LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
Aistė Kavaliauskienė
ORTODONTINIŲ ANOMALIJŲ REIKŠMĖ
LIETUVOS PAAUGLIŲ
BURNOS SVEIKATOS SĄLYGOJAMAI
GYVENIMO KOKYBEI
Daktaro disertacija Medicinos ir sveikatos mokslai,
Disertacija rengta 2011–2019 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete Medicinos akademijos Ortodontijos klinikoje.
Mokslinis vadovas
prof. dr. Antanas Šidlauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, odontologija – M 002).
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Odontologijos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkė
prof. dr. Vita Mačiulskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, odontologija – M 002).
Nariai:
prof. dr. Aušra Petrauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, visuomenės sveikata – M 004);
prof. dr. Gediminas Žekonis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos ir sveikatos mokslai, odontologija – M 002);
doc. dr. Loreta Gustainienė (Vytauto Didžiojo universitetas, socialiniai mokslai, psichologija – S 006);
prof. dr. Jorma Virtanen (Bergeno universitetas (Norvegija), medicinos ir sveikatos mokslai, odontologija – M 002).
Disertacija bus ginama viešame Odontologijos mokslo krypties tarybos posėdyje 2019 m. gegužės 31 d. 10 val. „Santakos“ slėnio Naujausių farma-cijos ir sveikatos technologijų centro A-203 auditorijoje.
Disertacijos gynimo vietos adresas: Sukilėlių pr. 13, LT-50162 Kaunas, Lietuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES
Aistė Kavaliauskienė
IMPACT OF MALOCCLUSION
ON ORAL HEALTH-RELATED
QUALITY OF LIFE AMONG
ADOLESCENTS IN LITHUANIA
Doctoral Dissertation Medical and Health Sciences,
Dissertation has been prepared at the Department of Orthodontics, Medical Academy, Lithuanian University of Health Sciences during the period of 2011–2019.
Scientific Supervisor
Prof. Dr. Antanas Šidlauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Odontology – M 002).
Disertation is defended at the Odontology Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Vita Mačiulskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Odontology – M 002).
Members:
Prof. Dr. Aušra Petrauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Public Health – M 004);
Prof. Dr. Gediminas Žekonis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical and Health Sciences, Odontology – M 002);
Assoc. Prof. Dr. Loreta Gustainienė (Vytautas Magnus university, Social Sciences, Psychology – S 006);
Prof. Dr. Jorma Virtanen (University of Bergen (Norway), Medical and Health Sciences, Odontology – M 002).
Disertation will be defended at the open session of the Odontology Research Council of Lithuanian University of Health Sciences at 10 a.m., on the 31st of
May 2019, in the A-203 auditorium of “Santaka” Valley Centre for the Advanced Pharmaceutical and Health Technologies.
TURINYS
SANTRUMPOS ... 7
ĮVADAS ... 9
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
2.1. Burnos sveikata ir jos sąlygojama gyvenimo kokybė ... 13
2.1.1. Sveikatos ir gyvenimo kokybės samprata ... 13
2.1.2. Burnos sveikatos samprata ... 14
2.1.3. Burnos sveikatos sąlygojamos gyvenimo kokybės samprata ... 15
2.2. BSSGK matavimai vaikystėje ir paauglystėje ... 19
2.2.1. „Vaiko pojūčių klausimynas“ ... 20
2.2.2. „Vaiko burnos sveikatos poveikio apibūdinimo“ klausimynas... 21
2.2.3. „Vaiko burnos poveikių kasdieninei veiklai“ indeksas ... 22
2.2.4. Kiti vaikų ir paauglių BSSGK matavimo instrumentai ... 23
2.2.5. Vaikų ir paauglių BSSGK matavimo instrumentų palyginimas ... 24
2.3. Klausimyno kalbinė ir kultūrinė adaptacija bei psichometrinių savybių vertinimas ... 27
2.4. Vaikų ir paauglių BSSGK veiksniai ... 30
2.4.1. Klinikiniai BSSGK veiksniai... 30
2.4.2. Neklinikiniai BSSGK veiksniai ... 32
2.5. BSSGK tyrimai ortodontijoje ... 35
2.5.1. Ortodontinės anomalijos, jų paplitimas ir ortodontinio gydymo reikalingumo bei poreikio vertinimas ... 35
2.5.2. BSSGK ryšis su ortodontinėmis anomalijomis ir ortodontinio gydymo reikalingumu... 41
2.5.3. Ortodontinio gydymo poveikis BSSGK ... 43
2.6. BSSGK tyrimo rezultatų panaudojimas ... 48
2.7. Apibendrinimas ... 50
3. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 52
3.1. Tyrimo etika... 52
3.2. Tiriamųjų kontingentas, imtis ir jos sudarymas ... 52
3.3. Tyrimo organizavimas ... 54
3.4. Anketinė moksleivių ir jų tėvų apklausa ... 56
3.4.1. Moksleiviams skirta anketa ir jos klausimų vertinimas ... 56
3.4.2. Tėvams skirta anketa ir jos klausimų vertinimas ... 58
3.4.3. „Vaiko pojūčių klausimynas“ (CPQ) ... 59
3.5. Tiriamųjų ortodontinės būklės vertinimas ... 62
3.5.1. Ortodontinio gydymo reikalingumo indeksas IOTN ir jo požymių diagnostiniai kriterijai ... 63
3.5.1.1. IOTN estetinis komponentas ... 63
3.5.1.2. IOTN dantų būklės komponentas... 64
3.5.2. Ortodontinio gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų vertinimo indeksas ICON bei jo požymių diagnostiniai kriterijai ... 69
4. TYRIMO REZULTATAI ... 75
4.1. Tiriamųjų demografinė, socialinė ir psichologinė charakteristika ... 75
4.2. Lietuviško „Vaiko pojūčių klausimyno“ (CPQ) psichometrinės savybės ... 77
4.2.1. Lietuviško CPQ11–14 klausimyno psichometrinės savybės tiriant 11–14 metų paauglius ... 77
4.2.2. CPQ klausimyno taikymo galimybės tiriant paauglius iki 18 metų ... 82
4.3. BSSGK ryšys su neklinikiniais veiksniais ... 85
4.3.1. BSSGK ryšys su demografiniais veiksniais ... 85
4.3.2. BSSGK ryšys su socialiniais veiksniais ... 87
4.3.3. BSSGK ryšys su psichologiniais veiksniais ... 88
4.4. Ortodontinių anomalijų paplitimas ir ortodontinio gydymo reikalingumas ... 90
4.4.1. Ortodontinių anomalijų paplitimas ir jo priklausomybė nuo paauglių lyties ir amžiaus ... 90
4.4.2. Ortodontinio gydymo reikalingumas ir jo priklausomybė nuo paauglių lyties ir amžiaus ... 97
4.5. Ortodontinių anomalijų poveikis BSSGK... 105
4.5.1. BSSGK ryšys su ortodontinio gydymo reikalingumu ... 105
4.5.2. BSSGK ryšys su ortodontinėmis anomalijomis ... 112
4.5.3. Subjektyvus ortodontinės būklės vertinimas ir jo ryšys su BSSGK ... 117
4.5.4. Klinikinių ir neklinikinių veiksnių reikšmės BSSGK palyginimas ... 120
4.6. Ortodontiškai gydytų paauglių BSSGK ... 122
4.6.1. Taikytas ortodontinis gydymas ir jo rezultatai ... 122
4.6.2. BSSGK ryšys su taikytu ortodontiniu gydymu ... 126
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 129
5.1. Lietuviško „Vaiko pojūčių klausimyno“ (CPQ) psichometrinės savybės ... 129
5.2. BSSGK ryšys su demografiniais, socialiniais ir psichologiniais veiksniais ... 133
5.3. Ortodontinių anomalijų paplitimas ir ortodontinio gydymo reikalingumas ... 135
5.4. Ortodontinių anomalijų poveikis paauglių BSSGK ... 137
5.5. Ortodontiškai gydytų paauglių BSSGK ... 141
5.6. Tyrimo privalumai ir trūkumai ... 143
IŠVADOS ... 145
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 146
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 148
STRAIPSNIŲ IR MOKSLINIŲ KONFERENCIJŲ, KURIOSE BUVO PASKELBTI DISERTACIJOS TYRIMŲ REZULTATAI, SĄRAŠAS ... 169
MOKSLINĖS PUBLIKACIJOS ... 171 SUMMARY ... 234 PRIEDAI ... 253 1 priedas ... 253 2 priedas ... 254 3 priedas ... 255 CURRICULUM VITAE ... 263 PADĖKA ... 264
SANTRUMPOS
AC – estetinis komponentas (angl. Aesthetic Component)
BSSGK – burnos sveikatos sąlygojama gyvenimo kokybė (angl. Oral Health-Related
Quality of Life)
CFA – patvirtinamoji faktorių analizė (angl. Confirmatory Factor Analysis) C-OHIP – „Vaiko burnos sveikatos poveikio apibūdinimas“ (angl. Child Oral Health
Impact Profile)
C-OIDP – „Vaiko burnos poveikiai kasdieninei veiklai“ (angl. Child Oral Impacts on
Daily Performances)
CPQ – „Vaiko pojūčių klausimynas“ (angl. Child Perceptions Qustionnaire) DAI – dantų estetinis indeksas (angl. Dental Aesthetic Index)
DHC – dantų būklės komponentas (angl. Dental Health Component) EFA – tiriamoji faktorių analizė (angl. Exploratory Factor Analysis) EWB – emocinė gerovė (angl. Emotional Well-Being)
FAS – šeimos turtingumo skalė (angl. Family Affluence Scale) FL – funkciniai ribotumai (angl. Functional Limitations) GK – gyvenimo kokybė
HBSC – tarptautinis „Mokyklinio amžiaus vaikų gyvensenos ir sveikatos tyrimas“ (angl. Cross-national Study in Health Behaviour in School-aged Children) HKP – horizontalusis kandžių persidengimas (angl. Overjet)
ICON – gydymo reikalingumo, sudėtingumo ir rezultatų vertinimo indeksas (angl.
