LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA Medicinos fakultetas Ortopedijos – traumatologijos klinika DEIMANTAS MASAITIS MINKŠTŲJŲ AUDINIŲ NAVIKŲ - LIPOSARKOMŲ - GYDYMO REZULTATAI Magistro baigiamasis darbas Mokslinis vadovas Gyd. Mindaug

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

Medicinos fakultetas

Ortopedijos – traumatologijos klinika

DEIMANTAS MASAITIS

MINKŠTŲJŲ AUDINIŲ NAVIKŲ - LIPOSARKOMŲ - GYDYMO REZULTATAI Magistro baigiamasis darbas

Mokslinis vadovas Gyd. Mindaugas Stravinskas

2

TURINYS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

2. SANTRUMPOS ... 6

3. ĮVADAS ... 7

4. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

5. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

5.1. Liposarkomų klasifikacija. ... 9

5.2. Liposarkomų etiologija ir epidemiologija ... 10

5.3. Liposarkomų klinika ir diagnostika ... 11

5.4. Liposarkomų gydymas ... 13 6. TYRIMO METODIKA ... 14 7. REZULTATAI... 15 8. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23 9. IŠVADOS ... 25 10. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26

3

1. SANTRAUKA

Tikslas. Įvertinti 2005-2017 m. LSMUL KK dėl liposarkomų operuotų pacientų gydymo rezultatus

Uždaviniai. Įvertinti 2005 - 2017m. LSMU KK dėl liposarkomų gydytų pacientų charakteristikas, pasiskirstymą pagal lytį ir amžių, įvertinti chirurginio gydymo metu pašalintų navikų charakteristikas, nustatyti naviko charakteritikų ir pacientų išgyvenamumo ryšį.

Tyrimo metodika: Atliktas retrospektyvinis klinikinis tyrimas vertinant 2005-2017 m. LSMUL KK dėl liposarkomų operuotų pacientų ligos istorijas. Duomenys apdoroti naudojant SPSS v23.0 programą. Rezultatai. Sergančių moterų ir vyrų santykis atitinkamai 1,2:1. Pacientų vidutinis amžius (59,52 m.). Daugiausia diagnozuota miksoidinių liposarkomų (34,5%). Daugiausia diferencijuotos liposarkomos atvejų nustatyta vyresnių nei 80 metų pacientų tarpe, o miksoidinė liposarkoma būdinga 40-60 metų pacientams. Dediferencijuota liposarkoma statistiškai reikšmingai dažniau diagnozuota vyrams nei moterims. 39,9% visų liposarkomų nusatyta galūnėse, 34,5% retrotarpe. 21,8% liposarkomų aptiktos atipinėse lokalizacijose – vidaus organų, krūties, galvos smegenų srityse. Didesnė dalis navikų vystosi apatinėse galūnėse. Daugiausia diagnozuota trečio diferenciacijos laipsnio liposarkomų, mažiausiai – pirmo laipsnio. Operuotų navikų vidutinis dydis - 14,34 ± 11,75cm. Operuotos liposarkomos dydis koreliavo su pacentų išgyvenamumu dienomis – kuo navikas buvo didesnis, tuo išgyvenamumas buvo trumpesnis. Geriausi išgyvenamumo rodikliai būdingi gerai diferencijuotai liposarkomai ir siekia 100% penkerių metų laikotarpyje. Nustatytas ryšys tarp liposarkomų chirurginio gydymo radikalumo ir pacientų bendro išgyvenamumo. Išgyvenamumas buvo statištiškai riekšmingai didesnis, kuomet navikas buvo pašalintas radikaliai. (p<0,05).

Išvados. Tiriamuoju laikotarpiu, nuo 2005 iki 2017 metų LSMUL KK dėl liposarkomų operuoti 55 pacientai, kurių vidutinis amžius buvo 59 metai, dėl liposarkomų dažniau operuotos moterys. Pacientams tiriamuoju laikotarpiu dažniausiai diagnozuota miksoidinė liposarkoma, didžioji dalis navikų nustatyta galūnėse, jų vidutinis dydis - 14,34 ± 11,75cm, diferenciacijos laipsnis – G3. Pacientų bendras išgyvenamumas susijęs su liposarkomos chirurginio gydymo radikalumu bei naviko diferenciacijos laipsniu (p<0,05). Liposarkomų dydis koreliuoja su pacientų išgyvenamumu dienomis (p<0,05).

4

SUMMARY

Deimantas Masaitis

Soft tissue sarcomas – liposarcomas – treatment results.

Aim To evaluate results of the surgical treatment of liposarcomas during the period of 2005 and 2017 in LUHSH KC.

Objectives To evaluate the main demographic data (gender, age) of patients, that undergone surgical liposarcoma treatment, to evaluate liposarcomas characteristics, patients‘ survival rate

Methodology Retrospective clinical study analysing patients who had liposarcoma surgery during the period of 2005 - 2017 in the LUHSCH KC.

Results Ratio between female and male patients was 1,2:1. Patients‘ mean age was 59,52. Most commonly diagnosed liposarcoma was myxoid (34,5 %). The most commonly diagnosed liposarcoma in age group of 80 year and above was differentiated liposarcoma. Myxoid liposarcoma most commonly diagnosed in age group of 40-60 years. Dedifferentiated liposarcomas diagnosed significantly more often to male than female patients. Localization of liposarcomas was: 39,9 % limbs, 34,5% retroperitoneum. 21,8% atypical localizations – internal organs, chest, brain area. Liposarcomas were diagnosed in lower limbs more frequently. Majority of diagnosed liposarcomas were third diferentiantion degree. Average tumor size was 14,34 ± 11,75 cm. Liposarcomas size correlated with patients survival time – the bigger liposarcoma was the shorter survival time. The best 5 years overall survival was related to differentiated liposarcomas. Relation between radicality of surgery and patients overall survival was observed. Overall survival was significantly better when liposarcoma was removed radically.

Conclusion During the period of 2005-2017 in LUHSH KC 55 patients undergone liposarcoma surgery. Patients average age was 59 years, patients mostly were women. Most commonly diagnosed type of liposarcoma was myxoid liposarcoma. Majority of sarcomas were detected in lower limbs. The average lipsarcoma size was - 14,34 ± 11,75cm, diferentiation degree– G3. There was relation between patients overall survival and radicality of surgery and liposarcomas differentiation degree (p<0,05). There was correlation between liposarcomas size and patients survival time (p<0,05).

5

PADĖKA

Dėkoju savo darbo vadovui gyd. M. Stravinskui už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

6

2. SANTRUMPOS

AJCC – JAV vėžio tyrimų jungtinis komitetas KT – kompiuterinė tomografija

MAS – minkštųjų audinių sarkoma

MRT – magnetinio rezonanso tomografija

PSO – pasaulio sveikatos organizacija

7

3.

ĮVADAS

Pasaulyje praėjusiais metais užfiksuoti 9,6 milijardo mirties atvejų, sukeltų onkologinių ligų [1]. Lietuvoje naujausiais duomenimis per metus fiksuojama apie 7100 vėžio sukeltų mirčių [2]. Dėl populiacijos senėjimo, socialinio bei ekonominio progreso ypatumų, šių susirgimų skaičius kasmet auga [1].

