CEZARIO PJŪVIO OPERACIJOS, ATLIKTOS DĖL NESTABILIOS VAISIAUS BŪKLĖS, INDIKACIJOS PAGRĮSTUMO IR BAIGČIŲ ANALIZĖ

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA

CEZARIO PJŪVIO OPERACIJOS, ATLIKTOS DĖL NESTABILIOS VAISIAUS BŪKLĖS, INDIKACIJOS PAGRĮSTUMO IR BAIGČIŲ ANALIZĖ

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbą parengė: VI kurso medicinos studentė Augustina Kraujutaitytė Mokslinė vadovė: Lekt. Laura Malakauskienė

Kaunas,

2019

2

TURINYS

1. SANTRAUKA... 3

2. SUMMARY... 4

3. PADĖKA... 5

4. INTERESŲ KONFLIKTAS... 5

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 5

6. SANTRUMPOS... 6

7. SĄVOKOS... 7

8. ĮVADAS... 9

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10

10. LITERATŪROS APŽVALGA... 11

10.1. Cezario pjūvio operacijos samprata... 11

10.2. Cezario pjūvio operacijų dažnio mažinimo metodai…... 11

10.3. Cezario pjūvio operacijų indikacijos...13

10.4. Nestabilios vaisiaus būklės samprata...14

10.5. Nestabilios vaisiaus būklės diagnostika...14

10.6. Pirminis naujagimio būklės vertinimas...15

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI...16

11.1. Tyrimo planavimas...16

11.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka...16

11.3. Tyrimo metodai...17

11.4. Duomenų analizės metodai...17

12. REZULTATAI………...19

12.1. Bendra tiriamųjų charakteristika...19

12.2. Gimdymo eiga...20

12.3. Cezario pjūvio operacijos charakteristika...22

12.4. Naujagimių charakteristikos...23

13. REZULTATŲ APTARIMAS...24

14. IŠVADOS...26

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS...27

16. PRIEDAI...30

3

1. SANTRAUKA

Cezario pjūvio operacijos, atliktos dėl nestabilios vaisiaus būklės, indikacijos pagrįstumo ir baigčių analizė.Augustina Kraujutaitytė, lekt. Laura Malakauskienė.

Darbo tikslas: Išanalizuoti priežastis, kurios lemia skirtingas naujagimių baigtis po cezario pjūvio operacijos dėl nestabilios vaisiaus būklės.

Darbo uždaviniai: 1. Išanalizuoti veiksnius, nulėmusius skubios cezario pjūvio operacijos dėl nestatbilios vaisiaus būklės pasirinkimą, pirmą kartą gimdančioms moterims. 2. Išanalizuoti naujagimių, gimusių atlikus skubią cezario pjūvio operaciją, dėl įtariamos nestabilios vaisiaus būklės, baigtis (Apgar balai, gimimo svoris). 3. Įvertinti cezario pjūvio operacijos, atliktos dėl nestabilios vaisiaus būklės, pasiskirstymą pagal Robsono klasifikaciją.

Tyrimo metodika: Atliktas retrospektyvusis tyrimas, kuriame analizuoti skubių cezario pjūvio operacijų (CPO) atliktų dėl nestabilios vaisiaus būklės (NVB) gimdymo metu LSMUL Kauno klinikose 2017 m. ir 2018 m. laikotarpiu, duomenys. Atrankos kriterijai: pirmas gimdymas, 37-42 nėštumo sav., vienvaisis nėštumas, nėra įgimtų vaisiaus anomalijų. Atrinkti atvejai suskirstyti į dvi grupes: pirmoji (I) grupė – skubi CPO, po kurios naujagimiai įvertinti Apgar 0-6 balais po 1 minutės ir antroji (II) - naujagimiai, kurie po 1 minutės įvertinti Apgar 7-10 balais. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS programos 20.0 versija Hipotezių tikrinimui pasirinktas p<0,05.

Tyrimo rezultatai: Tiriamuoju laikotarpiu buvo atlikta 84 skubios CPO dėl NVB.

Naujagimių, gimusių hipoksijoje po atliktos skubios CPO dėl NVB buvo 26,2 % (n=22). Patologinė KTG nustatyta dviem trečdaliams atvejų (61,9 proc.). I–oje grupėje patologinė KTG buvo 71,4 % gimdyvių, o II-oje - 60,1 %. Laktatų tyrimas atliktas tik 5 gimdyvėms, visų rezultatai >4,8 mmol/l.

Apgar mediana I-oje grupėje po 1 minutės buvo 6 (3-6), o II –oje – 9 (7-10) (p<0,05). Po 5 min. Apgar mediana I-oje grupėje buvo 8 (6-9), o II-oje - 9 (8-10) (p=0,461). Virkštelės arterinis kraujo pH I-oje grupėje (7,17±0,15) yra statistiškai reikšmingai mažesnis nei II-oje (7,26±0,08) (p<0,05). Nustatytas ryšys tarp Apgar balų įvertinimo ir pH rezultatų (r=0,391). Naujagimių svorio vidurkis I-oje grupėje buvo 3487,07±556,56 g, o II-oje – 3300,67±559,09 g (p=0,212). Visos tiriamosios pasiskirstė į tris Robsono klasifikacijos grupes: 2a - 48,8 %, 1 - 41,7 %, 2b - 9,5 %.

Išvados: 1.Nustatyta tendencija, kad skubi CPO dėl NVB atliekama dažniau dėl patologinės KTG, laktatų >4,8 mmol/l, nors statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta. 2. Po pirmos minutės Apgar <7 balais įvertinta mažiau nei penktadalis naujagimių, kurie gimė po CPO dėl NVB.

Naujagimių svoris statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių (p=0,212). 3.CPO dėl NVB

dažniausiai buvo atliktos 2a grupės pagal Robsono klasifikaciją gimdyvėms.

4

2. SUMMARY

Cesarean section surgery performed due to nonreassuring fetal status, indication validity and outcome analysis. Augustina Kraujutaitytė, lect. Laura Malakauskienė.

Aim: To analyze the causes that cause different neonatal outcomes after cesarean section due to nonreassuring fetal status.

Objectives: To analyze the factors that led to the selection of an emergency cesarean section due to nonreassuring fetal status in women who give birth for the first time. 2. Analyze the outcome of neonatal births following a cesarean section suspected of nonreassuring fetal status (Apgar scores, birth weight). 3. To evaluate the distribution of cesarean section performed due to nonreassuring fetal status by Robson classification.

Methods: A retrospective cohort study was carried out to analyze cesarean sections (SC) performed due to nonreassuring fetal status (NFS) during delivery in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics in 2017 and 2018 period

Selection criteria: first childbirth, 37-42 weeks of pregnancy, single pregnancy, no fetal abnormalities. The selected cases are divided into two groups: the first group (I) - the urgent CS, followed by the newborns with Apgar 0-6 scores after 1 minute and the second (II) in the newborns 7 to 10 scores after 1 minute. Statistical data analysis was performed using SPSS software version 20.0. p <0.05 has been chosen for testing hypothesis.

Results: During the investigation period, 84 emergency CS were conducted due to NFS. The neonates born in hypoxia after the emergency CS were 26.2% (n = 22) due to NFS. Pathological CTG was detected in two-thirds (61.9%). In group I, the pathological CTG was 71.4% in the maternal and in the II group 60.1%. The lactate study was performed in only 5 women, with results> 4.8 mmol / l. The Apgar median in group I was 6 (3-6) in 1 minute and 9 (7-10) in II group (p<0,05).After 5 min. the Apgar median in group I was 7 (6-9) and II group was 9 (8-10) (p=0,461). The arterial blood pH in group I (7.17 ± 0.15) is statistically significantly lower than in II (7.26 ± 0.08) (p <0.05). Relationship between Apgar score evaluation and pH results was determined (r = 0.391). The mean weight of newborns in group I was 3487.07 ± 556.56 g, and II group was 3300.67 ± 559.09 g (p = 0.212). All subjects were divided into three groups of Robson classification: 2a - 48.8%, 1 - 41.7%, 2b - 9.5%.

