1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ENDOKRINOLOGIJOS KLINIKA
CUKRINIO DIABETO KLINIKINĖS PRADŽIOS YPATUMAI:
LITERATŪROS APŽVALGA IR TYRIMAS
Vientisųjų studijų Medicinos programos baigiamasis darbas
Darbo vadovas: dr. Rytas Ostrauskas
Darbą atliko: Justinas Perminas
2
TURINYS
1.SANTRAUKA...4 SUMMARY...5 2. PADĖKA...7 3. INTERESŲ KONFLIKTAS...74. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...7
5. SANTRUMPOS...8
6. ĮVADAS...9
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
8.LITERATŪROS APŽVALGA...11
8.1. Apibrėžimas, esmė, problema, epidemiologija...11
8.2. CD etiologiniai ir patogenetiniai ypatumai, diagnostika, klasifikacija...12
8.3. CD rizikos veiksniai ir jų reikšmė ankstyvajai ligos diagnostikai...14
8.4. Cukrinio diabeto simptomai ir jų reikšmė diagnozuojant CD...17
9. TYRIMO METODIKA IR METODAI...22
9.1. Literatūros apžvalga...22 9.2. Tyrimo kontigentas...22 9.3. Tyrimo metodai...23 9.4. Statistinė analizė...23 10. REZULTATAI...25 10.1. Kontingento charakteristika...25
10.2. Sergančiųjų cukriniu diabetu duomenų palyginimas pagal cukrinio diabeto tipą ir ligos trukmę....25
10.3. Sergančiųjų cukriniu diabetu gyvenimo kokybės palyginimas pagal diabeto tipą ir ligos trukmę...38
11. REZULTATŲ APTARIMAS...41
3
13. PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS...45
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS...46
4
1. SANTRAUKA
Justinas Perminas. Cukrinio diabeto klinikinės pradžios ypatumai: literatūros apžvalga ir tyrimas.
Darbo tikslas: nustatyti cukrinio diabeto klinikinės pradžios ypatumus. Darbo uždaviniai: 1. Parengti
literatūros apžvalgą apie cukrinio diabeto rizikos veiksnius ir simptomus, kurie turi reikšmės atliekant pirminį cukrinio diabeto nustatymą. 2. Įvertinti, kokie buvo simptomai ar kiti požymiai, leidę įtarti pirminį susirgimą cukriniu diabetu, bei kokiais laboratoriniais tyrimais remiantis buvo patvirtinta pirminė cukrinio diabeto diagnozė. 3. Įvertinti tiriamojo kontingento būklę bei požiūrį į ligą atsižvelgiant į klasifikacinį cukrinio diabeto tipą. 4. Įvertinti, kaip sergantieji 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu vertina gyvenimo kokybę ir kas tam turi įtakos. Tyrimo metodai: atliktas sergančių 1 ir 2 tipo cukrinio diabetu anoniminis anketavimas ir literatūros analizė iš 195 temai tinkančių šaltinių. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta IBM SPSS Statistics 23.0 programa. Tyrimo dalyviai: LSMUL KK Endokrinologijos klinikos pacientai ir Lietuvos diabeto asociacijos nariai. Iš jų sergantys 1 tipo cukriniu diabetu atitinkamai 31 ir 83, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu: 34 ir 89. Tyrimo rezultatai ir išvados: 1. Literatūros analizė atskleidė: a) 1 tipo cukrinio diabeto atsiradimui turi reikšmės nemodifikuojami rizikos veiksniai santykyje su aplinkos veiksniais, sukeliančiais autoimuninius pakitimus. 2 tipo cukrinį diabetą išprovokuoja modifikuojami rizikos veiksniai, iš kurių svarbiausias – riebalinės masės perteklius; b) klasikiniai cukrinio diabeto simptomai, kaip polidipsija, yra reikšmingi diagnozuojant 1 tipo cukrinį diabetą ir apleistą (laiku nediagnozuotą) 2 tipo diabetą. Nespecifinių cukrinio diabeto simptomų gausa yra labiau reikšminga nustatant 2 tipo cukrinį diabetą. 2. Pirminį susirgimą 1 tipo cukriniu diabetu reikšmingai leido įtarti tokie vyraujantys simptomai: troškulys, didesnis vandens (skysčių) vartojimas, dažnesnis šlapinamasis, o diagnozuojant pasikliauta glikemijos nevalgius tyrimu. Antro tipo cukrinis diabetas buvo dažniausiai įtarinėjamas atsižvelgiant į tokius simptomus, kaip troškulys, svorio augimas bei galvos skausmas, ir į gretutines ligas, kaip padidėjęs kraujo spaudimas, skausmai širdies plote, širdies infarktas, smegenų kraujagyslių krizės, kepenų liga, inkstų liga, sąnarių ligos (artritas), alergija. Ligos diagnozė buvo tvirtinama pagal Pasaulinės Sveikatos Organizacijos kriterijus, išnaudojant visas laboratorinės diagnostikos galimybes: glikemiją nevalgius, gliukozės toleravimo mėginio rezultatus ir tiriant HbA1C. 3. Komplikacijų dažnis tarp sergančiųjų 2 tipo cukriniu diabetu buvo didesnis, o jų eiga sunkesnė nei sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu grupėje. Tai susiję su pacientų amžiumi ir ligos trukme. Sergantieji 1 tipo cukriniu diabetu buvo jaunesni, o jų ligos trukmė žinoma. Sergantieji 2 tipo cukriniu diabetu buvo vyresni, tačiau žinomas tik laikotarpis nuo ligos nustatymo iki tyrimo. Šio tipo cukrinio diabeto klinikinė pradžia lieka neaiški dėl galimai vėlyvo diagnozės nustatymo. 4. Sergantieji 2 tipo diabetu geriau įvertino savo gyvenimo kokybę ir aplinkos gyvenimo kokybę nei sergantieji 1 tipo cukriniu diabetu, nepaisant to, kad sergantieji 2 tipo cukriniu diabetu turi daugiau komplikacijų, o jų simptomai stipresni bei reikia gerti vaistus nuo skausmo.
5
SUMMARY
Author: Justinas Perminas. The Peculiarities of the Clinical Beginning of Diabetes Mellitus: Literature
Review and Study.
The aim of the study: to identify the peculiarities of the clinical beginning of diabetes mellitus. The objectives of the study: 1. To prepare a review of the literature indicating developmental risk factors
and symptoms of diabetes that are relevant to the initial diagnosis of diabetes mellitus. 2. To assess previous symptoms or other signs arousing suspicion of a primary incidence of diabetes mellitus and on the basis of which laboratory tests it has been confirmed the initial diagnosis of diabetes mellitus. 3. To assess the state of the investigative contingent and an integrated approach towards the disease considering classificatory type of diabetes mellitus and its risk factors. 4. To assess how patients suffering from 1 and 2 type of diabetes mellitus rate the quality of life and what influences it. Study
methods: an anonymous opinion poll was carried out among patients suffering from 1 and 2 type of
diabetes mellitus. In addition, the same approach was adopted for reviewing literature analysis of 195 relevant sources appropriate to the subject. Statistical data analysis was performed using IBM SPSS Statistics 23.0 programme. Study participants: Patients being treated at Endocrinology Clinic of Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics and the members of Lithuanian Diabetes Association. Accordingly, patients suffering from 1 type of diabetes mellitus: 31 and 83 respondents, and other patients being treated for 2 type of diabetes mellitus: 34 and 89 respondents.
Results and Сonclusions: 1. Literature review revealed the following: a) combined effect of
non-modifiable risk factors and environmental factors causing autoimmune disorders that are significant for the development of type 1 diabetes mellitus. 2 type diabetes mellitus is caused by modifiable risk factors, the most important of which is excess body fat mass; b) the main classic symptoms of diabetes mellitus such as polydipsia are significant in determining the diagnosis of type 1 diabetes mellitus and neglected (undiagnosed timely) 2 type diabetes mellitus. The abundance of non-specific symptoms of diabetes mellitus is more significant in the detection of type 2 diabetes. 2. The primary signs of type 1 diabetes mellitus can be significantly suspected by the following predominant symptoms: thirst, increased water (fluid) intake, frequent urination, let significantly suspect primary case of 1 type diabetes mellitus. The diagnosis was based on a test of fasting blood glucose. 2 type diabetes mellitus was commonly suspected considering those symptoms such as thirst, weight gain, headache and related diseases including high blood pressure, cardiac pain, infarction, cerebrovascular crisis, liver disease, kidney disease, joint disease (arthritis), allergy. The diagnosis of the disease was confirmed according to the criteria of the World Health Organisation having used all the opportunities of the laboratory diagnostics: fasting blood glucose, results of glucose tolerance test and researching HbA1c. 3. The incidence of complications was
6
significantly higher among patients suffering from type 2 diabetes mellitus and their course was even more severe than in the group of patients suffering from type 1 diabetes mellitus. It is related to the age of the patients and the duration of the disease. Patients with 1 type diabetes mellitus were younger and the duration of their disease was known. Patients with 2 type diabetes mellitus were older and, however, the only period from the determination of the disease to the examination was known. The clinical onset of this type of diabetes mellitus remains unclear due to a possible late diagnosis. 4. Patients suffering from 2 type diabetes mellitus rated their quality of life and their environmental quality of life rather better than patients 1 type diabetes mellitus. Thus, despite the fact that patients with 2 type diabetes mellitus have many more complications, severe symptoms of the disease and they need to take pain-relief medicines, they keep a positive mindset in their life.
7
2. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovui dr. Rytui Ostrauskui už kantrybę, skirtą laiką ir vertingus patarimus konsultuojant ir ruošiant šį darbą per visą jo rengimo laiką. Nuoširdžiai dėkoju Lietuvos diabeto asociacijai ir tyrimo dalyviams.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tirti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras 2019-10-31 Nr. BEC-MF-78.
