LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
PSICHIATRIJOS KLINIKA
Baigiamasis magistrinis darbas
Medicinos vientisųjų studijų programa
PACIENTŲ SERGANČIŲJŲ 1 TIPO CUKRINIU DIABETU
NERIMASTINGUMO, DEPRESIŠKUMO IR KOGNITYVINIŲ
FUNKCIJŲ SĄSAJOS SU CUKRINIO DIABETO TRUKME,
KOMPLIKACIJOMIS IR GLIKEMIJOS KONTROLE
Darbo autorius: Viktorija Černulytė, Medicina, VI k.
Mokslinio darbo vadovė: doc. dr. Vesta Steiblienė
TURINYS
SANTRAUKA ...3
SUMMARY ...5
PADĖKA ...7
INTERESŲ KONFLIKTAS ...7
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...7
SANTRUMPOS ...8
SĄVOKOS ...9
ĮVADAS... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Temos aktualumas ... 12
1.2. Ryšys tarp 1 tipo cukrinio diabeto, depresiškumo ir nerimastingumo ... 12
1.3. Glikemijos kontrolės įtaka depresiškumo ir nerimastingumo pasireiškimui ... 13
1.4. Glikemijos kontrolės, psichikos susirgimų sąsajos su komplikacijų atsiradimu
sergant 1 tipo cukriniu diabetu ... 14
1.5. 1 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų kognityvinės funkcijos blogėjimas ... 15
2. TYRIMO KONTINGENTAS IR METODAI ... 16
3. REZULTATAI ... 17
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25
IŠVADOS ... 27
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 28
SANTRAUKA
Autorė: Viktorija ČernulytėDarbo pavadinimas: Pacientų sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu nerimastingumo, depresiškumo ir kognityvinių funkcijų sąsajos su cukrinio diabeto trukme, komplikacijomis ir glikemijos kontrole. Tikslas: Nustatyti ir įvertinti pacientų sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu nerimastingumo, depresiškumo, kognityvinių funkcijų sąsajas su cukrinio diabeto trukme, komplikacijomis ir glikemijos kontrole.
Uždaviniai: 1. Nustatyti ir įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu sociodemografinius parametrus, ligos trukmę, komplikacijas ir glikemijos kontrolės rodiklį; 2. Nustatyti ir įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu nerimastingumo ir depresiškumo simptomų išreikštumą; 3. Nustatyti ir įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu kognityvines funkcijas; 4. Nustatyti ir įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu nerimastingumo, depresiškumo ir kognityvinių funkcijų sąsajas su cukrinio diabeto klinikinėmis charakteristikomis.
Metodika: 2017 m. vasario mėn. – 2018 m. sausio mėn. patogiosios tikslinės atrankos būdu apklausti 66 pacientai sergantys 1TCD ir besigydantys LSMUL KK Endokrinologijos skyriuje. Vertinti pacientų sociodemografiniai ir 1TCD klinikiniai duomenys, nerimastingumo, depresiškumo vertinimui naudota HAD skalė, kognityvinių funkcijų vertinimui – MMSE skalė. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0.
Rezultatai: Daugiausiai pacientų (42 proc.) sudarė 25 – 44 metų amžiaus grupė, mažiausiai (9 proc.) – vyresnių nei 65 m. amžiaus grupė. Daugiau nei pusė pacientų (59 proc.) buvo sergantys ilgiau nei 15 metų. Didžiajai daliai sergančiųjų (71 proc.) 1TCD glikozilintas hemoglobinas buvo >= 7,0 proc. 94 proc. visų tiriamųjų buvo diagnozuotos įvairios 1TCD komplikacijos. Nustatyta, kad 81,8 proc. sergančiųjų 1TCD turi nerimastingumo, ir 51,5 proc. – depresiškumo simptomus. Apie 50 proc. tiriamųjų pagal MMSE skalę surinko mažiau nei 25 taškus. Nerimastingumo, depresiškumo įvertinimo vidurkis yra didesnis tarp sergančiųjų, kuriems nustatytas HbA1c >= 7,0 proc. lyginant su sergančiaisiais, kurių HbA1c < 7,0 proc. Kognityvinės funkcijos įvertinimo vidurkis yra mažesnis tarp sergančiųjų kuriems nustatytas HbA1c >= 7,0 proc. lyginant su sergančiaisiais, kurių HbA1c < 7,0 proc. Vertinant komplikacijų skaičiaus sąsajas su depresiškumo, nerimastingumo pasireiškimu nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis depresiškumo, nerimastingumo įvertinimo vidurkis sergančiųjų 1TCD, kurie turi 4 komplikacijas, lyginant su tais, kurie turi 1 komplikaciją (p<0,05). Nustatytas statistiškai reikšmingai mažesnis kognityvinės funkcijos įvertinimo vidurkis tarp sergančiųjų, kurie turi 4 komplikacijas ir tų, kurie neturi komplikacijų (22,00 ± 2,4 vs. 29,75 ± 0,50; p<0,05). Rezultatai parodė, kad 1TCD trukmė statistiškai patikimai (p<0,05) turėjo įtakos depresiškumo, nerimastingumo simptomų atsiradimui ir kognityvinės funkcijos blogėjimui.
Išvados:
1. Tiriamųjų hospitalizuotų dėl blogos glikemijos kontrolės ir 1TCD du trečdaliai buvo 25 – 54 metų amžiaus ir sergantys ilgiau nei 15 metų, beveik visi tiriamieji turėjo įvairias 1TCD komplikacijas, trims ketvirtadaliams buvo nustatyta nepakankama glikemijos kontrolė (HbA1c >= 7,0 proc.).
2. Trys iš keturių 1TCD sergančių tiriamųjų sau priskyrė reikšmingo sunkumo nerimastingumą ir kas antras tiriamasis – reikšmingo sunkumo depresiškumą.
3. Kas antras tiriamasis, sergantis 1TCD, turėjo kognityvinių funkcijų sutrikimą.
4. Reikšmingai aukštesni depresiškumo, nerimastingumo simptomų sunkumo ir blogesni kognityvinių funkcijų rodikliai nustatyti tiriamiesiems, sergantiems 1TCD su nepakankama glikemijos kontrole, turintiems 4 sutrikimo komplikacijas ir sergantiems ilgiau nei 15 metų. Praktinės rekomendacijos: Mūsų atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad būtina išsamiai tirti pacientų, sergančiųjų 1TCD, psichinę sveikatą bei kognityvines funkcijas naudojant tam tikras skales (HAD, MMSE).
SUMMARY
Author: Viktorija ČernulytėTitle of the paper: Correlation between type 1 diabetes patients’ anxiety, depression, and cognitive functions as well as duration, complications and glycemic control.
Aim: Identify and evaluate the correlation between type 1 diabetes patients’ anxiety, depression, and cognitive functions as well as duration, complications and glycemic control.
Objectives: 1. Identify and evaluate type 1 diabetes patients’ sociodemographic parameters, duration of the disease, its complications and the index of glycemia; 2. Identify and evaluate type 1 diabetes patients’ expression of anxiety and depression; 3. Identify and evaluate type 1 diabetes patients’ cognitive functions; 4. Identify and evaluate the correlation between type 1 diabetes patients’ anxiety, depression and cognitive functions as well as clinical characteristics of diabetes.
Methodology: Within the period between February of 2017 and January of 2018 66 patients of type 1 diabetes treated in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences KK, Endocrinology department were interviewed by convenience sampling. Patients’ sociodemographic and type-1 diabetes clinical data were being evaluated, namely, HAD scale was used to evaluate depression and anxiety. MMSE scale was employed for evaluation of cognitive functions. Statistical data analysis was conducted by using software SPSS 20.0.
Findings: The largest group of patients (42 %) consisted of individuals aged 25-44. The smallest number, i.e. 9 % included people older than 65. More than a half of patients, which is 59 %, had had diabetes for more than 15 years. Glycosylated hemoglobin for the majority of type-1 diabetes patients (71 %) was >= 7,0 % while 94 % of all the surveyed patients were diagnosed different type-1 diabetes complications. It was defined that 81,8 % of type-1 diabetes patients had symptoms of anxiety and 51,5 % showed symptoms of depression. About 50 % of the surveyed collected less than 25 points according to MMSE scale. The average of anxiety and depression evaluation was higher among those patients who had HbA1c >= 7,0 % if compared to patients whose HbA1c was < 7,0 %. The average of cognitive function evaluation was lower among patients with HbA1c >= 7,0 % in comparison to those with HbA1c < 7,0 % (p<0,001). Evaluating the correlation between complications and manifestation of depression and anxiety, statistically higher average index of depression and anxiety evaluation was found in type-1 diabetes patients who had four complications if compared to those who had only one complication (p<0,05). Statistically less significant average of cognitive function evaluation was found among patients who had 4 complications and those without any complications (22,00 ± 2,4 vs. 29,75 ± 0,50; p<0,05). The results showed that the duration of type-1 diabetes had statistically reliable impact (p<0,05) on emergence of anxiety and depression symptoms as well as deterioration of cognitive functions.