Minkštųjų audinių sarkomos – heterogeniška navikų grupė, diagnozuojama įvairaus amžiaus pacientams ir besivystanti įvairiuose organizmo audiniuose [3]. Šiai grupei priklauso daugiau kaip 50 skirtingų rūšių navikų, pasižyminčių skirtinga klinika, prognoze bei gydymo principais. Liposarkomos yra viena iš dažniausiai diagnozuojamų minkštųjų audinų navikų rūšių, besivystanti iš riebalinio audinio ląstelių [3,4] . Liposarkomos laikomos reta, tačiau prastais išgyvenamumo rodikliais pasižyminčia patologija. Dažniausiai diagnozuojamos galūnėse ir retroperitoniume, prognozė ir gydymo taktika glaudžiai susijusi su histologine naviko struktūra [3] .

Efektyviausias ir pagrindinis liposarkomų gydymas – chirurginis, siekiant radikaliai pašalinti naviką sveikų audinių ribose ir minimizuoti recidyvavimo riziką. Siekiant pasiekti gerus gydymo rezultatus, chirurginis gydymas papildomas radioterapija ar chemoterapija, tačiau gydymo sėkmė ir išgyvenamumo rodikliai priklauso nuo liposarkomos bei paciento būklės charakteristikų.

Iki šiol Lietuvoje trūksta duomenų apie liposarkomomis sergančių pacientų demografinius rodiklius, pacientų išgyvenamumą, liposarkomų ypatumus bei naviko savybių įtaką gydymo rezultatams. Šie duomenys svarbūs siekiant įvertinti sergamumo dinamiką, planuojant ligonių, sergančių liposarkomomis, gydymą ir plėtojant tolimesnius tyrimus šia tema.

Šiame darbe buvo nagrinėjamos LSMU KK 2006 -2017 metais liposarkomomis sirgusių pacientų ligos istorijos, analizuotos diagnozuotų navikų charakterisktikos, demografiniai rodikliai, gydymo ypatumai. Darbo tikslas buvo Įvertinti 2005-2017 m. LSMUL KK dėl liposarkomų operuotų pacientų gydymo rezultatus

8

4. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: Įvertinti 2005-2017 m. LSMUL KK dėl liposarkomų operuotų pacientų gydymo rezultatus Uždaviniai:

1. Įvertinti 2005 - 2017m. LSMU KK dėl liposarkomų gydytų pacientų charakteristikas, pasiskirstymą pagal lytį ir amžių.

2. Įvertinti chirurginio gydymo metu pašalintų navikų charakteristikas 3. Nustatyti naviko charakteritikų ir pacientų išgyvenamumo ryšį

9

5.

LITERATŪROS APŽVALGA

5.1.Liposarkomų klasifikacija.

Sarkomos – heterogeniška piktybinių navikų grupė, besivystanti kauliniame ar

minkštuosiuose organizmo audiniuose. Minkštųjų audinių sarkomoms (MAS) priskiriama daugiau nei 50

skirtingų tipų navikų, de novo besivystančių iš jungiamojo, raumeninio, kraujagyslinio, riebalinio audinio ar pirminių mezenchimos ląstelių. MAS klasifikuojamos atsižvelgiant į audinį, iš kurio kilęs navikas, invazyvumą ir recidyvo riziką bei histologinius požymius [3]. Lipsarkomos yra viena iš MAS grupių, besivystanti iš riebalinio audinio ląstelių, dažniausiai esančių giliuosiuose audiniuose, rečiau – pogleivyje. Histopatologiniu požiūriu piktybiniai riebalinio audinio navikai remiantis 2002 metų PSO gairėmis suskirstyti į penkias kategorijas - gerai diferencijuotos, miksoidinės, apvaliųjų ląstelių, pleomorfinės ir dediferencijuotos liposarkomos. Atsižvelgus į naujus citogenetinių ir morfologinių tyrimų duomenis, 2013 išleista koreguota PSO minkštųjų audinių navikų klasifikacija, kurioje išskiriamos trys pagrindinės liposarkomų grupės - gerai diferencijuotos ir dediferencijuotos, miksoidinės-apvaliųjų ląstelių ir pleomorfinės liposarkomos [5].

Formuluojant piktybinių navikų diagnozę naudojama TNM klasifikacija, apibūdinanti anatominį naviko išplitimą remiantis trimis komponentais - naviko dydžiu (tumor), sritinių limfmazgių būkle (nodus) ir atokiosiomis metastazėmis (metastasis). Klasifikacijos tikslas yra padėti parinkti gydymo taktą, vertinti prognozę, numatyti gydymo rezultatus, palengvinti tarpinstitucinį bendravimą ir plėtoti navikų tyrimus. Minštųjų audinių navikų išplitimo organizme įvertinimui naudojama JAV vėžio tyrimų jungtinio komiteto (angl. American Joint Committee on Cancer – AJCC) pasiūlyta TGNM sistema [6], kuri taip pat nurodo ar navikas paviršinis/gilusis bei piktybinių ląstelių diferenciacijos laipsnį. Naujausiame AJCC klasifikacijos leidime pateiktos atnaujintos minkštųjų audinių navikų skirstymo rekomendacijos. Minkštųjų audinių navikai išskirstyti pagal lokaciją (galūnės, retroperitoniumas, galva/kaklas ir vidaus organai), T komponentas suskaidytas į keturias kategorijas, atspindinčias naviko dydį ( ≤5 cm; >5 cm ir ≤10 cm; >10 cm ir ≤15 cm; >15 cm), tačiau panaikintas navikų kategorizavimas į paviršinius ir giliuosius [7]. Liposarkomoms būdinga histologinė bei morfologinė įvairovė, šios ligos retumas ir heterogeniškumas apsunkina tyrimus bei kelia vis naujus uždavinius klinikinėje praktikoje. Navikų klasifikavimas bei tiksli diagnozės formuluotė svarbūs parenkant gydymą bei vertinant paciento prognozę.

10 5.2. Liposarkomų etiologija ir epidemiologija

Minkštųjų audinių piktybiniai navikai sudaro apie 21 % vaikų ir mažiau nei 1% suaugusiųjų solidinių navikų [3]. Remiantis literatūros duomenimis tai sudaro maždaug 6,2 atvejo 100 000 gyventojų. [8] Prognozuojama, jog 2019 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose bus diagnozuoti 12 750 naujų minkštųjų audinių navikų atvejų ir ši diagozė sąlygos apie 5270 mirčių tų pačių metų laikotarpyje [9]. Jungtinės Karalystės vėžio tyrimų centro (Cancer Research UK) duomenimis 3300 pacientų kasmet diagnozuojama MAS. Minkštųjų audinių navikai kiek labiau būdingi vyrams nei moterims - lyčių santykis svyruoja tarp 1,1:1 ir 1,4:1[10,]. Vidutinis pacientų amžius remiantis skirtingų studijų duomenimis yra 58 - 65 metai, tačiau analizuojant skirtingų amžiaus grupių pacientų sergamumą minkštujų audinių navikais, nustatyta, jog didesnis dažnis būdingas 1-10 m., 50-60m. ir 70-80m. amžiaus grupėse [3].

