1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS NEFROLOGIJOS KLINIKA
GREITAI PROGRESUOJANČIO GLOMERULONEFRITO EIGOS YPATUMAI IR SĄSAJOS SU HISTOPATOLOGIJA: VIENO CENTRO PATIRTIS
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa
Autorius: Ada Ščuckaitė Mokslinio darbo vadovė: prof. I. A. Bumblytė
2
TURINYS
SANTRAUKA...3
PADĖKA...9
INTERESŲ KONFLIKTAS...6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
SANTRUMPOS...10
ĮVADAS...12
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI...13
1. LITERATŪROS APŽVALGA ...14
1.1. Greitai progresuojančio glomerulonefrito sindromas, klasifikacija...14
1.2. Anti – GBM liga...14
1.3. Imunokompleksinis glomerulonefritas...16
1.4.Pauci – imuninis glomerulonefritas...17
1.5. Pusmėnulių formavimosi mechanizmas...20
1.6.GPGN klinika...20
1.7. GPGN diagnostika ...21
1.8. Gydymas...22
1.8.1. Anti – GBM gydymas ...22
1.8.2. Imunokomleksinio glomerulonefrito gydymas...23
1.8.3. Pauci – imuninio glomerulonefrito gydymas...24
1.9.Prognozė...25 2. TYRIMO METODIKA...26 3. REZULTATAI...28 4. REZULTATŲ APTARIMAS...43 5. IŠVADOS...46 6. LITERATŪROS SĄRAŠAS...47
3
SANTRAUKA
Autorius: Ada Ščuckaitė Vadovas: prof. I. A. Bumblytė
Darbas atliktas: Lietuvos Sveikatos Mokslų universiteto Kauno klinikose.
Darbo pavadinimas: Greitai progresuojančio glomerulonefrito eigos ypatumai ir sąsajos su histopatologija: vieno centro patirtis.
Greitai progresuojančio glomerulonefrito sindromas – tai grėsmę gyvybei kelianti būklė, kurios laiku nediagnozavus ir nepaskyrus tinkamo gydymo, inkstų veikla sparčiai blogėja iki terminalinio funkcijos nepakankamumo.
Tyrimo tikslas – išanalizuoti greitai progresuojančio glomerulonefrito eigos ypatumus ir sąsajas su histopatologija.
Tyrimo uždaviniai: 1) išsiaiškinti 2011 – 2016 m. LSMU KK Nefrologijos skyriuje gydytų pacientų, sirgusių GPGN, morfologinių tipų dažnį, pasiskirstymą tarp lyčių ir amžiaus grupių; 2) nustatyti dažniausius klinikinius ir laboratorinius manifestavimo požymius; 3) įvertinti ryšį tarp glomerulų pažeidimo stebimo patomorfologinio tyrimo metu ir kreatinino kiekio kraujyje; 4) palyginti kreatinino koncentracijos skirtumus tarp neimuninio glomerulonefrito histopatologinių tipų; 5) išanalizuoti greitai progresuojančio glomerulonefrito sindromo baigtis ir įvertinti jų sąsajas su pradiniu kreatininu.
Metodika: atlikta retrospektyvi LSMU KK Nefrologijos skyriuje 2011 – 2016 m. laikotarpiu gydytų pacientų, sirgusių GPGN duomenų analizė. Duomenys vertinti tik tų pacientų, kuriems GPGN diagnozė buvo pagrįsta atlikus inkstų biopsijos histologinį tyrimą, atrinkti 29 tiriamieji. Parengta anketa, pagal kurią vertintas pacientų amžius, lytis, GPGN tipas, klinikiniai ir laboratoriniai manifestvimo požymiai, inkstų punkcinės biopsijos histologiniai duomenys, taikytas gydymas, jo rezultatai. Procentais paskaičiuotas kiekvieno tiriamojo pusmėnulinių, sklerozuotų ir sveikų glomerulų kiekis inkstų bioptate. Vadovaujantis Berdeno ir bendraautorių pasiūlyta neimuninio glomerulonefrito histopatologine klasifikacija, inkstų histopatologinio tyrimo duomenys buvo suskirstyti į 4 tipus (siekiant kuo tikslesnių rezultatų, atsižvelgiant į autorių pateiktus kriterijus, vertinti tik tie inkstų punkcinės biopsijos duomenys, kuriuose buvo ne mažiau kaip 10 glomerulų): iš 29 biopsijų atrinkta 17, tarp jų 8 biopsinės medžiagos su židininu pažeidimu, 4 pusmėnuliniai, 2 mišrūs ir 4 su sklerozinu pažeidimu. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS paketą, vertinta koreliacija pagal Spearmano koeficientą, taikytas vienfaktorinės dispersinės analizės (ANOVA) metodas. Duomenų skirtumai laikomi statistiškai reikšmingi, kai p ˂ 0,05.
4 Rezultatai: LSMU KK Nefrologijos skyriuje 2011 – 2016 m. laikotarpiu dažniausiai diagnozuotas III tipas – neimuninis GPGN 89,66 proc., iš jų 57,7 proc. rasti ANCA, vyravo p – ANCA 68,8 proc., II tipas – IK GN sudarė 10,34 proc. atvejų, anti – GBM nerasta. GPGN diagnozuotas 51,7 proc. vyrų ir 48,3 proc. moterų, tiriamųjų amžius svyravo nuo 33 iki 85 m., amžiaus vidurkis 62,24 (±13,62 ) metai, iš jų 82,8 proc. pacientų buvo vyresni nei 50 metų. GPGN dažniausiai prasidėjo bendru silpnumu (100 proc.), karščiavimu (48,3 proc.), arterine hipertenzija (96,5 proc.), edemomis (65,5 proc.), anemija (96,6 proc.), CRB padidėjimu (89,7 proc.), ūminiu inkstų pažeidimu (visiems 100 proc. rasta padidėjusi kreatinino koncentracija, mažiausia reikšmė buvo 197 mcmol/l, didžiausia 1651 mcmol/l, vidurkis 629,05 (±348,57 mcmol/l), šlapalo koncentracija virš 8,3 mmol/l rasta 82,8 proc., nuo 9,2 iki 54,5 mmol/l, vidurkis 26,44 (±12,24) mmo/l, 41,3 proc. buvo sumažėjusi diurezė). Saikinga arba ryški hematurija nustatyta 96,6 proc., bendrame šlapimo tyrime vyravo nefritinio pobūdžio proteinurija, baltymo iki 3 g/l rasta 71,4 proc., 65,5 proc. stebėta leukociturija. Vidutinė simptomų trukmė buvo 1,5 (±1,37) mėn., nuo 1 sav. iki 6 mėn. Skubios hemodializės prireikė 55,2 proc. pacientų. Inkstų bioptate rasta nuo 2 iki 28 glomerulų, vidurkis 12,59 (±7,11), vyravo pusmėnuliai (96,6 proc.), iš jų 35,71 proc. rasta 50 proc. pusmėnulių ir daugiau, ir segmentinė kapilairų nekrozė (86,21 proc.). Sklerozuotų glomerulų 72,41 proc., jų kiekis svyravo nuo 1 iki 19 glomerulų, vidutiniškai 3,48 (±4,83). Mezangiumo proliferacija stebėta 10,34 proc. Visuose bioptatuose (100 proc.) stebėta stromos infiltracija apimanti nuo 5 iki 60 proc. žieves ploto įvairiomis (mono –, polimorfonuklearinėmis) ląstelėmis. Eritrocitai pavienių kanalėlių spindžiuose rasti 20,69 proc. Trims pacientas (10,34 proc.) tiriant IF rastos grūdėtosios Ig ir C3 sankaupos, 26 bioptatuose (89,66 proc.) specifinio Ig ar C3 švytėjimo nėrasta, linijinis Ig išsidėstymas ant – GBM neaptiktas. Vertinant pradinio kreatinino koncentraciją kraujo serume su inkstų patomorfologinio tyrimo duomenimis, atvirkštinė koreliacija stebėta tarp pradinio kreatinino ir sveikų glomerulų (r = -0,500; p – reikšmė = 0,008<0,01), o gydymo eigoje išryškėjo vidutiniškai stipri tiesioginė koreliacija su sklerozuotais glomerulais (r = 0,581; p – reikšmė = 0,001<0,01). Palyginus pradinio kreatinino pasiskirstymą tarp neimuninio GN histopatologinių tipų didžiausios kreatinino koncentracijos rastos tų pacientų, kurių histopatologiniame tyrime vyravo pusmėnulinis 734,67 (± 265,35) ir sklerozinis 729,50 (±168,48) mcmol/l pažeidimas, vidurkis sklerozinio ir židininio pažeidimo metu kreatinino karujo serume vidurkis skyrėsi 408,71 mcmol/l (p – reikšmė = 0,014<0,05), o tarp pusmėnulinio ir židininio 413,88 mcmol/l (p – reikšmė = 0,025<0,05). Labiausiai kreatinino koncentracija sumažėjo pusmėnulinio pažeidimo metu nuo 734,67 (±265,35) mcmol/l iki 479,33 (±176,01) mcmol/l, ir mišraus pažeidimo metu nuo
5 616,50 (±187,38) iki 347,50 (±48,79) mcmol/l, o statistiškai reikšmingas kreatinino vidurkių skirtumas tarp židininio ir sklerozinio glomerulų pažeidimo išliko ir gydymo eigoje (p – reikšmė = 0,034<0,05). Patogenetinis gydymas metilprednizolono intraveniniais pulsais taikytas 89,7 proc., intraveniniu ciklofosfamidu 37,9 proc., plazmaferezėmis 13,8 proc. Gydymo eigoje inkstų funkcija pagerėjo 37,9 proc., 31 proc. išsivystė terminalinis IFN, 13,8 proc. mirė., 17,2 proc. baigtis nežinoma. Palyginus pradinio kreatinino koncentraciją tarp išeičių grupių statistiškai reikšmingo skirtmo nerasta (p – reikšmė = 0,386>0,05).