1. Two thirds of the research participants who were type-1 diabetes patients and were hospitalized due to poor control of glycemia were 25-54 years old and had had the illness for more than 15 years. Almost all the surveyed had various type-1 diabetes complications. Three fourths had insufficient control of glycemia (HbA1c >= 7,0 %)
2. Three out of four type-1 diabetes patients stated that significant anxiety was common whereas every second participant mentioned significant depression.
3. Every second participant as type-1 diabetes patient had a disorder of cognitive functions. 4. Significantly higher indices of depression and anxiety as well as lower indicators of cognitive
functions were identified for type-1 patients with insufficient glycemia control and 4 complications, who had had diabetes for more than 15 years.
Practical recommendations: The findings of the research have shown that it is of utmost importance to study mental state and cognitive functions of type-1 diabetes patients using certain scales. (HAD, MMSE).
PADĖKA
Dėkoju savo mokslinio darbo vadovei doc. dr. Vestai Steiblienei už praktines ir teorines žinias bei pagalbą ruošiant šį darbą. Taip pat noriu padėkoti visiems pacientams, dalyvavusiems tyrime.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
SANTRUMPOS
CD Cukrinis diabetas1TCD 1 tipo cukrinis diabetas HbA1c Glikozilintas hemoglobinas SN Standartinis nuokrypis
LSMUL KK Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno Klinikos
p Reikšmingumo lygmuo
χ2 Chi kvadrato kriterijus
ŠS Šansų santykis
± 95% PI 95 proc. pasikliautinis intervalas N Imties dydis
HAD-D Hospitalinės depresiškumo vertinimo skalės – depresiškumo poskalė HAD-N Hospitalinės nerimastingumo vertinimo skalės – nerimastingumo poskalė MMSE Trumpasis protinės būklės testas (angl. Mini mental state examination) pav. Paveikslas
SĄVOKOS
Glikozilintas hemoglobinas (HbA1c) – nefermentiniu būdu susijungusių hemoglobino ir gliukozės kiekis, nustatomas norint įvertinti trijų mėnesių vidutinę gliukozės koncentraciją plazmoje ir cukrinio diabeto kontrolės kokybę.
ĮVADAS
Cukrinis diabetas (CD) yra viena aktualiausių XXI amžiaus somatinių sutrikimų, nes tai greitai plintanti lėtinė neinfekcinė metabolinė liga [1]. Tarptautinė diabeto federacija paskelbė, kad 2017 m. 1 tipo cukriniu diabetu (1TCD) sirgo apie 425 mln. 20 – 79 m. amžiaus pasaulio gyventojų. Prognozuojama, kad 2045 m. CD sirgs 629 mln. suaugusiųjų [2]. Remiantis Lietuvos statistikos duomenimis, 1TCD sergančiųjų skaičius kasmet didėja [3].
Ilgalaikis 1TCD sukelia įvairias kraujagyslines komplikacijas, yra siejamas su sumažėjusia darbo atmintimi ir proto greičio sulėtėjimu [4]. Žinoma, kad bloga glikemijos kontrolė, didina kognityvinių funkcijų blogėjimo riziką [5], kas sukelia didelę problemą visuomenėje sergantiems 1TCD. Todėl būtina monitoruoti gliukozės kiekį kraujyje, siekiant sumažinti diabetinių mikrokraujagyslinių ir makrokraujagyslinių komplikacijų bei pažinimo funkcijos blogėjimo riziką [5, 6].
1TCD neigiamai veikia ne tik sergančiųjų fizinę sveikatą, sukelia daug komplikacijų, bet veikia ir psichiką [7, 8]. Mokslininkų tyrimo rezultatai atskleidė, jog didėjant 1TCD trukmei, labai padažnėja nerimo ir depresijos atvejų [9]. Be to, CD komplikacijos kartu su ilga ligos trukme blogina sergančiųjų psichinę sveikatą [10].
Viena svarbiausių problemų, kuri siejama su psichikos sutrikimų atsiradimu, yra nepakankama glikemijos kontrolė (aukštas HbA1c kiekis) [11, 12]. Depresija gali lemti tai, kad pacientai nesilaiko CD gydymo režimo: netaisyklingai vartoja vaistus, nestebi glikemijos rodiklių, nereguliariai lankosi pas gydytojus ar nesilaiko dietos reikalavimų. Tai sąlygoja ne tik blogesnę pacientų emocinę būseną, bet ir didina CD komplikacijų riziką, kurios turi įtakos mirtingumui [13]. Pacientams sergantiems 1TCD nerimastingumas, depresiškumas dažnai nediagnozuojamas ir negydomas, todėl blogėja gyvenimo kokybė ir pacientai praranda norą gydytis CD, kas gali lemti blogą glikemijos kontrolę [14]. Todėl būtina tirti ir įvertinti paciento sergančio 1TCD psichinę sveikatą [15].
Lietuvoje kol kas neturime išsamių tyrimų duomenų apie pacientų sergančių 1TCD psichinę būseną, pažinimo funkcijas arba jie yra epizodiški. Todėl, siekiant išsiaiškinti pacientų psichoemocinės būsenos sąsajas su cukrinio diabeto trukme, komplikacijomis ir glikemijos kontrole, yra neabejotinas tokių mokslinių tyrimų aktualumas.
Tyrimo tikslas: nustatyti ir įvertinti pacientų sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu nerimastingumo, depresiškumo, kognityvinių funkcijų sąsajas su cukrinio diabeto trukme, komplikacijomis ir glikemijos kontrole.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti ir įvertinti pacientų sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu nerimastingumo, depresiškumo, kognityvinių funkcijų sąsajas su cukrinio diabeto trukme, komplikacijomis ir glikemijos kontrole.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti ir įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu sociodemografinius parametrus, ligos trukmę, komplikacijas ir glikemijos kontrolės rodiklį;
2. Nustatyti ir įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu nerimastingumo ir depresiškumo simptomų išreikštumą;
3. Nustatyti ir įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu kognityvines funkcijas;
4. Nustatyti ir įvertinti sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu nerimastingumo, depresiškumo ir kognityvinių funkcijų sąsajas su cukrinio diabeto klinikinėmis charakteristikomis.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Temos aktualumasCD yra lėtinė liga, reikalaujanti ilgalaikės medicininės priežiūros, kruopštaus paciento darbo su savimi, kad išvengti ūminių ir lėtinių komplikacijų rizikos [16]. Pasak Tarptautinės Diabeto Federacijos, CD yra viena didžiausia pasaulinė sveikatos problema 21 dešimtmetyje. Lietuvoje sergančiųjų CD 2015 metais buvo nustatyta 116 900 žmonių imant populiaciją nuo 20 iki 79 metų amžiaus [17]. Suaugusiems pacientams, sergantiems 1TCD, yra didelė psichinių sutrikimų, tokių kaip depresija, nerimas, panika ir socialinė fobija, dažnumas [18, 19].
Dėl sergančiųjų fizinės būklės pablogėjimo atsiranda nerimas ar depresija, kurie yra daug dažnesni tarp sergančiųjų 1TCD [20, 21]. Taigi, CD neigiamai veikia ir pacientų psichinę sveikatą [7, 8]. Amerikos psichiatrinės asociacijos diagnostikos ir statistinių psichikos sutrikimų vadovas CD apibrėžia kaip nuotaikos sutrikimą, kuris sujungia keletą simptomų, pakeičiančių individo funkcionalumą [22].
1TCD pacientų tinkama intervencija yra ypač svarbi sergant CD komplikacijomis, nes šių žmonių psichoemocinė būsena linkusi sutrikti dažniau. Taip pat labai svarbu palaikyti gerą glikemijos kontrolę, nes tai mažina kognityvinių funkcijų blogėjimo riziką [23].
Ankstyvas psichikos sutrikimų atpažinimas, įvertinimas ir pradėtas gydymas turi didelę naudą gerinant pacientų gyvenimo kokybę, CD kontrolę, mažinant komplikacijų išsivystymą [24, 25, 15].
1.2. Ryšys tarp 1 tipo cukrinio diabeto, depresiškumo ir nerimastingumo
1TCD sergančių pacientų depresija ir nerimas padidina gydymo neveiksmingumą [26], mažina gyvenimo kokybę [27, 28]. Tai yra emocinis sutrikimas, kai nuolat pasireiškia liūdna ar sudirgusi nuotaika, kognityviniai ar somatiniai pokyčiai bei mintys apie savižudybę [22], blogėja gyvenimo kokybė [29], gali atsirasti kliūčių tinkamai savikontrolei [29, 30], jie praranda susidomėjimą sveikata [31]. Be to, Groot ir kiti mano, kad CD sergantiems pacientams depresija yra sunkesnė nei jų bendraamžiams be CD [32]. Daugelis autorių nurodo, kad 1TCD sergančiųjų pacientų depresija koreliuoja su bloga glikemijos kontrole, tai yra aukštu HbA1c, kelia širdies ir kraujagyslių ligų pažeidžiamumą, turi neigiamą poveikį socialiniam, fiziniam funkcionavimui ir gyvenimo kokybei, o visa tai lemia mirtingumą [24, 33].