Liposarkomos sudaro 16-20% visų MAS atvejų ir yra antra dažniausiai diagnozuojama minkštųjų audinių navikų rūšis po nediferencijuotos pleomorfinės sarkomos [3,4]. Nustatytas apytikris sergamumo liposarkomomis dažnis – 2,5 atvejo milijonui gyventojų. 42-51,9 % atvejų diagnozuojama gerai diferencijuota, 18,5-32 % - miksoidinė, 13,9-14,8 % - dediferencijuota ir 6,5-7,4 % pleomorfinė/apavaliųjų ląstelių liposarkoma [11,12]. Histologinių liposarkomos subtipų pasiskirstymas pagal pacientų amžių - gerai diferencijuota liposarkoma labiausiai paplitusi 60-69 m., dediferencijuota 80-89 m., miksoidinė 50-59 m., pleomorfinė/apvaliųjų ląstelių 80-89 m. amžiaus grupėse [13]. Singapūre atlikto tyrimo metu taip pat nustatyta, kad pacientai, kurie sirgo miksoidine liposarkoma buvo beveik dešimtmečiu jaunesni - amžiaus vidurkis 45m., tuo tarpu kito tipo liposarkomomis sergančių pacientų – 52 m. [11].

Gerai diferencijuota ir miksoidinė liposarkomos priskiriamos žemo diferenciacijos laipsnio navikams ir pasižymi mažesniu metastazavimo potencialu, tuo tarpu pleomorfinės ir dediferencijuotos sarkomų metastazavimo dažnis gali siekti atitinkamai 20 ir 14-32 % [14,15]. Penkerių metų išgyvenamumas sergant skirtingo histologinio tipo riebalio audinio navikais skiriasi - 87,1 – 100 % gerai diferencijuotai,

79.4–82 % miksoidinei, 49.0 % dediferencijuotai, 30–49 % pleomorfinei ir apvaliųjų ląstelių

liposarkomoms [12,11,15]. Prognozė taip pat yra blogesnė, jei navikas vystosi retroperitoniume nei galūnėse – vidutinis išgyvenamumo laikotarpis, kurio metu liga neatsinaujina atitinkamai yra 3,3 ir 9,9 metai [12]. Įvairių studijų metu įvertinta ir nustatyta, jog liposarkomomis sergančių pacientų prognozė ir išgyvenamumas priklauso nuo ne tik nuo histologinų navikų duomenų, bet ir dydžio, stadijos, navikinių ląstelių augimo ir dalijimosi greičio, naviko lokacijos, naviko rezekcijos radikalumo, paciento amžiaus ir bendros sveikatos būklės, recidyvų [12,13,14].

11 Riebalinio audinio navikai dažniausiai vystosi galūnėse, trečdalis jų aptinkami visceralinėje ertmėje. Apie 12% piktybinių darinių nustatoma viršutinėse, 28 % - apatinėse galūnėse. Apatinėse galūnėse liposarkomos dažniausiai aptinkamos šlaunų proksimalinėje srityje ir tai sudaro 44 % visų galūnėse aptinkamų sarkomų[16]. Liposarkomų pasiskirstymas kitose lokalizacijose: virškinamasis traktas ir urogenitalinė sistema - 22 %, retroperitoninis tarpas - 16 %, krūtinės ląsta -10%, kaklo audiniai - 12 %. Liposarkomos sudaro daugiau nei 50 % visų retroperitoninio tarpo sarkomų [16, 11,17].

Tiksli priežastis dėl ko atsiranda sarkomos nėra žinoma. Dažniausiai tai būna sporadiniai ir idiopatiniai atvejai dėl paprastųjų ar kompleksinių kariotipo defektų. Yra nustatyta, kad kompleksiniai kariotipo defektai yra labiau būdingi vyresniems žmonėms [6].

Kitaip nei pasaulio mokslininkų duomenimis, Lietuvoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad minkštųjų audinių sarkomos dažniau diagnozuotos moterims negu vyrams, santykiu 1,4:1. Pacientų amžiaus vidurkis sutampa su užsienio duomenimis – 54 metai. Tyrimo metu nustatyta, jog dauguma navikų diagnozuoti vėlyvos klinikinės stadijos, kas sąlygojo blogesnius bendro išgyvenamumo bei išgyvenamumo be ligos progreso rodiklius [18]. Literatūroje lietuvių autorių aprašytas klinikinis retroperitoninės liposarkomos atvejis – 74 metų pacientui kairiajame retroperitoniniame tarpe aptiktas 120x130 mm heterodensiškas, standus, su riebalinio audinio intarpais darinys. Navikas pašalintas chirurginiu būdu [19].

5.3.Liposarkomų klinika ir diagnostika

Minkštųjų audinių sarkomos – reta, tačiau pasižyminti prastais pacientų, išgyvenamumo rodikliais liga. Dažniausiai blogas išeitis sąlygoja vėlyva diagnostika ir pažengusi naviko vystymosi stadija bei metastazės kreipimosi į specialistus metu [20]. Liposarkomoms nėra būdinga specifinė simptomatika. Būdingas skausmas darinio vietoje, organo ar audinių apimties padidėjimas naviko augimo vietoje. Literatūroje pateikti 4 pagrindiniai simptomai, kuriems pasireiškus būtina įtarti piktybinį procesą:

1. Staigus minkštųju audinių apimties padidėjimas; 2.Skausmo atsiradimas minkštuosiuose audiniuose;

3.Atsiradusio darinio dydis > nei 5 cm.;

12 Pasireiškus visiems keturiems simptomams net 86 proc. atvejų buvo nustatyti piktybiniai procesai, pasireiškus trims simptomams – 81 proc. [20,21]. Tarp skirtingo amžiaus grupių ir lyčių pacientų vyravo panašūs simptomai [21]. Daugeliu atvejų augantis darinys neskausmingas, be lokalių uždegiminių požymių, pacientų pastebimas tuomet, kai pradedamas jausti skausmas, susijęs su aplinkinių audinių kompresija ar ištempimu. Navikams, kylantiems iš retroperitoniumo būdinga anoreksija, pilvo išsipūtimas, kai kuriais atvejais ir persistuojantis pilvo skausmas. Periodas nuo pirmųjų simptomų iki diagnozės patvirtinimo gali svyruoti nuo mėnesio iki trejų metų [22].

Liposarkomų diagnostikoje pritaikoma kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija bei radiologiniai tyrimo metodai. Radiologiniais tyrimo metodais geriausiai aptinkamos kaulinio audinio sarkomos, kita vertus, radiologiniai tyrimo metodai yra mažai reikšmingi tiriant riebalinio audinio navikus. Rentgenogramose gali būti matoma neryški minkštųjų audinių masė, tačiau vaizdai nėra specifiški. Kalcifikacija, kuri gali būti nustatoma analizuojant rentgenogramas nėra būdinga liposarkomoms ir pasitaiko tik apie 10% atvejų[23]. Atliekant krūtinės ląstos rentgenologinį tyrimą nustatomas naviko išplitimas į plaučių audinį[20].