Išvados: neimuninis GN dažniausiai LSMU KK 2011 – 2016 m. laikotarpiu diagnozuotas GPGN tipas. Dažniau sirgo vyresnio amžiaus žmonės, sergamumas tarp vyrų ir moterų buvo panašus. GPGN dažniausiai prasidėjo bendru silpnumu, arterine hipertenzija, tinimais, ūminiu inkstų pažeidimu su hematurija bei nefritinio pobūdžio proteinurija, anemija, CRB padidėjimu. Skubios hemodializės prireikė 55,2 proc. pacientų. Histologiniame vaizde, tiriant švieisiniu mikroskopu vyravo pusmėnuliai (96,6 proc.) ir segmentinė kapilairų nekrozė (86,21 proc.). Patogenetinis gydymas metilprednizolono intraveniniais pulsais taikytas 89,7 proc., intraveniniu ciklofosfamidu 37,9 proc., plazmaferezėmis 13,8 proc. Daugiau nei trečdaliui pacientų (37,93 proc.) inkstų funkcija pagerėjo, trečdaliui išsivystė terminalinis IFN, 13,79 proc. mirė. Pardinio kreatinino koncentracija nebuvo susijusi su išeitimis, tačiau ji buvo tuo didesnė, kuo histopatologiniame tyrime rasta daugiau pusmėnulinių ir sklerozuotų glomerulų, o gydymo eigoje, koreliavo su sklerozuotais glomerulais. Vertinant kreatinino pasiskirstymą tarp neimuninio GN histopatologinių tipų stebėtas ženklus kreatinino sumžėjimas pusmėnulinio ir mišraus pažeidmimo metu, o sklerozinio kito mažai ir liko didžiausia. Gauti rezultati leiždia daryti prielaidą, kad inkstų funkcijos atsistatymo prognozė nepriklauso nuo pradinės kreatinino koncentracijos, o labiau susijusi su histopatologiniu pažeidimo tipu.
Raktiniai žodžiai: greitai progresuojantis glomerulonefritas, neimuninis, imunokompleksinis glomerulonefritas.
6 ABSTRACT
Author: Ada Ščuckaitė
Thesis Supervisor: prof. I. A. Bumblytė
Research work conducted: Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Nephrological Clinic.
Research Title: Rapidly progressive glomerulonephritis syndrome progress and its links with histopathology: A case of one center.
Rapidly progressive glomerulonephritis syndrome is a life-threatening condition that, if not timely diagnosed and assigned proper treatment, leads to rapid depletion of kidney activity until the terminal kidney failure.
The aim of this study is to analyze rapidly progressive glomerulonephritis syndrome development and its links with histopathology.
Research tasks: 1) to find out about the patients‘ with RPGN that were treated in LSMU Department of Nephrology in 2011 - 2016, frequency of morphological types, distribution between sexes and age groups; 2) to identify the most common clinical and laboratory manifestation symptoms; 3) to assess the relationship between glomerular damage, observed during pathomorphological analysis, and blood creatinine levels; 4) compare creatinine concentration differences between non-immune glomerulonephritis histopathological types; 5) to analyze the outcome of the rapidly progressive glomerulonephritis syndrome and evaluate their association with baseline creatinine.
Methodology: retrospective analysis of 2011 – 2016 y. case-histories data of patients with RPNG treated at LSMU KC Nephrology department. Analyzed data of only those patients whose RPGN diagnosis was verified by conducting kidney biopsy histopathologic analysis, thus 29 patients chosen. A questionnaire was prepared, which evaluated the patient's age, sex, type of RPGN, clinical and laboratory manifestation signs, histological data of renal puncture biopsy, assigned treatment and its results. The quantity percentage of crescentic, sclerotic, and healthy glomeruli in kidney bioptate of each subject was calculated. According to the histopathological classification of non-immune glomerulonephritis suggested by Berden et. al., the data from histopathological kidney analysis was divided into 4 types (in order to obtain the most accurate results, with regard to the authors' raised criteria, only those renal puncture biopsy data was evaluated, that contained at least 10 glomeruli): from 29 biopsies 17 were selected, including 8 biopsies with focal damage, 4 crescentic, 2 mixed, and 4 with sclerotic damage. Statistical analysis of data was performed using SPSS package, correlation
7 was estimated according to Spearman coefficient, one-factor dispersion analysis (ANOVA) method was applied. Data differences are considered statistically significant at p ˂ 0.05.
Results: At LSMU KK Nephrology Department 2011 - 2016 the most commonly diagnosed was type III – non-immune RPGN 89.66%, of which 57.7%. found in ANCA, dominated by p - ANCA 68.8 percent, Type II – IK GN accounted for 10.34 percent cases, while anti-GBM was not found. RPGN diagnosed in 51.7%. of males and 48.3% of women, the age ranged from 33 to 85, with an average age of 62.24 (± 13.62) years, of which 82.8% of the patients were over 50 years old. RPGN usually began with general weakness (100%), fever (48.3%), arterial hypertension (96.5%), edema (65.5%), anemia (96.6%), increase in CRP (89.7%), acute renal impairment (creatinine concentration lowest value was 197 mcmol / l, the highest 1651 mcmol / l, mean 629.05 (± 348.57 mcmol / l), urea concentration was above 8.3 mmol / l was found in 82.8%, 9.2 to 54.5 mmol / l, mean 26.44 (± 12.24) mmo / l, 41.3% was decrease in diuresis). Moderate or severe hematuria was present in 96.6%, in the general urine test predominated nephritic proteinuria: protein content up to 3 g / l was found in 71.4%, in 65.5%. leukocyturia was observed. The average duration of symptoms was 1.5 (± 1.37) months, from 1 week. up to 6 months. Rapid hemodialysis was required for 55.2% of patients. In the kidney biopsy, from 2 to 28 glomerular were found, an average of 12.59 (± 7.11), dominated by crescentic (96.6%), of which in 35.71% there were 50 percent crescent and more, and segmental capillary necrosis (86.21%). The sclerotic glomeruli were found in 72.41%, and their quantity ranged from 1 to 19 glomeruli, on average 3.48 (± 4.83). Mesangial proliferation was observed in 10.34%. In all biopsies (100%) was observed stromal infiltration covering 5 to 60% of renal cortex area with various (mono -, polymorphonuclear) cells. Erythrocytes were found in single medullary ray tubules in 20.69%. In three patients (10.34%) during analysis for IF were found grained Ig and C3 accumulations, in 26 biopsies (89.66%) specific Ig or C3 glow was not found, linear Ig distribution anti-GBM was not detected.
When evaluating baseline creatinine concentration in blood serum with data from kidney pathomorphological analysis, a reverse correlation was observed between baseline creatinine and healthy glomeruli (r = -0.500; p-value = 0.008 <0.01), and during the course of treatment emerged a moderately strong direct correlation with sclerosing glomeruli ( r = 0.581; p-value = 0.001 <0.01). Comparing the distribution of baseline creatinine among nonimmune histopathologic GN types, the highest creatinine levels were found in those patients, in whose histopathological analysis dominated crescentic 734.67 (± 265.35) and sclerotic (729.50 (±
8 168.48) mcmol/l damage, during sclerotic and focal damage, mean of creatinine in blood serum differed by 408.71 mcmol / l (p-value = 0.014 <0.05), and between crescentic and focal 413.88 mcmol / l (p-value = 0.025 <0.05). Creatinine concentration has decreased mostly during the crescentic affliction from 734.67 (± 265.35) mcmol / l to 479.33 (± 176.01) mcmol / l, and during mixed affliction from 616,50 (± 187,38) to 347,50 (± 48.79) mcmol / l, and statistically significant difference in mean creatinine between focal and sclerosing glomerular damage remained during the course of treatment (p-value = 0.034 <0.05). Pathogenetic treatment with methylprednisolone intravenous pulses was assigned to 89.7%, intravenous cyclophosphamide to 37.9%, plasmapheresis to 13.8%. During the course of treatment, renal function improved for 37.9%, 31% developed terminal renal failure, and 13.8 percent died, while for 17.2% outcome is unknown. No statistically significant difference was found between the groups regarding the initial creatinine levels (p = value 0.386> 0.05).
Conclusions: for the non-immune GN in LSMU KK 2011 – 2016 y. period most frequently diagnosed was RPGN type. Older people were more likely to be affected, the incidence between men and women was similar. RPGN usually began with general weakness, arterial hypertension, swelling, acute kidney damage with haematuria, and nephritic proteinuria, anemia, and CRB elevation. Rapid hemodialysis was required for 55.2%. of patients. In the histological screening, when analyzing with ray microscope dominated crescentic (96.6%) and segmental capillary necrosis (86.21%). Pathogenetic treatment with methylprednisolone intravenous pulsing was assigned to 89.7%, intravenous cyclophosphamide for 37.9%, plasma transfusion to 13.8%. In more than one third of the patients (37.93%), renal function improved, in a third was terminal renal failure, 13.79% died. Initial creatinine levels were not linked to the outcomes, but they were higher where histopathological study revealed more crescentic and sclerotic glomeruli, and correlated with sclerosing glomeruli during treatment. When evaluating creatinine distribution between non-immune GN histopathological types was observed significant creatinine decrease durind crescentic and mixed infliction, and sclerotic has remained same and the highest. The results allow to make assumption that renal function recovery prediction is independent of baseline creatinine, and is more closely related to the histopathologic type of injury.
Keywords: rapidly progressive glomerulonephritis, non-immune, immunocomplex glomerulonephritis.
9
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei prof. I. A. Bumblytei už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BEC – MF – 338. Išdavimo data 2017-03-07.
