LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Miglė Jakūnienė
Šunų kepenų funkcijos nepakankamumo „X“ ir „Y“ veterinarijos
klinikose 2015–2019 metais analizė
Dog Liver Failure Analysis in Veterinary Clinics “X” and „Y“
2015-2019 years
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: Prof. dr. Aidas Grigonis
2 DARBAS ATLIKTAS ... KATEDROJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „...“:
1. yra atliktas mano paties (pačios).
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė)
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 6 ĮVADAS ... 9 1.LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 1.1. Kepenų funkcija ... 10 1.2. Kepenų ligos ... 101.2.1 Infekcinis šunų hepatitas: patogenezė, priežastys, simptomai, diagnostika ... 10
1.2.2. Kepenų fibrozė: patogenezė, priežastys, simptomai, diagnostika ... 12
1.2.3. Kepenų cirozė: priežastys, simptomai, diagnostika ... 14
1.2.4. Lipidozė: priežastys, simptomai, diagnostika ... 16
1.3. Kepenų nepakankamumo diagnozavimo būdai... 19
1.3.1. Laboratoriniai kraujo tyrimai ... 19
1.3.2. Ultragarsinis tyrimas ... 20
1.3.3. Rentgeninis tyrimas ... 22
1.3.4 Biopsija ... 23
2.TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGOS ... 25
3.REZULTATAI ... 27
IŠVADOS ... 40
LITERATŪROS ŠALTINIAI ... 41
4
SANTRAUKA
Tema: „Šunų kepenų funkcijos nepakankamumo „X“ ir „Y“ veterinarijos klinikose 2015–2019 metais analizė“. Tyrimas buvo atliekamas dviejose Kauno veterinarijos klinikose. Darbo apimtis 51 puslapis, 12 lentelių, 21 paveikslėlis, 81 literatūros šaltinis.
Darbo tikslas – išanalizuoti klinikinius atvejus, kai šunys „X“ ir „Y“ veterinarijos gydyklose gydyti nuo kepenų funkcijos nepakankamumo bei įvertinti galimas sindromo hiperdiagnostikos ir hipodiagnostikos priežastis.
Darbo uždaviniai:
1. Atlikti klinikinių atvejų, kai šunims buvo diagnozuotas kepenų funkcijos nepakankamumas, „X“ ir „Y“ veterinarijos gydyklose analizę.
2. Įvertinti diagnostikos metodų, taikytų diagnozuojant šunims kepenų funkcijos nepakankamumą, patikimumą.
3. Pateikti galimos hiperdiagnostikos ir hipodiagnostikos priežastis.
Tyrimo metodika:
1. Jau surinktų ir klinikoje saugomų duomenų bei naujai į kliniką atvestų pacientų ligos istorijų analizė.
2. Atlikti kraujo morfologiniai bei biocheminiai tyrimai. 3. Atlikti rentgeninis ir ultragarsinis tyrimai.
4. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojant „Microsoft Excel 2010“ bei „SPSS statistics 19“ kompiuterines programas.
Rezultatai ir išvados:
2,4 proc. 2015–2019 metais „X“ gyvūnų klinikoje ir 2,5 proc. „Y“ gyvūnų klinikoje terapiniame skyriuje gydytų šunų buvo nustatytas kepenų funkcijos nepakankamumas.
Dažniausiai 2015–2019 metais kepenų funkcijos nepakankamumu sirgo mišrūnai (27,20 proc., p<0,05). Iš grynaveislių šunų dažniausiai sirgo Jorkšyro terjerai (8,08 proc., p<0,05).
Dažniausiai pacientams pasireiškę klinikiniai simptomai buvo vangumas (46,4 proc., p<0,05), anoreksija (33,2 proc., p<0,05), vėmimas (29,9 proc., p<0,05) ir viduriavimas (16,2 proc., p<0,05).
5 68,20 proc. kepenų funkcijos nepakankamumu sirgusių ir klinikoje gydytų šunų ligos baigtis nežinoma, 13,92 proc. kepenų funkcijos nepakankamumu sirgusių šunų buvo eutanazuota, 5,24 proc. – nustipo, 13,92 proc. – pasveiko.
1. Klinikinių atvejų analizė suteikia pagrindą teigti, kad galima tik įtarti, jog šunys sirgo kepenų funkcijos nepakankamumu. Atliktų tyrimų įverčiai neleidžia tvirtinti, kad šunys iš tikrųjų sirgo kepenų funkcijos nepakankamumu.
2. Diagnozuojant sindromą remtasi pagrindinai kraujo morfologinio ir biocheminių tyrimų rezultatais, neatsižvelgiant į tai, kad gyvūnai galėjo sirgti kitų organų sistemų ligomis.
3. Diagnozuojant kepenų funkcijos nepakankamumą būtina naudoti žymiai platesnį diagnostinių tyrimų arsenalą. Vaizdinė diagnostika taikyta per retai (39,5 proc. pacientų).
4. Tiksliausias tyrimo metodas, leidžiantis diagnozuoti kepenų funkcijos nepakankamumą, yra histopatologinis kepenų bioptato tyrimas, kuris nebuvo atliktas nei vienam pacientui.
5. Didelė tikimybė, kad susidurta su sindromo hiperdiagnostika. Veterinarinėje praktikoje egzistuoja ir didelė hipodiagnostikos tikimybė, nes patologinių procesų diagnostikai dažnai naudojamas per siauras diagnostinių tyrimų arsenalas.
6. Vienos iš galimų hiperdiagnostikos priežasčių yra specialiųjų įgūdžių ir atitinkamos kompetencijos stygius atliekant sudėtingus diagnostinius tyrimus. Labai svarbus veiksnys yra ir nemaža tyrimų kaina.
6
SUMMARY
The topic: „Dog Liver Failure Analysis in Veterinary Clinics „X“ and „Y“ 2015-2019 years”. The study was performed in two Kaunas veterinary clinics. Paper volume 51 page, it contains 12 tables, 21 images, used 81 references.
The research objective – to conduct a comprehensive analysis of dogs treated at X and Y Veterinary Clinics for hepatic failure, specifically to provide guidance on the possible cause of hyperdiagnosis and hypodiagnosis.
Reseach tasks:
1. To perform clinical analysis in X and Y veterinary clinics in dogs with hepatic failure. 2. To evaluate the reliability of diagnostic methods for the diagnosis of liver failure in dogs. 3. Give reasons for possible hyperdiagnosis and hypodiagnosis.
Research methodologies:
1. Analysis of the data already collected and stored in the clinic and the medical records of newly admitted patients.
2. Perform morphological and biochemical blood research. 3. Perform X-ray and ultrasound examinations.
4. Statistical data analysis was performed using „Microsoft Excel 2010“ and „SPSS statistics 19“ software.
Results and conclusions:
2.4% 2015-2019 at the X Animal Clinic and 2.5% In the Y Animal Clinic, in therapeutic section of treated dogs was diagnosed liver failure.
In 2015–2019, the most common cases of liver failure were crossbreeds (27.20%, p <0.05). Of purebred dogs, Yorkshire Terriers were the most affected (8.08%, p <0.05).
The most common clinical symptoms in patients were sluggishness (46.4%, p <0.05), anorexia (33.2%, p <0.05), vomiting (29.9%, p <0.05). , and diarrhea (16.2%, p <0.05).
In clinics, the mean age of treated dogs in the therapeutic ward in 2015–2019 was 8.38 ± 0.27 (p <0.001) years.
7 1. A clinical case study suggests that dogs can only be suspected of having liver failure.
Estimates from studies do not support the claim that dogs were actually suffering from liver failure.
2. A syndrome in which the main results of blood morphological and biochemical tests are inactive are obtained when animals are suffering from diseases of other organ systems. 3. The diagnosis of hepatic failure requires the use of a much broader arsenal of diagnostic
tests. Imaging was used too rarely (39.5% of patients).
4. The most accurate test method to diagnose liver failure is a histopathologic liver bioptate test that has not been performed in any patient.
5. Hyperdiagnosis of the syndrome is highly likely. There is a high likelihood of
hypodiagnostics in veterinary practice as too narrow arsenal of diagnostic tests is often used to diagnose pathological processes.
6. One of the possible causes of hyperdiagnosis is the lack of special skills and relevant competence in complex diagnostic tests. The high cost of research is also a very important factor.
8
SANTRUMPOS
UG – ultragarsas
IŠH – infekcinis šunų hepatitas CAV–1 – 1 tipo adenovirusas
PGR - Polimerazinės grandininė reakcija NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ALT – alaninin-aminotransferazė
PU/PD – poliurija / polidipsija GGT – gamaglutamiltransferazė ALP – šarminė fosfatazė
GOT (AST) – aspartataminotransferazė
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas KFN – kepenų funkcijos nepakankamumas Kbp – kilobazinė pora
9
ĮVADAS
Kepenys – tai didžiausias vidaus organas ir stambiausia virškinimo liauka. Kepenys atlieka daug gyvybiškai svarbių funkcijų organizme: dalyvauja medžiagų apykaitoje, sintetina serumo baltymus, globulinus, albuminus, kraujo krešėjimo faktorius, interleukiną, tulžį. Atlieka kaupimo funkciją: kaupia glikogeną, trigliceridus, geležį, cinką, varį. Taip pat kepenys detoksikuoja vaistus, chemines medžiagas, žarnyno bakterijų medžiagų apykaitos produktus (1).
Šunims, kaip ir kitiems gyvūnams, sutrikus kepenų funkcijai, vystosi kepenų funkcijos nepakankamumas. Pagal ligos sukėlimo būdą kepenų nepakankamumas skirstomas į pirminės kilmės ir antrinės kilmės. Pirminės kepenų ligos pasitaiko dėl tiesioginio mechaninio ar toksinio poveikio. Antrines kepenų ligas sukelia kitų organizmo sistemų sutrikimai (54).