Conclusions: 1. There is a tendency for an emergency CS due to NFS to be more frequent

due to pathological CTG, lactate >4.8 mmol/l, although no statistically significant difference was

found between the groups 2. After the first minute, received Apgar <7 scores less than a fifth of babies

who were born after CS due to NFS. There was no statistically significant difference in the weight of

neonates between the groups (p = 0.212) 3. CS due to NFS were mostly performed on maternity group

2a by Robson classification.

5

3. PADĖKA

Nuošidžiai dėkoju savo baigiamojo magistrinio darbo vadovei, gerbiamai lektorei Laurai Malakauskienei, kuri rekomendavo išanalizuoti šią aktualią temą ir plačiau apie ją pasidomėti. Dėkoju už idėjas, motyvaciją bei nuolatinę pagalbą atliekant šį darbą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriams interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras (LSMU BEC) (Priedas Nr. 1).

Leidimo numeris: BEC-MF-164 (Priedas Nr. 1).

Leidimo išdavimo data: 2018 metų gruodžio 10 diena (Priedas Nr. 1).

6

6. SANTRUMPOS

LSMU BEC – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas Bioetikos centras PSO – Pasaulio sveikatos orgaznizacija

CPO – cezario pjūvio operacija JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

HISIC - Higienos insituto sveikatos informacijos centras BMD – baigiamasis magistrinis darbas

NVB – nestabili vaisiaus būklė KTG – kardiotokograma VŠR – vaisiaus širdies ritmas

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos I – pirma

II – antra

SPSS – statistinis paketas socialiniams mokslams

KMI – kūno masės indeksas

7

7. SĄVOKOS

Asfiksija – tai deguonies trūkumas audiniuose ir padidėjusi vandenilio jonų koncentracija.

Cukrinis diabetas – tai liga, kurią sukelia angliavandenių apykaitos sutrikimai, lemiatys glukozės kiekio kraujyje padidėjimą arba sumažėjimą.

Distocija – tai užsitęsęs gimdymas, kuris lėtai progresuoja arba yra sustojęs. Viso to priežastys yra tiesiogiai susijusios su gimdymo procesu.

Epiduralinė analgezija – tai procedūra, kurios metu į tam tikrą stuburo vietą pro kateterį suleidžiami nuskausminamojo poveikio vaistai, kurie sukelia nuskausminamajį poveikį apatinėje kūno dalyje.

Gimdymo sužadinimas – tai kai dirbtinai sukeliami gimdos susitraukimai prieš savaime prasidedant gimdymo veiklai.

Hipertenzija – padidėjęs kraujo spaudimas.

Hipoksija – tai deguonies trūkumas audiniuose.

Laktatai – tai pieno rūgšties druskos ir esteriai.

Mekonijus – vaisiaus išmatos, kurios gali patekti į vaisiaus vandenis ir lemti blogesnę naujagimio būklę po gimimo.

Nėščiųjų diabetas – tai būklė, kai pasireiškia angliavandenių apykaitos sutrikimas dėl laikino atsparumo insulinui, kurią nulemia nėštumas.

Oksitocinas – tai vaistas, kuris didina gimdos raumenų tonusą ir skatina jos ritmiškus susitraukimus.

Oligohidramnionas – tai per mažas vaisiaus vandenų kiekis.

Partograma – tai medicinis dokumentas, kuriame grafiškai vaizduojama gimdymo eiga.

Pirmeigė – tai gimdymo takuose pirmaujanti vaisiaus dalis.

Placentos pirmeiga – tai tokia akušerinė būklė, kai placenta prisitvirtina apatinėje gimdos dalyje ir dalinai arba visiškai uždengia gimdos kaklelio vidinius žiomenis.

Polihidramnionas – tai per didelis vaisiaus vandenų kiekis.

Preeklampsija – tai daugiasisteminė patologija, kuri gali atsirasti po 20 nėštumo savaitės. Ši būklė susijusi su aukštu arteriniu kraujo spaudimu, kūno pabrinkimu ir šlapime atsiradusiu baltymu.

Prostaglandinai – tai hormonai, kurie skatina lygiųjų raumenų susitraukimus, ypač gimdos ir kiaušintakių.

Skersinė vaisiaus padėtis – tai tokia vaisiaus padėtis gimdoje, kai vaisiaus ašis kerta motinos

ašį 45-90 laipsnių kampu. Vaisiaus sėdmenys bei galva būna virš moters dubens viršutinių priekinių

klubinių dyglių.

8

Vaisiaus sėdmenų pirmeiga – tai vaisiaus padėtis, kai jo galva yra gimdos dugne (viršutinėjė

jos dalyje), o sėdmenys – gimdos apačioje.

9

8. ĮVADAS

Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) nuo 1985 metais vykusio pasitarimo Brazilijoje rekomenduoja, kad idealus cezario pjūvio operacijų (CPO) skaičius sudaro 10 % – 15 % visų gimdymų šalyje, nors atlikti naujausi tyrimai rodo, kad CPO kiekis didesnis nei 10 % nesusijęs su motinos ir naujagimio mirtingumo sumažėjimu [1-3].

Vis tik jau trisdešimt metų pasaulyje stebima tendencija, kad CPO skaičius sparčiai didėja ir šiuo metu viršija visas PSO rekomendacijas [4,5]. Daugelyje šalių CPO tapo dažniausia chirurginė intervencija [5,6]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) CPO skaičius yra dvigubai didesnis negu PSO rekomendacijos - 30,3 %. Europos šalyse pagal didžiausią kiekį CPO pirmauja Italija - 38,2 % visų gimdymų [7]. Lietuvoje, remiantis vėliausiais Higienos instituto sveikatos informacijos centro (HISIC) turimais duomenimis, 2017 metais šis skaičius siekia 20,76 % visų gimdymų [8]. Nors Lietuvos rodikliai taip pat viršija ankstesnes PSO rekomendacijas, tačiau leidžia pasidžiaugti, nes pastaraisiais metais šie skaičiai pradėjo mažėti, o ne didėti [8].

Kadangi atliktų CPO skaičiai vis dar yra gąsdinantys, akušerijos ir ginekologijos specialistai kelia dideles diskusijas dėl operacijos indikacijos pagrįstumo. Todėl pradėta labiau analizuoti kiekvienos indikacijos parinkimo būtinumas, kad kuo labiau sumažinti CPO skaičių.

Siekdami padėti sumažinti nereikalingų CPO skaičių, šiuo retrospektyviu baigiamuoju

magistriniu darbu (BMD) pasirinkome analizuoti indikacijų pagrįstumą prieš atliekant CPO. Vis tik

indikacijų atlikti CPO yra ne viena, o norint išsamiau išanalizuoti indikacijos pagrįstumą, pasirinkome

vieną indikaciją – nestabili vaisiaus būklė (NVB). Šią indikaciją pasirinkome todėl, kad klinikinėje

praktikoje pastebime, kad naujagimių, gimusių po skubios CPO dėl įtariamos NVB, pirminis būklės

įvertinimas (taikant Apgar skalę) dažnai neatitinka indikacijos. Todėl atliekant šį retrospektyvų tyrimą,

sieksime išanalizuoti priežastis, kurios lemia skirtingas naujagimių baigtis po CPO dėl NVB.

10

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Šio tyrimo kryptis yra cezario pjūvio operacijos, atliktos dėl nestabilios vaisiaus būklės, indikacijos pagrįstumo ir baigčių analizė. Pagrindinė problema, su kuria nuolat susiduriama – didėjantis CPO skaičius. Siekiama, kad kiekviena operacija, o ypač pirmoji, būtų atliekama pagal pagrįstas indikacijas ir gelbstinti motiną bei naujagimį. Klinikinėje praktikoje pastebima, kad naujagimių, gimusių po skubios CPO dėl įtariamos NVB, pirminis būklės įvertinimas (taikant Apgar skalę) neatitinka indikacijos. Todėl atliekant šį retrospektyvų tyrimą sieksime išsiaiškinti veiksnius, nulėmusius operacijos indikacijos dėl nestabilios vaisiaus būklės pasirinkimą ir naujagimių skirting baigčių galimas priežastis.

