SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
OLGA DIDENKO
ANESTEZIJOS IR INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SLAUGYTOJŲ
DARBO INTENSYVUMAS: SUSIJUSIŲ VEIKSNIŲ ANALIZĖ
Magistrantūros studijų programos „KLINIKINĖ SLAUGA” baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Olga Riklikienė
KAUNAS, 2016
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETASSLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė Prof. Jūratė Macijauskienė
Parašas...
2016 m. ...mėn. ...d.
ANESTEZIJOS IR INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS SLAUGYTOJŲ DARBO
INTENSYVUMAS: SUSIJUSIŲ VEIKSNIŲ ANALIZĖ
Magistrantūros studijų programos „KLINIKINĖ SLAUGA” baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Olga Riklikienė 2016 m. ...mėn. ...d.
Recenzentas Darbą atliko
Magistrantė Olga Didenko
2016 m. ...mėn. ...d. 2016 m. ...mėn. ...d.
TURINYS
TURINYS ... 3 SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 PADĖKA ... 6 SANTRUMPOS ... 8 SĄVOKOS ... 9 ĮVADAS ... 10DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
1.1. Slaugos žmogiškųjų išteklių vadybos principai ... 13
1.2. Konceptualaus intensyviosios terapijos darbo aplinkos modelio raida ir pagrindiniai komponentai ... 15
1.3. Slaugos intensyvumo samprata. Pacientų klasifikavimo sistemos ... 17
1.4. Slaugymo veiksmų intensyvumo skalės raida ir pagrindiniai komponentai ... 20
1.5. Slaugymo veiksmai reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje ... 25
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 28
2.1. Tyrimo organizavimas ir instrumentai ... 28
2.2. Stebėjimo atvejai ... 29
2.3. Tyrimo etika ... 31
2.4. Statistinė duomenų analizė ... 31
3. TYRIMO REZULTATAI ... 32
3.1. Tiriamųjų demografinių ir socialinių duomenų analizė ... 32
3.2. Pacientų ir slaugytojų santykio analizė ... 34
3.3. Slaugytojų darbo laiko, skiriamo tenkinti paciento poreikiams, analizė ... 35
3.4. Pacientų slaugos poreikis pagal Slaugymo veiksmų intensyvumo skalę ... 36
3.5. Pacientų amžiaus, lyties, būklės sunkumo laipsnio (pagal EuroSCORE II), gulėjimo trukmės RITS, paciento slaugos poreiko (pagal SVIS-28), operacijos tipo ir slaugytojų darbo intensyvumo sąsajų analizė ... 43
3.6. Slaugytojų darbo intensyvumo analizė normalaus ir padidinto slaugytojų darbo krūvio grupėse ... 45
3.7. Slaugytojų nuomonė apie SVIS-28 naudojimą ir reikalingumą ... 51
IŠVADOS ... 59 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 60 LITERATŪRA ... 61 PUBLIKACIJOS ... 66
SANTRAUKA
Didenko O. Anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų darbo intensyvumas: susijusių veiksnių analizė; magistranto baigiamasis darbas / mokslinė vadovė doc. dr. O. Riklikienė, Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos ir rūpybos katedra – Kaunas, 2016, − 71 p.
Darbo tikslas: Ištirti anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų darbo intensyvumą ir
su juo susijusius veiksnius.
Tyrimo metodika. Tyrimas atliktas VšĮ Vilniaus Universiteto Ligoninės ,,Santariškių
Klinikos”, II reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje, 2013 m. lapkričio mėn. ir 2014 m. vasario ir gegužės mėn. Stebėtas slaugytojų darbo intensyvumas, taikant Slaugymo veiksmų intensyvumo skalę (SVIS-28). Rinkti papildomi duomenys apie paciento lytį, amžių, gulėjimo trukmę, diagnozę, pacientams po kardiochirurginių operacijų – duomenys apie paciento būklės sunkumo laipsnį pagal EuroScore II (naudojama įvertinti mirtingumo riziką prieš operaciją). Slaugytojų (n=10) nuomonė apie skalės naudojimą ir reikalingumą buvo tirta pusiau struktūrinio grupinio ir individualių interviu metodais.
Rezultatai: Iš viso atlikta 1147 slaugos intensyvumo stebėjimai, iš jų atskirta 626 slaugytojų
stebėjimai su 412 pacientų, gydytų reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje po įvairių chirurginių intervencijų. Vidutinis slaugytojų darbo intensyvumas – 56,31±21,74 balų iš 88 maksimaliai galimų (užsienio autoriai rekomenduoja 46 balų slaugos intensyvumą). Analizuotos SVIS-28 dedamosios ir nustatytas slaugytojų darbo krūvio pasiskirstymas: didžiąją darbo laiko dalį slaugytojai skyrė bendriems slaugos veiksmams (39,8 proc.), o mažiausią dalį slaugos veiksmų sudarė specialieji veiksmai (0,02 proc.). Ištirtas minėtų SVIS-28 dedamųjų ir per didelio darbo krūvio teigiamas ryšys. Rastos silpnos statistiškai reikšmingos teigiamos sąsajos tarp pacientų amžius ir slaugytojų darbo intensyvumo. Sąsaja tarp pacientų gulėjimo trukmės RITS ir slaugytojų darbo intensyvumo buvo statistiškai reikšminga. Slaugytojų darbo intensyvumas skiriasi, atsižvelgiant į pacientų operacijos tipą ir pacientų būklės sunkumo laipsnį.
Išvados: Slaugytojų darbo intensyvumas reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose
slaugant pacientus po širdies operacijų viršija rekomenduojamas normas. Su slaugytojų per dideliu darbo krūviu yra susiję ir jį didina bendrieji slaugos veiksmai, kardiovaskulinės sistemos palaikymas, inkstų funkcijos ir metabolinės sistemos palaikymo veiksmai. Anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų nuomone, SVIS-28 įdiegimas praktikoje suteiktų vertę slaugos praktikai ir slaugytojų darbui, tai padėtų tiksliau apskaičiuoti darbo krūvį, patobulintų slaugytojų paskirstymą darbo vietoje.
Raktažodžiai: slaugytojų darbo intensyvumas, slaugymo veiksmų intensyvumo skalė,
SUMMARY
Didenko O. Anesthesia and intensive care nurses' workload: related factors analysis, master’s thesis / supervisor O.Riklikienė RN, PhD, Assoc. prof.; Lithuanian University of Health Sciences; Faculty of Nursing, Department of Nursing and Care. Kaunas, 2016, − 71 p.
The purpose of this study was to investigate the anesthesia and intensive care nurses’
workload and related factors.
Material and methods: the study was conducted at Vilnius University Hospital, Santariskiu
Klinikos, II intensive care unit during 2013 November and 2014 February, May. Observation focused on nurses’ workload, using the the Therapeutic Intervention Scoring System (TISS-28). Additional data included the patient's sex, age, length of stay, type of surgery, and for patients after cardiac surgery - data about the condition of the patient according to the severity of EuroSCORE II (which is used to assess the risk of mortality before surgery). Additionally, opinions of nurses (n=10) have been studied about the use of the scale and its rationality in a semi-structured group and individual interviews.
Results: Total of 1147 observations of nurses workload were performed: 626 separate
observations of nurses and 412 of patients treated in the intensive care unit after various surgical interventions. The average nursing workload − 56,31±21,74 points out of a maximum possible 88 (different authors recommend 46 points of workload). We analyzed TISS-28 components and established the distribution of nursing workload: the bulk of the working time of nurses was allocated to joint actions of nursing (39.8 %), and the least the part of the nursing actions was amounted to specific actions (0.02%). The relationship between TISS-28 components and excessive workload was analysed and weak statistically significant positive correlation between the age of patients and nurses’ workload was determined. The correlation between the patients' length of stay and ICU nurses work intensity was statistically significant. Nurses workload varies according to the type of surgery and patients' severity.
