Kamilė Zaicaitė
5 kursas, 3 grupė
SUKANDIMINIO AUKŠČIO ATSTATYMAS PAGAL
DANTŲ TECHNOLOGO ANT MODELIO ATLIKTĄ
MODELIAVIMĄ VAŠKU
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas
Asist. Indrė Gasiūnienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
DANTŲ IR ŽANDIKAULIŲ ORTOPEDIJOS KLINIKA
SUKANDIMINIO AUKŠČIO ATSTATYMAS PAGAL DANTŲ TECHNOLOGO ANT MODELIO ATLIKTĄ MODELIAVIMĄ VAŠKU
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ...
(vardas pavardė, kursas, grupė) ... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ...
(mėnuo, diena)
20....m. ...
(mėnuo, diena)
KLINIKINIO - EKSPERIMENTINIO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil BMD reikalavimų
.N BMD dalys BMD vertinimo aspektai atitikimas ir įvertinimas
r. Taip Iš dalies Ne
1 Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį 0,2 0,1 0 bei reikalavimus?
Santrauka
2 (0,5 balo) Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį bei reikalavimus? 0,2 0.1 0 3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0 4 Įvadas, Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas, aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
tikslas
5 uždaviniai Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema, hipotezė, tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
(1 balas)
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0 7 Ar pakankamas autoriaus susipažinimas su kitų 0,4 0,2 0
mokslininkų darbais Lietuvoje ir pasaulyje? Ar tinkamai aptarti aktualiausi kitų
8
Literatūros mokslininkų tyrimai, pateikti svarbiausi jų rezultatai ir išvados? 0,6 0,3 0 apžvalga
Ar apžvelgiama mokslinė literatūra yra
(1,5 balo)
9 pakankamai susijusi su darbe nagrinėjama 0,2 0,1 0 problema?
10 Ar autoriaus sugebėjimas analizuoti ir sisteminti mokslinę literatūrą yra pakankamas? 0,3 0,1 0
11 Medžiaga ir Ar išsamiai paaiškinta darbo tyrimo metodika, 0,6 0,3 0
ar ji tinkama iškeltam tikslui pasiekti?
metodai
12 (2 balai) Ar tinkamai sudarytos ir aprašytos imtys, 0,6 0,3 0
kriterijai? Ar tinkamai aprašytos kitos tyrimo medžiagos
ir priemonės (anketos, vaistai, reagentai, įranga
13 ir pan.)? 0,4 0,2 0
Ar tinkamai aprašytos statistinės programos
14 naudotos duomenų analizei, formulės, kriterijai, kuriais vadovautasi įvertinant 0,4 0,2 0 statistinio patikimumo lygmenį?
15 Ar tyrimų rezultatai išsamiai atsako į iškeltą 0,4 0,2 0 tikslą ir uždavinius?
16 Ar lentelių, paveikslų pateikimas atitinka 0,4 0,2 0 reikalavimus?
Rezultatai
17 (2 balai) Ar lentelėse, paveiksluose ir tekste kartojasi 0 0,2 0,4
informacija?
18 Ar nurodytas duomenų statistinis 0,4 0,2 0 reikšmingumas?
19 Ar tinkamai atlikta duomenų statistinė analizė? 0,4 0,2 0 20 Ar tinkamai įvertinti gauti rezultatai (jų svarba, 0,4 0,2 0
trūkumai) bei gautų duomenų patikimumas?
21 Rezultatų Ar tinkamai įvertintas gautų rezultatų santykis su kitų tyrėjų naujausiais duomenimis? 0,4 0,2 0
aptarimas
22 (1,5 balo) Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
Ar kartojasi duomenys, kurie buvo pateikti
23 kituose skyriuose (įvade, literatūros apžvalgoje, 0 0,2 0,3
rezultatuose)?
24 Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą, 0,2 0,1 0 iškeltus tikslus ir uždavinius?
Išvados
25 (0,5 balo) Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga; ar atitinka tyrimų rezultatus ? 0,2 0,1 0 26 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0 27 Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas 0,4 0,2 0
pagal reikalavimus?
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra
28
Literatūros teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai? 0,2 0,1 0 sąrašas
29 (1 balas) Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0 Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų,
30 sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni 0,2 0,1 0 kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
Papildomi skyriai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
31 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
Praktinės Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
32 rekomendaci ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
jos
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
15-20 <15 psl. 33 Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) psl. (-5
(-2 balai) balai) 34 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
35 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo -1 balas -2 balai rengimo reikalavimus?
36 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba, moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 37 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas
raštingumo klaidų?
38 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, -0,2 balo -0,5 struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? balo >20%
39 Bendri Plagiato kiekis darbe (nevert.
reikalavimai )
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir -0,5 40 puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir -0,2 balo balo
yra tikslus?
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar -0,5 41 yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir -0,2 balo
balo poskyrių pavadinimai?
42 Ar buvo gautas (jei buvo reikalingas) Bioetikos -1 balas komiteto leidimas?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir -0,2 balo -0,5
santrumpų paaiškinimai? balo
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai -0,5 44 (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo -0,2 balo balo
kokybė)?
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos: ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________ ___________________________________
TURINYS
SANTRAUKA ... 8 SUMMARY ... 9 ĮVADAS ... 10 LITERATŪROS APŽVALGA ... 12 1. Dantų nusidėvėjimas ... 121. 1. Dantų nusidėvėjimo etiologija... 12
1. 2. Dantų nusidėvėjimo klinika ir pacientų nusiskundimai ... 15
1. 3. Dantų nusidėvėjimo diagnostika ... 17
2. Sukandiminis (vertikalus) aukštis ... 18
2.1 Sukandiminio aukščio nustatymas ... 18
2.2. Diagnostinis pavaškavimas pagal nustatytą sukandiminį aukštį ... 20
3. Restauracijos, sukandiminiam aukščiui atstatyti ... 21
3.1. Netiesioginės restauracijos ... 21
3.2. Tiesioginės restauracijos ... 22
4. Pasekmės po netaisyklingai atstatyto sukandiminio aukščio ... 23
MEDŽIAGA IR METODAI ... 24 REZULTATAI ... 25 REZULTATŲ APTARIMAS ... 30 IŠVADOS ... 34 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 35 LITERATŪROS SĄRAŠAS... 36 PRIEDAI ... 42
SUKANDIMINIO AUKŠČIO ATSTATYMAS PAGAL DANTŲ
TECHNOLOGO ANT MODELIO ATLIKTĄ MODELIAVIMĄ VAŠKU
SANTRAUKA
Dantų nusidėvėjimas ir sukandiminio aukščio sužemėjimas yra aktuali problema šiuolaikiniame pasaulyje, paliečianti ne tik, kaip įprasta manyti, vyresniąją kartą, bet vis jaunesnio amžiaus žmones. Šio proceso atstatymui gydytojai odontologai vis dažniau renkasi tiesiogines kompozicines restauracijas pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku dėl savo minimalaus invazyviškumo ir ekonomiškumo.
Darbo tikslas: nustatyti sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant
modelio atliktą modeliavimą vašku metodo aktualumą, tikslingumą, darbo atlikimo ypatumus laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose bei galimas komplikacijas po netaisyklingai atliktos procedūros.
Medžiaga ir metodai: buvo apklausiami anoniminiu anketavimo būdu gydytojai
odontologai, dantų technologai, atliekantys sukandiminio aukščio atstatymą. Statistinei duomenų analizei naudota duomenų kaupimo ir analizės „IBM SPSS Statistics“ programa.
Rezultatai: Išnagrinėti galimi sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo
ant modelio atliktą modeliavimą vašku metodo netikslumai, turintys įtaką gydymo sėkmei.
Išvados: Sukandiminio aukščio atstatymo kompozitu pagal dantų technologo ant
modelio atlikto modeliavimo vašku procedūra tampa vis populiaresnė tarp bendrosios praktikos gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų ortopedų, tačiau įvertinus metodo ypatumus laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose, galima pastebėti, jog dalis gydytojų bei dantų technologų neišsiaiškina visų aspektų prieš atliekant tokio tipo gydymo procedūrą ir ją atlieka netaisyklingai. Tai gali lemti kompozicinių restauracijų trumpesnį laikomumą (skilimus, lūžius, greitesnį nusidėvėjimą) bei blogą paciento SAŽS adaptaciją: kramtomieji raumenys yra linkę grįžti į buvusią prieš gydymą padėtį, spausdami dantis į alveolę, ko pasekoje atsiranda dantų paslankumas, kaulo rezorbcija, dantų intruzija, raumenų įtempimas ir nuovargis, didėja bruksizmo tikimybė; galimi fonetiniai sutrikimai; SAŽS problemos: gali padidėti intraartikulinis, sąnarinio disko spaudimas.
INCREASING THE VERTICAL DIMENSION OF OCCLUSION BY A
DENTAL TECHNICIAN WAX-UP
SUMMARY
Tooth wear and the loss of vertical dimension of occlusion is a serious concern in the modern world, relevant not only for the older generation as it was commonly believed but also for persons at an increasingly early age. In order to restore this process, dentists are increasingly opting for direct composite restorations by dental technician wax-ups due to their minimum invasiveness and cost-effectiveness.
