Baigiamasis magistro darbas Medicinos studijų programa, valstybinis

(1)

Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Medicinos akademija

Medicinos fakultetas Chirurgijos klinika

Mantas Jokubauskas

TRAUMĄ PATYRUSIŲ PACIENTŲ GYDYMO PRINCIPAI IR

REZULTATAI

Baigiamasis magistro darbas

Medicinos studijų programa, valstybinis kodas 601A30002

Vadovas: prof. dr. Mindaugas Kiudelis

(2)

2

TURINYS

1. SANTRAUKA ...3

2. SUMMARY ...4

3. INTERESŲ KONFLIKTAS ...5

4. BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...5

5. SANTRUMPOS ...6

6. SĄVOKOS ...7

7. ĮVADAS ...8

8. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ...9

9. LITERATŪROS APŢVALGA ...9

9.1. Suţeidimo kontrolės chirurgijos atsiradimas ir vystymasis ...9

9.2. Suţeidimo kontrolės chirurgijos principai ...10

9.3. Indikacijos suţeidimo kontrolės chirurgijai ...11

9.4. Suţeidimo kontrolės chirurgijos metodika ...12

9.5. Gydymo rezultatai, taikant suţeidimo kontrolės chirurgiją ...13

10. TYRIMO METODIKA IR METODAI ...15

11. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ...17

11.1. Tiriamųjų imties duomenys ...17

11.2. Traumų sudėtis ir ypatumai ...17

11.3. Indikacijos suţeidimo kontrolės chirurgijai ...19

11.4. Uţdarų traumų gydymas ir gydymo rezultatai pagal indikacijas DCS ...19

11.5. Atvirų traumų gydymas ir gydymo rezultatai pagal indikacijas DCS ...20

12. IŠVADOS ...21

13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...21

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...22

(3)

3

SANTRAUKA

Manto Jokubausko magistro baigiamasis darbas „Traumą patyrusių pacientų gydymo principai ir rezultatai“ / mokslinis vadovas prof. dr. M. Kiudelis; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos fakultetas, Chirurgijos klinika. - Kaunas

Trauma yra daţniausia ţmonių iki 45 metų mirties prieţastis. Beveik visi traumą patyrę pacientai susiduria su kraujavimu ir/ar kontaminacija, reikalaujančiais ankstyvo diagnozavimo bei gydymo. Uţsitęsęs kraujavimas sukelia „mirties triadą“: koagulopatiją, metabolinę acidozę ir hipotermiją. Tokių pacientų būklei stabilizuoti reikalinga intensyvi terapija, apimanti ne vien chirurginį gydymą, bet ir organizmo fiziologinių funkcijų atstatymą. Alternatyva įprastinei operacijai yra suţeidimo kontrolės chirurgija (DCS). Jos principai – sutrumpinta operacija, kurios metu stabdomas tik kraujavimas ir šalinama kontaminacija, paciento fiziologinių funkcijų koregavimas intensyvios terapijos skyriuje ir pakartotinė operacija, kurios metu šalinami likę traumos padariniai.

Darbo tikslas buvo įvertinti traumą patyrusių ligonių, operuotų LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2010-2014 m., gydymo rezultatus bei nustatyti buvusias indikacijas suţeidimo kontrolės chirurgijai. Darbe iškelti 4 uţdaviniai: išanalizuoti traumuotų pacientų kontingentą, traumų ypatumus bei gydymo rezultatus; nustatyti, ar šiems pacientams buvo indikacijos taikyti DCS; palyginti pacientų gydymo rezultatus esant indikacijoms ir nesant indikacijų DCS priklausomai nuo traumos pobūdţio.

Buvo atlikta retrospektyvinė LSMUL KK Chirurgijos klinikos pacientų, operuotų dėl pilvo traumos, krūtinės traumos bei politraumos 2010-2014 m., medicininės dokumentacijos analizė. Rinkti duomenys apie pacientų amţių, traumos pobūdį, gyvybinius rodiklius, kraujo tyrimus, operacijos trukmę, gydymo išeitis bei pooperacines komplikacijas, vertintos indikacijos DCS.

Analizuoti 98 pacientai: 77 vyrai (78,6 proc.) ir 21 moteris (21,4 proc.). Amţiaus vidurkis buvo 36,012,4 metai. 54,1 proc. buvo uţdara, 45,9 proc. – atvira trauma. Tiek uţdarų, tiek atvirų traumų atveju indikacijas DCS turėjo sunkesni pacientai, kurių operacija truko ilgiau, o fiziologinių funkcijų korekcijai prireikė daugiau vienetų EM transfuzijos bei didesnio intraveninių skysčių tūrio (p<0,05). Šie pacientai ligoninėje praleisdavo daugiau laiko, o komplikacijos pasireikšdavo daţniau.

Dėl traumos daţniausiai buvo operuoti jauni vyrai. Bendras pacientų išgyvenamumas siekė 99 proc., pooperacinių komplikacijų buvo 6,1 proc. Ketvirtadaliui pacientų buvo indikacijų suţeidimo kontrolės chirurgijai. Esant indikacijoms DCS trauma buvo sunkesnė, o komplikacijos daţnesnės tiek uţdarų, tiek atvirų traumų atveju. Operacijų metu buvo sunkiau koreguojami fiziologiniai rodikliai tiems pacientams, kuriems galėjo būti taikoma suţeidimo kontrolė.

(4)

4

SUMMARY

Mantas Jokubauskas. Master„s thesis „Principles of trauma care and treatment results of trauma patients“ / Scientific supervisor prof. M. Kiudelis, MD, PhD; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Medicine, Department of Surgery. - Kaunas

Trauma is the leading cause of death worldwide for patients under the age of 45. The main cause of potentially preventable deaths among these patients is uncontrolled hemorrhage leading to a “lethal triad” of coagulopathy, metabolic acidosis and hypothermia. Aggressive intervention is required to stabilize such patients, encompassing not only surgical treatment but restoring normal physiology as well. In such cases an alternative for traditional laparotomy is damage control surgery (DCS). The principles of DCS include abbreviated surgery to control bleeding, simultaneous correction of physiology and definitive surgical repair at the later stage.

Aim of this master‟s thesis was to evaluate treatment results of patients who underwent surgery for trauma in the Department of Surgery of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences and assess potential indications for use of damage control surgery. Objectives were to analyze sample statistics of trauma patients, trauma characteristics and treatment results; to assess possible indications for use of DCS; to compare trauma characteristics and treatment results between patients with indications and without indications for use of DCS in blunt force and penetrating trauma groups.

Retrospective review of abdominal, thoracic and multiple trauma patients between the years of 2010-2014 was performed. Patients‟ age, mechanism of injury, vital signs, blood work, operative time, outcomes and postoperative complications were analyzed. Possible indications for hypothetical use of DCS for these patients were assessed.

We analyzed 98 patients: 77 males (78.6%) and 21 females (21.4%). Mean age 36.012.4 years. 54.1% of cases were blunt and 45.9% – penetrating trauma. In both groups (blunt, penetrating), patients that were found with indications for DCS had more severe traumas, operative times were longer and more packed RBC and intravenous fluids were used for correction of physiology (p<0.05). These patients had longer hospital stay and postoperative complications were more common (p<0.05).

Young males were most common among trauma patients. Survival rate was 99% and postoperative complication rate was 6.1%. Approximately quarter of all patients had indications for use of DCS. Patients who had indications for use of DCS had more severe traumas, postoperative complications were more common and correction of physiology was achieved after more aggressive therapy in both blunt force and penetrating trauma groups.

(5)

5

INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

BIOETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

(6)

6

SANTRUMPOS

ASA – Amerikos anesteziologų draugija (angl. American society of anestesiologists) ATV – apatinė tuščioji vena

BD – bazių deficitas, bazių trūkumas

DCS – suţeidimo kontrolės chirurgija (angl. damage control surgery) EM – eritrocitų masė

GKS – Glazgo (Glasgow) komos skalė

ISS – suţeidimo sunkumo skalė (angl. injury severity score) ITS – intensyviosios terapijos skyrius

KD – kvėpavimo daţnis

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos OŢI – operacinės ţaizdos infekcija

POSSUM – fiziologinio ir operacinio sunkumo skalė mirštamumui ir mirtingumui (angl. physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity) PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

RCT – randomizuotas kontroliuojamas tyrimas (angl. randomised controlled trial) RTS – atnaujinta traumos skalė (angl. revised trauma score)

sAKS – sistolinis arterinis kraujo spaudimas SPS – Skubios pagalbos skyrius

ŠSD – širdies susitraukimų daţnis T – temperatūra

TL – tradicinė laparotomija

(7)

7

SĄVOKOS

Atviras pilvas (angl. open abdomen) – ţr. laparostomija.

Eventracija (lot. eventratio) – ţaizdos kraštų išsiskyrimas, kartais pilvo organų išvirtimas.