10
SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija Ak – antikūnai
ANA – antikūnai prieš branduolio antigenus
ANCA – antikūnai prieš neutrofilų citoplazmos antigenus
Anti – dsDNR – antikūnai prieš dvispiralę deoksiribonukleorūgštį Anti – GBM – antikūnai prieš glomerulų bazinę membraną ASV (AAV) – ANCA susiję (asocijuoti) vaskulitai
BKT – bendras kraujo tyrimas BŠT – bendras šlapimo tyrimas
C – ANCA – antikūnai prieš citoplazminius neutrofilų citoplazmos antigenus C3, C4 – komlementas
CHCC – (Chapel Hill Consensus Conference) Chapel Hill susitarimo konferencija CRB – C reaktyvus baltymas
EGPA – eozinofilinė granulomatozė su poliangitu EM – elektroninė mikroskopija
GBM –glomerulų bazinė membrana GFB – glomerulinio filtro barjeras GN – glomerulonefritas
GPA – granuliomatozė su poliangitu
GPGN – greitai progresuojantis glomerulonefritas HD – hemodializė
IF – imunofluorescencija
IFN –inkstų funkcijos nepakankamumas Ig – imunoglobulinas
IgAN – imunoglobulino A nefropatija IK –imuniniai kompleksai
LSMU – Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetas MPA – mikroskopinis poliangitas
MPO – mieloperoksidazė
P – ANCA – antikūnai prieš perinuklearinius neutrofilų citoplazmos antigenus PI GN – pauci-imunins (neimuninis, mažai imuninis) glomerulonefritas PR3 – proteinazė 3
11 SRV – sisteminė raudonoji vilkligė
ŠM – šviesinė mikrosopija
12
ĮVADAS
Greitai progresuojantis glomerulonefritas (GPGN) – tai klinikinis sindromas, kuriam būdinga staiga atsiradęs ir greitai progresuojantis inkstų funkcijos nepakankamumas su histologiškai išreikštu pusmėnulių formavimusi [1, 4]. Tai yra reta patologija, pasireiškianti apie 10 – 15 proc. pacientų, sergančių glomerulonefritais, tačiau gyvybei pavojinga būklė, kurios laiku nediagnozavus ir nepaskyrus tinkamo gydymo, per trumpą laiko tarpą išsivysto terminalinis inkstų funkcijos napakankamumas, o kartais ligos atvejai gali pasibaigti net mirtimi [3]. Remiantis imunofluorescencinio (IF) tyrimo duomenimis, išskiriami trys GPGN tipai: I tipas anti – GBM liga (apie 10 proc. visų GPGN atvejų), tiriant IF stebimas linijinis antikūnų išsidėstymas ant glomerulų bazės membranos (GBM); II tipas imuninių komleksų sąlygotas GN (15 – 20 proc.), būdingas netaisyklingas imunoglobulinų ir komplemento išsidėstymas, kurį gali sukelti heterogeninė pirminių arba antrinių glomerulų ligų grupė (pvz., IgA nefropatija arba vilkligės nefritas); III tipas (60 – 80 proc.) yra dažniausiai pasitaikantis GPGN tipas, tiriant IF imuninių nuosėdų nėra arba stebimas labai mažas jų kiekis (pauci-imuninis), sąlygotas anti – neutrofilinių citoplazminių antikūnų (ANCA) asocijuoto mažų kraujagyslių vaskulito [4, 7]. Etiologija ir pradiniai patogeneziniai veiksniai yra skirtingi visų trijų tipų, tačiau pusmėnulių formavimosi mechanizmas ir inkstų pažeidimo klinikiniai simptomai bei požymiai yra panašūs [18]. GPGN diagnostika grindžiama serologiniais kraujo ir inkstų punkcinės biopsijos rezultatais [4]. GPGN pradiniam gydymui skiriamos didelės dozės kortikosteroidų ir ciklofosfamido, o tam tikrais atvejais papildomai gali būti skiriamos plazmaferezės [18]. Tačiau nepasant skiriamo agresyvaus imunosupresinio gydymo apie 20 – 40 proc. pacientų išsivysto terminalinis inkstų funkcijos nepakankamumas [26].
Todėl šio darbo tikslas yra išanalizuoti greitai progresuojančio glomerulonefrito eigos ypatumus ir sąsajas su histopatologija.
13
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas – išanalizuoti greitai progresuojančio glomerulonefrito eigos ypatumus ir sąsajas su histopatologija.
Uždaviniai:
1. Išsiaiškinti 2011 – 2016 m. LSMU KK Nefrologijos skyriuje gydytų pacientų, sirgusių GPGN, morfologinių tipų dažnį, pasiskirstymą tarp lyčių ir amžiaus grupių. 2. Nustatyti dažniausius klinikinius ir laboratorinius manifestavimo požymius.
3. Įvertinti ryšį tarp glomerulų pažeidimo, stebimo patomorfologinio tyrimo metu, ir kreatinino kiekio kraujyje.
4. Palyginti inkstų funkcijos dinamiką pagal kreatinino kiekio kraujo serume skirtumus tarp neimuninio glomerulonefrito histopatologinių tipų.
5. Išanalizuoti greitai progresuojančio glomerulonefrito sindromo baigtis ir įvertinti susijusius veiksnius.
14
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. GPGN apibrėžimas:
Greitai progresuojantis glomerulonefritas (GPGN) – tai dėl intensyvaus glomerulų pažeidimo pasireiškiantis klinikinis sindromas, kuriam būdinga staiga atsiradęs ir greitai progresuojantis inkstų funkcijos nepakankamumas, lydimas proteinurijos, glomerulinės hematurijos ir dažnai oligurijos [1]. GPGN sąlygojamas anti – GBM antikūnų, imuninių komlpeksų ir ANCA asocijuoto vaskulito [2]. Tai yra reta patologija, pasireiškianti apie 10 – 15 proc. pacientų, sergančių glomerulonefritais [3]. Histologiškai GPGN žinomas kaip pusmėnulinis glomerulonefritas [1].
GPGN klasifikacija:
Remiantis imunofluorescencinio (IF) tyrimo duomenimis, šiuo metu yra išskiriami trys pagrindiniai GPGN tipai:
• I tipas – anti – GBM antikūnų liga
• II tipas – imunokompleksinis glomerulonefritas
• III tipas – pauci – immuninis (mažai imuninis arba neimuninis) [4].
Kai kurie autoriai išskiria dar du tipus:
• IV tipas – I ir III tipo kombinacija
• V tipas – ANCA neigiamas pauci-imuninis vaskulitas [5].
Literatūroje toliau bus apžvelgti tik pirmieji trys pagrindiniai GPGN tipai.
1.2. I tipas - Anti – GBM liga:
Nuo 2012 m. Chapel Hill konferencijos sutarimu (Chapel Hill Consensus Conference) anti-glomerulų bazinės membranos (anti-GBM) liga, klasifikuojama kaip smulkiųjų kraujagyslių vaskulitas [6].
Anti – GBM liga – vaskulitas, kuriam būdingas glomerulų ir/arba alveolių kapiliarų pažeidimas, sąlygotas anti – GBM antikūnų. Alveolių kapiliarų pažeidimas sukelia kraujavimą iš plaučių, o inkstų pažeidimas – nekrozinį pusmėnulinį glomerulonefritą [6].
15 Anti – GBM ligos epidemiologija:
Anti – GMB liga sudaro apie 10 proc. GPGN atvejų [7]. Tikslus ligos paplitimo dažnis nežinomas. Daugumoje literatūros šaltinių nurodoma, kad anti-GBM liga apytikriai sudaro 0,5 – 1,8 atvejų milijonui gyventojų per metus, 1 – 5 proc. visų rūšių glomerulonefritų ir apie 10 – 20 proc. pusmėnulinio glomerulonefrito atvejų [8]. Airijoje atliktoje nacionalinėje studijoje nuo 2003 iki 2014 metų nustatytas anti-GBM ligos paplitimas buvo 1,64 atvejai milijonui gyventojų per metus [9]. Liga dažniausiai pasireiškia jauniems nuo 20 iki 30 metų ir vyresniems 60 – 70 metų žmonėms. Vyrai serga šiek tiek dažniau nei moterys [10].
Anti – GBM ligos patofiziologija:
Pagrindinis anti – GBM antikūnų (dažniausiai IgG, bet kartais ir IgA arba IgM) taikinys yra IV tipo kolageno, kuris randamas alveolių ir glomerulų bazinėje membranoje, alfa – 3 grandinės NC1 domenas [11]. IV kolageno struktūroje, alfa – 3 NC1 monomeras jungias su α4 ir α5 grandinėmis, formuodami sudėtingą heksamerą [12]. Kuomet, dėl neaiškių priežasčių pakinta IV tipo kolageno α345 heksamero struktūra, susidaro sąlygos auto – Ak jungtis su antigenais [13]. Autoantikūnams, prisijungus prie bazinės membranos, yra aktyvinama klasiknė komplemento sistemos kaskada, sąlygojanti nuo neutrofilų priklausomą glomerulų ir/arba alveolių kapiliarų uždegimą [14].
Anti – GBM klinika:
Anti – GBM liga gali pažeisti inkstus ir plaučius kartu, ar atskirai [10]. Didžiajai daliai pacientų (80 – 90 proc.) inkstų pažeidimas pasireiškia GPGN klinika, kuri nesikiria nuo kitų GPGN tipų [11], [15]. Kraujavimas iš plaučių kartu su inkstų pažeidimu pasireiškia 40 – 60 proc. pacientų, o izoliuotas plaučių pažeidimas pasitaiko labai retai [15].
Anti – GBM histologija:
Tiriant ŠM – matomi pusmėnuliai su segmentine glomerulų nekroze.
IF – stebimas linijinis IgG ir pseudolinijinis ar grūdėtasis C3 išsidėstymas išlgai GBM. Retais atvejais, vietoj IgG gali būti IgA ar IgM klasės Ak.
EM – neaptinkama jokių depozitų išsidėstymo. Stebimi GBM plyšimai su nekroze ir pusmėnuliais [16].
Plaučių audinys dėl invazyvios procedūros, sudetingesnės imunofikacijos, histologiškai netiriamas [17].
16 1.3. II tipas – IK glomerulonefritas:
Imuno – kompleksiniui GPGN būdingas imuninių kompleksų išsidėstymas glomeruluose [4]. Tai heterogeninė grupė pirminių arba antrinių glomerulų ligų, kurios komplikuojasi pusmėnulių formavimusi [18]. Šiam GPGN tipui priskiriamos tokios ligos kaip: imunoglonulino A (IgA) nefropatija, sisteminės raudonosios vilkligės sąlygotas nefritas (SRV), infekcinės ir kitos autoimuninės ligos [19].
IK GN epidemiologija:
II tipas – imunokompleksinis GN sudaro apie 15 – 20 proc. GPGN atvejų [7]. Šiuo tipo GN dažniau serga jaunesnio amžiaus žmonės, vaikai. Vaikų tarpe poinfekcinis GN yra viena iš dažniausių GPGN prižasčių [20]. Japonijoje atliktoje studijoje, suaugusiųjų tarpe, dažniausia GPGN priežastis buvo lupus nefitas [21].