8
5. SANTRUMPOS
CD – cukrinis diabetas
1 tipo CD – pirmo tipo cukrinis diabetas
2 tipo CD – antro tipo cikrinis diabetas
HbA1c – glikozilintas hemoglobinas
IRE1α (angliškai – inositol-requiring enzyme 1) – inozitolio reikalaujantis fermentas 1
PERK-eIF2α (angliškai - RNA-like endoplasmic reticulum kinase (PERK)) – phosphorylated eukaryotic initiation factor 2 alpha (eIF2α) – proteino kinazė R-panaši į endoplazminio tinklo kinazę – fosforilintas eukariotų pradžios veiksnys 2 alfa
HLA (angliškai - human leukocyte antigen) – žmogaus leukocitų antigenai
CTLA4+49A/G (angliškai - cytotoxic T-Iymphocyte antigen-4 (CTLA-4)+49A/G polymorphism) – citotoksinis T limfocito antigenas 4+49A/G geno polimorfizmas
GGT – gama-glutamyltrasnferazė
mTORC1 (angliškai – mammalian target of rapamycin complex 1 or mechanistic target of rapamycin complex 1) – žinduolių rapamicino komplekso 1 taikiniai
AMPK-low (angliškai – activated protein kinase activated by low glucose) – aktyvuoto baltymo kinazė aktyvuota žemo gliukozės lygio
IL-1b, IL-6, IL-18 (angliškai – interleukin-1b, 6, 18) – interleukinas 1b, 6, 18
CRP (angliškai – C reactive protein) – C reaktyvinis baltymas
TNF-α (anglšikai – tumour necrosis factor alpha) – auglių nekrozės faktorius alfa
9
6. ĮVADAS
Cukrinis diabetas (CD) yra metabolinių sutrikimų visuma, kurios metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimais, atsirandanti dėl daugybės paveldimų ir įgyjamų etiologinių priežasčių, sukeliančių insulino sekrecijos arba jo veikimo sutrikimus [1]. Liga yra lėtinė, o jos metu atsiranda įvairių organų pažeidimai, jų disfunkcija ir nepakankamumas [2]. Nors CD žinomas nuo antikos laikų [3], o XX amžiuje atsirado medikamentinis CD gydymas [4], ši liga ir XXI amžiuje išlieka viena iš aktualiausių dabartinės visuomenės sveikatos problemų [5]. XX amžiaus antroje pusėje bei XXI amžiaus pusėje CD sparčiai plito dėl netinkamų žmonių gyvensenos įpročių ir įgavo lėtinės neinfekcinės epidemijos pobūdį [5, 6, 7]. Sergantieji CD susiduria su daugeliu problemų: pastovus medikamentų vartojimas, insulino injekcijos, jos keitimo vietos, gliukozės kiekio kraujyje matavimai gliukomačiu ar sensoriniu davikliu ir glikemijos kiekio svyravimai, sveikatos būklės pokyčiai, mitybos ir fizinio aktyvumo režimo laikymosi pastovumas [5]. Gresiančios ūminės ir lėtinės diabeto komplikacijos neabejotinai daro didžiulę įtaką sergančio asmens psichologinei savijautai ir gyvenimo kokybei [5, 7].
2019 m. CD sirgo 463 mln. (20-79 metų) pasaulio gyventojų ir tai sudaro 9,3 proc. XXI amžiaus pasaulio populiacijos, iš jų Europoje – 59 mln. gyventojų [8]. Prognozuojama, kad per artimiausius dešimtmečius sergamumas šia liga išaugs beveik dvigubai pasaulyje iki 700 mln. žmonių 2045 m., o tai sudarys 10,9 proc. šio amžiaus grupės pasaulio populiacijos, o iš jų Europoje 68 mln. [8]. Diabeto paplitimas priklauso nuo gyventojų rasės, priklausomybės etninei grupei, geografinės platumos, klimato bei pragyvenimo lygio [8]. Nuo CD bei jo sukeltų komplikacijų kasmet miršta apie 1,6 mln. pasaulio gyventojų [8]. Iš viso 2019 m. Lietuvoje buvo 6421 sergantysis 1 tipo CD (230/100000 gyventojų) ir 104659 sergantieji 2 tipo CD (3746/100000 gyventojų) [9].
CD problematikos opumą ir aktualumą patvirtina faktai ir skaičiai, kuriuos patvirtina didžiulė gausa mokslinėje literatūroje paskelbtų tyrimų rezultatų. Epidemiologiniai tyrimai įrodo, kad sergamumas CD pastoviai auga, o šios ligos paplitimo rodikliai kasmet padidėja [8]. Beveik pusei sergančiųjų 2 tipo CD ligos diagnozė nustatoma tik praėjus keleriems metams nuo susirgimo pradžios [8], o CD profilaktika nesulaukia plačiosios visuomenės dėmesio. Peržiūrėjus mokslinės literatūros duomenų bazes, tokio pobūdžio tyrimų, kurie gvildentų CD klinikinės pradžios ypatumus, nėra daug. Šiuo darbu siekiama išsiaiškinti kelius, kuriais eidami galime anksčiau įtarti CD diagnozę, nustatyti sąlygas, kurios padėjo atpažinti ligos klinikines išraiškas, paskatinusias atlikti laboratorinio CD diagnozės patvirtinimo procedūrą. Siekėme nustatyti, kokios aplinkybės atvedė pacientą pas gydytoją, kuris diagnozavo CD, bei įvertinti pacientų gyvenimo kokybės ypatumus pagal sergančių CD ligos klasifikacinį tipą bei ligos trukmę.
10
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Nustatyti cukrinio diabeto klinikinės pradžios ypatumus. Darbo uždaviniai:
1. Parengti literatūros apžvalgą apie cukrinio diabeto rizikos veiksnius ir simptomus, kurie turi reikšmės atliekant pirminį cukrinio diabeto nustatymą.
2. Įvertinti, kokie buvo simptomai ar kiti požymiai, leidę įtarti pirminį susirgimą cukriniu diabetu, bei kokiais laboratoriniais tyrimais remiantis buvo patvirtinta pirminė cukrinio diabeto diagnozė.
3. Įvertinti tiriamojo kontingento būklę bei požiūrį į ligą atsižvelgiant į klasifikacinį cukrinio diabeto tipą tipą.
4. Įvertinti, kaip sergantieji 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu vertina gyvenimo kokybę ir kas tam turi įtakos.
11
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. Apibrėžimas, esmė, problema, epidemiologija
Cukrinis diabetas (CD) yra metabolinių sutrikimų visuma, kurios metu stebima lėtinė hiperglikemija su angliavandenių, riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimais, atsirandanti dėl daugybės paveldimų ir įgyjamų etiologinių priežasčių, sukeliančių insulino sekrecijos arba jo veikimo sutrikimus [1]. Liga yra lėtinė, o jos metu atsiranda įvairių organų pažeidimai, jų disfunkcija ir nepakankamumas [2]. Absoliutus arba reliatyvus insulino trūkumas dėl sekrecijos pokyčių arba jo nepakankama sąveika su insulino receptoriais sutrikdo gliukozės patekimą į audinių ląsteles ir sukelia energetinį badą, kuris savo ruožtu provokuoja kitus medžiagų apykaitos sutrikimus [10, 11]. Kai gliukozė negali patekti į ląsteles, kad fiziologinių procesų metu būtų panaudota organizmo poreikiams, jos koncentracija kraujyje didėja [12, 13, 14]. Absoliutus insulino trūkumas, kuris būdingas sergant 1 tipo CD, energetinio ląstelių bado pasekoje, sukelia „kompensacinius“ mechanizmus, nes ribotas gliukozės patekimas į audinių ląsteles suvokiamas kaip gliukozės trūkumas [13, 15]. Kompensaciniai mechanizmai stengiasi padidinti gliukozės kiekį iš riebalų ir baltymų bei sukelia medžiagų apykaitos sutrikimus, kurių išraiška – ūmios CD komplikacijos – ketozė bei ketoacidozė [16, 17, 18]. Negydomam sergančiajam 1 tipo CD vystosi dehidratacija, organizmo rūgštėjimas (pH pokytis), koma bei mirtis [19]. Lėtinės CD komplikacijos vystosi tiek dėl lėtinės hiperglikemijos [20], tiek dėl gliukozės toksiškumo ir oksidacinio streso [21], tiek dėl riebalų apykaitos sutrikimų ir lipotoksiškumo ar glikolipotoksiškumo [22], tiek dėl pokyčių baltymuose [23, 24, 25, 26].
Sergant CD, angliavandenių riebalų ir baltymų apykaitos sutrikimai sąlygoja įvairių organų pažeidimus, sutrikusią jų funkciją ir jų nepakankamumo raidą [27]. Nors CD žinomas nuo antikos laikų [3], o XX amžiuje atsirado medikamentinis CD gydymas [4], ši liga ir XXI amžiuje išlieka viena iš aktualiausių dabartinės visuomenės sveikatos problemų [5]. XX amžiaus antroje pusėje bei XXI amžiaus pusėje CD sparčiai plito dėl netinkamų žmonių gyvensenos įpročių ir įgavo lėtinės neinfekcinės epidemijos pobūdį [5, 6, 7]. Sergantieji CD susiduria su daugeliu problemų: pastovus medikamentų vartojimas, insulino injekcijos, jos keitimo vietos, gliukozės kiekio kraujyje matavimai gliukomačiu ar sensoriniu davikliu ir glikemijos kiekio svyravimai, sveikatos būklės pokyčiai, mitybos ir fizinio aktyvumo režimo laikymosi pastovumas [5]. Gresiančios ūminės ir lėtinės diabeto komplikacijos neabejotinai daro didžiulę įtaką sergančio asmens psichologinei savijautai ir gyvenimo kokybei [5, 7].
2019 m. CD sirgo 463 mln. (20-79 metų) pasaulio gyventojų ir tai sudaro 9,3 proc. XXI amžiaus pasaulio populiacijos, iš jų Europoje – 59 mln. gyventojų [8]. Skaičiavimai rodo, kad iki 2030 m. sergamumas sieks 578 mln., sudarys 10,2 proc. šios amžiaus grupės pasaulio populiacijos, iš jų Europoje
12
– 66 mln. [8]. Prognozuojama, kad per artimiausius dešimtmečius sergamumas šia liga išaugs beveik dvigubai pasaulyje iki 700 mln. žmonių 2045 m., o tai sudarys 10,9 proc. šio amžiaus grupės pasaulio populiacijos, o iš jų Europoje 68 mln. (žiūr. 1.1 lentelę) [8]. Diabeto paplitimas priklauso nuo gyventojų rasės, priklausomybės etninei grupei, geografinės platumos, klimato bei pragyvenimo lygio [8]. Manoma, kad tendencija plisti ligai yra reikšmingesnė žemo ar vidutinio pragyvenimo lygio šalyse, nes jos yra jautresnės urbanizacijos procesams, tai yra perėjimui nuo įprastinio gyvenimo būdo į modernesnį [8, 28, 29]. Šiose šalyse vis daugiau gyventojų iš kaimų keliasi į miestus, o kartu keičiasi jų fizinis aktyvumas ir mitybos įpročiai [30, 31, 32]. Migracijos procesai skatina CD, o ypač 2 tipo CD, paplitimo augimą [33, 34]. Gyvenimo pokyčiai turi reikšmės ir gyventojų mirtingumo statistikai [35, 36]. Nuo CD bei jo sukeltų komplikacijų kasmet miršta apie 1,6 mln. pasaulio gyventojų [8]. 2008 – 2017 m. Lietuvoje 0-14 m. grupės bendras sergamumo rodiklis buvo 21,13/100000 atitinkamo amžiaus vaikų (95 proc. PI: 19,82 - 22,52) [37]. Iš viso 2019 m. Lietuvoje buvo 6421 sergantysis 1 tipo CD (230/100000 gyventojų) ir 104659 sergantieji 2 tipo CD (3746/100000 gyventojų) [9].