Kompartmento sindromas (angl. compartment syndrome) – būklė, kurią paprastai traumos pasekoje sukelia padidėjęs slėgis uţdaroje organizmo erdvėje (ertmėje). Galima išskirti pilvo, galūnių kompartmento sindromą.

Laparostomija (angl. laparostomy) – chirurginis gydymo metodas, kai pilvaplėvės ertmė atveriama ir paliekama atvira (daţnai vadinama „atviru pilvu“), o defektas pridengiamas tik laikinomis medţiagomis.

Mirties triada (angl. lethal triad, triad of death) – dar vadinama „traumos mirties triada“. Šis terminas yra vartojamas abipūdinti hipotermijos, metabolinės acidozės ir koagulopatijos derinį, kuris daţniausiai yra stebimas traumą patyrusių pacientų tarpe ir stipriai didina jų mirštamumo daţnį.

(8)

8

ĮVADAS

Pasaulyje trauma yra daţniausia ţmonių iki 45 metų mirties prieţastis, o bendrame kontekste uţima 6-ąją vietą ir sudaro iki 10% visų mirčių tiek moterų, tiek ir vyrų tarpe [1,2]. Per metus vien Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) dėl įvairaus sunkumo suţalojimų pagalba suteikiama daugiau nei 50 milijonų ţmonių, o daugiau nei 30% Intensyviosios terapijos skyriuose (ITS) gydomų pacientų yra patyrę traumą [3]. Kasmet pasaulyje 45 milijonai ţmonių dėl patirtų suţeidimų lieka neįgalūs [1].

Galima išskirti du pagrindinius traumos pobūdţius – tai didelės kinetinės energijos uţdara ir atvira (penetruojanti) trauma. Uţdara trauma daţniausiai patiriama motorinių transporto priemonių avarijų metu. 2012 m. autoįvykiuose ţuvo apie 1,3 milijonų ţmonių [1]. Penetruojančios traumos bendroje trauminių mirčių statistikoje (neįskaitant karo veiksmų zonų) sudaro iki 15% [4].

Traumos sunkumui vertinti ir gydymo išeičiai prognozuoti naudojamos įvairios skalės. Daţniausiai naudojama Baker su bendraautoriais 1974 m. [5] sukurta Suţeidimo sunkumo skalė (ISS), 1996 m. papildyta Moore ir kt. [6]. ISS vertina organų makroskopinį suţalojimą. Champion ir kt. 1981 m. pasiūlyta, o 1989 m. papildyta Atnaujinta traumos skalė (RTS) [7] remiasi fiziologiniais parametrais. Abi skales sujungianti Traumos ir suţeidimo sunkumo skalė (TRISS) naudojama apskaičiuojant išgyvenamumo tikimybę tiek uţdaros, tiek atviros traumos atveju (Boyd ir kt.) [8,9].

Standartu laikoma „auksinės valandos“ koncepcija teigia, kad didţiausia mirties rizika yra pirmąją valandą po traumos, tačiau nėra įrodyta, kad mirštamumas būtų didesnis pacientui ligoninę pasiekus per daugiau nei 60 min. [10]. Tyrimų duomenimis dauguma trauminių mirčių ištinka nelaimės vietoje arba per pirmąsias 4 val. nuo patekimo į ligoninę [11,12]. Mirties prieţastis nelaimės vietoje yra sunkūs, daţnai su gyvybe nesuderinami suţalojimai. Beveik visiems pirminę traumą išgyvenusiems pacientams pasireiškia įvairaus stiprumo išorinis ar vidinis kraujavimas, reikalaujantis ankstyvo diagnozavimo ir šaltinio nustatymo bei hemodinamikos stabilizavimo [13]. Uţsitęsęs nekontroliuojamas kraujavimas sukelia vadinamąją „mirties triadą“: koagulopatiją, metabolinę acidozę ir hipotermiją. Ši gyvybei grėsminga būklė blogina gydymo rezultatus ir didina mirštamumą [14].

(9)

9

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Darbo aktualumas

Nors pats suţeidimo kontrolės chirurgijos (DCS) modelis ţinomas jau nuo 8-ojo dešimtmečio vidurio, šiuo metu vis dar nėra pakankamai duomenų, ar (kiek) DCS yra pranašesnė uţ tradicinę chirurgiją, gydant sunkią traumą patyrusius pacientus. Dėl etinių ir deontologinių prieţasčių iki šiol nėra atlikta klinikinių atsitiktinių imčių tyrimų, lyginančių abu metodus. Lietuvos autorių publikacijų, aprašančių DCS įtaką gydymo rezultatams, taip pat nėra. Šio tyrimo metu analizavome LSMUL KK Chirurgijos skyriaus pacientų, operuotų dėl pilvo, krūtinės traumos bei politraumos 2010-2014 metais, medicininę dokumentaciją ir vertinome galimai buvusias indikacijas DCS taikymui

Darbo tikslas

Įvertinti traumą patyrusių ligonių, operuotų LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2010-2014 m., gydymo rezultatus ir nustatyti buvusias indikacijas suţeidimo kontrolės chirurgijai (DCS).

Darbo uţdaviniai

1. Išanalizuoti traumuotų pacientų kontingentą, traumų ypatumus bei gydymo rezultatus. 2. Nustatyti, ar šiems pacientams buvo indikacijos taikyti DCS.

3. Palyginti pacientų gydymo rezultatus esant indikacijoms ir nesant indikacijų DCS priklausomai nuo traumos pobūdţio.

LITERATŪROS APŢVALGA

Suţeidimo kontrolės chirurgijos atsiradimas ir vystymasis

(10)

10 kontrolė“ (angl. damage control) buvo pasiskolintas iš JAV Karinio jūrų laivyno, kur jis naudojamas apibūdinti taktiką stipriai apgadintą laivą išlaikyti „virš vandens“ tol, kol jis pasiekia uostą ir yra pilnai suremontuojamas [15].

Tai, kas šiandien yra vadinama „suţeidimo kontrolės chirurgija“, pirmą kartą literatūroje buvo aprašyta 1983 metais Stone ir bendraautorių [16] kaip laparotomija, kuri buvo nutraukta dėl itin stipraus, nekontroliuojamo kraujavimo. Iš 31 paciento, kuriam išsivystė koagulopatija po traumos, 14 buvo gydomi standartiniu būdu: skiriant eritrocitų masės (EM) transfuzijas, iki galo atliekant operaciją ir uţsiuvant pilvo ertmę – šių pacientų mirštamumas siekė net 93 proc. Likusiems 17 pacientų, tik pastebėjus koagulopatijos poţymius, operacija buvo kuo skubiau sustabdyta dar neatstačius ţarnyno vientisumo, kraujagyslių paţeidimai susiūti arba jos perrištos. Tuomet pilvaplėvės ertmė buvo tamponuota. Perkėlus pacientus į ITS bei stabilizavus gyvybines funkcijas, pakartotinės operacijos metu atlikta ţarnyno anastomozė, pašalinti kiti traumos padariniai ir uţsiūtas pilvas. Tokiu būdu pacientų mirštamumą pavyko sumaţinti iki 35 proc.

Terminas „suţeidimo kontrolė“ pirmą kartą paminėtas tik po dešimtmečio Rotondo ir kt. [17], kurie DCS apibūdino kaip sutrumpintą laparotomiją traumą patyrusiam pacientui. Autoriai retrospektyviai analizavo 46 atvirą traumą patyrusių pacientų gydymo rezultatai. Nors bendras išgyvenamumas tarp DCS ir tradicinės traumų chirurgijos grupių reikšmingai nesiskyrė, sunkių traumų (t.y. suţalotos didţiosios abdominalinės kraujagyslės arba du ir daugiau pilvo organai) pogrupyje buvo pastebėtas ryškus DCS pranašumas (mirštamumas 77 proc. vs. 11 proc.).

Suţeidimo kontrolės chirurgijos principai

Rotondo pirmasis įvardijo ir tris pagrindinius DCS etapus [17]. Pirmasis (intraoperacinis): jo metu taikoma kraujavimo kontrolė ir kontaminacijos šalinimas, uţtikrinama kraujotaka į gyvybinius organus ir galūnes. Operacijos laikas sutrumpinamas siekiant sustabdyti tolimesnį „mirties triados“ progresavimą, pilvo ertmė tamponuojama ir, jei įmanoma, laikinai uţsiuvama. Antrasis (intensyviosios terapijos): ITS yra koreguojami paciento fiziologiniai parametrai, palaikomas elektrolitų balansas, normalus cirkuliuojančio kraujo tūris, pacientas šildomas, uţtikrinama pakankama oksigenacija ir koreguojama acidozė bei koagulopatija. Trečiasis (pakartotinė operacija): šios operacijos metu atstatoma anatomija, kiti traumos metu patirti paţeidimai, o pilvas uţsiuvamas arba paliekamas atviras. Kai kuriais atvejais gali prireikti ir kelių pakartotinių operacijų. Operacijos laikas pasirenkamas pagal pacientų būklę.