IK GN patofiziologija:
1. Laisvai kraujotakoje cirkuliuojantys tirpūs imuniniai komplekasai pasyviai sulaikomi mezangiume ar po endoteliu;
2. Kai antigenai nepriklausomai nuo Ak nusėda po edoteliu, mezangiume ar po epiteliniame tarpe, tuomet, laisvi Ak jungiasi su Ag formuodami in situ imuninius kompleksus.
Susidariusių IK pasekoje, aktivuojama klasikinė komplemento kaskada, sąlygojanti tolimesnį audinių pažeidimą [22].
IK GN klinika:
Kadangi IK GN priskiriamas heterogeninei grupei pirminių ir antrinių glomerulų ligų, kurios komplikuojasi pusmėnulių formavimusi, todėl ir klinikiniai simptomai gali būti labai įvairūs [18]. Kuomet GPGN pasireiškia sergant sistemine raudonąja vilklige (SRV) gali būti stebimi simptomai, tokie kaip viršutinių kvėpavimo takų pažeidimas, plaučių (kraujavimas iš plaučių, intersticinis pneumonitas), odos (purpura, eritema), virškinimo organų pažeidimas (melena, pilvo skausmas) ar simptomai susiję su nervų sistemos pažeidimu [23]. Poinfekcinio GN atveju, klinikiniai simptomai susiję su infekcinėmis ligomis – ypač stafilokokų,
17 klinikiniai simptomai IK GN metu, kaip ir prieš tai minėto anti – GBM GN atveju, pasireiškia GPGN klinika ir nesikiria nuo kitų GPGN tipų [11].
IK GN histologija:
Imuninių kompleksų sąlygotas GPGN histologiškai skiriasi nuo kitų, I ir III GPGN tipų tuo, kad tiriant IF mikroskopu stebimas granuliarinis polikloninių Ig depozitų išsidėstymas glomeruluose. Dažnai kartu gali būti matomas ir komlemento išsidėstymas. Ig tipas ir lokalizacija, neretai nurodo GPGN sukėlusią priežastį [25].
1.4. III tipas - pauci-imuninis GN:
Pauci – imuninis (mažai imuninis, neimuninis) glomerulonefritas – tai dažniausiai pasitaikantis GPGN tipas, sąlygotas anti – neutrofilinių citoplazminių antikūnų (ANCA) asocijuoto smulkių kraujagyslių vaskulito [7], [26]. PI GN būdingas tipiškas histopatologinis nekrozinio pusmėnulinio glomerulonefrito vaizdas, be ar su minimaliu kiekiu imunoglobulinų sankaupų, matomų tiriant IF ar EM [26], [27].
PI GN etiologija:
ANCA asocijuotas vaskulitas (AAV) – tai smulkiųjų kraujagyslių nekrozę sukelianti ligų grupė, kuriai 2012 metų CHCC nutarimu prskiriama:
• Mikroskopinis poliangitas (MPA)
• Granulomatozė su poliangitu (GPA) – anksčiau žinoma kaip Wegener‘io granuliomatozė
• Eozinofilinė granulomatozė su poliangitu (EGPA) – ankstenis pavadinimas Churg-Strauss sindromas [28], [6].
Dažniausiai inkstų pažeidimas stebimas sergant granulomatoziniu poliangitu (GPA) ir mikroskopiniu poliangitu (MPA) [29]. Apytikriai 80 proc. pacientų sergančių GPA ir 90 proc. sergančių MPA ligos eigoje išsivysto inkstų pažeidimas ir tik apie 45 proc. atvejų insktai pažeidžiami sergant EGPA [30],[31]. ANCA – asocijuotas pauci – immuninis nekrozinis GN taip pat gali pasireikšti ir nesant sisteminio vaskulito požymių [32].
18 PIGN sudaro iki 80 proc. GPGN atvejų ir, maždaug, 20 – 40 proc. pacientų progresuoja iki terminalinio inkstų funkcijos nepakankamumo [26]. Apskaičiuota, kad AAV paplitimas yra apie 46 – 184 atvejus miljonui gyventojų. AAV dažnis Europoje siekia 13 – 20 atvejų milijonui gyventojų per metus [33]. Pauci – imuninio glomerulonefrito dažnis, su ar be smulkiųjų kraujagyslių vaskulitu, JAV yra 3,1 atvejo milijonui gynetojų per metus [34]. ANCA vaskulitas dažniausiai pasireiškia vyresniems kaip 50 metų asmenims [32], [33]. Paplitimas tarp vyrų ir moterų ženkliai nesiskiria, nors kai kur literatūroje rašoma, kad vyrų sergamumas didesnis nei moterų [26], [35]. Reikėtų pabrėžti, kad AAV Kaukaziečių rasės atstovai serga žymiai dažniau nei Afroamerikiečiai [35].
JAV atliktoje vieno centro studijoje 1995 – 2011 m. nustatyti 76 pauci – imuninio glomerulonefrito atvejai, iš jų 57 proc. sudarė vyrai, 82 proc. pacientų buvo kaukaziečiai, 82 proc. ANCA teigiami, o likusi dalis buvo ANCA neigiami [27].
ANCA:
Anti – neutrofiliniai citoplazminiai antikūnai (ANCA) – tai autoantikūnai, prieš neutrofilų ir monocitų citoplazminius antigenus. [31] ANCA yra klasifikuojami į citoplazminius (c –ANCA) ir perinuklearinius (p – ANCA). C – ANCA daugiausia yra proteinazės – 3 (PR – 3) antikūnai dažniausiai aptinkami serganntiems GPA, o p – ANCA yra mieloperoksidazės (MPO) antikūnai – MPA ir EGPA atvejais [36], [37]. Kadangi, 80 – 90 proc. sergančių kraujyje randami ANCA, ši kategorija priskiriama ANCA asocijuotų GN grupei (ANCA GN), o likusieji – ANCA neigiamų [19].
PI GN patofiziologija:
ANCA yra specifiniai neutrofilų ir monocitų citoplazmoje esantiems baltymams iš kurių svarbiausi yra mieloperoksidazė (MPO) ir proteinazė 3 (PR3) [26]. ANCA atsiradimas priklauso nuo įvairių predisponuojančių veiksnių, tokių kaip mikrobų infekcija, genetiniai veiksniai, aplinkos veiksniai ar vaistai, tačiau aiškus AK formavimosi mechanizmas iki šiol išlieka nežinomas [38], [39]. ANCA prisijungus prie PR3 arba MPO, aktyvuojami neutrofilai ir monocitai [26]. Aktyvinti neutrofilai prisijungia prie endotelio ir kaupiasi kraujagyslių sienelėje. Šie neutrofilai degranuliuoja ir išskiria reaktyvius deguonies radikalus ir galiausiai žūsta, sukeldami audinių pažeidimą [39]. Būdingas ūmus glomerulų taip pat ir kitų kraujagyslių pažeidimas inkstuose ir visame kūne yra lokalizuota kraujagyslių sienelės nekrozė. Į nekrozės zoną patekę plazmos baltymai, įskaitant krešėjimo faktorius, aktyvina krešėjimo kaskadą, užpildydami nekrozės zoną fibrinu [32].
19 PI GN klinika:
Pauci – imuninis nekrozinis glomerulonefritas gali apsiriboti vien tik inkstų pažeidimu arba būti vienas iš sisteminio smulkiųjų kraujagyslių uždegimo komponentų [34]. Pacientams, sergantiems ANCA asocijuotu glomerulonefritu, inkstų pažeidimas paprastai pasireiškia GPGN klinika [35]. Pradžioje gali pasireikšti nespecifiniai simptomai kaip: karščiavimas, silpnumas, apetito stoka, svorio mažėjimas [29]. Būdingi GPA požymiai yra nosies užgulimas, kraujavimas iš nosies, uveitas. Segnatys MPA dažniausiai būna vyresni, inkstų pažeidimas būna sunkesnis, kartu pasireiškia bėrimai, galima neuropatija. EGPA būdingi multisisteminiai pažeidimai, astma, nosies polipozė ir eozinofilija kraujyje [40].
PI GN histologija:
ŠM – histologiškai būdingas pauci – imuninio glomerulonefrito pažeidimas yra pusmėnuliai su fibrinoidine nekroze [35].
IF – Ig ar komplemento sankaupų nebūna arba stebimas labai nedidelis kiekis [41]. EM – subendotelio edema, mikrotrombozė, meutrofilų degranuliacija, bet imuninių
nuosėdų nebūna [41].
ANCA asocijuoto glomerulonefrito histopatologinė klasifikacija:
Pastebėta, kad pacientų, kuriems diagnozuotas ANCA asocijuotas glomerulonefritas, skiriasi klinikinės prognozės, priklausomai, nuo glomerulų pažeidimo dydžio, tad 2010 m. Berdenas ir bendraautoriai pristatė naują histopatologinę ANCA asocijuoto glomerulonefrito klasifikaciją. Klasifikacijos tikslas įvertinti pacientų, kuriems histologiškai patvirtintas pauci-imuninis glomerulonefritas, klinikinę prognozę [42].
Remiantis inkstų pažeidimo pobūdžiu, tiriant šviesiniu mikroskopu, buvo išskirtos keturios pažeidimo grupės:
1. Židininis pažeidimas – tiriamojoje medžiagoje matoma ≥ 50 proc. normalių glomerulų;
2. Pusmėnulinis pažeidimas – ≥ 50 proc. glomerulų yra su ląsteliniais pusmėnuliais;
3. Sklerozinis pažeidimas – ≥ 50 proc. glomerulų yra pilnai sklerozuoti; 4. Mišrus pažeidimas – kuomet aptinkama < 50 proc. normalių, < 50 proc.
20 Taip pat buvo atliktas tyrimas (100 pacientų tiriamųjų grupė), kurio metu nustatyta, kad pacientų, kuriems yra nustatytas židininis pažeidimas, inkstų funkcijos atsistatymo galimybė yra palankiausia, o sklerozinio – mažiausia. Intensyviausiai uždegimas vyksta pusmėnulinio pažeidimo metu, jo metu taip pat labai sumžėja inkstų funkcija, tačiau nepaisant to, inkstų atsistaymo galimybė yra gana planki. Tarpinis išeičių varinatas pasireiškia mišraus pažeidimo metu [43].