Savininkai dažnai nekreipia dėmesio į pirmuosius ligos simptomus: vangumą, polidipsiją, poliuriją, todėl tai apsunkina gydymą, nes kreipiamasi pavėluotai, kai liga jau būna pažengusi ir pasireiškia tokie klinikiniai požymiai, kaip svorio kritimas, gelta, ascitas, vėmimas, viduriavimas. Kiti galimi šunų kepenų ligų požymiai yra tamsios spalvos šlapimas, atsiradęs šuns agresyvumas, skausmingas pilvas (54).
Sėkmingas gydymas nuo kepenų nepakankamumo priklauso nuo to, kaip greitai veterinarijos gydytojas sindromą diagnozuoja. Kadangi kepenų nepakankamumo klinikiniai požymiai nėra specifiniai, pasitaikantys sergant dauguma ligų, būtina nuosekli ir kruopšti diagnostika. Diagnozė nustatoma atliekant gyvūno klinikinę apžiūrą, laboratorinius kraujo ir šlapimo tyrimus, taikomi vaizdinės diagnostikos metodai, atliekami histopatologiniai tyrimai (34).
Darbo tikslas – išanalizuoti klinikinius atvejus, kai šunys „X“ ir „Y“ veterinarijos gydyklose gydyti nuo kepenų funkcijos nepakankamumo bei įvertinti galimas sindromo hiperdiagnostikos ir hipodiagnostikos priežastis.
Darbo uždaviniai:
1. Atlikti klinikinių atvejų, kai šunims buvo diagnozuotas kepenų funkcijos nepakankamumas, „X“ ir „Y“ veterinarijos gydyklose analizę.
2. Įvertinti diagnostikos metodų, taikytų diagnozuojant šunims kepenų funkcijos nepakankamumą, patikimumą.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1.
Kepenų funkcija
Kepenys yra didžiausia organizmo liauka, kuri atlieka daug svarbių funkcijų. Viena tokių yra medžiagų apykaitos funkcija. Kepenyse vyksta gliukozės apykaita, jos sintezavimas iš amino rūgščių (gliukoneogenezė), laisvųjų riebiųjų rūgščių perdirbimas į trigliceridus ir išskyrimas lipoproteinų pavidalu, riebalų sintezė iš angliavandenių ir baltymų, baltymų apykaita. Taip pat kepenys sintetina serumo baltymus, globulinus, albuminus, kraujo krešėjimo faktorius, interleukiną, tulžį, vitaminą C ir vitaminą A. Kepenys atlieka ir kaupimo funkciją, gali kaupti glikogeną, trigliceridus, geležį, varį, cinką, B, D, K grupės vitaminus. Dar viena svarbi kepenų funkcija yra ekskrecinė, gamina ir išskiria tulžį, kuri yra labai svarbi virškinimo procese. Tulžies šarminis sekretas neutralizuoja rūgštų skrandžio turinį, taip pat tulžis aktyvina kasos sulčių fermentą lipazę, didina tripsino aktyvumą, tirpdo riebalų rūgštis. Tulžis skatina žarnų peristaltiką, kovoja su mikroorganizmais ir padeda vitaminams A, D, K, E rezorbuotis žarnyne. Be jau išvardintų funkcijų, kepenys dar atlieka serumo baltymų pusiausvyros palaikymo ir hormonų pusiausvyros palaikymo funkcijas, azotinių medžiagų išskyrimo šlapalo pavidalu funkciją ir detoksikavimo funkciją (detoksikuoja vaistus, chemines medžiagas, žarnyno bakterijų medžiagų apykaitos produktus (22, 23).
1.2.
Kepenų ligos
1.2.1 Infekcinis šunų hepatitas: patogenezė, priežastys, simptomai, diagnostika
11 Patogenezė. Natūraliomis sąlygomis infekcinio hepatito virusas, patekęs per gyvūno burną, prisitvirtina prie ryklės gleivinės paviršiaus ir užkrečia tonzilių epitelio ląsteles, sukeldamas tonzilitą. Vėliau virusas patenka į limfocitus, kurie virusą nuneša į limfinius mazgus, o iš ten su krauju virusas plinta po visą kūną. Virusas kontaminuoja kraujagyslių endotelio ląsteles, inkstų bei kepenų parenchimines ląsteles, kuriose vyksta viruso replikacija. CAV-1 virusas gali tiesiogiai užkrėsti ir sunaikinti kraujagyslių endotelio ląsteles. Dėl to padidėja kraujagyslių pralaidumas ir įvairiuose organuose (žarnyne, kepenyse, inkstuose, blužnyje, limfiniuose mazguose ir pan.) atsiranda daugybinių edemų ir pakraujavimų. Sukelia ypač ryškius pokyčius kepenyse. Virusas replikuojasi kraujagyslių endotelio ląstelėse ir hepatocituose ir taip sukelia ūmų nekrozuojantį hemoraginį hepatitą (4, 5).
Priežastys. CAV-1 virusas perduodamas per užsikrėtusio gyvūno organizmo sekretus, išmatas, seiles, šlapimą, todėl gyvūnas gali užsikrėsti tiesiogiai palaižęs kito sergančio gyvūno snukį, kur yra seilių, ar užpakalinę kūno dalį, kur gali būti išmatų ir šlapimo likučių, taip pat gali užsikrėsti netiesioginiu būdu, naudojant užkrėstus daiktus, tokius, kaip maisto indeliai, guolis, žaislai (4, 2).
Simptomai. Infekcinis šunų hepatitas dažniausiai pasireiškia ūmiai. Užsikrėtęs šuo pradeda karščiuoti ir karščiavimas trunka 1-6 dienas. Karščiuojant gali pasireikšti tachikardija. Gyvūnas gali prarasti apetitą, atsirasti kosulys, pilvo skausmas ir depresija. Pasireiškia kepenų ligų simptomai: gelta, vėmimas, viduriavimas (gali būti su kraujo priemaišomis). Kartais pasireiškia hepatogeninė encefalopatija: tai būklė, kai pacientams dėl kepenų funkcijos sutrikimų pasireiškia neurologiniai reiškiniai, tokie kaip sąmonės praradimas, traukuliai. Klinikinės apžiūros metu galima pastebėti padidėjusias tonziles, hiperemiją ar patechijas burnos gleivinėje. Nepaisant to, kad sergant stipriai pažeidžiamos kepenys, geltos, esant ūmiai ligos eigai, dažniausiai nebūna. Taip pat gali pasireikšti ragenos drumstumas, dar vadinamas „Mėlynąja akimi“ (1 pav.) – tai susiję su imuninių kompleksų formavimusi, ragenos pabrinkimu ir endotelio pažeidimu. Ši akies patologija atsiranda 1-3 savaitės po pasveikimo ir dažniausiai praeina savaime (6, 7, 8, 9, 10).
12 Šunų infekcinio hepatito adenovirusą nustatyti galima virusų izoliavimo metodu, hemagliutinacijos, imunohistocheminio tyrimų metodais ir PGR metodu. Vienas iš pagrindinių diagnostikos metodų, nustatyti adenovirusų tipams, yra PGR, nustatant užtenka tik vienos pradmenų poros. Atliktame tyrime buvo nustatyta, kad PGR jautrumas siekia 100 proc., o specifiškumas 90,3 proc. Tyrimams gali būti naudojamas nosies ir akių sekretas, išmatos, šlapimas (14, 15).
Vienas iš diagnozės nustatymo būdų yra antigenų ir antikūnių nustatymas. Lietuvoje yra ir galima įsigyti „Anigen Rapid CDV/CAV Ag“ maro ir adenovirusų nustatymo greitąjį testą. Nustatymui naudojamos šunų išskyros iš akių, seilės (11).
1 pav. Monolateralinė „Mėlynoji akis“.
1.2.2. Kepenų fibrozė: patogenezė, priežastys, simptomai, diagnostika
Kepenų fibrozė – tai jungiamojo audinio išvešėjimas kepenyse, atsirandantis persirgus virusinėmis ligomis, dėl toksinių medžiagų ir kitų veiksnių, kai pažeidžiami hepatocitai. Kepenų fibrozė paprastai diagnozuojama šunims, dažniausiai tai būna lėtinio hepatito pasekmė. Fibrozė yra negrįžtamas procesas, nes jos metu, dėl pasikartojančio dirginimo, kepenų ląstelėms nepavyksta regeneruoti. Ilgainiui kepenų fibrozė sukelia kepenų cirozę, kepenų nepakankamumą ir portinę hipertenziją (23).
13 Priežastys. Dažniausiai šunų kepenų fibrozės priežastis yra lėtinis hepatitas, kuris histologiškai apibūdinamas kaip hepatocitų apoptozė arba nekrozė, uždegimas, vienbranduolių ląstelių infiltracija ir fibrozė. Kepenų fibrozės atsiradimą gali lemti infekcija ar trauma, taip pat kepenų fibrozė gali būti idiopatinė, genetiškai paveldima liga (29, 30, 31).
Simptomai. Padidėję hepatocitai, padidėjęs perisinusoidinių ląstelių kontraktilumas, fibrozė ir susidarę regeneraciniai mazgai trukdo kraujo tekėjimui, o tai sukelia hipertenziją kepenų sinusoiduose. Portalinė hipertenzija šunims diagnozuojama, kai slėgis vartų venoje yra daugiau nei 10 mmHg (norma yra 5–8 mmHg). Tačiau ši patologija šunims, sergantiems kepenų ligomis, nustatoma retai, nes slėgio vartų venoje matavimas yra invazinė procedūra, per kurią gyvūnui reikia sukelti bendrąją nejautrą, klinikoje turi būti tam pritaikyta įranga ir personalas, kuris moka atlikti procedūrą. Yra netiesioginis vartų venos slėgio matavimo metodas, kateterizuojant blužnį, tačiau atliktame tyrime nustatyta, kad šiuo metodu gauti rezultatai buvo 0,5–1,5 mmHg didesni nei tiesiogiai slėgį matuojant vartų venoje. Dėl portalinės hipertenzijos šunims, sergantiems fibroze, gali išsivystyti ascitas. Nustatyta, kad šunims, sergantiems lėtiniu hepatitu, ascitas yra nepalankus prognostinis rodiklis. Taip pat šunims, sergantiems kepenų fibroze, gali sutrikti kraujo krešėjimas, išsivystyti hipofibrinogenemija ir vidutinio sunkumo trombocitopenija. Nepaisant to, spontaninis kraujavimas šunims, sergantiems kepenų fibroze, yra retas reiškinys. Neseniai atlikus tyrimus buvo nustatyta, kad šunims, sergantiems lėtiniu hepatitu, tromboelastografijos rezultatai labai skiriasi. Tyrimai atlikti su 21 šunimi, 5 pacientams buvo nustatyta hipokoguliopatija, 9 neaptikta jokių nuokrypių ir 7 pacientams buvo nustatyta hiperkoguliopatija (32, 33, 34, 35, 36).