(11)

11 hipovolemijos korekciją bei ankstyvą indikacijų DCS identifikavimą. Šio etapo metu priėmus sprendimą taikyti DCS, atliekama greita anestezijos indukcija ir intubacija, o pacientas nedelsiant gabenamas į operacinę. Formalusis uţdarymas yra neprivalomas etapas ir taikomas tik tuomet, kai trečiojo (pakartotinės operacijos) etapo metu dėl audinių tempimo ar besitęsiančios edemos nepavyko uţsiūti pilvo arba siekiant išvengti kompartmento sindromo buvo sąmoningai atlikta laparostomija.

Kurį laiką suţeidimo kontrolės chirurgija buvo tapatinama su terminu „suţeidimo kontrolės laparotomija“, t.y. DCS buvo taikoma pacientams, traumos metu patyrusiems pilvo organų suţalojimus. Vėliau DCS koncepcija buvo išplėsta, ir šiuo metu suţeidimo kontrolės principai gali būti taikomi visose chirurginio profilio disciplinose bei apima ne vien chirurginius veiksmus, bet ir kitus traumą patyrusių ligonių gydymo aspektus. DCS gali būti naudinga ortopedijos ir traumatologijos bei kraujagyslių chirurgijos operacijose – išorinės fiksacijos įtaisai taikomi nestabiliems pacientams, kurie neišgyventų ilgos operacijos, fasciotomijos padeda išvengti galūnių kompartmento sindromo, o laikini kraujagyslių šuntai uţtikrina kraujotaką iki galutinės revaskuliarizacijos [19,20]. DCS principai gali būti taikomi ir kitose disciplinose, pvz., neurochirurgijoje dekompresinė kraniektomija naudojama siekiant sumaţinti intrakranijinį slėgį. Kai kuriais atvejais suţeidimo kontrolė gali būti suprantama kaip siekis sutrumpinti operacijos trukmę ir uţkirsti kelią potencialiam kraujo netekimui, daugiau laiko skiriant paciento stabilizavimui ITS [21].

Indikacijos suţeidimo kontrolės chirurgijai

Vienas svarbiausių momentų suţeidimo kontrolės chirurgijos taikyme yra pacientų atranka, kadangi tik specifinei ligonių grupei DCS yra potencialiai naudinga. Sprendimas aktyvuoti DCS ir atlikti veiksmus, būtinus tik kraujavimo stabdymui ar kontaminacijos šalinimui, turi būti priimtas ankstyvame ikioperaciniame etape arba tik prasidėjus operacijai [22,23]. Kiekvieną pacientą ir jo būklę reikia vertinti individualiai, tačiau siekiant efektyvaus DCS taikymo būtina nustatyti indikacijas suţeidimo kontrolei pradėti.

Pagrindiniai rizikos veiksniai letaliai išeičiai yra jau minėta mirties triada. Šveicaras Frischknecht ir kt. [24] apţvelgė 319 pacientų, kurių gydymas buvo paremtas suţeidimo kontrolės pricipais. Ankstyvų mirčių (<72 val. nuo stacionarizavimo) grupėje buvo didesnis laktatų, bazių deficitas, pH nuokrypis. Nustatyta, kad INR >1.2, bazių deficitas >3 mmol/L, sunki galvos trauma, kūno temperatūra <35 °C, serumo laktatai >6 mmol/L ir hemoglobinas <70 g/l buvo nepriklausomi rizikos veiksniai ankstyvoms mirtims ir tokiems pacientams turėtų būti taikomi DCS principai.

(12)

12 nestabili hemodinamika (sistolinis arterinis kraujo spaudimas (sAKS) <70 mmHg); (4) prasidedanti koagulopatija ar/ir hipotermija. Apsvarstyti suţeidimo kontrolės taikymą reikėtų atsiţvelgiant į tokius kritinius faktorius: (1) acidozė (pH <7,30); (2) hipotermija (temperatūra (T) <34 °C); (3) metabolinių procesų korekcija ir operacija uţtrunka daugiau nei 90 min; (4) laboratoriniais tyrimais pavirtinta kaoguliopatija prasidėjus nemechaniniam kraujavimui; (5) masyvi eritrocitų masės (EM) transfuzija (sunaudota >10 vnt.).

Jaunoo ir Harji [26] papildomais kritiniais faktoriais taip pat įvardijo (6) serumo bikarbonatų koncentraciją <15 mEq/l; (7) EM transfuziją >4000 ml ir (8) bendrą intraoperacinį kraujo tūrio pakeitimą >12000 ml. Kita vertus, Roberts ir bendraautoriai [27] savo sisteminėje apţvalgoje iš 1099 publikacijų rado net 418 skirtingų indikacijų DCS, iš kurių tik ~5 proc. buvo paremta objektyvizuotomis skalėmis, o ne klinikiniu vaizdu. Negana to, skyrėsi ir kai kurių kritinių faktorių (rodiklių) slenkstinės reikšmės. Tai įrodo, kad šiuo metu nėra vieningo sutarimo dėl suţeidimo kontrolės chirurgijos indikacijų, o chirurgai sprendimą taikyti DCS daţniau priima remdamiesi savo praktika. Taigi, apibendrinant galima teigti, jog pacientų atrankos kriterijai apima suţalojimo mechanizmą bei fiziologinių rodiklių sutrikimo laipsnį, o DCS naudinga gali būti ~10-20 proc. visų traumą patyrusių ligonių [28].

Suţeidimo kontrolės chirurgijos metodika

Priėmus sprendimą pradėti suţeidimo kontrolę, veiksmai siekiant efektyviai sustabdyti kraujavimą turi būti greiti ir tikslūs. Priėjimas ir ekspozicija turi didelę svarbą tolimesnei eigai. Lamb ir kt. [28], Letoublon ir kt. [29] rekomenduoja atlikti vidurinės laparotomijos pjūvį nuo krūtinkaulio kardinės ataugos iki gaktinės sąvarţos; matant paciento pilve laparotominį randą ir siekiant išvengti galimų sąaugų dalijimo, reikėtų atlikti abipusį pošonkaulinį pjūvį.

Kraujavimo stabdymas turėtų būti greitas, efektyvus ir saugus. Laikinam kraujavimo stabdymui tinka spaudimas rankomis ar pirštais, nes šis būdas yra ţymiai efektyvesnis nei aklas bandymas uţspausti numanomą kraujagyslę spaustuku. Naudojamos ir specifinės kraujavimo stabdymo metodikos: (1) tamponavimas, kuris turi būti atliktas anksti ir iki prasidedant koagulopatijai; (2) akla siūlė, kai vizualizuojama kraujavimo šaltinio vieta, tačiau kraujagyslės neįmanoma uţspausti; (3) aortos uţspaudimas ranka arba, esant galimybei, aortiniu spaustuku ją mobilizavus [28,30]. Tik pilnai sustabdţius kraujavimą, atliekama revizija ir šalinama kontaminacija, pvz., ţarnyno turiniu.

(13)

13 laparostomija – pilvaplėvės ertmė paliekama atvira sienos defektą padengiant vienkartiniais, neigiamą slėgį palaikančiais tvarsčiais [29,31]. Pacientas perkeliamas į ITS, kur yra koreguojamos jo gyvybinės funkcijos. Nėra vieningo sutarimo, kada pacientas turėtų būti pakartotinai operuojamas, tačiau manoma, kad optimaliausias laikas yra 12-48 valandos po DCS iniciavimo atsiţvelgiant į esamą paciento būklę ir koregavus parametrus [22,32].

Gydymo rezultatai, taikant suţeidimo kontrolės chirurgiją

Nors suţeidimo kontrolės principai klinikinėje praktikoje yra taikomi jau daugiau nei tris dešimtmečius, vis dar nėra įrodyta DCS efektyvumas lyginant su tradicine laparotomija traumos atveju. Šiandien nei prieinamoje literatūroje, nei planavimo ar vykdymo stadijoje nėra nė vieno randomizuoto kontroliuojamo klinikinio tyrimo (RCT), kuriame būtų lyginama DCS ir įprastinė chirurgija [14,31]. Tokių tyrimų planavimas yra apsunkintas dėl etinių problemų. Nepaisant to, retrospektyvinės ir atvejų analizės parodė, kad DCS sumaţina mirštamumą ir pagerina gydymo rezultatus specifinėse pacientų, patyrusių išskirtinai sunkią traumą, grupėse [32,33].