Šio darbo tikslas - išanalizuoti priežastis, kurios lemia skirtingas naujagimių baigtis po cezario pjūvio operacijos dėl nestabilios vaisiaus būklės.

Šiam BMD tikslui įgyvendinti iškelti tolimesni darbo uždaviniai:

1. Išanalizuoti veiksnius, nulėmusius skubios cezario pjūvio operacijos dėl nestatbilios vaisiaus būklės pasirinkimą, pirmą kartą gimdančioms moterims.

2. Išanalizuoti naujagimių, gimusių atlikus skubią cezario pjūvio operaciją, dėl įtariamos nestabilios vaisiaus būklės, baigtis (Apgar balai, gimimo svoris).

3. Įvertinti cezario pjūvio operacijos, atliktos dėl nestabilios vaisiaus būklės, pasiskirstymą

pagal Robsono klasifikaciją.

11

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1. Cezario pjūvio operacijos samprata

CPO – tai intervencija moteriškai lyčiai, kai vaisius ištraukiamas perpjovus priekinę pilvo sieną ir gimdą, siekiant gydyti gimdymo metu atsiradusias grėsmingas komplikacijas, keliančias pavojų motinos ir (ar) vaisiaus sveikatai ir gyvybei [9]. CPO nauda susidarius komplikuotai situacijai gimdymo metu yra neabejotina, bet nepagrįsta CPO – susija su didesniu pavojumi tiek motinai, tiek naujagimiui [9].

CPO skaičius kasmet sparčiai auga pasaulyje ir Lietuvoje. Lietuvoje HISIC duomenimis atliktų CPO skaičius nuo 2000 metų iki 2012 metų padidėjo net 13,5% [10,11]. 2000 metais visoje Lietuvoje atliktų CPO buvo 13%, o 2012 metais tai siekė 26,5 % visų gimdymų [10,11]. Tačiau jau penkerius metus galime pasidžiaugti, kad šis skaičius pradėjo mažėti [8, 10-16]. Paskutiniais HISIC turimais duomenis, 2017m. šis skaičius siekia 20,76 % visų gimdymų [8]. Iš jų – planinės operacijos sudarė 36,5 %, skubios – 44.3 %, pirmoji CPO buvo 62,8 %, pakartotinė – 37,2 % gimdyvių [8]. PSO rekomenduoja, kad CPO skaičius neturėtų viršyti 15 % , o Lietuvoje šis rodiklis nors ir penkerius metus mažėja, vis tik dar viršija PSO rekomendacijas. Todėl drąsiai galime teigti, kad didelis CPO skaičius vis dar yra aktuali problema ne tik pasaulyje, bet ir Lietuvoje.

10.2. Cezario pjūvio operacijų dažnio mažinimo metodai

Pastaruoju dešimtmečiu akušerijos-ginekologijos specialistai bei sveikatos politiką formujantys darbuotojai intensyviai sprendžia CPO didėjimo priežastis ir ieško būdų kaip jas mažinti.

Pirminis sprendimas, kuris buvo priimtas PSO, tai pradėti naudoti Robsono klasifikacija, kuri suskirsto gimdyves į dešimt pagrindinių grupių, kurios atitinka tam tikrą CPO indikaciją [17]. Detalesnis Robsono klasifikacijos aprašymas pateikiamas 1 lentelėje.

1 lentelė. Grupės, kurioms priskiriamos visos gimdyvės pagal Robsono klasifikaciją (Abraitis V, Arlauskienė A, Bagušytė L, Barčaitė E, Bartkevičienė D, Biržietis T ir kt.) Grupė Apibūdinimas

1 Pirmakartė, vienas vaisius, galvos pirmeiga, ≥37

sav., savaiminė gimdymo pradžia*

2 Pirmakartė, vienas vaisius, galvos pirmeiga, ≥37

sav., sužadintas gimdymas arba CPO iki

gimdymo pradžios**

12 2A Sužadintas gimdymas

2B CPO iki gimdymo pradžios**

3 Pakartotinai gimdanti (CPO anksčiau nedaryta), vienas vaisius, galvos pirmeiga, ≥37

sav., savaiminė gimdymo pradžia*

4 Pakartotinai gimdanti (CPO anksčiau nedaryta), vienas vaisius, galvos pirmeiga, ≥37

sav., sužadintas gimdymas arba CPO iki gimdymo pradžios**

4A Sužadintas gimdymas

4B CPO iki gimdymo pradžios**

5 Anksčiau daryta CPO, vienas vaisius, galvos pirmeiga, ≥37

sav.

5A Sužadintas gimdymas

5B CPO iki gimdymo pradžios**

5C Savaiminė gimdymo pradžia*

6 Pirmakartė, sėdmenų pirmeiga

7 Pakartotinai gimdanti, sėdmenų pirmeiga (įskaitant anksčiau darytą CPO) 8 Visi daugiavaisiai nėštumai (įskaitant anksčiau darytą CPO)

9 Visos netaisyklingos vaisiaus padėtys (įstrižinės ir skersinės, įskaitant anksčiau darytą CPO) 10 Priešlaikinis (≤36

sav.) gimdymas, vienas vaisius, galvos pirmeiga (įskaitant anksčiau darytą

CPO)

Paaiškinimas: * - Savaiminę gimdymo pradžią rodo prasidėję reguliarūs sąrėmiai. Vaisiaus vandenų nutekėjimas be sąrėmių nelaikomas savaimine gimdymo pradžia. Jei po vandenų nutekėjimo sąrėmius reikia sužadinti (oksitocinu ar prostaglandinais), pacientė priskiriama atitinkamai 2A, 4A ar 5A grupei.

** - Čia priskiriamos visos planinės CPO ir tos skubios CPO, kai nėštumas užbaigiamas neprasidėjus savaiminei gimdymo veiklai.

Robsono klasifikacija leidžia lengviau audituoti CPO dažnumo dinamiką bei nustatyti, moterų

grupes, kuriose būna didžiausias CPO skaičius [17]. Nuo 2012 metų Lietuvoje pradėta naudoti šią

klasifikaciją ir stebimas ryškus CPO skaičiaus sumažėjimas: nuo 26,5% 2012 metais iki 20,76% 2017

metais [8,11,13-16,18]. Kitas ne mažiau svarbus CPO mažinimo būdas – išsamus informacijos

suteikimas nėščiosioms apie CPO komplikacijas apie gimdymo naudą natūraliais takais. Pastarajį

dešimtmetį stebima, kad vis daugiau moterų ima reikalauti atlikti CPO, kai tam nėra jokių medicininių

indikacijų. Jungtinės Karalystės akušeriai-ginekologai noriai atlieka CPO be jokių medicinių

indikacijų ir taip toliau sėkmingai didina CPO kiekį pasaulyje [19]. Be to, moterys dažniau reikalauja

CPO ne tik dėl jų nuomone mažesnių komplikacijų gimdymo metu, bet ir dėl nepakankamo personalo

profesionalumo bendraujant su gimdyve gimdymo metu [1,20]. Daugeliu atveju sumažėtų CPO

skaičius, jeigu gimdyvės dėl planuojamos intervencijos būtų konsultuojamos aukštesniojo lygio

paslaugas teikiančio specialisto [9]. Tolimesni analizuojami CPO mažinimo metodai daugiau priklauso

13 nuo technininių galimybių ir specialisto kompetencijos. Gimdymo progresui vertinti naudoti partogramos su keturių valandų veikimo linija, nes atliktuose tyrimuose pastebima, kad tai taip pat mažina CPO tikimybę [9]. Esant patyrusiam specialistui, laiku atliktas išorinis vaisiaus apgręžimas, esant nekomplikuotai sėdmenų pirmeigai 37 nėštumo savaitę ir vėliau, taip pat sumažintų nereikalingų CPO kiekį [9,21]. Remiantis paskutiniais turimais HISIC duomenimis, 2017 metais iš viso atlikta CPO - 20,76 % visų gimdymų, iš kurių 3,1 % atliktos dėl sėdmenų pirmeigos [8]. Nekomplikuoto nėštumo po 41 savaitės, taikant gimdymo sužadinimą sumažinam ne tik CPO riziką bet ir perinatalinį mirtingumą [9]. Paskutinis punktas, kuris padėtų sumažinti gimdymų užbaigimą CPO – tai vaisiaus kraujo tyrimas iš pirmeigės dalies gimdymo metu, kuomet nustatoma abejotina kardiotokograma (KTG).