Brazilijos mokslininkai savo tyrimu įrodė 1TCD komorbidiškumą su psichiatriniais sutrikimais: iš 100 tiriamųjų 78 proc. turėjo psichikos susirgimą (24 proc. nerimo sutrikimą, 14 proc. depresiją) [35]. Įvertinus tiesioginį 1TCD santykį su psichikos sveikata, žinoma, kad psichikos sutrikimų paplitimas CD sergantiems pacientams gali pasireikšti 84 proc. nuotaikos sutrikimais ir 80 proc. – nerimo sutrikimais [36]. Kalbant apie depresiją, jos paplitimo greitis daugiau nei tris kartus aukštesnis žmonėms sergantiems 1TCD lyginant su nesergančiais (5,8–43,3 proc. vs. 2,7–11,4 proc.) [37]. Emocinis stresas yra dažnesnis pacientams sergantiems 1TCD nei 2 tipo [38]. Tyrimai su eksperimentiniais gyvūnais ir žmonėmis parodė, kad yra glaudus ryšys tarp imuninės sistemos ir neurocirkuliacijos smegenyse, galinčios turėti įtakos depresijos ar nerimo vystymuisi [39].
Taigi, remiantis, literatūros duomenimis, patvirtinamas ryšys tarp psichikos sutrikimų ir 1TCD [40].
1.3. Glikemijos kontrolės įtaka depresiškumo ir nerimastingumo pasireiškimui
Amerikos diabeto asociacijos gairėse rekomenduojama [41], kad 1TCD sergantiems asmenims HbA1c lygis būtų < 7,0 proc. Nors šiuo metu vis daugiau žinių apie tai, kas gali pagerinti glikemijos kontrolę, tačiau daugelis žmonių neatitinka gydymo rekomendacijų [42, 43]. Be to, CD kontrolė pablogėja kartu su didėjančia ligos trukme [44]. Įvairiuose šaltiniuose išskiriami vis kitokie atvejai, kaip glikemijos kontrolė susijusi su depresiškumo pasireiškimu. Pirmu atveju, asmenims, sergantiems CD ir depresija, pasireiškia bloga glikemijos kontrolė ir prasta dieta [45], todėl sumažėjus depresijos simptomams, pagerėja ir glikemijos kontrolė [46]. Kiti mokslininkai mano, kad depresijos pasireiškimas pablogina glikemijos kontrolę, todėl depresijos gydymas antidepresantais ir psichosocialinė intervencija nelaimės atveju turi teigiamą poveikį glikemijos kontrolei [14]. Kita dalis autorių teigia, kad daugelis pacientų nusivilia, jog nesugeba pasiekti geros CD kontrolės, ir susiduria su baime dėl komplikacijų ir hipoglikemijos epizodų, kas gali iššaukti emocinių sutrikimų atsiradimą. Nuolatinis stresas dėl griežtos mitybos, fizinės veiklos ir glikemijos kontrolės gali sukelti dviejų tipų psichologinį nepasitenkinimą: subklinikinę emocinę aklavietę ir diagnozuojamą psichiatrinį sutrikimą [47]. Kad tarp depresinių simptomų ir glikemijos kontrolės yra didelis ryšys įrodė ir McGrady su kitais bendraautoriais [48]. Nustatyta, kad aukšta HbA1c koncentracija susijusi su depresijos simptomų pasireiškimu (p<0,05), ilgesne CD trukme (p=0,007).
Nekontroliuojamas 1TCD yra susijęs su depresijos ir nerimo sutrikimais [11]. Moterims nerimo ir depresijos simptomai pasireiškia dažniau nei vyrams (p<0,05). Iš visų 270 sergančiųjų 1TCD pacientų: 52 proc. pasireiškė nerimo simptomai, 41 proc. – depresija [49]. Nerimas tiesiogiai susijęs su glikemijos kontrole, nes vieno tyrimo metu sergantiems 1TCD ir nerimo sutrikimu buvo rastas didesnis HbA1c kiekis [11].
1.4. Glikemijos kontrolės, psichikos susirgimų sąsajos su komplikacijų atsiradimu sergant 1 tipo cukriniu diabetu
Akivaizdu, kad 1TCD paplitimo didėjimas ir padidėjęs lėtinių komplikacijų dažnis, taip pat sunkumai kontroliuojant CD sukelia didelį iššūkį 21–ojo amžiaus sveikatos problemų sprendimui [50]. CD komplikacijos yra klasifikuojamos kaip makrokraujagyslinės arba mikrokraujagyslinės. Širdies kraujagyslių liga tampa labiau paplitusi makrokraujagyslinė komplikacija, nes asmenys, kuriems yra 1TCD, gyvena ilgiau [51]. Mokslininkai nustatė, kad asmenims, sergantiems depresija, padidėjo kliniškai reikšmingų vėlyvųjų mikrokraujagyslinių ir makrokraujagyslinių komplikacijų rizika, lyginant su asmenimis be depresijos pradiniu laikotarpiu. Pacientai sergantys sunkia depresija ir 1TCD 5 metus turi didesnę riziką susirgti progresavusiomis mikrokraujagyslinėmis komplikacijomis (36 proc.), tokiomis kaip aklumas, ir didesnę riziką susirgti - miokardo infarktu ar insultu (25 proc.), palyginus su CD sergančiais pacientais be depresijos. Taigi, depresija yra susijusi su žymiai didesniu nepageidaujamų mikrokraujagyslinių pažeidimų rizika (pavojaus santykis 1,36 ± 95% PI 1,05–1,75) ir nepalankiomis makrokraujagyslinėmis ligomis (1,24 ± 95% PI 1.0 – 1.54) [52]. Nekontroliuojamas 1TCD yra susijęs ne tik su trumpalaikėmis ir sunkiomis ilgalaikėmis komplikacijomis (retinopatija, nefropatija, neuropatija), bet ir su bloga gyvenimo kokybe [53].
CD ir depresijos derinys yra susijęs su funkcinių savybių sumažėjimu ir savigarba [54–57], kadangi šių pacientų prastesnė glikemijos kontrolė, blogiau laikomąsi mitybos bei fizinio aktyvumo rekomendacijų, kas ir blogina gyvenimo kokybę [25, 58].
CD yra lėtinė liga, daranti neigiamą įtaką kasdieniniame gyvenime [59]. Dalis tyrinėtojų teigia, kuo daugiau komplikacijų asmuo patiria, tuo didesnė galimybė išsivystyti depresijos simptomams [60] arba atvirkščiai, kitų mokslininkų teigimu, sergančiųjų 1TCD emocinė būklė lemia blogesnę gyvenimo kokybę bei glikemijos kontrolę [61], kuri turi didelę įtaką komplikacijų atsiradimui [60]. Tad tinkama glikemijos kontrolė sumažina mikrokraujagyslinių komplikacijų riziką, širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimą, dėl ko sumažėja ir mirties atvejų [13]. Tai patvirtina Deshpande ir bendraautorių atliktame tyrime, kad tinkamos dietos ir pratimų elgsenos propogavimas bei vaistų vartojimo režimo laikymąsis lemia griežtesnę glikemijos kontrolę, kuri kartu su kontroliuojamu kraujospūdžiu ir lipidų kiekiu kraujyje labai sumažina 1TCD komplikacijų riziką [53].
Vyresniems pacientams, kurie ilgesnį laiką serga 1TCD, didesnė komplikacijų rizika, įskaitant neuropatiją, retinopatiją, nefropatiją bei širdies ir kraujagyslių ligas [33]. Tiriamieji, kuriems buvo bent 1 komplikacija (n=209), vertinant BDI-II (angl. Beck Depression Inventory II) skale turėjo aukštesnius įvertinimus nei tie, kuriems nebuvo su CD susijusių komplikacijų (10,7 ± 9,3 vs. 6,4 ± 6,3; p<0,001)
1.5. 1 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų kognityvinės funkcijos blogėjimas
Su diabetu susiję psichikos sveikatos sutrikimai kelia grėsmę CD gydymui ir taip padidėja ne tik sunkių trumpalaikių ir ilgalaikių komplikacijų rizika, bet gali atsirasti pažinimo sutrikimai [33]. 1TCD, jo komplikacijos ir gydymas gali sukelti trumpalaikius arba nuolatinius pažinimo sutrikimus, kurie atsiranda dėl ūmių ir lėtinių kraujo gliukozės homeostazės pažeidimų [62]. 1TCD siejamas su struktūriniais ir funkciniais smegenų pokyčiais, todėl gali pasireikšti lengvu ar vidutiniu kognityvinės funkcijos sumažėjimu. Dažniausiai pasireiškia psichomotorinio greičio, psichinio lankstumo, dėmesio ir bendrojo intelekto mažėjimas [63]. Neurokognityvinių tyrimų rezultatai rodo, kad kognityvinė disfunkcija turėtų būti viena iš daugelio CD komplikacijų, kartu su retinopatija, polineuropatija, nefropatija bei širdies ir kraujagyslių ligomis [64].