Relevance of the problem and aim of the work: identify the relevance and
expediency of the method of restoring the vertical dimension of occlusion by a dental technician wax-up, the specifics this work in laboratory and clinical stages and possible complications after incorrectly performed procedure.
Material and methods: anonymous questionnaires were used to survey dentists and
dental technicians who perform the restoration of the vertical dimension of occlusion. The data gathering and analysis software SPSS Statistics has been used for the statistical analysis of data.
Results: research of potential inaccuracies in the method of restoration of the vertical
dimension of occlusion by dental technician wax-ups with impact on the treatment success.
Conclusions: the procedure of composite restoration of the vertical dimension of
occlusion by a dental technician wax-up is becoming more popular among dentists and prosthodontists, however, considering the specifics of this method in laboratory and clinical stages, it may be observed that some doctors do not figure out all aspects before undertaking the treatment procedure of this type and perform it irregularly. This can lead to a short service life of composite restorations (fissures, breaking, faster wearing out) and a poor quality TMJ adaptation of the patient: muscles of mastication tend to re-establish their original dimension by compressing the tooth into the socket, which results in tooth mobility, bone resorption, tooth intrusion, strain or fatigue of muscles and bruxing tendency; likely phonetic disorders; TMJ problems: potential increase in intra-articular pressure, pressures of extra-capsular origin.
10
ĮVADAS
Dantų nusidėvėjimas ir sukandiminio aukščio sužemėjimas yra aktuali problema šiuolaikiniame pasaulyje, paliečianti ne tik, kaip įprasta manyti, vyresniąją kartą, bet vis jaunesnio amžiaus žmones. Pagal atlikto suaugusiųjų burnos ertmės sveikatos tyrimo D. Britanijoje 1968 - 2009 m. (angl. the Adult Dental Health Survey) rezultatus: sunkų nudilimo laipsnį turi 0,5 % 16-24 m. žmonių, 12 % - 25- 34 m., o vidutinį - 4% 16-24 m. ir 7% 25-34 m [1]. Tuo tarpu Van‘t Spijker ir kt. savo sisteminėje apžvalgoje pateikia, jog sunki pažeidimo forma nuo 3 % 20 m. amžiaus grupėje išauga iki 17 % 70 m [2]. Tai parodo, jog dantų nudilimo dydis ir sunkumas yra tiesiogiai proporcingas žmogaus amžiui: kuo pacientų populiacija senesnė, tuo daugiau žmonių turės pažeidimus ir pažeidimų gylis bus didesnis [2]. Todėl labai svarbu yra laiku sustabdyti ir gydyti šį patologinį procesą bei tai atlikti pasitelkus tinkamas priemones.
Tradiciškai, sukandinimio aukščio atstatymui gydytojai renkasi netiesioginės gamybos restauracijas: vainikėlius, tiltus, laminates ar kt. Tačiau šis gydymo būdas yra labai invazyvus, ypač atsižvelgiant į tai, jog dantų nudilimo atveju, kietųjų audinių kiekis yra ir taip sumažėjęs bei procedūra gali būti taikoma gan jaunai populiacijos daliai. Todėl vis dažniau kaip alternatyva fiksuotoms restauracijoms tampa tiesioginės kompozicinės restauracijos, kurios yra minimaliai invazyvios bei ekonomiškai palankios pacientui. Pirmas kartas, kuomet sumažėjusio sukandiminio auksčio atstatymui buvo panaudotos kompozicinės plombos buvo aprašytas Bevenius, Evans ir L’Estrange 1994 m. Deja iki šiol nėra atlikta daug mokslinių tyrimų, aprašančių šios procedūros atlikimo specifiką bei rezultatus. Todėl šiame darbe bus nagrinėjama sukandiminio aukščio praradimo, nustatymo, gydymo problema bei atstatymo kompozicinėmis plombomis pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku specifika.
Tyrimo tikslas: nustatyti sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku metodo aktualumą, tikslingumą, darbo atlikimo ypatumus laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose bei galimas komplikacijas po netaisyklingai atliktos procedūros.
Tyrimo uždaviniai:
1.Išsiaiškinti sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio atlikto modeliavimo vašku metodo aktualumą.
11
2.Įvertinti sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio atlikto modeliavimo vašku metodo ypatumus laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose.
3.Nustatyti restauracijų laikomumo ir darbo rezultatų priklausomybę nuo atliekamos procedūros specifikos.
4.Įvertinti galimas komplikacijas po netaisyklingo sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku.
12
LITERATŪROS APŽVALGA
1. Dantų nusidėvėjimas
Tai danties kietųjų audinių praradimas, didesnis nei 20 – 38 µm per metus, susijęs su šiais procesais:
Atricija (nudilimas) – mechaninis dantų nusidėvėjimas, atsirandantis dėl kramtymo jėgų poveikio dantims kontaktuojant [3].
Erozija (išgraužimas) – lėtinis danties kietojo audinio praradimas (demineralizacija) dėl cheminių medžiagų poveikio [3].
Abrazija (nutrynimas) – danties kietųjų audinių nusidėvėjimas dėl išorinių mechaninių jėgų poveikio ( nuolatinio kontaktuojančių su dantimis pašalinių daiktų ar medžiagų naudojimo ) [3].
Abfrakcija (pleištinis defektas) – įtrūkimai danties kaklelio srityje [3].
Dantų nusidėvėjimą dažniausiai nulemia ne vieno, bet visų šių procesų tarpusavio sąveika (biologinių, mechaninių, cheminių ir trinties veiksnių). Jis gali būti fiziologinis (neperžengiantis amžinių ribų ir emalio sluoksnio) bei patologinis ( atsirandantis anksčiau negu turėtų pagal paciento amžių, greitai progresuojantis ir apimantis gilesnius sluoksnius nei emalis) [1,3].
1. 1. Dantų nusidėvėjimo etiologija
Pagal El Wazani, Dodd ir Milosevič atliktą tyrimą (2005 – 2010 m.) buvo nustatyta, kad pagrindine dantų nusidėvėjimo priežastimi yra atricija (35,9 %), toliau sekė erozija (33,1 %), procesų tarpusavio sąveika užėmė trečiąją vietą ir buvo nustatyta 33,1 % atvejų ( erozija kaip vienas iš šios saveikos veiksnių buvo rasta net 47,3 % tiriamųjų ) , o tuo tarpu abrazija tik 1,4 % [1].
Pasak Lee ir kitų, terminai „atricija“, „erozija“, „abrazija“ , „abfrakcija“ apibūdina danties kietųjų audinių netekimo pobūdį, bet nepaaiškina paties proceso atsiradimo priežasčių, todėl labai svarbu išnagrinėti etiologinius faktorius [3].
13
1. 1. 1. Erozijos
Pirmasis procesas, kurį nagrinėsime yra erozijos. Jų atsiradimą sąlygoja daugybė faktorių: socio – ekonominiai, sveikata (ligų buvimas ar nebuvimas, vaistų vartojimas) , mitybos racionas ir įpročiai bei burnos higiena, seilės ir pelikulė [4].
Tokie veiksniai kaip biudžetas ir socio – ekonominis statusas gali sąlygoti skirtingą mitybą ir galbūt netgi burnos higienos įpročius bei galimybes [5]. Viena vertus, aukštesnis socio – ekonominis statusas gali būti susijęs su geresniu išsilavinimu, kuris suteikia daugiau žinių apie sveikesnį gyvenimo būdą bei leidžia jį rinktis. Taip pat, geresnės finansinės galimybės neapriboja pacientų renkantis odontologinį gydymą. Kita vertus, tai gali įtakoti įmantresnių, tačiau eroziją sukeliančių medžiagų ( turinčių daugiau rafinuotų cukrų, rūgščių bei iš azoto dvideginio sukuriamų burbuliukų), tokių kaip gaivieji gėrimai ar sultys, didesnį vartojimą [4, 5]. Kreulen ir kitų parašytoje sisteminėje apžvalgoje, aptariama 29 tyrimai apie dantų nusidėvėjimą ir netgi 15 iš jų siejamas socio - ekonominis statusas su dantų erozijomis. [6]
Žmogaus sveikata lemia vieną pagrindinių vaidmenų dantų erozijų atsiradime. Dažnas ir ilgas medikamentų, turinčių erozijų sukėlimo potencialą, vartojimas bei ligos padidina pažeidimų riziką [7]. Žmonėms skirti vaistiniai preparatai būna sirupų, čiulpiamų ar putojančių tablečių formos. Į kai kurių medikamentų sudėtį įeina rūgštinės kilmės medžiagos tik todėl, kad jos pagerina skonio savybes. O putojančios tabletės, ypač patrauklios formos, yra išskiriamos kaip vienos pavojingiausių, nes į jų sudėtį visados įeina citrinos rūgštis. Taip pat, kai kurie vaistai, tokie kaip antihistamininiai, antiemetiniai, mažina seilių išsiskyrimo greitį bei buferinę talpa, todėl sumažėja pH [7].