1.5. Pusmėnulių formavimosi mechanizmas:
GPGN būdingas histologiškai išreikštas pusmėnulių formavimasis, kuris pasireiškia dėl intensyvaus uždegiminio proceso vykstančio glomeruluose [1]. Pusmėnulinis GN patologiškai apibūdinamas, kuomet šviesiniu mikroskopu tiriamojoje medžiagoje stebima > 50 proc. glomerulų su pusmėnuliais, tačiau reikėtų pabrėžti, kad sunkus glomerulų pažeidimas, dėl kurio sparčiai blogėja inkstų funkcija gali pasireikšti ir esant mažesniam pusmėnulių kiekiui [1].
Glomerulų pažeidimas inicijuojamas imuninės sistemos, kuomet antikūnai išsidėsto išilgai GBM ar susidarę tirpūs imuniniai kompleksai nusėda glomeruluose sukeldami uždegiminį procesą, kurio pasekoje atsiranda glomerulų bazinės membranos įplyšimai (GBM) [5]. Per susidariusius plyšius kraujo ląsteliniai elementai, daugiausiai makrofagai ir T ląstelės, įvairūs uždegimo mediatoriai ir plazmos baltymai laisvai pateka į Baumano kapsulės ertmę ir sukelia epitelio ląstelių proliferaciją, taip formuodami pusmėnulius [24].
1.6. GPGN klinika:
Visų tipų GPGN klinikiniai ir laboratoriniai požymiai yra labai panašūs [5]. Labai dažnai GPGN manifestuoja tokiais simptomais kaip: bendras silpnumas, karščiavimas, apetito stoka, svorio kritimas, simptomai gali imituoti peršalimo ligos požymius [23]. Inkstų pažeidimas pasireiškia nefritinio sindromo klinika, kuriam būdinga hematurija, ne nefrozinio pobūdžio proteinurija (proteinurija < 3,5 g per 24 valandas, ar < 3g/l ar 3 + tiriant juostelinniu analizatoriumi), arterinė hipertenzija ir progresuojantis inkstų funkcijos nepakankamumas [44],[45]. Inkstų funkcijos nepakankamumas dažniausiai diagnozuojamas, kai plazmos kreatinino koncentracija viršija 264 mcmol/l [4]. Simptomai susiję su sisteminiais pažeidimais, dažniausiai pasireiškia sergant neimuniniu GPGN ir IK GN. Nors ne visose, tačiau daugumoje studijų stebimas panašus sisteminių pažeidimų pobūdis tarp ANCA teigiamų ir ANCA neigiamų pacientų [4].
21 Sisteminiams nusiskundimams būdinga:
• kvėpavimo takų pažeidimas – kraujavimas iš nosies, sinusitas, kosulys, dudulys, kraujo atkosėjimas, krūtinės ląstos rentgenogramoje gali būti stebimi plaučių infiltratai arba mazgeliai;
• virškinamojo trakto uždegimo (enterito, kolito) simptomai; • įvairaus pobūdžio bėrimai odoje, dažniausiai purpura; • skeleto – raumenų skausmas;
• nervų sistemos pažeidimas, pasireiškiantis – traukuliais ar periferine neuropatija [23].
Anti – GBM ligos metu plaučių pažeidimas pacientams pasireiškia nuo 40 iki 60 proc. Anaiptol, nei pauci – imuninio GN atveju, kitų organų sistemų pažeidimas, šitam GPGN tipui nebūdingas, todėl tokių simptomų atsiradimas yra vienas iš požymių, kad kartu galimas ir vaskulitas [4]. Net 20 – 35 proc. sergančiųjų vienu metu gali būti aptinkami anti – GBM ir MPO – ANCA antikūnai [14].
Sergant IK GN, gali būti stebimi klinikiniai simptomai susiję su infekcinėmis ligomis – ypač sukeltos stafilokokų, streptokokų, hepatito viruso ar žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) [23].
Apie 15 proc. pacientų gali būti asimptomiai [5].
1.7. Diagnostika:
Tyrimai turėtų apimti: bendą kraujo tyrimą, uždegiminius žymenis (ENG, CRB). Inkstų funkcijos tyrimą su GFG. Šlapimo tyrimą dėl proteinurijos ir hematurijos [35]. Pacientams turi būti atliekami tinkami serologiniai tyrimai ir inkstų biopsija [4]. Inkstų biopsija yra auksinio standarto tyrimas diagnozuojant daugelį inkstų ligų [46]. Tyrimas yra privaloms visais glomerulonefritų atvejais, išskyrus steroidams jautrų nefrozinį sindromą vakams [45].
GPGN gali sąlygoti negrįžtamą inkstų funkcijos sutrikimą, todėl reikalauja skubios diagnostikos ir gydymo. Pacientai su įtariamu GPGN sindromu, tūrėtų būti nedelsiant nukreipti nefrologo konsultacijai [47]. Glomerulų pažeidimą visada reikėtų įtarti, kai šlapimo tyrime aptinkama glomerulinė hematurija ir/ar proteinurija, pasireiškianti dėl glomerulinio filtro barjero (GFB) pažeidimo, tuomet eritrocitai ir kraujo plazmos baltymai gali lengvai pereiti GFB [48].
22 Glomerulinei hematurijai būdinga eritrocitų krūvelės ir dismorfinių eritrocitų radimas šlapmo tyrime [49]. Tačiau vien tik dismorfiniai eritrocitai nepagrindžia glomerulinės kilmės kraujavimo, jų radimas bendrai rodo inkstinės kilmės kraujavimą. Todėl radus dismorfinius eritrocitus, reikėtų atlikti fazokontarstinę mikroskpiją, norint nustatyti akantocitus. Akantocitai – tai dismorfinių eritrocitų tipas, kuris labiausiai būdingas glomerulinėi patologijai [50].
Paros (24 valandų) proteinurijos vertinimas išlieka auksiniu standarto tyrimu kiekybiniam baltymo šlapime nustatymui. Baltymo/kreatinino santykis ar albumino/kreatinino santykis vienkartiniame šlapimo mėginyje, ar pirmamas rytinio šlapimo mėginys gali būti naudojama kaip alternatyva 24 valandų proteinurijos vertinimui [45].
Bendro kraujo tyrime (BKT) dažnai stebima anemija, leukocitų padidėjimas neutrofilų sąskaita, trombocitų kiekio pokyčiai [35].
Ūmus inkstų pažeidimas ypač būdingas GPGN [44]. Ūminis inkstų pažeidimas diagnozuojamas kuomet:
• Plazmos kreatinino koncentracija padidėja ≥ 26,5 mkmol/l per 48 val arba
• Plazmos kreatinino koncentracija padidėja ≥ 1,5 karto nuo pradinės ribos per 7 dienas, arba
• Diurezė < 0,5 ml/kg/val 6 val laikotarpyje [45].
Pagrindiniai specifinių autoantikūnų (auto – AK): anti – GBM, PR3 – A NCA (GPA), MPO – ANCA (MPA) ir dsDNR (SRV), paieška imunofermentiniu ELISA (enzyme – linked immunosorbent assay) metodu yra neatsiejama GPGN diagnostikos dalis [2]. Kiti serologiniai tyrimai: C3 ir C4 kiekis, ANA, anti – DNR antikūnų, serologiniai HCV, HBV, ŽIV paieškos tyrimai [44].
1.8. GPGN gydymas:
A. Anti – GBM gydymas:
Anti – glomerulų bazinės membranos (anti – GBM) ligos gydymo principas yra:
1. Greitai pašalinti cirkuliuojančius antikūnus, taikant intensyvias plazmaferezes
2. Slopinti antikūnų gamybą, skiriant imunosupresinį gydymą kosrtikosteroidais ir ciklofosfamidu [51].
23 Gydymas indukuojamas metilprednizolono puslais: 500 – 1000 mg dozė į veną per 20 minučių tris dienas iš eilės, vėliau tęsiamas gydymą prednizolonu per os, rekomenduojant gydymą nutraukti po 6 mėnesių. Gydymo prednizolonu schema, pateikta 1 lentelėje.
1 lentelė. Gydymo prednizolonu schema
Savaitė: Prednizolono dozė:
0 – 2 1 mg/kg per parą (ne daugiau kaip 80 mg )
2 – 4 0,6 mg/kg 4 – 8 0,4 mg/kg 8 – 10 30 mg 10 – 11 25 mg 11 – 12 20 mg 12 – 13 17,5 mg 13 – 14 15 mg 14 – 15 12,5 mg 15 – 16 10 mg 16– IKS <70 kg: 7,5 mg IKS ≥70 kg: 10 mg
Ciklofosfamido skiriama 2 mg/kg geriamojo preparato per parą 3 mėnesius [42]. Kai kuriuose literatūros šaltiniuose nurodoma, kad vyresniems nei 60 metų amžiaus pacientams, siekiant sumažinti ciklofosfamido toksiškumą, preparato dozė neturėtų viršyti 100 mg per parą [51].
Plazmaferezė, vienas 4 litrų plazmos pakeitimas per dieną 14 dienų arba tol, kol nebebus randama anti – GBM antikūnų [45].
Vadovaujantis 2012 m. KDIGO praktikos gairėmis, toks gydymas rekomenduojamas visiems ligoniams, išskyrus pacientus, kurie GN pasireiškimo metu jau yra priklausomi nuo dializių, kurių biopsijos mėginyje yra 100 proc. pusmėnulių, ir kuriems nepasireiškia kraujavimas iš plaučių (1B) [45].
B. IK – GN gydymas:
Gydymas priklauso nuo priežasties sąlygojusios IK GN.
24 vadovaujantis 2012 m. KDIGO klinikinės praktikos gairėmis III klasės VSN (židininis) ir IV klasės VSN (difuzinis) pradiniam gydymui rekomenduojama skirti kortikosteroidų (1A) kartu su ciklofosfamidu ar mikofenolato mofetiliu (MMF) (1B). Palaikomajam gydymui skiriant azatioprino (1,5 – 2,5 mg/kg per parą) ar MMF (1 – 2 g per parą, dozę padalijant į kelias dalis) bei mažomis geriamojo kortikosteroido dozėmis (<10 mg prednizono per parą) (1B) [45]. Pradiniame gydymo etape papildomai gali būti skiriamos plazmaferzės pacientams, kuriems nepakanka standartinio imunosupresinio gydymo [23].