Index of Complexity, Outcom and Need)
IOTN – ortodotinio gydymo reikalingumo indeksas (angl. Index of Orthodontic
Treatment Need)
KTP – kontaktinių taškų pasislinkimas (angl. Displacement of Contact Points) NBR – neigiama binominė regresija (angl. Negative Binomial Regression) OS – burnos simptomai (angl. Oral Symptoms)
PAR – įžvalgaus vertinimo rangavimas (angl. Peer Assessment Rating) PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
SBSVP – santykinis balų sumos vidurkio padidėjimas SWB – socialinė gerovė (angl. Social Well-Being)
Statistinių rodiklių žymėjimas
ρ – Spirmeno (neparametrinis) koreliacijos koeficientas χ2 – chi kvadrato statistika
lls – laisvės laipsnių skaičius
p – reikšmingumo lygmuo proc. – procentai
N – bendras atvejų skaičius
n – atvejų skaičius grupėse SN – standartinis nuokrypis PI – pasikliautinasis intervalas
IQR – tarpkvartilinis intervalas (angl. Interquartile Range)
ĮVADAS
Nors ortodontijos mokslas sparčiai žengia į priekį, ortodontinės anoma-lijos iki šiol išlieka viena rimčiausių burnos sveikatos problemų tarp jaunų žmonių [288]. Jų paplitimas po dantų ėduonies užima antrąją vietą tarp vaikų, paauglių ir jaunų žmonių burnos sveikatos sutrikimų [363]. Remiantis lite-ratūros apžvalgų duomenimis, ortodontinių anomalijų paplitimas įvairių šalių mokyklinio amžiaus vaikų populiacijose siekia iki 78 proc. [115] ar net 93 proc. [43]. Lietuvoje jų nustatyta 84,7 proc. 7–15 metų moksleivių [337], o ortodontinio gydymo reikalingumas – kas antram (49,6 proc.) 10–11 metų ir kas trečiam (34,1 proc.) 14–15 metų paaugliui [43].
Ortodontinės anomalijos dažnai laikomos ne „liga“, o „nukrypimu nuo normos“ [241, 260]. Tačiau tyrimai rodo, kad jų poveikis individo gyvenimo kokybei (GK) gali būti daug svaresnis nei kitų burnos sveikatos sutrikimų ar ligų [7, 241, 260, 279]. Ortodontinės anomalijos sąlygoja ne tik burnos orga-nų funkcijų sutrikimus (pvz., kramtymo, rijimo, kalbos), dažnesnes dantų traumas, periodonto ligas, bet ir prastesnę estetinę veido išvaizdą, dažnesnes neigiamas emocijas, apsunkina socialinį bendravimą [288]. Manoma, kad tyrimai, analizuojantys fizinę, psichologinę ir socialinę ortodontinių anoma-lijų reikšmę GK, paskatino burnos sveikatos sąlygojamos gyvenimo kokybės sampratos plėtrą odontologijoje [7, 323].
Burnos sveikatos sąlygojama gyvenimo kokybė (BSSGK) – tai subjek-tyvus individo vertinimas, kaip jo ar jos gerovę paveikė skausmas, diskomfortas bei funkciniai, psichologiniai ir socialiniai sunkumai, atsiradę dėl burnos ligų ar patologinių pokyčių [177]. BSSGK yra bendrosios GK dalis, kuri neatsiejama nuo individo burnos sveikatos klinikinio vertinimo [19, 231, 239, 301, 342]. BSSGK koncepcijos plėtra per pastaruosius du dešimtmečius sukūrė prielaidą perorientuoti odontologijos paslaugų paradig-mą nuo biomedicininio modelio, kai siekiama gydyti ligą ir šalinti jos pada-rinius, į biopsichosocialinį modelį, kai akcentuojami paciento lūkesčiai ir poreikiai, pasitenkinimas paslaugomis ir GK teigiami poslinkiai įveikiant ligą [30, 145, 274, 323].
BSSGK koncepcija pirmiausia buvo plėtojama suaugusiųjų populiacijoje [224, 227, 230, 254, 367], tačiau netrukus įsitikinta, kad ji dar aktualesnė tarp vaikų ir paauglių. Šios koncepcijos paaugliams kūrimas iškėlė ypač daug iššūkių [145, 150, 239].
Paauglystė – individo gyvenimo tarpsnis tarp vaikystės ir brandos, daž-niausiai nurodomas tarp 11–12 ir 18–19 metų [377]. Jos laiku biologinių, elgesio ir socialinių veiksnių sąveika turi didelę reikšmę formuojantis mity-bos, burnos higienos įpročiams, taip pat motyvacijai rūpintis savo įvaizdžiu
ir burnos sveikata [245]. Paauglystėje susiformavęs elgesys ir požiūris į svei-katą paprastai išlieka ir suaugusio žmogaus gyvenime [314].
Paauglystės amžiaus BSSGK tyrimai ypač aktualūs. Paauglystėje inten-syviai vystosi ir auga visas organizmas, įskaitant veidą ir žandikaulius, susi-formuoja nuolatinis dantų sąkandis. Su kiekvienais paauglystės metais didėja ką tik išdygusių nuolatinių dantų ėduonies paplitimas bei intensyvumas [376], taip pat kitų, pvz., periodonto ir burnos gleivinės, ligų atsiradimo rizika [278]. Besikeičiantys paaugliai vis labiau ima domėtis savo kūno grožiu, ypač jautriai išgyvena bendraamžių atstūmimą ir neadekvačias aplinkinių reakcijas dėl jų burnos ar veido išvaizdos [150, 334]. Siūloma ir vis dar ieškoma tinkamų metodų (instrumentų), kaip kuo tiksliau įvertinti paauglystės laiko-tarpiu vykstančių pokyčių reikšmę BSSGK [145, 151]. Nepaisant metodų ir studijų rezultatų įvairovės, pripažįstama, kad nepalankios burnos sveikatos būklės neigiamai veikia paauglių BSSGK [115, 206, 221, 375].
Ortodontija yra odontologijos mokslo sritis, kurioje paauglių BSSGK labiausiai analizuojama ir pritaikoma praktiškai [260]. Tai susiję su keletu priežasčių, iš kurių turbūt pati svarbiausia ši: paaugliai sudaro didžiausią gydytojų ortodontų pacientų dalį [129, 202, 241]. Antra vertus, ortodontinės anomalijos paauglystėje gali būti sėkmingai koreguojamos [50], todėl gausėja tyrimų, kuriuose nagrinėjamas ortodontinio gydymo poveikis paauglių BSSGK [375].
Tyrimų aktualumą didina ir tai, kad paauglių BSSGK bei jos veiksniai dažniausiai vertinami tarp odontologijos klinikos pacientų, o ne populiacijoje. Deja, ir klinikinių, ir populiacinių tyrimų rezultatai, gaunami netgi toje pačioje šalyje, dažnai būna prieštaringi [60, 346]. Be to, paauglių BSSGK mokslinės studijos dažniausiai atliekamos su jaunesniais paaugliais iki 14 metų. Tyrimų, kurie analizuotų, kaip ir kokias ortodontines problemas išgyvena vyresnio amžiaus (15–18 metų) paaugliai, kaip tai priklauso nuo lyties ir keičiasi su amžiumi, nėra daug [14, 208, 273]. Lietuvoje buvo atlikti tik pavieniai paauglių BSSGK tyrimai [23, 24]. BSSGK sąsaja su ortodon-tinėmis anomalijomis visai netirta.
Darbo mokslinis naujumas. Šis tyrimas yra išskirtinis, nes ortodontinių
anomalijų reikšmė paauglių BSSGK Lietuvoje buvo nagrinėjama pirmą kartą. Vertinant tyrimą tarptautiniu mastu, pirmą kartą ištirti BSSGK ypatumai visame paauglystės laikotarpyje (nuo 11 iki 18 metų), išanalizuota jų priklau-somybė nuo amžiaus ir lyties, įvertintas BSSGK ryšys su socialiniais veiks-niais (šeimos turtingumu, tėvų išsilavinimu) ir psichologiveiks-niais veiksveiks-niais (savigarba, pasitenkinimu gyvenimu, subjektyviai vertinta sveikata, dantų gydymo baime). Be to, nustatytas ortodontinių anomalijų dažnis ir ortodon-tinio gydymo reikalingumas tarp šalies paauglių. Tyrimo rezultatai parodė neigiamą ortodontinių anomalijų poveikį paauglių BSSGK, atskleidė šio
sąryšio skirtumus, kurie priklauso nuo lyties ir amžiaus. Taip pat įvertinta BSSGK tarp tiriamųjų, kurie, jų nuomone, patyrė sėkmingą arba nesėkmingą ortodontinį gydymą.
Darbo praktinė reikšmė. Ištirtas BSSGK vertinimo metodas gali būti
taikomas klinikinėje gydytojų ortodontų ir kitų odontologų praktikoje. Jis padėtų nustatyti paciento poreikius ir lūkesčius, motyvuotų pacientą reikalin-gam gydymui, įtrauktų jį priimant sprendimus dėl gydymo plano, padėtų įvertinti tarpinius ir galutinius gydymo rezultatus. Darbo rezultatai gali būti taikomi ir visuomenės lygmeniu: nustatant prioritetinius burnos sveikatos priežiūros valstybės politikos tikslus, vertinant burnos sveikatos gerinimo ir prevencijos programas, planuojant vaikų bei paauglių ortodontijos paslaugas ir vykdant jų kokybės monitoringą, įgalinant visuomenę siekti geresnės burnos sveikatos.
Autorės indėlis. Disertacinis darbas yra Lietuvos sveikatos mokslų
uni-versiteto Medicinos akademijos (LSMU MA) kompleksinio tyrimo „Vaikų burnos sveikata ir su ja susijusi gyvenimo kokybė“ dalis. Jo autorė kartu su LSMU MA Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinikos tyrėjais parengė tyrimo protokolą, sukūrė moksleivių ir tėvų apklausos anketas, organizavo tiriamųjų apklausą Lietuvos mokyklose. Doktorantė pritaikė ir validavo BSSGK tirti skirtą instrumentą, atliko klinikinį ortodontinį moksleivių išty-rimą, formulavo hipotezes ir vykdė tyrimo duomenų analizę. Gautus rezul-tatus publikavo recenzuojamuose Lietuvos ir užsienio žurnaluose, pristatė Lietuvos ir tarptautinėse mokslinėse konferencijose.
1
. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti ortodontinių anomalijų reikšmę 11–18 metų Lietuvos paauglių burnos sveikatos sąlygojamai gyvenimo kokybei (BSSGK).
Uždaviniai:
1. Parengti lietuvišką „Vaiko pojūčių klausimyno“ (CPQ) variantą ir įvertinti jo psichometrines charakteristikas ištyrus 11–18 metų amžiaus paauglių BSSGK.