Gastroezofaginio refliukso liga ( GERL ) ir mitybos sutrikimai yra svarbūs veiksniai, lemiantys erozinį dantų nusidėvėjimą [4, 5, 8]. Refliukso metu, skrandžio sultys (skrandžio rūgštis) patenka į stemplę, autonominė nervų sistema neskatina seilėtekio kaip vėmimo metu, to pasekoje rūgštys nėra neutralizuojamos seilių ir vystosi erozijos [4]. 2014 m. Li su bendraautoriais atliktame tyrime Pekine buvo ištirta 101 žmogus, naudojantis Smith & Knight dantų nusidėvėjimo indeksu: 51 GERL sergantys pacientai, iš kurių 31 (60%) buvo rastos erozijos ir 50 žmonių kontrolinė grupė, neserganti GERL, iš kurių tik 14 (28 %) aptikta dantų nusidėvėjimo požymių. Tai rodo GERL sąsają su dantų nusidėvėjimu [9]. Kitoje sisteminėje apžvalgoje, pateikiama, jog erozijos vidutiniškai aptinkamos 24% sergančiųjų GERL [10].
Tyrimų duomenimis, mitybos racionas turi didžiausią poveikį dantų erozijų formavimuisi. Rūgštaus maisto bei rūgčių, gazuotų gėrimų vartojimas lemia danties kietųjų audinių demineralizaciją [4, 5]. Vien Jungtinėse Amerikos Valstijose gaiviųjų gėrimų vartojimas padidėjo
14
300% per 20 metų [4]. Rūgšties turinčius gėrimus patariama išgerti greitai, neskalauti ir ilgai nelaikyti burnoje, nevartoti vakare prieš einant miegoti, nes dėl sumažėjusio seilėtekio rūgšties poveikis būna stipresnis [11].
Lussi ir Jaeggi teigia, kad paradoksalu, bet sveikesnė gyvensena sąlygoja dantų erozijų atsiradimą, nes ji propaguoja dažną rūgščių vaisių ir daržovių vartojimą [4]. Bet kokio maisto produkto erozinis potencialas priklauso ne tik nuo rūgštingumo (pH) ar rūgšties tipo, bet ir nuo rūgšties buferinės talpos, kalcio chelatų savybių, mineralinės sudėties ar adhezijos prie danties paviršiaus [4,5]. pH vertė, kalcio, fosforo ir fluoro kiekis yra svarbiausi veiksniai, kuri skatina danties kietųjų audinių prisotinimą mineralais ir neleidžia joms tirpti: skysčiuose prisotintuose šiais mineralais, palyginus su dentinu ir emaliu, šie kietieji mineralai netirps, o jei skysčiuose jų bus mažai, dantų paviršius demineralizuosis [4].
Analizuojant erozijas, būtina išsaiškinti ir jų veikimo mechanizmą. Viskas prasideda nuo to, kai į burnos ertmę patenka maistas/skystis, jis turi difunduoti per pelikulę, kad pasiektų emalį. Pelikulė – tai plonas beląstelinis biofilmas, dengiantis kietuosiuos ir minkštuosius burnos ertmės audinius bei atliekantis pusiau selektyvaus barjero vaidmenį. Ji yra sudaryta iš proteinų, peptidų, tačiau sudėtyje gali būti ir enzimų, glikoproteinų, lipidų bei angliavandenių. Kai rūgštys difunduoja per pelikulę, jos pasiekia emalio paviršių, kur vandenilio jonai pradeda skaidyti emalio kristalus – prizmių apvalkalą, vėliau šerdį – susidaro korio vaizdas bei mažėja pH. Emalis demineralizuojasi, minkštėja, tampa lengviau pažeidžiamas [4].
1. 1. 2. Atricija, abrazija ir abfrakcija
Atricijos atsiradimas yra natūralus amžinis procesas, tačiau kai jį pradeda veikti išoriniai veiksniai – parafunkciniai sutrikimai tokie kaip bruksizmas, trauminė okliuzija, esant dalinei ar visiškai adentijai ir netaisyklingam sąkandžiui, jis suintensyvėja [12].
Sekanti dantų nusidėvėjimo rūšis, kurią aptarsime yra abrazija. Ji lokalizuojasi danties kaklelio srityje ir yra apvalaus griovelio formos. Abraziją gali sukelti žalingi įpročiai ar specifinė veikla, pvz.: pypkės rūkymas, nagų kramtymas, buteliuko atidarinėjimas, dažnas dantų krapštuko ar pagaliuko laikymas tarp dantų, tušinuko ar kitų daiktų dažnas kramtymas. Taip pat šis procesas gali atsirasti dėl dantų valymo: pažeidimo laipsnis priklauso nuo naudojamos technikos, kiek laiko ir kaip dažnai valomi dantys, dantų šepetuko šerelių bei žinoma, dantų pastos abrazyviškumo [1].
Paskutinis procesas apie kurį kalbėsime – abfrakcija. Ji išsiskiria savo etiologijos kontraversiškumu – mokslininkai neprieina vienos galutinės išvados, kas gi sukelia šį dantų nusidėvėjimą kaklelio srityje. Pagal ankstesnes teorijas, abfrakcija yra sukeliama, kuomet dantį veikia okliuzijos kramtomosios jėgos ir atsparumas tempimui, ko pasekoje atsiranda emalio
15
hidroksiapatito kristalų ir dentino mikro įtrūkimai bei danties struktūros deformacijos [13]. Taip pat, tiriant Hunterio – Šregerio linijas, rastas ryšys tarp abfrakcijos atsiradimo ir mažo emalio tankio kaklelių srityse [14]. Dar viena teorija, jog šis procesas priklauso nuo okliuzinių faktorių, pvz.: priešlaikinių kontaktų, kas vadovauja šoniniams judesiams, centrinės okliuzijos (CO)/ centrinio santykio (CS) reikšmių proporcingumas ir t.t. [15].
1. 2. Dantų nusidėvėjimo klinika ir pacientų nusiskundimai
Dantų erozijų nustatymas ankstyvoje stadijoje yra sudėtingas, todėl svarbu prieš tiriant gerai nusausinti dantų paviršių oru. Pradinėje stadijoje paviršius lyg glazūruotas, šilkinis, lygus, kartais pilkšvas ir matoma demineralizacija – perikymatų netekimas, tačiau bukalinėje ir lingvalinėje pusėse emalis nepažeistas. Pažengusioje stadijoje okliuziniuose paviršiuose susidaro apvalūs grioveliai, duobelės ir rageliai, vietoje vagelių ir gumburėlių (1 pav.). O sunkioje stadijoje, vystosi morfologinis danties kietųjų audinių struktūrų nykimas (okliuzinis paviršius tarsi didelė „duobė“) bei dentino, kartais netgi pulpos kameros, atsidengimas [4, 16].
1 pav. a-c Matomos trijų skirtingų pacientų 45 ir 46 dantų erozijos pažengusioje stadijoje (A.
Lussi, T. Jaeggi angl. Erosion—diagnosis and risk factors)
Atricijos klinika pasižymi tolygiu, vienodu danties kietųjų audinių netekimu, atitinkančiu abiejų žandikaulių antagonistų poras. O tai yra svarbiausias skiriamasis bruožas nuo erozijų. Pradinėje stadijoje, matomi mažos, tarsi nupoliruotos danties gumburo ar ilties viršūninės briaunos. Dažniausiai pažeidžiami priekiniai apatinio ir viršutinio žandikaulio dantys, tačiau tai gali būti ir tolygus visų dantų nusidėvėjimas (2 pav.). Pažengusioje stadijoje, atsiranda dentino, sunkiais atvejais pulpos, atsidengimas. Kas lemia, kad nusidėvėjimo procesas tik greitėja [4, 12].
16
2 pav. Dantų atricija (Francisco Javier López – Frías ir kt. angl. Clinical measurement of tooth
wear: Tooth wear indices)
Abfrakcijos ir abrazijos klinika iš pirmo žvilgsnio gan panaši: lokalizacija ta pati – danties kaklelis bukaliniame paviršiuje, forma – apvali, tačiau svarbu jas atskirti dėl etiologinio faktorio nustatymo ir tolimesnio dantų nusidėvėjimo prevencijos. Abfrakcija yra pleišto ar V formos išraiškingais, kampuotais kraštais, retesniais atvejais – C formos (3 pav.). O tuo tarpu abrazija yra apvalios lėkštelės, griovelio formos su neišraiškingais kraštais (4 pav.) [3,8].
3 pav. Dantų abfrakcija (Francisco Javier López – Frías ir kt. angl. Clinical measurement of tooth
17
4 pav. Dantų abrazija (Francisco Javier López – Frías ir kt. angl. Clinical measurement of tooth
wear: Tooth wear indices)
Esant dantų nusidėvėjimui, dažniausiai pacientų nusiskundimai, pagal El Wazani, Dodd ir Milosevič atliktą tyrimą, buvo bloga dantų išvaizda (vyrų – 58,9 %, moterų – 59,1 ), jautrumas (vyrų – 37,6 %, moterų – 45,5 %). O tuo tarpu dėl funkcinių sutrikimų, tokių kaip pasunkėjęs valgymas ar kramtymas, pasiskundė tik nedidelė dalis tirtų pacientų: vyrų 13,4 %, moterų – 14,8 %. [1].