Conclusions: Nursing workload unit caring for patients after cardiac surgery in the intensive
care exceed the recommendations. An excessive nursing workload was increased by overall nursing actions, support of cardiovascular, renal and metabolic system actions. Anesthesia and intensive care nurses suggest implementation of TISS-28 into nursing practice in order to show the value of nursing practice and nurses’ input, also it would help to calculate the nurses’ workload more accurately and to improve the distribution of nurses in the workplace.
Keywords: nurses’ workload, Therapeutic Intervention Scoring System, patient classification
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei doc.dr. Olgai Riklikienei, kuri man skyrė savo laiką, dalinosi patirtimi bei žiniomis, davė naudingus pasiūlymus ir patarimus.
Už bendradarbiavimą ir pagalbą atliekant tyrimą dėkoju visoms slaugytojoms dalyvavusioms tyrime, savo skyriaus kolektyvui už supratimą.
Dėkoju šeimai bei draugams už palaikymą ir tikėjimą mano jėgomis. Su pagarba, studentė Olga Didenko
SANTRUMPOS
AKJ – aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijaAK – arterinis kateteris
CVK – centrinės venos kateteris DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
EuroSCORE II − Europinė širdies operacijos rizikos įvertinimo sistema EKMO − ekstrakorporinė membraninė oksigenoterapija
EŠS – elektrinė širdies stimuliacija HF – hemofiltracija
KIAB – perkutaninis intraaortinis pompos įvedimas MN – Medicinos norma
PEEP − teigiamas slėgis iškvėpimo pabaigoje PKI − perkutaninė koronarinė intervencija PSO – pasaulio sveikatos organizacija
RITS – reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius SAPS II – pacientų būklės sunkumo įvertinimo sistema SOFA – organų nepakankamumo įvertinimo skalė ŠTK− šlapimo pūslės kateteris
SVIS-28 – slaugymo veiksmų intensyvumo skalė TISS-28 − Therapeutic Intervention Scoring System-28 (Terapinių Intervencijų Vertinimo Sistema)
SĄVOKOS
Anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojas – bendrosios praktikos slaugytojas, teisės
aktų nustatyta tvarka įgijęs anestezijos ir intensyviosios slaugos specializaciją [10].
Slaugos intensyvumo skalė – slaugos darbo intensyvumo matavimo instrumentas, leidžiantis
sutartinai pamatuoti suteiktas slaugos paslaugas ir susidedantis iš atskirų matavimo vienetų – slaugos intensyvumo balų [2].
Slaugos intensyvumo balas – slaugos intensyvumo matavimo vienetas [2].
Pacientų klasifikavimo (klasifikacijos) sistemos – įrankiai, sukurti norint nustatyti pacientų
poreikius, kuriems patenkinti reikalingi slaugos ištekliai, skirti konkretaus paciento priežiūrai. Išmatuoja ligos intensyvumą ir slaugos intensyvumą reikalingą konkrečiam pacientui [43].
Netiesioginė priežiūra – veikla, kuri tiesiogiai susijusi su pacientu, tačiau tiesioginis kontaktas
nėra privalomas [16].
Tiesioginė priežiūra – veikla, kurios metu būtinas tiesioginis kontaktas su pacientu [16].
ĮVADAS
Pasaulyje ir Europoje šiuo metu aktualus slaugytojų darbo krūvio bei slaugytojo-gydytojo, slaugytojo-paciento, slaugytojo-pagalbinio personalo santykio nustatymas. Europoje nėra vieningos asmens sveikatos priežiūros žmogiškųjų išteklių planavimo politikos, visuotinai priimtinų darbo krūvių standartų ir normatyvų. Dažniausiai remiamasi rekomendacijomis ir gairėmis, kurias sudaro nacionalinės arba Europos specialybių draugijos bei organizacijos [16].
Nuolat kintančioje sveikatos priežiūros aplinkoje, diegiant įvairius veiklos modelius, formuojasi naujas požiūris į organizaciją, kaip veiklos sistemą, kurioje slaugytojai, t.y. žmogiškieji ištekliai, tampa svarbiausia ir aktyviausia sistemos dalimi, lemiančia organizacijos veiklos efektyvumą. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) nurodo, kad slaugytojai yra gausiausia sveikatos priežiūros darbuotojų grupė, sudaranti 50 proc. visų darbuotojų ir atliekanti reikšmingą vaidmenį žmonių sveikatos gerinime [22]. Taigi, žmogiškųjų išteklių efektyvus valdymas yra svarbus veiksnys, siekiant organizacijos tikslų bei naudos kiekvienam darbuotojui, organizacijai ir visuomenei [21].
Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyrius (toliau − RITS) − tai daugiaprofesinė sveikatos priežiūros sritis, pasižyminti sąlyginai trumpa pacientų gydymo trukme ir savitais slaugos taikymo bei vertinimo principas [17]. Šiame skyriuje teikiamos paslaugos pacientams, turintiems komplikuotą, progresuojančią ir daugybinę patologiją, kai reikalingas visapusiškas ištyrimas, neinvazinis ir/arba invazinis gyvybinių funkcijų stebėjimas, koregavimas ir palaikymas aparatais, medikamentais ar nemedikamentinėmis priemonėmis. Čia visą parą pacientams teikiamas intensyvus gydymas ir slauga, todėl reanimacijos ir intensyviosios terapijos slaugytojai turi gerai išmanyti klinikinę fiziologiją, farmakologiją, mokėti atlikti įvairias procedūras − joms pasiruošti bei asistuoti gydytojui anesteziologui-reanimatologui įvairių intervencijų metu (intubacija, centrinių venų punkcija, pleuros punkcija, elektrinė širdies defibriliacija, pakaitinė inkstų terapija ir t.t.). Taigi, reanimacijos ir intensyviosios terapijos slaugytojams keliami aukšti kvalifikaciniai reikalavimai, šiais specialistais tampama tik įgijus šios srities specializaciją. Anestezijos ir intensyviosios slaugos specializacija įgyjama aukštojoje mokykloje, baigus studijas pagal bendrosios praktikos slaugos programą ir papildomą anestezijos ir intensyviosios slaugos neformaliojo švietimo programą [10].
Viena iš aktualiausių anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų problemų yra didelis darbo intensyvumas [21]. Europoje atlikti moksliniai tyrimai parodė, kad RITS slaugytojai - tai didžiausia ekonominė investicija intensyviosios terapijos skyriuose, sudaranti apie 50 proc. visų kaštų, todėl tinkamas žmogiškųjų išteklių valdymas yra nors ir sudėtingas, bet būtinas vadybinis procesas [53]. Lietuvoje vykdyto tyrimo rezultatai atskleidė, kad didžiausia slaugytojų darbo apkrova, išreikšta slaugos intensyvumu, buvo kardiologinės reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose, kur vieno
slaugytojo darbo apkrova ir slaugos intensyvumas buvo 7 – 10 kartų didesnis, nei kituose skyriuose [2].
Neadekvatus žmogiškųjų išteklių planavimas, didėjantis slaugytojų trūkumas ir darbo krūvio augimas rodo, kad situacija Lietuvos sveikatos apsaugos sistemoje reikalauja neatidėliotinų sprendimų [2]. Lietuvoje trūksta tyrimų, kurių metu išsamiai būtų nagrinėtas ir vertintas intensyviosios terapijos slaugytojų darbo intensyvumas. Nors bendrosios ir specialiosios praktikos slaugytojų darbo krūviai Lietuvoje nustatyti Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministro įsakymu Nr. V-40 [10], neretai darbuotojų kaita, žmogiškųjų išteklių trūkumas, maži atlyginimai, slaugytojų emigracija į kitas šalys, inovatyvūs gydymo ir slaugos metodai diktuoja visai kitokius slaugytojų krūvius reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje.