1.1 lentelė. Cukrinio diabeto paplitimas pasaulyje ir prognozės [8]
Pasaulio gyventojai
2019 m. 2030 m. 2045 m.
Visa pasaulio populiacija 7,7 mlrd. 8,6 mlrd. 9,5 mlrd.
Suaugusiųjų populiacija (20-79 m.) 5,0 mlrd. 5,7 mlrd. 6,4 mlrd.
Cukrinis diabetas (20-79 m.)
Pasaulinis paplitimas 9,3 proc. 10,2 proc. 10,9 proc.
Žmonės, sergantys CD 463,0 mln. 578,4 mln. 700,2 mln.
Mirtys dėl CD 4,2 mln. - -
Visos išlaidos, skirtos CD 760,3 mlrd. USD 824,7 mlrd. 845,0 mlrd.
Gestacinis diabetas (20-49 m.)
Proc. nuo gimdžiusių moterų 15,8 proc. 14,0 proc. 13,3 proc.
Absoliutus jų skaičius 20,4 mln. 18,3 mln. 18,0 mln.
Sutrikusi gliukozės tolerancija (20-79 m.)
Pasaulinis paplitimas 7,5 proc. 8,0 proc. 8,6 proc.
Žmonių su sutrikusiu gliukozės
toleravimu 373,9 mln. 453,8 mln. 548,4 mln.
1 tipo CD (0-19 m.) Skaičius vaikų ir paauglių, sergančių 1
tipo CD 1110100
Skaičius naujų nustatytų atvejų
skaičius per metus 128900
13
Kasos beta ląstelių disfunkcija arba destrukcija yra vienas iš pagrindinių etiopatologinių mechanizmų skatinančių CD raidą ir formuojančių CD klinikines išraiškas [38, 39, 40, 41]. Esant visiškai beta ląstelių destrukcijai, žmogaus kasa nėra pajėgi jas atstatyti, ypač vyresniems nei 30 m. asmenims [42]. 1 tipo CD siejamas su autoimuniškumu ir kasos beta ląstelių žuvimu, o 2 tipo CD su audinių rezistentiškumu insulinui bei daline kasos beta ląstelių disfunkcija [38, 43]. Nepriklausomai nuo to, ar kasos beta ląstelių disfunkciją nulemia genetinė predispozicija ir jos nulemtos anomalijos, ar epigenetiniai procesai, ar aplinkos veiksniai, sukeliantys tiek uždegimus, tiek imunines reakcijas, ar audinių rezistentiškumo sukelti mechanizmai, visi šie procesai išsirutulioja į tikrąjį ar reliatyvųjį insulino trūkumą [11, 38]. Insulinas yra pagrindinis gaminamas kasoje hormonas, kuris leidžia patekti gliukozei iš kraujotakos į organizmo ląsteles, kuriose gliukozė yra paverčiama būtina energija [44, 45, 46]. Taip pat insulinas yra atsakingas už baltymų ir riebalų metabolizmą organizme [47]. Įvertinus beta ląstelių būklę, galima nustatyti CD tipus ir potipius bei parinkti gydymą [11, 48]. Funkcinės β ląstelių masės praradimas yra pagrindinis mechanizmas, vedantis į dvi pagrindines cukrinio diabeto formas: 1 tipo CD ir 2 tipo CD [49]. Pagrindiniai patogeniniai skirtumai išskiria dvi CD formas: 1 tipo CD yra imuninis, o 2 tipo CD – metabolinių mechanizmų sutrikimo pasekmė [50, 51]. Skirtingi mechanizmai nevienodai veikia ankstyvą β ląstelių disfunkciją ir galimą jų likimą [49]. Nemaža dalis su 1 tipo CD susijusių genetinių variantų veikia β ląstelių lygmenyje, tačiau išryškėja tik dėl imuninės mediacijos salelių ląstelių sutrikimų, tuo tarpu 2 tipo CD genetiniai signalai iš esmės reguliuoja β ląstelių raidą ir funkciją [49]. Susirgus 1 tipo CD (arba kokia nors kita autoimunine liga), formuojasi specifinių veiksnių visuma, kuri selektyviai veikia tik tam tikros audinių grupės uždegimą skatinančius signalus [49]. Tai paaiškina autoimuninės atakos selektyvumą, nukreiptą tik į tam tikros rūšies ląsteles [49]. Susirgus 1 tipo CD, vyrauja IRE1α – tarpininkaujantys β-ląstelių pažeidimai [49]. Endoplazminio tinklelio stresas veikia ir sergančiųjų 2 tipo CD beta ląsteles signalizuodamas PERK – eIF2α tarpininkaujantį β-ląstelių pažeidimą [49]. Be to, sergant 2 tipo CD, ypač suaktyvėja oksidacinio streso, lipotoksiškumo ar glikolipotoksiškumo mechanizmai, identiškai veikiantys ląsteles tiek sergant 1 tipo CD, tiek 2 tipo CD [51].
Insulino trūkumas arba rezistentiškumas sąlygoja padidėjusį gliukozės kiekį kraujo serume (hiperglikemiją) [52]. Padidėjusi gliukozės koncentracija ir glikozilinto hemoglobino proporcija yra pagrindiniai Pasaulinės Sveikatos Organizacijos ir Tarptautinės Diabeto Federacijos pripažinti laboratoriniai rodmenys klinikiniam CD nustatymui [53]. Lietuvoje CD diagnozuojamas pagal glikemijos koncentraciją veninio kraujo plazmoje [54]. Diagnostiniai kriterijai parodyti 1.2. lentelėje [54]. Cukrinio diabeto diagnozė nekelia abejonių tik tada, kai nustatomi specifiniai diabeto simptomai ir didelė hiperglikemija (11,1 mmol/l ir didesnė) [54]. Esant 1 tipo CD, tyrimai rodo hiperglikemiją, kuri gali būti lydima ketonurijos ir acidozės (kraujo pH 7,2 ir mažesnis) [55]. 1 tipo CD diagnozės patvirtinimui galima atlikti C peptido arba insulino kiekio nustatymo tyrimą [56]. Etiologinės diagnozės
14
patvirtinimui galimi insulino antigenų, glutamino rūgšties dekarboksilazės antigenų, kasos salelių ląstelių citoplazminiai antigenų (ICA) ir kt. tyrimai bei genetiniai žmogaus leukocitų antigenų (HLA) tyrimai [57]. Apie 90 proc. sergančiųjų 1 tipo CD turi HLA-DR3, DR4 arba abu antigenus [58]. Genetinis polinkis lemia tikimybę susirgti 1 tipo CD, tačiau šią ligą išprovokuoja nepalankių aplinkos veiksnių poveikis [59].
1.2 lentelė. CD diagnostikos kriterijai [54]
Glikozilintas hemoglobinas A1C (HbA1c) ≥6,5 proc. Nustatymas turi būti atliktas pagal DCCT standartą.*
arba
Glikemija nevalgius 8 valandas ≥7,0 mmol/l (veninio kraujo plazmoje).* arba
Glikemija ≥11,1 mmol/l (veninėje kraujo plazmoje) praėjus 2 valandom po 75 g. vandenyje ištirpintos gliukozės išgėrimo. Gliukozės toleravimo mėginys turi būti atliktas pagal Pasaulinės Sveikatos
Organizacijos rekomendacijas.
arba
Bet kada nustatyta glikemija ≥11,1 mmol/l (veninėje kraujo plazmoje), jei yra klasikiniai su hiperglikemiją susieti cukrinio diabeto simptomai
Pastaba: * jei glikemija nevalgius yra normali, cukrinio diabeto diagnozę patvirtina bent du ne tą pačią dieną atliktų tyrimų (gliukozės koncentracija kraujo plazmoje) rezultatai.
Cukrinis diabetas klasifikuojamas atsižvelgiant į 1998 m. paskelbtą etiologinę CD klasifikaciją, atsižvelgiant į konsensusu priimamus jos papildymus [60, 61, 62, 63, 64]. Klinikinėje praktikoje dažniausiai sutinkami 3 tipai: 1. 1 tipo CD (kasos beta ląstelių destrukcija, dažniausiai sukelianti absoliutų insulino stygių) [13]; 2. 2 tipo CD (gali svyruoti nuo vyraujančio audinių atsparumo insulinui esant santykiniam insulino trūkumui iki vyraujančio insulino sekrecijos sutrikimo, kai yra sutrikęs audinių jautrumas insulinui) [65]; Gestacinis diabetas [66].
8.3. CD rizikos veiksniai ir jų reikšmė ankstyvajai ligos diagnostikai
Kaip ir daugelio lėtinių neinfekcinių, CD rizikos veiksnius galima skirstyti į dvi dideles grupes: modifikuojamus (galimus pakeisti) ir nemodifikuojamus (negalimus pakeisti) [67, 68]. Pvz., nutukimas laikytinas modifikuojamu CD rizikos veiksniu, tačiau nutukimas savo ruožtu gali būti siejamas su įvairiomis būklėmis, įskaitant nemodifikuojamus ir modifikuojamus rizikos veiksnius [68, 69]. Nemodifikuojami CD rizikos veiksniai yra amžius, lytis, rasė, etninė grupė bei genetinė predispozicija (paveldimumas) [6, 70, 71, 72, 73, 74]. Modifikuojami – nutukimas, dislipidemija, arterinė hipertenzija, netinkama mityba, fizinio aktyvumo stoka, rūkymas, alkoholio vartojimas ir kt. [6, 75, 76, 77, 78, 79, 80].