Diagnostika. Norint nustatyti kepenų fibrozės galutinę diagnozę, reikalingas kepenų biopsijos mėginio ištyrimas. Tačiau šis diagnostikos metodas retai taikomas veterinarinėje medicinoje, nes yra brangus ir susijęs su kraujavimo ir kitų komplikacijų rizika (skausmas, peritonitas, šokas ar komplikacijos, susijusios su bendrąja nejautra). Smulkiųjų gyvūnų medicinoje taikomi tokie biopsijos mėginio ėmimo metodai: ultragarsu kontroliuojama perkutaninė biopsija, taikant audinio aspiraciją per adatą, mėginio ėmimas laparoskopijos arba laparotomijos metu. Kadangi daugelis pažeidimų (įskaitant fibrozę) yra nevienodai pasiskirstę kepenų parenchimoje, rekomenduojama mėginį imti iš kelių vietų (37, 38, 39).
14 Biomarkeriai gali būti suskirstyti į tiesioginius ir netiesioginius. Tiesioginiai žymenys yra baltymai ir kitos molekulės, dalyvaujančios fibrozės patogenezėje (pvz., TGF–β1, naviko nekrozės faktorius α, angiotenzinas II) arba tie, kurie dalyvauja ECM skaldyme ar rekonstrukcijoje (pvz., hialurono rūgštis, prokolageno peptidai, chitinazės–3 tipo baltymas). Naudojant šiuos biomarkerius, galima diagnozuoti kepenų fibrozės stadiją. Kai kurie iš šių serumo žymenų buvo įvertinti šunims. Pastebėta didesnė serumo hialurono rūgšties koncentracija šunims, sergantiems kepenų ligomis, ypač kepenų fibroze. Taip pat nustatyta, kad IV tipo kolageno 7S fragmento TGFβ–1,46 koncentracija serume buvo padidėjusi šunims, kurie sirgo kepenų fibroze (44, 45, 46, 47).
1.2.3. Kepenų cirozė: priežastys, simptomai, diagnostika
Tai lėtinė kepenų liga, kurios metu pažeistų kepenų ląstelių vietą užpildo jungiamasis audinys, todėl nyksta normali kepenų struktūra, sutrinka kraujotaka kepenyse ir vystosi jų nepakankamumas. Cirozė yra pažengusi kepenų fibrozės stadija, kurią lydi kepenų kraujotakos patologija. Cirozė gali pasireikšti bet kokio amžiaus šunims, bet dažniausiai diagnozuojama vidutinio amžiaus ar vyresnio amžiaus šunims. Anglų kokerio spanieliai, Dobermano pinčeriai ir Labradoro retriveriai turi polinkį sirgti kepenų ciroze (48, 49).
Priežastys. Kepenų cirozės priežastys gali būti kepenų pažeidimas toksinais, virusinės, bakterinės, grybinės infekcijos, sukeliančios hepatitą, ilgalaikis kortikosteroidų, NVNU naudojimas (50, 51).
Simptomai. Kepenys turi puikų gebėjimą regeneruoti, jeigu pažeidimas yra nedidelis. Kepenų nepakankamumas išsivysto, kai kepenys praranda 70–80 proc. savo funkcinio pajėgumo, tuomet ir pasireiškia patognostiniai ligos simptomai. Dažniausi klinikiniai simptomai šunims, sergantiems kepenų ciroze, būna apatija, letargija, kūno svorio mažėjimas, vėmimas ir viduriavimas. Atlikus tyrimus su 101 šuniu, sirgusiu kepenų ciroze, nustatyta, kad dažniausiai pasireiškę klinikiniai požymiai buvo letargija (n-56), anoreksija (n-56), vėmimas (n-48), poliurija ir polidipsija (n-27), svorio mažėjimas (n-28) ir viduriavimas (n-23) (48).
15 sumažėti, o ne padidėti. Taip pat palpuojant pilvą, dėl įtemtos pilvo sienos ir padidėjusios pilvo apimties, galima įtarti ascitą, kuris atsiranda dėl portinės hipertenzijos ar hipoproteinemijos. Atlikus tyrimą su 101 kepenų ciroze sirgusiu šuniu gelta buvo nustatyta 24 pacientams, įtemtas pilvas 21 pacientui, kepenų encefalopatijos požymiai buvo nustatyti 22 pacientams, hepatomegalija – 7 pacientams ir skausmas pilvo srityje – 8 pacientams. Tačiau vien tik atlikus klinikinę apžiūrą negalima diagnozuoti kepenų cirozės, todėl būtini papildomi tyrimai (52, 53, 54).
Kraujo tyrimas šunims, sergantiems kepenų ciroze, atliekamas dėl dviejų tikslų: pirminės kepenų patologijos patvirtinimui arba atmetimui ir bendros gyvūno būklės įvertinimui. Norint įvertinti kepenų funkciją, turi būti nustatytos šarminės fosfatazės, alaninaminotransferazės ir tulžies rūgščių koncentracijos kraujo serume. Beveik visais atvejais, sergant kepenų ciroze, vieno iš šių rodiklių koncentracija būna pakilusi. ALT yra kepenų rodiklis, kurio koncentracija, sergant kepenų ciroze, kraujo serume pakyla anksčiausiai. Pacientams, kuriems pasireiškia gelta, papildomai turėtų būti atlikti šie biocheminiai kraujo tyrimai: nustatytos tulžies rūgščių, AP, ALT, šlapalo, kreatinino, bendrųjų baltymų, albuminų, natrio ir kalio koncentracijos kraujo serume (48, 49).
Šunų, sergančių kepenų ciroze, šlapime gali atsirasti pokyčių, tokių kaip sumažėjęs šlapimo santykinis tankis (dėl PU/PD), biliribinurija ir padidėję urobilinogeno kiekiai. Kartais galima šlapime aptikti šlapimo kristalų. Praktikoje šunims, sergantiems kepenų ligomis, retai yra daromas šlapimo tyrimas, todėl yra nedaug duomenų apie šunų, sergančių kepenų ciroze, šlapimo pokyčius (55).
Be klinikinės apžiūros ir laboratorinių tyrimų taip pat svarbu taikyti vaizdinės diagnostikos metodus, pvz., rentgeninį ir ultragarsinį tyrimus. Rentgenogramos daromos norint įvertinti kepenų dydį, padėtį ir formą, taip pat norint atmesti kitas pilvo ertmėje esančių organų patologijas. Šunims, sergantiems kepenų ciroze, kepenų kontūrai, paprastai, būna sumažėję. Taip pat šunims, sergantiems kepenų ciroze ir atsiradus hipertenzijai vartų venos baseine, rentgenogramose galima matyti splenomegaliją, skysčius pilvo ertmėje, kurie ima kauptis dėl hipertenzijos vartų venos baseine ir hipoalbuminemijos; tai trukdo įvertinti kepenų dydį ir formą, nes skysčiai išblukina pilvo ertmėje esančių organų kontūrus arba organai tampa apskritai nebematomi (48, 56).
16 šunų kepenys buvo normalaus dydžio, 26 šunų kepenys buvo sumažėjusios ir 8 šunų kepenys buvo padidėjusios. Kepenų struktūra buvo nepakitusi 27 šunims, 31 šuniui aptikta netaisyklinga kepenų forma ir 11 šunų – padidėjęs kepenų echogeniškumas (57, 58, 59).
Neįmanoma kepenų cirozės diagnozuoti tik iš simptomų, klinikinės apžiūros rezultatų, laboratorinių kraujo ir rentgeninio bei ultragarsinio tyrimų rezultatų. Tam tikrais atvejais galima įtarti, kad tai cirozė, tačiau galutinę diagnozę nustatyti galima tik atlikus histopatologinį kepenų mėginio tyrimą. Kepenų audinio paėmimui yra sukurta daug metodų, tačiau pastarąjį pasirenka gydytojas, priklausomai nuo turimos įrangos, įgūdžių, paciento būklės bei gyvūno savininkų finansinių galimybių. Yra duomenų, kad tik ¼ atvejų kepenų cirozė diagnozuojama kepenų audinio aspiratą paėmus per adatą, todėl šis diagnozavimo būdas nerekomenduojamas. Vienintelė kontraindikacija kepenų biopsijai paimti yra didelė koagulopatija (60, 62).
2 pav. Kepenų cirozė.
1.2.4. Lipidozė: priežastys, simptomai, diagnostika
17 integrinių grandynų implantavimu). Jauni, ypač mažų veislių šunys, turi didesnę rizika susirgti hipoglikemija, nes jų neproporcingai maža raumenų masė ir ribotas kepenų gliukoneogenezės pajėgumas (31, 33, 34).
Priežastys. Lipidozės priežastys gali būti idiopatinės: mitybos įpročiai, badavimas, pašaro pakeitimas, staigus gyvenimo sąlygų pasikeitimas, stresas. Taip pat kepenų lipidozė gali atsirasti kaip antrinis susirgimas esant tokioms patologijoms, kaip cukrinis diabetas, inkstų funkcijos nepakankamumas, pankreatitas, neoplazijos, plonojo žarnyno ligos, kitos kepenų ligos (33).