Kaip teigia Miranda ir kt. (2003), intensyvioji slauga iš esmės pasikeitė per paskutinius dvidešimt metų. Visuomenes senėjimas ir pacientų, gydomų reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje, būklės sunkėjimas, taipogi daugybė administracinių užduočių (t.y. netiesioginė pacientų slauga) didina darbo intensyvumą. Tam, kad įvertintume ir tinkamai paskirstytume darbo užduotis tarp reanimacijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų, reikia remtis slaugytojų darbo intensyvumo skaičiavimo sistema [56]. Nustatyta, kad slaugos intensyvumo skalės įdiegimas sudaro galimybę kompetentingai valdyti slaugos kokybę žmogiškųjų išteklių ir suteikiamų slaugos paslaugų apimties pagal paciento poreikius nustatymo metodais [25].
Darbo naujumas. Mažai atlikta tyrimų apie anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų,
dirbančių RITS, vykdomas veiklas, apie tai, ar yra instrumentai, kurie galėtų padėti darbo vietoje paskirstyti slaugytojus tolygiai, atsižvelgiant į pacientų slaugos poreikius. Šiame darbe naudojant Slaugymo veiksmų intensyvumo skalę, pirmą kartą Lietuvos RITS , įvertintas laikas, skiriamas pacientų slaugos poreikiui užtikrinti .
Darbo praktinė nauda. Tyrimas parodys, kaip anestezijos ir intensyviosios terapijos
slaugytojai paskirsto veikloms skiriamą laiką ir kokie slaugytojų paskirstymo darbo vietoje trūkumai. Šis tyrimas atskleis, ar SVIS įdegimas į praktiką padėtų slaugos administratoriams tolygiai paskirstyti žmogiškuosius išteklius darbo pamainos metu ir suteiktų daugiau pagrįstumo paskirstymui, leistų tobulinti slaugos paslaugų kokybę bei gerinti slaugos personalo darbo organizavimą, išlaikant tinkamą psichologinį mikroklimatą. Visi šie veiksniai didintų slaugytojų lojalumą įstaigai ir skatintų jiems ilgiau išlikti darbo rinkoje.
Taigi, šio darbo tikslas buvo įvertinti anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų darbo krūvį, pasirenkant vieną iš populiaresnių skalių slaugytojų darbo intensyvumui vertinti − Slaugymo veiksmų intensyvumo skalę (SVIS-28 ).
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
- Ištirti anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų darbo
intensyvumą ir su juo susijusius veiksnius.
Uždaviniai:
1. Nustatyti anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų darbo intensyvumą, taikant slaugymo veiksmų intensyvumo skalę.
2. Išanalizuoti ryšį tarp anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų darbo intensyvumo ir pacientų charakteristikos bei būklės sunkumo laipsnio.
3. Ištirti anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų nuomonę apie slaugymo veiksmų intensyvumo skalės naudojimą bei reikalingumą.
Tyrimo objektas: slaugytojų darbo intensyvumas.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Slaugos žmogiškųjų išteklių vadybos principai
Frederick W. Taylor (1856-1915) yra geriausiai žinomas mokslinio valdymo teorijos atstovas. Su jo vardu apskritai susietas vadybos, kaip žinių sistemos apie organizacijų valdymą, atsiradimas. F. W. Tayloras − Amerikos pramonės inžinierius, mokslinio valdymo versle pradininkas. Jis buvo įtakingiausia to meto asmenybė, iki šiol turinti įtakos vadovavimo paslaugų praktikai bei vadovavimo minčiai. Tayloras formalizavo mokslinio vadovavimo principus. Naudodamas savo tyrimų medžiagą, F. W. Tayloras išplėtojo nemažai idėjų, kaip darbo organizavimą padaryti efektyvesniu. Tayloras teigė, kad realizuojant mokslinio valdymo teoriją, vadybininkai pagrindinį dėmesį turi skirti darbininkų darbo organizavimui ir tobulinimui. Vėliau jis tapo žymiu darbo organizavimo konsultantu.
Plėtojantis slaugos ir vadybos mokslams, šių dvejų mokslų sąryšis tampa neišvengiamu. Slaugos vadovas privalo turėti ne tik pažangiausių slaugos žinių, bet ir išmanyti vadybą ir gebėti vadybos principus taikyti praktikoje [2]. Viena svarbiausių slaugos vadovų kompetencijų yra efektyvus slaugos proceso valdymas daugiafunkcinėje sveikatos priežiūroje, todėl geresnių rezultatų galima pasiekti taikant vadybiniais principais grįstą vadovavimo praktiką [22].
Pagal Čiegį (2010), Sveikatos priežiūros organizacijų valdymas – tai organizacijos narių darbo planavimas, organizavimas, vadovavimas ir kontrolė; visų organizacijos išteklių panaudojimas iškeltiems tikslams pasekti [3].
Kaip teigia Janušonis (2004), valstybinių, nekomercinių, nesiekiančių pelno sveikatos priežiūros organizacijų valdymas – labai sudėtinga veikla, tai visuma nuolatinių veiksnių, pasirinktų remiantis informacija apie organizaciją ir turinčių tikslą palaikyti arba gerinti juos funkcionavimą, atsižvelgiant į esamą padėti ir tikslus [8].
Janušonis (2004), analizuodamas valdomą sveikatos priežiūrą, teigia, kad valdomos sveikatos priežiūros tikslas – keisti paslaugų teikėjų elgseną, akcentuojant jų dėmesį į tris pagrindinius aspektus: sveikatos priežiūros vadybą, sveikatos priežiūros kokybę ir įrodymais pagrįstą sveikatos priežiūrą [8].
Skiriamos keturios bendrosios vadybos funkcijos, kurios lemia sveikatos priežiūros sprendimų efektyvumą: planavimas, organizavimas, vadovavimas ir kontrolė (1 lentelė). Planavimo pagrindinė funkcija yra apibrėžti tikslus ir užduotis, o pasitelkus organizavimo funkciją siekiama sukurti tam tikras struktūras uždaviniams ir tikslams realizuoti. Pagrindiniai reikalavimai planams – įtemptumas, realumas, susiliejimas su laiku, atsakomybė už įgyvendinimą, galimybė išmatuoti,
lankstumas, tikimybės įvertinimas. Organizavimas apibūdinamas kaip darbo pasidalijinimas, struktūrinių grandžių formavimas, organizacijos struktūros projektavimas, koordinavimas [22].
1 lentelė. Bendrosios vadybos funkcijų ir slaugos proceso ryšys
Bendrosios vadybos funkcijos
Apibūdinimas Slaugos procesas Apibūdinimas
Planavimas Apibrėžiami tikslai ir užduotys; per
organizavimą siekiama sukurti tam tikras struktūras uždaviniams ir tikslams realizuoti. Svarbiausi bruožai - orientavimasis į ateitį ir racionalumas. Pagrindiniai reikalavimai planams - įtemptumas, realumas, susiliejimas
su laiku, atsakomybė už įgyvendinimą galimybė išmatuoti, lankstumas, tikimybės įvertinimas.
Darbo planavimas Tikslas – saugi ir kokybiška slauga. Užduotys – slaugos poreikių patenkinimas Pagrindiniai reikalavimai darbo planavimo instrumentui: pagrįstumas, patikimumas, paprastumas, naudingumas, objektyvumas, priimtinumas [17].
Organizavimas Darbo pasidalijimas, struktūrinių grandžių formavimas, organizacijos struktūros projektavimas, hierarchinės sistemos įvardijimas, koordinavimas ir organizacinis jos vystymas.
Organizavimas Slaugytojo darbo vietos organizavimas – tai sistema organizacinių – techninių priemonių, padedančių tikslingai naudoti darbo jėgą, darbo laiką ir sudaryti normalias, palankias, sveikas darbo sąlygas. Kontrolė Atskirų asmenų ir
grupių pareigų atlikimo kontrolė; Grįžtamojo ryšio grupėms ir atskiriems asmenims suteikimas Skatinimas ir baudimas atsižvelgiant į pareigų atlikimą
Kontrolė Slaugos tikslų ir rezultatų įvertinimas
Koordinavimas Žmogiškųjų išteklių
valdymas Koordinavimas Paskirstymas pagal tinkamą paciento/slaugytojo santykį
Atitinkamų slaugos stadijų išskyrimas leidžia sukurti konkrečius kriterijus, pagal kuriuos galima vertinti bei kontroliuoti profesinės slaugos veiklos kokybę [22]. Tiek slaugytojams, dirbantiems su pacientais, tiek ir slaugos vadybininkams, reikalinga informacija, kuria jie pagristų savo sprendimus ir veiksmus.