1TCD gydymas dažnai būna susijęs su gliukozės kiekio kraujyje koncentracijomis, kurios kartu su hormonų ir medžiagų apykaitos sutrikimais gali prisidėti prie 1TCD kognityvinės disfunkcijos [43]. Šis sutrikimas susijęs su vykdomo funkcionavimo priemonėmis, tokiomis kaip planavimas, dėmesys, darbo atmintis ir problemų sprendimas [62]. Škotijos mokslininkai ilgai sergantiems 1TCD pacientams nustatė lėtesnį suvokimo greitį ir mažesnę epizodinę trumpalaikę atmintį, sumažėjusią motyvaciją bei susilpnėjusį gebėjimą mokytis [65]. Pastebėta, kad sergančiųjų 1TCD pacientų atmintis yra blogesnė nei nesergančiųjų [66]. Vieni autoriai teigia, kad sergant 1TCD kognityvinė disfunkcija atsiranda ankstyvoje ligos stadijoje (per 2 metus nuo diagnozės nustatymo) [62]. Vadinasi, nors komplikacijoms, tokioms kaip retinopatija ir nefropatija, paprastai prireikia daugiau metų kliniškai pasireikšti, kognityvinis sutrikimas prasideda ankstyvuoju laikotarpiu [64].
Yra duomenų, kad esant ilgai 1TCD trukmei, gali atsirasti sunkūs pažinimo sutrikimai, net jei nėra kitų su CD susijusių komplikacijų [4]. Kuo ilgesnis blogai kontroliuojamas metabolinis poveikis, tuo didesnė kognityvinė disfunkcija [5, 67]. Jacobson ir kiti nustatė, kad pacientų su bloga glikemijos kontrole (HbA1c > 8,8 proc.), mąstymo greitis ir psichomotorinis efektyvumas mažėja lyginant su pacientais, kurių 1TCD kontrolė geresnė (HbA1c < 7,4 proc.) [23]. Taip pat, nustatyta, kad didesnis gliukozės kiekis yra susijęs su padidėjusia demencijos rizika [68], o didėjantis CD paplitimas ir ligos diagnozės amžiaus mažėjimas rodo, kad su CD susijusi kognityvinė disfunkcija padidina ir daro didelį poveikį visuomenei [62].
2. TYRIMO KONTINGENTAS IR METODAI
Tyrimo planavimas ir organizavimas. Gavus bioetikos centro leidimą (2017-02-17; Nr. BEC-MF-281), nuo 2017 m. vasario mėn. iki 2018 m. sausio mėn. buvo tiriami pacientai, sergantys 1TCD ir besigydantys LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje dėl blogos glikemijos kontrolės bei 1TCD komplikacijų. Visi tyrime dalyvavę pacientai sutiko dalyvauti ir pasirašė informuoto asmens sutikimo formą.
Tyrimo objektas. 1TCD sergantys, suaugę (nuo 18 metų) pacientai gydomi LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje.
Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis). Momentinio, skersinio pjūvio dizaino tyrimo metu, patogiosios tikslinės atrankos būdu apklausti 66 pacientai, sergantys 1TCD.
Tyrimo metodai. Pacientai atsakė į tyrimo anketos klausimus apie lytį, amžių, cukrinio diabeto trukmę, komplikacijas, nurodė glikemijos kontrolės rodiklį. Tiriamieji buvo suskirstyti į amžiaus grupes: 18-24 m., 25-44 m., 45-54 m., 55-65 m., vyresni nei 65 m. Pagal susirgimo trukmę pacientai buvo suskirstyti į grupes: 1TCD sergantys iki 5 metų, sergantys 5-15 metų ir sergantys daugiau nei 15 metų. Pagal Amerikos diabeto asociacijos gairių rekomendacijas [41] ir glikemijos kontrolės rodiklį HbA1c, pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes: < 7,0 proc. (gera glikemijos kontrolė), >= 7,0 proc. (nepakankama glikemijos kontrolė).
Nerimastingumo ir depresiškumo simptomams įvertinti pacientai pildė Hospitalinę nerimo ir depresijos skalę (angl. Hospital Anxiety and Depression, HAD). Ją sudaro 14 klausimų: 7 – depresiškumo simptomams, 7 – nerimastingumui įvertinti. Įverčio balai rodo paciento sau priskiriamo depresiškumo arba nerimastingumo sunkumo laipsnį: nuo 0 iki 7 balų – normalus nerimas arba nuotaika; nuo 8 iki 10 balų – lengvas; nuo 11 iki 14 balų – vidutinio sunkumo; nuo 15 iki 21 balo yra sunkūs nerimastingumo arba depresiškumo simptomai [69].
Pacientai apklausti naudojant pažintinių funkcijų tyrimo MMSE (angl. Mini-Mental State
Examination) skalę, kuri klasifikuojama balais: 0 – 10 sunkus kognityvinis sutrikimas, 11 – 20 vidutinio
sunkumo sutrikimas, 21 – 25 lengvas kognityvinis sutrikimas, daugiau nei 25 – kognityvinio pažeidimo nėra [70].
Duomenų analizės metodai. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS (angl.
Statistical Package for Social Science) 20.0. Apskaičiuota: aritmetinis vidurkis, paklaida, imties
standartinis nuokrypis. Dviejų grupių vidurkiams palyginti taikytas Stjudent T testas, trijų grupių – vienfaktorinė dispersinė analizė (ANOVA). Chi kvadrato (χ2) kriterijus buvo naudojamas įvertinti ryšiui
tarp kintamųjų. Rezultatai statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05. Įvykių tikimybės prognozavimui pagal požymių reikšmes naudota vienaveiksnė ir daugiaveiksnė logistinė regresinė analizė (ŠS).
3. REZULTATAI
3.1. Sergančiųjų 1TCD sociodemografiniai ir klinikiniai rodikliai1 lentelėje pateikiamos tyrime dalyvavusių pacientų sociodemografinės charakteristikos. Matyti, kad 55 proc. apklaustųjų asmenų sudarė moterys. Daugiausiai pacientų (42 proc.) sudarė 25 – 44 metų amžiaus grupė, mažiausiai (9 proc.) – vyresnių nei 65 m. amžiaus grupė. Daugiau nei pusė pacientų (59 proc.) buvo sergantys ilgiau nei 15 metų. Didžiajai daliai sergančiųjų (71 proc.) 1TCD glikozilintas hemoglobinas buvo >= 7,0 proc.
1 lentelė. Pacientų sergančių 1 tipo cukriniu diabetu sociodemografiniai ir ligos klinikiniai parametrai, n=66 N (proc.) p Lytis Moterys 36 (54,5) p=0,464 Vyras 30 (45,5)
Amžiaus grupės, metai
18-24 7 (10,6) p=0,004 25-44 28 (42,4) 45-54 15 (22,7) 55-65 10 (15,2) >65 6 (9,1)
Ligos trukmė, metai
<5 10 (15,2) p<0,001 5-15 17 (25,8) >15 39 (59,1) Glikozilintas hemoglobinas, HbA1c, proc. <7,0 19 (28,8) p<0,001 >=7,0 47 (71,2) Komplikacijos Nepasireiškė 4 (6,1) p<0,001 Retinopatija (vs. nepasireiškė) 54 (81,8) p<0,001 Nefropatija (vs. nepasireiškė) 23 (34,8) p=0,013 Polineuropatija (vs. nepasireiškė) 51 (77,3) p<0,001
Blogai gyjančios žaizdos (vs. nepasireiškė)
Kaip matyti 1 lentelėje, 94 proc. visų tiriamųjų buvo diagnozuotos įvairios 1TCD komplikacijos: dažniausiai sergantiesiems pasireiškė retinopatija ir polineuropatija (atitinkamai 81,8 proc. ir 77,3 proc. pacientų). Nustatyta, kad didėjant 1TCD trukmei, blogėja glikemijos kontrolė: 76,6 proc. visų sergančiųjų > 15 metų HbA1c yra >= 7,0 proc. vs. 6,4 proc. sergančiųjų mažiau nei 5 metus (χ2=21,59;
p<0,001).
Vertinant 1TCD komplikacijų santykį su ligos trukme išryškėjo, kad ilgėjant CD trukmei dažnėja komplikacijų atvejų, nustatytas statistiškai reikšmingas (p<0,001) paplitimas tarp 1TCD trukmės ir komplikacijų skaičiaus (2 lentelė).
2 lentelė. Komplikacijų vertinimas, atsižvelgiant į cukrinio diabeto trukmę
a χ2=12,20, p=0,002; b χ2=16,55, p<0,001; c χ2=6,85, p=0,033; d χ2=13,11, p=0,001; e χ2=28,81, p<0,001.
Sergant 1TCD mažiau nei 5 metus, pacientams pasireiškė ne daugiau kaip 2 komplikacijos. Visiems sergantiems 1TCD daugiau nei 15 metų pasireiškė 4 komplikacijos. 97,4 proc. sergančiųjų 1TCD daugiau nei 15 metų pasireiškė retinopatija. Statistiškai reikšmingai didesnis polineuropatijos paplitimas nustatytas tarp 1TCD sergančiųjų, kurie turi HbA1c >= 7,0 proc., lyginant su tais, kurių HbA1c < 7,0 proc. (85,1 proc. vs. 57,9 proc.; p<0,05).