Kompiuterinė tomografija ir MRT išlieka pagrindiniais metodais liposarkomų diagnostikoje, tuo tarpu ultragarsiniai tyrimo metodai dažniausiai naudojami recidyvų aptikimui. KT ir MRT vaizduose matomas naviko diferenciacijos lygis. Gerai diferencijuotos liposarkomos matomos kaip homogeniški, panašaus į riebalinį audinį tankio, inkapsuliuoti dariniai, turintys ryškią, tolygaus skersmens sienelę. Dediferencijuotai liposarkomai būdingas gerai diferencijuotos liposarkomos komponentas kartu su blogai diferencijuotos nelipogeninės masės komponentu. Miksoidinės liposarkomos MRT vaizduose primena cistas, sudarytos iš hetergeniškos masės, riebalinis audinys sudaro iki 25% naviko tūrio. Dėl mažo riebalinio audinio kiekio miksoidines liposarkomas sunkiau diferencijuoti nuo kitų minkštųjų audinių navikų pasitelkiant MRT ar KT, diagnozės patvirtinimui būtina biopsija. Pleomorfinės/apvaliųjų ląstelių sarkomos pasižymi minimaliu riebalinio audinio ląstelių kiekiu, yra itin nehomogeniškos, dažnai turi nekrozės židinių [23].

Biopsija – standartinis metodas liposarkomų diagnostikoje. Biopsinės medžiagos tyrimų metu gauti duomenys patvirtina navikų diagnozę. Anot Smolle ir kt. Diagnostinė biopsija atliekama, kuomet dariniai yra giliai audiniuose, ir yra didesni nei 4 cm. Dariniams esant paviršiniuose audiniuose ir mažesniems kaip 4 cm diagnostinė biopsija dažniausiai neatliekama, planuojama chirurginė intervencija siekiant pašalinti darinį [22].

13 5.4.Liposarkomų gydymas

Chirurginis naviko pašalinimas – standartinis daugelio minkštųjų audinių navikų gydymo metodas. Atlikus radikalų naviko pašalinimą, rezekcijos kraštai yra pakankamai nutolę nuo navikinio audinio, pjūviai atlikti sveikų audinių, kurie nesiriboja su naviku, ribose. Adekvatus rezekcinis kraštas yra būtinas piktybinio proceso kontrolei pasiekti, tačiau ne visada yra galimas dėl nepalankios naviko lokalizacijos, dydžio ar siekiant išsaugoti neurovaskulines strūktūras bei organų funkciją[24]. Literatūroje diskutuojama, kokių matmenų rezekcinis kraštas yra optimalus, daugumoje šaltinių neadekvačiu laikomas < 2 mm rezekcinis kraštas [25,26]. Crago ir kt. nustatė, jog didėjant rezekciniam kraštui gerėja ligos kontrolė ir pacientų išgyvenamumas. Neradikalus naviko pašalinimas susietas su didesniu metastazių dažniu – metastazavo 52,2 % navikų, kurių rezekcinis kraštas buvo teigiamas (turintis navikinių ląstelių) , 27 % su 0-1,9 mm rezekciniu kraštu ir 30% su > 2 mm kraštu [27]. Kawanguchi et al. teigia, kad norint pasiekti geriausią rezultatą, reikia atlikti eksciziją daugiau kaip 5 cm nuo reaktyvios srities [26], tačiau kitos studijos tokių didelų ekscizijos ribų poreikio nepatvirtino.

Minkštųjų audinių navikų gydymui gali būti taikoma terapija jonizuojančiąja spinduliuote ar medikamentais. Nustatyta, kad chemoterapija efektyviausia gydant miksoidinio tipo riebalinio audinio navikus, o dediferencijuoti ir gerai diferencijuoti navikai šiam gydymo metodui yra mažiau jautrūs [24,12]. Galimas ir multimodalinis gydymas taikant chemoterapiją ir jonizuojančią spinduliuotę, efektyviausias gydant aukštesnių stadijų navikus[25]. Zagars et al. Retrospektyviniame tyrime su 112 liposarkoma sergančių pacientų, kuriems taikyta preoperacinė radioterapija nustatė, jog gydymo išeitys labiausiai priklausė nuo liposarkomos histologinio tipo. Šioje studijoje adjuvantinės terapijos įtaka gydymo rezultatams nebuvo statistiškai reikšminga. Tyrime su metastazavusiais ar nerezekuojamais minkštųjų audinių navikais, nepaisant to, kad buvo taikytas standartinis, pirmo pasirinkimo chemoterapinis gydymas doksorubicinu, vidutinis pacientų išgyvenamumas tebuvo 12 mėnesių. Kaip antro pasirinkimo skiriamas gydymas gemcitabinu ir docetakseliu – tačiau navikų jautrumas terapijai siekė tik apie 16%. Paskutiniu metu minkštųjų audinių navikų gydyme pradėtas taikyti ir gydymas pazopanibu, tačiau jautriausios šiam gydymui leimiosarkomos ir sinovijinės sarkomos, liposarkomos – mažai [12].

14

6. TYRIMO METODIKA

Tyrimo tipas – retrospektyvinis klinikinis tyrimas

Tyrimo organizavimas: Tyrimas pradėtas gavus Bioetikos komisijos leidimą Nr. BEC - MF - 102, 2016-11-16, peržiūrėti LSMUL KK Patologinės anatomijos klinikos duomenų bazėje esantys pacientų sąrašai ir atrinkti tinkami atvejai. Atrinktų pacientų ligos istorijos numeriai surašyti į ,,Prašymą dėl archyve saugomų dokumentų išdavimo“ bei pateikti archyvui. Gautos ligos istorijos peržiūrėtos ir analizuotos remiantis baigiamojo darbo tikslu ir uždaviniais.

Tyrimo objektas: pacientų, operuotų dėl liposarkomų, ligos istorijos.

Tyrimo imtis ir tiriamųjų atrankos metodai: tiriamoji imtis buvo sudaryti iš pacientų, kuriems 2005-2017 m. LSMUL KK buvo atliktos pirminės liposarkomos pašalinimo operacijos. Tiriamuoju laikotarpiu operuoti 55 pacientai. Tiriamųjų atrankos kriterijus buvo patohistologiniu tyrimu patvirtinta liposarkoma. Tiriamųjų atmetimo kriterijai: operacijos data nepatenka į 2005-2017 metų intervalą, patohistologiniu tyrimu patvirtintas kitos kilmės navikas.

Tyrimo metodai: Tyrimo metu taikytas teorinis bei statistinis tyrimo metodai. Teorinis analizės metodas taikytas mokslinės literatūros, susijusios su liposarkomomis analizei. Iš pacientų ligos istorijų gautiem duomenims analizuoti taikyti statistiniai analizės metodai.