Apibendrinant galima teigti, kad pagrindiniai klausimai, problemos ir principai, susiję su personalo vadyba tam tikrose organizacijose – gamyklose, ligoninėse, valdžios ar lavinimo įstaigose – yra bendri. Vadovo pareiga yra valdyti jam priklausančius žmogiškuosius išteklius, t.y., sukurti kuo geresnę komandą ir ją skatinančią aplinką, kad komanda pasiektų organizacijos iškeltus tikslus. Konstruktyvus ir teisingas įmonės žmogiškųjų išteklių valdymas garantuoja veiksmingą organizacijos gyvavimą.
1.2. Konceptualaus intensyviosios terapijos darbo aplinkos modelio raida ir
pagrindiniai komponentai
Stevens (1974) pirmasis atskleidė slaugos vadovo vaidmens ir jo sprendimų svarbą bei įtaką konceptualaus intensyviosios terapijos darbo aplinkos modelio elementams. Jis apibrėžė penkis darbo aplinkos komponentus (personalas, sistemos, slaugos vadovas, pacientai, administravimas) ir svarstė šių elementų tarpusavio ryšį [66].
Ganong (1975) darbo aplinką susiejo su tokiais elementais, kaip slaugos vadovas, aplinkos veiksniai (verslo, ekonominiai, profesiniai, vyriausybiniai, bendruomenės, politiniai ir socialiniai), medicinos personalas, ligoninės administracija, darbuotojai, padaliniai, paciento šeima ir kultūra [9]. Šie pirmieji darbai pastūmėjo kitus mokslininkus tyrinėti RITS darbo aplinką, jos sudedamąsias dalis ir jų sąsajas [45].
Simms ir kt. (1985) sukūrė Sveikatos organizacijos-aplinkos modelį (angl. Health
Organization – Environment Model) ir apibrėžė slaugytojų darbo aplinką. Pasak jų, aplinka susideda iš
vidinio ir išorinio sluoksnio. Vidinį sluoksnį sudaro trys dalys: struktūra (slaugos filosofija, slaugos modeliai, slaugos istorijos), procesas (slaugos kriterijai, standartai ir klinikiniai sprendimai) ir rezultatai (pasitikėjimas, palaikymas, rizika) [62].
Sveikatos organizacijos-aplinkos modelis atkartoja sveikatos priežiūros kokybės vadybos pradininko A. Donabediano kokybės sistemos modelį, pagrįstą organizacinė struktūra, procesais ir veiklos rezultatais.
A. Donabediano teorijos modelį, norėdami įvertinti sveikatos priežiūros kokybę, naudoja daugelis ligoninių vadovų. Struktūra, pagal A. Donabedianą – tai paliginti stabilios sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų ypatybės, kurios susideda iš sveikatos apsaugos sistemos komponentų: žmogiškųjų išteklių (personalo mokymo ir jų įgūdžių); materialinių išteklių (įrangos išteklių pakankamumo); fizinės ir organizacinės aplinkos, kuri veiksmingai turi sutelkti šiuos išteklius, kad būtų pasiekti optimali pacientų priežiūra [9].
Kinney ir kt. (1996) buvo pirmieji slaugytojai-mokslininkai, kurie pritaikė darbo aplinkos modelį ir apibūdino RITS darbo aplinką, kaip sąryšį tarp intensyvios terapijos slaugytojų, intensyvios terapijos pacientų ir slaugytojo-paciento santykio. Modelis buvo priimtas Jungtinių Valstijų Intensyvios terapijos slaugytojų asociacijos [23].
Pagal Spicer ir Robinson [42], Konceptualų RITS darbo aplinkos modelį sudaro penki sluoksniai arba komponentai: strategija (ekonominiai, socialiniai, teisiniai, techniniai, profesiniai aspektai); administracinė programa (pacientų slaugos efektyvumas, slaugos kokybės kontrolė, infekcijos kontrolė); palaikymo sistemos (radiologinė, farmacinė, deguonies tiekimo tarnybos dirbančios 24 val. per parą), psichologinė darbo atmosfera (palanki/nepalanki darbo aplinka), žmogiškieji ištekliai (slaugytojai, pacientai, jų santykiai).
Pagrindinės Konceptualaus intensyvios terapijos darbo aplinkos modelio prielaidos: • Visi intensyvios terapijos darbo aplinkos komponentai yra susiję;
• Slaugytojai, t.y. žmogiškieji ištekliai, yra svarbiausia sistemos (skyriaus, organizacijos) dalis, lemianti organizacijos veiklos efektyvumą;
• Žmogiškųjų išteklių sfera daro poveikį bet kokiam intensyviosios terapijos darbo aplinkos komponentui;
• Žmogiškųjų išteklių valdymas yra gyvybiškai svarbus veiksnys, siekiant organizacijos tikslų bei naudos kiekvienam darbuotojui ir visuomenei;
• Efektyvus intensyviosios terapijos darbo aplinkos valdymas didina reanimacijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų darbo našumą, dėl ko gerėja pacientų sveikimo rezultatai, slaugytojų pasitenkinimas darbu, slaugymo veiksmingumas;
• Optimalus RITS darbo aplinkos valdymas užtikrina efektyvią, reikalingą ir tinkamą pacientų slaugą, didina slaugytojų pasitenkinimą darbu ir garantuoja pačios organizacijos arba ligoninės, skyriaus sėkmę paslaugų rinkoje [43].
Vadinasi, darbo aplinka yra vieta, kur vyksta tarpusavio sąryšis tarp žmonių (žmogus-žmogus) ir tarp materialių ir žmogiškųjų resursų (daiktai-žmonės).
Apibendrinat literatūros duomenis, neadekvatus žmogiškųjų planavimas gali būti pagrindinę nesukomplektuoto personalo ir darbo vietų neužpildymo priežastis, sąlygojanti brangiai kainuojančius organizacijos veiklos efektyvumo nuostolius.
1.3. Slaugos intensyvumo samprata. Pacientų klasifikavimo sistemos
Slaugymas ir slaugos intensyvumas – tai procesai, kuriuos nusakantys dalykai yra abstraktūs, subjektyvūs, sunkiai išmatomąjį ir sunkiai įvertinami. Tyrėjų nuomone, slaugos intensyvumas atskleidžia:
1) pacientams suteiktų paslaugų sudėtingumą ir apimtį;
2) slaugos sudėtingumo lygio įvardijimas slaugos intensyvumu leidžia išryškinti slaugos personalo darbines laiko sąnaudas kiekvienu konkrečiu paciento slaugos atveju [2].
Mokslininkai pastebi, kad blogas slaugytojų darbo laiko paskirstymas ir panaudojimas gali turėti neigiamos įtakos paciento priežiūros rezultatams, t.y slaugos kokybei: netinkamas slaugytojo-paciento santykis siejasi su padidėjusių pacientų mirtingumu [35, 36, 50], didesnių nepageidaujamų atvejų dažniu [47, 48], kas leidžia daryti išvadą, kad kuo mažiau slaugytojas turi laiko slaugos veiksmams atlikti, tuo blogesni pacientų sveikimo rezultatai [42]. Tinkamas slaugytojo-paciento santykis yra svarbus veiksnys užtikrinant efektyvią priežiūrą, taip pat slaugos ir gydymo klaidų idenfikavimą ir nepageidaujamų įvykių prevenciją [64].