15
Šiuolaikinė medicina jau neabejoja, kad genetinė predispozicija turi reikšmės 1 tipo CD raidai [81]. Per pastaruosius amžių sandūros dešimtmečius žmonijos genetinė sandara reikšmingai pasikeisti negalėjo, tačiau kito aplinka ir gyvenimo sąlygos, o tai turi įtakos 1 tipo CD atsiradimui [82]. Surinkta mokslinių įrodymų, kuriais grindžiama, kad 1 tipo CD atsiradimui įtakos turi aplinkos veiksniai: 1) 0-14 metų vaikų sergamumas 1 tipo CD Suomijoje yra 6 kartus didesnis nei Karelijoje, o šių dviejų gretimų teritorijų gyventojų didelės rizikos HLA DQ genotipų dažnis praktiškai beveik nesiskiria, tačiau skiriasi gyventojų socialiniai ir ekonominiai raidos rodikliai bei juos supanti sanitarinė aplinka [83]; 2) genetiškai vienalytėle Kinijos Han populiacije vaikų sergamumas 1 tipo CD buvo daugiau nei dvigubai didesnis šiaurėje nei pietuose [84]; 3) 1 tipo CD nustatymo dažniui turi reikšmės metų laikai ir mėnesių sekos temperatūriniai (sezoniniai) pokyčiai [85]. Metų laikai turi reikšmės ir 1 tipo CD nustatymui Lietuvoje [86]. Mokslinėje literatūroje dažniausiai minimi 2 svarbiausi aplinkos veiksniai, siejami su 1 tipo CD atsiradimu, bei 2 veiksniai, turintys protekcinį poveikį apsaugant nuo susirgimo 1 tipo CD [82]. Neigiami veiksniai – antsvoris ir enterovirusai, ir lėtinės virusinės infekcijos, o apsaugantys veiksniai – pakankamas ultravioletinių spindulių, skatinančių vitamino D gamybą, kiekis bei ilgas kūdikių ir vaikų maitinimas motinos pienu, kas sudaro palankias sąlygas formuotis antikūnams prieš virusus [82]. 2016 m. 0-14 m. grupėje visame pasaulyje buvo 7,8 proc. nutukusių berniukų ir 5,6 proc. nutukusių mergaičių [87]. Teigiama, kad tai pagerėjusios mitybos bei mažėjančio fizinio aktyvumo pasekmė [26]. Nustatyta, kad nutukę vaikai turi didesnę tikimybę susirgti 1 tipo CD, o jų ligos eigos pradžia sunkesnė nei vaikams, kurių kūno masė normali [88, 89]. Kūno masės praradimas susirgus ir prieš nustatant 1 tipo CD sudaro įvaizdį, kad 1 tipo CD suserga normalios kūno masės individai [90]. Kai pirminė 1 tipo CD diagnozė tikslinama į 2kai pirminė 1 tipo CD diagnozė tikslinama į antro tipo arba monogeninio diabeto diagnozęm tipo arba monogeninio diabeto diagnozę [91, 92]. Didesnė kūno masė didina periferinį insulino poreikį bei kelia stresą kasos beta ląstelėms, kurios tampa labiau pažeidžiamos autoimuninės atakos metu [91]. Tiek gliukotoksiškumas, tiek lipotoksiškumas gali veikti kaip kasos beta ląstelių apoptozės (programuotos ląstelių mirties) greitintojai bei, esant autoimuniniam poveikiui, skatinti 1 tipo CD atsiradimą [91]. Enterovirusų bei kitų virusinių infekcijų ryšys su 1 tipo CD iki šiol nėra visiškai atskleistas nepaisant daugybės tyrimų ir akivaizdžių bei reikšmingų duomenų koreliacijų [94]. Rudenį ir žiemą, kai gausėja infekcinių ligų, didėja tikimybė susirgti 1 tipo CD [85]. Šiaurės šalyse, pvz., Norvegijoje, persirgus gripu šansas susirgti 1 tipo CD tampa 1.19 (PI 0.97, 1.46), o amžiaus grupėje iki 30 m., kai gripo infekcija patvirtinta laboratoriniais tyrimais - 2.26 (PI 1.51, 3.38) [94]. Sezoniškumo įtaka susirgti 1 tipo CD stebima šalyse, kur yra ryškūs metų laikai tiek šiaurės, tiek ir pietų pusrutulyje [95]. Švelnesnio ir karšto klimato šalyse 1 tipo CD siejamas su enterovirusinių infekcijų protrūkiais bei genetinėmis individų savybėmis [96, 97]. Nuo genetinių savybių priklauso tai, kokie antikūnai gali atsirasti, pvz., turintiems haplotipą HLA DR3 - DQ2 atsiranda glutamo rūgšties dekarboksilazės antikūnai (Anti-GAD antikūnai), o tiems, kurių haplotipas HLA DR4 - DQ8 – insulino autoantikūnai [98]. Ląstelių atsparumą virusinei
16
infekcijai moduliuoja įgimtas antivirusinis atsakas, kuris skiriasi skirtinguose audiniuose ar ląstelių tipuose [99]. Pavyzdžiui, CTLA4+49A/G polimorfizmas nulemia 1 tipo CD vaikams, be to, šis polimorfizmas ateityje gali tapti 1 tipo CD genetiniu žymeniu nustatant 1 tipo CD vaikams, taip pat lėtinį autoimuninį CD suaugusiems [100, 101]. 1 tipo CD sergamumas priklausomas nuo rasės bei priklausomybės etninei grupei [102].
Rizikos veiksnių pažinimas – kertinis akmuo ankstyvajai, tai yra savalaikei 2 tipo CD diagnostikai [103]. Pasaulinė sveikatos organizacija [29, 60, 104], Amerikos diabeto organizacija [61, 64], Tarptautinė diabeto federacija [105] apibendrino 2 tipo CD rizikos veiksnius, kurie gali būti įvardinti, kaip pagrindiniai: 1) amžius (45 metai ar vyresnis); 2) pilvinio tipo antsvoris ar nutukimas; 3) CD tarp kraujo giminių; 4) svoris gimus iki ≤2,5 kg arba ≥4 kg; 5) arterinė hipertenzija (kraujo spaudimas ≥140/90 mmHg arba arterinis kraujospūdis yra koreguojamas vaistais); 6) dislipidemija (didelio tankio cholesterolis <0,90 mmol/l [52, 53], trigliceridų koncentracija >2,82 mmol/l); 7) širdies ir kraujagyslių ligos (aterosklerozė, koronarinė širdies liga, miokardo infarktas, galvos smegenų infarktas); 8) angliavandenių apykaitos sutrikimai anamnezėje (anksčiau buvęs nustatytas glikozilintas hemoglobinas (HbA1c) ≥5,7 proc. arba gliukozės toleravimo sutrikimas, arba atsitiktinė hiperglikemija); 9) dažnos recidyvuojančios odos infekcijos; 10) mažas fizinis aktyvumas; 11) moterys, sirgusios gestaciniu diabetu anamnezėje arba pagimdžiusios ≥4kg svorio naujagimį; 12) moterys, kurioms nustatytas policistinių kiaušidžių sindromas; 13) klinikinės būklės, susijusios su audinių atsparumu insulinui (didelis nutukimas, „acantosis nigricans“); 14) priklausymas etninei grupei, kurioje cukrinio diabeto paplitimas yra didesnis nei kitose. Priklausymas etninei grupei, kaip 2 tipo CD rizikos veiksnys pastebimas tiek vienalytėse, tiek ir mišriose bendruomenėse [7, 72, 73, 107]. Nutukimas yra siejamas su fetuino-A (alfa-2-HS-glikoproteino), kurį išskiria kepenys ir riebalinis audinys, koncentracijos padidėjimu [108]. Su fetuinu siejamas rezistentiškumas insulinui, kuris yra vienas iš svarbiausių 2 tipo CD etiopatogenetinių veiksnių [109, 110]. Rizikos veiksnio faktas nereiškia, kad individas serga nenustatytu 2 tipo CD, tačiau tikimybė susirgti šia liga didėja, jei žmogus turi du, tris ar kelis rizikos veiksnius [53].
Be pagrindinių rizikos veiksnių, nustatomi „pagalbiniai“, kurie didina šansą susirgti CD [111]. Tai žalingi ar kiti įpročiai, į kurių spąstus pakliuvę individai turi didesnę tikimybę susirgti 2 tipo CD nei asmenys, kurie šių įpročių neturi [112]. Rūkantys vyrai bei moterys turi daugiau šansų susirgti 2 tipo CD nei nerūkantieji [113, 114]. Metus rūkyti, šis šansas išlieka dar 5-7 metus, o vėliau mažėja [115, 116]. Įprotis greitai pavalgyti taip pat didina šansą susirgti 2 tipo CD [117, 118]. Įprotis valgyti „civilizuotą“ maistą (rafinuoto krakmolo gaminius, krakmolingas daržovės, gerti vaisių sultis su pridėtiniu cukrumi, „firminius“ saldžiuosius gėrimus) siejamas su šansu nutukti, įgyti nealkoholinį kepenų suriebėjimą bei susirgti 2 tipo CD [119, 120, 121]. Perteklinis druskos vartojimas taip pat gali padidinti šansą susirgti 2 tipo CD [122, 123]. Alkoholio vartojimo šansai susirgti CD yra siejami su
17
alkoholio kiekiu bei koncentracija, pvz., jei per dieną išgeriama 10-14 g, šansai susirgti 2 tipo CD mažėja, o kai išgeriama virš 63 g – šansai susirgti 2 tipo CD didėja [124, 125]. Ilgalaikis alkoholio vartojimas sukelia alkoholinį kepenų riebėjimą, kuris savo ruožtu didina šansus susirgti CD [125]. Alkoholinės kepenų ligos žymeklis – gamma-glutamyl transferazė (GGT) tuo pačiu gali būti indikuojama kaip būsimo susirgimo CD žymeklis [126]. Antioksidacinis ir priešuždegiminis arbatos bei kavos (su kofeinu bei be jo) poveikis mažina šansus susirgti 2 tipo CD [127, 128, 129]. Tačiau angliška arbata su pienu bei kava su pienu nepriklauso sveikų gėrimų kategorijai, nes šviežio (nerauginto) karvės pieno miRNR-148a skatina β ląstelių diferenciaciją į nesubrendusį mechaninį rapamicino komplekso taikinio (mTORC1) augimo (1mTORC1-high) / 5 'adenozino monofosfato aktyvuoto baltymų kinazės mažėjimo (AMPK-low) fenotipą su funkciniais insulino sekrecijos sutrikimais, padidėjusiu mTORC1 varomu endoplazminio tinklo stresu, sumažėjusia autofagija ir ankstyva kasos beta ląstelių apoptoze [130]. Šansą susirgti 2 tipo CD didina „raudona“ mėsa ir jos produktai [131]. Kinijoje atliktame tyrime nustatyta, kad riziką susirgti CD didina tiek „raudonos“ mėsos, tiek ir žuvies vartojimas (ypač tarp miesto gyventojų), o paukštienos vartojimas neskatino šansų susirgti CD [132]. Augaliniai baltymai veikia priešingai, t.y. mažina šansą susirgti 2 tipo CD [133, 134]. Apibendrinus eilės tyrimų duomenys buvo nustatyta, kad nevalgymas rytais, t.y. įprotis nevalgyti pusryčių, siejasi su didesne 2 tipo CD rizika [135]. Yra darbų, aprašančių, kad CD riziką taip pat didina vitamino E [136], vitamino D [137, 138], vitamino K2 [139] ir vitamino B12 [140] trūkumas. Elektrolitai taip pat gali turėti įtakos CD atsiradimui, pvz., organizmo homeostazę keičianti padidėjusi kraujo serumo/plazmos cinko koncentracija [141], padidėjusi kalcio koncentracija [142], dėl su maistu gaunamos geležies pertekliaus padidėjusi feritino koncentracija [143]. Riziką didina įvairūs organizme susidarantys metabolitai: dauguma aminorūgščių, riebiųjų rūgščių ir lipidų, kurie sutrikdo glikemiją nevalgius arba sukelia gliukozės netoleravimą [144, 145]. Kol kas dar nėra atsakymo, ar lėtinė toksoplasmozė bei reumatoidinis artritas yra 2 tipo CD sukėlėjai, ar tik lydintys susirgimai [146, 147]. Uždegimo citokinai (IL-1b, IL-6, IL-18, CRP), TNF-α ir sumažėjęs adiponektino kiekis vertintini kaip žymekliai, kurie asocijuojasi su tikimybe sirgti 2 tipo CD [148, 149]. Ilgalaikis gyvenimas užteršto oro zonoje ir triukšmingoje aplinkoje didina šansą susirgti 2 tipo CD [150, 151]. Šansą susirgti 2 tipo CD taip pat didina psichinės ligos bei miego sutrikimai [152, 153, 154]. Vyriškos ar moteriškos lyties negalima interpretuoti, kaip CD rizikos veiksnio [71].