Literatūros apţvalgoje, apimančioje daugiau nei du dešimtmečius suţeidimo kontrolės taikymo, Shapiro ir kt. [34] teigia, kad DCS veiksmingai sumaţino mirštamumą sunkią traumą patyrusių pacientų grupėje net iki 60 proc. ir yra vertingas metodas tokių pacientų gydyme, tačiau turi būti pasirenkamas tik atsakingai įvertinus ligonio poreikius bei galimas pasekmes.

(14)

14 Specifinė grupė yra senyvo amţiaus pacientai, kurių fiziologiniai rezervai yra maţesni dar prieš patirtą traumą. Arhinful ir bendraautoriai [37] retrospektyviai apţvelgė 67 vyresnius nei 80 metų pacientus, kuriems Mayo klinikoje buvo taikyta suţeidimo kontrolės chirurgija ir paliktas „atviras pilvas“. Bendras komplikacijų daţnis buvo 62 proc. Išgyvenamumas ligoninėje siekė 63 proc. ir mirtis daţniausiai buvo susijusi su sunkiomis gretutinėmis ligomis (širdies funkcijos nepakankamumas, inkstų funkcijos nepakankamumas). Išrašytų ligonių dviejų metų išgyvenamumas siekė 66 proc. Pacientai, kurie išgyveno pirminę operaciją (DCS), turėjo didesnę tikimybę pasiekti geresnių tolimųjų rezultatų, nei to paties amţiaus pacientai, kuriems DCS nebuvo taikyta. Apsisprendimas pradėti suţeidimo kontrolės chirurgiją turėtų būti priimtas atsiţvelgiant į gretutines ligas, nes sergantiems sunkiomis lėtinėmis ligomis, DCS gali pagerinti išgyvenamumo rodiklius.

Sutton ir kiti [38] perspektyviai stebėjo 56 traumą patyrusius pacientus, DCS gydymo išeitis, lovadienius, pakartotinius stacionarizavimo epizodus ir chirurgines intervencijas 20 mėnesių laikotarpyje. Bendras mirštamumas pirmojo stacionarizavimo metu buvo 27 proc. Lovadieniai ITS ir stacionare buvo atitinkamai 17±13 ir 30±19 dienų. 31 pacientas buvo bent vieną kartą stacionarizuotas pakartotinai. Daţniausios pakartotinio kreipimosi prieţastys buvo intraabdominalinis ar dubens abscesas arba operacinės ţaizdos infekcija (OŢI), pilvo sienos išvarţos arba fistulės. Tolimasis išrašytų pacientų išgyvenamumas buvo 100 proc. Brenner su bendraautoriais [39] tęsė minėtų pacientų stebėjimą dar penkerius metus. Šiuo laikotarpiu daţniausia pakartotinio stacionarizavimo prieţastis buvo pilvo sienos išvarţa, o 81 proc. visų išgyvenusių pacientų darbingumas buvo atstatytas ir jie galėjo tęsti normalią kasdieninę veiklą. DCS buvo susijusi su nemaţu komplikacijų ir pakartotinio stacionarizavimo daţniu, tačiau jos nauda tolimiesiems gydymo rezultatams yra nenuginčijama.

Ott ir kiti [40] kohortinėje studijoje tyrė pacientus, kuriems 2004-2009 metais dėl traumos buvo atlikta kolektomija bei atlikta pirminė ţarnos jungtis (anastomozė). Buvo lyginamos dvi grupės: vieniems pacientams pilvas uţdarytas iš karto, o kitiems prireikė taikyti DCS ir buvo suformuota laparostomija („atviras pilvas“). Pagrindinis vertinimo kriterijus buvo anastomozės nesandarumas. Buvo nustatyta, kad „atviro pilvo“ grupėje jungties nesandarumas pasireiškė daţniau (6 proc. vs. 27 proc.). Laparostomija padidino anastomozės nesandarumo tikimybę 6,37 karto, todėl pirminė ţarnos jungtis nerekomenduojama suţeidimo kontrolės chirurgijos metu.

(15)

15 pakartotinės revizijos (angl. second look) [41]. Svarbiausias momentas – pacientų atranka – turi būti atlikta greitai ir atsakingai, pagal grieţtas, iš anksto apibrėţtas ir įrodymais pagrįstas indikacijas. Reikalingi tolimesni kokybiški didelių imčių randomizuoti kontroliuojami klinikiniai tyrimai, kurie galėtų įrodyti DCS pranašumą.

TYRIMO METODIKA IR METODAI

Sudarius tyrimo planą, buvo pateiktas prašymas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centrui dėl leidimo – pritarimas gautas. Atlikta literatūros paieška suţeidimo kontrolės chirurgijos tema lietuvių kalba – rezultatų nerasta. Atlikta literatūros paieška anglų kalba PubMed/MEDLINE, EMBASE, UpToDate® duomenų bazėse pagal raktaţodţius management of

major trauma, damage control surgery, damage control resuscitation, damage control laparotomy, DCS, trauma severity scoring. Atlikus literatūros paiešką ir išanalizavus rastus rezultatus, buvo

nustatyti tiriamųjų atrankos kriterijai: pacientai, kuriems dėl patirtos traumos buvo atlikta operacija LSMUL KK Chirurgijos klinikoje.

Tyrimo objektas – LSMUL KK Chirurgijos klinikos pacientų, operuotų dėl uţdaros ar atviros pilvo traumos, krūtinės traumos bei politraumos 2010-2014 m., medicininė dokumentacija (stacionarinio gydymo ligos istorijos).

Vykdant tiriamųjų atranką, buvo nusiųsta uţklausa LSMUL KK Medicinos statistikos tarnybai. Uţklausoje buvo prašoma atlikti paiešką ir pateikti sąrašą visų pacientų, gydytų 2010-2014 m. LSMUL KK Chirurgijos klinikoje, pagal TLK-10 kodus T00.0-T19.9 (imtinai) ir S00.0-S99.9 (imtinai). Gautame sąraše buvo 327 pacientai. Kiekvienas atvejis buvo individualiai perţiūrėtas ir atrinkti tie pacientai, kurie buvo gydyti dėl uţdaros ar atviros pilvo traumos, krūtinės traumos bei politraumos. Šiuos kriterijus atitiko 160 pacientų. Tuomet LSMUL KK Dokumentų valdymo tarnybos archyvui buvo pateiktas prašymas leisti susipaţinti su atrinktų pacientų stacionarinio gydymo ligos istorijomis. Perţiūrėjus pateiktas ligos istorijas, buvo atmesti tie pacientai, kuriems buvo taikytas tik konservatyvus gydymas. Į tyrimą buvo įtrauktos 98 operuotų pacientų ligos istorijos, atitinkančios visus kriterijus.

(16)

16 deficitas (BD). Buvo analizuotos gydymo išeitys bei buvusios pooperacinės komplikacijos – pneumonija, operacinės ţaizdos infekcija (OŢI), eventracija bei intraabdominaliniai ar dubens abscesai. Traumos sunkumas vertintas pagal ISS, RTS ir TRISS skales. ISS apskaičiuotas naudojant organams specifines suţeidimo sunkumo skales (2 priedas), sudedant trijų sunkiausių suţalojimų balus, pakeltus kvadratu (3 priedas). RTS vertintas pagal GKS, sAKS, KD (4 priedas). TRISS metodu apskaičiuota išgyvenamumo tikimybė pagal ISS, RTS ir paciento amţių atskirai uţdarai bei atvirai traumai (5 priedas). TRISS skaičiavimui naudota Trauma.org automatinė TRISS skaičiuoklė [42].

Pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes pagal traumos pobūdį – uţdarą ir atvirą traumą patyrę pacientai buvo vertinami atskirai. Buvo atlikta imties analizė, vertintas tiriamųjų kontingentas. Tuomet kiekvienu atveju individualiai įvertinus, ar buvo ikioperacinės ir intraoperacinės indikacijos taikyti DCS, pacientai priskirti vienam iš dviejų pogrupių: jei indikacijos DCS buvo ir tariamai būtų taikoma suţeidimo kontrolė – „DCS“ pogrupiui; jeigu indikacijų nėra ir tariamai būtų taikoma tradicinė laparotomija – „TL“ pogrupiui. Į pogrupius suskirstyti pacientai buvo lyginami pagal ISS, RTS, TRISS, vertinta gydymo taktika, rezultatai ir išeitys.

Teigiama indikacija buvo laikoma esant bent vienam iš toliau nurodytų kriterijų: 1. ikioperacinės būklės:

1) didelės kinetinės energijos uţdara trauma;

2) dauginiai atviri krūtinės ar/ir liemens suţalojimai; 3) sAKS <70 mmHg;

4) prasidedanti koaguliopatija ar/ir hipotermija. 2. kritiniai faktoriai:

1) pH <7,30; 2) T <34 °C;

3) metabolinių procesų korekcija operacijos metu >90 min; 4) laboratoriniais tyrimais pavirtinta koagulopatija;

5) EM transfuzija >10 vnt., arba >4000 ml; 6) serumo bikarbonatų koncentracija <15 mEq/l;

7) bendras intraoperacinis kraujo tūrio pakeitimas >12000 ml.