Duomenų analizės metodai: Tyrimo metu iš pacientų ligos istorijų buvo renkami šie duomenys: operacijų datos, pacientų lytis, amžius, restacionarizavimas, operuotų liposarkomų patohistologinis vertinimas, navikų lokalizacija, dydis (vertintas didžiausias iš nurodytų matmenų), diferenciacijos laipsnis, operacijos radikalumas. Duomenys apdoroti naudojant SPSS v23.0 programą. Siekiant patiktinti dviejų kokybinių požymių ryšį naudotas χ2 kriterijus. Vertintant kiekybinių rodiklių tarpusavio priklausomybę skaičiuotas Pirsono koreliacijos koeficientas Bendras pacientų išgyvenamumas analizuotas taikant Kaplan-Mejer metodą. Pacientų sekimo pradžios data – operacijos data, pacientai ,,cenzūruoti‘‘ iki paskutinės dokumentacijos peržiūros datos 2017-06-30. Išgyvenamumo kreivių palyginimui naudotas Breslow testas. Pacientų bendro išgyvenamumo ir lokalaus recidyvo multivariecinei analizei naudotas Cox‘o regresijos modelis. Įtraukti nepriklausomi veiksniai buvo amžius (>60 metų), lytis, naviko dydis (>15 cm), naviko lokalizacija (galūnės, retrotarpas). Pasirinktas reikšmingumo lygmuo – α=0,05.

15

7. REZULTATAI

Nuo 2005 iki 2017 metų LSMUL KK dėl liposarkomų operuoti 55 pacientai. Analizuojant

operacijų skaičių pamečiui, nustatyta, jog daugiausia operacijų atlikta 2016 metais (9 operacijos), o mažiausiai – 2012 metais (0 operacijų). Vidutinis operacijų skaičius per metus – 4,58 (SN=2,45) Liposarkomos operacijų skaičiaus dinamika pavaizduota 1 pav.

1 pav. Liposarkomų operacijų pasiskirstymas pagal metus

Iš 55 asmenų, kuriems diagnozuota pirminė liposarkoma, vyrai sudarė 45,5% (n=25),

moterys - 55,5% (n=30). Moteriškos ir vyriškos lyties pacientų santykis atitinkamai 1,2:1.

LSMUL KK dėl liposarkomų operuotų pacientų amžiaus intervalas 17 – 88 metai. Pacientų amžiaus vidurkis 59,53 ± 14,73 metai. Liposarkomos dažniausiai diagnozuotos 60 – 80 metų amžiaus grupės pacientams. Šioje grupėje nustatyti 27 nauji liposarkomos atvejai. Moterų amžiaus vidurkis – 56,6±11,72, vyrų amžiaus vidurkis – 61,8±17,5.

Remiantis Higienos instituto duomenimis, 18 pacientų, kurie buvo įtraukti į tyrimą, mirę ir tai sudaro 32,72%.

Apibendrinant, tiriamuoju laikotarpiu dėl liposarkomų LSMUL KK operuoti 55 pacientai. Operacijų skaičius tiriamuoju laikotarpiu kito netolygiai, nenustatyta operacijų skaičiaus didėjimo/mažėjimo. Didžioji dalis pacientų, kuriems diagnozuoti nauji liposarkomos atvejai buvo moterys, daugiausia liposarkomomis sirgo vyresni nei 60 metų asmenys.

5 5 4 2 3 5 3 0 6 1 7 9 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Lip os ar kom os op er aci jų sk ai čiu s Metai

16

2 pav. Liposarkomos atvejų pasiskirstymas skirtingose pacientų amžiaus grupėse

Pacientams diagnozuotų liposarkomų pasiskirstymas pagal histologinį tipą pateiktas 3 pav. Daugiausia nustatyta miksoidinės liposarkomos atvejų – 34,5% (N=19), dediferencijuotos liposarkomos – 23,6% (N=13), gerai diferencijuotos liposarkomos – 21,8% (N=12), pleomorfinės liposarkomos – 20% (N=10) ir apvalių ląstelių liposarkoma – 1,8 % (N=1).

3 pav. Liposarkomų pasiskirstymas pagal histologinį tipą

Vertinant skirtingos histologinės struktūros pasiskirstymą pacientų amžiaus grupėse (4 pav.), nustatyta, jog visose amžiaus grupėse, išskyrus vyresnius nei 80 m. pacientus, dominavo miksoidinės liposarkomos. 0-19 m. grupėje miksoidinės liposarkomos sudarė 100% (n=1) atvejų, 20-39 m. – 25% (N= 1), 40-59 m. – 36,8% (N=7), 60-79 m.–35,84% (N= 9). > 80 m. pacientų amžiaus grupėje daugiausia

1 4 19 27 4 0 5 10 15 20 25 30

0-20 metų 20-40 metų 40-60 metų 60-80 metų >80 metų

A tv ejų sk aič iu s

Pacientų amžiaus grupės

Miksoidinė liposarkoma 34% Dediferencijuo ta liposarkoma 23% Gerai diferencijuota liposarkoma 21% Pleomorfinė liposarkoma 20% Apvalių ląstelių liposarkoma

17 nustatyta dediferencijuotos liposarkomos atvejų (50%, N= 2). Analizuojant liposarkomos histologinių subtipų pasiskirstymą skirtingos lyties pacientų grupėse, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p<0,05). Vyrams statistiškai reikšmingai dažniau nustatyta dediferencijuota liposarkoma, tuo tarpu kito tipo navikai dažniau diagnozuoti moterų tarpe. (χ2=9,378, lls=4, p=0,043).

4 pav. Liposarkomų histologinių tipų pasiskirstymas pacientų amžiaus grupėse

Navikų pasiskirstymas pagal lokalizaciją pavaizduotas 5 pav. Žastas, mentės sritis – 3,6% (n=2); dilbis – 3,6% (n=2); šlaunis – 30,9% (n=17); blauzda – 1,8% (n=1); retrotarpas – 34,5% (n=19); dubens sritis – 3,6% (n=2); kita (stuburas, galvos smegenys, krūtis, skydliaukė, plautis, sėklidė, kepenys) – 21,8% (n=12). Pagrindinės anatominės sritys, kuriose aptiktos liposarkomos – galūnės ir retroperitoniumas.

Liposarkomų lokalizacija vyrų ir moterų grupėse skyrėsi. Daugiausia atvejų moterų tarpe nustatyta šlaunies srityje – 41,02%, vyrams dažniau diagnozuota retroperitoniumo liposarkoma - 49,09%. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp naviko lokalizacijos moteriškos ir vyriškos lyties pacientų grupėse nenustatyta (p>0,05). 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 - 19 m. 20 - 39 m. 40 - 59 m. 60 - 79 m. >80 m. At v ej ų ska ič ius

Pacientų amžiaus grupės

Gerai diferencijuota liposarkoma Dediferencijuota liposarkoma

18

5 pav. Liposarkomų pasiskirstymas pagal lokalizaciją

Analizuojant skirtingo histologinio tipo liposarkomų pasiskirstymą įvairiose lokalizacijose, pastebėta, kad gerai diferencijuotos bei pleomofrinės liposarkomos dažniau nustatytos galūnėse, o didesnė dalis miksoidinių ir dediferencijuotų liposarkomų – retrotarpe. Vertinant skirtingo histologinio tipo liposarkomų pasiskirstymą galūnėse bei retrotarpe statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05).