1. 3. Dantų nusidėvėjimo diagnostika
Pirmasis žingsnis dantų nusidėvėjimo diagnostikoje, yra proceso atpažinimas pagal klinikinius požymius ir paciento ligos istoriją. Sekantis žingsnis, nustatyti pažeidimo kiekį. Tai galima padaryti in vitro arba in vivo. Nustatant pažeidimo kiekį in vitro būdu naudojama profilometrija, mikroradiografija, skanuojamoji elektronų mikroskopija, atominių jėgų mikroskopija, nano ir mikro kietumo testai, tačiau šie metodai gali būti naudojami tyrėjų, bet ne gydytojų praktikoje [3]. Atliekant nustatymus in vivo vienas iš būdų yra dantų fotografavimas ir lyginimas tarpusavyje. Kitas – remtis subjektyviais paciento jutimais bei spalvos pokyčiais. Trečias būdas yra tirti radiologiškai: atlikti sukandimines nuotraukas, kuriose bus galima pamatyti kietųjų audinių sluoksnio skirtumus[3, 17].
Smith & Knight dantų nusidėvėjimo indeksas (TWI – tooth wear index) yra
dažniausiai naudojamas mokslinėje literatūroje. Jis buvo sukurtas matuoti ir kontroliuoti multifaktorinį dantų nusidėvėjimą. Šis indeksas gan paprastas ir nereikalauja nustatyti tikslios proceso rūšies ar jos etiologijos, todėl išvengiama nesusipratimų tarp skirtingų specialistų
18
matavimų. TWI tiria 4 matomų paviršių- skruostinio, kaklelinio, liežuvinio ir kramtomojo paviršiaus/ kandamojo krašto – kietųjų audinių netekimo kiekį, gylį ir dydį (lentelė nr. 1) [17, 18].
Lentelė nr. 1 Smith & Knight dantų nusidėvėjimo indeksas (TWI - tooth wear index)
(Francisco Javier López-Frías ir kt. angl. Clinical measurement of tooth wear: Tooth wear indices)
BALAS PAVIRŠIUS VERTINIMO KRITERIJAI
0 S/L/O/KK K
Nėra emalio paviršiaus pažeidimų Nėra kontūrų praradimo
1 S/L/O/KK K
Emalio struktūrų praradimas Minimalus kontūrų praradimas
2 S/L/O KK K
Prarastas emalis, atidengtas dentinas mažiau nei 1/3 paviršiaus Prarastas emalis, vos atidengtas dentinas
Defektas iki 1 mm gylio
3 S/L/O KK K
Prarastas emalis, atidengtas dentinas daugiau nei 1/3 paviršiaus Emalio ir žymus dentino praradimas
Defektas 1-2 mm gylio
4 S/L/O KK K
Visiškas emalio praradimas, pulpos kameros, antrinio dentino atsidengimas
Pulpos kameros ar antrinio dentino atsidengimas
Defektas didesnis nei 2 mm, pulpos kameros ir antrinio dentino atsidengimas
S - skuostinis, L - liežuvinis, O - okliuzinis, KK - kandamasis kraštas, K - kaklelinis paviršiai.
2. Sukandiminis (vertikalus) aukštis
2.1 Sukandiminio aukščio nustatymas
Sukandiminis aukštis – tai vertikalus veido aukštis maksimalios interkuspidacijos metu. Šis aukštis dažniausiai būna sužemėjęs dėl dantų nusidėvėjimo ar žymių okliuzinių sutrikimų. Atstatant sukandiminį aukštį, reikia sukurti funkciškai stabilią, estetišką ir pacientui priimtiną rekonstrukciją bei pakankamo dydžio laisvąją erdvę tarp dantų lankų, todėl labai svarbus šio rodmens nustatymas atsižvelgiant tiek į ekstraoralinius, tiek į intraoralinius požymius [19, 20]. Pagal Abduo ir Lyons parašytą apžvalgą, ekstroraliniai duomenys, į kuriuos reikia atkreipti dėmesį yra sukandiminio aukščio sužemėjimo dydis, veido profilis ir estetika bei smilkininio apatinio žandikaulio sąnario (SAŽS) būklė, o intraoraliniai – likusių dantų struktūra ir okliuzija [20].
Sukandiminio aukščio sužemėjimo dydžiui nustatyti galima naudoti įvairius būdus. Vienas iš pagrindinių metodų – pamatuoti interokliuzinį ramybės tarpą, t.y. tai yra apatinio žandikaulio padėties skirtumas ramybės ir okliuzijos metu, kuris fiziologiškai turėtų būti 2 mm. Jei šis matmuo yra didesnis, tuomet sukandiminis aukštis gali būti taisyklingai pakeltas. Taip pat, galima elektromiografu ištirti raumenų aktyvumą: kai jis yra minimalus, tuomet apatinis žandikaulis
19
yra ramybės būsenoje. Tačiau šio metodo trūkumas yra tai, jog nedaug odontologijos klinikų turi šį aparatą, todėl nedaugelis gydytojų moka juo taisyklingai naudotis [20].
Kitas būdas nustatyti sukandiminį aukštį yra remiantis veido estetika: sagitaliniu veido profiliu, minkštųjų audinių būkle, lūpų morfologija ir dantų padėtimi. Atliekant profilio ir cefalometrinę analizę, labai svarbu atkreipti dėmesį į abiejų žandikaulių padėtį vienas kito bei kaukolės pamato atžvilgiu [20, 21]. Kampas ANB, WITS bei apatinis veido aukštis būna dažniausiai sumažėję, o apatinis žandikaulis pseudo prognatinėje padėtyje [21]. Sierpinska ir kt. in
vivo tyrime dalyvavo 50 pacientų, turinčių sunkios stadijos dantų nusidėvėjimą, sumažėjusį
vertikalų sukandiminį aukštį bei klinikiškai matomą atsidengusį dentiną. Rasta, jog tam tikrų cefalometrinių duomenų vertės sumažėjusios: veido aukščio, kampo tarp apatinių kandžių išilginės ašies ir NB linijos, ANB kampo, apatinio žandikaulio poslinkio kampo; o tuo tarpų kitų – padidėjusios: kampas tarp viršutinių ir apatinių kandžių išilginės ašies ir veido ašinis kampas (5 pav.) [22]. Tiriant minkštųjų audinių būklę, įvertinamos nosies – viršutinės lūpos, smakro- nosies, smakro- apatinės lūpos raukšlės: jų gilumas bei išreikštumas. Be to, galima lyginti senesnes ir dabartines paciento nuotraukas, tačiau tai gan subjektyvu dėl vaizdo kokybės, veido pozicijos prieš objektyvą bei paties paciento svorio kitimų ar traumų [20].
5 pav. Cefalometrinės analizės taškai bei tiesės, kurias naudojo T. Sierpinska ir bendraautoriai savo tyrime (Sierpinska T, Kuc J, Golebiewska M. angl. Morphological and
20
Taigi, mokslinėje literatūroje yra siūloma daugybė būdų kaip galima nustatyti sukandiminį aukštį, tačiau yra keletas principų, kurių reikėtų laikytis, nesvarbu, kokia technika yra naudojama. Pirmasis – pradinė pozicija, kurioje atliekamos manipuliacijos turi būti centrinis santykis (CS). Antrasis principas – naujų restauracijų aukštis negali peržengti adaptacinių neuromuskulinės sistemos ribų. Kiekvieno gydymo pradžioje turi būti tiksliai nustatyta abiejų žandikaulių pozicija CS, ji suprogramuojama artikuliatoriuje ir pagal atstatytą sukandiminį aukšti pagaminamos laikinos restauracijos, paciento adaptacijai įvertinti [23].
2.2. Diagnostinis pavaškavimas pagal nustatytą sukandiminį aukštį
Diagnostinis dantų pavaškavimas pagal protezavimo terminų žodyną yra diagnostinė gydymo planavimo procedūra, kurios metu iš vaško ant diagnostinio modelio pagaminama būsima restauracija, atitinkanti funkcinius ir estetinius reikalavimus (6 pav.). Tai tarsi bendravimo priemonė tarp paciento, gydytojo ir dantų technologo. Ši procedūra gali būti atliekama manualiniu (dantų technologo) ar kompiuteriniu (3 D spausdintuvo) būdu. Pagal atliktus tyrimus, nėra rasta ženklaus statistinio skirtumo tarp šių dviejų metodų, jei manualinį pavaškavimą atlieka patyręs specialistas [24, 25, 26, 27], tačiau reikėtų nepamirši, jog dantų technologai dažniausiai nemato pacientų, nebent jų nuotraukas, todėl sukuriamos dantų proporcijos, ilgis, plotis, pozicija ir t.t. yra iš dalies spėlionė. Svarbiausia diagnostinio pavaškavimo funkcija – įvertinti papildomo gydymo reikalingumą: ar pakankamas interokliuzinių tarpų dydis, taisyklinga okliuzinė kreivė ar estetika, atitinkanti normas. Atlikus šią procedūrą, galima pagaminti laikinas restauracijas, paciento adaptacijai prie naujo sukandiminio aukščio įvertinimui [19].