8.4. Simptomai ir jų reikšmė diagnozuojant CD
Klasikinis CD simptomas – troškulys (polidipsija – padidėjęs skysčių poreikis, sukeltas patologinio troškulio). Jis būdingas 100 proc. susirgusiųjų 1 tipo CD [155] ir 32,2 proc. (95 proc. pasikliautinasis intervalas [PI] 22,7-34,9) Lietuvoje diagnozuotų suaugusių asmenų sergančių 2 tipo CD [156]. Tai dažniausias 1 tipo CD simptomas [155]. Troškulys yra organizmo dehidratacijos atspindys ir
18
tampa reikšmingu, kai netenkama daugiau nei 2 proc. skysčių [157], todėl yra dažnas, bet ne specifinis CD simptomas. Subtilūs plazmos osmoliališkumo pokyčiai yra stipriausias troškulio dirgiklis. Reaguodami į osmoliališkumo padidėjimą, osmoreceptoriai suaktyvina neurohormoninio vazopresino (taip pat žinomo kaip antidiuretinio hormono) išsiskyrimą [158]. Išsiskyręs vazopresinas veikia inkstus taupydamas vandenį, kad ištaisytų hiperosmolinę būklę [158]. Inkstų tolimųjų kanalėlių ląstelių membranoje yra V₂ tipo vazopresinui atrankių receptorių. Vazopresinui sužadinus šiuos receptorius, aktyvinama adenilatciklazė, sintetinanti cAMP, kuri aktyvina baltymų kinazę A, fosforilinančią lastelių baltymus, tarp jų ir akvaporinus, formuojančius vandens kanalą. Per šį kanalą vanduo grįžta iš šlapimo į inkstų kanalėlių ląsteles, po to į parenchimą ir į kraują [158]. Jei šis kompensacinis machanizmas yra nesėkmingas, atsiranda troškulys. Susirgus CD, gliukozės perteklius šalinamas per inkstus, o kartu prarandami skysčiai [159]. Kitos būklės, kurioms būdingas troškulys: necukrinis diabetas [160], sportinė dehidratacija [157], šeiminė inkstinė glikozurija [161] ir eilė ligų, kada organizmo skysčiai prarandami viduriuojant bei karščiuojant [162]. Dehidratacija sukelia dėmesio ir atminties sutrikimus [163].
Gausus ir dažnas šlapinimasis (poliurija – kai per parą išskiriama daugiau kaip 3 litrai šlapimo) susirgus CD – simptomas, tampriai susijęs su troškuliu. Gausus šlapinimasis – simptomas, į kurį dažnai atkreipiamas dėmesys diagnozuojant 1 tipo CD vaikams [164]. Gausus ir dažnas šlapinimasis akcentuojamas 83,9 proc. vaikų, o gausus naktinis šlapinimasis – 73,6 proc. [164]. Šį simptomą taip pat įvardijo 26,6 proc. (PI 24,8-28,5) Lietuvoje naujai diagnozuoti suaugusieji, sergantys 2 tipo CD [156]. Dėl poliurijos vyksta bendrinė audinių dehidratacija, sumažėja ląstelinio ir kraujo plazmos skysčio tūris, o atsiradęs troškulys rodo sutrikusią vandens homeostazę [158]. Sumažėjus kraujo tūriui, per renino-angiotenzino sistemą skatinama aldosterono sintezė, tai didina natrio jonų reabsorbciją inkstų nefronuose. Todėl dar labiau didėja ir taip didelė šių jonų koncentracija kraujyje ir tarpląsteliniame skystyje (hipernatremija) [158]. Kartu su gliukozės pertekliumi prarandamus skysčius stengiamasi kompensuoti daug geriant, o tuo pačiu slopinant troškulį [157]. Dažną ir gausų šlapinimąsi lengviau sieti su CD, nes kitos ligos, kai skysčiai gausiai prarandami su šlapimu, yra retesnės. Tai gali būti necukrinis diabetas, kai trūksta vazopresino. Skysčiai gali būti prarandami dėl genų mutacijų, pvz., dėl V₂ receptorių geno mutacijų vazopresino signalas neperduodamas į ląstelę taikinį arba dėl akvaporino geno mutacijų vandens kanalas nesiformuoja, arba formavimasis yra nevisavertis (osmosinis šlapimo slėgis būna labai žemas) [160]. Šių ligų atveju, jeigu nėra galimybių atsigerti (papildyti išskirto vandens), vyksta gyvybei grėsminga organizmo dehidratacija. Retai diganozuojamas ne hormoninės etiologijos neurogeninis necukrinis diabetas ar histerinis, kai šlapimo pagausėjimas yra siejamas su pertekliniu skysčių vartojimu, diabetas [165]. Šlapimo pūslės uždegimai [166] ar prostatos ligos siejasi su dažnu, tačiau negausiu šlapinimusi [167]. Skysčių praradimą skatina diuretikų vartojimo klaidos [168].
Kūno masės sumažėjimas ir alkis. Staigus svorio netekimas ir alkis būdingi susirgus 1 tipo CD. Trūkstant insulino, ląstelės negali įsisavinti su maistu gaunamų angliavandenių. Insulinas slopina
19
lipolizę, o gliukagonas, kurio sekrecija padidėja, ją skatina. Pastarojo sekrecija padidėja. Negalėdamas įsisavinti energijos iš maisto, organizmas „degina“ raumenis ir riebalus [169, 170]. Nuo susirgimo pradžios iki diagnozės nustatymo vidutiniškai praeina 25 dienos [171]. Pradžioje susirgimo pokyčiai yra nepastebimi, tačiau išryškėja vėlesniame etape. Kuo vėliau diagnozuojamas 1 tipo CD, tuo daugiau šansų pastebėti kūno masės praradimą [171]. Jei trūkstant insulino energijos iš gliukozės negaunama, tai nepaisant hiperglikemijos organizmas energetinį badą interpretuoja kaip gliukozės trūkumą ir stengiasi dar labiau didinti gliukozės koncentraciją. Pradžioje suvartojamas gliukogeno atsargos, jį verčiant gliukoze. Tai nestabdo energijos bado, todėl prasideda gliukoneogenezė, t.y. gliukozės gamyba iš riebiųjų rūgščių ir aminorūgščių [172]. Įprastai ketonų pagaminama tik tiek, kiek jų reikia smegenims apsirūpinti energija [173]. Tačiau gliukoneogenezės metu, tuo periodu, kai svorio netekimas tampa itin reikšmingu, iš audinių mobilizuojamos laisvosios riebiosios rūgštys, susidaro disproporcija tarp oksalato acetato, kuris vartojamas gliukozei gaminti, ir acetilkoenzimo A, iš kurio pertekliaus gaminasi ketonai bei cholesterinas, prasideda ketozė ir acidozė [174]. Susirgus 1 tipo CD svorio kritimas yra neabejotinas metabolinės acidozės pranašas [175]. Atsiradus ketoninių kūnų, alkio jausmas gali būti nuslopinamas [176]. Lietuvoje svorio kritimą įvardijo 8,0 proc. (95 proc. PI 7,0-9,1) naujai diagnozuotų susirgusiųjų 2 tipo CD [156]. Kadangi sergantieji 2 tipo CD yra atsparūs ketoacidozei, jų svorio kritimas gali būti siejamas su hiperglikemija ir dehidratacija, kurie pablogina sergančiųjų 2 tipo CD, kai liga nenustatyta pavėluotai, būklę [177, 178]. Stebėjimai rodo, kad nepakeitę mitybos įpročių nutukę bei antsvorį turintys asmenys, kuriems iki 2 tipo CD diagnozės nustatymo kūno svoris sumažėja ≤5 kg, gali turėti besivystančias ar jau pažengusias lėtines CD komplikacijas – diabetinę neuropatiją ir diabetinę retinopatiją [177]. Šių pacientų hiperglikemija buvo reikšmingai aukštesnė nei susirgusiųjų 2 tipo CD asmenų, kurių kūno masė prieš nustatant CD nepakito [177]. Svorio kritimas gali būti siejamas su CD tik tada, kai nustatoma ir kitų CD būdingų simptomų, nes yra kitų priežasčių, dėl kurių gali mažėti kūno masė. Tai pernelyg suaktyvėjusi skydliaukės veikla, lydima nuolatinio alkio, nuovargio, prasto miego, karščio jausmo ir širdies permušimų [179], žarnyno ligos, įskaitant celiakiją [180, 181], depresinis apetito praradimas [182] bei vėžinė intoksikacija [183].