Taigi, taikant šiuos metodus ir ateityje atliekant daugiau tyrimų apie jų taikymo efektyvumą, būtų galima sumažinti CPO kiekį iki PSO rekomendacijų.

10.3. Cezario pjūvio operacijų indikacijos

Kiekviena operacija, o ypač pirmoji, stengiamasi, kad būtų atlikta pagal pagrįstas indikacijas.

Taip pat ir CPO stengiamasi atlikti tik kaip moters ir naujagimio gyvybę gelbstinčią intevenciją. CPO atliekama dėl mamos ar naujagimio indikacijos, arba dėl jų abiejų. Lietuvoje, priimtų CPO indikacijų atlikimo metodikose nurodoma, kad jos atliekamos šiais atvejais [9]:

1. Kaip pakartotinė operacija esant randui po buvuio CPO, randui po buvusios gimdos operacijos ar įvykusio (gresiančio) gimdos plyšimo, esant randui gimdoje.

2. Dėl distocijos, kai neprogresuoja gimdymas, kliniškai siauras dubuo, nepavykęs gimdymo sužadinimas, kliūtis gimdymo takuose, skersinė vaisiaus padėtis ar stambus vaisius.

3. Dėl vaisiaus būklės kitimų, kai įtariama nestabili vaisiaus būklė, komplikuota vaisiau liga arba komplikuotas daugiavaisis nėštumas.

4. Dėl vaisiaus sėdmenų pirmeigos.

5. Dėl kitų būklių, tokių kaip sunki preeklampsija, gyvybei pavojingas kraujavimas, visiška placentos pirmeiga, nėščiosios liga ar būklės po plastinių operacijų (makšties, tarpvietės, šlapimo nelaikymo).

Dažniausios indikacijos, dėl kurių atliekama net 85 % visų CPO – distocija, buvusi CPO, įtariant nestabilią vaisiaus būklę arba esant sėdmenų pirmeigai [22].

10.4. Nestabilios vaisiaus būklės samprata

14 NVB – tai terminas, kuris naudojamas vėlyvame nėštumo laikotarpyje arba gimdymo metu, kuomet įtariamas nepakankamas deguonies kiekis vaisiui [23]. Nepakankamas deguonies kiekis vaisiui gali atsirasti dėl sutrikusio kraujo gavimo iš placentos, sutrikusios kraujotakos virkštelėje, dėl nenormalaus vaisiaus vandenų kiekio, dėl per stiprių, per dažnų ir per ilgų gimdos susitraukimų, dėl moters širdies, plaučių ar inkstų ligų, dėl nėštumo komplikacijų ar dėl vaisiaus patologijos. Vaisiui negavus pakankamai deguonies, įsijungia kompensaciniai procesai, kurie pasireiškia: suretėjusiu vaisiaus širdies dažniu, suretėjusiais vaisiaus judesiais, deguonies persiskirstymą į gyvybiškai svarbius organus ir galiausiai anaerobinio metabolizmo įsijungimą vaisiaus organizme. Užsitęsusi vaisiaus hipoksija siejama su naujagimių sergamumu, mirtingumu ir neurologinėmis komplikacijomis [24].

NVB yra gyvybiškai pavojinga būklė naujagimiui, todėl būtina skubi diagnostika ir medicininė pagalba. NVB - viena iš dažniausių būklių, dėl kurių atliekama skubi CPO [22].

10.5. Nestabilios vaisiaus būklės diagnostika

Atliekant skubią CPO dėl NVB labai svarbu tinkamai diagnozuoti NVB, kad operacija būtų pagrįsta. Tačiau nėra vieno tyrimo rezultato, kuris lengvai diagnozuotų NVB. Siekiant tinkamai diagnozuoti NVB ir dėl to pagrįstai atlikti skubią CPO, reikia įvertinti, ar yra rizikos veiksnių, susijusių su NVB bei atlikti tyrimus, kurie objektyviai įrodytų moters ir vaisiaus būklę dėl nepakankamo deguonies kiekio.

Dažniausiai sutinkami rizikos veiksniai, kurie didina atliekamų skubių CPO kiekį dėl

įtariamos NVB yra šie: vaisiaus augimo sulėtėjimas, oligohidramnionas arba polihidramnionas,

arterinė hipertenzija, preeklampsija, cukrinis diabetas, nėščiųjų diabetas, Rh izoimunizacija, gimdymo

sužadinimas prostaglandinais ar oksitocinu, nenormali KTG, gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu,

epiduralinė analgezija, nenormalus kraujavimas gimdymo metu, gimdyvės karščiavimas daugiau nei

38°C, bevandenis laikotarpis ilgiau nei 24 valandos, vaisiaus vandenys suteršti mekonijumi [23,25]. Be

rizikos veiksnių svarbu įvertinti ir tyrimų rezultatus gimdymo metu. Pagrindinis tyrimas, kuris

atliekamas viso gimdymo metu yra kardiotokografija. Tai tyrimas, kurio metu elektronino prietaiso

monitoriuje arba ant lapo grafiniu vaizdu užrašoma vaisiaus širdies ritmas (VŠR) ir gimdos aktyvumas

[22]. Svarbiausias ir įprastai pats pirmas rodiklis, kuris leidžia įtarti NVB yra VŠR. Esant išnešiotam

nėštumui, VŠR norma yra 110-160 kartų per minutę. Dažnesnis nei 160 kartų per minutę VŠR

dažnumas yra vadinamas padažnėjusiu arba tachikardija, o stebint retesnį nei 110 kartų per minutę

VŠR dažnumą – suretėjusiu arba bradikardija [25]. Esant nenormaliai VŠR, atsiradus rizikos

veiksniams tokiem kaip pakitusi KTG yra įtariama NVB ir sprendžiama dėl skubios CPO. Vis tik,

15 esant galimybėms vis daugiau ligoninių atlieka laktatų tyrimą ir vaisiaus pirmeigės dalies ir taip nusprendžia dėl CPO būtinumo. Nustačius laktatų kiekį iš pirmeigės vaisiaus dalies daugiau nei 4,8 mmol/l - rekomenduojama skubi CPO, nes įtariama NVB dėl hipoksijos [25].

10.6. Pirminis naujagimio būklės įvertinimas

Gimus naujagimiui, nesvarbu ar jis gimė natūraliais takais, ar opeaciniu būdu, visada yra

įvertinama jo būklė. Dar būnant gimdykloje, naujagimį pirmą kartą apžiūrint akušeriui, akušeriui-

ginekologui ar neonatologui yra naudojama Apgar skalė. Ši standartizuota naujagimių vertinimo skalė

naudojama siekiant įvertinti bendrą naujagimio būklę ir nuspręsti dėl skubios medicinės pagalbos

reikalingumo po gimimo. Apgar skale vertinami penki svarbiausi naujagimio požymiai, tokie kaip

pulsas, kvėpavimas, odos spalva, refleksai bei raumenų tonusas [26]. Kiekvienas požymis, pirmą ir

penktą naujagimio gyvenimo minutę, yra vertinamas nuo 0 iki 2 balų [26]. Jeigu balų suma siekia

mažiau nei 7 balus, tuomet naujagimis yra vertinamas toliau, taikant penkių minučių intervalus iki

pasiekiama dvidešimta gyvenimo minutė [26]. Apgar skalės minimali balų suma yra 0, o maksimali –

10. Remiantis vien tik Apgar balų suma negalime vertinti naujagimio būklės dėl asfiksijos, mirtingumo

ar neurologinių išeičių [27]. Taip pat vertindami Apgar balų sumą turime nepamiršti įvertinti veiksnių,

tokių kaip moters nuskausminimas gimdymo metu, įgimti vaisiaus apsigimimai, nėštumo dydis,

trauma, kurie turėtų įtakos Apgar balų kitimui [28]. Negalėdami pilnai įvertinti naujagimio būklės

remdamiesi vien tik Apgar balų suma, rutiniškai atliekams kitas ne mažiau svarbus tyrimas – tai

virkštelės arterijos ir (ar) venos kraujo pH ir dujų tyrimas. Šis kraujo tyrimas paimamas iš virkštelės

kai gimsta naujagimis. Pagal gautus kraujo tyrimo rezultatus galime vertinti ar vaisiaus ir placentos

oksigenacija gimdymo metu buvo pakankama, ar ne [25]. Šie du tyrimai yra ne tik dažniausiai

atliekami, bet ir dažniausiai vertinami siekiant patvirtinti nestabilią vaisiaus būklę.