6 pav. Diagnostinis pavaškavimas (S. B. Mehta ir kiti angl. Current concepts on the management
21
3. Restauracijos, sukandiminiam aukščiui atstatyti
Šiais laikais dantų nusidėvėjimo atstatymui yra platus medžiagų pasirinkimas: įklotai, užklotai, vainikėliai, tiltai ir kt. Todėl atsižvelgiant į paciento ekonomines, funkcines galimybes bei norus galima pasirinkti tinkamiausią gydymo būdą.
3.1. Netiesioginės restauracijos
Netiesioginės restauracijos – tai laboratorijoje pagal nupreparuoto/ų danties/ų atspaudus gaminamos dantų vainikų restauracijos (vainikėliai, tiltai, laminatės, užklotai, įklotai) iš metalo, metalo – keramikos, kompozito, bemetalės keramikos.
Metalinės restauracijos jau nuo seno naudojamos nusidėvėjusių dantų atstatymui estetikos nereikalaujančiose zonose šoninių dantų srityje. Dažniausiai liejamos iš 3 tipo aukso ar nikelio – chromo, chromo – kobalto lydinių. Privalumai: gan plonos restauracijos (0,5 mm), todėl nereikalingas didelis kietųjų audinių preparavimas; labai tikslios restauracijos; minimalus antagonistinių paviršių nusidėvėjimas bei galima naudoti pacientams, turintiems parafunkcijas pvz.: bruksizmą. Metalinių restauracijų trūkumai: neestetiškos; reikalingas geros kokybės emalis; negalima korekcija burnoje[19, 28].
Metalo - keramikos restauracijos privalumai – ilgaamžiškesnės. Pagal Sailera su bendraautoriais apžvalgą vainikėlių nesėkmės rizika kiekvienais metais yra vos 0,88%, o keleto vienetų restauracijų – 0,72 - 1,84%, o tuo tarpu bemetalės keramikos atitinkamai 0,69 - 1,96% ir 2,31% [29,30]. Gera estetika, tačiau ne tokia gera kaip bemetalės keramikos; atsparumas abrazijai [19, 28]. Trūkumai: invazyvi procedūra, prarandama dalis kietųjų audinių, kurių dantų nusidėvėjimo atveju ir taip yra mažiau [19, 28]. Didelė pulpos nekrozės rizika: dėl dantų nusidėvėjimo ir jatrogeninių veiksnių preparavimo metu. Sailera ir kiti nurodo, kad tai dažniausia komplikacija: pavienių vainikėlių – 1,8 % atvejų per 5 metus, o keleto vienetų – 2,2 % [29, 30]. Gali išsivystyti antrinis kariesas: 1% pavienių vainikėlių per metus, o keleto vienetų – 1,4% [29, 30]. Kai kuriais atvejais, pacientai negali prisitaikyti prie atstatyto sukandiminio aukščio ir jo negalima sumažinti kaip tai daroma tiesioginių restauracijų metu [19]. Didesnė kaina nei tiesioginių restauracijų. Nors šios restauracijos ilgaamžės, tačiau esant nesėkmės atvejui, galimos liūdnos pasekmės – vainiko, šaknies lūžis, danties išnirimas. Sailera ir kiti nurodo 0,9% tikimybę [30].
Bemetalės keramikos restauracijos. Privalumai: gera estetika; atsparumas abrazijai; mažesnis santykinis laisvosios energijos kiekis lyginant su kompozitais, ko pasekoje susidaro mažesni spalvos pokyčiai; geresnis periodonto audinių prisitaikymas [19,28]. Sulaiman su bendraautoriais atliktame 5 metų cirkonio bemetalės keramikos lūžio tikimybės tyrime, buvo rasta,
22
jog vainėklių lūžių pasitaikė 2,06 % priekinių dantų srityje, 0,99 % - šoninių, o tiltinių protezų - 3,26 % priekinių dantų srityje ir 2,42 % šoninių dantų. Tai parodo gan žemą bemetalės keramikos lūžio tikimybę [31]. Tačiau šios restauracijos turi ir trūkumų: abrazyvios antagonistiniams dantims. Pagal Figueiredo - Pina ir kitų, Janyavula ir kitų, Kontos ir kitų, atliktus tyrimus glazūruotos cirkonio restauracijos yra abrazyviškesnės negu poliruotos ar karščiu bei spaudimu apdorotos restauracijos [32, 33, 34]. Sunki intraoralinė korekcija [35]; paveikiamos erozijų; brangios.
Netiesioginės kompozicinės restauracijos. Privalumai: estetiškos; mažiau abrazyvios nei bemetalės restauracijos [28, 36, 37]. Dėl didesnio atsparumo nusidėvėjimui ir kramtymo krūviui lyginant su tiesioginėmis restauracijomis išlieka kontraversiškų nuomonių: naujausi tyrimai tai paneigia, o tuo tarpu ankstesnieji – patvirtina [36, 38, 39, 40]. Mažesnis polimerizacinis susitraukimas ir bakterijų adheziją. Pagal Derchi su bendraautoriais in vitro tyrimą, netiesioginės restauracijos parodė žymiai mažesnį bakterijų prisitvirtinimą (p<0,001) nei tiesioginės [41]. Trūkumai: cementavimo liniją kartais tenka maskuoti kompozicinėmis plombomis. Didelė nesėkmės tikimybė pacientams, kurie bruksuoja, naudojant šio tipo įklotus ar užklotus [40, 42]. Pagal Kukrer ir bendraautorių atliktą 51 paciento analizę, kuriems protezavimui buvo naudoti įklotai ir užklotai, net 29 % atsirado paviršiaus pažeidimų praėjus tik 28 mėnesiams [43].
3.2. Tiesioginės restauracijos
Tobulėjant adhezyvinių sistemų savybėms, tiesioginės restauracijos tampa itin populiarios šiandieniniame protezavimo pasaulyje. Vis dažniau galima matyti atvejų, kuomet dantų nusidėvėjimo gydymui pasirenkamos kompozicinės restauracijos. Žinoma, šis būdas kaip ir netiesioginės restauracijos turi savų privalumų ir trūkumų.
Pacientams vienu iš svarbiausių privalumų tampa palyginus maža restauracijos kaina ir gan greitas protezavimo laikas. Vos kelių vizitų metu atliekami diagnostiniai, paruošiamieji darbai ir dantų lankų atstatymas [28, 36, 37]. Geros estetinės savybės, minimaliai invazyvi procedūra (saugomi danties kietieji audiniai, kurių esant nusidėvėjimui ir taip mažiau), gali būti naudojama kaip diagnostinė priemonė prieš fiksuotų restauracijų cementavimą. Gerai toleruojamas pulpos audinių; minimaliai abrazyvi antagonistiniams paviršiams, lengva koreguoti ir taisyti [28, 36, 37]. Tinkama gydyti bruksizmo įprotį turinčius pacientus [42]. Hamburger ir kitų atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 18 pacientų, turinčių sunkų dantų nusidėvėjimo laipsnį, rezultatai po gydymo kompozitu buvo gan geri: po 4 metų tik 6,9 % restauracijų buvo matyti nesėkmės požymių [44].
Žinoma, ši metodika turi ir savų trūkumų: dėl polimerizacinio susitraukimo, gali susidaryti nesandarūs kraštai ir ribos [28, 36, 37]. Kompozicinėmis plombomis restauruotuose
23
dantyse susidariusi įtampa dėl polimerizacinio susitraukimo ženkliai didesnė – paveikiamas visas medžiagos tūris, nei dantyse, atkurtuose įklotais – juose susitraukimo stresas tik ploname sluoksnyje ties cementu. Emalyje ir dentine streso reikšmės 8 – 14 kartų didesnės tiesioginėse restauracijose nei netiesioginėse [45]. Kitas trūkumas – greitesnis nusidėvėjimas. [28]. Restauracijų ilgaamžiškumas priklauso nuo naudojamo kompozito ir surišimo sistemos rūšies, socio – ekonominių faktorių, burnos ertmės mikrofloros, restauracijos lokalizacijos ir dydžio, karieso rizikos tikimybės, parafunkcinių įpročių pvz.: bruksizmo bei gydytojo patirties ir darbo metodikos pasirinkimo [38]. PagalAstvaldsdottir su bendraautoriais 2015 m. atliktą meta analizę nesėkmės tikimybė yra 1,55 % kasmet [38], o tuo tarpu pagal Opdam ir kitus ji yra šiek tiek aukštesnė – pirmus 5 metus 1,8% , vėliau – 2,4 %. Galimi skilimai, spalvos pakitimai, pooperacinis jautrumas ar antrinis kariesas. Tačiau lyginant šiuos faktorius su netiesioginės gamybos kompozicinėmis restauracijomis, nebuvo ženklaus skirtumo tarp jų. Tuo tarpu tiesioginės gamybos įklotų marginalinio krašto adaptacija pagal Turk ir kitus in vitro tyrimą geresnė nei netiesioginės gamybos [39]. Taip pat norint geresnės adhezijos, reikalingas pakankamas danties kietųjų audinių kiekis [28].