Vertinant HbA1c įtaką komplikacijų pasireiškimui nustatyta, kad tiems pacientams, kurių HbA1c >= 7,0 proc. beveik 5 kartus dažniau pasireiškia 4 komplikacijos, lyginat su tais, kurių HbA1c < 7,0 proc. (χ2=22,03; p<0,001). 94,7 proc. visų sergančių 1TCD, kurių HbA1c < 7,0 proc., neturėjo tokios
komplikacijos, kaip nefropatija.
CD trukmė, metai
<5 5-15 >15
Nefropatijaa, n (proc.) 0 (0,0) 3 (13,0) 20 (87,0)
Retinopatijab, n (proc.) 5 (9,3) 11 (20,4) 38 (70,4)
Polineuropatijac, n (proc.) 5 (33,3) 12 (23,5) 34 (66,7)
Blogai gyjančios žaizdosd,
n (proc.) 1 (5,6) 0 (0,0) 17 (94,4)
1 komplikacijae, n (proc.) 5 (33,3) 5 (33,3) 5 (33,3)
2 komplikacijose, n (proc.) 3 (13,6) 9 (40,9) 10 (45,5)
3 komplikacijose, n (proc.) 0 (0,0) 1 (7,7) 12 (92,3)
3.2. Sergančiųjų 1TCD nerimastingumo ir depresiškumo simptomų išreikštumas
Iš visų 66 tiriamųjų buvo nustatyta, kad 81,8 proc. sergančiųjų 1TCD turi nerimastingumo, ir 51,5 proc. – depresiškumo simptomus. Daugiausiai pacientų buvo nustatytas lengvas depresiškumas (25,8 proc.) bei vidutinio sunkumo nerimastingumas (45,5 proc.).
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal nerimastingumo, depresiškumo sunkumą, vertinant HAD skale
Tarp sergančiųjų 1TCD nerimastingumo rodiklio vidurkis 10,14 ± 3,32 (SN – 3,32) – nustatytas nerimastingumo simptomų pasireiškimas. Tarp sergančiųjų 1TCD depresiškumo rodiklio vidurkis 7,67 ± 4,59 (SN – 4,59) – nustatytas depresiškumo simptomų pasireiškimas.
3.3. Sergančiųjų 1TCD kognityvinių funkcijų rodikliai
Sergančiųjų 1TCD kognityvinė funkcija buvo vertinta remiantis MMSE skale ir gauti duomenys pateikti 2 paveiksle.
Tyrimo rezultatai rodo, kad apie 50 proc. tiriamųjų pagal MMSE skalę surinko mažiau nei 25 taškus, iš kurių apie 40 proc. sergančiųjų 1TCD nustatytas lengvas pažinimo funkcijų sutrikimas.
Tarp sergančiųjų CD kognityvinės funkcijos rodiklio vidurkis 25,35 ± 2,97 (SN – 2,97).
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
normalus lengvas vidutinio
sunkumo sunkus Ti riam ųj ų sk ai či us, %
HAD skalės sunkumo laipsniai
Nerimastingumas Depresiškumas
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal kognityvinių funkcijų sutrikimo sunkumą, vertinant MMSE skalės rodikliu
3.4. Sergančiųjų 1TCD nerimastingumo, depresiškumo ir kognityvinių funkcijų sąsajos su 1TCD klinikinėmis charakteristikomis
Nerimastingumas, depresiškumas ir kognityvinė funkcija vertinta visoje tiriamųjų grupėje, atsižvelgiant į HbA1c koncentraciją (3 lentelė).
3 lentelė. Nerimastingumo, depresiškumo ir kognityvinės funkcijos vertinimas atsižvelgiant į HbA1c koncentraciją Glikozilintas hemoglobinas N Vidurkis Standartinis nuokrypis HAD-N p<0,001 < 7,0 % 19 6,79 3,01 >= 7,0 % 47 11,49 2,35 HAD-D p<0,001 < 7,0 % 19 3,63 2,36 >= 7,0 % 47 9,30 4,26 MMSE p<0,001 < 7,0 % 19 27,95 1,90 >= 7,0 % 47 24,30 2,67
Atlikus vidurkių palyginimą tarp grupių (Stjudento T kriterijus) nustatyta, kad nerimastingumo įvertinimo vidurkis yra beveik 2 kartus didesnis tarp sergančiųjų, kuriems nustatytas HbA1c >= 7,0 proc., lyginant su sergančiaisiais, kurių HbA1c < 7,0 proc. (11,49 ± 2,35 vs. 6,79 ± 3,01, p<0,001). Beveik 3 kartus didesnis depresiškumo įvertinimo vidurkis nustatytas tarp sergančiųjų, kurių HbA1c yra
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% pažeidimo
nėra sutrikimaslengvas sunkumovidutinio
sutrikimas sunkus sutrikimas 52% 39% 9% 0% Ti riam ųj ų sk ai či us, %
Vertinant komplikacijų sąsajas su nerimastingumo simptomų pasireiškimu nustatyta, kad statistiškai reikšmingai (p=0,001) didesnis HAD-N įvertinimo vidurkis sergančiųjų 1TCD, kurie turi retinopatija, nei tų, kurie šios komplikacijos neturi (4 lentelė).
4 lentelė. Komplikacijų sąsajos su depresiškumo, nerimastingumo pasireiškimu ir kognityvinių funkcijų rodikliu HAD-D Vidurkis (SN) HAD-N Vidurkis (SN) MMSE Vidurkis (SN) Nefropatija p<0,001 p<0,001 p<0,001 Neturi 6,05 (SN 4,15) 9,00 (SN 3,21) 26,63 (SN 2,22) Turi 10,70 (SN 3,82) 12,26 (SN 2,38) 22,96 (SN 2,74) Retinopatija p<0,001 p=0,001 p=0,001 Neturi 4,33 (SN 2,81) 7,25 (SN 4,05) 27,83 (SN 2,48) Turi 8,41 (SN 4,60) 10,78 (SN 2,80) 24,80 (SN 2,80) Polineuropatija p=0,001 p<0,001 p=0,005 Neturi 4,27 (SN 3,69) 6,93 (SN 3,33) 27,20 (SN 2,01) Turi 8,67 (SN 4,37) 11,08 (SN 2,70) 24,80 (SN 3,00) Blogai gyjančios žaizdos p<0,001 p<0,001 p<0,001 Neturi 6,06 (SN 3,56) 9,21 (SN 3,31) 26,27 (SN 2,52) Turi 11,94 (SN 4,35) 12,61 (SN 1,72) 22,89 (SN 2,72)
Beveik 2 kartus statistiškai reikšmingai (p<0,001) didesnis depresiškumo įvertinimo vidurkis tų, kurie sirgo retinopatija (8,41 ± 4,60), lyginant su tais, kurie nesirgo (4,33 ± 2,81).
Statistiškai reikšmingai mažesnis kognityvinės funkcijos įvertinimo vidurkis sergančiųjų 1TCD, kurie turi nefropatiją, lyginant su tais, kurie šios komplikacijos neturi (p<0,001).
Komplikacijų skaičiaus sąsajos su depresiškumo, nerimastingumo simptomų pasireiškimu bei kognityvinių funkcijų blogėjimu pavaizduotos 3 paveiksle.
3 pav. Tiriamųjų sergančių 1TCD komplikacijų skaičiaus sąsajos su depresiškumo, nerimastingumo sunkumo pasireiškimu ir kognityvinių funkcijų rodikliu
Vertinant komplikacijų skaičiaus sąsajas su depresiškumo pasireiškimu nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis depresiškumo įvertinimo vidurkis sergančiųjų 1TCD, kurie turi 4 komplikacijas, lyginant su tais, kurie turi 1 komplikaciją (atitinkamai 12,58 ± 3,50 vs. 4,67 ± 3,64; p<0,05).
Nustatyta, kad nerimastingumo įvertinimo vidurkis statistiškai reikšmingai didesnis tarp turinčių 4 komplikacijas nei turinčių 1 komplikaciją (13,25 ± 1,14 vs. 8,20 ± 2,18; p<0,05).
Nustatytas statistiškai reikšmingai mažesnis kognityvinės funkcijos įvertinimo vidurkis tarp sergančiųjų, kurie turi 4 komplikacijas ir tų, kurie neturi komplikacijų (22,00 ± 2,4 vs. 29,75 ± 0,50; p<0,05).
Depresiškumas, nerimastingumas ir kognityvinės funkcijos buvo vertinti visoje tiriamųjų grupėje, atsižvelgiant į sergančiųjų 1TCD trukmę (4 pav.).
Rezultatai parodė, kad 1TCD trukmė statistiškai patikimai turėjo įtakos depresiškumo simptomų atsiradimui. Sergančių 1TCD daugiau nei 15 metų depresiškumo įvertinimo vidurkis buvo didesnis lyginant su sergančiais iki 5 metų (9,05 ± 4,82 vs. 3,90 ± 3,07; p<0,05).