Simptomai. Šuniui, sergančiam kepenų lipidoze, gali nebūti jokių klinikinių požymių, taip yra todėl, kad kepenų lipidozė, paprastai, yra antrinė liga. Atliekant klinikinę apžiūrą, palpuojant kepenis galima aptikti hepatomegaliją, nes sergant lipidoze kepenys kaupia lipidus hepatocituose ir dėl to kepenys padidėja. Dažniausiai esant kepenų lipidozei šunys netenka apetito, būna vangūs, vemia, krinta svoris, užkietėja viduriai ar ima viduriuoti, išryškėja gelta. Jauniems šuniukams gali būti neurologinių reiškinių, tokių kaip: raumenų silpnumas, ataksija, traukuliai ir koma. Neurologiniai reiškiniai atsiranda dėl smegenų neuronų nekrozės, kurią predisponuoja glikemija. Neurologinius požymius gali lemti dažnas vėmimas ir viduriavimas. Iki 40 proc. šunų, sergančių kepenų lipidoze, gali būti čiobrialiaukės atrofija (52, 54).
Diagnostika. Klinikinės apžiūros metu, be hepatomegalijos, kitų pakitimų dažniausiai neaptinkama. Kaip ir diagnozuojant kitas kepenų ligas, vienas iš pirmų atliekamų tyrimų yra kraujo morfologinis ir biocheminiai tyrimai. Šunims, sergantiems kepenų lipidoze, pokyčių kraujo morfologijoje dažniausiai nebūna. Kartais sergančių gyvūnų kraujo tepinėlyje galima matyti pakitusios formos eritrocitus (poikilocitozė) ir tai gali būti susiję su lipidų kiekio pokyčiais eritrocitų membranoje. Taip pat gyvūnams, sergantiems kepenų lipidoze, gali prasidėti Heinz kūnelių mažakraujystė ir hemolizė dėl hipofosfatemijos (64).
Šunims, sergant lipidoze, pakilusi kraujo serume GGT koncentracija yra specifiškesnis patologinio proceso indikatorius nei pakilusi ALP koncentracija. Šunims, kurie ilgą laiką badavo arba dažnai vėmė, gali būti išsivysčiusi hipokalemija: dėl to dar labiau sumažėja apetitas ir svarbu, kad kalio kiekis būtų normos ribose (63, 64).
Gyvūnams, sergantiems kepenų liga, be jau minėtų kraujo morfologinių ir biocheminių tyrimų galima atlikti kraujo krešėjimo testą, kuris padeda įvertinti, ar nėra išsivysčiusi koaguliopatija. Šlapimo tyrimas gali padėti diagnozuoti bilirubinuriją, kuri atsiranda dėl hepatocitų padidėjimo ir cholestazės (64).
18 Ultragarsinio tyrimo metu, esant kepenų lipidozei, dažnai matoma hiperechoiška kepenų parenchima, lyginant echogeniškumą su riebalais. Taip pat galima matyti padidėjusias, suapvalėjusiais kraštais kepenis, kurios esant kepenų lipidozei dažniausiai būna difuziškai hiperechoinės (56, 62).
Vis tik kepenų histopatologinis tyrimas išlieka pagrindinis diagnozuojant kepenų ligas. Gyvūnai, kuriems yra sunkaus laipsnio kepenų funkcijos nepakankamumas, patiria medžiagų apykaitos sutrikimus ir tai kelia didelę riziką, atliekant chirurginę intervenciją. Kepenų biopsija ar kitų mėginių ėmimas yra kontraindikuojamas tol, kol nebus stabilizuoa gyvūno būklė. Kepenų biopsija atliekama tais atvejais, kai paskirtas gydymas neduoda efekto ir klinikinė gyvūno būklė negerėja po 10 dienų gydymo kurso. Įtarus kepenų lipidozę, pacientams diagnozę galima patvirtinti ultragarsinio tyrimo metu, audinio aspiraciją atliekant per adatą. Kepenų audinio aspiracija per adatą atliekama be bendros nejautros ar sedacijos, bet sukėlus vietinę nejautrą. Pats metodas nėra sudėtingas. Ant objektinio stiklelio purškiamas kepenų audinio aspiratas, tuomet paruošiami ploni tepinėliai, greit džiovinami ore ir dažomi DIFF Quik metodu. Jei 80 proc. ir daugiau hepatocitų turi tuščias vakuoles, patvirtinama kepenų lipidozė. Reikėtų atlikti kelis iš skirtingų kepenų vietų paimtų aspiratų tepinėlius (3 pav.) (42, 43).
Priešingai nei kepenų fibrozę ar cirozė, lipidozę galima diagnozuoti tik atlikus kepenų aspirato tepinėlį, galutinei diagnozei nėra būtinas kepenų histopatologinis ištyrimas (60).
19
1.3.
Kepenų nepakankamumo diagnozavimo būdai
1.3.1. Laboratoriniai kraujo tyrimai
ALT daugiausia randama kepenyse, mažiau inkstuose, širdies ir griaučių raumenyse. ALT yra ląstelės citoplazmoje, todėl pažeidus hepatocitą, šis fermentas greitai patenka į tarpląstelinę erdvę ir jo aktyvumas kraujo plazmoje padidėja. ALT rodo esamą kepenų pažeidimą, tačiau neparodo pažeidimo kilmės (65). ALT yra specifiškesnis diagnozuojant kepenų ligas nei AST, nes AST didžiausia koncentracija yra širdies ir griaučių raumenyse, šiek tiek mažesnė kepenyse, inkstuose. AST koncentracijos kraujo serume / plazmoje padidėjimas dažniausiai susijęs su kepenų patologija, tačiau šio fermento aktyvumą kraujo plazmoje gali didinti ir sunkus fizinis darbas, miokardo infarktas, širdies ar griaučių raumenų uždegimas. Serumo AST pakyla esant skeleto raumenų nekrozei, hepatocitų nekrozei. Padidėjusi AST koncentracija, bet nepadidėjusi ALT koncentracija rodo raumenų nekrozę. Esant kepenų pažeidimui, AST koncentracija kyla lėčiau negu ALT ir rodo specifinį ląstelių irimą, nes pralaidumas atsiranda tik nekrozės pažeistoje ląstelėje, o ne dėl membranos nestabilumo. ALP randama kepenyse, žarnose, inkstuose ir kauluose. γ-gliutamiltransferazės (GGT) aptinkama beveik visuose organuose, kurie pasižymi sekreciniu ar absorbciniu aktyvumu. Didelė GGT koncentracija kraujo plazmoje / serume susijusi su patologiniais procesais tulžies latakų epitelyje, pvz., sergant cholangiocistitu ar esant tulžies latakų obstrukcijai (66,67). Sergant hepatobiliarinės sistemos ligomis, GGT ir ALP koncentracijos kraujo plazmoje / serume pakyla >90 proc. atvejų, vien tik ALP koncentracija pakyla 51 proc. atvejų, o vien tik GGT koncentracija pakyla 80 proc. atvejų (68).
20 1.3.2. Ultragarsinis tyrimas
Ultragarsinis tyrimas, sparčiai įgyja vis didesnę reikšmę veterinarinėje medicinoje. Šiandien echoskopija yra įprastas kasdien naudojimas tyrimo metodas veterinarijos klinikose. Echoskopija yra neinvazyvus ir bene dažniausiai naudojamas vaizdinės diagnostikos tyrimo metodas, padedantis įvertinti kepenų struktūrą. Tyrimui atlikti ir gautiems vaizdams analizuoti būtina disponuoti pakankamomis žiniomis ir įgūdžiais. Diagnozuoti tiksliai kepenų ligas, atlikus ultragarsinį tyrimą, sudėtinga, nes aptikti pokyčiai būna panašūs sergant skirtingomis kepenų ligomis. Tačiau pagal matomus požymius galima pateikti diferencinių diagnozių sąrašą ir numatyti ligos prognozę (1 lentelė) (71).
Ultragarsinis tyrimas turėtų būti atliekamas visiems pacientams, kurių kepenų funkciją rodantys rodikliai yra nukrypę nuo normos ribų. Šio tyrimo metu galima įvertinti kepenų parenchimą, tulžies pūslę, vartų veną, galima aptikti kepenų šuntus ir skysčių sankaupą pilvo ertmėje (58).
Atlikus tyrimus, kai pacientai buvo tirti echoskopiškai ir diagnozė nustatyta paėmus kepenų audinio gabalėlį, ir ištyrus histologiškai, nebuvo nustatytas statistiškai patikimas ryšys tarp ultragarso metu matytų kepenų pokyčių ir galutinės diagnozės. Kepenų lipidozės ir fibrozės atveju matoma mažiau difuzinių pakitimų kepenyse, nei esant kitoms kepenų ligoms. Difuzinį kepenų pažeidimą ultragarsu gali būti sudėtinga nustatyti, nes bet kokių echogeninių pokyčių nustatymas priklauso nuo kepenų echogeniškumo lyginimo su gretimomis struktūromis, pvz., blužnimi ar pilvo riebalais. Šio įvertinimo patikimumas priklauso nuo paciento kūno sudėjimo, daviklio dažnio,
ultragarso aparato nustatymų ir tyrėjo kompetencijos (57).
Neseniai atliktame tyrime nustatyta, kad atsižvelgiant į ultragarsu matomą kepenų darinio dydį, galima daryti prielaidą apie esamą patologiją. Pavyzdžiui, kepenų masės, didesnės kaip 3 cm skersmens, sudaro pagrindą įtarti navikinį procesą, o kepenų mazgai, kurių skersmuo mažesnis nei 3 cm, sudaro pagrindą įtarti vakuolinę hepatopatiją. Viename atliktame tyrime iš visų pacientų, kuriems ultragarso aparatu buvo matomi didesni nei 3 cm dydžio kepenų pažeidimai, 67 proc. buvo patvirtinti neoplaziniai procesai kepenyse (57).
21
1 lentelė. Diferencinių diagnozių sąrašas, esant skirtingoms kepenų patologijoms.