16

11. TYRIMO METODIKA IR METODAI

11.1. Tyrimo planavimas

BMD pradžioje buvo sistemingai renkama ir analizuojama literatūra bei ankstesni moksliniai tyrimai, atlikti NVB tema Lietuvoje ir užsienyje. Sudaromas tyrimo planas, kuriame buvo nustatytas tyrimo tikslas, suformuluoti uždaviniai, pasirinkti tyrimo metodai bei imties dydis. Pateikiami dokumentai LSMU BEC ir gautas leidimas pradėti tyrimą. Taip pat pateikiami prašymai ir gauti sutikimai iš Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos (LSMUL KK) dėl BMD tyrimo atlikimo ir galimybės naudotis archyve esančių pacienčių ligos istorijomis.

11.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka

Tyrimo objektas – moterys, kurios gimdė LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje nuo 2017 metų sausio 1 dienos iki 2018 metų gruodžio 31 dienos. Nuosekliai analizuoti šiuo laikotapių gimdžiusių moterų gimdymo duomenys, kurioms dėl NVB buvo atlikta skubi CPO. Duomenys rinkti iš gimdymo istorijų (Forma Nr. 096/a) ir gimdymo registro.

Analizuoti gimdymo atvejai, atitinkantys šiuos įtraukimo kriterijus:

1. Skubi CPO dėl NVB;

2. Pirmas gimdymas;

3. 37-42 nėštumo savaitės;

4. Vienvaisis nėštumas;

5. Nėra įgimtų vaisiaus anomalijų.

Į analizę nepateko gimdymo atvejai, kurie atitiko šiuo atmetimo kriterijus:

1. Planinė CPO dėl NVB;

2. Ne pirmas gimdymas;

3. <37 arba >42 nėštmo savaitės;

4. Daugiavaisis nėštumas;

5. Įgimtos vaisiaus anomalijos.

Tyrimo imtis sudaryta naudojantis LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos registru. LSMUL

KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos 2017 m. – 2018 m. gimdymo registre rasta 225 gimdyvės,

kurioms dėl NVB buvo atlikta CPO. Taikydami anksčiau išvardintus atmetimo kriterijus, į tyrimą

įtraukėme 84 gimdyves iš 225 rastų. Atrankos kriterijus atitikusios gimdyvės suskirstytos į dvi

17 tiriamųjų grupes. Pirmą (I) grupę sudarė gimdyvės, kurių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB po 1 minutės buvo įvertinti Apgar 0-6 balais ir antra (II) grupė, kurioje gimdyvių naujagimių balai po 1 minutės buvo įvertinti Apgar 7-10 balais.

11.3. Tyrimo metodai

Atliktas retrospektyvusis kohortinis tyrimas, analizuojant LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos nėštumo ir gimdymo istorijas (Forma Nr. 096/a) bei gimdymo registro duomenis. Pasirinktas tyrimo objektas yra gimdyvės, kurioms dėl įtariamos NVB buvo atlikta skubi CPO. Pasirinktas gimdyvių laikotarpis - nuo 2017 metų sausio 1 dienos iki 2018 metų gruodžio 31 dienos. Į analizę įtraukti šie nėštumo ir gimdymo istorijų bei gimdymo registro duomenys: gimdyvės amžius,šio nėštumo gestacija (savaitėmis), gimdyvės ligos tokios kaip arterinė hipertenzija, preeklampsija, cukrinis diabetas, nėščiųju diabetas, nėščiųjų hipertenzija, nutukimas, nėščiųjų cholestazė, chorioamnionitas, moters karščiavimas daugiau kaip 38°C gimdymo metu, polihidramnionas, oligohidramnionas, Robsono klasifikacija, CPO klasė, CPO laikas nuo sprendimo priėmimo ir iki gimimo, gimdymo sužadinimo būdas, epidurinio nuskausminimo taikymas gimdymo metu, bevandenio laikotarpio trukmė, gimdos kaklelio išsiplėtimas prieš CPO, KTG išvada prieš CPO, VŠR prieš CPO, laktatų rezultatai iš pirmeigės vaisiaus dalies, arterinio kraujo pH rezultatai iš virkštelės, vaisiaus vandenų spalva, naujagimio gimimo svoris, Apgar balų suma po 1 minutės ir po 5 minutės.

11.4. Duomenų analizės metodai

Tyrimo duomenys buvo kaupiami ir statistiškai analizuojami naudojant SPSS (angl. Statistical

Package for Social Science) programos 20.0 versija ir MS (angl. Microsoft) Excel programos 2010

versiją. Gautų kintamųjų įvertinimui buvo naudojami aprašomosios statistikos metodai ir duomenys

pateikiami absoliučiais skaičiais (n) ir procentais (%). Kiekybiniams kintamiesiems aprašomoji

statistika pateikiama aritmetiniu vidurkiu, standartiniu nuokrypiu. Statistiškai reikšmingiems

skirtumams buvo taikytas Mann-Whitney U, χ² kriterijus ir jo reikšmingumas p. Ryšiams nustatyti

taikytas Spearmano koreliacijos koeficientas r. Statistiškai patikima laikoma, kai p < 0,05. Ryšio

stiprumo interpretavimui buvo naudojama pasitelkus 2 lentelės įverčius.

18 2 lentelė. Koreliacijos koeficiento reikšmių skalė

(Janilionis V, Morkevičius V, Rauleckas R)

Ryšio stiprumas Koreliacijos koeficiento reikšmė

Labai stiprus ryšys - 1 ir + 1

Stiprus ryšys nuo - 1 iki - 0,7 ir nuo 0,7 iki 1

Vidutinis ryšys nuo - 0,7 iki - 0,5 ir nuo 0,5 iki 0,7

Silpnas ryšys nuo - 0,5 iki - 0,2 ir nuo 0,2 iki 0,5

Labai silpnas ryšys nuo - 0,2 iki 0 ir nuo 0 iki 0,2

Nėra ryšio 0

19

12. REZULTATAI

12.1. Bendra tiriamųjų charakteristika

Iš viso tyrime išanalizuota 84 gimdymo atvejų, atitikančių įtraukimo kriterijus. I-ą grupę, kuriai priklauso atvejai, kai gimdyvių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB po 1 minutės įvertinti Apgar 0-6 balais, sudarė 14 gimdyvių (16,7%). II-ą grupę, kuriai priklauso atvejai, kai gimdyvės naujagimis po skubios CPO dėl NVB po 1 minutės įvertintas Apgar 7-10 balais, sudarė 70 gimdyvių (83,3%). Kaip matome iš 3 lentelės duomenų, pirmos ir antros grupės gimdyvių amžius,nėštumo dydis statistiškai stipriai nesiskyrė (p>0,05). Daugumos analizuotų abiejų grupių moterų gimdymo amžiaus buvo 18-35 metų, kas yra vertinama kaip optimaliu amžiumi. Amžiaus vidurkis I-oje grupėje 26,86±3,23 m., II-oje 28,16±4,83 m (p=0,279). Detalesnis tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių, bei nėštumo laik1 pateikta 1 lentelėje.