4. Pasekmės po netaisyklingai atstatyto sukandiminio aukščio
Jei sukandiminis aukštis yra pakeltas netaisyklingai – peržengtos adaptacinės neuromuskulinės sistemos ribos, kramtomieji raumenys yra linkę grįžti į buvusią prieš gydymą padėtį, spausdami dantis į alveolę, ko pasekoje atsiranda dantų paslankumas, kaulo rezorbcija, dantų intruzija, raumenų įtempimas ir nuovargis, didėja bruksizmo tikimybė [23]. Jei atstatymas vyksta iš centrinio santykio ir priekinių dantų srityje tarpas padidinamas 3 mm, tada šoninių dantų srityje jis padidės 1mm ir tiek pat pailgės m. masseter. Tačiau, jei sąnarinės galvutės nėra CS ir jos lokalizuotos priekiau nei turėtų būti normos atveju, kiekvienas milimetras padidinant vertikalų aukštį, tiek pat sumažins raumens ilgį, ko pasekoje, dar labiau sumažės paciento išsižiojimas ir protezavimo galimybės [46]. Harper teigia, jog sukandiminio aukščio atkūrimas gali padidinti kvėpavimo sistemos sutrikimų atsiradimo tikimybę [47], tačiau trūksta šią hipotezę patvirtinančių tyrimų. Taip pat gali atsirasti fonetiniai sutrikimai: pacientai gali sunkiai ištarti F ir V, S ir Z raides [48]. Žinoma, netaisyklingai atstačius sukandiminį aukštį, gali prasidėti SĄŽS problemos: padidėti intraartikulinis, sąnarinio disko spaudimas [23].
24
MEDŽIAGA IR METODAI
Tyrimas buvo atliktas 2016 m. spalio- lapkričio mėn. Kauno mieste, suteikus LSMU Bioetikos centrui leidimą Nr. BEC-OF-18, kuris išduotas 2016 m. spalio 13 d. (priedas nr.1)
Buvo tiriami bendrosios praktikos gydytojai odontologai, gydytojai odontologai ortopedai, atliekantys sukandiminio aukščio atstatymą pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku bei dantų technologai, atliekantys dantų modeliavimą vašku, pagal kurį bus atstatomas sukandiminis aukštis. Tiriamieji buvo apklausti anoniminiu anketavimo būdu, paaiškinus apklausos tikslą ir gavus sutikimą naudoti gautą informaciją. Iš viso gydytojams buvo išdalintos 40 anketų, iš kurių buvo užpildytos 33 anketos ( 82,5%), o dantų technologams- 50 anketų, iš kurių atsakytos 37 anketos ( 74% ).
Gydytojų anketa buvo sudaryta iš 25 klausimų (1 atviro ir 24 uždarų) apie klinikinius sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku etapus: nuo atspaudų ėmimo iki pirmo vizito paskyrimo laiko (priedas nr.2). Tuo tarpu dantų technologams pateikta 19 uždarų klausimų apie tos pačios procedūros laboratorinius etapus (priedas nr.3). Klausimyno dėka buvo siekiama nustatyti darbo rezultatų priklausomybę nuo atliekamos procedūros specifikos.
Statistinei duomenų analizei naudota duomenų kaupimo ir analizės „ IBM SPSS Statistics“ (Versija 22.0. Armonk, NY) programa. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumą vertinome chi kvadrato (χ2) kriterijumi. Atsižvelgiant į imčių dydį, buvo taikytas tikslus ir asimptominis χ2 kriterijus. Kokybiniams duomenims analizuoti taikytas chi kvadratas (χ2). Normaliems kintamiesiems taikytas Pearson koreliacijos koeficientas.
25
REZULTATAI
Iš viso gydytojams buvo išdalintos 40 anoniminių anketų, iš kurių buvo užpildytos 33 ( atsakomumas 82,5%), o dantų technologams - 50 anketų, iš kurių atsakytos 37 anketos ( atsakomumas 74% ). Atsakomumas turi būti ≥65%, kad apklausą būtų galima laikyti patikima ir įvykusia.
Gydytojų anketos rezultatai:
Klausimynas prasideda nuo pradinio klinikinio etapo – atspaudų ėmimo: 23 gydytojai (69,7%) vaškiniam modeliavimui naudoja alginatinius atspaudus, 10 (30,3%) – silikoninius, p=0,024 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05). Toliau visi gydytojai atlieka okliuzijos analizę prieš ir po gydymo ir ima sąkandžio registrus: 3 – vašku (9,1%), 30 – silikonine mase (90,9%), p= 0,000 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05), tačiau protruzijos, retruzijos ir šoninių judesių registrus ima tik 17 gydytojų – 51,5 % apklaustųjų. O veido lanką naudoja 23 specialistai (69,7%), 10 – nenaudoja (30,3%). Sukandiminio aukščio atstatymui naudojamų gidų pasirinkimas pavaizduotas 7 pav. Jų pozicionavimo taisyklingumą gydytojai tikrina pagal marginalinį danties kraštą 63,6 % (21 gydytojas), pagal danties ekvatorių 36,4 % (12 gydytojų).
7 pav. Procedūrai naudojamų gidų tipas
Papildomų priemonių, tokių kaip darbinio lauko izoliavimo koferdamu bei dantų paviršių paruošimo smėliasrove naudojimas pavaizduotas 8 paveiksle.
60,6 % 27,3 %
12,1 %
39,4 %
Laboratorijoje pagamintas
Klinikiškai gydytojo odontologo pagamintas iš skaidraus silikono Klinikiškai gydytojo odontologo pagamintas iš įprastos spalvos silikono
26
8 pav. Koferdamo ir smėliasrovės naudojimas
Sukandiminio aukščio atstatymui 17 gydytojų naudoja hibridines kompozicines plombas (51,5 %), o 16 – nanohibridą (48,5 %). Dažniausios firmos, kurias renkasi gydytojai yra GC Gradia, Filtek Flow, Enamel Plus HRi, IPS Empress. Šių medžiagų naudojimosi temperatūros nurodytos 9 paveiksle, p= 0,002 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05).
9 pav. Kompozicinių plombų temperatūra, kurioje atliekamas gydymas.
Kompozicines restauracijas 15 gydytojų kietina iš eilės po 1 dantį 60 s – 45,5%, 18 gydytojų – iš eilės kiekvieną dantį po 3 – 4 s ir po to pakartotinai 60 s – 54,5 %. Po sukandiminio aukščio pakėlimo tarpdančius 32 gydytojai dažniausiai atskiria tarpdantinėmis juostelėmis, poliravimo diskeliais ir kt. (97%). Jei šio klinikinio proceso metu kompozicinėje plomboje susidarė
0 5 10 15 20 25 Ar naudojamas
koferdamas? Ar naudojama smėliasrovė?
Taip Ne 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Kambario tº 37 ºC 68 ºC Gydytojų skaičius Gydytojų skaičius
27
pora , 23 gydytojai nugręžia toje vietoje ją ir iš naujo plombuoja (69,7 %), o 10 – ją tiesiog užlieja takiu kompozitu (30,3 %), p=0,024 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05). Po atlikto gydymo 22 gydytojai atlieka fonetinius testus (66, 7%). Okliuzijai tikrinti 24 gydytojai renkasi 10 – 12 µm storio artikuliacinį popierių (72,7%) , 9 – 30 - 50 µm (27,3 %), p= 0,009 (rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05). Padėtis, kurioje atliekama ši procedūra pavaizduota 10 paveiksle, p= 0,000, ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05).
10 pav. Padėtis, kurioje tikrinama okliuzija
Po sukandiminio aukščio pakėlimo, pacientai pirmą kartą turi atvykti po 1 sav. 97 %, po 1 – 2 mėn 3%, p= 0,000 (rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05).
Dantų technologų anketų rezultatai:
Modelių gamybai 10,8% naudojamas I – II kl. gipsas (4 dantų technologų), 89,2% - III - V kl (33 dantų technologų), p= 0,000 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05). Juos 33 dantų technologai gipsuoja artikuliatoriuje (89,2 %), o 4 – okliudatoriuje (10,8%) p= 0,000 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05). Iš gydytojų dažniausiai gaunami 37,8% geros kokybės atspaudai, 62,2 % vidutinės kokybės, su kuriais 15 dantų technologų dar bando dirbti, o tuo tarpu 22 – rekomenduoja iš naujo perimti. Dantų kontaktai, formuojami esant sukandiminio aukščio sužemėjimui pavaizduoti 11 paveiksle, p= 0,002 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05).
88%
12%
Sėdint tiesiai atrėmus galvą
28
11 pav. Formuojamų dantų kontaktų pobūdis
Taškinių kontaktų gamybą dažniausiai renkasi >5 m. dirbę dantų technologai – 59,5 %, tuo metu <5 m. patirtį turintys – plokštuminius 16,2 % , p= 0,002 ( reikšminga, kai p<0,05 ). Kontaktus 11 dantų technologų tikrina statinės okliuzijos metu (29,7 %), o 26 – statinės ir dinaminės (70,3 %), p= 0,014 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05). Dantų išsidėstymas dantų lanke tikrinimas pagal Spee ir Wilson kreives pavaizduotas 12 paveiksle.