6 pav. Liposarkomų pasiskirstymas pagal lokalizaciją

Įvertintas operuotų navikų pasiskirstymas pagal diferenciacijos laipsnį, didžioji dalis – trečio laipsnio 52,7% (n=29), šiek tiek mažiau antro laipsnio – 29 % (n=16) ir pirmo laipsnio – 18,1% (n=10).

Žastas, mentės sritis

3% Dilbis 4% Šlaunis 31% Blauzda 2% Retroperitoninis tarpas 34% Kita 22% Dubens sritis 4% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

Apvaliųjų ląstelių liposarkoma Pleomorfinė liposarkoma Gerai diferencijuota liposarkoma Dediferencijuota liposarkoma Miksoidinė liposarkoma

19

7 pav. Liposarkomų diferenciacijos laipsnis

Vidutinis chirurginio gydymo metu pašalinto naviko dydis 14,34 ± 11,75cm. Operacijos metu

pašalintų navikų dydis svyravo tarp 1cm ir 52 cm. Vidutinis gerai diferencijuotų liposarkomų dydis – 16,33±13,84cm, dediferencijuotų liposarkomų - 17,70±11,72 cm, miksoidinių liposarkomų– 12,18±12,23 cm, apvalių ląstelių liposarkomų – 13±0 cm, pleomorfinių liposarkomų – 11,85±8,57cm.Atlikus pašalintų liposarkomų matmenų analizę atsižvelgiant į naviko lokalizacija, nustatyta, jog didžiausios liposarkomos pašalintos iš retrotarpo, mažiausio dydžio – blauzdos ir dilbio srityse. (1 lentelė).

Lokalizacija Dydis cm Žastas 7,25 ± 2,56 Dilbis 4,75 ± 1,25 Šlaunis 11,97 ± 8,32 Blauzda 2,3 ± 0,0 Retrotarpas 18,52 ± 11,37 Dubuo 15 ± 10,48 Kita 8,4 ± 2,71

1. Lentelė Įvairios lokalizacijos liposarkomų dydis

Nustatyta atvirkštinė koreliacija tarp naviko dydžio ir pacientų išgyvenamumo dienomis - kuo navikas buvo didesnis tuo pacientų išgyvenamumo laikotarpis dienomis buvo mažesnis (r=-0,367, p=0,021). Radikaliai buvo pašalinta 54,54 % (N=30) visų operuotų navikų. Tiriamųjų tarpe buvo fiksuoti 36 recidyvų atvejai. Vidutiniškai navikas atsinaujindavo per 333,38±95,3 dienas. Labiausiai recidyvuoti buvo

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Apvalių ląstelių liposarkoma Pleomorfinė liposarkoma Gerai diferencijuota liposarkoma Dediferencijuota liposarkoma Miksoidinė liposarkoma

20 linkusios miksoidinės liposarkomos ir tai sudarė 41,66 % visų recidyvų, dediferencijuotos liposarkomos - 25 %, gerai diferencijuotos – 19,44 %, apvalių ląstelių liposarkomos – 13,88 %.

Bendras liposarkomomis sergančių pacientų dvejų metų išgyvenamumas – 87,8%, penkerių metų išgyvenamumas – 76,4%. Išgyvenamumo, iki stebėjimo laiko pabaigos, vidurkis 63 mėn. ( 95% PI 50-76). Pacientų dvejų ir penerių metų išgyvenamumas, atsižvelgiant į naviko diferenciacijos laipsnį, pateiktas 2 lentelėje. Diferenciacijos laipsnis I II III Pacientų skaičius 10 16 29 Išgyvenamumas 2 metų % 100 % 87,5 % 82,7 % 5 metų % 100 % 81,3 % 62, 1 %

2 lentelė Pacientų 2 ir 5 metų išgyvenamumas esant skirtingo diferenciacijos laipsnio navikams

Diagnozavus pirmo diferenciacijos laipsnio (G1) liposarkomą, pacientų dvejų ir penkerių metų išgyvenamumas siekė 100%. Esant G2 laipsniui, dvejų ir penkerių metų išgyvenamumas buvo atitinkamai

12,5% ir 18,7% mažesnis. Mažiausia 5 metų išgyvenamumo reikšmė nustatyta pacientams, kuriems buvo

diagnozuotas G3 laipsnio riebalinio audinio navikas – 62,1%.

Histologinis liposarkomos tipas Gerai

diferencijuota

Dediferencijuota Miksoidinė Pleomorfinė Apvalių ląstelių Pacientų skaičius 12 13 19 10 1 Išgyvenamumas 2 metų % 100 % 69,2 % 84,2 % 90 % 100 % 5 metų % 100 % 38,5 % 73,7 % 90 % 100 %

3 lentelė Pacientų 2 ir 5 metų išgyvenamumas esant skirtingos histologinės struktūros liposarkomoms

Analizuojant dvejų ir penkerių metų išgyvenamumą skirtingo histologinio tipo navikų grupėse, nustatyta, jog geriausia prognoze pasižymi gerai diferencijuota liposarkoma – tiek dvejų, tiek penkerių metų išgyvenamumas siekė 100% (3 lentelė). Apvalių ląstelių liposarkomos išgyvenamumas taip pat siekė 100%,

21 tačiau tiriamuoju laikotarpiu nustatytas tik vienas šios histologinės struktūros naviko atvejis. Blogiausia prognozė nustatyta dediferencijuota liposarkoma sergantiems pacientams – dvejų ir penkerių metų išgyvenamumas atitinkamai buvo 69,2% ir 38,5%. Miksoidinės liposarkomos dvejų ir penkerių metų išgyvenamumas – atitinkmai 84,2% ir 73,7%, pleomorfinės liposarkomos dvejų ir penkerių metų išgyvenamumas – 90%.

Atlikus bendro pacientų, gydytų dėl liposarkomų, išgyvenamumo analizę taikant Kaplan-Mejer metodą, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas visose naviko diferenciacijos grupėse (p<0,05).

8 pav. Bendras pacientų išgyvenamumas pagal naviko diferenciacijos laipsnį

Vertinant bendrą pacientų išgyvenamumą skirtingos histologinės struktūros navikų grupėse statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05). Taip pat nenustatytas reikšmingas skirtumas tarp bendro pacientų išgyvenamumo navikui esant galūnėse ir retroperitoniume (p>0,05). Naviko dydis taip pat neturėjo reikšmingos įtakos bendram pacientų išgyvenamumui (p>0,05).

Nustatytas ryšys tarp liposarkomų chirurginio gydymo radikalumo ir pacientų bendro išgyvenamumo. Išgyvenamumas buvo statištiškai riekšmingai didesnis, kuomet navikas buvo pašalintas radikaliai. (p<0,05).

22 9 pav. Bendras pacientų išgyvenamumas pagal chirurginio gydymo radikalumą

Atlikus multivariacinę Cox analizę nustatyta, jog lytis, amžius (>60 metų), naviko dydis (>15 cm) ir naviko lokalizacija (galūnės ir retrotarpas) neturi statistiškai reikšmingos įtakos pacientų, operuotų dėl liposarkomų, išgyvenamumui (p>0,05). Daugiamatės analizės metu įvertinta, jog minėti nepriklausomi veiksniai neturi statistiškai reikšmingos įtakos liposarkomų lokaliam recidyvui (p>0,05).