3 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal amžių ir nėštumo laiką

Kintamasis I grupė (n=14) II grupė (n=70) P reikšmė

Moterų amžius (metais) 26,86±3,23 28,16±4,83 0,279

Moterų amžius ≥40 metų 0 (0 %) 1 (1,4 %) 0,060

Nėštumo dydis (savaitėmis) 39,5 (37-40) 40 (37-41) 0,164

Paaiškinimas: I grupė – gimdyvės, kurių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB, po 1 minutės įvertinti Apgar 0-6 balais. II grupė – gimdyvės, kurių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB, po 1 minutės įvertinti Apgar 7-10 balais.

4 lentelėje pateikiamas gretutinių moters ligų ir dabartinio nėštumo komplikacijų pasiskirstymas grupėse. Bent vieną iš rizikos veiksnių, galimai susijusių su NVB gimdymo metu, I-oje grupėje turėjo pusė gimdyvių (50,0 proc.), antroje – trečdalis (38,6 proc). Pirmos grupės gimdyvėms dažniau nei antros grupės pasireiškė nepalankios gretutinės ligos ir nėštumo komplikacijos.

Polihidramnionas vienintelis statistiškai reikšmingai daugiau pasireiškė pirmoje tiriamųjų grupėje 21,4

% nei antroje 2,9 % (p<0,05).

20 4 lentelė. Gretutinės moters ligos ir dabartinio nėštumo komplikacijos

Kintamasis I grupė (n=14) II grupė (n=70) P reikšmė

Gretutinės ligos Cukrinis diabetas (I tipo)

1 (7,1 %) 4 (5,7%) 0,887

Arterinė hipertenzija 0 (0 %) 3 (4,3 %) 0,731

Nėštumo komplikacijos

Gestacinis diabetas 1 (7,1 %) 5 (7,1%) 0,890

Gestacinė hipertenzija 2 (14,3 %) 10 (14,3 %) 0,731

Nėščiųjų cholestazė 0 (0 %) 5 (7,1 %) 0,584

Preeklampsija 1 (7,1 %) 5 (7,1 %) 0,887

Lengva preeklampsija 1 (7,1 %) 4 (5,7 %) 0,840

Sunki preeklampsija 0 (0 %) 1 (1,4 %) 0,251

Oligohidramnionas 0 (0 %) 8 (11,4 %) 0,341

Polihidramnionas 3 (21,4 %) 2 (2,9 %) 0,031

Paaiškinimas: I grupė – gimdyvės, kurių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB, po 1 minutės įvertinti Apgar 0-6 balais, II grupė – gimdyvės,kurių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB, po 1 minutės įvertinti Apgar 7-10 balais.

12.2. Gimdymo eiga

Savaiminė gimdymo veikla I-oje grupėje prasidėjo 6 (42,9 %) ir II-oje grupėje 29 (41,4 %) gimdyvėms (p=0,946). Gimdymas sužadintas 7 (50 %) moterims I-oje grupėje ir 34 (48,6 %) II –oje (p=0,063). Iš jų gimdymas sužadintas nuleidžiant vaisiaus vandenis 4 (57,1%) I-osios grupės ir 12 (35,3%) II-osios grupės gimdyvėms (p=0,384). Gimdymas sužadintas panaudojant mizoprostolį buvo 3 (42,9 %) I-osios ir 22 (64,7 %) II-osios grupės gimdyvėms (p=0,123).

Vaisiaus vandenų užteršimas mekonijumi registruoti 7 (50 %) I-osios grupės ir 35 (50 %) II osios grupės gimdyvėms (p=0,844). Bevandenis laikotarpijs I-oje grupėje buvo 518,50±353,00 minučių, o tuo tarpu II-oje grupėje – 532,21±513,64 (p=0,703). Bevandenis laikotarpis tęsėsi ilgiau nei 24 valandos tik pas II-osios grupės 3 (4,3 %) tiriamąsias (p=0,694).

Epidurinis nuskausminimo būdas I-oje grupėje taikytas 9 (64,3 %) ir II-oje grupėje 34 (48,6

%) gimdyvėms (p=0,383).

21 Gimdymo veikla skatinta oksitocinu 3 (21,4%) moterims I-oje grupėje ir 26 (37,1%) II-oje (p=0,361). Gimdymo metu sukarščiavo >38 °C 1 (7,1 %) moteris I-oje grupėje ir 4 (5,7 %) II-oje (p=0,837).

Gimdos kaklelio atsivėrimas prieš nusprendžiant atlikti skubią CPO dėl NVB buvo 5,07±2,55 cm I-oje grupėje, o 5,07±2,91 cm II-oje (p=0,849).

Gimdymo metu buvo atlikti tyrimai, kurie padėtų nuspręsti dėl NVB įtarimo ir diagnozavimo.

Tyrimų, atliktų gimdymo metu, pasiskirstymas pateiktas 5 lentelėje.

5 lentelė. Tyrimų, atliktų gimdymo metu, rezultatų pasiskirstymas

Kintamasis I grupė (n=14) II grupė (n=70) P reikšmė

KTG išvada:

normali 1 (7,1 %) 0 (0 %) 0,154

abejotina 3 (21,4 %) 27 (39,1 %) 0,256

patologinė 10 (71,4 %) 42 (60,1 %) 0,498

VŠR >160 k./min 1 (7,1 %) 12 (17,1 %) 0,360

VŠR <110 k./min. 7 (50 %) 39 (55,7 %) 0,496

Laktatai iš pirmeigės vaisiaus dalies >4,8 mmol/l

3 (21,4 %) 2 (2,9 %) 0,564

Virkštelės arterinis kraujo pH

7,17±0,15 7,26±0,08 0,003

Virkštelės arterinis kraujo pH <7,2

8 (57,1 %) 14 (20,6 %) 0,009

Paaiškinimas: I grupė – gimdyvės, kurių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB, po 1 minutės įvertinti Apgar 0-6 balais, II grupė – gimdyvės, kurių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB, po 1 minutės įvertinti Apgar 7-10 balais.

Abejose tiriamųjų grupėse diagnozuojant NVB daugiau nei 50% gimdyvių nustatyta patologinė KTG ir VŠR <110 k./min. Laktatų tyrimas iš pirmeigės vaisiaus dalies atliktas 3 (21,4 %) gimdyvėms I-oje grupėje ir II-oje 2 (2,9 %) (p>0,05). Visi atlikti laktatų rezultatai buvo >4,8 mmol/l, kas rodo, kad šių gimdyvių naujagimiams buvo stebima hipoksija ir atlikta skubi CPO dėl NVB.

Kraujo pH rodiklių, aliktų iš virkštelės, vidurkis statistiškai reikšmingai mažesnis I-oje grupėje

7,17±0,15 nei II-oje 7,26±0,08 (p<0,05). Virkštelės kraujo pH <7,2 yra statistiškai reikšmingai

dažnesnis pirmoje grupėje 8 (57,1 %), nei antroje 14 (20,6 %) (p<0,05).

22 12.3. Cezario pjūvio operacijos charakteristika

Tiriamosios grupės moterims skubi CPO dėl NVB buvo atlikta 34 atvejais (40,48 %) kaip neatidėliotina operacija ir 50 atvejų (59,52 %) kaip skubi operacija. Detalesnis atskirų tiriamųjų grupių ( I ir II grupės) pasiskirstymas pagal CPO skubumo grupes pateikiamas 6 lentelėje.

Visoms I-osios grupės moterims neatidėliotina CPO buvo įvykdyta per rekomenduojamą 30 minučių sprendimo-gimimo laiką, o II –oje grupėje 5 (19,2 %) tiriamosioms ši rekomendacija nebuvo įvykdyta. Ta pati tendencija stebima ir atliekant skubią CPO, kuomet I-oje tiriamųjų grupėje operacija atlikta pagal rekomenduojamą 75 minučių sprendimo-gimimo laiką, o II-oje tiriamųjų grupėje šią rekomendaciją nepavyko įgyvendinti 1 (2,3 %) tiriamajai.