2. Išanalizuoti paauglių BSSGK priklausomybę nuo demografinių, socialinių ir psichologinių veiksnių.
3. Nustatyti ortodontinių anomalijų paplitimą ir ortodontinio gydymo reikalingumą 11–18 metų amžiaus Lietuvos paauglių populiacijoje. 4. Ištirti paauglių BSSGK ryšį su atskiromis ortodontinėmis
anomali-jomis ir ortodontinio gydymo reikalingumu.
5. Įvertinti paauglių BSSGK atsiželgiant į tiriamųjų apklausos duo-menis apie taikytą ortodontinį gydymą ir jo rezultatus.
2
. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Burnos sveikata ir jos sąlygojama gyvenimo kokybė 2.1.1. Sveikatos ir gyvenimo kokybės samprata
Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) sveikatos apibrėžimą, „Sveikata yra visiškos fizinės, dvasinės ir socialinės gerovės būsena, o ne vien
ligos ar negalios nebuvimas“ [287]. Tai yra natūrali žmogaus būsena,
išreiškianti optimalias fizines, psichines ir socialines galimybes bei gerą savijautą, leidžianti patirti džiaugsmą ir ištverti skausmą, nusivylimą, liūdesį, gebėjimą įgyvendinti savo tikslus bei patenkinti poreikius, keisti ir valdyti aplinką. Ši būsena turi būti saugoma arba grąžinama ligų ar sveikatos sutri-kimų atvejais. Todėl sveikata yra kasdienio gyvenimo šaltinis, o ne gyvenimo tikslas [195].
XX a. pastebėtas akivaizdus progresas diagnozuojant ir gydant įvairias ligas. Ligų ir jų gydymo įtaka pacientui tradiciškai buvo vertinama pagal klinikines baigtis, pvz., išgyvenamumą, ligos pasekmes, hospitalizacijos trukmę. Tačiau pastebėta, kad ligos ir jų gydymas gali turėti įtakos ne tik išgyvenamumui, bet ir žmogaus gerovei [158, 300]. Todėl pastaruoju metu vis daugiau dėmesio skiriama pacientų, ypač sergančių lėtinėmis ligomis, GK vertinimui.
Vystantis GK sampratai pasiūlyta nemažai ją apibūdinančių apibrėžimų [209, 286]. Paprasčiausias ir dažniausias GK apibrėžimas – tai skirtumas tarp norų ir galimybių, t. y. tarp to, ko trokštame, ir to, ką galime [195]. Jei sveikata apibūdinama kaip fizinė, psichinė ir socialinė gerovė, tai liga pažeidžia visa tai. Remdamasi tuo, PSO Gyvenimo kokybės grupė 1993 metais pasiūlė GK apibrėžimą: „Gyvenimo kokybė – tai individualus savo
paskirties gyvenime vertinimas kultūros ir vertybių sistemos, kurioje individas gyvena, požiūriu, susijęs su jo tikslais, viltimis, standartais bei interesais. Tai plati koncepcija, kompleksiškai veikiama asmens fizinės sveikatos ir psichologinės būklės, nepriklausomybės laipsnio, socialinių ryšių bei ryšių su aplinka“ [364].
Toks GK apibūdinimas yra pernelyg platus, todėl medicinoje priimta GK nagrinėti siauresne prasme, apsiribojant aspektais, tiesiogiai susijusiais su sveikata ir sveikatos priežiūra. Siejamą su sveikata GK reiktų vadinti
„sveika-tos sąlygojama gyvenimo kokybe“ ir taip parodyti sveika„sveika-tos poveikį individo
gerovei [193]. Tačiau yra manančių, kad verčiant iš anglų kalbos terminą „health-related quality of life“, jį derėtų vadinti „su sveikata susijusia gyvenimo kokybe“ [209], „sveikatos nulemta gyvenimo kokybe“ [351], arba „subjektyvia sveikatos būkle“ [139].
Dauguma mokslininkų pripažįsta, kad sveikatos sąlygojama GK, įtako-jama individo patirties, įsitikinimų, lūkesčių ir pojūčių, yra subjektyvi ir dinamiška [31, 82, 167]. Jos samprata apima tris tarpusavyje glaudžiai susijusias sritis: fizinę, socialinę ir psichologinę [167, 300, 351, 367]. Fizinės sveikatos sritis apima paciento nusiskundimus ir gebėjimus užsiimti įprasta kasdienine veikla; ją gali papildyti objektyvūs sveikatos tyrimai. Socialiniai GK aspektai rodo paciento gebėjimą integruotis į visavertį gyvenimą šeimoje, darbo vietoje ir visuomenėje. Psichologinė sritis apima įvairius emocijų bei psichinės sveikatos aspektus, pvz., depresiją, nerimą, baimę, pyktį. Be to, būtina suprasti ryšį tarp šių sričių, nes tai yra svarbu diagnozuojant, skiriant gydymą, numatant gydymo rezultatus. Pastebėta, kad pacientai (arba vaikų tėvai) labiau linkę vertinti psichinę sveikatą nei fizinę, nes jie akcentuoja galėjimą normaliai gyventi. Tuo tarpu gydytojai ir medicinos personalas dažniau apsiriboja objektyviais pacientų sveikatos vertinimo kriterijais, le-miančiais fizinę sveikatą [31, 182]. Taigi, sveikatos sąlygojama GK yra ypa-tingas kompleksas, įvertinantis tiek objektyvius, tiek subjektyvius veiksnius, kurie visi suteikia svarbios informacijos apie paciento gyvenimą [351].
Sveikatos sąlygojamos GK koncepcija pirmiausia buvo plėtojama su-augusiųjų populiacijoje, todėl pastebėta, kad vaikų ir paauglių GK tyrimai yra riboti [119, 120, 153, 351]. Nors kai kurių ligų atvejais vaikus vargina tokie patys klinikiniai simptomai ir fizinės veiklos ribotumai bei manoma, kad suaugusiųjų ir vaikų sveikatos sąlygojamos GK vertinimas skiriasi nedaug, tačiau iš tiesų toks požiūris nėra teisingas [119, 232]. Vaikų gyvenimo suvokimas ir pažinimo būdai skiriasi nuo suaugusiųjų, todėl tyrimai turi būti specialiai planuojami. Vaikų GK tyrimuose dažnai analizuojamos tokios sritys, kurios suaugusiems neaktualios (pvz., raidos, augimo sutrikimai). Vertėtų paminėti ir sunkumus, kuriuos reikia įvertinti planuojant vaikų GK tyrimus [232, 351]. Jeigu vaikas mažas, jo GK vertinti skirtą klausimyną pildo tėvai. Tačiau kyla klausimas, ar tėvai sugeba suprasti, kaip jaučiasi sergantis vaikas mokykloje, žaisdamas su bendraamžiais, miego metu ir pan. Vadinasi, pats vaikas turi įvertinti savo pojūčius [119].
2.1.2. Burnos sveikatos samprata
Daugumos tyrėjų nuomone, burnos sveikata parodo patologinius viso organizmo pokyčius; ji veikia psichinę savijautą, išvaizdą, gyvenimo kokybę [342]. Tačiau nepaisant svarbios burnos sveikatos reikšmės bendrajai žmogaus sveikatai, jos apibrėžimas buvo sunkiai ir ilgai kuriamas. Atsižvelg-damas į PSO pasiūlytą sveikatos apibrėžimą, Yewe-Dwyer (1993) vienas pirmųjų pasiūlė tokį burnos sveikatos apibūdinimą: „Burnos sveikata yra
gerą maisto sukramtymą, dantys yra socialiai priimtinos išvaizdos“ [178]. Locker (2001), nagrinėdamas pagyvenusių žmonių burnos sveikatą ir
atsi-žvelgdamas ne tik į medicininius aspektus, ją apibrėžė kaip „burnos audinių
standartą, kuris prisideda prie bendros fizinės, psichologinės ir socialinės gerovės, leidžiant žmonėms valgyti, bendrauti ir socializuotis be diskomforto, nepatogumų ar streso, kas visapusiškai juos įgalina atlikti savo pasirinktus socialinius vaidmenis“ [227]. Pasaulio odontologų federacija mano, kad šie
apibrėžimai yra riboti, todėl 2016 m. pasiūlė išsamesnį burnos sveikatos apibrėžimą [152]:
„Burnos sveikata – tai plati sąvoka, apimanti galimybę kalbėti, šypsotis, jausti kvapus ir skonį, liesti, kramtyti, ryti ir reikšti emocijas nejaučiant skausmo, diskomforto bei veido ir žandikaulių sutrikimų ar ligų.“
Kaip matyti, burnos sveikata yra vienas svarbiausių sveikatos, o taip pat fizinės ir emocinės gerovės komponentų. Joje atsispindi labai svarbūs GK fiziologiniai, socialiniai ir psichologiniai aspektai. Remiantis šiuo apibrėžimu, galima apibūdinti ir burnos sveikatos sąlygojamą gyvenimo kokybę (BSSGK).
2.1.3. Burnos sveikatos sąlygojamos gyvenimo kokybės samprata
BSSGK sampratos raida nuėjo ilgą kelią [30, 162, 342]. Apžvelgus mokslinę literatūrą šiuo klausimu pastebėta, kad pirmą kartą BSSGK sąvoka pasirodė tik apie 1980 metus, o bendrosios sveikatos sąlygojamos GK sąvoka jau buvo paminėta apie 1960 metus. Vienintelis BSSGK koncepcijos vysty-mosi vėlavimo paaiškinimas: manyta, kad burnos ligos neturi poveikio bend-rajai GK, tuo labiau – socialiniam gyvenimui [49, 284]. Taigi tik praėjusio šimtmečio pabaigoje buvo galutinai pripažinta, kad burnos sveikata ir jos sąlygojama GK yra esminės bendrosios sveikatos ir bendrosios GK kompo-nentės. PSO jas laiko svarbiomis Pasaulinės burnos sveikatos programos dalimis [363].
Kartu su BSSGK samprata vystėsi ir jos apibrėžimai (2.1.3.1 lentelė). Nors visuose BSSGK apibrėžimuose vyrauja mintis, kad tai – burnos svei-katos sutrikimų poveikis individo kasdieniniam gyvenimui, tačiau galima matyti didelę jų įvairovę. Tikėtina, kad BSSGK sąvoka iki šiol dar nėra pastovi [30].