12 pav. Dantų išsidėstymo dantų lanke tikrinimas pagal Spee ir Wilson kreives
Visi dantų technologai, pildę šią anoniminę anketą ir dirbantys <5m. renkasi dantų išsidėstymą dantų lanke tikrinti pagal Spee ir Wilson kreives, o tuo tarpu >5 m. patirtį turintys, tik 45,8%, p=0,001 ( reikšminga, kai p<0,05 ). Dantų modeliavimas vašku atliekamas dirbant su abiem žandikauliais vienu metu 81,1 % atvejų (30 dantų technologų), o modeliuojant pirmiau vieną, o po
24%
76%
Plokštuminiai Taškiniai 0 5 10 15 20 25 Taip Ne29
to kitą – 18,9 % (7 dantų technologų), p= 0,000 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05). Gido gamybos ypatumus žiūrėti 13 paveiksle, p= 0,000 ( rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p<0,05)..
13 pav. Dantų technologų gidų gamyba
19%
8%
68%
5%
81%
Ar gaminate gidą?
NeTaip, silikoninį be kieto pagrindo
Taip, silikoninį su kietu pagrindu
30
REZULTATŲ APTARIMAS
Sukandiminio aukščio atstatymas pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku vis labiau populiarėjanti procedūra tarp bendrosios praktikos gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų ortopedų, tačiau ne visi dantų technologai ir gydytojai išsiaiškina visus aspektus prieš atliekant tokio tipo gydymą.
Įvertinus sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku metodo ypatumus laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose anoniminėmis anketomis, buvo nustatyta galimų neigiamų darbo rezultatų priklausomybė nuo atliekamos procedūros specifikos.
Laboratoriniuose etapuose pastebėti darbo ypatumai, kurie gali lemti netikslumus: Pirmasis – modelių gamybai visgi dar ne visi dantų technologai renkasi III – V klasės supergipsą, kuris yra vidutinio ( III kl. ) ar žemo poringumo ( IV – V kl.), atlaikoma minimali slėgimo jėga yra nuo 20 MPa iki 48 MPa (III kl. – 20,6 MPa, IV kl. – 35.0 MPa, V kl. – 48,0 MPa), vidutinis ( III kl.) ar aukštas ( IV – V kl. ) subraižymo atsparumas, mažas plėtimosi koeficientas, išskyrus V kl. gipsą. O tuo tarpu I – II kl. gipsas pasižymi aukštu poringumu, atlaikomo slėgimo jėga I kl. – 4,0 Mpa, II kl. – 8,8 MPa, žemas atsparumas subraižymui ir aukštas plėtimosi koeficientas [49,50].
Antrasis – modelius dalis technologų negipsuoja artikuliatoriuje. Pagal „Dantų technologija: teorija ir praktika“ vadovėlį: artikuliatorius – tai mechaninis aparatas, kuris pagal kaukolės duomenis įmontuotų gipsinių modelių pagalba imituoja dantų eilių tarpžandikaulinį santykį ir atkartoja apatinio žandikaulio judesius funkcijos metu. Šis prietaisas padeda tiksliau atkurti statinę ir dinaminę okliuziją, vedamuosius paviršius bei SAŽS, kaukolės atskaitos taškus ir plokštumas nei okliudatorius, nes jis tik imituoja išsižiojimo – sukandimo judesį ir jei skiriasi in
vivo rotacijos ašis, susidaro skirtingas lanko spindulys ir tai duoda paklaidas, kurios gali sąlygoti
netinkamą gumburų, kraštinių volelių ar vagelių pavaškavimą [50].
Trečiasis – kontaktų formavimas. Pagal Motsch taisyklingo sukandimo metu, kramtomieji paviršiai turi turėti daugiataškinius kontaktus, kurie užtikrina efektyviausią maisto kramtymą esant mažiausiai raumenų jėgai, tačiau ne visi technologai juos formuoja, dalis gamina plokštuminius kontaktus. Taip pat frontalinėje plokštumoje formavimas turėtų būti priešpriešiniams dantims kontaktuojant gumburo – duobutės principu, tačiau keletas technologų renkasi apkrauti dantis liežuvine kryptimi kaip tai daroma gaminant bedančių protezus. To pasekoje apkrova nepasiskirsto taisyklingai išilgai danties ašies ir yra galimi restauracijų, netgi dantų lūžiai [50].
Ketvirtasis – netaisyklingas kontaktinių taškų ir okliuzijos tikrinimas: dalis dantų technologų tikrina tik statinę okliuziją, kas gali lemti SAŽS problemas, dantų perkrovimą,
31
restauracijų ir danties – šaknies lūžius. Visos restauracijos turi būti patikrintos statinės ir dinaminės okliuzijos metu, o dantų išsidėstymas dantų lanke pagal Spee ir Wilson kreives [50, 51].
Penktasis – dantų vaškavimo eiga: dalis technologų netaisyklingai modeliuoja vašku vieną žandikaulį, po to kitą arba pirmiau pradeda nuo viršutinio žandikaulio bukalinių gumburų, vėliau apatinio žandikaulio lingvalinių. Kano pataria modeliuoti abu žandikaulius vienu metu pradedant apatinio žandikaulio bukaliniais gumburais, remiantis Spee kreive, tuomet viršutinio žandikaulio palatinaliniais. Priešingu atveju, modeliuojant viršutinio žandikaulio palatinalinius gumburus, reikėtų juos formuoti pagal šypsenos liniją, kuri yra vizualinis matmuo ir remiasi subjektyviais faktoriais: dantenų kraštu, nosies – lūpų raukšle ir kitais veido bruožais, todėl gali būti suformuoti per stori viršutinio žandikaulio bukaliniai paviršiai [51].
Klinikiniuose etapuose pastebėti darbo ypatumai, kurie gali lemti netikslumus:
Pirmasis – visi gydytojai teigė, jog nuimtus atspaudus analizuoja prieš atiduodami į laboratoriją, tačiau dantų technologų apklausa parodė, kad daugiau nei pusė jų gauna vidutinės kokybės atspaudus ir dalis technologų dar bando dirbti su gautais, kas gali lemti netikslumus tolimesniame darbe.
Antrasis – veido lanką naudoja tik dalis gydytojų, o jis svarbus perkeliant informaciją apie paciento SAŽS į artikuliatorius. Aparatas pozicionuoja viršutinio žandikaulio modelį artikuliatoriuje pagal esamą dantų lanko ir sąnarinių galvučių santykį, kad dantų technologas galėtų taisyklingai atliktų manipuliacijas, keliant vertikalų sukandiminį aukštį [46, 49, 52].
Trečiasis – tik šiek tiek daugiau nei pusė gydytojų ima protruzijos, retruzijos, šoninio judesio registrus, kurie svarbūs tiksliai nustatyti artikuliatoriaus vertes pagal paciento individualius duomenis ir atkurti esamus sąnario judesius bei kramtomąjį paviršių. [46, 49]
Ketvirtasis – gidų gamyba: ne visi gydytojai naudoja dantų technologų pagamintus gidus, kai kurie patys atlieka šį procesą, tačiau gamybai pasirenka netikslias medžiagas, pvz.: kaip nepermatomas, spalvotas A silikonas. Per šią masę negali prasiskverbti odontologinės polimerizacinės šviesos diodo (LED – light emitting diode) ar helio lempos spinduliai, kurie kietina kompozicinę plombą, todėl ji išlieka tokios pat konsistencijos, kokią ją įdėjo gydytojas. Permatomas A silikonas yra specialiai sukurtas gidų gamybai. Jis gali būti naudojamas tiek intraoralinei, tiek ekstraoralinei polimerizacijai šviesa kietinamų kompozitų. Ši medžiaga sukietėjusi yra standi, tiksli, dimensiškai stabili ir gan lengvai naudojama. Tačiau stabiliausiu gidu laikomas laboratorijoje pagamintas iš permatomo A silikono su kietu pagrindu. Šio tipo gidą galima lengviau, tiksliau pozicionuoti ant dantų eilių, mažesnė perspaudimo tikimybė [49].
Penktasis – gidų pozicionavimas. Įdėjus gidą į darbinį lauką, jį patikrinti reikėtų pagal danties marginalinį kraštą – tai yra nekintantis matmuo gydymo metu. Esant dideliam sukandiminio
32
aukščio sužemėjimui, dantų ekvatoriai gali būti taip pat sumažėję ir juos taip pat reikės atstatyti, todėl jie yra netinkami kaip atskaitos taškai [53].
Šeštasis – koferdamo sistemos nenaudojimas. Koferdamas reikalingas darbinio lauko izoliavimui nuo užteršimo mikroorganizmais, seilių patekimo, atlieka gerą dantenų retrakciją ir pagerina darbinio lauko matomumą [54]. Pagal Wang ir bendraautorių atliktą sisteminę apžvalgą, gydymo procedūra, naudojant koferdamo sistemą, turi mažesnę nesėkmės tikimybę bei geresnį restauracijų laikomumą nei kuomet naudojami tik lignino voleliai [55].