6 lentelė. Tiriamųjų pasiskirtymas pagal cezario pjūvio operacijų skubumo grupes

CPO skubumo grupė I grupė n=14 II grupė n=70 P reikšmė

Neatidėliotina CPO 8 (57,1 %) 26 (37,1 %) 0,148

Skubi CPO 6 (42,9 %) 44 (62,9 %) 0,456

Paaiškinimas: I grupė – gimdyvės, kurių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB, po 1 minutės įvertinti Apgar 0-6 balais, II grupė – gimdyvės, kurių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB, po 1 minutės įvertinti Apgar 7-10 balais.

Robsono klasifikacijos pasiskirstymas atliekant skubią CPO dėl NVB pateiktas 7 lentelėje.

Visos tiriamosios pasiskirstė į tris Robsono klasifikacijos grupes: 2 a grupę sudarė 48,8 % gimdyvių, 1 grupę - 41,7 % gimdyvių ir 2b - 9,5 % gimdyvių.Abiems tiriamųjų grupėms dažniausiai pasirenkama Robsono klasifikacijos grupė buvo 2a, kuri I-oje grupėje nustyta 7 (50 %) ir II-oje grupėje 34 (48,6 %) gimdyvėms.

7 lentelė.Robsono klasifikacijos pasiskirstymas Robsono klasifikacijos

grupė

I grupė (n=14) II grupė (n=70) P reikšmė

1 6 (42,9 %) 29 (41,4 %) 0,946

2a 7 (50 %) 34 (48,6 %) 0,989

2b 1 (7,1 %) 7 (10 %) 0,450

Paaiškinimas: I grupė – gimdyvės, kurių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB, po 1 minutės įvertinti

Apgar 0-6 balais, II grupė – gimdyvės, kurių naujagimiai po skubios CPO dėl NVB, po 1 minutės

įvertinti Apgar 7-10 balais.

23 12.4. Naujagimių charakteristikos

Moterų, pagimdžiusių CPO pagalba, I-oje grupėje išnešiotų naujagimių svorio vidurkis buvo

3487,07±556,56 g, o II-oje grupėje – 3300,67±559,09 g (p=0,212). Tiriamosios grupės naujaimių tarpe

buvo 18 mažo gimimo svorio pagal gestaciją naujagimių (21,43 %), žymiai daugiau grupėje, kurie

gimė be hipoksijos požymių. Gimdyvių naujagimių Apgar mediana I-oje grupėje po 1 minutės buvo 6

(3-6), o II –oje – 9 (7-10) (p<0,05). Po 5 minučių Apgar mediana I-oje grupėje buvo 8 (6-9), o II-oje -

9 (8-10) (p=0,461).

24

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Atlikto BMD rezultatai įrodė, kad gimdyvėms skubi CPO dėl NVB buvo atlikta pagal pagrįstas medicinines indikacijas. Lietuvos akušerijos diagnostikos ir gydymo metodikose nurodoma, kad pagrindiniai vaisiaus ir moters tyrimai gimdymo metu, kurie galimai gali rodyti deguonies pokyčius vaisiuje, yra: KTG, laktatai iš pirmeigės vaisiaus dalies [25]. Taip pat metodikose ir atliktame moksliniame tyrime nurodoma, kad moters gretutinės ligos (cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija) ir nėštumo komplikacijos (gestacinis diabetas, preeklampsija, oligohidramnionas ir polihidramnionas) turi įtakos NVB atsiradimui [23,25,29]. Šiame tyrime KTG buvo atliekama visoms gimdyvėms. Patologinė KTG nustatyta 61,9 % visų tiriamųjų. I –oje grupėje patologinės KTG išvada buvo nustatyta 71,4 % gimdyvių, o II-oje 60,1 %. Abejotinos KTG išvada I-oje grupėje nustatyta 21,4

% gimdyvėms, iš kurių tik 21,4 % gimdyvių buvo atliekamas ir vertinamas laktatų tyrimas iš pirmeigės vaisiaus dalies. II – oje grupėje abejotinos KTG išvada nustatyta 39,1 %, iš kurių tik 2,9 % gimdyvėms atliktas laktatų tyrimas iš pirmeigės vaisiaus dalies. Visų atliktų laktatų tyrimų rezultatai

>4,8 mmol/l, kas rodo skubios CPO indikaciją. Be objektyvių tyrimų rezultatų, pagrindžiant NVB indikaciją, buvo įvardinamos būklės, kurios galėjo daryti įtaką NVB atsiradimui. Dažniausiai būklės buvo: cukrinis diabetas, hipertenzija, gestacinis diabetas, preeklampsija, oligohidramnionas ir polihidramnionas. Bent vieną iš rizikos veiksnių, galimai susijusių su NVB gimdymo metu, I-oje grupėje turėjo 50 % gimdyvių ir II-oje grupėje – 38,6 % (p>0,05). Keletas mokslinių publikacijų, kurios analizavo gimdyvių amžiaus įtaką nestabilios vaisiaus būklės atsiradimui gimdymo metu, nustatė, kad moterų amžius ≥40 metų didina skubios CPO dėl NVB riziką [30,31]. Šiame tyrime, atlikus abiejų grupių duomenų analizę, vyresnio amžiaus (≥40metų) moterys sudarė tik 1,4 % (n=1) antros grupės turiamųjų. Nors panašios išvados daryti negalime, tačiau gautiems mūsų rezultatams galėjo daryti įtaką per maža imtis tiriamųjų.

Naujagimių svoris statistiškai reikšmingai nesiskyrė grupėse (p>0,05). Virkštelės arterinis

kraujo pH pirmoje grupėje (7,17±0,15) yra statistiškai reikšmingai mažesnis nei antroje grupėje

(7,26±0,08) (p<0,05). Vaisiaus hipoksija, remiantis pH rezultatais iš virkštelės, nustatyta 57,1 %

tiriamųjų pirmos grupės ir 20,6 % - antros grupės. Silpnas ryšys nustatytas tarp Apgar balų įvertinimo

ir arterinio kraujo pH rezultatų iš virkštelės (r=0,391). Keletas mokslinių tyrimų teigia, kad epidurinė

analgezija didina CPO kiekį dėl NVB ir turi įtakos mažesniems Apgar balams [33,34]. Epidurinis

nuskausminimo būdas I-oje grupėje taikytas 9 (64,3 %) ir II-oje grupėje 34 (48,6 %) gimdyvėms

(p=0,383). Nors statistiškai reikšmingo atliekamų epiduralinės analgezijos dažnio skirtumo tarp grupių

nebuvo nustatyta, tačiau gautais rezultatai matome, kad I-oje grupėje epiduralinė analgezija buvo

taikoma dažniau.

25

Detalesnių tyrimų, kurie rodytų skubios CPO dėl NVB operacijų pasiskirtymą pagal Robsono

klasifikaciją dar nėra. Šiame BMD skubios CPO, atliktos dėl NVB, pasiskirstė 1, 2a ir 2b Robsono

klasifikacijos grupėse: 2 a grupę sudarė 48,8 % gimdyvių, 1 grupę - 41,7 % gimdyvių ir 2b - 9,5 %.

26

14. IŠVADOS

1.Nustatyta tendencija, kad skubi cezario pjūvio operacija dėl nestabilios vaisiaus būklės atliekama dažniau dėl patologinės KTG, laktatų >4,8 mmol/l, nors statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta.

2. Po pirmos minutės Apgar <7 balais įvertinta mažiau nei penktadalis naujagimių, kurie gimė po skubios cezario pjūvio operacijos dėl nestabilios vaisiaus būklės. Po pirmos minutės Apgar balų mediana statistiškai reikšmingai mažesnė I-oje grupėje (6 (3-6) ) nei II –oje (9 (7-10)) (p<0,05).

Naujagimių svoris statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių (p=0,212).

3.Cezario pjūvio operacijos dėl nestabilios vaisiaus būklės dažniausiai buvo atliktos 2a grupės

pagal Robsono klasifikaciją gimdyvėms.