2.1.3.1 lentelė. BSSGK apibrėžimų raida pagal Baiju ir kt. [30]
Gift ir kt. [149] „Paties paciento apibūdinta būsena, specifiškai susijusi su
burnos sveikata ir apimanti visus tris – funkcinį, socialinį ir psichologinį – burnos ertmės ligos poveikio individui kompo-nentus.“
Locker ir kt. [224] „Tam tikras mastas, rodantis, kiek burnos sveikatos sutrikimai paveikia žmogaus veiklą ir psichosocialinę gerovę.“
NIDCR US Surgeon
General’s Report [266] „BSSGK yra multidimensinis konstruktas, kuris atspindi (tarp daugelio kitų dalykų) žmogaus komfortą, kai jis valgo, miega ir
bendrauja su kitais žmonėmis, užtikrina jo savigarbą ir pasi-tenkinimą savo burnos sveikata.“
Locker ir Allen [223] „Burnos sveikatos sutrikimų poveikis svarbioms individo kasdieninio gyvenimo būklėms..., keičiantis visam gyvenimo malonumo pojūčiui.“
Inglehart ir kt. [177] „Subjektyvus individo vertinimas, kaip jo ar jos gerovę paveikė skausmas, diskomfortas bei funkciniai, psichologiniai ir sociali-niai sunkumai, atsiradę dėl burnos ligų ar patologinių pokyčių.“ Vienas pastarųjų BSSGK apibrėžimų, pasiūlytas Inglehart ir kt. (2011), teigia, kad „BSSGK – tai subjektyvus individo vertinimas, kaip jo ar jos
gerovę paveikė skausmas, diskomfortas bei funkciniai, psichologiniai ir socialiniai sunkumai, atsiradę dėl burnos ligų ar patologinių pokyčių“ [177].
Šis apibrėžimas rodo, kad individas, vertindamas savo gerovę (t. y. GK), turi atsižvelgti į: a) skausmo ir diskomforto; b) funkcinius; c) psichologinius; d) socialinius sunkumus, kilusius dėl burnos ertmės organų sveikatos sutrikimų (2.1.3.1 pav.).
2.1.3.1 pav. BSSGK veikiantys veiksniai [177] 2.1.4. BSSGK teoriniai pagrindai
Labiausiai BSSGK teoriją išvystė Toronto universiteto (Kanada) profes-orius David Locker [223–231]. Pagrindinis jo teiginys – burnos sveikata ir bendroji sveikata yra neatskiriamos. Jam pirmajam pavyko surasti „kelią“, kuriuo burnos liga paveikia GK [228, 230]. Šio mokslininko pateikta BSSGK koncepcija paskatino fundamentalų perversmą odontologijoje: ligos ir medi-cininės priežiūros paradigma keitėsi į biopsichosocialinę paradigmą su vyrau-jančia paciento GK perspektyva.
Locker pasiūlytas modelis apėmė penkias tarpusavyje susijusias sritis:
sveikatos pablogėjimą, funkcinius ribotumus, skausmą, diskomfortą ir nega-lią [230]. Modelis sulaukė ir kritikos, nes jame nebuvo atsižvelgta į individo ir aplinkos veiksnius. Nepaisant šio trūkumo, modelio testavimas patvirtino jo tinkamumą empiriniams duomenims [34]. Locker modelį siūloma laikyti kaip pagrindą kituose modeliuose [113, 324].
BSSGK modeliui išvystyti didelės reikšmės turėjo Wilson ir Cleary (1995) sukurtas sveikatos sąlygojamos GK modelis [367], taikomas daugelio lėtinių ligų atveju [359]. Panašiai į Locker modelį, šis modelis parodė, kad vertinant gydymo rezultatus reikia išskirti penkias dimensijas: fiziologinius veiksnius, simptomus, funkcinę sveikatą, bendrąją savijautą ir bendrąją GK. Taigi modelis integruoja ir biologinius, ir psichologinius sveikatos aspektus. Pavyzdžiui, kenčiantis dėl blogo sąkandžio pacientas patiria negalavimus, trikdančius atkąsti ir gerai sukramtyti maistą, o tai sužlugdo bendrąją sveikatą ir pablogina GK.
Sischo ir Broder [323], apibendrinę ankstesnį mokslininkų įdirbį, pasiūlė
modelį, kuris sujungia bendrąją sveikatą (pvz., biologinius ir genetinius veiksnius), BSSGK ir bendrąją GK. Šią jungtį veikia individo charakteris-tikos ir burnos sveikata (pvz., ortodontinės anomalijos, pasireiškiančios simptomais ir funkcijų sutrikimais). Modelyje taip pat atsižvelgta į aplinkos veiksnius (pvz., socialinius, ekonominius, kultūrinius, šeimos aplinkos veiks-nius, sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą). Remiantis šiuo modeliu, galima teigti, kad BSSGK yra įvairių objektyvių ir subjektyvių individo patirčių sąveika (2.1.4.1 pav.).
2.1.4.1 pav. BSSGK modelis pagal Sischo ir Broder [323]
Pradedant Locker darbais [326], per pastaruosius du dešimtmečius BSSGK buvo viena aktualiausių temų vykdant mokslinius tyrimus odonto-logijos srityje. Manoma, kad kasmet tarptautinėje mokslinėje spaudoje publi-kuojama daugiau kaip 1000 straipsnių, kuriuose nagrinėjama BSSGK [30]. Dauguma šių tyrimų orientuojami į BSSGK matavimo instrumentų sukūrimą ir validaciją bei nagrinėja pakitusios burnos sveikatos būklės poveikį žmo-gaus gyvenimui. Tokios būklės gali atsirasti dėl ligos (pvz., dantų ėduonies) arba dėl anatominių-funkcinių sutrikimų (pvz., netaisyklingo sąkandžio, burnos ir veido anomalijų). Iš pradžių tokie tyrimai daugiausiai buvo atlieka-mi tarp suaugusiųjų, daug dėmesio skiriant klausimynų testavimui ir valida-cijai skirtingose kalbose ir kultūrose [351]. Tačiau šio šimtmečio pradžioje tyrėjai sutelkė dėmesį į vaikų ir paauglių BSSGK matavimus.
2.2. BSSGK matavimai vaikystėje ir paauglystėje
Vaikų ir paauglių BSSGK matavimas ir klausimynų kūrimas kelia daug iššūkių [145, 150, 239]. Ar vaikų pasisakymai apie burnos sveikatą tokie pat patikimi kaip ir suaugusiųjų? Ar dėl vaikų pažinimo raidos reikalingi skirtingi klausimynai įvairioms amžiaus grupėms? Kokias vaikų gyvenimo sritis reikia tirti, kas svarbu vaikui augant? Ar tėvų, teikiančių atsakymus apie savo vaikus, požiūris į vaiko sveikatą bei nuo jos priklausančią GK yra labiau pagrįstas ir motyvuotas?
Daugelio tyrimų tikslas buvo sukurti BSSGK matavimo priemonę vie-noje amžiaus grupėje ir šalyje su savita kultūra, o vėliau ją išbandyti ir pa-tvirtinti kitose amžiaus grupėse ir/ar kitose šalyse [32, 342, 343]. Tai nėra lengvas uždavinys, nes apima klausimyno vertimą į kitą kalbą, jo testavimą, bandomuosius tyrimus, tarpkultūrinį palyginimą ir t. t. Be to, privalo būti atkreiptas dėmesys ne tik į kuriamos priemonės turinį, bet ir į jos pateikimo formą: klausimai turi būti lengvai suprantami ir greitai atsakomi bei atitin-kantys tiriamųjų kontingento interesus, kalbos kultūrą, taip pat dažnai lydimi paaiškinančiais piešiniais ar paaiškinimais.
Atsižvelgdami į problemos svarbą, 2000 m. Broder, Reisine ir Locker subūrė tarptautinę tyrėjų grupę, kuriai buvo iškeltas uždavinys sukurti BSSGK matavimo instrumentą, skirtą įvairioms šalims ir kultūroms [342]. Tikėtasi, kad koordinuotas darbas paspartins tokio instrumento testavimą ir validaciją. Šis darbas buvo sėkmingas – sukurti du pasaulyje plačiai naudoja-mi instrumentai, žinonaudoja-mi kaip „Vaiko pojūčių klausimynas“ (angl. Child
Perceptions Questionnaire – CPQ) ir „Vaiko burnos sveikatos poveikio
apibūdinimas“ (angl. Child Oral Health Impact Profile – C-OHIP). Iki tol nebuvo daug studijų, bandžiusių vertinti vaikų BSSGK. Kai kurios iš jų nau-dojo generinius klausimynus, skirtus vertinti vaikų GK, tačiau tokie instru-mentai nebuvo jautrūs vertinti specifinį burnos ligų poveikį GK [14]. Taip pat pastebėta, kad generiniai instrumentai pasižymi didesniu „grindų“ arba „lubų“ efektu (t. y. dažniau pasirenkamas atsakymas „nėra poveikio“), kadan-gi juose suformuluoti klausimai nėra būdinkadan-gi asmenims, kuriems reikalinga burnos sveikatos priežiūros pagalba [323]. Neišvengta ir bandymų taikyti suaugusiems skirtus klausimynus, tačiau šie savo struktūra ir turiniu netiko vaikams [188].
Gilchrist ir kt. literatūros apžvalgoje padarė išvadą, kad vaikų ir paauglių
BSSGK matuoti dažniausiai taikomi šie generiniai instrumentai: „Vaiko pojūčių klausimynas“ (CPQ), „Vaiko burnos sveikatos poveikio apibūdini-mas“ (C-OHIP) ir „Vaiko burnos poveikiai kasdieninei veiklai“ (C-OIDP) [150].