Literatūroje nurodoma, jog hospitalinės infekcijos profilaktikai labai svarbus slaugytojų ir pacientų skaičiaus santykis, kuriam mažėjant, didėja ventiliacinės pneumonijos rizika [47]. Kito tyrimo duomenimis, padidintas slaugytojų darbo krūvis (daugiau nei 1 pacientas) buvo susijęs su padidėjusiu šlapimo takų ir operacinės žaizdos infekcijomis [31], slaugytojų darbo intensyvumas didina pragulų atsiradimo riziką [32].
Lietuvoje atlikto tyrimo metu nustatyta, kad kuo daugiau ligonių tenka slaugyti vienam slaugytojui, tuo mažesnės yra jo fizinės ir psichologinės galimybės laiku ir profesionaliai atlikti slaugytojo funkcijas, motyvuoti ir skatinti pacientą, jį mokyti, informuoti [2]. Beveik visada reanimacijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų ,,perdegimo“ sindromas, nepasitenkinimas darbu siejamas su mažu slaugytojo-paciento santykiu [14, 25].
Taigi aiškėja, kad subalansuotas slaugytojo-paciento santykis yra svarbus veiksnys, užtikrinant efektyvią priežiūrą, garantuojant slaugos ir gydymo klaidų identifikavimą ir nepageidaujamų įvykių prevenciją. Tačiau siekiant tokio santykio, reikalingos priemonės ir būdai, leisiantys adekvačiai paskirstyti slaugytojų išteklius ir subalansuoti jų darbo krūvį.
Pripažįstama, kad pacientų klasifikavimo sistemos yra vienas geriausių būdų slaugos vadovams planuoti ir vertinti slaugytojų darbą [41]. 2011 metais JAV mokslininkai apžvelgė 63 publikuotus darbus apie pacientų klasifikavimo sistemas (1983–2010) – ieškota pacientų klasifikavimo sistemos ,,auksinio standarto“, kuris būtų tinkamas slaugos praktikai. Dažniausiai minėtos buvo šios pacientų klasifikavimo sistemos bei jų taikymas praktikoje personalo paskirstymui ir slaugytojų darbo intensyvumui vertintini:
• Pacientų sveikatos būklės sunkumo sistemos (angl. – Pacient Acuity Systems), taikytos 1992, 1994, 1999, 2005 metais;
• Slaugytojų darbo krūvio valdymo sistemos (angl. – Workload Management Systems).
Adelotte (1973) atliko pirmąjį bandymą suskirstyti pacientus į kategorijas [24]. Svarbiausi pacientų klasifikavimo sistemos veiksniai buvo: paciento savirūpa, jutimo sutrikimai, paciento sveikatos būklės sunkumas, specifiniai slaugos poreikiai, slaugytojų įgūdžių lygis, ligoninės geografinė padėtis ir statusas.
Edwardson ir Goivannetti (1974) apžvelgė slaugytojų darbo intensyvumo administravimo sistemas, kurios naudotos 1977–1992 m. [44]. Mokslininkai teigė, kad pagrindiniai slaugytojų darbo intensyvumo planavimo veiksniai susiję su pacientų skirstymu pagal diagnozes, pacientų intensyviu stebėjimu, pacientų slaugos/priežiūros intensyvumu, slaugos veiksmų atlikimo laiku.
Hughes (1999) tyrinėjo slaugytojų darbo intensyvumą valdančius metodus Jungtinėje Karalystėje ir suklasifikavo juos pagal tris svarbiausius veiksnius (slaugytojų veiksmai, pacientų priklausomybė, naudojimasis statistikos metodais, t.y. regresijos analize) tam, kad nuspėtų slaugytojų ir kito personalo poreikį ateičiai [46].
Analogiškai, O’Brein-Pallas ir kt. (2005) analizavo slaugytojų darbo intensyvumą valdančius metodus ir jų produktyvumą [60]. Jie studijavo Slaugymo indeksą pagal paciento sunkumą (angl.
Patient Intensity for nursing index – PINI); GRASP darbo intensyvumo matavimo sistemą (angl. GRASP workload measurement system); Medicus pacientų klasifikacijos instrumentą (angl. Medicus patient clasification tool); Aplinkos sudėtingumo skalę (angl. Enviromental Complexity Scale).
Autoriai nustatė, kad pagrindiniai veiksniai, lemiantys slaugytojų darbo intensyvumą ir jo produktyvumą, yra pacientų slaugos ypatumai, slaugytojų charakteristika, personalo darbo modeliai ir slaugos organizavimas.
Jau dešimtmetis grupė ligoninių Suomijoje, taip pat Norvegijoje, Islandijoje, patvirtino ir sėkmingai naudoja personalo modelį–pacientų klasifikavimo sistemą RAFAELA. Ją sudaro pacientų klasifikavimo sistemos, žmogiškųjų išteklių įvertinimo ir optimalios slaugos įvertinimo derinys [29].
Daug tyrimų apie slaugytojų darbo intensyvumą kilę iš Suomijos. Morris (2007) mano, kad teisingas matavimas slaugytojų darbo krūvio galimas tik tada, jei yra atsižvelgiama į turimus žmogiškuosius išteklius [58]. Suomijoje populiariausias skalė yra penkių veiksmų skalė – Bendroji darbo kategorija (angl. Overall Performance Category − OPC). Atlikti tyrimai su BDK, kuriuose dalyvavo virš 1737 pacientų, parodė sąsajas tarp slaugytojų darbo intensyvumo ir slaugos personalo amžio ir lyties [51].
Pagal Perroca (2007) [63] Švedijoje dažniausiai naudojamos keturios klasifikacijos sistemos:
Zebra, Beakta, Rush Medicus ir RiL. Zebra sistema buvo tobulinama universitetinėje Lund ligoninėje
1985 metais (Levenstam ir Bergbom Engberg 1993, 1997). Ji sudaryta iš keturių dalių: pacientų klasifikacijos įrankio, aktyvumo/veiklos tyrimo (pagrįstumo nustatymo metodas), personalo skaičiaus įvertinimo (ir esamo, ir reikalingo) bei slaugos priežiūros kokybės trūkumų fiksavimo esant nepakankamam slaugos personalui. Pirmoji ir antroji dalys buvo išverstos ir adaptuotos atitinkamai pagal kanadietiškąjį ir amerikietiškąjį metodus, o paskutinės dvi dalys buvo sukurtos pačiuose universitetuose. Zebra sistema yra plačiau naudojama slaugos išlaidoms apskaičiuoti ir darbo atlikimo kokybei stebėti.
Beakta metodas, paremtas Kanadoje atliktu tyrimu, buvo kuriamas Norvegijoje ir Švedijoje 1980 m. pabaigoje. Ši sistema sudaryta iš trijų dalių: darbo krūvio išmatavimo/pacientų vertinimo, veiklos analizės ir personalo skaičiaus. Kiekvienas pacientas yra vertinamas atsižvelgiant į poreikius, priežiūrai remiantis keliais indikatoriais (septyni − somatinei priežiūrai). Pacientai gali būti suskirstyti į keturias grupes (A–D), remiantis taškais arba laiku, kuris apskaičiuojamas įvertinus visus indikatorius (Švedijos apskričių tarybų federacija, 2000) [63].
Švediška Rush-Medicus metodo adaptacija yra naudojama nuo 1992 metų, atliekant psichiatrinę priežiūrą, o nuo 1993 metų − atliekant somatinę priežiūrą. Sistema sudaryta iš 33 indikatorių, tokių kaip paciento būklė, pagrindinė slaugos priežiūra ir terapiniai poreikiai. Šiems indikatoriams yra suteikiamas atitinkamas lyginamasis svoris. Bendras rezultatas yra apskaičiuotas pagal penkis slaugos intensyvumo lygius, kurie prasideda nuo I kategorijos – pacientai, kuriems reikalinga minimali slauga ir priežiūra (0–2 valandos per 24 valandų laikotarpį) iki V kategorijos, kuriai priskiriami pacientai, reikalaujantys visiškos slaugos ir priežiūros – 10 ar daugiau valandų per parą (Švedijos apskričių tarybų federacija, 2000) [63].