Surinkti duomenys buvo apdoroti Microsoft Excel programos 14.0 versija (Microsoft Co., Ltd. Redmondas, JAV). Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant IBM SPSS Statistics®

(17)

17

REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

Tiriamųjų imties duomenys

Iš viso dėl traumos buvo operuoti 98 pacientai, iš jų 77 vyrai (78,6 proc.) ir 21 moteris (21,4 proc.). Pacientų amţiaus vidurkis buvo 36,0  12,4 metai. ASA klasės mediana buvo 3. Vidutiniškai pacientai stacionare praleido 10,2  10,1 dienos (1 lentelė).

1 lentelė. Tiriamųjų imties charakteristika Pacientų skaičius (n) 98

Vyrų/moterų santykis (n) 77 / 21 p<0,001 Vyrų/moterų santykis (%) 78,6 / 21,4

Amţiaus vidurkis (m) 36,0  12,4 (19-70)

ASA klasės mediana 3 (2-5)

Lovadieniai (d) 10,2  10,1 (2-71)

Kaip matome iš 1 lentelės, dėl traumos daţniausiai buvo operuoti jauni vyrai (p<0,001). Pacientų amţiaus vidurkis atitinka Lietuvos ir pasaulio literatūros duomenis ir rodo, jog trauma paprastai patiriama jaunų ţmonių tarpe. Fizinės būklės (ASA) klasė buvo intervale nuo 2 iki 5. Daţniausiai buvo nustatoma 3 ir 4 klasės, tačiau gydyti ir 9 pacientai, kurie buvo labai sunkios būklės (ASA 5). Nebuvo statistiškai reikšmingo skirtimų tarp lyčių lyginant amţių (p=0,603), ASA klasę (p=0,788) ir stacionare praleistą laiką (p=0,438).

Traumų sudėtis ir ypatumai

Iš 98 analizuotų atvejų, 24 kartus (24,5 proc.) Skubios pagalbos skyriuje buvo aktyvuota traumos komanda. 53 pacientai (54,1 proc.) patyrė didelės kinetinės energijos uţdarą ir 45 (45,9 proc.) – atvirą traumą. Daţniausios uţdarų traumų prieţastys buvo motorinių transporto priemonių avarijos ir nukritimas iš didelio aukščio, o atvirų – tyčiniai durtiniai suţalojimai.

(18)

18 2 lentelė. Traumos metu sužaloti organai

Uţdara trauma n (%) Atvira trauma n (%)

bluţnis 38 (63,3) kepenys 13 (16,1)

kepenys 6 (10,0) plonoji ţarna 12 (14,8)

kasa 4 (6,7) storoji ţarna 10 (12,4)

dvylikapirštė ţarna 3 (4,9) skrandis 10 (12,4)

inkstas 2 (3,3) diafragma 9 (11,1)

tiesioji ţarna 2 (3,3) inkstas 6 (7,4)

diafragma 1 (1,7) bluţnis 5 (6,2)

mesenterium 1 (1,7) tiesioji ţarna 4 (4,9)

plonoji ţarna 1 (1,7) aorta 2 (2,5)

skrandis 1 (1,7) mesenterium 2 (2,5)

storoji ţarna 1 (1,7) tulţies pūslė 2 (2,5)

Dalis pacientų tiek uždaros, tiek atviros traumos metu patyrė daugiau nei vieno organo sužalojimus.

dvylikapirštė ţarna 1 (1,2) perikardas 1 (1,2) plautis 1 (1,2) krūtinplėvė 1 (1,2) širdis 1 (1,2) ATV 1 (1,2)

Bendras vidutinis visų pacientų GKS – 14,66  1,04, ISS buvo 16,84  10,54, RTS 7,557  0,704, TRISS 0,954  0,112. Imties duomenys bei traumos sunkumas pagal ISS, RTS ir TRISS buvo įvertintas atskirai uţdaros bei atviros traumos grupėse (3 lentelė). Abiejų traumos pobūdţių grupėse pacientų kontingentas buvo panašus, statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir ASA klasė, suţeidimo sunkumas bei stacionarizavimo trukmė. Tačiau buvo nustatyta, kad patyrę uţdarą traumą pacientai turėjo šiek tiek didesnę išgyvenamumo tikimybę pagal TRISS skalę (0,962  0,068 vs. 0,944  0,149, p=0,045).

3 lentelė. Uždarų ir atvirų traumų charakteristika

Uţdara trauma Atvira trauma p

Amţius (m) 36,6  12,7 35,5  12,2 0,762

Vyrų/moterų santykis (%) 73,6 / 26,4 84,4 / 15,6 0,194

ASA klasė (intervalas) 3 (2-5) 3 (2-5) 0,168

Lovadieniai (d) 11,3  11,5 9,0  8,3 0,107

GKS 14,62  0,95 14,71  1,14 0,236

ISS 16,42  9,46 17,33  11,77 0,635

RTS 7,587  0,597 7,521  0,818 0,909

TRISS* 0,962  0,068 0,944  0,149 0,045

(19)

19 Indikacijos suţeidimo kontrolės chirurgijai

Pagal metodikoje nurodytas taisykles, individualiai buvo įvertintas kiekvienas pacientas ir nuspręsta, ar buvo indikacijos taikyti DCS. Tuomet pacientai priskirti tariamos suţeidimo kontrolės chirurgijos (DCS) arba tariamos tradicinės laparotomijos (TL) pogrupiams. Indikacijos buvo nustatytos 26 pacientams (26,5 proc.). Pasaulio literatūroje aprašoma, kad DCS gali būti naudinga ~10-20 proc. pacientų. Indikacijas dar skirstėme į ikioperacines ir intraoperacines. Iki operacijos, dar esant SPS, galėjo būti identifikuoti 16 (61,5 proc.) suţeidimo kontrolei tinkamų pacientų. Likusiems 10 pacientų (38,5 proc.) buvo nustatytos intraoperacinės indikacijos. Visiems ligoniams, kuriems, mūsų manymu, yra taikytina DCS, buvo nustatytos daugiau nei vienos kategorijos indikacijos.

Reikia pastebėti, kad tik 11 pacientų (11,2 proc.) operacijos metu buvo periodiškai tiriami kraujo krešėjimo rodikliai, ir tik 33 (33,8 proc.) – tiriama kraujo pH ir bikarbonatų koncentracija. Tai įvertinus, galima tikėtis, kad visiems traumą patyrusiems pacientams operacijos metu periodiškai atliekant minėtus tyrimus, intraoperacinės indikacijos būtų nustatomos daţniau.

Uţdarų traumų gydymas ir gydymo rezultatai pagal indikacijas DCS

Uţdarų traumų grupėje pacientai buvo lyginti tarpusavyje „DCS“ ir „TL“ pogrupiuose. Pacientai buvo panašūs pagal amţių (p=0,182) ir GKS (p=0,288). ASA klasės mediana, taip pat ir traumos sunkumas vertinant ISS, RTS ir TRISS skalėmis buvo reikšmingai blogesni, o kraujo pH ir bikarbonatų koncentracija reikšmingai maţesni „DCS“ pogrupyje (4 lentelė). Apibendrinant galima teigti, kad į „DCS“ pogrupį pateko sunkesni pacientai, kurių operacija truko ilgiau, o fiziologinių funkcijų korekcijai prireikė daugiau vienetų EM transfuzijos bei didesnio intraveninių skysčių tūrio.

4 lentelė. Uždarų traumų sunkumas ir operacijos duomenys pogrupiuose

„DCS“ „TL“ p

ASA klasė (intervalas)* 4 (2-5) 3 (2-5) 0,002

ISS* 27,31  9,30 12,88  6,35 <0,001

RTS* 7,287  0,823 7,684  0,477 0,033

TRISS* 0,917  0,090 0,977  0,052 <0,001

pH* 7,24  0,10 7,35  0,07 0,010

Bikarbonatai (mEq/l)* 17,5  2,5 21,3  3,2 0,019

Operacijos trukmė (min)* 146,2  87,6 92,3  39,5 0,027

Nukraujavimas (ml) 1792  1310 1752  808 0,707

EM transfuzija (vnt)* 6,0  5,7 3,2  2,1 0,045

(20)

20 „DCS“ pacientai ligoninėje praleisdavo vidutiniškai 19,9  17,5 dienos, lyginant su 8,2  6,1 dienos „TL“ pogrupyje (p=0,001). Uţdarą traumą patyrusių pacientų grupėje išgyvenamumas buvo 100 proc. „DCS“ pogrupyje buvo uţfiksuotas statistiškai reikšmingai didesnis OŢI daţnis (15,4 proc. vs. 0 proc., p=0,011). Eventracijos (7,7 proc. vs. 0 proc., p=0,077) bei pneumonijos (7,7 proc. vs. 0 proc., p=0,077) daţnis tarp pogrupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Intraabdominalinių ar dubens abscesų nustatyta nebuvo.