2.2.1. „Vaiko pojūčių klausimynas“
„Vaiko pojūčių klausimynas“ (angl. Child Perceptions Questionnaire –
CPQ) – tai pirmasis klausimynas (instrumentas arba skalė), specialiai
parengtas matuoti ir vertinti vaikų BSSGK. Jis sukurtas Kanadoje šio šimtmečio pirmojo dešimtmečio pradžioje; pagrindiniai jo autoriai –
Jokovic ir Locker. Atsižvelgiant į vaiko amžių sukurtos trys CPQ versijos:
CPQ6–7 6–7 metų vaikams [134], CPQ8–10 8–10 metų vaikams [189] ir CPQ11–14 11–14 metų paaugliams [188]. Papildomai sukurti klausimynai tėvams: „Tėvų pojūčių klausimynas“ (angl. Parent Perceptions
Question-naire – P-CPQ), skirtas sužinoti, kaip tėvai vertina vaiko išgyvenimus dėl
burnos sveikatos [187], ir „Šeimos poveikio skalė“ (angl. Family Impact
Scale – FIS), skirtas ištirti, kokį poveikį šeimai daro vaiko burnos sveikatos
problemos [225]. Taip pat parengtos paaugliams skirto CPQ11–14 klausi-myno sutrumpintos (8 ir 16 klausimų) versijos [186]. Visų šių klausimynų rinkinys pavadintas „Vaiko burnos sveikatos sąlygojamos gyvenimo koky-bės klausimynu“ (angl. Child Oral Health Quality of Life Questionnaire –
COHQoL) [190].
Disertaciniame darbe naudotas CPQ11–14 klausimynas (toliau CPQ). Šio klausimyno paskirtis buvo „atlikti BSSGK matavimą, kuris atitiktų
šiuolai-kines vaiko sveikatos koncepcijas ir pasižymėtų diskriminantinėmis ir vertinamosiomis savybėmis taikant jį vaikams su įvairiais dantų, burnos ertmės, veido ir žandikaulių sveikatos sutrikimais“ [188]. Buvo tikėtasi, kad
toks matavimas leistų įvertinti ir BSSGK pokyčius, jei jų tikimasi sulaukti.
Jokovic ir kt. (2002) pradinį CPQ klausimyno variantą patikrino
remda-masi patogiąja imtimi, sudaryta iš vaikų odontologijos, ortodontijos ir veido-žandikaulių chirurgijos klinikų pacientų Kanadoje [193] ir Jungtinėje Kara-lystėje [240]. Pagrindinė klausimyno psichometrinė charakteristika – Cron-bacho alfa– buvo 0,91 (viso CPQ) ir 0,64; 0,72; 0,86 ir 0,82 atitinkamai OS, FL, EWB ir SWB srityse [188]. Kiek vėliau Foster Page ir kt. (2005) patikri-no šio klausimypatikri-no tinkamumą populiaciniame Naujosios Zelandijos paauglių tyrime [135]. Manoma, kad būtent pastarasis tyrimas buvo didelio CPQ populiarumo tarp įvairių šalių tyrėjų pradžia.
Galutinę viso CPQ instrumento versiją sudaro 37 klausimai, kurie su-skirstyti į 4 sritis: burnos simptomai (angl. Oral Symptoms – OS), funkciniai ribotumai (angl. Functional Limitations – FL), emocinė gerovė (angl.
Emotional Well-Being – EWB) ir socialinė gerovė (angl. Social Well-Being – SWB). Pastarosios dvi sritys yra pakankamai plačios, o tai labai svarbu tiriant
GK [329]. Be to, klausimyno autoriai siūlo naudoti du papildomus klausimus, skirtus CPQ klausimyno validumui patikrinti. Šie klausimai apibendrinančiai įvertina tiriamojo asmens burnos sveikatą: „Kaip apibūdintum savo burnos
organų sveikatą?“ ir „Ar per pastaruosius 3 mėnesius kaip nors Tave vargino burnos organų sveikatos sutrikimai?“ (išsamiau apie CPQ turinį žr. 3.4.3. sk.). Publikacijos mokslinėje literatūroje rodo, kad CPQ klausimynas buvo išverstas į daugelį kalbų ir adaptuotas daugiau nei 20 pasaulio šalių kultūroms bei pripažintas tinkamu tų šalių 11–14 metų amžiaus paauglių BSSGK tirti [1, 45, 77, 135, 154, 160, 211, 264, 319]. Gilchrist ir kt. literatūros apžvalgoje, paskelbtoje 2014 m., pateikė sąrašą, kuriame išvardijo 120 studijų, kuriose vykdyta CPQ validacija [150]. Absoliuti dauguma šių studijų buvo momen-tinės. Įrodytos plačios klausimyno taikymo galimybės; jis taikytas dantų ėduonies [116, 131, 273, 298, 319], periodonto ligų [304, 335, 336], dantų fluorozės [13, 116, 298], dantų traumų [46, 138], žandikaulių anomalijų [39] ir, dažniausiai, ortodontinių anomalijų [10, 12, 115, 206, 226, 262] poveikio BSSGK tyrimuose. Nors klausimynas skirtas, kaip teigia jo autoriai, tik 11– 14 metų paaugliams, tačiau jau yra bandyta jį panaudoti ir vyresnio amžiaus kontingentui. Mokslinėje literatūroje rastos publikacijos rodo, kad CPQ klausimynas buvo sėkmingai taikytas ir 15-mečiams [335], ir 16-mečiams [14, 106, 273], tačiau apie šio klausimyno taikymą dar vyresniems paaug-liams literatūros šaltinių paieškos rezultatai buvo skurdūs.
Zaror ir kt. (2018) literatūros apžvalgoje, taikydami standartizuotus
klausimynų vertinimo kriterijus, iš 9 BSSGK matavimo instrumentų, skirtų mokyklinio amžiaus vaikams ir paaugliams, CPQ įvertino geriausiai [276].
CPQ klausimynas paskelbtas atviroje internetinėje prieigoje [12, 14, 107, 164, 213, 243]. Prof. William M. Thomson [20], vienas iš instrumento autorių, asmeniškai patvirtino, kad klausimyną galima naudoti be apribojimų.
Didelis CPQ klausimyno populiarumas tarp tyrėjų ir teigiami atsiliepimai apie jo charakteristikas paskatino ir mus Lietuvos paauglių BSSGK tirti taikant šį klausimyną.
2.2.2. „Vaiko burnos sveikatos poveikio apibūdinimo“ klausimynas
„Vaiko burnos sveikatos poveikio apibūdinimo“ klausimynas (angl.
Child Oral Health Impact Profile – C-OHIP) yra kitas vaikų ir paauglių
BSSGK matavimo instrumentas, taip pat sulaukęs platesnio tyrėjų dėmesio. Šio instrumento sukūrimo istorija panaši į CPQ: jis buvo kuriamas Kanadoje ir JAV, tuo pačiu laikmečiu, šį darbą inicijavo ta pati mokslininkų grupė (Broder, Reisine ir Locker). Klausimynas skirtas 8–15 metų vaikams ir paaugliams. Sukurti klausimyno variantai anglų, prancūzų ir ispanų kalbomis [71, 72, 73, 74].
Klausimyno autoriai turėjo tikslą sukurti vaikų BSSGK matavimo instru-mentą, jautrų įvairioms klinikinėms burnos sveikatos būklėms ir jų sunkumo laipsniui. Instrumentas privalėjo patenkinti tiek tyrėjų, tiek ir gydytojų
lūkesčius. Pradinis požymių rinkinys, iš kurio atrinkti skalės klausimai, buvo tas pats, kuris buvo naudojamas ir CPQ klausimynui sukurti. Klausimų atrinkimas vyko keturiais etapais [71, 72]. Pirmajame etape klausimus atrinko ekspertai gydytojai, antrajame – patys vaikai ir jų tėvai, trečiajame – tyrėjai, remdamiesi požymių svarba. Galutinę požymių struktūrą, susidedančią iš 34 klausimų, patvirtino faktorių analizė. Ją panaudojant atrinkti klausimai su-skirstyti į penkias sritis: burnos sveikata, funkcinė gerovė, socialinė-emocinė gerovė, mokyklos aplinka ir savęs įvaizdis. Kaip matyti, šios sritys yra nežy-miai kitokios nei CPQ klausimyne.
Pildant šį klausimyną respondentų prašoma atsakyti į klausimus apie jų burnos sveikatos būklę ir jos poveikį jų gyvenimo gerovei per pastaruosius tris mėnesius. Penkių balų Likerto skalė, koduota nuo 0 iki 4, reiškia atsa-kymus nuo „niekada nepasitaikančių atvejų“ iki „beveik kasdien“. Skirtingai nuo CPQ klausimyno, šiame instrumente yra klausimų ir apie teigiamą, ir apie neigiamą poveikį. Skaičiuojant balų sumą atsakymai apie neigiamus povei-kius invertuojami, todėl didesnė balų suma reiškia geresnę BSSGK (CPQ atveju ši priklausomybė atvirkštinė).
Originalus klausimynas buvo testuojamas trijose klinikinėse grupėse: vaikų odontologijos grupėje, ortodontijos grupėje ir veido-žandikaulių pato-logijos grupėje. Visose grupėse klausimyno psichometrinės charakteristikos buvo geros (pvz., viso klausimyno Cronbacho alfa reikšmė buvo 0,91) [73]. Remiantis literatūros duomenimis [150, 371], šis klausimynas išverstas į olandų, korėjiečių, suomių, norvegų, rusų, persų ir kitas kalbas, tačiau studijų, kuriose buvo nadojamas C-OHIP klausimynas, skaičius nėra toks gausus, koks CPQ atveju. Taikant patvirtinančiąją faktorių analizę parengtos ir trum-pesnės, tik iš 19 klausimų [73] bei iš 14 klausimų [11], C-OHIP klausimyno versijos.
2.2.3. „Vaiko burnos poveikių kasdieninei veiklai“ indeksas
Gilchrist ir kt. [150] literatūros apžvalgoje apie vaikų BSSGK matavimus
pastebėjo, kad be aprašytų CPQ ir C-OHIP klausimynų, plačiai yra naudo-jamas dar vienas vaikų BSSGK tirti skirtas generinis matavimo instrumen-tas – „Vaiko burnos poveikių kasdieninei veiklai“ indeksas (angl. Child Oral
Impacts on Daily Performances – C-OIDP). Šio instrumento paskirtis –
matuoti odontologinių sutrikimų socialinį efektą, todėl laikomas socialiniu burnos sveikatos indikatoriumi. Kadangi jį sudaro tik 8 klausimai, jis vadi-namas „indeksu“. Turbūt vien tik dėl tokio savo paprastumo šis instrumentas yra tapęs populiarus tarp vaikų BSSGK tyrėjų.