IgAN ir HSP nefritas:
pacientai, kuriems yra IgAN ir Henoch – Schonlein purpuros (HSP) greitai progresuojantis glomerulonefritas, gydomi steroidais ir ciklofosfamidu, kaip ir pauci-imuninis GN (2D) [45].
C. PI GN gydymas:
Pauci – imuninio židininio ir segmentinio nekrozinio GN gydymas gali būti suskirstytas į tris fazes:
1. pradinį imunosupresinį 2. palaikomąjį
3. recidyvo gydymą [35].
Įprastai, ANCA asocijuoto vaskulito ir pauci-immuninio pusmėnulinio GN gydymas indukuojamas ciklofosfamido ir kortikosteroidų pulsais į veną ar per os [1]. Vadovaujantis 2012 m. KDIGO klinikinės praktikos gairėmis ciklofosfamido skiriama 0,75 g/m2 kas 3 – 4 savaites į/v ar 1,5 – 2 mg/kg per parą per os kartu su pulsine steroidų terapija (metilprednizolono 500 mg į/v kasdien 3 paras) ir geriamaisiais steroidais (prednizono 1 mg/kg per parą 4 savaites per os, neviršijant 60 mg paros dozės ). Pradinę ciklofosfamido dozę reikėtų sumažinti iki 0,5 g/m2, jei pacientas yra > 60 metų ar GFG < 20 ml/min./1,73 m2. Kitas dozės koreguojamos taip, kad 2 savaičių laikotarpiu mažiausias leukocitų kiekis būtų >3000/mm3. Palaikomajam gydymui gairės reomeduoja skirti geriamojo azatioprino 1 – 2 mg/kg per dieną(1B), o pacientai, kuriems pasireiškia atkrytis, gydomi vadovaujantis pradinio gydymo rekomendacijomis (1C) [45].
Metaanalizės tyrimas, apėmęs 4 studijas, parodė, kad remisijos dažnis tarp ciklofosfamido pulsų ir nuolatinių dozių preparto vartojimo buvo lygus, bet atsinaujinimo rizika (235 participants: RR 1.79, 95% CI 1.11 to 2.87) gydynt pulsais didesnė, palyginus su nuolatinių dozių ciklofosfamido vartojimu. Leukopenijos atvejų taip pat mažiau stebėta gydant pulsais
25 (278 participant: RR0.53, 95%CI 0.36 to 0.77), o reikšmingo skirtumo tarp dviejų grupių dėl infekcijų ir mirčių nebuvo [52].
Taikant didelių dozių ciklofosfamido ir GKK gydymą, remisiją per 3 mėnesius pasiekia maždaug 75 proc. pacientų, o per 6 mėnesius – iki 90 proc., tačiau atkryčių ir nepageidaujamo poveikio dažnis taip pat didėja su gydymo trukme [32].
ANCA neigiamo pauci – immuninio GPGN rekomenduojamas toks pats gydymas kaip ir ANCA teigiamo [23].
Pastaruoju metu ieškoma naujų gydymo alternatyvų. Dabar Rituximabas yra tvirtai įsitvirtinęs kaip alternatyva gydant AAV, ir yra perspektyvi alternatyva pacientams, kuriems kontraindikacija yra susijusi su ciklofosfamidu [1].
1.9. Prognozė:
Literatūroje nurodomi blogos prognozės veiksniai tokie kaip: pusmėnuliai daugiau nei 80% glomerulų; pradinio serumo kreatinino kiekis didesnis nei 500 mcmol/l arba GFG, mažesnis kaip 5 ml/min; sumažėjusi diurezė; anti – GBM antikūnų buvimas; amžius vyresnis nei 60 metų [5].
Vertinant pauci – imuninio GN prognozę pastebėta, kad tolimesnė eiga labiau priklauso, nuo glomerulų pažeidimo dydžio [42]. Pacientai, kurių inkstų biopsinėje medžiagoje vyrauja glomerulų sklerozė, ir yra didelis pirminis kreatininas turi didesnę riziką terminaliniam inkstų funkcijos nepakankamumui išsivystyti, nepaisant gydymo agresyvia imunosupresija [53].
26
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI:
Tyrimo planavimas, tiriamųjų atranka ir tyrimo objektas
Atlikta retrospektyvioji LSMU KK Nefrologijos skyriuje nuo 2011 m. sausio 1 d. iki 2016 m. gruodžio 31 d. gydytų pacientų, sirgusių greitai progresuojančiu glomerulonefritu, duomenų analizė. Į tiramųjų sąrašą įtraukti tik tų pacientų duomenys, kuriems GPGN diagnozė buvo pagrįsta inkstų biopsijos histologiniu tyrimu.Tiriamųjų skaičius 29. Tyrimui atlikti gautas LSMU bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-338. Išdavimo data 2017-03-07.
Tyrimo metodai
Parengta anketa, pagal kurią vertintas pacientų amžius, lytis, GPGN tipas, klinikiniai ir laboratoriniai manifestvimo požymiai, inkstų punkcinės biopsijos histologiniai duomenys, taikytas gydymas, jo rezultatai.
Procentais paskaičiuotas kiekvieno tiriamojo pusmėnulinių, sklerozuotų ir sveikų glomerulų kiekis inkstų bioptate. Remiantis 2010 m. Berdeno ir bendraautorių pasiūlyta neimuninio glomerulonefrito histopatologine klasifikacija, pacientų, sergančių pauci – imuniniu GN, inkstų histopatologinio tyrimo duomenys suskirstyti į 4 tipus: židininį pažeidimą, kuomet inkstų biospsinėje medžiagoje stebima ≥ 50 proc. normalių (nepažeistų) glomerulų; pusmėnulinį – ≥ 50 proc. glomerulų su ląsteliniais pusmėnuliais; mišrų – < 50 proc, normalių, < 50 proc. pusmėnulių, < 50 proc. sklerozuotų glomerulų; ir sklerozinį, kai inkstų bioptate – ≥ 50 proc. visiškai sklerozuotų glomerulų. Siekiant kuo tikslesnių rezultatų, atsižvelgiant į autorių pateiktus kriterijus, vertinti tik tie inkstų punkcinės biopsijos duomenys, kuriuose buvo ne mažiau kaip 10 glomerulų): iš 29 biopsijų atrinkta 17, tarp jų 8 biopsinės medžiagos su židininu pažeidimu, 4 pusmėnuliniai, 2 mišrūs ir 4 su sklerozinu pažeidimu.
Statistinė duomenų analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS paketą ("Statistical Package for Social Sciences"). Vertinant duomenis panaudota aprašomoji statistika (dydžių vidurkis, standartinis nuokrypis, minimalios ir maksimalios reikšmės), koreliacija pagal Spearmano koeficientą, vienfaktorinės dispersinės analizės (ANOVA) metodas. Variacijos homogeniškumo prielaidos tikrintos Leveno testu, esant reikšmingiems skirtumams tarp
27 grupių tolimesnėje analizėje buvo taikyta post hoc metodika (Bonferroni kriterijus). Duomenų skirtumai laikomi statistiškai reikšmingi, kai p ˂ 0,05.
28
3. REZULTATAI:
Išnagrinėtos 29 pacientų ligos istorijos, kuriems GPGN diagnozė pagrįsta histologiškai. Iš jų 26 pacientams (89,66 proc.) diagnozuotas pauci – imuninis (neimuninis) GN, 3 pacientams (10,34 proc.) imunokompleksinis. Penkiolika tiriamųjų buvo vyrų (51,7 proc.) ir 14 moterų (48,3 proc.). Pacientų amžius – nuo 33 iki 85 metų, amžiaus vidurkis 62,24 (±13,62 ) metai, iš jų 82,8 proc. pacientų buvo vyresni nei 50 metų.
1 pav. GPGN tipų pasiskirstymas tarp tiriamųjų
Klinikiniai GPGN manifestavimo požymiai
Visiems ligoniams liga manifestavo bendru silpnumu (100 proc.). Karščiavimas pasireiškė 14 pacientų (48,3 proc.), iš jų visi kaščiavo sergantys IK sąlygotu GN, o neimuniniu GN – 11 pacientų ( proc.). Kraujo atkosėjo 4 pacientai (13,8 proc.), visi buvo sergantys neimuniniu GN. Dusulys, kosulys pasireiškė 6 pacientams (20,7 proc.), 5 (proc.) sirgo neimuniniu GN, 1 IK GN. Padidėjęs arterinis kraujospūdis (AKS) rastas 3 pacientams (10,3 proc.), kuriems anksčiau nebuvo diagnozuota arterinė hipertenzija (AH), vienam pacientui kraujospūdis buvo normalus, o visi kiti pacientai 25 (86,2 proc.) sirgo AH. Du pacientai (6,9 proc.) skundėsi raumenų – sąnarių skausmais. Keturiems pacientams (13,8 proc.) buvo stebimi bėrimai odoje, jiems visiems diagnozuotas neimuninis GN. Edemos pasireiškė 19 pacientų (65,5 proc.). Kūno masės pokyčiai (svorio mažėjimas) pasireiškė 7 pacientams (24,1 proc.). Vidutinė simptomų trukmė buvo 1,5 (±1,37) mėn., nuo 1 sav. iki 6 mėn. Klinikinių GPGN simptomų pasireiškimas procentais pavaizduotas 2 paveikslėlyje (žiūrėti žemiau):
29
2 pav. Klinikinių GPGN simptomų procentinė išraiška
1 – b. silpnumas, 2 – karščiavimas, 3 – kraujo atkosėjimas, 4 – dusulys / kosulys, 5 – AKS, 6 – raumenų / sąnarių skausmas, 7 – bėrimai, 8 – edemos, 9 – svorio mažėjimas
Laboratorinių tyrimų duomenys
Bendrame kraujo tyrime: anemija stebėta 28 (96,6 proc.) sergančių, leukocitozė rasta 12 pacientų (41,4 proc.), vienam pacientui rasta leukopenija ir 13 (44,8 proc.) buvo sumažėjęs trombocitų skaičius. Biocheminiame kraujo tyrime: padidėjęs C reaktyvus baltymas buvo 26 pacientams (89,7 proc.), nuo 7,7 iki 178,56 mg/l, vidurkis 59,61 (±51,65) mg/l. Albuminas tirtas 26 pacientams, vidutinė reikšmė 30,42 (±5,74) g/l, iš jų 19 (65,5 proc.) rasta hipoalbuminemija (albuminas mažiau 35 g/l), mažiausia albumino reikšmė buvo 21 g/l. Kalis virš 5,1 mmol/l rastas 11 pacientų (37,9 proc.), didžiausia kalio reikšmė buvo 6,2 mmol/l. Šlapalas tirtas 25 pacientams, virš 8,3 mmol/l buvo rastas 24 (82,8 proc.), nuo 9,2 iki 54,5 mmol/l, vidutinė reikšmė 26,44 (±12,24) mmo/l, mediana 25,6 mmol/l. Kreatininas tirtas 27 pacientams (93,1 proc.) ir visiems buvo padidėjęs, mažiausia reikšmė buvo 197 mcmol/l, o didžiausia 1651 mcmol/l, vidutinė reikšmė 629,05 (±348,57 mcmol/l), mediana 581 mcmol/l.