23

8.

REZULTATŲ APTARIMAS

Atlikto tyrimo metu, t.y. 13 metų laikotarpyje LSMUL KK nustatyti 55 nauji liposarkomų atvejai. Kitų LSMUL KK diagnozuojamų onkologinių susirgimų tarpe tai pakankamai reta patologija.

Tyrimo metu nustatytas liposarkomų pasiskirstymas skirtingos lyties pacientų grupėse skyrėsi nuo literatūroje pateiktų duomenų. Užsienio autorių studijose teigiama, jog liposarkomų pasiskirstymas vyrų ir moterų tarpe yra tolygus, arba susirgimas labiau būdingas vyrams.[10] Šio tyrimo metu nustatytas liposarkomomis sergančių moterų ir vyrų santykis atitinkamai 1,2:1. Pacientų, kuriems LSMUL KK diagnozuoti riebalinio audinio navikai, vidutinis amžius (59,52 m.) patenka į literatūroje pateiktų vidurkių intervalą – 58-65 metai [3].

Nagrinėjant liposarkomų charakteristikas, nustatytas šių navikų pasiskirstymas pagal histologinę naviko struktūrą. Lyginant su kitų autorių duomenimis, navikų pasiskirstymas skiriasi – LSMUL KK daugiausia diagnozuota miksoidinių liposarkomų (34,5%), o dediferencijuotų liposarkomų diagnozuota daugiau nei gerai diferencijuotų. Tuo tarpu literatūroje aprašytų studijų metu nustatyta, jog iki 52% visų liposarkomų atvejų diagnozuojama gerai diferencijuota liposarkoma, toliau seka miksoidinės bei dediferencijuotos liposarkomos [11,12]. Šiuos skirtumus galėjo įtakoti tiriamuoju laikotarpiu išleisti PSO minkštųjų audinių navikų klasifikacijos pakeitimai. Taip pat, netolygų histologinį pasiskirstymą galėjo salygoti tai, kad gerai diferencijuotos liposarkomos dažnai nustatomos poodiniuose audiniuose ir gali būti lengviau pašalinamos, todėl yra operuojamos kitose neuiniversitetinėse ligoninėse.

Skirtingos histologinės struktūros liposarkomų pasiskirstymo pacientų amžiaus grupėse dėsningumai panašūs į pateiktus literatūroje – daugiausia diferencijuotos liposarkomos atvejų nustatyta vyresnių nei 80 metų pacientų tarpe, o miksoidinė liposarkoma būdinga 40-60 metų pacientams. Tyrimo metu nustatyta, jog dediferencijuota liposarkoma statistiškai reikšmingai dažniau diagnozuota vyrams nei moterims. Literatūroje trūksta duomenų apie skirtingos histologinės struktūros liposarkomų pasiskirstymą vyriškos ir moteriškos lyties pacientų tarpe.

Anot Alamanda ir kt bei Engstrom ir kt., liposarkomos dažniausiai vystosi galūnėse, trečdalis – visceralinėj ertmėje [28]. Tyrimo metu gauti panašūs rezultatai - 39,9% visų liposarkomų nusatyta galūnėse,

34,5% retrotarpe. Nemaža dalis (21,8%) LSMUL KK diagnozuotų liposarkomų aptiktos atipinėse

24 apatinių galūnių atitinka literatū roje pateikiamus duomenis – didesnė dalis riebalinio audinio navikų vystosi apatinėse galūnėse [28,16].

Atlikto tyrimo metu nenustatyta reikšmingo skirtumo įvairios histologinės struktūros liposarkomų lokalizacijose. Anot Moore ir kt. miksoidinės, pleomorfinės bei apvaliųjų ląstelių liposarkomos dažniau vystosi galūnėse, o gerai diferencijuotos bei dediferencijuotos – retroperitoniume [29].

LSMUL KK daugiausia diagnozuota trečio diferenciacijos laipsnio liposarkomų, mažiausiai – pirmo laipsnio. Literatūroje aprašomi tapatūs dėsningumai. Tai galėtų būti susiję su tuo, jog liposarkomoms nebūdingi specifiniai ligos simptomai, navikų augimas ankstyvose stadijose pacientui dažnai nesukelia jokios simptomatikos dėl to liga diagnozuojama vėlesnėse stadijose.

Chirurginio gydymo metu pašalintų navikų dydžių spektras itin platus, operuotos 1-52 cm liposarkomos. Literatūroje akcentuojama, jog derėtų atkreipti dėmesį į navikus, kurių dydis viršija 3-4 cm, kadangi tokie dariniai pasižymi didele piktybiškumo rizika. Vidutinis literarūtoje nurodytas liposaromų dydis 10-13 cm [30]. Tyrimo metu gauti rezultatai panašūs, LSMUL KK operuotų navikų vidutinis dydis - 14,34 ± 11,75cm. Operuotos liposarkomos dydis koreliavo su pacentų išgyvenamumu dienomis – kuo navikas buvo didesnis, tuo išgyvenamumas buvo trumpesnis. Grimer teigimu, pirminės liposarkomos dydis – svarbus prognostinis faktorius, tyrimo metu nustatė, jog mažesnio dydžio riebalinio audinio navikai pasižymi geresne prognoze [30].

Analizuojant pacientų, operuotų dėl liposarkomų, išgyvenamumą, nustatyta, jog reikšmingą įtaką išgyvenamumui turi naviko diferenciacjos laipsnis bei operacijos radikalumas. Panašius rezultatus gavo Chen ir kt. [31] bei Rutkovski ir kt.[32] Atsižvelgiant į liposarkomų histologines savybes, geriausi išgyvenamumo rodikliai būdingi gerai diferencijuotai liposarkomai ir siekia 100% penkerių metų laikotarpyje. Miksoidinės bei dediferencijuotos liposarkomų dvejų ir penkerių metų išgyvenamumo reikšmės atitinka pateiktas literatūroje, tuo tarpu pleomorfinės bei apvalių ląstelių liposarkomos išgyvenamumo reikšmės viršija kitų autorių nustatytas ribas. Nesutapimai galimi dėl patologijos retumo ir mažos pacientų imties.

25

9. IŠVADOS

1. Tiriamuoju laikotarpiu, nuo 2005 iki 2017 metų LSMUL KK dėl liposarkomų operuoti 55 pacientai, kurių vidutinis amžius buvo 59 metai, dėl liposarkomų dažniau operuotos moterys.

2. Pacientams tiriamuoju laikotarpiu dažniausiai diagnozuota miksoidinė liposarkoma, didžioji dalis navikų nustatyta galūnėse, jų vidutinis dydis - 14,34 ± 11,75cm, diferenciacijos laipsnis – G3. 3. Pacientų bendras išgyvenamumas susijęs su liposarkomos chirurginio gydymo radikalumu bei

naviko diferenciacijos laipsniu (p<0,05). Liposarkomų dydis koreliuoja su pacientų išgyveamumu dienomis (p<0,05).