Atvirų traumų gydymas ir gydymo rezultatai pagal indikacijas DCS

Kaip ir uţdarų traumų atveju, atvirų traumų grupėje pacientai taip pat buvo lyginti „DCS“ ir „TL“ pogrupiuose. Pacientų amţius (p=0,150) ir GKS (p=0,198) tarpusavyje nesiskyrė. Kaip matome iš 5 lentelės, „DCS“ pogrupiui priskirti pacientai turėjo reikšmingai blogesnę ASA klasės medianą, ISS ir RTS. Vertinant TRISS metodu, „TL“ pogrupio pacientai turėjo geresnę išgyvenamumo prognozę. Apţvelgus operacinius duomenis matyti, jog priešingai nei uţdaros traumos grupėje, netekto kraujo kiekis yra reikšmingai didesnis „DCS“ pogrupyje. Taip galėjo nutikti dėl suţalojimų mechanizmo – daţniau suţaloti keli organai, o kraujavimas gausesnis dėl paţeistų kraujagyslių.

5 lentelė. Atvirų traumų sunkumas ir operacijos duomenys pogrupiuose

„DCS“ „TL“ p

ASA klasė (intervalas)* 4 (3-5) 3 (2-4) <0,001

ISS* 27,23  15,16 13,31  6,07 <0,001

RTS* 6,960  1,349 7,749  0,246 0,026

TRISS* 0,847  0,046 0,984  0,010 <0,001

pH* 7,23  0,06 7,38  0,07 0,003

Bikarbonatai (mEq/l) 18,0  3,0 18,7  5,6 0,851

Operacijos trukmė (min)* 159,2  71,6 108,4  38,0 0,019

Nukraujavimas (ml)* 1700  907 661  507 <0,001

EM transfuzija (vnt)* 5,3  3,5 2,4  1,7 0,028

Pakeistas tūris (ml)* 6484  2259 2658  1120 <0,001 *Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp pogrupių

(21)

21

IŠVADOS

1. Dėl traumos LSMUL KK Chirurgijos klinikoje daţniausiai buvo operuoti jauni vyrai, kurių amţiaus vidurkis nesiskyrė nuo pasaulinės statistikos. Uţdarų ir atvirų traumų atvejų skaičius buvo panašus. Uţdaros traumos metu daţniausiai buvo suţalojama bluţnis, atviros – kepenys. Bendras pacientų išgyvenamumas siekė 99 proc., o pooperacinės komplikacijos pasireiškė 6,1 proc. pacientų.

2. 26,5 proc. LSMUL KK Chirurgijos klinikoje operuotų pacientų buvo nustatytos indikacijos taikyti suţeidimo kontrolės chirurgiją.

3. Esant indikacijoms suţeidimo kontrolės chirurgijai, pacientų fizinė būklė blogesnė, trauma sunkesnė, o komplikacijos daţnesnės nei nesant indikacijų suţeidimo kontrolės taikymui tiek uţdarų, tiek atvirų traumų atveju. Taip pat, operacijų metu buvo sunkiau koreguojami fiziologiniai rodikliai tiems pacientams, kuriems galėjo būti taikoma suţeidimo kontrolė.

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

26,5 proc. LSMUL KK Chirurgijos klinikoje operuotų pacientų buvo nustatytos ikioperacinės arba intraoperacinės indikacijos taikyti suţeidimo kontrolės chirurgiją. Remiantis literatūros duomenimis, nuo 10 iki 20 procentų traumą patyrusių pacientų suţeidimo kontrolė galėtų būti naudinga siekiant sumaţinti mirštamumą.

Atsiţvelgiant į nedidelį pacientų skaičių reikia paminėti, kad trauminių pacientų kasmet operuojama vis daugiau (2012 m. – 17, 2013 m. – 24, 2014 m. – 32), todėl netolimoje ateityje šis nenaujas, tačiau Lietuvoje dar netyrinėtas traumos gydymo modelis gali būti naudingas. Įvertinus, kad LSMUL KK Chirurgijos klinikoje mirštamumas buvo 1 procentas, sunku teigti, jog suţeidimo kontrolės chirurgija galėtų pagerinti išgyvenamumą po traumų. Tačiau ši koncepcija galėtų sumaţinti netekto kraujo kiekį, sutrumpinti pacientų laiką stacionare po operacijos bei sumaţinti intraveninių skysčių ir eritrocitų masės transfuzijų poreikį operacijų metu, siekiant išvengti jų neigiamo poveikio. Tokiu būdu pacientai greičiau grįţtų į normalų kasdienį gyvenimą bei greičiau susigrąţintų darbingumą.

(22)

22

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. World Health Organization. Cause-specific mortality: estimates for 2000–2012 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2014 May [cited 2015 Dec 18]. Available from: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates/en/index1.html

2. Higienos institutas. Mirties prieţastys 2014 [Internet]. Vilnius: Higienos institutas; 2015 [cited 2015 Dec 18]. Available from: http://goo.gl/ws5owK

3. Centers for Disease Control and Prevention. National Estimates of the 10 Leading Causes of Nonfatal Injuries Treated in Hospital Emergency Departments, United States – 2013 [Internet]. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2014 [cited 2015 Dec 18]. Available from: http://www.cdc.gov/injury/wisqars/pdf/leading_cause_of_nonfatal_injury_2013-a.pdf 4. Søreide K. Epidemiology of major trauma. Br J Surg [Internet]. 2009 [cited 2016 Jan

12];96(7):697. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bjs.6643/epdf 5. Baker SP, O'Neill B, Haddon W Jr, Long WB. The injury severity score: a method for

describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma [Internet]. 1974 [cited 2016 Feb 23];14(3):187-96. Available from: http://goo.gl/UOxKug

6. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni M, Jurkovich GJ, Champion HR. Scaling system for organ specific injuries. Curr Opin Crit Care [Internet]. 1996 [cited 2016 Feb 23];2(6):450-462. Available from: https://goo.gl/oTCIp8

7. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS, Gann DS, Gennarelli TA, Flanagan ME. A Revision of the Trauma Score. J Trauma [Internet]. 1989 [cited 2016 Feb 23];29:623-629. Available from: http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/1989/05000/A_Revision_of_the_Trauma_Score_.17 8. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating Trauma Care: The TRISS Method. J Trauma

[Internet]. 1987 [cited 2016 Feb 23];27:370-378. Available from: http://goo.gl/AKksUK 9. Schluter PJ. Trauma and Injury Severity Score (TRISS) revised. Injury. 2011;42(1):90-6. 10. Newgard CD, Meier EN, Bulger EM, Buick J, Sheehan K, Lin S et al. Revisiting the "Golden

Hour": An Evaluation of Out-of-Hospital Time in Shock and Traumatic Brain Injury. Ann Emerg Med [Internet]. 2015 [cited 2016 Feb 23];66(1):30-41. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0196064414015728

11. Lansink KWW, Gunning AC, Leenen LPH. Cause of death and time of death distribution of trauma patients in a Level I trauma centre in the Netherlands. Eur J Trauma Emerg S. 2013;39(4):375-383.

(23)

23 13. Spahn DR, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit Care. 2013;17(2):R76.

14. Cirocchi R, Montedori A, Farinella E, Bonacini I, Tagliabue L, Abraha I. Damage control surgery for abdominal trauma. Cochrane Db Syst Rev [Internet]. 2013 [cited 2016 Feb 23]. Available from: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD007438.pub3/abstract 15. Department of Defense. Surface ship survivability. Naval War Publication 3e20.31.

Washington DC: US Government Printing Office; 1996.

16. Stone HH, Strom PR, Mullins RJ. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg [Internet]. 1983 [cited 2016 Mar 11];197(5): 532–535. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/pmc/articles/PMC1353025/pdf/an nsurg00135-0044.pdf

17. Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR, Fruchterman TM, Kauder DR et al. 'Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma [Internet]. 1993 [cited 2016 Mar 11];35(3):375. Available from: http://goo.gl/4g73FK

18. Johnson JW, Gracias VH, Schwab CW, Reilly PM, Kauder DR, Shapiro MB et al. Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma [Internet]. 2001 [cited 2016 Mar 11];51(2):261. Available from: http://goo.gl/DNRQ5k

19. Taeger G, Ruchholtz S, Waydhas C, Lewan U, Schmidt B, Nast-Kolb D. Damage control orthopedics in patients with multiple injuries is effective, time saving, and safe. J Trauma. 2005;59(2):409.

20. Rasmussen TE, Clouse WD, Jenkins DH, Peck MA, Eliason JL, Smith DL. The use of temporary vascular shunts as a damage control adjunct in the management of wartime vascular injury. J Trauma. 2006;61(1):8-15.