27

15. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. WHO. WHO recommendations non-clinical interventions to reduce unnecessary caesarean sections.

Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

2. WHO. WHO statement on caesarean section rates. Geneva: World Health Organization; 2015.

WHO/RHR/15.02

3. WHO. Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 2(8452):436-7.

4. Betran AP, Torloni MR, Zhang J, et al. What is the optimal rate of caesarean section at population level? A systematic review of ecologic studies. Reprod Health 2015; 12:57.

5. Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY, Barros AJD, Barros FC, Juan L, et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections. Lancet 2018; 392:1341–48.

6. Biccard BM, Madiba TE, Kluyts HL, et al. Perioperative patient outcomes in the African Surgical Outcomes Study: a 7-day prospective observational cohort study. Lancet 2018; 391:1589–98.

7. Gibbons L, Belizán JM, Lauer JA, Betrán AP, Merialdi M, Althabe F, et al. The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: overuse as a barrier to universal coverage. World health report. 2010;30:1–31.

8. Basys V, Drazdienė N, Ramašauskaitė D, Vezbergienė N, Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2017 m. [elektroninis išteklius]. Vilnius: Higienos instituto sveikatos informacijos centras, 2018.

[žiūrėta 2019 m. sausio 4 d.]. Prieiga per internetą:

http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/Gimimu/gimimai_2017.pdf.

9. Abraitis V, Arlauskienė A, Bagušytė L, Barčaitė E, Bartkevičienė D, Biržietis T ir kt. Cezario pjūvio operacija. Indikacijos. [elektroninis išteklius] Akušerijos diagnostikos ir gydymo metodikos,2014.[

žiūrėta 2018 m. liepos 4 d ]. Prieiga per

internetą:https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicar ijos_parama/Akuserines%20metodikos/Cezario%20pjuvio%20operacija_%20Indikacijos.pdf.

10. Basys V, Vezbergienė N, Milerienė MR, Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2001 m.

[elektroninis išteklius]. Vilnius: Higienos instituto sveikatos informacijos centras, 2002. [žiūrėta 2019

m. sausio 4 d.]. Prieiga per internetą:

http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/Gimimu/l01_gim.pdf.

11. Basys V, Drazdienė N, Vezbergienė N, Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2012 m.

[elektroninis išteklius]. Vilnius: Higienos instituto sveikatos informacijos centras, 2013. [žiūrėta 2019

m. sausio 4 d.]. Prieiga per internetą:

http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/Gimimu/l12_gim.pdf.

28 12. Basys V, Drazdienė N, Vezbergienė N, Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2011 m.

[elektroninis išteklius]. Vilnius: Higienos instituto sveikatos informacijos centras, 2012. [žiūrėta 2019

m. sausio 4 d.]. Prieiga per internetą:

http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/Gimimu/l11_gim.pdf.

13. Basys V, Drazdienė N, Vezbergienė N, Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2013 m.

[elektroninis išteklius]. Vilnius: Higienos instituto sveikatos informacijos centras, 2014. [žiūrėta 2019

m. sausio 4 d.]. Prieiga per

internetą:http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/Gimimu/l13_gim.pdf.

14. Basys V, Drazdienė N, Vezbergienė N, Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2014 m.

[elektroninis išteklius]. Vilnius: Higienos instituto sveikatos informacijos centras, 2015. [žiūrėta 2019

m. sausio 4 d.]. Prieiga per internetą:

http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/Gimimu/l14_gim.pdf.

15. Basys V, Drazdienė N, Vezbergienė N, Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2015 m.

[elektroninis išteklius]. Vilnius: Higienos instituto sveikatos informacijos centras, 2016. [žiūrėta 2019

m. sausio 4 d.]. Prieiga per internetą:

http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/Gimimu/l15_gim.pdf.

16. Basys V, Drazdienė, N, Vezbergienė N, Isakova J. Gimimų medicininiai duomenys 2016 m.

[elektroninis išteklius]. Vilnius: Higienos instituto sveikatos informacijos centras, 2017. [žiūrėta 2019

m. sausio 4 d.]. Prieiga per internetą:

http://www.hi.lt/uploads/pdf/leidiniai/Statistikos/Gimimu/l16_gim.pdf.

17. WHO. Robson Classification: Implementation Manual. Geneva: World Health Organization. 2017;

Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

18. Kacerauskiene J, Bartuseviciene E, Railaite DR, Minkauskiene M, Bartusevicius A, Kliucinskas M et al. Implementation of the Robson classification in clinical practice: Lithuania’s experience. BMC Pregnancy and Childbirth 2017; 17:432.

19. Barčaitė E, Railaitė DR, Krikštolaitis R. Ar moteris gali pasirinkti cezario pjūvio operaciją? Lietuvos akušerija ir ginekologija 2005; T. 8. Nr. 2. P. 126-131.

20. Jenabi E, Khazaei S, Bashirian S, Aghababaei S, Matinnia N. Reasons for elective cesarean section on maternal request: a systematic review. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2019; 8:1- 6

21. The American College of Obstetricans and Gynecologists. Practice Bulletin No. 161 Summary:

External Cephalc Version. Obstetrics & Gynecology 2016; 127:412-413.

22. Notzon FC, Cnattingius S, Bergsjo P, Cole S, Traffel S, Irgens L et al. Cesarean section delivery in the

1980s: international comparison by indication. Am J Obstet Gynecol 1994; 170(2):495-504.

29 23. Gravett C, Eckert LO, Gravett MG, Dudley DJ, Stringer E., Mujobu TB, et al. Non-reassuring fetal status: Case definition and guidelines for data collection, analysis, and presentation of immunization safety data. Vaccine 2016; 34(49):6084–6092.

24. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Executive summary:neonatal encephalopathy and neurologic outcome. Obstetrics & Gynecology 2014; 123:896-901.

25. Abraitis V, Arlauskienė A, Bagušytė L, Barčaitė E, Bartkevičienė D, Biržietis T ir kt. Vaisiaus būklės tyrimai gimdymo metu [elektroninis išteklius]. Akušerijos diagnostikos ir gydymo metodikos,2014.[

žiūrėta 2019 m. sausio 29 d ]. Prieiga per

internetą:https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicar ijos_parama/Akuserines%20metodikos/Vaisiaus%20bukles%20tyrimai%20gimdymo%20metu.pdf.

26. Killion MM. Corest use of the apgar score.MCN, The American Journal of Maternal/Child Nursing 2016; 41(2):123.

27. American College of Obstetricians and Gynecologists. The Apgar score. Committee opinion No. 644.

Obstetrics & Gynecology 2015; 126:e52-5.

28. American College of Obstetricians and Gynecologists, American Academy of Pediatrics. Neonatal encephalopathy and neurologic outcome, second edition. Obstetrics & Gynecology 2014; 123:896-901 29. Castelijn B, Hollander K, Hensbergen JF, Jzerman RG, Valkenburg-van den Berg AW, Twisk J et al.

Peripartum fetal distress in diabetic women: a retrospective case-cohort study. BMC Pregnancy and Chilbirth 2018; 18(1):228.

30. Cavazos-Rehg PA, Krauss MJ, Spitznagel EL, Bommarito K, Madden T, Olsen MA et al. Maternal age and risk of labor and delivery complications. Maternal and Child Health Journal 2015; 19(6):1202- 11.

31. Kim SY, Park JY, Bak SE, Jang YR, Wie JH, Ko HS et al. Effect of maternal age on emergency cesarean section. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2019; 23:1-8.

32. Liu LL, Pang LH, Deng BY. Prenatal diagnoss and pregnancy outcome analysis of polyhydramnios.

Fetal and Pediatric Pathology 2016; 35(1):21-8.

33. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. CDSR.

2011; 10(12):CD000331.

34. Herrera-Gomez A, Garcia-Martinez O, Ramos-Torrecillas J, De Luna-Bertos E, Ruiz C , Ocana-

Peinado FM. Retrospective study of the association between epidural analgesia during labour and

complications for the newborn. Midwifery 2015; 31(6):613-6.

30

16. PRIEDAI

Priedas Nr. 1