Mean Mean±SE Mean±1,96*SE 0 1 2 3 4 Komplikacijų skaičius 0 2 4 6 8 10 12 14 16 HA DD Mean Mean±SE Mean±1,96*SE 0 1 2 3 4 Komplikacijų skaičius 0 2 4 6 8 10 12 14 16 HA DN Mean Mean±SE Mean±1,96*SE 0 1 2 3 4 Komplikacijų skaičius 20 22 24 26 28 30 32 MM S E
4 pav. Tiriamųjų sergančių 1TCD ligos trukmės sąsajos su depresiškumo, nerimastingumo sunkumo pasireiškimu ir kognityvinių funkcijų rodikliu
HAD-N įvertinimo vidurkis sergančių CD daugiau nei 15 metų statistiškai reikšmingai didesnis lyginant su sergančiais mažiau nei 5 metus, nerimastingumo simptomų pasireiškimas padidėjo beveik 2 kartus (atitinkamai 11,90 ± 2,25 vs. 7,40 ± 3,06; p<0,05).
MMSE rezultatai parodė, kad 1TCD trukmė statistiškai patikimai turėjo įtakos sergančiųjų kognityvinių funkcijų blogėjimui. Sergančiųjų ilgiau nei 15 metų įvertinimo vidurkis buvo mažesnis, nei sergančių iki 5 metų (24,03 ± 2,70 vs. 27,10 ± 2,23; p<0,05).
Statistiškai reikšmingas neigiamas ryšys nustatytas tarp nerimastingumo simptomų pasireiškimo stiprumo ir kognityvinių funkcijų, Pearson‘o koreliacijos koeficientas lygus -0,687 (p<0,001) bei tarp depresiškumo simptomų pasireiškimo stiprumo ir kognityvinių funkcijų, Pearson‘o koreliacijos koeficientas lygus -0,642 (p<0,001). Statistiškai reikšmingas teigiamas ryšys nustatytas tarp nerimastingumo ir depresiškumo simptomų pasireiškimo stiprumo, Pearson‘o koreliacijos koeficientas lygus 0,566 (p<0,001).
Atlikus vienfaktorinę logistinės regresijos analizę nustatyta, kad statistiškai reikšmingai 14 kartų didėja depresiškumo simptomų pasireiškimo rizika, kai serga daugiau nei 15 metų (ŠS 14,40 ± 95% PI 1,65 – 125,44), lyginant su sergančiais iki 5 metų (5 lentelė).
Mean Mean±SE Mean±1,96*SE <5 5-15 >15 CD trukmė 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 HA DD Mean Mean±SE Mean±1,96*SE <5 5-15 >15 CD trukmė 5 6 7 8 9 10 11 12 13 HA DN Mean Mean±SE Mean±1,96*SE <5 5-15 >15 CD trukmė 22 23 24 25 26 27 28 29 M M SE
5 lentelė. Nerimastingumo, depresiškumo simptomų atsiradimo ir kognityvinės funkcijos rizika pagal šansų santykį
ŠS (95% PI) Standartizuotas* ŠS (95% PI)
HAD-D CD trukmė, metai 5-15 (vs. <5) 10,13 (1,04-98,49), p=0,046 25,19 (1,91-331,60), p=0,014 >15 (vs. <5) 14,40 (1,65-125,44), p=0,016 22,47 (2,15-234,41), p=0,009 HbA1c, proc. >=7,0 (vs. <7,0) 18,13 (3,70-88,77), p=0,000 16,83 (3,24-87,26), p=0,001 HAD-N CD trukmė, metai 5-15 (vs. <5) 2,40 (0,475-12,13), p=0,290 6,92 (0,89-53,68), p=0,064 >15 (vs. <5) 18,50 (2,80-122,10), p=0,002 32,76 (3,78-283,956), p=0,002 HbA1c, proc. >=7,0 (vs. <7,0) 66,25 (7,15-559,78), p=0,000 55,88 (5,67-551,01), p=0,001 MMSE CD trukmė, metai 5-15 (vs. <5) 0,86 (0,12-6,26), p=0,879 3,30 (0,25-43,49), p=0,365 >15 (vs. <5) 9,00 (1,66-48,88), p=0,011 30,12 (2,86-317,53), p=0,005 HbA1c, proc. >=7,0 (vs. <7,0) 15,00 (3,09-72,92), p=0,001 9,71 (1,84-51,17), p=0,007 *Standartizuota pagal amžių ir lytį.
Kognityvinės funkcijos blogėjimo rizika 15 kartų didesnė tiems, kurių HbA1c >= 7,0 proc., lyginant su tais, kurių HbA1c yra < 7,0 proc.
Atlikus daugiaveiksnę logistinę regresinę analizę ir įtraukus į modelį ryšį iškreipiančius veiksnius, tokius kaip lytį ir amžių, nustatyta, kad kognityvinės funkcijos blogėjimo rizika 30 kartų didesnė asmenims, kurie serga 1TCD ilgiau nei 15 metų (ŠS 30,12 ± 95% PI 2,86 – 317,53), lyginant su tais, kurie serga trumpiau nei 5 metus. Nerimastingumo simptomų pasireiškimo rizika 32 kartus didesnė pacientams sergantiems ilgiau nei 15 metų lyginant su sergančiais iki 5 metų (p=0,002).
Kontroliuojant ryšį iškreipiančių veiksnių įtaką, nustatyta, kad depresiškumo simptomų pasireiškimo rizika 16 kartų didesnė tų, kurių HbA1c >= 7,0 proc., lyginant su tais, kurių yra < 7,0 proc. (ŠS 16,83 ± 95% PI 3,24 – 87,26). Vertinant nerimastingumo simptomų paplitimo riziką nustatyta, kad 55 kartus didesnė rizika tiems, kurių HbA1c yra >= 7,0 proc., lyginant su tais, kurių yra < 7,0 proc.
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Iš visų 66 tiriamųjų sergančių 1TCD buvo nustatyta, kad 71 proc. pacientų HbA1c >= 7,0 proc., pagal Amerikos diabeto asociacijos gairių rekomendacijas [41], tai rodo, kad CD yra nepakankamai kontroliuojamas.
Vertinant HbA1c įtaką komplikacijų pasireiškimui nustatyta, kad tiems pacientams, kurių HbA1c >= 7,0 proc. beveik 5 kartus dažniau pasireiškia 4 komplikacijos, lyginat su tais, kurių yra < 7,0 proc. (χ2=22,03; p<0,001). Tai patvirtina ir Nordwall bei kitų bendraautorių tyrimas, kad blogėjant
glikemijos kontrolei, didėja komplikacijų pasireiškimas [71].
81,8 proc. pacientų sergančių 1TCD turi retinopatiją. Suomijos autorių tyrimo rezultatai rodo, kad retinopatija yra dažniausiai pasireiškianti CD komplikacija: iš 216 tiriamųjų sergančiųjų 1TCD 172 turėjo retinopatiją [72]. Taip pat, nustatyta, kad didėjant CD trukmei, dažnėja retinopatijos pasireiškimas, kas patvirtina ir mūsų tyrimo gautus rezultatus, kad esant < 5 metų 1TCD trukmei 7,6 proc. turėjo retinopatiją, o esant > 15 metų ligos trukmei – 57,6 proc.
Tyrimo metu buvo nustatyta, kad visiems sergantiems 1TCD daugiau nei 15 metų pasireiškė 4 komplikacijos. Tai patvirtina, kad didesnė komplikacijų rizika pacientams, kurie 1TCD serga ilgesnį laiką [33].
Vertinant glikozilinto hemoglobino įtaką komplikacijų pasireiškimui nustatyta, kad tiems pacientams, kurių HbA1c >= 7,0 proc. beveik 5 kartus dažniau pasireiškia 4 komplikacijos, lyginat su tais, kurių HbA1c < 7,0 proc. (χ2=22,03; p<0,001). Tai patvirtina mokslininkų nuomonę, kad glikemijos
kontrolė daro didelę įtaką komplikacijų atsiradimui [60].
Tyrimo metu nustatyta, kad didėjant 1TCD trukmei, blogėja glikemijos kontrolė. 76,6 proc. visų sergančiųjų 1TCD ilgiau nei 15 metų HbA1c yra >= 7,0 proc. (p<0,001). Mokslinėje literatūroje teigiama, kad aukšta HbA1c koncentracija susijusi su ilgesne CD trukme (p=0,007) [48].
Iš visų 66 tiriamųjų buvo nustatyta, kad 81,8 proc. sergančiųjų 1TCD turi nerimastingumo ir 51,5 proc. – depresiškumo simptomus. Brazilijos mokslininkai savo tyrimu įrodė 1TCD komorbidiškumą su psichiatriniais sutrikimais: iš 100 tiriamųjų 78 proc. turėjo psichikos susirgimą (24 proc. nerimo sutrikimą, 14 proc. depresiją) [35]. Kito tyrimo metu nustatyta, kad nerimo simptomai pasireiškia dažniau, nei depresijos [34]. Tai leidžia teigti ir mūsų tyrime gauti rezultatai.
Tyrimo metu iš visų sergančių 1TCD nustatyta, kad 39 proc. turi lengvą kognityvinį sutrikimą, 9 proc. – vidutinio sunkumo kognityvinį sutrikimą. Rezultatai parodė, kad CD trukmė statistiškai patikimai (p<0,05) turėjo įtakos kognityvinių funkcijų vertinimui. Didėjant CD trukmei, blogėja kognityvinė funkcija. Tokią nuomonę išsakė ir Awad su kitais bendraautoriais, kad esant ilgai 1TCD trukmei, gali atsirasti sunkūs pažinimo sutrikimai [4].