21. Bohman LE, Schuster JM. Decompressive craniectomy for management of traumatic brain injury: an update. Curr Neurol Neurosci Rep. 2013;13(11):392.

22. Sugrue M, D'Amours SK, Joshipura M. Damage control surgery and the abdomen. Injury [Internet]. 2004 [cited 2016 Mar 11];35(7):642-8. Available from: http://goo.gl/qPyBEN 23. Holcomb JB, Jenkins D, Rhee P, Johannigman J, Mahoney P, Mehta S et al. Damage Control

Resuscitation: Directly Addressing the Early Coagulopathy of Trauma. J Trauma. 2007;62:307–310.

(24)

24 25. Fries CA, Midwinter MJ. Trauma resuscitation and damage control surgery. Surgery.

2010;28(11):563-7.

26. Jaunoo SS, Harji DP. Damage control surgery. Int J Surg [Internet]. 2009 [cited 2016 Mar 12];7(2):110-3. Available from: http://goo.gl/w3HQIP

27. Roberts DJ, Bobrovitz N, Zygun DA, Ball CG, Kirkpatrick AW, Faris PD et al. Indications for use of damage control surgery and damage control interventions in civilian trauma patients: A scoping review. J Trauma Acute Care Surg. 2015;78(6):1187-96.

28. Lamb CM, MacGoey P, Navarro AP, Brooks AJ. Damage control surgery in the era of damage control resuscitation. Br J Anaesth. 2014;113(2):242-9.

29. Letoublon C, Reche F, Abba J, Arvieux C. Damage control laparotomy. Journal of Visceral Surgery [Internet]. 2011 [cited 2016 Mar 12];148(5):366-70. Available from: http://goo.gl/vjTQ5E

30. Waibel BH, Rotondo MF. Damage control in trauma and abdominal sepsis. Crit Care Med [Internet]. 2010 [cited 2016 Mar 12];38(9):S421-30. Available from: http://goo.gl/Vv2CN3 31. Weber DG, Bendinelli C, Balogh ZJ. Damage control surgery for abdominal emergencies. Br J

Surg. 2014;101(1):109-118.

32. Germanos S, Gourgiotis S, Villias C, Bertucci M, Dimopoulos N, Salemis N. Damage control surgery in the abdomen: An approach for the management of severe injured patients. Int J Surg [Internet]. 2008 [cited 2016 Mar 12];6(3):246-52. Available from: http://www.journal-surgery.net/article/S1743-9191(07)00091-X/pdf

33. Midwinter MJ. Damage Control Surgery in the Era of Damage Control Resuscitation. J R Army Med Corps 2009;155:323-326.

34. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, Rotondo MF. Damage control: collective review. J Trauma. 2000;49(5):969-78.

35. Finlay IG, Edwards TJ, Lambert AW. Damage control laparotomy. Br J Surg [Internet]. 2004 [cited 2016 Mar 26];91(1):83-5. Available from: http://goo.gl/FGf1nX

36. Duchesne JC, Kimonis K, Marr AB, Rennie KV, Wahl G, Wells JE et al. Damage control resuscitation in combination with damage control laparotomy: a survival advantage. J Trauma. 2010;69(1):46-52.

37. Arhinful E, Jenkins D, Schiller HJ, Cullinane DC, Smoot DL, Zielinski MD. Outcomes of damage control laparotomy with open abdomen management in the octogenarian population. J Trauma. 2011;70(3):616-21.

(25)

25 39. Brenner M, Bochicchio G, Bochicchio K, Ilahi O, Rodriguez E, Henry S et al. Long-term impact of damage control laparotomy: a prospective study. Arch Surg [Internet]. 2011 [cited Mar 26];146(4):395-9. Available from: http://goo.gl/tfKZYP

40. Ott MM, Norris PR, Diaz JJ, Collier BR, Jenkins JM, Gunter OL et al. Colon anastomosis after damage control laparotomy: recommendations from 174 trauma colectomies. J Trauma. 2011;70(3):595-602.

41. Godat L, Kobayashi L, Costantini T, Coimbra R. Abdominal damage control surgery and reconstruction: world society of emergency surgery position paper. World J Emerg Surg [Internet]. 2013 [cited 2016 Mar 26];8:53-60. Available in full text from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3878509/pdf/1749-7922-8-53.pdf

(26)

26

PRIEDAI

1 priedas SUŢEIDIMO KONTROLĖS CHIRURGIJOS ETAPAI – SCHEMA

Ikioperacinis etapas (DC-0)

Greitas transportavimas į traumų centrą Sprendimas pradėti suţeidimo kontrolę SPS Kraujavimo stabdymas

Hipotermijos prevencija Kraujo dujų tyrimas

Greitas transportavimas į operacinę ↓ Operacinis etapas (DC-I) Kraujavimo stabdymas Kontaminacijos kontrolė Hipotermijos prevencija pH, BE korekcija

Pilvaplėvės ertmės tamponavimas Laikinas uţsiuvimas

↓

Intensyviosios terapijos etapas (DC-II)

Perfuzijos ir ventiliacijos uţtikrinimas Kraujo dujų, pH, Hb monitoravimas Intraabdominalinio slėgio matavimas Paciento šildymas

Koagulopatijos korekcija ↓

Pakartotinė operacija (DC-III)

Tęsiantis kraujavimui – ankstyva reoperacija Pakartotinė operacija po 12-24 val., stabilizavus paciento būklę

Galutinis paţeidimų atstatymas

Pilvo ertmės uţsiuvimas/paliekamas atviras pilvas ↓

*Formalus uždarymas (DC-IV)

*Reikalingas tik nepavykus uždaryti/ sąmoningai palikus atvirą pilvą DC-III etapo metu

(27)

27 2 priedas ORGANAMS SPECIFINĖS SUŢEIDIMO SUNKUMO SKALĖS

Kepenų suţalojimų skalė

Laipsnis* Tipas Aprašymas Balai

I Hematoma Subkapsulinė hematoma, <10% paviršiaus ploto 2 Paţeidimas Kapsulinis plyšimas, <1 cm parenchimos gylio 2 II Hematoma Subkapsulinė hematoma, 10-50% paviršiaus ploto 2 Intraparenchiminė hematoma, <10 cm diametro 2 Paţeidimas Kapsulinis plyšimas, 1-3 cm parenchimos gylio, <10 cm

ilgio

2 III Hematoma Subkapsulinė hematoma, >50% paviršiaus ploto arba

didėjanti

3 Plyšusi subkapsulinė arba parenchiminė hematoma 3 Intraparenchiminė hematoma, >10 cm arba didėjanti 3

Paţeidimas >3 cm parenchimos gylio 3

IV Paţeidimas Parenchimos suardymas, apimantis 25-75% skilties arba 4 1-3 Couinaud segmentus vienoje skiltyje

V Paţeidimas Parenchimos suardymas, apimantis >75% skilties arba 5 >3 Couinaud segmentus vienoje skiltyje

Kraujagyslinis Jukstahepatinių venų paţeidimas 5

VI Kraujagyslinis Kepenų avulsija 6

* Pasirinkti vieną aukštesnį laipsnį esant daugybiniams suţeidimams (iki III laipsnio) Pagal Moore et al. [6]

Bluţnies suţalojimų skalė

I Hematoma Subkapsulinė hematoma, <10% paviršiaus ploto 2 Paţeidimas Kapsulinis plyšimas, <1 cm parenchimos gylio 2 II Hematoma Subkapsulinė hematoma, 10-50% paviršiaus ploto 2 Intraparenchiminė hematoma, <5 cm diametro 2 Paţeidimas Kapsulinis plyšimas, 1-3 cm parenchimos gylio,

neapimantis

2 trabekulinės kraujagyslės

III Hematoma Subkapsulinė hematoma, >50% paviršiaus ploto arba didėjanti

3 Plyšusi subkapsulinė arba parenchiminė hematoma 3 Intraparenchiminė hematoma, >5 cm arba didėjanti 3 Paţeidimas >3 cm parenchimos gylio arba apimantis trabekulines

kraujagysles

3 IV Paţeidimas Paţeidimas, apimantis segmentines ar vartų kraujagysles ir

sukeliantis didelę devaskuliarizaciją (>25% bluţnies)

4

V Paţeidimas Visiškai sutraiškyta bluţnis 5

Kraujagyslinis Vartų kraujagyslių paţeidimas, devaskuliarizuojantis bluţnį 5 * Pasirinkti vieną aukštesnį laipsnį esant daugybiniams suţeidimams (iki III laipsnio)

(28)

28 Dvylikapirštės ţarnos suţalojimų skalė

I Hematoma Apimanti vieną dvylikapirštės ţarnos dalį 2

Paţeidimas Dalinis sienelės paţeidimas, be perforacijos 3 II Hematoma Apimanti daugiau nei vieną dvylikapirštės ţarnos dalį 2