Septintasis – dalis gydytojų nenaudoja smėliasrovės. Pagal Su ir kitų atliktą tyrimą, buvo įrodyta, kad smėluojant su aliuminio dalelėmis 0,2 MPa, 21 s judant tolygiai danties paviršiumi ir esant užpildo dalelių dydžiui 110 µm, pagerina kompozicinių restauracijų mikromechaninį – cheminį surišimą, tačiau vertėtų nepamiršti, jog smėliasrovės reikėtų nenaudoti mažai danties kietųjų audinių, esančiuose kraštuose, dėl galimų lūžių [56].
Aštuntasis – kompozicinės plombos rūšies pasirinkimas: beveik pusė apklaustųjų gydytojų renkasi hibridines vietoj nanohibrido, kuris šiai gydymo procedūrai yra labiausiai tinkantis. Pagal Cao ir bendraautorių bei Wang ir kitų, atliktus in vitro tyrimus, nanohibrido nusidėvijimas yra mažiausias palyginus su kitomis rūšimis bei turi didžiausią kietumo modulį, o tai labai svarbu, esant dantų nusidėvėjimui [63,64]. Palaniappan ir kitų atliktas in vivo tyrimas, pritarė anksčiau aprašyto tyrimo rezultatams [65]. Žinoma, reikia nepamiršti, kad hibridinės kompozicinės plombos turi ir savų privalumų tokių kaip geresnis paviršiaus išpoliravimas bei spalvinis atitikimas, tačiau tai neturėtų būti lemiamas kriterijus šios rūšies pasirinkimui [65].
Devintasis- ne visi gydytojai renkasi optimaliausią 37°C temperatūrą. Ši ar šiek tiek aukštesnės temperatūros kompozicinės plombos kietumas pagal Vickers skalę yra žymiai didesnis nei kambario temperatūros ar 68°C . Taip pat aukštesnės temperatūros medžiagos greičiau kietėja šviečiant jas odontologine polimerizacine LED ar helio lempa [57]. Tačiau esant didesnei nei 37 -40° C temperatūrai, padidėja polimerizacinis susitraukimas netgi iki 4,7 % [59].
Dešimtasis – kompozito kietinimo tipas.Įdėjus kompozitą į permatomą silikoninį gidą kietinti reikėtų kiekvieną dantį 3 – 4 s, kad medžiaga sustingtų ir tik po to pakartotinai 60 s. Šviečiant po vieną dantį, kol jis pilnai sukietėja, galimi kompozito nutekėjimai, kontaktinių taškų poslinkiai ir t.t. [53]
Vienuoliktasis – dalis gydytojų neatlieka fonetinių testų po sukandiminio aukščio atstatymo. Fonetiniai testai yra labai naudingi tikrinant optimalią dantų padėtį, ilgį bei ar atstatytas sukandiminis aukštis tinkamas pacientui. Dažniausiai prašoma paciento ištarti F ir V, bei S ir Z garsus. Taisyklingas F ir V ištarimas rodo tinkamą dantų – lūpų santykį, leidžiantį nustatyti kandžių profilį bei ilgį. F garsu tikrinamas kandžių profilis, jei jis taisyklingas, tuomet tariant suformuojamas lengvas kontaktas tarp viršutinio žandikaulio centrinių kandžių ir apatinės lūpos
33
raudonio krašto. S ir Z garsu tikrinama bukolingvalinė priekinių dantų padėtis sukandiminio aukščio atstatymas, nes tariant šiuos garsus vyksta apatinio žandikaulio judesiai [52, 59] .
Dvyliktasis – naudojamas per storas artikuliacinis popierius: kuo plonesnis artikuliacinis popierius, tuo tiksliau nustatomi kontaktuojantys taškai, o ne plokštumos ir išvengiama priešlaikinių kontaktų susidarymo. Pagal Brizuela- Velasco ir kitų bendraautorių in
vitro atliktą tyrimą, 12 µm storio artikuliacinis popierius gali padėti išvengti restauracijų ar danties
kietųjų audinių netinkamų kontaktų okliuzijos koregavime [60].
Tryliktasis – ne visi gydytojai taisyklingoje padėtyje tikrina okliuziją – sėdint tiesiai atrėmus galvą. Pagal Haralur ir kitų atliktą tyrimą „King Khalid“ universitete, buvo ištirta 50 studentų statinė ir dinaminė okliuzija įvairiose odontologinės kėdės pozicijose: gulimoje, pusiau sėdomis bei sėdint tiesiai atrėmus galvą. Daugiausiai kontaktavo priekiniai dantys, esant pusiau sėdomis- 57,8% tirtųjų, o gulint- 28,9 % [61]. Pagal kitą panašaus pobūdžio tyrimą: buvo tirta 52 žmonės, kurie buvo poziciuonuojami tokiose pat padėtyse, kaip anksčiau aprašytame tyrime, rezultatai parodė, kad 96 % tiriamųjų pasikeitė dinaminiai okliuziniai parametrai, keičiant poziciją [62].
Nepaisant visų galimų netikslumų darbe, kompozicinės restauracijos laikomos vidutinio ilgaamžiškumo, tačiau dėl minimaliai invazyvios procedūros, medžiagų savybių ir ekonominių priežasčių šis gydymo būdas patrauklus ne tik gydytojams, bet ir pacientams [53].
34
IŠVADOS
1. Sukandiminio aukščio atstatymo kompozitu pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku procedūra tampa vis populiaresnė tarp bendrosios praktikos gydytojų odontologų ir gydytojų odontologų ortopedų.
2. Įvertinus sukandiminio aukščio atstatymo pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku metodo ypatumus laboratoriniuose ir klinikiniuose etapuose, galima pastebėti, jog dirbdami dalis dantų technologų neišsiaiškina modelių gamybos, gipsavimo, modeliavimo vašku eigos, kontaktinių taškų formavimo, tikrinimo aspektų. Taip pat ir dalis gydytojų prieš atlikdami tokio tipo gydymo procedūrą neišsinagrinėja, papildomų prietaisų, kaip pvz.: veido lanko, smėliasrovė, koferdamo sistema, naudos bei reikalingumo, gidų taisyklingo pozicionavimo, kokios rūšies ir temperatūros patariama naudoti kompozicines plombas bei koks turėtų būti jų kietinimo tipas, kokioje padėtyje ir kaip tikrinti okliuziją. 3. Netaisyklingas sukandiminio aukščio atstatymas gali lemti kompozicinių restauracijų
trumpesnį laikomumą (skilimus, lūžius, greitesnį nusidėvėjimą) bei blogą paciento SAŽS adaptaciją.
4. Po netaisyklingo sukandiminio aukščio atstatymo kramtomieji raumenys yra linkę grįžti į buvusią prieš gydymą padėtį, spausdami dantis į alveolę, ko pasekoje atsiranda dantų paslankumas, kaulo rezorbcija, dantų intruzija, raumenų įtempimas ir nuovargis, didėja bruksizmo tikimybė. Taip pat, gali atsirasti fonetiniai sutrikimai: pacientai gali sunkiai ištarti F ir V, S ir Z raides. Be to, galimos SAŽS problemos: padidėti intraartikulinis, sąnarinio disko spaudimas.
35
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atlikus anketinį tyrimą apie sukandiminio aukščio atstatymą pagal dantų technologo ant modelio atliktą modeliavimą vašku procedūros laboratorinius ir klinikinius pastebėti darbo ypatumai, kuriuos rekomenduotina būtų pakeisti.
Rekomendacijos dantų technologams:
1. Dirbti tik su aukštos kokybės atspaudais – jei gaunate vidutinės kokybės ir tai netenkina, prašyti gydytojo odontologo juos perimti;
2. Naudoti III – V kl. gipsą modelių gamyboje; juos gipsuoti artikuliatoriuje;
3. Formuoti taškinius kontaktus, juos tikrinti statinės ir dinaminės okliuzijos metu, o dantų išsidėstymą dantų lanke pagal Spee ir Wilson kreives;
4. Dantų modeliavimo vašku eiga turėtų būti formuojant abu žandikaulius vienu metu pradedant apatinio žandikaulio bukaliniais gumburais, remiantis Spee kreive, tuomet viršutinio žandikaulio palatinaliniais.
Rekomendacijos bendrosios praktikos gydytojams odontologams bei gydytojams odontologams ortopedams:
1. Dantų technologams duoti tik aukštos kokybės atspaudus; 2. Naudoti veido lanką;
3. Imti tiek CO, tiek protruzijos, retruzijos ir šoninių judesių registrus; 4. Naudojamas gidas turėtų būti iš skaidraus A silikono su kietu pagrindu; 5. Gidus pozicionuoti reikėtų pagal marginalinį danties kraštą;
6. Naudoti koferdamo sistemą bei smėliasrovę;
7. Kompozicinės plombos, naudojamos procedūroje turėtų būti nanokompozitai optimaliausioje 37°C temperatūroje bei jas kietinti reikėtų kiekvieną dantį 3 – 4 s, kad medžiaga sustingtų ir tik po to pakartotinai 60 s;
8. Fonetiniai testai F ir V, S ir Z būtini po sukandiminio aukščio atstatymo; 9. Artikuliacinis popierius turėtų būti 10 – 12 µm ar plonesnis;