Ducat ir kiti teigia, kad sergančiųjų 1TCD psichikos sutrikimai turi įtakos pažinimo funkcijos blogėjimui [33]. Tai patvirtina ir šio tyrimo duomenys, nustatyta statistiškai reikšminga atvirkštinė koreliacija tarp nerimastingumo simptomų pasireiškimo ir kognityvinės funkcijos, bei tarp depresiškumo ir kognityvinės funkcijos.
Literatūroje nėra duomenų, kokią įtaką kognityvinei funkcijai turi komplikacijų skaičius. Šio tyrimo metu nustatytas statistiškai reikšmingai mažesnis kognityvinės funkcijos įvertinimo vidurkis tarp sergančiųjų, kurie turi 4 komplikacijas ir tų, kurie komplikacijų neturi (22,00 ± 2,41 vs. 29,75 ± 0,50). Todėl didėjant komplikacijų skaičiui, blogėja kognityvinė funkcija.
Remiantis tyrimo rezultatais buvo nustatytas statistiškai patikimas ryšys tarp glikozilinto hemoglobino ir pažinimo funkcijos. Kognityvinės funkcijos įvertinimo vidurkis buvo mažesnis tarp sergančiųjų, kurių HbA1c yra >= 7,0 proc. lyginant su tais, kuriems nustatytas < 7,0 proc. (atitinkamai 24,30 ± 2,67 vs. 27,95 ± 1,90; p<0,05). Tai patvirtina McCrimmon ir kitų autorių nuomonę, kad blogėjant glikemijos kontrolei, blogėja kognityvinė funkcija [62].
Rezultatai parodė, kad HbA1c statistiškai patikimai (p<0,001) turėjo įtakos pacientų HAD skalės vertinime. Galima teigti, kad esant nekontroliuojam CD, didėja depresiškumo ir nerimastingumo simptomų pasireiškimas. Tai pagrindžia ir kelių mokslininkų nuomonė, kad sergantieji 1TCD patiria didelį stresą negalėdami pasiekti tinkamos glikemijos kontrolės [47]. Kiti teigia, kad sergantiems 1TCD ir depresija pasireiškia bloga glikemijos kontrolė [45].
Tyrimo metu nustatyta, kad CD trukmė statistiškai patikimai (p<0,05) turėjo įtakos depresiškumo simptomų atsiradimui. Tai patvirtina ir Mikaliūkštienės bei kitų autorių [9] tyrimo rezultatai, kurie parodė, kad depresijos simptomų pasireiškimo dažnis priklauso nuo CD trukmės (χ2=10,02; p=0,018) – ilgėjant ligos trukmei, dažnėja depresijos simptomų pasireiškimas.
IŠVADOS
1. Tiriamųjų hospitalizuotų dėl blogos glikemijos kontrolės ir 1TCD du trečdaliai buvo 25 – 54 metų amžiaus ir sergantys ilgiau nei 15 metų, beveik visi tiriamieji turėjo įvairias 1TCD komplikacijas, trims ketvirtadaliams buvo nustatyta nepakankama glikemijos kontrolė (HbA1c >= 7,0 proc.).
2. Trys iš keturių 1TCD sergančių tiriamųjų sau priskyrė reikšmingo sunkumo nerimastingumą ir kas antras tiriamasis – reikšmingo sunkumo depresiškumą.
3. Kas antras tiriamasis, sergantis 1TCD, turėjo kognityvinių funkcijų sutrikimą.
4. Reikšmingai aukštesni depresiškumo, nerimastingumo simptomų sunkumo ir blogesni kognityvinių funkcijų rodikliai nustatyti tiriamiesiems, sergantiems 1TCD su nepakankama glikemijos kontrole, turintiems 4 CD komplikacijas ir sergantiems ilgiau nei 15 metų.
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Mūsų atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad būtina išsamiai tirti pacientų, sergančiųjų 1TCD, psichinę sveikatą bei kognityvines funkcijas naudojant tam tikras skales (HAD, MMSE). Taip pat labai svarbu palaikyti gerą glikemijos kontrolę (HbA1c < 7,0 proc.), taikyti komplikacijų prevenciją, ankstyvą jų diagnostiką, nes tai mažina depresiškumo, nerimastingumo pasireiškimą ir kognityvinių funkcijų blogėjimą.
Pacientams turintiems psichikos sutrikimų turėtų būti suteikiama daugiau informacijos apie psichologinės pagalbos galimybes.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global Prevalence of Diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27(5):1047– 53.
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 8th edition. Brussels, 2017.
3. Higienos instituto Sveikatos informacijos centras 2012 [žiūrėta 2018-02-18]. Prieiga per internetą: <http://sic.hi.lt/>.
4. Awad A, Lundqvist R, Rolandsson O. Lower cognitive performance among long-term type 1 diabetes survivors. Journal of Diabetes and Its Complications; 2017; 10.1016/j.jdiacomp.2017.04.023.
5. Jacobson AM, Ryan CM, Cleary PA, Waberski BH, Weinger K, Musen G, et al. Biomedical risk factors for decreased cognitive functioning in type 1 diabetes: an 18 year follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) cohort. Diabetologia 2011; 54:245–255. 6. Gilsanz P, Karter AJ, Beeri MS, Quesenberry CP, Whitmer RA. The Bidirectional Association
Between Depression and Severe Hypoglycemic and Hyperglycemic Events in Type 1 Diabetes. 2017; 41(3):446-452.
7. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001; 24:1069±1078.
8. Katon WJ. The comorbidity of diabetes mellitus and depression. Am J Med 2008; 121:8±15. 9. Mikaliūkštienė A, Kalibatienė D, Dubova B. Sergančiųjų pirmojo tipo cukriniu diabetu
psichoemocinės būsenos įvertinimas. Medicinos teorija ir praktika T. 18 (Nr. 4.1); 2012.
10. Simson U, Nawarotzky U, Porck W, et al. Derpession, anxiety, quality of life and type D pattern among inpatients suffering from diabetic foot syndrome. Psychotherapy Psychosom Med Psychol. 2008; 58:44-50.
11. Petraitytė K, Verkauskienė R, Danytė E, Razanskaitė-Virbickienė D, Steiblienė V. The association of diabetes-related emotional distress with blood glycemic control in young adults with type 1 diabetes. Biological psychiatry and psychopharmacology. 2015; Vol. 17, No 2. 12. Kampling H, Petrak F, Farin E, Kulzer B, Herpertz S, Mittag O. Trajectories of depression in
adults with newly diagnosed type 1 diabetes: results from the German Multicenter Diabetes Cohort Study. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2016.
13. Lind M, Svensson AM, Kosiborod M, Pivodic A, Wedel H, Dahlqvist S, et al. Glycemic control and excess mortality in type 1 diabetes; 2014; 371:1972-82.
14. Holt RI, de Groot M, Golden SH. Diabetes and depression. Current diabetes reports. 2014; 14(6):491.
15. Gendelman N, Snell-Bergeon JK, McFann K, Kinney G, Wadwa RP, Bishop F, et al. Prevalence and correlates of depression in individuals with and without type 1 diabetes. Diabetes care 2009; 32:575-579.
16. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes: 2007. Diabetes Care 30 (Suppl. 1): S4-S41, 2007.
17. International Diabetes Federation. IDF Diabetes, 7 edition. Brussels, 2015.
18. Paes F, Machado S, Nardi AE, Silva AC, de Ornelas Maia AC, de Azevedo Braga A. Psychiatric comorbidity in diabetes type 1: a cross-sectional observational study. Rev Assoc Med Bras 2014; 60(1):59-62.
19. Berge LI, Riise T, Hundal O, Odegaard KJ, Dilsaver S, Lund A. Prevalence and characteristics of depressive disorders in type 1 diabetes. BMC Res Notes. 2013; 6:543.
20. Al-Amer RM, Sobeh MM, Zayed AA, Al-Domi HA. Depression among adults with diabetes in Jordan: risk factors and relationship to blood sugar control. J Diabetes Complications; 2011; 25: 247–52.
21. Campayo A, Gomez-Biel CH, Lobo A. Diabetes and depression. Curr Psychiatry Rep 2010; 13: 26–30.
22. Vahia VN. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-5. 2013; 55(3):220-223. 23. Jacobson A, Musen G, Ryan C, Silvers N, Cleary P, Waberski B, et al. Long-term effect of
diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med. 2007; 356:1842-52.
24. Gemeay EM, Moawed SA, Mansour EA, Ebrahiem NE, Moussa IM, Nadrah WO. The association between diabetes and depression. Saudi medical journal. 2015; 36(10):1210-5. 25. Rivera-Hernandez M. Depression, self-esteem, diabetes care and self-care behaviors among
middle-aged and older Mexicans. Diabetes Res Clinical Practice. 2014; 105(1):70–78.
26. Gonzalez JS, Peyrot M, McCarl LA, Collins EM, Serpa L, Mimiaga MJ, Safren SA. Depression and diabetes treatment nonadherence: a meta-analysis. Diabetes Care. 2008; 31:2398-2403. 27. Baumeister H, Hutter N, Bengel J, Harter M. Quality of life in medically ill persons with
comorbid mental disorders: a systematic review and meta-analysis. Psychother Psychosom. 2011; 80:275-286.