Nuovargis laikomas klasikiniu hiperglikemijos simptomu [184]. Tai yra varginantis simptomas žmonėms, ypač tiems, kurie skundžiasi bendru nuovargiu, kuris charakterizuojamas kaip nesugebėjimas susikaupti, palaikyti dėmesį (psichinis nuovargis), ir nusiskundimas nesugebėjimu bei motyvacijos trūkumu dalyvauti fizinėje veikloje (fizinis nuovargis) [185, 186]. Nuovargio paplitimui susirgus CD greičiausiai įtakos turi ligos fiziologija, psichologinis stresas ir gyvenimo būdo veiksniai, kurių priežastinius ryšius nustatyti sunku [187]. Nustatant 1 tipo CD nuovargiu skundžiasi nuo 23 proc. iki 42 proc. paauglių ir jaunų suaugusiųjų [185, 186]. Vaikai nuovargį išreiškia sunkiau, todėl būtina iš šalies įvertinti jų fizinės bei pasichinės būklės pokyčius [188]. Lietuvoje nuovargį, kaip CD simptomą, įvardijo 13,0 proc. (95 proc. PI 11,8-14,4) asmenų, kuriems ką tik buvo diagnozuotas 2 tipo CD [156]. Susirgus
20
CD nuovargio priežastimi energijos trūkumas gali būti prasto gliukozės įsisavinimo pasekmė [189]. Charakterizuojant nuovargį, nereikia pamiršti, kad jis gali būti fizinės, psichologinės ar socialinės būklės simptomas. Su CD nuovargis siejamas tik esant ir kitiems šiai ligai būdingiems simptomams.
Regėjimo sutrikimai gali būti pradinis 1 tipo CD simptomas. Staigų susiliejančio vaizdo atsiradimą abiejose akyse gali sukelti staigūs gliukozės koncentracijos kraujo serume pokyčiai (ūmi hiperglikemija) [190, 191]. Vis dėlto regėjimo sutrikimai ką tik susirgus 1 tipo Cd labiau siejami su neurologinėmis apraiškomis, kurias sukelia diabetinė ketoacidozė bei smegenų edema [192]. Diagnozuojant 2 tipo CD regėjimo sutrikimai siejasi su diabetiniais retinos pokyčiais, kurie yra ilgalaikės hiperglikemijos pasekmė, kai diabeto diagnozė nustatoma praėjus 5 – 10 metų nuo susirgimo pradžios. Įdomu tai, kad Lietuvoje ką tik diagnozavus 2 tipo CD, sergantieji savo ligos nesieja su regėjimo sutrikimais [156]. Nustatant 1 tipo CD, pasireiškiantys simptomai negali būti siejami su tais, kurie atsiranda atsiradus lėtinėms CD komplikacijoms [193].
Dirglumas ir kiti nuotaikos pokyčiai, ypač depresija yra dažnesni iki diagnozės nustatymo susirgusiems tiek 1 tipo CD, tiek ir nediagnozuotiems sergantiems 2 tipo CD nei bendrosios populiacijos asmenims [194]. Nustačius 1 tipo CD nerimo apraiškos dar labiau stiprėja [195, 196].
Nors teigiama, kad 1 tipo CD labiausiai būdingi labai gausus ir dažnas šlapinimasis kartu su nenumaldomu nuolatiniu troškuliu, nuolatinis alkis, didelis svorio netekimas, nuovargis ir dirglumas [197], literatūros duomenys rodo, kad praktikoje dominuoja šie 1 tipo CD simptomai: nuovargis, troškulys, gausus šlapinimasis bei svorio praradimas. Alkis praktikoje akcentuojamas retai, o jį keičia nenoras valgyti vystantis ketoacidozei [198]. Regėjimo sutrikimai, pykinimas ir vėmimas, dirglumas taip pat gali būti besivystančios ketoacidozės simptomai [199]. Amerikos diabeto asociacija prie aukščiau minėtų 1 tipo CD simptomų prideda lėtą žaizdų gijimą [200]. Sergantiesiems 1 tipo CD „lėtas žaizdų gijimas“ veikiau teorinė nei praktinė sąvoka, kylanti iš tropinio – anabolinio insulino poveikio mažinant uždegimą [201, 202]. Literatūros šaltiniuose nėra vieningo 1 tipo CD simptomų aprašymo. Iš visų peržiūrėtų parinkau Kalifornijos Stanfordo Lucie Packard ligoninės pasiūlytą vaikų 1 tipo CD simptomatinį aprašymą: neįprastas troškulys, dehidratacijos požymiai, alkis, svorio kritimas, dažnas šlapinimasis (kūdikiui gali prireikti daugiau vystyklų pakeitimų arba tualetu naudotis išmokytas vaikas gali pradėti drėkinti kelnes), jaunesnių vaikų apetito praradimas, neryškus matymas, pykinimas ir vėmimas, pilvo skausmas, silpnumas ir nuovargis, dirglumas ir nuotaikos pokyčiai, bėrimas su vystyklais tampriau susiliečiančiuose odos plotuose, greitas kvėpavimas su vaisių kvapu bei mielių grybelio infekcija mergaitėms [198]. Ketoacidozės metu galimi komplikuotą apendikso uždegimą imituojantys pilvo skausmai [172]. Viską apvainikuoja atliktas bet kuriuo paros metu gliukozės tyrimas, kuriame randama padidinta glikemija [198]. Jei simptomais nepasikliaujama, gliukozės tyrimą rekomenduojama atlikti po 8 valandų bado [172].
21
Lietuvoje naujai diagnozuoti sergantieji 2 tipo CD be aukščiau minėtų simptomų: gausus ir dažnas šlapinimasis (poliurija), troškulys (polidipsija), nuovargis, svorio kritimas – vardijo šiuos nusiskundimus: burnos džiūvimas – 5,5 proc. (95 proc. PI 4,7-6,4), pykinimas – 3,8 proc. (95 proc. PI 3,2-4,6), svorio padidėjimas – 3,7 proc. (95 proc. PI 3,1-4,5), niežulys – 3,2 proc. (95 proc. PI 2,6-3,9), anksčiau buvę angliavandenių apykaitos sutrikimai – 3,0 proc. (95 proc. PI 2,4-3,7), „tirpstančios“ kojos – 1,7 proc. (95 proc. PI 1,3-2,2), galvos skausmas – 1,5 proc. (95 proc. PI 1,1-2,0), silpnumas – 1,4 proc. (95 proc. PI 1,0-1,9), šąlančios kojos – 1,3 proc. (95 proc. PI 1,0-1,8) [156]. Bet kokių simptomų buvimą neigė nuo 34,3 proc. (95 proc. PI 32,3-36,5) iki 40,5 proc. (95 proc. PI 48,5-54,2) asmenų, kuriems naujai diagnozuotas 2 tipo CD [156]. Amerikos diabeto asociacija kaip 2 tipo CD simptomus akcentuoja rankų ir kojų „tirpimą“ bei šalimą ir polinkį infekcinėms ligoms [200].
22
9. TYRIMO METODAI
9.1. Literatūros apžvalga
Literatūros šaltiniai buvo renkami „Pubmed“ grupės, elektroninėse duomenų bazėse [203] nesisteminiu principu pasirenkant raktinius žodžius ir jų derinius: diabetes mellitus, type 1 diabetes mellitus, type 2 diabetes mellitus plius risk faktors, symptoms (bei jų smulkus išvardinimas, kaip pvz., thirst, polyuria, polyphagia, etc), diagnosis, physiopathology, causes, consequences, epidemiology.
Papildomas paieškos kriterijus buvo "review" bei „randomized“. Literatūros šaltiniai lietuvių kalba ieškoti Lietuvos medicinos bibliotekos elektroniniame kataloge [204]. Statistinių duomenų ieškota Tarptautinės Diabeto Federacijos [8] ir Higienos instituto [9] duomenų bazėse. 5 šaltiniai (internetinės prieigos) rasti panaudojus atvirą „Google“ prieigą.
Kadangi magistrinio darbo pradžia 2019 m., literatūros apžvalgai renkami šaltiniai buvo apriboti 2009-2021 m. laikotarpiu. Iš 261469 pasiūlytų šaltinių atrinkti 195 tinkantys temai literatūros šaltiniai (0,07 proc. internetinės pasiūlos). Atrinktų šaltinių analizė pateikta skyriuje „Literatūros apžvalga“ (dalys 8.3 ir 8.4).
9.2. Tyrimo kontingentas
Tyrimui atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-78 2019-10-31) (žr. priedą Nr. 1) ir kiekvieno sutikusio dalyvauti tyrime paciento pasirašytas sutikimas. Visi pacientų duomenys buvo nuasmeninti ir koduojami, kad būtų išsaugotas konfidencialumas.
Pagal iniciatyvinį darbo planą buvo numatyta atsitiktinės atrankos principu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos Endokrinologijos klinikoje atrinkti bei apklausti ne mažiau kaip 100 (≥18 metų) sergančiųjų 1 tipo CD ir ne mažiau kaip 100 (≥18 metų) sergančiųjų 2 tipo CD.
Pasaulinė COVID19 pandemija, laikinas LSMU ligoninės Kauno klinikų veiklos sustabdymas apribojo mano, kaip nuotolinių studijų studento, galimybes atlikti kontaktinį tyrimo duomenų surinkimą. Tarpkarantininiu laikotarpiu Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikos Endokrinologijos klinikoje kontaktiniu būdu pavyko apklausti 65 sergančiuosius CD (apie 27 proc. viso kontingento) arba 25 sergančiuosius 1 tipo CD (apie 23 proc. iš 108 anketuotojų) ir 40 sergančiųjų 2 tipo CD (apie 31 proc. iš 129 anketuotųjų).
23
Pasikeitus epidemiologinei situacijai Lietuvoje dėl pasaulinės COVID19 pandemijos likusią informaciją (anketas) pavyko gauti nuotuoliniu būdu. Internetu apklausti 83 sergantys 1 tipo CD ir 89 sergantys 2 tipo CD Lietuvos diabeto asociacijos nariai.
Analizei pateikėme 237 asmenų anketas. 114 užpildė sergantieji 1 tipo CD, o 123 – asmenys, kuriems diagnozuotas 2 tipo CD.
9.3. Tyrimo metodai
Visų tiriamųjų (sergančiųjų 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu) buvo paprašyta užpildyti mano paruoštą klausimyną (žr. priedą Nr. 2) ir PSO Trumpąjį gyvenimo kokybės klausimyną (žr. priedą Nr. 3).