Instrumento pirmtakas testuotas tarp Tailando 11–12 metų paauglių [147]. Indekso reikšmės reikšmingai koreliavo su subjektyviai suvoktu orto-dontinio gydymo poreikiu bei subjektyviai įvertintomis burnos sveikatos problemomis. Skalės vidinis suderinamumas (Cronbacho alfa koeficientas) buvo 0,82. Šis tyrimas patvirtino galutinę C-OIDP versiją, susidedančią iš 8 klausimų, paaiškintų piešiniais. Vėliau šio instrumento angliška versija buvo validuota tarp Jungtinės Karalystės 10–11 metų moksleivių [179]. Šioje studijoje tirtasis instrumentas taip pat parodė geras psichometrines charak-teristikas, tačiau Cronbacho alfa koeficientas buvo pernelyg mažas (tik 0,58).
Vykdant tyrimą tiriamieji apklausiami interviu metodu arba tiriamieji patys atsako į raštu pateiktus klausimus. Jų prašoma įvertinti odontologinių problemų poveikį per pastaruosius tris mėnesius į 8 kasdienines veiklas: valgymą, kalbą, dantų valymą, poilsį ir miegą, emocinį stabilumą, šypsoji-mąsi, mokyklinių užduočių vykdymą ir socialinių santykių sėkmę. Likerto skale (balais nuo 1 iki 3) vertinamas poveikio sunkumas ir dažnumas. Kad būtų gautas bendras įvertinimas, kiekvienos veiklos abu balai yra sudaugi-nami, o po to visos 8 balų sandaugos sudedamos. Kai kuriose studijose skai-čiuojama, kokia dalis kasdieninių veiklų sutrikdyta.
Literatūros analizė rodo, kad C-OIDP indeksas buvo išverstas į daugelį kalbų ir validuotas įvairiose šalyse (15 šalių) [150, 371]. Į lietuvių kalbą šį instrumentą išvertė Andruškienė (Klaipėdos universitetas) ir panaudojo Klaipėdos mokyklose besimokančių paauglių [24], Klaipėdos universiteto ir kolegijos studentų [23] BSSGK tirti. Deja, išsamesnių duomenų apie lietu-viško instrumento validaciją paauglių populiacijoje nerasta.
2.2.4. Kiti vaikų ir paauglių BSSGK matavimo instrumentai
Nagrinėjant mokslinę literatūrą domino visi vaikų ir paauglių BSSGK matavimo instrumentai. Be jau aprašytų matavimo instrumentų, kurie galėtų sudominti gydytojus odontologus ir ortodontus, reiktų paminėti šiuos:
• „Vaiko dantų skausmo klausimynas“ (angl. Child Dental Pain
Questionnaire – C-DPQ) [22];
• „Nenuimamųjų aparatų poveikio klausimynas“ (angl. Impact of
Fixed Appliances Questionnaire – IFAQ) [236, 292];
• „Sąkandžio anomalijų poveikio klausimynas“ (angl. Malloclusion
Impact Questionnaire – MIQ) [51, 271];
• „Burnos sveikatos sąlygojama gyvenimo kokybė pacientams su hipodontija“ (angl. Oral Health-Related Quality of Life for Patients
• „Pediatrinis gyvenimo kokybės tyrimo instrumentas: Burnos svei-katos skalė“ (angl. The Pediatric Quality of Life InventoryTM Oral
Health ScaleTM – PedsQLTM Oral Health ScaleTM) [330];
• „Pediatrinė burnos sveikatos sąlygojama gyvenimo kokybė“ (angl.
The Pediatric Oral Health-Related Quality of Life – POQL) [175]. 2.2.5. Vaikų ir paauglių BSSGK matavimo instrumentų palyginimas
Kaip parodė literatūros analizė, iki šiol sukurta daugiau nei 10 instru-mentų, kurie gali būti taikomi tiriant vyresnio amžiaus vaikų ir paauglių BSSGK. Pagrindiniai jų duomenys pateikti 2.2.5.1 lentelėje.
Zaror ir kt. naudojo specialią metodiką, kad įvertintų visų čia apžvelgtų
klausimynų kokybę pacientų, pildančių šiuos klausimynus, atžvilgiu [371]. Vertinimą sudarė šios dalys: koncepcinis ir matavimo modelis, pagrįstumas, patikimumas, jautrumas pokyčiams, galimybė interpretuoti, klausimyno užpildymo pastangos, kitos klausimyno užpildymo alternatyvos ir kt. Susu-mavus vertinimus pagal kiekvieną iš šių dalių, buvo išvestas bendras klausi-myno kokybės balas: didesnis balas parodė aukštesnę klausiklausi-myno kokybę. Kaip matyti iš 2.2.5.1 lentelėje pateiktų duomenų, aukščiausią kokybės balų sumą (82 balus) gavo CPQ klausimynas, skirtas 11–14 paaugliams tirti. Šių balų daugiausiai gauta už galimybę lengvai interpretuoti matavimus ir dėl to, kad buvo validuota tiriant įvairias burnos ertmės ir veido-žandikaulių patolo-gijas. Antrojoje vietoje liko C-OIDP ir POQL klausimynai, surinkę po 68 balus. CPQ klausimynas, skirtas 8–10 metų vaikams, surinko tik 55 balus, nors jį kūrė tie patys autoriai ir buvo vadovautasi tomis pačiomis idėjomis, kaip ir kuriant CPQ11–14.
Tiriamųjų amžius taip pat yra vienas iš klausimyno pasirinkimo kriterijų. Tai svarbu, nes vaikui augant keičiasi jo supratimas apie ligos poveikį jo gyvenimui [358]. Dėl šios priežasties reikalingi klausimynai, pritaikyti kiek-vienam amžiaus tarpsniui, tačiau tik PedsQL-OH turi specifines amžiaus versijas nuo 2 iki 18 metų. CPQ klausimynas sukurtas orientuojantis į 8–10 ir 11–14 metų amžiaus respondentus. Deja, literatūroje rasta tik nedaug tyri-mų, kuriuose šis klausimynas taikytas vyresniems (15–16 metų) respon-dentams [14, 106, 273, 334, 335], ir visai neaptikta duomenų apie jo vali-daciją tiriant 15–18 metų BSSGK.
2.2.5.1 l en te lė . I ns tr um ent ų, s ki rt ų m at uot i v ai kų ir paaugl ių BSSG K , pal ygi nam oj i c har ak te ri st ik a In st ru -men ta s, ša lti ni s* Pa sk el -bi m o met ai Tai kym o sr it is Ti ri am ųj ų am ži us (met ai s) Ben dra s kl au sim ų sk ai či us Sr ity s (d im en sijo s) K la us im ų sk ai či us sr ity se O ri gi na la us ins tr um ent o C ro nb ac ho al fa Ben dra s į ver ti -ni ma s p aga l Za ro r i r k t. [371 ] CP Q8–10 [189 ] 2 004 B ur nos sv ei k at a 8 – 10 25 B ur nos s im pt om ai Fu nk ci ni ai ri bo tu m ai Em oci nė ger ov ė So ci al in ė ger ov ė 5 5 5 10 0, 89 55 CP Q11–14 [188 ] 2 002 B ur nos sv ei k at a 11 – 14 37 B ur nos s im pt om ai Fu nk ci ni ai ri bo tu m ai Em oci nė ger ov ė So ci al in ė ger ov ė 6 9 9 13 0, 91 82 P -C PQ [187 ] 2 003 B ur nos sv ei k at a 2 – 14 31 B ur nos s im pt om ai Fu nk ci ni ai ri bo tu m ai Em oci nė ger ov ė So ci al in ė ger ov ė 6 8 7 10 0, 94 62 C -O HIP [72 , 74 ] 2 007 B ur nos sv ei k at a 8 – 15 34 B ur nos s ve ika ta Fu nkc inė ge ro vė So ci al in ė-em oc inė ge rovė M oky kl os a pl inka Sav ęs įv ai zd is 10 6 8 6 4 0, 91 61 C -O ID P [147 ] 2 004 B ur nos sv ei k at a 11 – 15 8 Fi zi nė Ps ic ho lo gi nė ir so ci al in ė 4 4 0, 82 ( 0, 5 8) 68 C -D PQ [41 ] 2 011 D ant ų sk au sm as 8 – 9 6 P ap li ti m as S un ku m as P o v ei k is 2 2 2 0, 93 33
2.2.5.1 l en te lė s t ęsi nys In st ru -men ta s, ša lti ni s* Pa sk el -bi m o met ai Tai kym o sr it is Ti ri am ųj ų am ži us (met ai s) Ben dra s kl au sim ų sk ai či us Sr ity s (d im en sijo s) K la us im ų sk ai či us sr ity se O ri gi na la us ins tr um ent o C ro nb ac ho al fa Ben dra s į ver ti -ni ma s p aga l Za ror ir k t. [371 ] IF A Q [236 ] 2 006 N en ui m a-m ie ji or tod o nt in ia i ap ar at ai 10 – 18 32 Es te tin ė išv ai zd a Fu nk ci ni ai ri bo tu m ai M ai ti n im as is B ur nos hi gi ena Įta isų p rie ži ūr a Fi zi ki n ia i as p ek ta i So ci al in ė ger ov ė L ai ko r ib ot um ai K ai n a, i šl ai d o s 5 3 6 3 2 9 5 5 5 0, 56 – 0, 89 N ev er tin ta M IQ [51 , 271 ] 2 016 O rt o don -tin ės anom al ijos 10 – 16 17 V ien a d im en si ja 17 0, 90 6 48 O HR Qo L -H ypo don -ti a [17 ] 2 011 O rt o don -tin ės anom al ijos 11 – 18 41 Pe dsQ L TM O ra l H ea lt h S cal e [3 30 ] 2 009 B ur nos sv ei k at a 2 – 18 5 V ie n a d im en si ja 5 47 PO Q L [175 ] 2 011 B ur nos sv ei k at a 2 – 16 10 S ka us m as i r va lgym as U žduo čių v ykdy m as Em oci nė ger ov ė So ci al in ė ger ov ė 2 2 3 2 0, 83 68 * Iš sa m es ni s in st rum ent o pa va di ni m as pa te ikt as t eks te .
