nutukusių pacientų buvo 65 metų ir vyresnių grupėje, nors nutukusių asmenų skaičius abiejose amžiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė (χ2 =0,129, lls=1, p=0,719). Be to, didesnė dalis nutukusių pacientų buvo tarp moterų, nors ir lyties atveju nutukusių asmenų skaičius abejose lyties grupėse reikšmingai nesiskyrė (χ2=0,070, lls=1, p=0,792) (7 lentelė).
7 lentelė. Rizikos veiksnių pasiskirstymas pagal amžių ir lytį1
Iki 65 m. 65 m. ir daugiau χ2 lls p Onkologine liga 0 0,0% 1 0,4% – – – Cukrinis diabetas 2 1,4% 9 4,0% 2,089 1 0,148 Nutukimas (KMI>30) 23 16,0% 39 17,4% 0,129 1 0,719 Moterys Vyrai Onkologine liga 1 0,4% 0 0,0% – – – Cukrinis diabetas 9 4,0% 2 1,4% 1,992 1 0,158 Nutukimas (KMI>30) 39 17,3% 23 16,2% 0,070 1 0,792
1 χ² – Chi kvadratas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas
0,3% 3,0% 16,8% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18%
Onkologine liga (N=1) Cukrinis diabetas (N=11) Nutukimas (KMI>30) (N=62) Ti rt ų p ac ie n tų skai či u s, p ro c. Rizikos veiksniai
35 Analizuojant nutukusias moteris ir vyrus skirtingose amžiaus grupėse nustatyta, kad nutukimo pasiskirstymas skirtingose lyties grupėse pagal amžių nėra statistiškai reikšmingas (χ2=0,129, lls=1, p=0,719). Atskirai tiriant moterų ir vyrų grupes šiek tiek didesnė dalis nutukusiųjų nustatyta tarp 65 metų ir vyresnių asmenų, nors ir šiuo atveju nutukusių asmenų skaičius tarp jaunesnių nei 65 metų ir vyresnių nei 65 metai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ2=0,129, lls=1, p=0,719) (8 lentelė).
8 lentelė. Nutukimo pasiskirstymas pagal lytį ir amžių1
1 χ² – Chi kvadratas, lls – laisvės laipsnių skaičius, p – statistinis patikimumas
Zmistowski, Bozic ir Malinzak tyrėjų grupės taip pat analizavo pacientų nutukimo, kaip rizikos veiksnio, indikaciją totalinei klubo sąnario protezavimo operacijai. Autoriai skelbia, jog pacientams, turintiems nutukimą yra ženkliai dažniau atliekamas totalinis klubo sąnario protezavimas, o operacinės žaizdos infekcijos rizika didėja eksponentiškai, priklausomai nuo KMI. KMI esant daugiau nei 40 kg/m2 infekcijos rizika padidėja 3,3 kartus, o esant daugiau nei 50 kg/ m2 infekcijos rizika išauga net iki 21 karto (55, 65, 66). Padidėjusią riziką išsivystyti infekcijai pacientams gali lemti nutukimo sąlygotos gretutinės ligos, ilgesnė operacijos ir žaizdos drenavimo trukmė, taip pat imuninės sistemos susilpnėjimas bei neracionali pacientų mityba (66, 67).
Cukriniu diabetu sirgo 3,0 proc. tiriamųjų pacientų. Didesnė sergančių dalis buvo moterys, 65 metų ir vyresnės, tačiau šio rizikos veiksnio pasiskirstymas tarp skirtingo amžiaus (χ2=2,089, lls=1, p=0,148) ir skirtingos lyties (χ2=1,992, lls=1, p=0,158) pacientų nėra statistiškai reikšmingas (7 lentelė). Nors gautieji rezultatai sergamumą šia liga rodo vos 3 proc., remiantis autorių Eka ir Jämsen tyrimų duomenis, pacientų, sergančių cukriniu diabetu, kuriems atliekamas totalinis klubo sąnario endoprotezavimas, nuolat daugėja. Šis rizikos veiksnys autorių yra gerai ištirtas ir neabejotinai turintis įtakos operacinių žaizdų išsivystymui. Padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje sąlygoja susilpnėjusį organizmo atsparumą m/o, slopina leukocitų chemotaksį, adheziją ir fagocitozę, gerina bioplėvelių susidarymo sąlygas. Tyrėjų komandos rezultatai rodo, kad klubo sąnario infekcijos po EP nustatytos 2,19 proc. operuotų pacientų, kurie serga cukriniu diabetu, tuo tarpu sveikiems – tik 0,68 proc. Taigi, cukrinis diabetas turi įtakos infekcijos išsivystymui po EP operacijos (67, 68).