Duomenys apie tiriamųjų amžių, lytį, klinikinius ligos požymius, kraujo laboratorinius tyrimus, ligos aplinkybes, eigą ir pacientų būklę buvo gauti pateikus mano paruoštą klausimyną. Anketoje buvo pateikti uždari pasirinkimo galimybę suteikiantys ir atviro tipo klausimai.
Gyvenimo kokybės įvertinimui naudotas PSO Trumpasis gyvenimo kokybės klausimynas. Tai 26 klausimai iš klausimyno „PSO Gyvenimo kokybės klausimynas – 100“. Į lietuvių kalbą išverstas ir adaptuotas pagal vertimo ir adaptavimo metodinius reikalavimus. Šis trumpasis klausimynas skirtas įvertinti keturias su sveikata susijusias gyvenimo kokybės sritis: fizinę sveikatą, psichologinę sveikatą, socialinius santykius ir aplinką. Atsakymai į klausimus yra pateikti 5 balų Likerto skalėje, kur „1“ reiškia blogiausią (neigiamą) įvertinimą, o „5“ – geriausią (teigiamą). Rezultatų analizėje aukštesnis balas reiškia geriau vertinamą gyvenimo kokybę.
9.4. Statistinė analizė
Statistinė duomenų analizė atlikta IBM SPSS Statistics 23.0 programa. Gautų kintamųjų įvertinimui buvo naudojami aprašomosios statistikos metodai. Duomenys pateikiami procentais ir dažniais bei vidurkiais ± standartiniais nuokrypiais. Siekiant nustatyti ryšius tarp kokybinių požymių, buvo taikytas Chi kvadrato (χ2) kriterijų. Siekiant išsiaiškinti, ar vidurkiai statistiškai reikšmingai skiriasi dviejų nepriklausomų imčių atveju, buvo naudotas Stjudento kriterijus (t – test) ir trijų nepriklausomų imčių atveju atlikta vienfaktorinė dispersinė analizė ANOVA. Tam, kad rastume, kurių imčių vidurkiai skiriasi, buvo panaudotas Post hoc modelis, taikant Bonferonio kriterijų, kuris parodė,
24
tarp kurių grupių vidurkiai skiriasi statistiškai reikšmingai. Statistinių hipotezių reikšmingumui įvertinti pasirinktas 95 proc. reikšmingumo lygmuo (p<0,05).
25
10. TYRIMO REZULTATAI
10.1. Kontingento charakteristika
Tyrime dalyvavo 237 asmenys, sergantys 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu: iš jų 114 asmenų – 1 tipu ir 123 asmenys – 2 tipu. Imties bendrieji duomenys pateikti bendrai imčiai, atskirai sergančių 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu 10.1 lentelėje. Taip pat bendrieji imties duomenys yra išskirstyti pagal lytį sergančių asmenų tiek 1 tipo, tiek 2 tipo cukriniu diabetu atskirai. (žr. 10.2 lentelę).
10.1 lentelė. Tiriamųjų bendrieji duomenys bendrai imčiai, 1 tipo CD ir 2 tipo CD
Rodikliai
Visi CD 1 tipo CD 2 tipo CD
n Proc. 95 proc. PI n Proc. 95 proc. PI n Proc. 95 proc. PI
Imtis 237 100 114 48,1 123 51,9 Amžius, m 56,4 53,9-58,8 43,4 40,0-46,7 67,5 65,8-69,2 Moterys 156 65,8 69 60,5 87 70,7 Vyrai 81 34,2 45 39,5 36 29,3 Ūgis, m 1,7 1,6-1,8 1,7 1,7-1,8 1,7 1,6-1,8 Svoris, kg 83,4 80,8-85,9 73,3 70,8-75,8 92,7 89,1-96,4 KMI, kg/m² 29,5 28,5-30,5 24,9 24,2-25,6 33,7 32,2-35,2
Pastaba: PI – pasikliautinasis intervalas.
10.2 lentelė. Bendrieji duomenys pagal CD tipą ir lytį
Rodikliai
1 tipo CD 2 tipo CD
Vyrai Moterys Vyrai Moterys
n Proc. 95 proc. PI n Proc. 95 proc. PI n Proc. 95 proc. PI n Proc. 95 proc. PI Imtis 45 39,5 69 60,5 36 29,3 87 70,7 Amžius (metais) 41,5 37,3-45,8 43,6 38,8-48,4 63,8 60,8-66,7 69,1 67,0-71,1 Ūgis (m) 1,8 1,7-1,8 167,0 1,6-1,7 1,7 1,7-1,8 1,6 1,6-1,7 Svoris, (kg) 80,3 77,3-83,4 68,7 65,5-71,9 95,4 90,3-100,6 91,6 86,9-96,3 KMI (kg/m²) 25,3 24,5-26,1 24,6 23,6-25,7 31,3 29,3-33,2 34,7 32,8-36,7
Pastaba: PI – pasikliautinasis intervalas.
26
Vidutinis pacientų amžius, kai jiems buvo nustatytas cukrinis diabetas 40,41±21,14 metų. Matyti, kad pacientų, sergančių 1 tipo CD, amžius, kai buvo nustatyta liga, yra statistiškai reikšmingai mažesnis, lyginant su pacientais, kurie serga 2 tipo CD (p<0,001). (žr. 10.3 lentelę).
Vidutinis pacientų kūno masės indeksas 29,47±8,03. Pastebima, kad pacientų, kurie serga 2 tipo CD, kūno masės indeksas yra statistiškai reikšmingai didesnis, lyginant su pacientais, kurie 1 tipo CD (p<0,001). (žr. 10.4 lentelę).
Vertinant pacientų kūno masės indeksą pagal ribines vertes, matyti, kad penktadalis pacientų turi normalų kūno svorį (21,5 proc.), 38,0 proc. – antsvorį ir kiek daugiau nei trečdalis (36,7 proc.) – nutukimą. Nustatyta, kad kūno masės indekso ir cukrinio diabeto yra statistiškai reikšmingas ryšys (p<0,001): pacientai, turintys 1 tipo CD, dažniau turėjo normalų kūno svorį, tuo tarpu pacientai, sergantys 2 tipo CD, dažniau buvo nutukę. (žr. 10.5 lentelę).
10.3 lentelė. Pacientų amžius ligos nustatymo metu, atsižvelgiant į CD tipą
N M SN Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė t p reikšmė
Visi CD 237 40,4 21,1 5,0 73,0
20,12 <0,001
1 tipo CD 114 23,0 16,2 5,0 73,0
2 tipo CD 123 56,6 8,6 40,0 73,0
Pastaba: SN – standartinis nuokrypis
10.4 lentelė. Pacientų kūno masės indeksas, atsižvelgiant į CD tipą
N M SN Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė t p reikšmė
Visi CD 237 29,5 8,0 15,4 61,8
10,13 <0,001
1 tipo CD 114 24,9 4,0 15,4 30,1
2 tipo CD 123 33,7 8,5 20,6 61,8
Pastaba: SN – standartinis nuokrypis.
10.5 lentelė. Pacientų kūno masės indekso ribinės vertės, atsižvelgiant į CD tipą
Kūno masės indekso ribinės vertės Visi CD 1 tipo CD 2 tipo CD χ2 p reikšmė
n Proc. n Proc. n Proc.
Per mažas kūno svoris (<18,5) 9 3,8 9 7,9
111,592 <0,001
Normalus kūno svoris (18,5 - 24,9) 51 21,5 42 36,8 9 21,5
Antsvoris (25,0 - 29,9) 90 38,0 60 52,6 30 24,4
27
Absoliuti dauguma pacientų prieš jiems nustatant cukrinį diabetą skundėsi troškuliu (84,4 proc.), gėrė daug vandens (75,9 proc.) bei dažnai šlapinosi (77,2 proc.). Šiuos simptomus statistiškai reikšmingai dažniau jautė pacientai, turintys 1 CD tipą, lyginant su pacientais, turinčiais 2 CD tipą (p=0,003; p<0,001; p<0,001). Sergantys 1 CD tipu taip pat statistiškai reikšmingai dažniau nurodė, kad jiems krito svoris (p<0,001) bei jautė didelį silpnumą (p<0,001).Tačiau pacientai, kurie serga 2 tipo CD, statistiškai reikšmingai dažniau nurodė, kad valgė daugiau nei įprastai (p=0,002), dažnai skaudėjo galvą (p=0,009), augo svoris (p<0,001), lėtai gijo žaizdos (p=0,001), dažnai peršaldavo (p=0,017), dažnai viduriuodavo (p=0,019), užkietėdavo viduriai (p=0,005), kankindavo niežėjimas (p=0,002), jausdavo širdies plakimą (p<0,001) bei susierzinimą (p<0,001). (žr. 10.6 lentelę).
10.6 lentelė. Pacientų nusiskundimai prieš nustatant CD, atsižvelgiant į CD tipą
Nusiskundimai Visi CD 1 tipo CD 2 tipo CD χ2 reikšmė p
n Proc. n Proc. n Proc.