Židininių kepenų pažeidimų diferencinė diagnozė
Anechoiškas Hipoechoiškas Hiperechoiškas Mišrus
echogeniškumas Cista Mazgelių hiperplazija Mazgelių hiperplazija Mazgelių hiperplazija Cistinis auglys Metastazės Pirminė neoplazija Pirminė neoplazija
Nekrozė Limfoma Metastazės Metastazės
Abscesas Pirminė kepenų neoplazija Mineralizacija Abscesas Hematoma Abscesas, hematoma Abscesas, granulioma Hematoma
Nekrozė Riebalai, mielolipoma
Kepenų parenchimos difuzinių pakitimų diferencinė diagnozė
Difuzinis
hiperechogeniškumas Difuzinis hipoechogeniškumas Mišrus echogeniškumas Steroidinė hepatomegalija Pasyvi kongestija Hepatitas
Lipidozė Ūmus hepatitas Limfoma
Lėtinis hepatitas Ūmus cholangiohepatitas Hepatoceliularinė karcinoma
Fibrozė Limfoma Metastazės
Cirozė Leukemija Nekrozė
Limfoma Histiocitinė neoplazija Amiloidozė
Kepenų dydžio pakitimų diferencinė diagnozė
Difuzinė hepatomegalija Vietinė ar asimetrinė
hepatomegalija Mažos kepenys
Steroidinė hepatopatija Pirminė arba metastatinė neoplazija
Pirminė vartų venos hipoplazija Lipidozė, amiloidozė Abscesas, hematoma Kapiliarų displazija
Hepatitas ar cholangiohepatitas Cista(-os) Įgimtas portosisteminis šuntas
Pasyvi kongestija Granulioma Cirozė
Limfoma, piktybinė histiocitozė Trombozė Fibrozė
Karcinoma arba metastazės Skilties susisukimas Ūmi hipovolemija
22 kokybę. Šunys, kuriems atliekamas ultragarsinis tyrimas, yra guldomi ant nugaros, galva į ultragarso aparatą, išimtinais atvejais, jeigu gyvūnas yra labai didelis, jaučia skausmą, didelį stresą, o kepenis reikia įvertinti, tiriamas stovintis. Jeigu tyrėjas yra dešiniarankis, tai sėdi pacientui iš kairės pusės, priešais ultragarso aparatą, dešine ranka valdo daviklį, o kaire ranka valdo ultragarso aparatą. Norint kokybiškai įvertinti kepenis ultragarsinio tyrimo metu, gyvūnas turėtų būti 12 valandų nešertas (jaunikliai – 4 valandas). Kepenys tiriamos B režimu, o daviklis pasirenkamas atsižvelgiant į gyvūno svorį ir įmitimą. Mažiems šuniukams ir katėms dažniausiai naudojami aukštesnio dažnio (7,5 MHz ir aukštesnio) davikliai, o didesniems šunims yra rekomenduojama naudoti žemesnio dažnio (5 MHz ir žemesnio) daviklius, pasižyminčius geresne ultragarso bangų skvarba (71, 57).
4 pav. Tiriamosios vietos paruošimas.
1.3.3. Rentgeninis tyrimas
Rentgeninis tyrimas yra papildomas vaizdinės diagnostikos tyrimas vertinant kepenis. Iš matomų kepenų kontūrų galime daryti prielaidas apie kepenų patologijas. Pavyzdžiui, jeigu kepenų kontūrų kraštai yra suapvalėję, o skrandis ir kairysis inkstaspasislinkęs, galima įtarti, kad kepenys yra padidėjusios. Taip pat rentgeninio tyrimo metu galima matyti metastazes kepenyse ar plaučiuose. Rentgeninis tyrimas duoda mažai informacijas apie pačias kepenis, todėl dažniausiai šis tyrimas atliekamas ieškant antrinių pakitimų. Rentgeninio tyrimo metu gali būti diagnozuota tulžies pūslės akmenligė arba chloestazė, tai galėjo būti tiesiogiai susiję su kepenų disfunkciją rodančių kraujo biocheminių rodiklių koncentracijos pakilimu (77).
23 medžiagą galima sušvirkšti į blužnies sinusoidus (blužnies minkštimą) arba į venines šakas, iš ten ji patenka į kepenis, išryškindama blužnies veną ir vartų venos šakas. Ši procedūra vadinama transabdominaline splenoportografija ir yra rekomenduojama kaip diagnostinė procedūra šunims, sergant kepenų ligomis, ir esant hipertenzijai vartų venoje. Šunims indikacijos atlikti splenoportografiją ir hepatografiją: hipertenzija vartų venoje dėl intrahepatinės ar ekstrahepatinės venos obstrukcijos; kepenų ir kasos neoplazijų diagnozė (72, 73).
Kompiuterinė tomografija – vienas iš radiologinių tyrimo metodų, skirtų pamatyti vidines organizmo struktūras, naudojant rentgeno spindulius. Kompiuterinė tomografija yra tikslesnis tyrimas nei paprastas rentgeninis tyrimas. Tiriant kompiuteriniu tomografu gaunamas tiriamosios srities skersinio pjūvio dvimatis vaizdas. Atliekant tyrimą, tiriamoji sritis skenuojama plonais sluoksniais, todėl galima labai tiksliai nustatyti ligos židinį ir patologinio proceso išplitimą. Šis tyrimas šunims dažniausiai atliekamas esant neoplazijoms, kurias sunku tiksliai lokalizuoti ultragarso ar rentgeninio tyrimo metu. Vienas iš šio tyrimo trūkumų yra tai, kad gyvūnui turi būti taikoma bendroji nejautra, todėl gyvūnams, sergantiems kepenų funkcijos nepakankamumu, bendrajai nejautrai sukelti naudojamos medžiagos gali pabloginti būklę, nes visi vaistiniai preparatai šalinami per kepenis ir inkstus (74, 75, 76).
1.3.4 Biopsija
24 pagalba arba laparotomijos metu. Nepaisant to, kad šuo serga kepenų liga, histopatologinis tyrimas gali nepadėti nustatyti patologijos, jeigu mėginys buvo paimtas iš sveikos kepenų dalies arba mėginyje yra per mažai kepenų triadų (78. 80, 81).
5 pav. Kepenų mėginio ėmimas laparoskopijos būdu.
25
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGOS
Tyrimo duomenys apie šunų kepenų funkcijos nepakankamumą buvo rinkti nuo 2015 metų sausio mėn. iki 2019 metų sausio mėn.
Tyrimo metu analizuoti 334 šunų, kuriems diagnozuotas kepenų funkcijos nepakankamumas, ligų atvejai. Duomenys rinkti 2–jose skirtingose Kauno veterinarijos klinikose. 2018–2019 metais dalyvauta pacientų apžiūrose asistuojant veterinarijos gydytojui.
Pirmiausia klinikinės apžiūros metu įvertinami ligos požymiai, dėl kurių buvo kreiptasi. Dažniausiai tai buvo vangumas, neėdimas, vėmimas. Surinktos anamnezės iš savininkų apie klinikinių požymių atsiradimo laiką, ankstesnius susirgimus ir taikytą gydymą. Visiems pacientams buvo atliekamas klinikinis tyrimas, kurio metu vertinta bendra gyvūno būklė. Kreiptas dėmesys į snukio ertmės gleivinę ir odos elastingumą, visiems pacientams buvo palpuojamas pilvas.
Po klinikinės apžiūros visiems pacientams buvo atliekami kraujo tyrimai. Kraujas buvo imamas iš v. cephalica arba iš v. jugularis į mėgintuvėlius. Kraujo morfologiniams tyrimams buvo imama į mėgintuvėlius su EDTA, biocheminiams kraujo tyrimams – į mėgintuvėlius be konservanto arba su ličio heparinu. Morfologiniai kraujo tyrimai atlikti MINDRAY„BC- 2800 VET“ (X klinika) arba „IDEXX LaserCyte“ (Y klinika) analizatoriais, o biocheminiai kraujo tyrimai – „IDEXX Catalyst One“ kraujo analizatoriumi. Įtariant kepenų disfunkciją nustatomi GPT (ALT) (alaninin-aminotransferazė), GOT (AST) (aspartataminotransferazė) ir ALP (šarminės fosfatazės) rodikliai. Kai kuriems pacientams taip pat buvo tirta BIL (bendras bilirubinas), GLU (gliukozė), BUN (kraujo šlapalo azotas), TP (bendri baltymai), K (kalis), PAM (kasos amilazė).
Kai kuriems pacientams buvo atliktas kepenų ultragarsinis tyrimas, naudojant mindray DC– 70 (X klinikoje) arba Mindray DC–3 (Y klinikoje) aparatus. Ultragarsinio tyrimo metu šuo guldomas ant nugaros, kailis skutamas kranialinėje pilvo dalyje, gilios krūtinės šunims kailis buvo skutamas ir paskutiniame tarpšonkauliniame tarpe – taip gaunamas geresnis kepenų vaizdas. Kad nebūtų oro tarpų tarp gyvūno ir daviklio buvo naudojamas specialus gelis. Daviklis vedžiojamas per odą tol, kiol gaunamas geriausias kepenų vaizdas.
Taip pat kai kuriems pacientams buvo atliktas rentgeninis tyrimas skaitmeniniu Medical Econet ECOray 400 rentgeno aparatu. Jo metu pacientai buvo guldomi ant dešinio šono (LL projekcija).
Atlikus visus tyrimus, gyvūnams paskirtas medikamentinis gydymas, speciali dieta ir pašaro papildai, gerinantys kepenų veiklą.
26 Jorkšyro terjerai, vipetai, pekinai, Vakarų Škotijos baltieji terjerai, prancūzų buldogai, toiterjerai, cvergšnauceriai, Labradoro retriveriai, anglų kokerspanieliai, špicai, taksai, Berno zenenhundai, bigliai, čihuahua, amerikiečių kokerspanieliai, amerikiečių Stafordšyro terjerai, auksaspalviai retriveriai, pinčeriai. Veislės, kurių atstovų pasitaikė po 3, buvo išskirti į grupę, pavadinimu „X“: akitos, amerikiečių buldogai, anglų buldogai, bokseriai, dobermanai, foksterjerai, samojedai, Sibiro haskiai. Pavienių veislių atstovai, kuriems kepenų funkcijos nepakankamumas buvo diagnozuotas po vieną (31 veislė) arba du (11 veislių) kartus, buvo priskirti kitų veislių grupei.