Labai svarbu, kas užpildo klausimyną. Įprasta, kad ikimokyklinio amžiaus vaikams klausimyną užpildo tėvai (vaiko globėjai). Kai kurie tyrėjai mano, kad šešerių metų vaikas jau pradeda abstrakčiai mąstyti ir suvokti įvykusius pokyčius, todėl gali pats žodžiu atsakinėti į pateikiamus klausimus [37]. Antra vertus, esama argumentų, jog tėvai nepilnai įvertina vaiko pojū-čius, kylančius dėl burnos sveikatos problemų, ypač emocinės ir socialinės gerovės srityse [38], tačiau fizinės sveikatos srityje tėvų nuomonė konkuruoja su vaikų nuomone [293]. Vadinasi, pasitikėti vien tėvų nuomone paremtais klausimynais, pvz., P-CPQ, BSSGK tyrimuose nerekomenduojama [293]. Tačiau abiejų klausimynų, kuriuos pildo ir vaikai, ir tėvai, panaudojimas tyrime gali būti naudingas siekiant pagrįsti tyrimo duomenų patikimumą, o šių duomenų sugretinimas gali būti lygiavertis test-retest tyrimui.
Klausimyno pasirinkimas priklauso nuo atliekamo tyrimo tipo. Jei tyri-mas yra momentinis ir GK vertinama tik tuo metu, vertingą informaciją galima gauti taikant bendrąjį (generinį) GK klausimyną. Tęstinėse studijose, pvz., vertinant gydymo rezultatus, kai GK vertinama prieš intervenciją ir po jos, geriau taikyti ligai specifinius klausimynus, kuriais galima nustatyti įvykusius pokyčius [158]. Atlikus literatūros analizę rasti bendrieji ir specifi-niai klausimynai. Bendrieji, arba generiniai, pvz., CPQ klausimynai, taikomi tirti BSSGK, grindžiant ją plačiąja burnos sveikatos samprata. Jie naudojami įvairioms burnos ligoms ir būklėms palyginti atliekant epidemiologinius tyri-mus. Tačiau šie klausimynai nėra tokie jautrūs, kaip specifiniai, pvz., IFAQ, MIQ, OHRQoL-Hypodontia, kuriuos naudojant galima nustatyti viso gydy-mo metu įvykusius pokyčius. Zaror ir kt. pateiktoje vertinigydy-mo skalėje specifi-niai klausimynai gavo mažesnius įvertinimus nei generispecifi-niai [371], nes galbūt buvo trūkumas duomenų apie šių instrumentų jautrumą pokyčiams ilgalai-kiuose tyrimuose. Disertacinio darbo autorės požiūriu, vienas iš specifinių instrumentų – MIQ instrumentas – yra vertas dėmesio tiriant ortodontinių anomalijų poveikį BSSGK. Jis paskelbtas literatūroje tik 2016 m., kai šiam tyrimui duomenys jau buvo surinkti, todėl jo adaptavimą Lietuvos paauglių populiacijai galima laikyti tolimesnių tyrimų perspektyva.
2.3. Klausimyno kalbinė ir kultūrinė adaptacija bei psichometrinių savybių vertinimas
Pastaruoju metu kalbinė ir kultūrinė klausimynų adaptacija populiarėja ne tik socialiniuose, bet ir sveikatos moksluose [247]. Tai ypač pastebima GK tyrimuose. GK klausimynų tarpkultūrinę adaptaciją paskatino vis dažnesni pacientų pareiškimai ir pageidavimai geresnės priežiūros ar efektyvesnių gydymo metodų. GK vertinimas tampa vienu pagrindinių kriterijų parenkant
gydymą ir sprendžiant apie jo rezultatus. Nemažą vaidmenį vaidina ir infor-macinių technologijų pažanga, užtikrinanti atvirą ir greitą apsikeitimą moksli-nių tyrimų rezultatais. CPQ klausimynas nuo jo paskelbimo 2002 m. jau adaptuotas daugiau nei 20 šalių [150, 371].
Naujų klausimynų kūrimas trunka ilgą laiką ir reikalauja nemažai lėšų, tam reikia ir profesionalių klausimynų kūrėjų. Mažosios šalys, įskaitant ir Lietuvą, nepajėgia parengti tiek klausimynų, kiek jų sukuriama didžiosiose šalyse. Antra vertus, dalyvavimas tarptautinėse studijose ar siekis palyginti apklausų duomenis su kitų šalių tyrėjų gautais duomenimis skatina naudoti vienodus apklausų instrumentus. Mokslas ir praktika rodo, kad daugeliu atvejų apklausos instrumentai, laikantis metodologinių taisyklių, gali būti sėkmingai pritaikyti kitai šaliai ar kultūrai ir joje prasmingai naudojami. Tam yra sukurtos įvairios kalbinės adaptacijos ir perkėlimo kitai kultūrai kokybės kontrolės technikos, suformuluoti metodologiniai standartai [44, 70, 327, 366]. Nagrinėjant literatūrą tarpkultūrinio klausimynų pritaikymo tema, pa-stebėta, jog skirtingi autoriai pateikia nevienodas rekomendacijas, besiski-riančias kai kuriais aspektais, nors ir turinčias bendrą strategiją.
Klausimyno perkėlimas į kitą kultūrą reiškia ne tik formalų teksto išvertimą, bet ir klausimyno pirminių indikatorių tinkamumo naujojoje kultū-roje ekspertinį vertinimą [247]. Atsižvelgiant į metodologinį tyrimo kartoti-numo reikalavimą, tyrėjas privalo preciziškai aprašyti visas tyrimo proce-dūras ir etapus [247]. Šios srities ekspertų nuomone [44, 69, 327, 366], klau-simynų validavimo etapai yra tokie.
Pirmasis – instrumento parinkimas: svarbu įvertinti klausimyno naudą pasirinktam tyrimui. Reiktų atsakyti į klausimus, koks yra instrumentų pasi-rinkimas, kuris instrumentas bus naudingiausias numatytam tyrimui, ar tyrimui reikalingas šis instrumentas, ar nėra kitų, jau išverstų instrumentų, ar originalus instrumentas pakankamai validus.
Antrasis etapas – apsvarstyti ne tik vertimo, bet ir kultūrino adaptavimo galimybes, kaip bus vykdomas naujos versijos ekspertinis vertinimas ir testa-vimas.
Trečiasis etapas – vertimas. Rekomenduojama klausimyną versti iš jo originalo kalbos į pageidaujamą kalbą ir kad šį vertimą atliktų mažiausiai du vertėjai, suprantantys verčiamo klausimyno kontekstą. Suderinus bendrą vertimą, vykdomas jo atgalinis vertimas. Rekomenduojama, kad jį vykdytų vertėjas, kuris nedalyvavo pirminiame vertime. Būtų gerai, jei atgalinį verti-mą patvirtintų klausimyno autoriai. Tyrėjai ir vertėjai aptaria visus vertimo etapus ir pateikiamas galutinis vertimo variantas.
Ketvirtasis etapas – turinio validumo įvertinimas (angl. face validity). Tai patvirtinimas, kad klausimus tyrėjas ir tiriamasis supranta vienodai. Tam labiausiai tinkami interviu ir „focus group“ metodai – tyrėjas kartu su
tiriamaisiais aptaria kiekvieną klausimą, tiriamieji jį pateikia „savais žo-džiais“. Šiame etape tyrėjas taip pat įvertina, ar klausimynas apima tiriamo reiškinio reikšmingus aspektus, ar nustatyti trūkumai gali būti netinkamo vertimo priežastis.
Penktasis etapas – bandomasis tyrimas. Pagrindinis jo tikslas – patikrinti, ar galutinė klausimyno versija yra tinkama pagrindiniam tyrimui. Kiti tikslai: nustatyti, kaip geriausiai organizuoti tiriamųjų apklausą; nustatyti, kiek laiko trunka klausimyno užpildymas; atlikti preliminarų klausimyno testavimą pagal pasirinktus psichometrinius testus.
Šeštasis etapas – psichometrinių klausimyno savybių įvertinimas. Išsa-mus vertinimas vykdomas atlikus pagrindinį tyrimą.
Terminas „psichometrinis“ reiškia, kiek klausimynas yra tinkamas „perskaityti“ tiriamojo mintis (nuomonę, požiūrį, išgyvenimus, elgseną) apie nagrinėjamą reiškinį.
Geras klausimynas turi pasižymėti šiomis pagrindinėmis psichomet-rinėmis savybėmis [139, 269]:
1. Pagrįstumu (angl. validity): rodo, ar naudojant klausimyną galima įvertinti būtent tą reiškinį, kuriam vertinti jis yra skirtas;
2. Patikimumu (angl. reliability): rodo matavimo instrumento tikslu-mą, t. y. kiek stabilūs pakartotinio tyrimo metu gauti dominančio reiškinio įverčiai;
3. Jautrumu pokyčiams (angl. responsiveness): rodo, ar naudojant klausimyną galima nustatyti reikšmingus pokyčius.
Nustatant klausimyno pagrįstumą, vertinamas jo turinio pagrįstumas (angl. content validity) bei konstrukto pagrįstumas (angl. construct validity). Pagrįstumo patikrinimas atliekamas siekiant nustatyti, ar klausimynas tikrai vertina tiriamąsias sritis ir, ar klausimai suformuluoti aiškiai bei suprantamai. Ar turinys tikrai atitinka tiriamąjį objektą, sprendžia ekspertai, kurie savo praktikoje naudoja panašius instrumentus. Klausimyno konstrukto pagrįstu-mas nustatopagrįstu-mas patikrinus, ar klausimyno vidinė struktūra atitinka tam tikros sąvokos ar reiškinio, kuriam vertinti jis skirtas, teorinę struktūrą. Šiam tikslui naujai parengtas klausimynas turėtų būti palyginamas su „auksiniu standar-tu“, kuris gyvenimo kokybės tyrimuose neegzistuoja. Todėl vietoje jo naudojamas jau patikrintas ir standartizuotas klausimynas, kuris, tyrėjo nuo-mone, labiausiai tinkamas tiriamajam reiškiniui vertinti. Jei naujai parengto klausimyno įverčiai stipriai koreliuoja su pastarojo klausimyno įverčiais (angl. convergent validity) ir reikšmingai skiriasi tarp skirtingų reiškinio grupių (angl. discriminant validity), vadinasi, jo vidinė struktūra yra adekvati ir jis tinkamas tiriamajai sąvokai ar reiškiniui vertinti [139, 269].
Klausimyno patikimumas nustatomas keliais būdais. Vienas jų – pakar-totinio tyrimo metodas (angl. test-retest reliability). Respondentui pakarto-tinai užpildžius tą patį klausimyną po neilgo laiko tarpo, nustatoma kore-liacija tarp pirmojo ir pakartotinio tyrimo metu gautų duomenų. Klausimyną sudarančios skalės vidinis suderinamumas (nuoseklumas) (angl. internal
consistency reliability) rodo, kaip stipriai koreliuoja atsakymai į klausimus.