Troškulys 201 84,4 105 92,1 96 78,0 9,074 0,003
Gėrėte daug vandens (skysčių) 180 75,9 102 89,5 78 63,4 21,995 <0,001 Dažnai šlapinotės 183 77,2 102 89,5 81 65,9 18,762 <0,001
Labai norėjote valgyti 96 40,5 39 34,2 57 46,3 3,613 0,057
Valgėte daugiau nei įprastai 66 27,8 21 18,4 45 36,6 9,715 0,002
Valgėte greičiau nei kiti žmonės 24 10,1 9 7,9 15 12,2 1,202 0,273
Greitai krito svoris 117 49,4 72 63,2 45 36,6 16,713 <0,001
Jautėte silpnumą 102 43,0 48 42,1 54 43,9 0,078 0,780
Jautėte didelį silpnumą 84 35,4 54 47,4 30 24,4 13,653 <0,001
Labai greitai pavargdavote 138 58,2 66 57,9 72 58,5 0,010 0,920
Jautėte virškinimo diskomfortą (pykinimą) 42 17,7 18 15,8 24 19,5 0,562 0,453
Pykino iki vėmimo (vemdavote) 24 10,1 12 10,5 12 9,8 0,039 0,844
Skaudėjo galvą 69 29,1 24 21,1 45 36,6 6,917 0,009 Sutrikdavo regėjimas 54 22,8 27 23,7 27 22,0 0,101 0,751 Aptemdavo akys 27 11,4 15 13,2 12 9,8 0,678 0,410 Buvo koma 6 2,5 3 2,6 3 2,4 0,009 0,925 Dėl jūsų būklės buvo iškviesta GMP 27 11,4 12 10,5 15 12,2 0,163 0,686 Augo svoris 60 25,3 60 48,8 74,461 <0,001
Lėtai gijo žaizdos 39 16,5 9 7,9 30 24,4 11,710 0,001
Dažnai peršaldavote 6 2,5 6 4,9 5,705 0,017
Dažnai viduriuodavote 60 25,3 21 18,4 39 31,7 5,524 0,019
Užkietėdavo viduriai 18 7,6 3 2,6 15 12,2 7,710 0,005
Kankino niežėjimas 66 27,8 21 18,4 45 36,6 9,715 0,002
Atsirado opa kojose 12 5,1 3 2,6 9 7,3 2,702 0,100
Tvinksėjo smilkiniuose 30 12,7 9 7,9 21 17,1 4,508 0,034
Skaudėdavo pakaušį 45 19,0 18 15,8 27 22,0 1,460 0,227
Jausdavote širdies plakimą 108 45,6 27 23,7 81 65,9 42,417 <0,001 Jautėte susierzinimą 108 45,6 33 28,9 75 61,0 24,469 <0,001
28
Prieš nustatant CD, pacientai dažniausiai turėjo tokius susirgimus, kaip padidėjęs kraujo spaudimas (39,2 proc.), skausmai širdies plote (20,3 proc.) ar alergija (15,2 proc.). Šiomis ligomis statistiškai reikšmingai dažniau sirgo pacientai, turintys 2 tipo CD, lyginant su pacientais, turinčiais 1 tipo CD (p<0,001; p<0,001; p=0,001). Pacientai, kuriems nustatytas 2 tipo CD, taip pat dažniau sirgo ir šiomis ligomis: širdies liga (p<0,001), širdies infarktas (p<0,001), smegenų kraujagyslių krizės (p<0,001), kepenų liga (p<0,001), inkstų liga (p<0,001), kojų (pėdų) ligos (p=0,005), amžina sloga (p=0,024), dažnas kosulys (p=0,001), virškinimo sutrikimai nuo maisto iš grūdinių kultūrų (p=0,017), sąnarių ligos (p<0,001) ir skydliaukės liga (p=0,034). Pacientai, turintys 1 tipo CD, statistiškai reikšmingai dažniau nei turintys 2 tipo CD sirgo kitomis sąraše nenurodytomis ligomis (p=0,040). (žr. 10.7 lentelę).
Prieš nustatant cukrinio diabeto diagnozę, pacientams cukrus buvo tirtas vidutiniškai 1,77±2,58 karto: sergantiems 1 tipo CD – 1,84±2,48, sergantiems 2 tipo CD – 1,71±2,68. Cukraus tyrimo atlikimo skaičius statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp pacientų, turinčių skirtingus CD tipus (p=0,689). (žr. 10.8 lentelę).
10.7 lentelė. Pacientų sirgimas gretutinėmis ligomis prieš nustatant CD, atsižvelgiant į CD tipą
Ligos Visi CD 1 tipo CD 2 tipo CD χ2 reikšmė p
n Proc. n Proc. n Proc.
Padidėjęs kraujo spaudimas 93 39,2 12 10,5 81 65,8 75,961 <0,001
Skausmai širdies plote 48 20,3 3 2,6 45 36,6 42,231 <0,001
Širdies liga 30 12,7 6 5,3 24 19,5 10,865 0,001
Širdies infarktas 15 6,3 15 12,2 14,842 <0,001
Smegenų kraujagyslių krizės 33 13,9 3 2,6 30 24,4 23,371 <0,001
Kepenų liga 12 5,1 12 9,8 11,715 <0,001
Kasos liga (pankreatitas) 27 11,4 9 7,9 18 14,6 2,662 0,103
Inkstų liga 15 6,3 15 12,2 14,841 <0,001
Kojų (pėdų) ligos 18 7,6 3 2,6 15 12,2 7,710 0,005
Amžina sloga (sinusitas) 15 6,3 3 2,6 12 9,8 5,066 0,024
Dažnas kosulys (bronchitai) 21 8,9 3 2,6 18 14,6 10,554 0,001
Virškinimo sutrikimai nuo grūdinių produktų 24 10,1 6 5,3 18 14,6 5,709 0,017
Smulkių kraujagyslių liga (vaskulitai) 3 1,3 3 2,4 2,816 0,093
Reumatas 3 1,3 3 2,4 2,816 0,093
Sąnarių ligos (artritas) 27 11,4 3 2,6 24 19,5 16,701 <0,001
Skydliaukės liga (tiroiditas) 30 12,7 9 7,9 21 17,1 4,508 0,034
Alergija 36 15,2 3 2,6 33 26,8 28,891 <0,001
Bet kokia liga gydyta hormonais 3 1,3 3 2,4 2,816 0,093
29
10.8 lentelė. Cukraus tyrimo atlikimo kartai, prieš nustatant CD diagnozę, atsižvelgiant į CD tipą
N M SN Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė t p reikšmė
Visi CD 237 1,8 2,6 0 10
0,400 0,689
1 tipo CD 114 1,8 2,5 0 10
2 tipo CD 123 1,7 2,7 0 10
Pastaba: SN – standartinis nuokrypis.
Prieš nustatant CD diagnozę, pusei pacientų (50,6 proc.) buvo atliktas gliukozės toleravimo mėginys, beveik trečdaliui (30,4 proc.) – glikozilinto hemoglobino (HbA1c) tyrimas. Gliukozės toleravimo mėginys statistiškai reikšmingai dažniau buvo atliktas pacientams, kuriems vėliau nustatytas 2 tipo CD (p<0,001). (žr. 10.9 lentelę).
CD dažniausiai pacientams įtardavo šeimos gydytojas (70,1 proc.), daliai pacientų – endokrinologas (14,3 proc.). Pastebima, kad yra statistiškai reikšmingas ryšys tarp cukrinio diabeto tipo ir gydytojų, kurie nustato diagnozę (p=0,001). Chirurgas dažniau nustatydavo 2 tipo CD, o odos ligų gydytojas – 1 tipo CD. (žr. 10.10 lentelę).
10.9 lentelė. Atlikti laboratoriniai tyrimai, prieš nustatant CD diagnozę, atsižvelgiant į CD tipą
Laboratoriniai tyrimai
Visi CD 1 tipo CD 2 tipo CD
χ2 p reikšmė
n Proc. n Proc. n Proc.
Gliukozės toleravimo mėginys 120 50,6 30 26,3 90 73,2 51,964 <0,001
HbA1c tyrimas 72 30,4 30 26,3 42 34,1 1,715 0,190
10.10 lentelė. Gydytojas, kuris pirmas įtarė pacientų sirgimą CD, atsižvelgiant į CD tipą Gydytojas Visi CD 1 tipo CD 2 tipo CD χ2 reikšmė p
n Proc. n Proc. n Proc.
Šeimos gydytojas 162 70,1 78 68,4 84 71,8
21,460 0,001
Endokrinologas 33 14,3 18 15,8 15 12,8
Akių ligų gydytojas 6 2,6 3 2,6 3 2,6
Odos ligų gydytojas 6 2,6 6 5,3 -
Chirurgas 12 5,2 - 12 10,3
Kitas gydytojas 12 5,2 9 7,9 3 2,6
Iš karto nustačius CD arba nepraėjus nė metams nuo cukrinio diabeto diagnozavimo, gydytojai ketvirtadaliui (25,3 proc.) pacientų pasakė, jog šie turi diabetinių komplikacijų. Pastebima, kad statistiškai reikšmingai dažniau tai išgirsdavo pacientai, turintys 2 tipo CD (p<0,001) (žr. 10.11 lentelę).
30
Nustatyta, kad ligos trukmė statistiškai reikšmingai nesiskyrė tiek tarp pacientų, kuriems nustačius cukrinį diabetą arba nepraėjus nė metams nuo cukrinio diabeto diagnozavimo gydytojai pasakė, ar šie turi diabetinių komplikacijų, tiek tarp tų, kurie komplikacijų neturėjo (p=0,848). (žr. 10.12 lentelę).
Iš karto nustačius cukrinį diabetą arba nepraėjus nė metams nuo CD diagnozės, dažniausiai nustatyta diabetinė komplikacija – diabetinė neuropatija (13,9 proc.). Kas tryliktam pacientui taip pat nustatyta diabetinė retinopatija (7,6 proc.) ir diabetinė pėda (7,6 proc.). Diabetinė neuropatija ir diabetinė pėda statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatyta pacientams, sergantiems 2 tipo CD, lyginant su 1 tipo CD pacientais (p<0,001; p<0,001). (žr. 10.3 lentelę).
10.11 lentelė. Nustačius CD, pacientams buvo pasakyta, kad turi komplikacijų, atsižvelgiant į CD tipą
Nustačius cukrinį diabetą, pasakė, kad turi komplikacijų
Bendras 1 tipo CD 2 tipo CD
χ2 p reikšmė
n Proc. n Proc. n Proc.
Taip 60 25,3 15 13,2 45 36,6
17,175 <0,001
Ne 177 74,7 99 86,8 78 63,4
10.12 lentelė. Nustačius CD, pacientams buvo pasakyta, kad turi komplikacijų, atsižvelgiant į CD ligos trukmę
Nustačius CD pasakė, kad turi
komplikacijų Nustačius CD pasakė, neturėjo komplikacijų t p reikšmė
N M SN N M SN
Ligos trukmė 60 15,5 10,7 177 15,1 11,8 0,192 0,848
Pastaba: SN – standartinis nuokrypis.
10.13 lentelė. Pacientams diagnozuotos komplikacijos nustačius CD, atsižvelgiant į CD tipą
Komplikacijos, nustačius cukrinį diabetą
Bendras 1 tipo CD 2 tipo CD
χ2 p reikšmė
n Proc. n Proc. n Proc.
Diabetinė retinopatija
(pokyčiai akyse) 18 7,6 9 7,9 9 7,3 0,028 0,867
Diabetinė neuropatija
(nervų sistemos pokyčiai) 33 13,9 6 5,3 27 22,0 13,748 <0,001
Diabetinė nefropatija
(inkstų pokyčiai) 3 1,3 - 3 2,4 2,816 0,093
Diabetinė pėda
(žaizdos ar infekcijos kojose) 18 7,6 - 18 14,6 18,054 <0,001
Vertinant, ar pacientams iš karto nustačius cukrinį diabetą arba nepraėjus nė metams nuo cukrinio diabeto diagnozės, buvo diagnozuotos komplikacijos, atsižvelgiant į ligos trukmę, pastebima,