Gautų duomenų analizė atlikta naudojant „IBM SPSS statistics 19“ kompiuterinę programą bei naudojantis „Microsoft Excel 2010“ programa. Buvo apskaičiuoti gautų duomenų aritmetiniai vidurkiai, vidurkių paklaidos, vidurkių skirtumų patikimumo koeficientas, koreliacijos koeficientai, dažniausiai pasikartojanti reikšmė. Aritmetinių vidurkių skirtumas laikomas patikimu, kai p<0,05.
6 pav. Tyrimo schema. Duomenų iš pacientų
ligos istorijų analizė
Asistavimas gydytojams 2018-2019 metais
Tyrimai
Klinikinis tyrimas Kraujo tyrimai
Kraujo morfologiniai tyrimai
Kraujo biocheminiai tyrimai
Vaizdinė diagnostika
27
3. REZULTATAI
2 lentelė. Tirtų pacientų amžius, lytis ir veislė.
Nuo 2015 metų sausio mėnesio iki 2019 metų sausio mėnesio kepenų funkcijos nepakankamumas buvo diagnozuotas 344 šunims. Visi jie buvo suskirstyti pagal lytį, amžių ir veislę į grupes (2 lentelė). Grynaveislių šunų gydyta 2,6 karto daugiau nei mišrūnų. Šiek tiek daugiau kepenų funkcijos nepakankamumas buvo diagnozuotas patinams (57,5 proc.), nei patelėms (42,5 proc.).
7 pav. Pacientų, kuriems diagnozuotas kepenų funkcijos nepakankamumas, skaičius.
Analizuojant duomenis matyti, kad kasmet terapiniuose skyriuose gydytų pacientų skaičius buvo labai panašus (7 pav.). Daugiausia kartų, iš tirtų šunų, kepenų funkcijos nepakankamumas buvo diagnozuotas 2018 metais (30,23 proc., p<0,05), o rečiausiai 2017 metais (21,85 proc., p<0,05). Taip pat galima pastebėti, kad 2018 m. sergančiųjų kepenų funkcijos nepakankamumu buvo 28 proc. daugiau nei 2017 m. Apkritai kepenų funkcijos nepakankamumas nebuvo dažna patologinė būklė, sindromas nustatytas 2,09–3,32 proc. terapiniuose skyriuose gydytų pacientų.
77 83 73 101 3218 3438 3499 3037 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 2015 2016 2017 2018 Skai či u s, v n t. Metai sirgę KFN
visi terapiniuose skyriuose gydyti pacientai
Tiriamasis požymis N Proc.
28
8 pav. Skirtingų veislių šunys, sirgę kepenų funkcijos nepakankamumu.
Tarp grynaveislių šunų kepenų disfunkcija dažniausiai diagnozuota Jorkšyro terjerų veislės šunims – (11,11 proc. kepenų nepakankamumo atvejų, p<0,05), rečiau – vipetų (7,81 proc. kepenų nepakankamumo atvejų, p<0,05), pekinų (4,52 proc. kepenų nepakankamumo atvejų, p<0,05) ir Vakarų Škotijos baltųjų terjerų (4,11 proc. kepenų nepakankamumo atvejų, p<0,05) veislių šunims. 16,76 proc. pacientų sudarė pavieniai skirtingų veislių šunys, kurie buvo priskirti kitų veislių grupei: pavienių veislių atstovams kepenų funkcijos nepakankamumas buvo diagnozuotas po vieną arba du kartus. 7,18 proc. sudarė veislės, kurių atstovai sirgo po 3 kartus ir tokios veislės buvo priskirtos “X” grupei. Mišrios veislės šunys sudarė 27,24 proc. (p<0,05) sirgusių šunų (8 pav.).
29
9 pav. Šunų, sirgusių kepenų funkcijos nepakankamumu, amžius.
Kepenų funkcijos nepakankamumas, kaip galutinė diagnozė, buvo diagnozuotas 165 šunims. Kartu su kepenų funkcijos nepakankamumu to paties vizito metu, kaip gretutinės klinikinės diagnozės babeziozė ir mažakraujystė buvo diagnozuotos 44 pacientams, inkstų funkcijos nepakankamumas – 38 pacientams, navikinė patologija – 23 pacientams. Pavieniais atvejais, kartu su kepenų funkcijos nepakankamumu buvo diagnozuotas pleuritas (n–1), pankreatitas (n–2), piometra (n–2) ir hipotiroidizmas (n–3) (10 pav.).
10 pav. Pagrindinė ir gretutinės klinikinės diagnozės, nustatytos kepenų funkcijos nepakankamumu
30 Šunims, sergantiems kepenų funkcijos nepakankamumu, dažniausiai nustatytas vangumas (n– 155), anoreksija (n–111), vėmimas (n–103) ir viduriavimas (n–54). Rečiausiai pasitaikę simptomai buvo mažakraujystė (n–2), bilirubinurija (n–2), sutrikusi koordinacija (n–5) ir gelta (n–9). 70 pacientų kepenų funkcijos nepakankamumas buvo diagnozuotas atsitiktinai, nesant jokių simptomų (11 pav.).
11 pav. Simptomai, pasireiškę šunims, sirgusiems kepenų funkcijos nepakankamumu.
12 pav. Kraujo tyrimai, padaryti tiriamiesiems pacientams.
Atlikus klinikinę apžiūrą, visiems (100 proc. šunų) buvo atliktas kraujo morfologinis tyrimas ir nustatyta fermento GPT (alanininaminotransferazė) koncentracija kraujo serume/plazmoje. Šiek
31 tiek daugiau nei pusei pacientų (n–183) nustatyta GOT (aspartataminotransferazės) koncentracija kraujo serume/plazmoje. Be to, šunims, sergantiems kepenų funkcijos nepakankamumu, buvo įvertinta GLU (gliukozės) (n–162), BUN (n–112), ALP (n–95), BIL (n–76) ir TP (n–58) koncentracijos kraujo serume/plazmoje. Pavieniais atvejais, tikslinant diagnozę, pacientams nustatytos kalio (K) (n–5) ir kasos amilazės (PAM) (n–4) koncentracijos kraujo serume/plazmoje (12 pav.).
13 pav. Specialiųjų vaizdinės diagnostikos metodų taikymas patologinio proceso diagnostikai.
Įvertinus kraujo tyrimų rezultatus, kai kuriems pacientams buvo taikyti specialieji vaizdinės diagnostikos metodai (13 pav.). Rentgeninis tyrimas buvo atliktas 63 šunims, ultragarsinis tyrimas atliktas 33 šunims, 36 pacientams atliktas ir rentgeninis, ir ultragarsinis tyrimas. 202 pacientams, po klinikinės apžiūros ir atliktų kraujo tyrimų, nebuvo atliktas joks kepenų vizualizavimas vaizdinės diagnostikos įranga. Nei vienam pacientui iš 334, kuriems buvo diagnozuotas kepenų funkcijos nepakankamumas, nebuvo atlikta kompiuterinė tomografija ar tyrimas magnetinio rezonanso tomografu. Nuo 2015 iki 2019 metų nei vienam pacientui, sirgusiam kepenų funkcijos nepakankamumu, nebuvo paimta kepenų biopsija ir atliktas histopatologinis paimto audinio mėginio tyrimas.
Po pirmojo vizito naudojant gydymą dėl prastos gyvūno būklės neišgyveno arba buvo eutanazuoti 63 šunys, bendrai jie sudarė 19,1 proc. visų pacientų, kuriems buvo diagnozuotas kepenų funkcijos nepakankamumas. 42 pacientai po skirto gydymo pasveiko ir kepenų funkcija visiškai atsistatė. 229 pacientų ligos baigtis nežinoma, nes su pacientais, po paskirto gydymo pakartotinai, nebeatvykta (14 pav.)
60.5 18.9 9.9 10.7 0 10 20 30 40 50 60 70
Niekas nedaryta Rentgeninis tyrimas Ultragarsinis tyrimas Ultragarsinis ir rentgeninis tyrimai
Pr
o
c.
32 17 13 12 3 21 39 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 < 5m. 5-10m. >10m. Šun ų sk ai či u s, vn t. Išgyveno Neišgyveno
14 pav. Gydytų pacientų ligos baigtis.
Skirtingose amžiaus grupėse nustatytas skirtingas išgyvenusių pacientų skaičius (15 pav.). Daugiausia išgyveno (40,4 proc., p<0,05) jaunesnių nei 5 m. šunų. Vidutinio amžiaus (5–10 metų) išgyveno 30,9 proc. pacientų, o vyresnių nei 10 m. – 28,5 proc. pacientų. Daugiausiai (61,9 proc.) šunų nugaišo vyresnių nei 10 m. amžiaus grupėje. Vidutinio amžiaus grupėje nugaišo 33,3 proc. gydytų pacientų, o jaunesnių nei 5 m. amžiaus grupėje nugaišo mažiausiai – 4,7 proc. nuo kepenų funkcijos nepakankamumo gydytų pacientų.
15 pav. Išgyvenę ir nugaišę skirtingo amžiaus šunys, sirgę kepenų funkcijos nepakankamumu.
Daugiausia išgyveno (38,0 proc., p<0,05) grynaveislių šunų. Bet daugiausia grynaveislių šunų ir nugaišo (40,9 proc., p<0,05). Tarp mišrūnų daugiau gydytų šunų nugaišo (19,0 proc., p<0,05) nei išgyveno (1,9 proc., p<0,05), santykis buvo 10:1 (16 pav.).
13.9 5.2 12.7 68.2 0 10 20 30 40 50 60 70 80
eutanazija krito pasveiko nežinoma
Pr
o
c.
33 2 20 40 43 0 10 20 30 40 50 Išgyveno Neišgyveno Skai či u s, v n t. Mišrūnai Grynaveisliai
16 pav. Išgyvenusių ir nugaišusių mišrūnų ir grynaveislių šunų skaičius.