Imunologiniai tyrimai: reikėtų paminėti, kad imunologiniai tyrimai būdavo atliekami ne visais atvejais. Iš tų, kuriems buvo atlikti imunologiniai tyrimai, ANCA rasta 16 pacientų (55,2 proc.). Vyravo p – ANCA, kuris sudarė 68,8 proc., C – ANCA 18,8 proc., 2 pacientams ANCA tipas nenustatytas. Devyniems pacientams (31 proc.) rasti ANA, 3 pacientams (10,3 proc.) rasti anti – DNR, 2 iš jų sirgo IK GN ir vienam pacientui anti – GBM. Nors ir buvo aptikti anti – GBM antikūnai, tiriant histologiškai specifinio Ig ar C3 švytėjimo nerasta, o EM
100.0% 48.3% 13.8% 20.7% 96.5% 69.0% 13.8% 65.5% 24.1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1 2 3 4 5 6 7 8 9
30 IK taip pat neaptikta, todėl šiam pacientui diagnozuotas neimuninis GN. Dviems pacientams (6,9 proc.) rasti virusinių hepatitų žymenys, vienas iš jų sirgo IK GN.
Šlapimo tyrimas: 28 pacientams tirtas šlapimas, iš jų 12 pacientų (41,3 proc.) buvo sumažėjusi diurezė, o 2 pacientams pasireiškė poliurija. Baltymo vienkartiniame šlapimo tyrime rasta nuo 0,2 iki 6 g/l, vidurkis 1,58 (±1,33) mg/l, mediana 1 g/l, 20 pacientų (71,4 proc.) baltymo rasta iki 3 g/l, nefrozinio lygio proteinurija nustatyta 8 (28,6 proc.) ligonių. Paros proteinurija tirta 14 pacientų, iš jų 2 pacientams (14,3 proc.) paros proteinurija buvo didesnė nei 3,5 g/l per 24 val. Saikinga arba ryški hematurija nustatyta 96,6 proc. ligonių, mažiausia reikšmė buvo 10 er/mcL, didžiausia 12074 er/mcL. Leukociturija rasta 19 pacientų (65,5 proc.).
31
1 lentelė. Ligonių, sergančių GPGN sindromu, laboratoriniai požymiai
Santrumpos: GN – glomerulonefritas, PI GN – pauci – imuninis (neimuninis, mažai imuninis) GN, IK GN – imuninių kompleksų sąlygotas GN, V – vyras, M – moteris, + požymio pasireiškimas, - požymis nepasireiškė,CRB – C reaktyvusis baltymas, ANCA – antikūnai prieš neutrofilų citoplazminius antigenus, anti – GBM – antikūnai prieš glomerulų bazinę membraną, anti – dsDNR – antikūnai prieš dvispiralę deoksiribonukleorūgštį.
Nr. Amžiu s L y tis Anemija Leuko cit ozė T ro mb o cit . CRB ( mg /l) Šla pa la (mm o l/l) K re a tini na s (mcmo l/l) K a lis (mm o l/l) ANCA Ant i-G B M Ant i– ds DNR Virus inių hepa tit ų ž ym. H ema turij a (er /mcL ) P ro teinurija (g /l) L euko cit urij a (leu/m cL) 1 38 V + - - 20,02 12,1 202 5,3 1340 3 - ⁴ 63 V + - - 24,99 17,5 321 4,4 + 151 0,7 + 3 79 M + + + 171,87 33,5 646 5,5 3038 1 + 4 76 V + - - 47,08 26,3 581 5,5 + 670 0,7 - 5 70 M + - - 11,88 39,4 406 5,2 238 1 - 6 67 M + + - 131,52 9,2 197 4,4 + 2 0,7 - 7 51 V + - - 0 4,6 + 526 0,2 - 8 52 M + + + 178,56 17,1 525 3,9 10 0,7 + 9 72 M - - - 19,99 38,7 749 4,7 + 16 3 + 10 33 V + - + 36,65 15,2 691 5,2 + + 1639 1 + 11 67 M + - + 153.00 19 684 4,3 + 829 0,7 + 12 50 V + + - 91,8 20.3 523 4,9 + 1360 2 + 13 56 V + - + 16,37 27,2 484 5 + 674 1 + 14 78 M + - - 32,95 25,6 1033 4,4 + 35 0,5 + 15 71 V + - + 32,56 5,2 242 3,7 + 3782 3 + 16 75 M + + - 114,87 23,5 781 4,2 + 1704 0,7 + 17 43 M + - + 4,3 18 76 M + + - 97,75 18,6 538 4,9 + + 30 1 + 19 59 M + - - 46,89 20,5 299 3,1 + 1082 1 + 20 56 V + + + 81,81 49,4 1651 5,6 1425 2 + 21 53 M + + + 60,72 29,2 1058 5,6 + 636 3 + 22 69 V + - + 25,01 54,5 915 6,2 1722 0,5 + 23 66 V + - - 4.00 224,3 4,6 + 250 0,3 - 24 65 V + + + 36,97 31,5 517 5,8 1454 0,7 - 25 60 M + - - 7,7 44 1258 4,1 + 2618 3 + 26 45 V + - - 12,5 27 689 5,7 233 3 - 27 82 V + + + 19,94 20.7 605 4,1 210 6 + 28 85 M + + + 29,9 240 4,1 + 210 0,7 - 29 48 V + + - 46,66 36 925 5,6 + 8615 3 +
32 Inkstų punkcinės biopsijos duomenys
Biopsija atlikta 29 pacientams. Biopsinėse medžiagose rasta nuo 2 iki 28 glomerulų, vidurkis 12,59 (±7,11). Pusmėnuliniai glomerulai rasti 28 pacientams, iš jų 10 pacientų (35,71 proc.) rasta 50 proc. pusmėnulių ir daugiau. Segmentinė kapiliarų nekrozė rasta 25 bioptatuose (86,21 proc.), 3 (10,34 proc.) stebėta mezangiumo proliferacija. Visuose bioptatuose stebėta stromos infiltracija įvairiomis (mono – , polimorfonuklearinėmis) ląstelėmis, infiltracija apimanti nuo 5 iki 60 proc. žieves ploto. Sklerozuotų glomerulų rasta 21 biopsinėje medžiagoje (72,41 proc.), jų kiekis svyravo nuo 1 iki 19 glomerulų, vidutiniškai 3,48 (±4,83). Didžiausias sklerozuotų glomerulų kiekis (85,71 proc.) rastas moteriai, sergančiai neimuniniu GN. Eritrocitai pavienių kanalėlių spindžiuose rasti 6 bioptatuose (20,69 proc.). Trims pacientas (10,34 proc.) tiriant IF rastos grūdėtosios Ig ir C3 sankaupos, 26 bioptatuose (89,66 proc.) specifinio Ig ar C3 švytėjimo nėrasta, linijinis Ig išsidėstymas ant – GBM neaptiktas nei viename bioptate. EM buvo tirti tris bioptatai.
Pusmėnulinių ir sklrezouotų glomerulų procentinė išraiška kiekvieno tiriamojo biopsinėje medžiagoje (1-29) pavaizduota 5 paveikslėlyje:
5 pav. Pusmėnulinių ir sklerozuotų glomerulų kiekis kiekviename inkstų bioptate
Kreatinino ir inkstų patomorfologinio tyrimo duomenų koreliacija
Tyrimo metu ieškota koreliacijos tarp kreatinino kiekio kraujo serume ir pusmėnulinių, sklerozuotų, bei sveikų glomerulų kiekio – jų procentinės išraiškos biopsinėje medžiagoje. Koreliacijos apskaičiuotos naudojant Spearmano koreliacijos koeficientą. Gauti rezultati pateikti 2 lentelėje.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Pusmėnuliai Sklerozė
33
2 lentelė. Koreliacija tarp kreatinino ir glomerulų
Vertinant pradinio kreatinino koncentraciją kraujo serume su inkstų patomorfologinio tyrimo duomenimis, statistiškai reikšmingos koreliacijos nerasta, nei su pusmėnuliniais, nei su sklerozuotais glomerulais. Tačiau silpna atvirkštinė koreliacija stebėta tarp pradinio kreatinino ir sveikų glomerulų (r = -0,500; p – reikšmė = 0,008<0,01).
Patikrinus paskutinio kreatinino koncentraciją kraujo serume su inkstų patomorfologinio tyrimo duomenimis, rasta vidutiniškai stipri tiesioginė koreliacija su sklerozuotais glomerulais (r = 0,581; p – reikšmė = 0,001<0,01) ir silpna atvirkštinė koreliacija su sveikais glomerulais (r = -0,444; p – reikšmė = 0,016<0,05).
Kreatinino kiekis ir pauci – imuninio (neimuninio) GN histopatologinė klasifikacija Tyrimo metu mėginta išsiaiškinti, ar yra statistiškai reikšmingas kreatinino vidurkių skirtumas tarp 2010 m. Berdeno ir bendraautorių išskirtų neimuninio glomerulonefrito grupių.