Vienintelis onkologine liga sirgęs pacientas buvo moteris, priklausiusi 65 metų ir daugiau amžiaus grupei. Nors iš gautų rezultatų galima daryti išvadas, jog šis rizikos veiksnys nebuvo dažnas (0,3 proc.) tirtame sąnarių endoprotezavimo sektoriuje pasirinktu laikotarpiu, tačiau autoriai Zmitowski
Moterys χ2 lls p Iki 65 m. 65 m. ir daugiau Nutukimas (KMI>30) N Proc. N Proc. 0,129 1 0,719 12 17,1% 27 17,3% Vyrai 0,129 1 0,719 11 14,9% 12 17,6%
36 su Alijanipour teigia, jog gretutinės ligos, ypač onkologinės, didina riziką pooperacinėms žaizdų infekcijoms išsivystyti, o taip pat yra susijusios su padidėjusiu pacientų mirtingumu (66). Anot mokslininko Lai su komanda, endoprotezuoto sąnario infekcijos rizika didėja 0,35 proc. su kiekviena paciento sergama gretutine liga (69).
3.1.4. Operacijos išeitis
Iš visų tirtų pacientų, pagal operacijos išeitį, tik vienas pacientas mirė, likusieji buvo išrašyti reabilitaciniam gydymui ambulatoriškai. Miręs pacientas buvo vyras, priklausantis 65 metų ir daugiau amžiaus grupei (88 metų), neturėjęs rizikos veiksnių – cukrinio diabeto, onkologinės ligos, nutukimo, tačiau pagal bendrą fizinę būklę priskirtas ASA 2 kodui. Mirusio paciento žaizda buvo pirmos švarumo klasės. Jam buvo atlikta skubi sąnario endoprotezavimo operacija, kuri truko 120 min. Prieš operaciją skirta antibakterinė profilaktika pagal bendrą tvarką (plačiau 3.2.3 skyriuje). Pacientui operacinės žaizdos infekcija nenustatyta.
3.2. Duomenys apie operaciją
3.2.1. Žaizdos švarumo klasė
Operacinių žaizdų būklė vertinta pagal žaizdos švarumo klasę (1–4). 99,7 proc. operuotų pacientų žaizda buvo švari (neinfekuota), be uždegimo požymių ir tik vienas pacientas turėjo ketvirtos švarumo klasės (infekuotą) žaizdą (0,3 proc.) (8 pav.). Pacientas, su nešvaria (infekuota) žaizda, buvo 86 metų vyras, neturintis jokių rizikos veiksnių. Taigi švarią (neinfekuotą) žaizdą turėjo didžioji dalis pacientų ir ji nepriklausė nuo paciento amžiaus ir rizikos veiksnių. Remiantis Gailiene, Gierasimovič ir užsienio autorių duomenimis, priklausomai nuo žaizdos švarumo klasės, esant sąlyginai švariai (klasė 2), užterštai (klasė 3) ar nešvariai (infekuotai) žaizdai (klasė 4), operacinių žaizdų infekcijų dažnis tik didėja (5, 8, 70).
37
8 pav. Tirtų pacientų pasiskirstymas pagal žaizdos švarumo klasę
3.2.2. Operacijos atlikimo tvarka
307 (83 proc.) tiriamiesiems atlikta operacija buvo planinė, tuo tarpu skubi operacija – 61 (16,6 proc.) pacientui (9 pav.).
9 pav. Tirtų pacientų pasiskirstymas pagal operacijos atlikimo tvarką
Tarp tirtų pacientų vyrų ir moterų reikšmingai išsiskyrė operacijos atlikimo tvarka (χ2=4,712, lls=1, p=0,030). Nustatyta, kad skubios klubo sąnario endoprotezavimo operacijos dažniau buvo atliekamos moterims (19,9 proc.), tuo tarpu vyrams, dažniau nei moterims, buvo atliekamos planinės endoprotezavimo operacijos (88,7 proc.) (9 lentelė).
Švari (N=367); 99,7% Nešvari, infekuota (N=1); 0,3% Planinė (N=307) 83,4% Skubi (N=61) 16,6%