RiL yra prototipinis klasifikacijos metodas, pagrįstas Suomijos modeliu ir pritaikytas universitetinėje Linköping ligoninėje. Juo yra matuojama ir tiesioginė slauga, ir darbo krūvis. Tiesioginė slauga yra padalyta į pagrindinę slaugą ir specialiąją slaugą. Pagrindinė slauga suskirstyta į keturias klases (A–D), kur A atitinka mažiausią slaugos sunkumą (darbo krūvį), o D – didžiausią. Specialioji slauga taip pat suskirstyta į keturias klases (1–4), kur 1 klasė atitinka mažiausią darbo
krūvį, 4 – didžiausią. Vertinant darbo krūvį, pacientas patenka į pagrindinės slaugos arba specialiosios slaugos klasę ir gautas derinys atitinka priežiūrą, kuri pacientui suteikiama per atitinkamą laikotarpį [63].
Kaip ir kiekvieno matavimo instrumento, taip ir pacientų klasifikavimo priemonių rengimui keliami specifiniai reikalavimai. Pagrindiniai reikalavimai pacientų klasifikavimo sistemai, kaip instrumentui slaugytojų darbo intensyvumui planuoti, yra [41]:
1. Pagrįstumas – instrumentas turi tiksliai ir tinkamai nustatyti paciento slaugos poreikius;
2. Patikimumas – nustato tuos pačius paciento slaugos poreikius, net jei matuoja skirtingi slaugytojai ar skiriasi matavimo aplinkybės;
3. Paprastumas – aiškus, veiksmingas įvertinant slaugos poreikius;
4. Naudingumas – tinkamas naudoti, apskaityti, galima įtraukti į slaugos ir gydymo istoriją; 5. Objektyvumas – paciento būkles įvertinimas tikslus ir gali būti patikrintas;
6. Priimtinumas slaugytojams – instrumentas turi leisti subjektyviai priimti klinikinius sprendimus (nebūti absoliučia dogma).
Šių reikalavimu privalu laikytis ne tik rengiant naujus instrumentus, bet ir juos verčiant, adaptuojant naujoje kultūroje ir slaugos praktikoje.
Remiantis literatūros šaltinių apžvalga aiškėja, kad slaugytojų darbo intensyvumo matavimo būdų ir priemonių, kurie parodytų efektyvų slaugytojo-paciento santykį, ieškota dešimtmečiais.
1.4. Slaugymo veiksmų intensyvumo skalės raida ir pagrindiniai komponentai
Lietuvos mokslininkais, atlikę medicinos personalo skaičiaus, poreikio ir darbo krūvio pilotinės ,,Dienos fotografijos,, analizę teigia, kad darbo krūvio matavimams, siekant nustatyti bent jau minimalų darbuotojų skaičių paslaugų teikimui, skiriama itin daug dėmesio. Svarbiausias tinkamo slaugos personalo skaičiaus darbo vietose tikslai:- paslaugų kokybė, - pacientų saugumas,
- racionalus išteklių paskirstymas, - personalo darbo sauga,
- pasitenkinimas darbu.
,,Dienos fotografijos” autoriai įspėja [16], kad nereikia pamiršti tai, jog sveikatos priežiūros sistema kinta. Dėl demografinių pokyčių keičiasi pacientų kontingentas, keičiasi darbuotojų ištekliai, tobulėja medicinos diagnostikos ir gydymo metodai, sparčiai plečiasi technologijų pritaikymas.
Jungtinės Karalystės mokslininkai pateikia keletą metodikų tinkamam darbuotojų skaičiaus planavimui: rezultatų vertinimas (angl. Outcome measurement); gairių nustatymas (angl.
Benchmarking; konsultavimas (angl. Consultative methods); darbo krūvio skaičiavimas (angl. Workload measurement tools) [16].
Europoje atlikti mokslo tyrimai rodo, kad norint ištirti intensyvios terapijos slaugytojų darbo krūvio pagal slaugos veiksmus, naudojamos įvairios skalės, pvz., Terapinių intervencijų skalė (angl. –
Therapeutic Intervention Scoring System), sutrumpintai – SVIS-28 [49, 51], Slaugos veiklų skalė
(angl. Nursing Activities Score), Devynių veiksnių darbo jėgos paskirstymo skalė (angl. Nine
equivalents of nursing manpower use – NEMS ) [46, 51].
Devynių veiksnių darbo jėgos (DVDJS) paskirstymo skalė dažnai naudojama RITS. Ji sukurta 1994 metais, naudojantis SVIS-28 skale. DVDJS sudaro 9 slaugytojų veiklos, vienos svarbiausių: gyvybinių funkcijų monitoringas, intraveninių vaistų administravimas, kvėpavimo terapija ir gydymas, gydymas vazoaktyviais vaistais ir kitos specifinės intervencijos. Statistinė analizė parodė, kad DVDJS turi sąsajas su SVIS – 28, kuria remiantis ir buvo sukurta [46].
Cudak-Bańska (2005) [34] teigia, kad DVDJS yra gera slaugytojų darbo intensyvumo matavimo priemonė, bet turi ir savo trūkumus: joje nėra atsižvelgiama į tokias slaugytojų veiklas kaip: netiesioginė priežiūra, administracinės užduotis, paciento ir jo artimųjų mokymas.
Slaugos veiklų skalė (SVS), taip pat grindžiama SVIS-28 slaugytojų veiklomis. SVS skalė buvo sukurta 2003 metais bendradarbiaujant grupei patyrusių olandų reanimacijos ir intensyviosios terapijos gydytojų ir slaugytojų, pagal 23 dažniausiai taikomas intervencijas RITS, susikirstas į 5 grupes: paciento būklės įvertinimo veiklos, specifinių intervencijų veiklos, asmens higienos priežiūros veiklos, pacientų reabilitacijos veiklos ir paciento bei jo artimųjų mokymas. Kiekvienos veiklos įvertinimas yra skaičiuojamas taikant slaugytojų darbo laiko procentinę išraišką 24 valandų pamainos bėgyje. Maksimalus rezultatas yra 100 proc. [51].