28. Herzer M, Vesco A, Ingerski LM, Dolan LM, Hood KK. Explaining the family conflict-glycemic control link through psychological variables in adolescents with T1D. Journal of Behavioral Medicine, 2011; 34, 268–274.
29. Richard IG, de Groot H, de Groot M, Golden SH. Diabetes and Depression. Curr Diab Rep. 2014; 14:491.
30. Lloyd CE, Pambianco G, Orchard TJ. Does diabetes-related distress explain the presence of depressive symptoms and/or poor self-care in individuals with type 1 diabetes? Diabet Med 2010; 27:234–7.
31. Agbir TM, Adebowale TO. Clinical Correlates of Depression among Diabetics in Jos, Nigeria. Journal of Medicine in the Tropics 2010; 12:37-41.
32. Groot M, Kushnick M, Doyle T, Merrill J, McGlynn M, Shubrook J, et al. Depression among adults with diabetes: prevalence, impact, and treatment options. Diabetes Spectr 2010; 23:15-18. 33. Ducat L, Philipson LH, Anderson BJ. The mental health comorbidities of diabetes. Jama. 2014;
312(7):691-2.
34. Ieva Čiučiulkaitė, Emilė Meškelevičiūtė, Kristina Jarienė, Algirdas Jaras. 1 tipo cukriniu diabetu sergančių moterų emocinė būklė ir jos sąsajos su sociodemografiniais ir medicininiais veiksniais. JMTK tezių knyga; 2017.
35. Maia AC, Braga Ade A, Brouwers A, Nardi AE, Oliveira e Silva AC. Prevalence of psychiatric disorders in patients with diabetes types 1 and 2. Compr Psychiatry. 2012 Nov; 53(8): 1169-73. 36. Chaudhry R, Mishra P, Mishra J, Parminder S, Mishra BP. Psychiatric morbidity among diabetic
patients: a hospital-based study. Ind Psychiatry J. 2011; 19(1):47-9.
37. Roy T, Lloyd CE. Epidemiology of depression and diabetes: a systematic review. Journal of affective disorders. 2012; 142 Suppl:S8-21.
38. Miyawaki Y, Iwahashi H, Okauchi Y, Sudo Y, Fujiwara Y, Omote Y et al. Differences in Emotional Distress among Inpatients with Type 1, Obese Type 2, and Non-Obese Type 2 Diabetes Mellitus. Intern Med. 2015; 54(20):2561-7.
39. Miller AH, Raison CL. The role of inflammation in depression: from evolutionary imperative to modern treatment target. Nat. Rev. Immunol. 2016; 16, 22–34.
40. Muscatello MRA, Troili GM, Pandolfo G, Mento C, Gallo G, Lanza G, et al. Depressione, ansia e rabbia in soggetti affetti da diabete mellito di tipo 1. Recenti Prog Med 2017; 108(2):77-82. 41. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care
2014; 37:S14–80.
42. Cooper JG, Claudi T, Thordarson HB, Løvaas KF, Carlsen S, Sandberg S, Thue G. Treatment of type 1 diabetes in the specialist health service – data from the Norwegian Diabetes Register for Adults. Tidsskr Nor Laegeforen 2013; 133:2257–62.
43. Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW. Achievement of goals in U.S. Diabetes Care 1999–2010. N Engl J Med 2013; 368:1613–24.
44. Ohmann S, Popow C, Rami B, Konig M, Blaas S, Fliri C, Schober E. Cognitive functions and glycemic control in children and adolescents with type 1 diabetes. Psychol Med. 2010; 40, 95-103.
45. Calhoun D, Beals J, Carter EA, Mete M, Welty TK, Fabsitz RR, et al. Relationship between glycemic control and depression among American Indians in the Strong Heart Study. J Diabetes Complications. 2010; 24:217–22.
46. Seibutytė A, Grigonis S, Navickas A, Danilevičiūtė V. Endokrininių sutrikimų sąsajos su savižudišku elgesiu (literatūros apžvalga). Medicinos teorija ir praktika; 2013 – T. 19 (Nr. 3), 304-310p.
47. Sturt J, Dennick K, Due-Christensen M, McCarthy K. The Detection and Management of Diabetes Distress in People With Type 1 Diabetes. Current diabetes reports. 2015; 15(11):101. 48. McGrady ME, Laffel L, Drotar D, Repaske D, Hood KK. Depressive Symptoms and Glycemic
Control in Adolescents With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:804–806.
49. Žukas K. Sergančiųjų 1 tipo CD emocinės būklės ryšys su klinikiniais, socialiniais bei gyvensenos veiksniais. Magistro tezės. Kaunas, 2017.
50. Fowler MJ. Microvascular and macrovascular complications of diabetes. Clin. Diabetes 2008; 26, 77–82.
51. Melendez-Ramirez LY, Richards RJ, Cefalu WT. Complications of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010; 39:625–40.
52. Lin EHB, Rutter CM, Katon W, Heckbert SR, Ciechanowski P, Oliver MM, et al. Depression and Advanced Complications of Diabetes. Diabetes Care; 2010; 33:264–269.
53. Deshpande AD, Harris-Hayes M, Schootman M. Epidemiology of diabetes and diabetes related complications. Physical therapy 2008; 88(11):1254-64.
54. Das R, Singh O, Thakurta RG, Khandakar MR, Ali SN, Mallick AK, et al. Prevalence of depression in patients with type II diabetes mellitus and its impact on quality of life. Indian J Psychol Med 2013; 35:284-289.
55. Riba M. Depression and diabetes. J Nerv Ment Dis 2011; 199:907.
56. Egede LE, Ellis C. Diabetes and depression: global perspectives. Diabetes Res Clin Pract 2010; 87:302-312.
57. Breznoščáková D, Nagyova I. Depression and Glucose Metabolism (Diabetes Mellitus). In: Mental and Behavioural Disorders and Diseases of the Nervous System. Mood Disorders. Croatia, 2013; doi:10.5772/53467.
58. Park M, Katon WJ, Wolf FM. Depression and risk of mortality in individuals with diabetes: a meta-analysis and systematic review. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35(3):217-25.
59. Leone T, Coast E, Narayanan S, de Graft Aikins A. Diabetes and depression comorbidity and socio-economic status in low and middle income countries (LMICs): a mapping of the evidence.
60. Naranjo DM, Fisher L, Areán PA, Hessler D, Mullan J. Patients with type 2 diabetes at risk for major depressive disorders overtime. Ann Fam Med 2011; 9:115-120.
61. Egede EL. The effect of depression on selfcare behaviors and quality of care in a national sample of adults with diabetes. General Hospital Psychiatry. 2009; 31:422-427.
62. McCrimmon RJ, Ryan CM, Frier BM. Diabetes and cognitive dysfunction. Lancet 2012; 379:2291–99.
63. Moheet A, Mangia S, Seaquist ER. Impact of diabetes on cognitive function and brain structure. Ann N Y Acad Sci. 2015; 1353: 60–71.
64. Kodl CT, Seaquist ER. Cognitive Dysfunction and Diabetes Mellitus. Endocrine Reviews; 2008; 29(4):494–511.
65. Baddeley AD, Hitch G. Working memory. The psychology of learning and motivation: Advances in research and theory. 1974; 8:47-90.
66. Lyoo IK, Yoon SJ, Musen G, Simonson DC, Weinger K, Bolo N, et al. Altered prefrontal glutamate-glutamine-gamma-aminobutyric acid levels and relation to low cognitive performance and depressive symptoms in type 1 diabetes mellitus. Arch Gen Psychiatry. 2009; 66, 878-887. 67. Ding J, Strachan MWJ, Reynolds RM, Frier BM, Deary IJ, Lee AJ, et al. Diabetic retinopathy
and cognitive decline in older people with type 2 diabetes. The Edinburgh Type 2 Diabetes Study. Diabetes 2010; 59:2883–2889.
68. Crane PK, Walker R, Hubbard RA, Ge Li, Nathan DM, Zheng H, et al. Glucose Levels and Risk of Dementia. N Engl J Med 2013; 369:540-8.
69. Burkauskas J, Bunevičius R. HAD skalė: depresijos ir nerimo sutrikimų vertinimo instrumentas. Biologinė psichiatrija ir psichofarmakologija. 2013; 15(2).
70. Mungas D. In-office mental status testing: a practical guide. Geriatrics; 1991; vol. 46;54-66. 71. Impact of HbA1c, followed from onset of type 1 diabetes, on the development of severe
retinopathy and nephropathy: The VISS study (Vascular Diabetic Complications in Southeast Sweden). Nordwall M, Abrahamsson M, Dhir M, Fredrikson M, Ludvigsson J, Arnqvist HJ. Diabetes Care 2015; 38:308–315.
72. Hautala N, Hannula V, Palosaari T, Ebeling T, Falck A. Prevalence of diabetic retinopathy in young adults with type 1 diabetes since childhood: the Oulu cohort study of diabetic retinopathy. Acta Ophthalmol. 2014; 92:749–752.