Paţeidimas Paţeidimas <50% apimties 4

III Paţeidimas Paţeidimas 50-75% apimties D2 dalyje 4

Paţeidimas 50-100% apimties D1, D3, D4 dalyse 4

IV Paţeidimas Paţeidimas >75% apimties D2 dalyje 5

Paţeidimas, įtraukiantis ampulę arba distalinį BTL 5 V Paţeidimas Masyvus duodenopankreatinio komplekso suardymas 5 Kraujagyslinis Devaskuliarizuota dvylikapirštė ţarna 5 * Pasirinkti vieną aukštesnį laipsnį esant daugybiniams suţeidimams (iki III laipsnio)

Pagal Moore et al. [6]

Plonosios ţarnos suţalojimų skalė

I Hematoma Sumušimas ar hematoma be devaskuliarizacijos 2

Paţeidimas Dalinis sienelės paţeidimas, be perforacijos 2

II Paţeidimas Paţeidimas <50% apimties 3

III Paţeidimas Paţeidimas >50% apimties, tačiau be transekcijos 3

IV Paţeidimas Plonosios ţarnos transekcija 4

V Paţeidimas Plonosios ţarnos transekcija su segmentiniu audinių netekimu

4

Kraujagyslinis Devaskuliarizuotas segmentas 4

Storosios ţarnos suţalojimų skalė

I Hematoma Sumušimas ar hematoma be devaskuliarizacijos 2

Paţeidimas Dalinis sienelės paţeidimas, be perforacijos 2

III Paţeidimas Paţeidimas >50% apimties, tačiau be transekcijos 3

IV Paţeidimas Storosios ţarnos transekcija 4

V Paţeidimas Storosios ţarnos transekcija su segmentiniu audinių netekimu

4

Kraujagyslinis Devaskuliarizuotas segmentas 4

Tiesiosios ţarnos suţalojimų skalė

(29)

29 Paţeidimas Dalinis sienelės paţeidimas, be perforacijos 2

III Paţeidimas Paţeidimas >50% apimties 4

IV Paţeidimas Pilnas sienelės paţeidimas, nusitęsiantis į tarpvietę 5

V Kraujagyslinis Devaskuliarizuotas segmentas 5

Diafragmos suţalojimų skalė

I Sumušimas Sumušimas 2

II Paţeidimas Paţeidimas ≤2 cm 3

III Paţeidimas Paţeidimas 2-10 cm 3

IV Paţeidimas Paţeidimas >10 cm su audinių netekimu ≤25 cm² 3

V Paţeidimas Paţeidimas audinių netekimu >25 cm² 3

Kasos suţalojimų skalė

I Hematoma Lengvas sumušimas be latako suţalojimo 2

Paţeidimas Paviršinis paţeidimas be latako suţalojimo 2 II Hematoma Sunkus sumušimas be latako suţalojimo ar audinių

netekimo

2 Paţeidimas Sunkus paţeidimas be latako suţalojimo ar audinių

netekimo

3 III Paţeidimas Distalinė transekcija arba gilus parenchiminis/latako

suţalojimas

3 IV Paţeidimas Proksimalinė transekcija arba parenchimos suţalojimas,

apimantis ampulę

4

V Paţeidimas Masyvus kasos galvos suardymas 5

Inkstų suţalojimo skalė

I Sumušimas Mikrohematurija arba makrohematurija 2

Hematoma Subkapsulinė, nesiplečianti hematoma be parenchimos paţeidimo

2 III Hematoma Nesiplečianti perirenalinė hematoma, apribota

retroperitoniume

2 Paţeidimas <1 cm gylio ţievės paţeidimas be šlapimo ekstravazacijos 2 III Paţeidimas >1 cm gylio ţievės paţeidimas be kolektorinės sistemos

plyšimo ar šlapimo ekstravazacijos

3 IV Paţeidimas Parenchimos paţeidimas per ţievę, šerdį ir kolektorinę

sistemą

(30)

30 Kraujagyslinis Inksto arterijos ar venos paţeidimas su ribotu kraujavimu 4

V Paţeidimas Visiškai sutraiškytas inkstas 5

Kraujagyslinis Inksto avulsija 5

Širdies suţalojimo skalė

Laipsnis* Aprašymas Balai

I Uţdara širdies trauma su neţymiais EKG pokyčiais (ST ar T pokyčiai, tachiaritmijos) 3 Uţdara ar atvira perikardo trauma be širdies paţeidimo, tamponados ar širdies

strigimo

3 II Uţdara širdies trauma su blokada (DHK, KHK, AV) ar išeminiais pokyčiais be ŠN 3

Kiaurinė miokardo ţaizda, siekianti tačiau neperforuojanti endokardo, be tamponados

3 III Uţdara širdies trauma su išlikusiomis (>5 k/min) ar ţidininėmis skilvelių

kontracijomis

3-4 Uţdara ar atvira širdies trauma su pertvaros plyšimu, plautinio ar triburio voţtuvo 3-4 nepakankamumu, speninių raumenų disfunkcija ar distalinių koronarų okliuzija be

ŠN

Perikardo paţeidimas su širdies strigimu 3-4

Uţdara širdies trauma su ŠN 3-4

Kiaurinė miokardo ţaizda, siekianti, tačiau neperforuojanti endokardo, su tamponada 4 IV Uţdara ar atvira širdies trauma su pertvaros plyšimu, plautinio ar triburio voţtuvo 4

nepakankamumu, speninių raumenų disfunkcija ar distalinių koronarų okliuzija su ŠN

Uţdara ar atvira širdies trauma su aortos ar mitralinio voţtuvo nepakankamumu 4

Uţdara ar atvira širdies trauma, apimanti DS, DP ar KP 5

V Uţdara ar atvira širdies trauma su proksimalinių koronarų okliuzija 5

Uţdara ar atvira KS perforacija 5

Ţvaigţdinė ţaizda su <50% DS, DP ar KP audinių netekimu 5

VI Širdies avulsija 6

Kiaurinė ţaizda su >50% kameros audinių netekimu 6

* Pasirinkti vieną aukštesnį laipsnį esant daugybiniams kiauriniams suţeidimams vienoje kameroje arba esant paţeistoms kelioms kameroms

(31)

31 3 priedas ISS SKAIČIAVIMO METODIKA

Pagal organams specifines lenteles (priedas nr. 1) vertinami 6 kūno regionų makroskopiniai suţalojimai. Esant keliems suţalojimams viename regione, vertinami jie visi. Tuomet išrenkami trys sunkiausi suţalojimai, balai pakeliami kvadratu ir sudedami. ISS reikšmė yra intervale nuo 0 iki 75. Įvertinus bent vieno organo suţalojimą 6 balais (su gyvybe nesuderinama trauma), ISS visada yra 75. ISS skaičiavimo pavyzdys:

Kūno sritis Suţalojimo aprašymas Balai Trys sunkiausi

suţalojimai kvadratu

Galva ir kaklas Smegenų sukrėtimas 3 9

Veidas Nėra suţalojimo 0

Krūtinės ląsta Nėra suţalojimo 0

Pilvas 1/2 kepenų skilties sutraiškymas Visiškai sutraiškyta bluţnis

4 5

16 25

Galūnės Šlaunikaulio lūţis 3

Išoriniai suţalojimai Nėra suţalojimo 0

ISS: 50

(32)

32 4 priedas

RTS SKAIČIAVIMO METODIKA

Atnaujinta traumos skalė (RTS) vertina fiziologinius organizmo parametrus – GKS, sAKS ir KD. Kiekvienam rodikliui priskiriami balai iš lentelės, o RTS apskaičiuojamas pagal formulę:

RTS = 0.9368 x GKS + 0.7326 x sAKS + 0.2908 x KD GKS sAKS KD Balai 13-15 >89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0

(33)

33 5 priedas

TRISS SKAIČIAVIMO METODIKA

Traumos ir suţeidimo sunkumo skalė (TRISS) apskaičiuoja išgyvenamumo tikimybę Ps (angl. probability of survival) apimdamas ISS, RTS ir paciento amţių pagal formulę:

Laipsnis „b“ apskaičiuojamas pagal formulę:

b = b0 + b1 x (RTS) + b2 x (ISS) + b3 x (Amţiaus koef.)

Koeficientai b0-b3 yra nustatyti multivariacinės regresijos analizės būdu iš Amerikos chirurgų draugijos traumų duomenų bazės ir nekinta. Amţiaus koeficientas yra 0, jei paciento amţius yra <54m. arba 1, jei amţius ≥55 m. Šie koeficientai yra taikomi suaugusiems pacientams.

Koeficientai Uţdara trauma Atvira trauma

b0 -0.4499 -2.5355

b1 0.8085 0.9934

b2 -0.0835 -0.0651

b3 -1.7430 -1.1360