Dyk (2008) [38] teigia, kad naudojant SVS galima apskaičiuoti reikalingą slaugos personalo skaičių pagal paciento-slaugytojo santykį. Lenkijoje ši skalė buvo pirmą kartą panaudota 2006 metais ir, remiantis gautais rezultatais, nustatytas rekomenduojamas slaugos personalo santykis RITS. Jis sudarė 1,2:1 (pacientas-slaugytojas). Lenkijoje RITS pacientų klasifikavimui naudojama SVS jungia penkias pagrindines pacientų gyvybines veiklas (pagal Roper modelį) ir medicinines intervencijas. Ji klasifikuoja pacientus į tris lygius pagal paciento slaugos poreikį, paskaičiavus balais/minutėmis/per dieną/pacientui (2 lentelė):
2 lentelė. RITS pacientų klasifikavimo sistema [51]
Paciento slaugos poreikis 1 kategorija 36 − 23 balų 186 min/per dieną/pacientui (minimalus slaugos poreikis) 2 kategorija 22 − 14 balų 294 min/per dieną/pacientui (vidutinis slaugos poreikis) 3 kategorija 13 − 9 balų 427 min/per dieną/pacientui (maksimalus slaugos poreikis)
Judėjimas Pacientas judrus Pacientas dalinai judrus, reikalinga pagalba atsikeliant ir atsisėdant
Visiškas paciento nebudrumas, pacientui reikalinga slaugytojo priežiūra 24 val./ dieną, labai dažnai pacientai per pirmąsias 24 val. po operacijos Švarinimasis, rengimasis Pacientas savarankiškas Pacientai dalinai savanariškas, reikalinga pagalba (prausimasis, rengimasis, nuėjimas į tualetą)
Pacientas reikalauja pagalbos visais asmens priežiūros aspektai (patalinės keitimas, prausimasis,burnos higiena, vartymasis) Valgymas, gėrimas Pacientas visiškai savarankiškas Paceintui dalinai savarankiškas, reikalinga pagalba pateikiant maistą ir geriant Pacientai su nazogastriniai zondais Tuštinimasis, šlapinimasis Pacientas kontroliuoja tuštinimosi ir šlapinimosi funkcijas Pacientas dalinai kontroliuoją tuštinimosi ir šlapinimosi funkcijas Pacientai su šlapimo pūslės kateteriais ir sauskelnėmis
Kvėpavimas Pacientas neturi problemų
Pacientai su kvėpavimo funkcijos nepakankamu
Širdies ar kvėpavimo sustojimas, arba rizika, šokas, parametrai turi būti matuojami daugiau nei 2 kartus per parą, laboratoriniai tyrimai daugiau nei 2 kartus per pamainą, šlapimo tyrimai, skysčio balanso skaičiavimas Medicininės
intervencijos
Nereikalingos intervencijos
Intravenines injekcijos, žaizdų tvarsčių keitimas 2 kartus per parą
Intravenines infuzijos, tvarsčių keitimas dažniau nei 2 kartus per parą Pacientų mokymas ir psichologinis palaikymas Pacientas nereikalaujantis psichologinio palaikymo, pakankamos žinios apie ligą, planuojamas procedūras Reikalinga informacija apie sveikatą ir ligą taip pat psichologinė parama,nerimas, nuotaikos svyravimai
Pacientui trūksta žinių apie sveikatą
ir ligą, reikalinga psichologinė pagalba, didelis nerimas, depresija
Daugiau dėmesio verta SVIS-28 skalė, sukurta 1974 m. JAV (Cullen ir kt., 1974), turėjo pavadinimą SVIS-76, vėliau, 1983 m. iš dalies pakeista autorių Keene ir Cullen, bei 1996 metais, patvirtinta, suteikiant pavadinimą SVIS-28. SVIS-76 skalė buvo sukurta bendradarbiaujant grupei patyrusių reanimacijos ir intensyviosios terapijos gydytojų ir slaugytojų, kurie nustatė SVIS skalės vertinimą balais, pagal 57 dažniausiai taikomas intervencijas RITS. Balai buvo paskaičiuoti, atsižvelgiant į laiko ir pastangų sąnaudas, reikalingas atlikti slaugos veiksmus [40].
Pradinės 76 skalės komponentai pateikti 3 lentelėje (3 priedas) [40]. Originali SVIS-76 skalė buvo naudojama trims rezultatams paskaičiuoti :
1) intensyviosios terapijos skyriuje įrenginių panaudojimui 2) skaičiui ypač sunkių pacientų
3) sąnaudų analizę.
Vėliau SVIS-76 buvo redaguota ir Dinis ir kt. (1996) [40] pristatė SVIS-28 supaprastintą versiją, kuri sumažino vertinimo kriterijus nuo 76 SVIS sistemoje iki 28. Tokiu būdu tapo lengviau naudotis šia vertinimo sistema. SVIS-28 sudaro septynios pagrindinės kategorijos ir instrukcijos, kaip tinkamai informacija turėtų būti renkama, užtikrinant SVIS-28 balų patikimumą:
1. Duomenys turi būti fiksuojami kiekvieną dieną, tuo pačiu laiku, rekomenduojama ryte, ir tai turi atlikti patyręs slaugos darbuotojas.
2. SVIS-28 balas turi būti perskaičiuotas, jeigu intervencija buvo atliktas per pastarąsias 24 valandas.
3. Kai pacientas yra išrašomas iš RITS, SVIS-28 turėtų būti perskaičiuotas 8 valandų bėgyje. 4. Bendras SVIS-28 balas turėtų atspindėti pacientų klinikinę būklę: mažėti, jeigu paciento
būklė pagerėjo ir didėti, jei paciento būklė pablogėjo. Jeigu SVIS-28 balai neatspindi paciento būklės, rekomenduojama patikslinti rezultatą (arba patikslinti paciento būklę).
5. Rekomenduojama patikrinti tarpusavyje susijusias intervencijas tam, kad išvengti klaidų. Pavyzdys: jei pacientas buvo ekstubuotas, negali būti pridėti balai už kontroliuojamą mechaninę ventiliaciją.
6. Kai susijusios intervencijos taikomos 24 valandų laikotarpyje, turėtų būti skaičiuojama tik aukščiausio balo intervencija.
7. Slaugytojas, kuris skaičiuoja SVIS-28 balus, turėtų turėti anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojo darbo patirtį.
SVIS-28 skalės naudojimas klinikinėje praktikoje leidžia suskirstyti pacientus į keturias klasės:
I klasė − pacientai po chirurginių operacijų su sklandžia eiga; II klasė – pacientai, kurie reikalauja papildomo stebėjimo per naktį ;
III klasė − pacientai su stabilia hemodinamika, bet reikalaujantys intensyvios slaugos ir gydymo; IV klasė − pacientai su nestabilia hemodinamika, daugybinių organų nepakankamumu, reikalaujantys pastovios intensyvios slaugos ir gydymo.
Pripažinta, kad SVIS-28 yra naudinga priemonė, nustatant ryšį tarp paciento sunkumo ir slaugytojų darbo krūvio rodiklių intensyviojoje terapijoje [42]. Pagal Delaney (2013) [40], SVIS-28 skalė taipogi yra naudojama gydymo ir slaugos išlaidoms paskaičiuoti.
SVIS-28 − tai sąrašas 28 slaugos veiksmų, suskirstytas į pagrindinę slaugos veiklą ir į kiekvienos sistemos specifines intervencijas [54]. Redaguota SVIS-28 skalę sudaro septynios dalys:
1) pagrindiniai veiksmai,
2) širdies ir kraujagyslių sistemos palaikymas, 3) specifinės intervencijos,
4) dirbtinės ventiliacijos palaikymas, 5) inkstų sistemos palaikymas, 6) neurologinės būklės palaikymas, 7) metabolizmo palaikymas.
Skalė vertinama balais. SVIS-28 balas svyruoja tarp 1–88 taškų. Maksimalus SVIS-28 sistemos balas rodo, kad pacientui reikalingas intensyvus gydymas ir priežiūra. SVIS grindžiama principu, kad terapinių intervencijų skaičius yra susijęs su paciento klinikinės būklės sunkumu: pvz., sunkesnis pacientas, turintis atitinkamai didesnį SVIS-28 balų skaičių, reikalaus daugiau slaugytojo laiko, užtikrinant jo priežiūrą.
Remiantis SVIS-28, siūlomas toks slaugytojo-paciento santykis RITS [54]: 1. Jeigu SVIS balai > 22, slaugytojo-paciento santykis turi būti 1:1 2. Jeigu SVIS balai < 22 balų, slaugytojo-paciento santykis turi būti 1:2.
Mokslininkų taip pat buvo apskaičiuota, kad slaugytojų darbo intensyvumas pagal SVIS-28 neturi viršyti 46 balų vienos pamainos metu [57].
Kito Lietuvoje (2009) atlikto tyrimo duomenys patvirtino ryšį tarp SVIS-28 sistemos parodymų ir išgyvenusiųjų skaičiaus. SVIS-28 sistemos balų skaičius susietas su liūdnesnėmis paciento prognozėmis. Pacientai, priskirti aukštesnei SVIS-28 grupei (daugiau nei 27), turi mažiau
galimybių išgyventi. Grupėje, kurios balų skaičius viršijo 27, buvo pats didžiausias mirtingumas: RITS – 93,3 proc., kituose skyriuose – 60 proc. [15].