3 lentelė. Atliktų biocheminių kraujo tyrimų rezultatų aprašomoji statistika
Iš visų 334 šunų, kuriems buvo nustatytas kepenų funkcijos nepakankamumas, GPT (alaninaminotransferazės) tyrimas buvo atliktas visiems (100 proc.) šunims. Didžiausia GPT reikšmė buvo 2860,00 U/l, o mažiausia 12,00 U/l. GOT tyrimas buvo atliktas 54,7 proc. pacientų. Didžiausia GOT reikšmė buvo 1100,00 U/l, o mažiausia 15,80 U/l. BIL tyrimas atliktas 22,7 proc. pacientų. Didžiausia BIL reikšmė buvo 205,0 µmol/l, o mažiausia <8,50 µmol/l. GLU tyrimas buvo atliktas 48,5 proc. pacientų. Didžiausia GLU reikšmė buvo 96,00 mmol/l, o mažiausia 1,12 mmol/l. ALP tyrimas buvo atliktas 28,4 proc. pacientų. Didžiausia ALP reikšmė buvo 2400,00 U/l, o mažiausia 50,00 U/l. BUN tyrimas buvo atliktas 33,5 proc. pacientų. Didžiausia BUN reikšmė buvo 90,00 mmol/L, o mažiausia 2,60 mmol/L. TP tyrimas buvo atliktas 17,3 proc. pacientų. Didžiausia TP reikšmė buvo 463,00 g/l, o mažiausia 26,00 g/l. (3 lentelė)
N Vidurkis St. Nuokr. Mediana Moda
34
4 lentelė. Atliktų morfologinių kraujo tyrimų rezultatų aprašomoji statistika.
N Vidurkis St. Nuokr. Mediana Moda
WBC 334 13,46 0,51 11,12 11,90 RBC 334 7,00 0,23 6,80 5,89 HGB 334 14,91 1,91 15,25 16,10 HCT 334 0,45 0,01 0,45 0,50 PLT 334 291,09 9,71 283,50 33,00 MPV 334 8,46 0,08 8,30 8,10 RDW 334 15,21 0,08 15,10 15,00 MONO 334 0,44 0,02 0,40 0,30 Lymph 334 1,97 0,07 1,60 1,60 EOS 334 2,99 0,32 1,80 1,10 PCT 334 0,23 0,01 0,20 0,33 MCHC 334 33,91 1,09 33,75 33,40 NEU 334 12,50 3,07 10,03 11,00 MCH 334 22,63 0,12 22,70 22,60 MCV 334 66,60 0,28 66,90 65,80 PDW 334 16,44 0,03 16,30 16,00
Morfologinis kraujo tyrimas buvo atliktas visiems (100 proc.) kepenų funkcijos nepakankamumu sirgusiems šunims. Iš lentelėje pateiktų duomenų matyti, kad visų kraujo morfologinių rodiklių vidurkiai yra normos ribose (4 lentelė).
Analizuojant duomenis matyti, kad tarpusavyje koreliuoja GPT ir GOT rodikliai, tačiau koreliacijos koeficientas rodo (0,210), kad ryšys nėra stiprus, taip pat pastebima koreliacija tarp GOT ir GLU rodiklių, šis ryšys yra vidutinis (0,502). Koreliacijos koeficientai tarp šių rodiklių yra teigiami, taigi, galima teigti, jog didėjant GOT rodikliams, didėja tiek GPT, tiek GLU rodikliai. Tarp likusių biocheminių kraujo tyrimų rodiklių statistiškai reikšmingas ryšys nebuvo nustatytas (5 lentelė).
5 lentelė. Biocheminių kraujo tyrimų rodiklių koreliacija.
GPT GOT BIL GLU ALP BUN TP
35 5 lentelės tęsinys.
GPT GOT BIL GLU ALP BUN TP
36
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu 2–jose veterinarijos klinikose buvo renkami duomenys apie šunų kepenų funkcijos nepakankamumą, taikomas diagnostikos priemones ir gydymą. Per šį laikotarpį nustatyti 334 kepenų funkcijos nepakankamumo atvejai. Tai sudarė 2,4 proc. (X klinikoje) ir 2,5 proc. (Y klinikoje) visų terapijos skyriuose registruotų pacientų.
Išanalizavus, kokios lyties šunys kepenų funkcijos nepakankamumu sirgo dažniausiai, nustatyta, kad patinai sirgo 1,3 (192 vnt. arba 57,5 proc. visų KFN atvejų, p<0,05) karto dažniau nei patelės, taigi skirtumas tarp KFN sirgusių patinų ir patelių buvo nedidelis. Literatūros duomenimis, gyvūno lytis neturi jokios predispozicijos, todėl KFN gali sirgti abiejų lyčių šunys (32).
Dažniausiai kepenų funkcijos nepakankamumu sirgo 6–12 metų šunys. Jie bendrai sudarė 64,6 proc. (p<0,05) visų 2015–2019 m. kepenų funkcijos nepakankamumu sergančių pacientų. Jauniausias šuo, gydytas nuo kepenų funkcijos nepakankamumo, buvo 3 mėn., vyriausias – 18 m. amžiaus. Literatūros duomenimis, kepenų funkcijos nepakankamumu dažniausiai serga vidutinio (6–8 m.) ir vyresnio (>9 m.) amžiaus šunys. Amžiaus vidurkis šunims, kuriems diagnozuotas kepenų funkcijos nepakankamumas, buvo 7,7 metai. Tačiau praktikoje pasitaiko sergančių jaunesnių nei vienerių metų šuniukų ir dažniausiai tai būna susiję su infekciniu hepatitu arba apsinuodijimu hepatotoksinėmis medžiagomis. Tai, kad kepenų funkcijos nepakankamumu daugiausia serga vidutinio ir vyresnio amžiaus šunys, susiję su amžiumi kepenyse atsirandančiais įvairiais pokyčiais: degeneraciniai pokyčiai, nepiktybinės adenomos, hemangiomos, piktybiniai pokyčiai – kepenų vėžys ar metastazės, atkeliavusios į kepenis iš kitų organų. Vyresnių šunų medžiagų apykaita yra lėtesnė, pašaras sunkiau pasisavinamas, todėl su amžiumi atsiranda virškinimo trakto sutrikimų, dėl to gali išsivystyti ir kepenų patologija. Taip pat vyresnio amžiaus gyvūnai mažiau juda ir būna pasyvesni, tad pradeda tukti, prastėja širdies ir kraujotakos sistemos veikla, pradeda trikti ir kitų organų sistemų darbas (52).
37 terjerams ir kokerspanieliams, būdinga vario kaupimo liga, kai pažeidžiamos kepenys ir vystosi kepenų funkcijos nepakankamumas. Įtariama, kad šią patologiją predisponuoja genetiniai veiksniai. Varis hepatocituose gali kauptis, kai šuo jo gauna didelį kiekį su pašaru, esant cholestazei ar apykaitai hepatocituose patologijai, kurių metu kepenys negali išskirti vario. Kai padidėja šio mikroelemento koncentracija, atsiranda kepenų „apsinuodijimas“, lėtinis uždegimas, dėl kurio prasideda fibrozė, o po to – kepenų cirozė, retais atvejais gali įvykti kepenų ląstelių nekrozė. Sutrikus medžiagų apykaitai kepenyse, varis pradeda kauptis visuose organuose, pirmiausia inkstuose, smegenyse (67, 82).
Tyrimo metu dažniausiai nustatyti simptomai buvo vangumas (46,4 proc., p<0,05), anoreksija (33,2 proc., p<0,05), vėmimas (30,8 proc., p<0,05) ir viduriavimas (16,1 proc., p<0,05). Rečiau pasitaikę simptomai buvo mažakraujystė (0,6 proc., p<0,05), tamsus šlapimas (0,6 proc., p<0,05), sutrikusi koordinacija (1,5 proc., p<0,05) ir gelta (2,7 proc., p<0,05). 20,9 proc. pacientų sirgo besimptome ligos forma. Kelių autorių (Kemp, Zimmerman, Panciera, 2015; Cerquetella, Giuliano, Rossi, 2012) teigimu, pagrindiniai patognostiniai kepenų ligų simptomai yra poliurija ir polidipsija, svorio mažėjimas, tamsios spalvos šlapimas, gelta, pilvo apimties padidėjimas, hepatomegalija, kepenų encefalopatijos požymiai. Tačiau dažnai šunims, sergantiems kepenų funkcijos nepakankamumu, pasireiškia ir bendriniai, daugumai įvairių ligų būdingi simptomai, tokie, kaip vangumas, anoreksija, vėmimas, viduriavimas, skausminga pilvo palpacija. Nei iš bendrinių, nei iš patognostinių kepenų funkcijos nepakankamumo simptomų tikslios diagnozės nustatyti neįmanoma, tam reikalinga kur kas detalesnė diagnostika (41, 36, 30).
Tyrimo metu morfologinis kraujo tyrimas buvo atliktas visiems (100 proc.) kepenų funkcijos nepakankamumu sirgusiems šunims. Gauti rezultatai parodė, kad sirgusių pacientų morfologinių kraujo rodiklių vidurkiai buvo normos ribose. Literatūros duomenimis, kepenų funkcijos nepakankamumu sergančių šunų kraujo morfologijoje gali būti nespecifiniai kiekybiniai ir kokybiniai eritrocitų ir leukocitų pokyčiai. Atsižvelgiant į kepenų patologiją ir pagrindinę priežastį gali išsivystyti neregeneruojanti ar regeneruojanti mažakraujystė. Taip pat KFN sergantiems šunims gali sumažėti trombocitų (trombocitopenija). Trombocitopenija dažniausiai pasireiškia šunims, sergantiems lėtine kepenų liga, kai sutrinka tromboproteino sintezė kepenyse. Šunims, sergantiems idiopatine kepenų ciroze, dėl uždegimo gali būti neutrofilinė leukocitozė. Ypač dažnai neutrofilija pasireiškia ūminio hepatito metu. Leukocitozė taip pat gali atspindėti uždegiminius, infekcinius, nekrozinius kepenų sutrikimus (64).
38 koncentracija kraujo serume/plazmoje. Šiek tiek daugiau nei pusei pacientų (54,79 proc., p<0,05) buvo įvertinta GOT koncentracija, GLU koncentracija buvo tirta 48,50 proc. pacientų, BUN – 33,53 proc. pacientų, ALP – 28,44 proc. pacientų, BIL – 22,75 proc. pacientų ir TP – 17,36 proc. pacientų.