26

10.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. World Health Organization. Latest global cancer data. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2018 p. 1-3.

2. Higienos institutas. Mirties priežastys. Vilnius: Sveikatos informacijos centras; 2018 p. 7-10. 3. Burningham Z, Hashibe M, Spector L, Schiffman JD. The epidemiology of sarcoma. Clinical

Sarcoma Research 2012; 2: 14

4. Peterson JJ, Kransdorf MJ, Bancroft LW, O'Connor MI. Malignant fatty tumors: classification, clinical course, imaging appearance and treatment. Skeletal Radiol. 2003;32(9):493e503.

5. Fletcher C, Bridge D.M, Hogendoorn J, Mertens F. WHO classification of tumours of soft tissue and bone. 2013.

6. Wolters Kluwer Health from Mendenhall WM, Indelicato DJ, Scarborough MT, Zlotecki RA, Gibbs CP, Mendenhall NP, Mendenhall CM, Enneking WF. The management of adult soft tissue sarcomas. Am J Clin Oncol. 2009;32:436–442.

7. Cates J. The AJCC 8th Edition Staging System for Soft Tissue Sarcoma of the Extremities or Trunk: A Cohort Study of the SEER Database. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 2018;16(2):144-152.

8. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. SEER cancer statistics review, 1975-2012. Based on November 2014 SEER data submission, posted to the SEER web site. 2015. Available at:

http://seer.cancer.gov/csr/1975_2012/.v

9. Key Statistics for Soft Tissue Sarcomas [Internette]. Cancer.org. 2019 [cituota 03 Sausis 2019]. Interentinė prieiga: https://www.cancer.org/cancer/soft-tissue-sarcoma/about/key-statistics.html

10. Ducimetière F, Lurkin A, Ranchère-Vince D, Decouvelaere A, Péoc'h M, Istier L et al. Incidence of Sarcoma Histotypes and Molecular Subtypes in a Prospective Epidemiological Study with Central Pathology Review and Molecular Testing. PLoS ONE. 2011;6(8):e20294.

11. Ng Y, Tan M. Liposarcoma of the extremities: a review of the cases seen and managed in a major tertiary hospital in Singapore. Singapore Medicine Journal. 2009;50(9):857-61.

12. Oh Y, Yi S, Kim K, Cho Y, Beum S, Lee Y et al. Prognostic Model to Predict Survival Outcome for Curatively Resected Liposarcoma: A Multi-Institutional Experience. Journal of Cancer. 2016;7(9):1174-1180.

27 13. . Knebel C, Lenze U, Pohlig F, Lenze F, Harrasser N, Suren C et al. Prognostic factors and outcome

of Liposarcoma patients: a retrospective evaluation over 15 years. BMC Cancer. 2017;17(1). 14. Lemeur M, Mattei J, Souteyrand P, Chagnaud C, Curvale G, Rochwerger A. Prognostic factors for

the recurrence of myxoid liposarcoma: 20 cases with up to 8 years follow-up. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2015;101(1):103-107.

15. Wang L, Luo R, Xiong Z, Xu J, Fang D. Pleomorphic liposarcoma. Medicine. 2018;97(8):e9986. 16. Ortiz-Ibáñez B, Amaya J, Baixauli F, Angulo M, Mayordomo-Aranda E, Barrios C. Surgical

resection of massive liposarcomas at the extremities: a 10-year experience in a referral musculoskeletal sarcoma unit. World Journal of Surgical Oncology. 2015;13(1).

17. Luo P, Cai W, Yang L, Wu Z, Chen Y, Zhang R et al. Retroperitoneal dedifferentiated liposarcoma: Analysis of 61 cases from a large institution. Journal of Cancer. 2018;9(21):3831-3838.

18. Žučenka A, Dvinelis E, Bielskis P, Diglys D. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų Hematologijos, onkologijos ir transfuziologijos centro 10 metų patirtis gydant minkštųjų audinių sarkomą. Laboratorinė medicina. 2014;16(3):120-124.

19. Vaicekauskas M, Michailovas G. Retroperitoninė liposarkoma - atsitiktinis radinys. Radiologija 2007. 2007;13(3):355-357.

20. Johnson CJD, Pynsent PB, Grimer RJ. Clinical features of soft tissue sarcomas. Ann R Coll Surg Engl 2001; 83: 203–5.

21. Dyrop H, Vedsted P, Safwat A, Maretty-Nielsen K, Hansen B, Jørgensen P et al. Alarm symptoms of soft-tissue and bone sarcoma in patients referred to a specialist center. Acta Orthopaedica. 2014;85(6):657-662.

22. Smolle M, Andreou D, Tunn P, Szkandera J, Liegl-Atzwanger B, Leithner A. Diagnosis and treatment of soft-tissue sarcomas of the extremities and trunk. EFORT Open Reviews. 2017;2(10):421-431.

23. Peterson J, Kransdorf M, Bancroft L, O'Connor M. Malignant fatty tumors: classification, clinical course, imaging appearance and treatment. Skeletal Radiology. 2003;32(9):493-503.

24. Bleloch J, Ballim R, Kimani S, Parkes J, Panieri E, Willmer T et al. Managing sarcoma: where have we come from and where are we going?. Therapeutic Advances in Medical Oncology. 2017;9(10):637-659.

25. Mendenhall W, Indelicato D, Scarborough M, Zlotecki R, Gibbs C, Mendenhall N et al. The Management of Adult Soft Tissue Sarcomas. American Journal of Clinical Oncology. 2009;32(4):436-442.

28 26. Kawaguchi N, Ahmed AR, Matsumoto S, Manabe J, Matsushita Y. The concept of curative margin

in surgery for bone and soft tissue sarcoma. Clin Orthop Relat Res. 2004;419:165–72.

27. Crago A, Dickson M. Liposarcoma. Surgical Oncology Clinics of North America. 2016;25(4):761-773.

28. Alamanda VK, Song Y, Shinohara E, Schwartz HS, Holt GE. Postoperativeradiation boost does not improve local recurrence rates in extremity softtissue sarcomas. J Med Imaging Radiat Oncol. 2014;58(5):633–40.1

29. Dalal K, Kattan M, Antonescu C, Brennan M, Singer S. Subtype Specific Prognostic Nomogram for Patients With Primary Liposarcoma of the Retroperitoneum, Extremity, or Trunk. Transactions of the Meeting of the American Surgical Association. 2006;124:47-57.

30. Grimer R. Size Matters for Sarcomas!. The Annals of The Royal College of Surgeons of England. 2006;88(6):519-524.

31. Chen M, Yang J, Zhu L, Zhou C, Zhao H. Primary intrathoracic liposarcoma: a clinicopathologic study and prognostic analysis of 23 cases. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2014;9(1).

32. Rutkowski P, Trepka S, Ptaszynski K, Kołodziejczyk M. Surgery Quality and Tumor Status Impact on Survival and Local Control of Resectable Liposarcomas of Extremities or the Trunk Wall. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2013;471(3):860-870.