Remiantis nauja histopatologine pauci – imuninio GN klasifikacija, inkstų punkcinės biopsijos histopatologinio tyrimo duomenys suskirstyti į 4 tipus: židininis pažeidimas – ≥ 50 proc. normalių glomerulų, pusmėnulinis – ≥ 50 proc. glomerulų su ląsteliniais pusmėnuliais, mišrus pažeidimas – < 50 proc, normalių, < 50 proc. pusmėnulių, < 50 proc. sklerozuotų glomerulų, ir sklerozinis pažeidimas, kuomet inkstų biospsinėje medžiagoje randama ≥ 50 proc. visiškai sklerozuotų glomerulų. Siekiant kuo tikslesnių duomenų (vadovaujantis autorių pateiktais kriterijais) į skaičiavimus įtraukti tik tie inkstų punkcinės biopsijos duomenys, kuriuose buvo ne mažiau kaip 10 glomerulų [43]. Vertintas pradinio kreatinino kiekis kraujo
Kreatininas Pusmėnuliai Sklerozuoti glomerulai Sveiki glomerulai
Pradinis R 0,114 0,257 -0,500** P 0,571 0,196 0,008 N 27 27 27 Paskutinis r -0,026 0,581** -0,444* p 0,894 0,001 0,016 N 29 29 29
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed). **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
34 serume. Duomenys apdoroti taikant vienfaktorinės dispersinės analizės metodą (One-way ANOVA). Apskaičiuotos imties skaitinės charakteristikos, patikrinta hipotezė apie dispersijų ir vidurkių lygybę. Pradinio kreatinino kraujo serume vidurkiai grupėse pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Pradinio kreatinino vidurkis ir neimuninio GN histopatologinė klasifikacija
Kreatininas/ pažeidimo tipas: N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean Min. Max. Lower Bound Upper Bound Židininis 8 320.7875 143.63621 50.78307 200.7046 440.8704 197.00 538.00 Pusmėnulinis 3 734.6667 265.35322 153.20176 75.4927 1393.8406 525.00 1033.00 Mišrus 22 616.5000 187.38330 132.50000 -1067.0721 2300.0721 484.00 749.00 Sklerozinis 4 729.5000 168.47849 84.23924 461.4131 997.5869 523.00 925.00 Bendrai: 17* 524.7824 256.78769 62.28016 392.7543 656.8104 197.00 1033.00 *Į skaičiavimus įtraukti tik tie inkstų punkcinės biopsijos duomenys, kuriuose buvo ne mažiau kaip 10 glomerulų.
Mažiausias kreatinino kiekis stebėtas židininio pažeidimo metu – 320,79 mcmol/l (standartinis nuokrypis 143,64 mcmol/l). Didžiausi kreatinino kiekiai buvo tų pacientų, kurių histopatologiniame tyrime vyravo pusmėnulinis ir sklerozinis pažeidimas, kreatinino kiekis abiejų grupių buvo gan panašus, vidurkis pusmėnulinio pažeidimo metu 734,67 (± 265,35) ir sklerozinio – 729,50 (±168,48) mcmol/l.
Hipotezės apie dispersijų ir vidurkių lygybę:
Variacijos homogeniškumo prielaida tikrinta Leveno testu (Levene's Test), hipotezė apie dispersijų lygybę priimta (p – reikšmė = 0,478>0,05), o prielaida apie vidurkių lygybę buvo atmesta (p – reikšmė = 0,005<0,05). Kadangi stebėjimai prieštarauja nulinei hipotezei apie vidurkių lygybę, tai panaudojus daugiakartinius palyginimus siekta išsiaiškinti, tarp kokių grupių vidurkių skirtumas yra reikšmingas.
Daugiakartinių lyginimų (Multiple Comparisons) rezultatai:
Buvo pasirinktas aposteriorinis (Post Hoc) Benferonio (Bonferron) kriterijus. Duomenys pateikti 6 lentelėje. Statistiškai reikšmingi vidurkių skirtumai, tie, kurių p-reikšmė (Sig.) mažesnė už 0,05 lentelėje pažymėti žvaigždutėmis.
35
4 lentelė. Daugiakartinių lyginimų rezultatai
Priklausomas kintamasis: pradinio kreatinino reikšmė. Bonferroni kriterijus.
(I) pažeidimas (J) pažeidimas
Mean
Difference (I-J) Std. Error Sig.
95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound Židininis Pusmėnulinis -413.87917* 119.56959 .025 -785.3847 -42.3736 Mišrus -295.71250 139.62720 .324 -729.5375 138.1125 Sklerozinis -408.71250* 108.15476 .014 -744.7519 -72.6731 Pusmėnulinis Židininis 413.87917* 119.56959 .025 42.3736 785.3847 Mišrus 118.16667 161.22760 1.000 -382.7713 619.1047 Sklerozinis 5.16667 134.89269 1.000 -413.9481 424.2815 Mišrus Židininis 295.71250 139.62720 .324 -138.1125 729.5375 Pusmėnulinis -118.16667 161.22760 1.000 -619.1047 382.7713 Sklerozinis -113.00000 152.95393 1.000 -588.2315 362.2315 Sklerozinis Židininis 408.71250* 108.15476 .014 72.6731 744.7519 Pusmėnulinis -5.16667 134.89269 1.000 -424.2815 413.9481 Mišrus 113.00000 152.95393 1.000 -362.2315 588.2315 *. The mean difference is significant at the 0.05 level.
Gauti statistiškai reikšmingi kreatinino vidurkių skirtumai tarp židininio, pusmėnulinio ir sklerozinio glomerulų pažeidimo (p<0,05). Sklerozinio ir židininio pažeidimo metu kreatinino karujo serume vidurkis skiriasi 408,71 mcmol/l (p – reikšmė = 0,014<0,05), o tarp pusmėnulinio ir židininio kreatinino vidurkis 413,88 mcmol/l (p – reikšmė = 0,025<0,05). Skirtumo tarp grupių vidurkių 0,95 pasikliautinasis intervalas.
36 Paskutinio kreatinino kraujo serume vidurkiai grupėse pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. Paskutinio kreatinino vidurkis ir neimuninio GN histopatologinė klasifikacija
*Į skaičiavimus įtraukti tik tie inkstų punkcinės biopsijos duomenys, kuriuose buvo ne mažiau kaip 10 glomerulų.
Mažiausias paskutinio kreatinino koncentracijos kiekis, kaip ir pradinio kreatinino, išliko židininio pažeidimo metu 273,25 (±152,08) mcmol/l, o didžiausias buvo sklerozinio – 554,25 (±88,91) mcmol/l. Minimali kreatinino koncentracija karujo serume židininio pažeidimo buvo 140 mcmol/l, o sklerozinio - 473,00 mcmol/l. Kiek mažesnis kreatinino vidurkis nei sklerozinio, tačiau didesnės sklaidos, stebėtas pusmėnulinio pažeidimo metu 479,33 (±176,01) mcmol/l.
Hipotezės apie dispersijų ir vidurkių lygybę:
Patikrinus hipotezes apie dispersijų (p – reikšmė = 0,354>0,05) ir vidurkių (p – reikšmė = 0,027<0,05) lygybę paaiškėjo, kad išlieka reikšmingas skirtumas tarp histopatologinio pažeidimo tipų ir kreatinino kiekio dinamikoje. Panaudojus daugiakartinius palyginimus siekta išsiaiškinti, tarp kokių grupių kreatinino vidurkių skirtumas yra reikšmingas, rezultatų vertinimui pasirinkstas Benferonio (Bonferron) kriterijus.
Daugiakartinių lyginimų (Multiple Comparisons) rezultatai:
Statistiškai reikšmingi paskutinio kreatinino vidurkių skirtumai pateikti 6 lentelėje. Kurių p-reikšmė (Sig.) mažesnė už 0,05 lentelėje pažymėti žvaigždutėmis.
6 lentelė. Daugiakartinių lyginimų rezultatai
Priklausomas kintamasis: paskutinio kreatinino reikšmė. Bonferroni kriterijus
(I) pažeidimas (J) pažeidimas
Mean
Difference (I-J) Std. Error Sig.
95% Confidence Interval Lower Bound Upper Bound Kreatininas/ pažeidimo tipas: N Mean Std. Deviation Std. Error 95% Confidence Interval for Mean
Min. Max. Lower Bound Upper Bound Židininis 8 273.2500 152.07775 53.76761 146.1098 400.3902 140.00 554.00 Pusmėnulinis 3 479.3333 176.01231 101.62075 42.0945 916.5722 283.00 623.00 Mišrus ⁴ 347.5000 48.79037 34.50000 -90.8641 785.8641 313.00 382.00 Sklerozinis 4 554.2500 88.90960 44.45480 412.7750 695.7250 473.00 681.00 Bendrai: 17* 384.4706 175.70220 42.61404 294.1329 474.8083 140.00 681.00
37 Židininis Pusmėnulinis -206.08333 93.87395 .281 -497.7519 85.5853 Mišrus -74.25000 109.62116 1.000 -414.8456 266.3456 Sklerozinis -281.00000* 84.91219 .034 -544.8242 -17.1758 Pusmėnulinis Židininis 206.08333 93.87395 .281 -85.5853 497.7519 Mišrus 131.83333 126.57961 1.000 -261.4525 525.1192 Sklerozinis -74.91667 105.90410 1.000 -403.9632 254.1299 Mišrus Židininis 74.25000 109.62116 1.000 -266.3456 414.8456 Pusmėnulinis -131.83333 126.57961 1.000 -525.1192 261.4525 Sklerozinis -206.75000 120.08397 .653 -579.8537 166.3537 Sklerozinis Židininis 281.00000* 84.91219 .034 17.1758 544.8242 Pusmėnulinis 74.91667 105.90410 1.000 -254.1299 403.9632 Mišrus 206.75000 120.08397 .653 -166.3537 579.8537 *. The mean difference is significant at the 0.05 level.
Gautas statistiškai reikšmingas kreatinino vidurkių skirtumas tarp židininio ir sklerozinio glomerulų pažeidimo (p – reikšmė = 0,034<0,05). Sklerozinio pažeidimo metu kreatinino karujo serume vidurkis buvo 281,00 mcmol/l didesnis nei židininio. Skirtumo tarp grupių vidurkių 0,95 pasikliautinasis intervalas. Pradininio ir paskutinio kreatinino vidurkių pasiskirstymas pauci – imuninio GN metu pavaizduotas žemiau (7 pav.).