Diagnozuojant kepenų ligas neužtenka tik įvertinti kepenų fermentų aktyvumą. GPT yra specifinis fementas, kurio daugiausia būna hepatocitų citoplazmoje, todėl jo koncentracijos augimas kraujo plazmoje lyg ir rodytų kepenų funkcijos nepakankamumą. Tačiau nereikėtų užmiršti, kad šio fermento koncentracija dažnai būna pakilusi nutukusiems šunims, šio fermento aktyvumą gali didinti gydymas kai kuriais vaistais, pvz., gliukokortikoidais, kurie veterinarinėje praktikoje naudojami pakankamai dažnai, dažnai nepagrįstai. Kai kurie vaistai, pvz., makrolidai, kurie vėl gi veterinarinėje praktikoje naudojami pakankamai dažnai, slopina GPT aktyvumą, taigi galimas ir kepenų funkcijos nepakankamumas šio fermento koncentracijai kraujo plazmoje nepakylant. Aspartatamino-transferazės, t.y, GOT, randama ne tik kepenyse, bet taip pat ir miokarde, skeleto raumenyse bei inkstuose, todėl didelė fermento koncentracija kraujo plazmoje gali rodyti raumenyno, o ne kepenų patologiją.
Žymiai geriau kepenų sintezės funkciją rodo UREA (šlapalas) ar BUN (kraujo šlapalo azotas) ir albuminai (ALB): visi šie biožymenys gaminami kepenyse. BUN buvo nustatytas tik tračdaliui pacientų, o albuminų koncentracija kraujo plazmoje nebuvo nustatyta nei karto. Specifiniai rodikliai sergant kepenų ligomis yra padidėjusi bilirubino, amoniako ir tulžies rūgščių koncentracija kraujo serume. Tačiau pakilus pvz., bilirubino koncentracija kraujo plazmoje, nefrakcionuojant jo į pirminį ir antrinį, nebūtinai rodys kepenų funkcijos nepakankamumą. Pavieniais atvejais tikslinant diagnozę pacientams buvo nustatyta kalio (K) (1,49 proc. p<0,05) ir kasos amilazės (PAM) koncentracijos (1,19 proc. p<0,05) kraujo serume/plazmoje (64).
Diagnozuojant kepenų funkcijos nepakankamumą rentgeninis tyrimas buvo atliktas 18,86 proc. šunų, ultragarsinis tyrimas buvo atliktas 9,88 proc. šunų, 10,77 proc. šunų buvo atlikti abu – ir rentgeninis, ir ultragarsinis – tyrimai. Literatūros šaltiniuose teigiama, kad įtarus patologinį procesą kepenyse ne ką mažiau svarbūs yra vaizdinės diagnostikos metodai. Rentgenografija padeda įvertinti kepenų dydį, galima aptikti cistas, navikinius darinius, pilvo ertmėje besikaupiantį skystį. Rentgenogramose galima pamatyti tulžies pūslės akmenis, tačiau nediagnozuojami kepenų struktūriniai pokyčiai, ir vien iš rentgenogramų nusakyti kepenų funkcinį pajėgumą neįmanoma. Todėl visada rekomenduojamas ir ultragarsinis tyrimas, tačiau aptikti pokyčiai taip pat ne visada koreliuoja su kepenų funkcija (77, 57). Tenka konstatuoti, kad 60,47 proc. pacientų po klinikinės apžiūros ir atliktų kraujo tyrimų nebuvo atliktas nei rentgeninis, nei ultragarsinis tyrimas
40
IŠVADOS
1. Klinikinių atvejų analizė suteikia pagrindą teigti, kad galima tik įtarti, jog šunys sirgo kepenų funkcijos nepakankamumu. Atliktų tyrimų įverčiai neleidžia tvirtinti, kad šunys iš tikrųjų sirgo kepenų funkcijos nepakankamumu.
2. Diagnozuojant sindromą remtasi pagrindinai kraujo morfologinio ir biocheminių tyrimų rezultatais, neatsižvelgiant į tai, kad gyvūnai galėjo sirgti kitų organų sistemų ligomis.
3. Diagnozuojant kepenų funkcijos nepakankamumą būtina naudoti žymiai platesnį diagnostinių tyrimų arsenalą. Vaizdinė diagnostika taikyta per retai (39,5 proc. pacientų).
4. Tiksliausias tyrimo metodas, leidžiantis diagnozuoti kepenų funkcijos nepakankamumą, yra histopatologinis kepenų bioptato tyrimas, kuris nebuvo atliktas nei vienam pacientui.
5. Didelė tikimybė, kad susidurta su sindromo hiperdiagnostika. Veterinarinėje praktikoje egzistuoja ir didelė hipodiagnostikos tikimybė, nes patologinių procesų diagnostikai dažnai naudojamas per siauras diagnostinių tyrimų arsenalas.
41
LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. The C.L. Davies foundation and the american college of veterinary pathologistis. Patrhology of the liver: what‘s new and what‘s still true.
2. Dubovi EJ, sudarytojas. Fenner’s Veterinary Virology. San Diego: Academic Press; 2011. 3. Fieldsteel AH, Emery JB. Cultivation and modification of infectious canine hepatitis virus
in roller tube cultures of dog kidney. Proc Soc Exp Biol Med Soc Exp Biol Med N Y N. 2004;86(4):819– 23.
4. Greene CE. Infectious Diseases of the Dog and Cat. Elsevier Health Sciences; 2013.
5. Poppensiek GC, Baker JA. Persistence of virus in urine as factor in spread of infectious hepatitis in dogs. Proc Soc Exp Biol Med Soc Exp Biol Med N Y N. 2001;77(2):279–81. 6. Wong VM, Marche C, Simko E. Infectious canine hepatitis associated with prednisone
treatment. Can Vet J. 2012;53(11):1219–21.
7. R C, Kc B. The „blue eye“ phenomenon. Vet Rec. 2003;112(15):347–53.
8. Appel M. Canine adenovirus Type 1 (infectious canine hepatitis virus). Virus Infect Carniv Ed 45 Max J Appel [elektroninis išteklius]. [žiūrėta 2019 m. spalio 1 d.]. Prieiga per internetą: http://agris.fao.org/agrissearch/search.do?recordID=US201301409576.
9. Carmichael LE. The Pathogenesis of Ocular Lesions of Infectious Canine Hepatitis: 1. Pathology and Virological Observations. Pathol Vet Online. 2004;1(1):73–95.
10. Decaro N, Martella V, Buonavoglia C. Canine Adenoviruses and Herpesvirus. Vet Clin Small Anim Pract. 2008;38(4):799–814.
11. Diagnostika - Produktai Arivet - Independent Veterinary Wholesaler in Lithuania [elektroninis išteklius]. [žiūrėta 2019 m. rugsėjo 11 d.]. Prieiga per internetą: http://www.arivet.com/lt/produktai/diagnostika/
12. Decaro N, Buonavoglia C. Canine parvovirus--a review of epidemiological and diagnostic aspects, with emphasis on type 2c. Vet Microbiol. 2012;155(1):1–12.
13. Kahn MC, editor. The Merck Vetrinary Manual 10th ed. Wiley, 2010
14. Chouinard L, Martineau D, Forget C, Girard C. Use of polymerase chain reaction and immunohistochemistry for detection of canine adenovirus type 1 in formalin-fixed, paraffin-embedded liver of dogs with chronic hepatitis or cirrhosis. J Vet Diagn Investig Off Publ Am Assoc Vet Lab Diagn Inc. 2000;10(4):320–5
42
16. David J. Maggs, in Slatter's Fundamentals of Veterinary Ophthalmology (Fourth Edition),
2017
17. Bexfield, N. H., Buxton, R. J., Vicek, T. J., Day, M. J., Bailey, S. M., Haugland, S. P., Morrison, L. R., Else, R. W., ConstantinoCasas, F. and Watson, P. J. 2012.
18. Breed, age and gender distribution of dogs with chronic hepatitis in the United Kingdom. Vet. J. 193: 124–128
19. Meertens, N. M., Bokhove, C. A. M. and Van den Ingh, T. S. G. A. M. 2005. Copper-associated chronic hepatitis and cirrhosis in a European Shorthair cat. Vet. Pathol. 42: 97– 100.
20. Poldervaart, J. H. and Favier, R. 2009. Primary hepatitis in dogs: a retrospective review (2002–2006). J. Vet. Intern. Med. 23: 72–80.
21. Sevelius, E. 1995. Diagnosis and chronic hepatitis and cirrhosis in dogs. J. Small Anim. Pract. 36: 521–528.
22. Gintaras Zamokas, Ingrida Šapalienė, Aidas Grigonis, Birutė Karvelienė, Gintaras Daunoras, Lina Babickaitė. IMPORTANCE OF HAEMATOLOGICAL CHANGES IN DIAGNOSING CANINE BABESIOSIS. 2014m. ISSN 1392-2130.
23. Satdarshan P.S. Monga. Molecular Pathology of Liver Diseases. 2011. P. 3 – 769;
24. Ramachandran P, Iredale JP. Liver fibrosis: A bidirectional model of fibrogenesis and resolution. QJM 2012;105:813–817.
25. Friedman SL. Hepatic fibrosis In: Schiff ER, editor; , Sorrell MF, editor; , Maddrey WC, editor. , eds. Schiff's Diseases of the Liver, 10th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:297–315.
26. Willard MD. Inflammatory canine hepatic disease In: Ettinger SJ, editor; , Feldman EC, editor. , eds. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and the Cat, 7th ed St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2010:1637–1642. Fibroze
27. Gressner OA, Rizk MS, Kovalenko E, et al. Changing the pathogenetic roadmap of liver fibrosis? Where did it start; where will it go? J Gastroenterol Hepatol 2008;23:1024–1035. 28. Friedman SL. Hepatic fibrosis In: Schiff ER, editor; , Sorrell MF, editor; , Maddrey WC,
editor. , eds. Schiff's Diseases of the Liver, 10th ed Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007:297–315.