Tuo tikslu apskaičiuojamas Cronbacho alfa koeficientas. Skalė vertinama, kaip labai patikima, kai alfa≥0,8 ir pakankamai gera, kai alfa≥0,7 (išimtinais atvejais, kai alfa≥0,6 [269]). Jei koreliacijos pakankamai stiprios, daroma išvada, kad klausimai patikimai apibūdina tiriamą reiškinį ar sąvoką.
Klausimyno jautrumas pokyčiams rodo, ar naudojant klausimyną galima nustatyti pacientų sveikatos būklės pokyčius per gydymą. Tai yra bene svarbiausia klausimyno savybė, jei jis naudojamas tęstiniuose tyrimuose, pvz., vertinant ortodontiškai gydomų pacientų BSSGK pokyčius [108, 202, 372].
Pastaruoju metu klausimynų psichometrinėms savybėms tirti vis dažniau taikoma faktorių analizė. Ši analizė atliekama dviem būdais. Pirmasis, tiriamoji faktorių analizė (angl. Exploratory Factor Analysis – EFA), padeda sugrupuoti klausimyno klausimus į grupes (faktorius) ir taip ištirti klausi-myno struktūrą [101, 269]. Antrasis, patvirtinamoji faktorių analizė (angl.
Confirmatory Factor Analysis – CFA), padeda patikrinti, ar tyrėjo pasiūlytas
reiškinio modelis, sudarytas iš faktorių ir jų tarpusavio sąveikos, atitinka stebėjimo duomenis [101, 173]. Deja, šie perspektyvūs analizės metodai vaikų ir paauglių BSSGK klausimynams testuoti panaudoti tik nedaugelyje studijų [47, 88, 213, 245, 273].
2.4. Vaikų ir paauglių BSSGK veiksniai 2.4.1. Klinikiniai BSSGK veiksniai
BSSGK neigiamai veikia įvairios anatominės savybės ir patologiniai procesai, sukeliantys burnos ligas ir neįprastas būsenas. Tai – klinikiniai BSSGK veiksniai, kuriuos pagal paplitimo dažnį galima išvardyti: dantų ėduonis ir dantų fluorozė, dantenų ir periodonto problemos, ortodontinės anomalijos, dantų traumos, burnos organų raidos sutrikimai, burnos navikai ir kt. Literatūroje galima rasti kiekvieno iš išvardytų veiksnių ryšio su BSSGK analizę. Ortodontinių anomalijų poveikis BSSGK aptartas išsamiau 2.5.2. sk.
Dantų ėduonis. Dantų ėduonis yra viena labiausiai tarp vaikų ir paauglių
paplitusių lėtinių ligų, keliančių vis didesnį susirūpinimą [29, 151]. Tiriant dantų ėduonies paplitimą Lietuvoje buvo nustatyta, kad didžioji dalis 15 ir 18 metų amžiaus moksleivių (75 proc. ir 78 proc.) turi dantų ėduonies židinių
[376]. Viena pagrindinių šios ligos priežasčių – bloga burnos higiena [166, 369]. Dėl to gana dažnai kyla komplikacijos, kurių gydymas sudėtingas ir brangus. Dantų ėduonies komplikacijų dažna baigtis – danties išrovimas, dėl ko vėliau susiformuoja dantų padėties ir sąkandžio anomalijos, sutrinka kramtymo funkcija, atsiranda estetiniai defektai [43].
Dantų ėduonies poveikį BSSGK gali sąlygoti dantų skausmas ir dėl to kylančios kitos problemos (blogas miegas, negalėjimas susikaupti mokykloje ir kt.). Tokia hipotezė buvo tikrinta dar CPQ klausimyno kūrimo etape [135, 188]. Jokovic ir kt. tarp klinikoje tirtų paauglių rado reikšmingą koreliaciją (r=0,64) tarp CPQ balų sumos ir ėduonies pažeistų danties paviršių skaičiaus [188]. Foster Page ir kt. populiaciniame tyrime nustatė, kad didėjant ėduonies pažeistų danties paviršių skaičiui reikšmingai didėjo viso CPQ klausimyno ir OS bei SWB balų sumos vidurkis, tačiau FL ir EWB srityse pokyčiai nebuvo ryškūs [135].
BSSGK priklausomybė nuo dantų ėduonies buvo tikrinama beveik visose CPQ validacijos ir kalbinės adaptacijos studijose, tačiau rezultatai skyrėsi. Pvz., Goursand ir kt. [154], testuodami CPQ vertimo į Portugalų kalbą Brazi-lijoje adaptaciją, pastebėjo, kad visų CPQ sričių balų sumos vidurkiai reikš-mingai skiriasi tarp turinčių ir neturinčių dantų ėduonies paauglių, tuo tarpu analogiškose studijose tarp Korėjos paauglių [319] ir Saudo Arabijos paaug-lių [77] reikšmingas ryšys tarp dantų ėduonies intensyvumo ir BSSGK aptiktas tik OS srityje. Tačiau kitose studijose ryšys tarp BSSGK ir CPQ balų sumos iš viso buvo silpnas ir nepasiekė reikšmingumo lygio [40, 45, 160, 211, 264, 335]. Tyrimų rezultatų skirtumus bandoma paaiškinti šalių kultūriniais skirtumais [12]. Prospektyvinėje 3 metų studijoje, atliktoje tarp Brazilijos paauglių, buvo rasta, kad tik dantų ėduonis, o ne periodonto ligos ar sąkandžio problemos turėjo reikšmingą poveikį BSSGK [273]. Kitoje Brazilijos paaug-lių studijoje [81] ryšys tarp dantų ėduonies intensyvumo ir BSSGK patvir-tintas taikant OIDP indeksą, o Šiaurės Karolinos paauglių studijoje [265] – net tris instrumentus. Įdomu pastebėti, kad šiose studijose BSSGK turėjo stipresnį ryšį ne su kliniškai nustatytu ėduonies intensyvumu, o su subjek-tyviai nurodyta ėduonies apraiška. Akcentuodama dantų ėduonies svarbą vaikų BSSGK, Gilchrist (2015) pasiūlė specifinį klausimyną [151]. Taigi daugelis epidemiologinių tyrimų rodo, kad dantų ėduonis yra svarus klinikinis BSSGK veiksnys.
Periodonto ir burnos gleivinės ligos. Šių ligų pagrindinė priežastis yra
bakterinės dantų apnašos [289]. Nepašalintos apnašos mineralizuojasi, kietė-ja, susiformuoja dantų akmenys. Iš burnos jaučiamas nemalonus kvapas, dėl to bendraamžiai gali vengti bendrauti, o ligai progresuojant ryškėja skausmo pojūčiai. Ištyrus grupę Lietuvos 18-mečių, 77,1 proc. tiriamųjų turėjo pakitu-sio periodonto požymių (kraujuojančias dantenas, dantenų kišenių) [48]. Kai
kuriose studijose rasta, kad periodonto ir burnos gleivinės ligos buvo dažnes-nės negu dantų ėduonis [335]. Vadinasi, didelis šių ligų paplitimas ir sunkios pasekmės gali daryti poveikį ir BSSGK.
Sisteminių apžvalgų autoriai yra pastebėję, kad ryšys tarp periodonto ligų ir BSSGK dažniausiai tiriamas tarp suaugusiųjų; paskelbtuose straipsniuose aprašomas gleivinės ir dantenų skausmo, kraujavimo, diskomforto neigiamas poveikis pacientų BSSGK [127, 329]. Tarp jaunų asmenų tokių tyrimų nėra daug.
Sun ir kt. prospektyviniame Honkongo paauglių tyrime, kartu su kitais
klinikiniais burnos sveikatos veiksniais vertino periodonto ir burnos gleivinės ligų poveikį BSSGK. Nustatyta, kad tarp 12-mečių ir 15-mečių paauglių patologiniai periodonto ir gleivinės pokyčiai neigiamai veikė SWB sritį [335, 336], tačiau, tiriamajam kontingentui sulaukus 18 metų, šių pokyčių poveikis BSSGK nebebuvo reikšmingas nei vienoje srityje [334]. Salem ir Eshghi atliktoje studijoje tirti 2–15 metų vaikai ir paaugliai, sergantys įgimtu kraujo krešėjimo sutrikimu, pasireiškiančiu stipriu dantenų kraujavimu [304]. Tyrė-jai aprašė reikšmingą šio sutrikimo neigiamą poveikį tiriamųjų BSSGK. Viena naujausių šios srities publikacijų aprašo lėtiniu periodontitu sirgusių ir gydytų pacientų ilgalaikio (20 metų) stebėjimo rezultatus, įskaitant stabilius BSSGK pokyčius dėl skausmo [302].
Kiti klinikiniai BSSGK veiksniai. Literatūroje randama ir daugiau
publi-kacijų, kuriose skelbiami vaikų ir paauglių BSSGK tyrimai, siekiantys išsiaiš-kinti kitų klinikinių veiksnių poveikį. Pavyzdžiui, BSSGK vertinimo CPQ klausimynu galimybės buvo analizuotos tarp vaikų ir paauglių, patyrusių dantų traumą [47, 138, 226], turinčių dantų fluorozę [13, 116, 226, 265, 298], esant smilkininio-apatinio žandikaulio sąnario funkcijų sutrikimams [39]. Vis dėlto daugiausia jaunų žmonių BSSGK analizuojama sąryšyje su ortodon-tinėmis anomalijomis (žr. 2.5 sk.).
2.4.2. Neklinikiniai BSSGK veiksniai
Nagrinėjant BSSGK būtina atsižvelgti ir į neklinikinius veiksnius: lytį, amžių, socialinius-ekonominius veiksnius (šeimos turtingumą, tėvų išsilavi-nimą) ir psichologinius veiksnius (savigarbą, pasitenkinimą gyvenimu, dantų gydymo baimę). Šių veiksnių sąrašas ir poveikis BSSGK gali varijuoti atsižvelgiant į socialinį-kultūrinį šalies pagrindą [12, 20, 256, 343], o vaikystės ir paauglystės tarpsnyje gali labai priklausyti ir nuo tiriamųjų amžiaus [20]. Įvairių studijų duomenimis, neklinikinių veiksnių stipri sąsaja su BSSGK patvirtina jų svarbą vertinant jaunų žmonių BSSGK [204, 274].
Lytis. Nagrinėdami skirtumus tarp lyčių, daugelis autorių pastebi, kad