Trope ir kt. (2014) [70] atlikto tyrimą, naudojant atnaujintą, sunkiai sergančių vaikų slaugai adaptuotą SVIS-28 skalę. Autorius teigia, kad nuo pat pradžių SVIS-28 tikslas buvo sukurti instrumentą, kuris padėtų tyrėjams ar/ir personalo vadovams palyginti slaugytojų darbo intensyvumą ir pacientų būklės sunkumą tarp sunkiai sergančių suaugusiųjų, skirtingu metu ir skirtingose reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuose. SVIS-28 iš karto buvo naudojama vertinant slaugytojų darbo krūvį [35, 54, 55] ir prognozuojant slaugytojų kaitą [28], planuojant reanimacijos ir intensyviosios terapijos pacientų lovų skaičių [69], užtikrinant reanimacijos ir intensyviosios terapijos veiklų rentabilumą ir ekonominį efektyvumą [33], pateisinant papildomų RITS išteklių poreikį ir pagrindžiant prašymus administracijai dėl papildomų išteklių.
1.5. Slaugymo veiksmai reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje
Reanimacijos-intensyviosios terapijos skyrius (RITS) − tai ligoninės padalinys, kur gydomi kritinių būklių pacientai, kuriems būtinas pastovus gyvybinių funkcijų monitoravimas ir intensyvus gydymas. Čia gydomi sergantieji bet kuria sunkia liga, o taip pat pacientai po sudėtingų širdies, krūtinės ląstos organų ir kraujagyslių operacijų. Šiems pacientams reikalingas daugiaprofilinis tyrimas, invazinis ar neinvazinis gyvybinių funkcijų stebėjimas, gyvybinių funkcijų palaikymas aparatais ir/ar medikamentais bei įvairių sričių specialistų konsultacijos. Reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje naudojami modernūs šiuolaikiniai gydymo metodai: dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV) įvairiais režimais, vaistų ir tirpalų dozavimas tūrinėmis švirkštynėmis automatinėmis pompomis, visą parą atliekamos sudėtingos gydomosios ir diagnostinės procedūros bei intervencijos [5, 6].
Anesteziologijos-reanimatologijos principinė ypatybė − palaikyti gyvybiškai svarbių organų funkcijas. RITS teikiamos paslaugos yra tretinio lygio. Gydant kritines būkles taikomi gydymo metodai ir monitoravimas bei yra užtikrintos kitos sąlygos, pateikiamos bendruose teikimo tretinio lygio paslaugų reikalavimuose (4 lentelė). Pacientų, gydomų RITS būklės sudėtingumas atspindi tiekiamų paslaugų lygį. Pacientai klasifikuojami į 3 lygius (R II, R III ir R III-3). Visos išvardintos paslaugos apibūdina tik gydymo procedūras, bet ne slaugytojų veiklas.
4 lentelė. RITS paslaugų profiliai
Paslaugos profilis Santrumpa Paslaugos aprašymas
Reanimacija II RII Neinvazinė DPV≤24 val. venos kateterizavimas
/kaniulavimas, kraujo tūrį didinančių preparatų įvedimas, hemodiliucija, transfuzija, nenutrūkstamos DPV
priežiūra≤24 val., kardioversija, defibriliacija, elektrinė širdies kardioversija, širdies ritmo atstatymas elektrine stimuliacija
Reanimacija III RIII Nenutrūkstamos DPV ≤ 24 val. priežiūros, neinvazinė DPV≤24 val. ir ≥96 val.,CV. kateterizavimas,ŠPK, intraveninio farmakologinio preparato įvedimas, transfuzijos: eritrocitų masės, trombocitų, koaguliacijos faktorių įvedimas, kraujo tūrį didinančių preparatų įvedimas: Voluven, Gelofusin
Reanimacija III - 3 RIII-3 Nenutrūkstamos DPV nuo ≤ 24 val. iki ≥ 96val.priežiūros, perkutaninė tracheostomija, nechirurginė tracheostomija, CVK, AK kaniuliavimas,laikinojo transveninio elektrodo įvedimas į prieširdį, Swan-Ganz’o kateteris,širdies minutinio tūrio matavimas, KIAB, ECMO,nenutrūkstama HF, kardiopulmoninis gaivinimas, transfuzijos, enterinis, parenterinis maitinimas, kardioversija, defibriliacija
parengė O. Didenko pagal literatūrą [4, 12]
Anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojoms keliami didelį reikalavimai, jos turi gerai išmanyti kritiškai sunkių pacientų slaugos procesą. Slaugytojo veikla ir darbo krūvio intensyvumas yra neatsiejami, nes nuo darbo krūvio intensyvumo priklauso, kokią veiklą slaugytojas gali atlikti per nustatytą laiką. Įtakos turi tiek personalo gebėjimai, tiek pacientų sveikatos būklė (fizinė, psichinė) [16].
Norint numatyti slaugos personalo poreikį, svarbu ištirti slaugytojų atliekamą kasdieninį darbą – veiklas. Mokslinių bendradarbių grupė, atlikusi medicinos personalo skaičiaus, poreikio ir darbo krūvio pilotinės „dienos fotografijos“ analizę ir išanalizavusi literatūrą, pateikia daug bandymų suklasifikuoti slaugytojų veiklas [16].
Dažniausiai slaugytojų veiklos yra skirstomos į tiesioginę priežiūros veiklą ir netiesioginę priežiūros veiklą, t.y. į tiesioginę ir netiesioginę veiklą, su skyriaus veiklą susijęs darbas ir asmeninė veikla. O darbo krūvius skaičiuoti galima šiais metodais: vertinimas, retrospektyvus vidurkis, registravimas, darbo epizodo analizė, nustatyti standartai, laiko ir judėjimo analizė.
Miranda ir kt. [56], tyrimuose naudodami „darbo atrankos“ metodiką, parodė, kad SVIS-28 punktai apima 40 proc.–50 proc. visų slaugos veiksmų. SVIS-28 − tai sąrašas 28 slaugos veiksmų, suskirstytas į pagrindinę slaugos veiklą ir į kiekvienos sistemos specifines intervencijas [54].
Toliau apžvelgiami visi tiesioginės slaugos veiksmai pagal SVIS-28 skalę. Standartinį monitoravimą sudaro kvėpavimo dažnio matavimas, pastovi elektrokardiograma, automatinis arterinio
kraujo spaudimo matavimas, pulsinė oksimetrija, invazinis arterinio kraujo spaudimo monitoravimas. Monitoruojant kvėpavimo gyvybines funkcijas stebima: kvėpavimo dažnis, jo tūris, įkvėpimo slėgis, įkvepiamos ir iškvepiamos dujos, deguonies koncentracija, pulsinė oksimetrija. Monitoruojant širdies ir kraujagyslių sistemą yra registruoja - elektrokardiograma, kuri fiksuoja širdies susitraukimo dažnį, aritmijas, išemijas. Arterinį kraujo spaudimą galima stebėti monitoriaus pagalba tiek neinvaziniu būdu, tiek invaziniu būdu. Centrinio veninio spaudimo pagalba galima tiksliai koreguoti širdies prieškrūvį, diferencijuoti širdies nepakankamumą dėl hipovolemijos. Paciento temperatūrą galima matuoti termometru ir stebėti monitoriaus pagalba. Slaugytojai atlieka pacientų paros skysčių balanso skaičiavimą (sulašinti tirpalai bei išskirti skysčiai – drenažas, šlapimas, skrandžio turinys). Visiems RITS pacientams imamas kraujas biocheminiams, klinikiniams bei mikrobiologiniams tyrimams, šarmų-rūgščių pusiausvyrai nustatyti. RITS gydomų pacientų gyvybinių veiklų standartinis monitoravimas vyksta nuolat, kas valandą visi duomenys fiksuojami RITS gydymo ir stebėjimo lape. Apibendrinus literatūros apžvalgos skyrių, prieita išvados, kad Lietuvoje pacientų klasifikacijos sistemos ir slaugytojų priežiūros veiklos nėra nei stebimos, nei vertinamos. Neturėdami duomenų ir įrodymų apie slaugytojų praktinę veiklą (t.y. kokioms veikloms jie panaudoja savo darbo laiką), slaugytojų vadovai negali tiksliai apibrėžti slaugytojų skaičiaus poreikio ir tinkamai perskirstyti slaugos išteklių [68].
Šio darbo tikslas − ištirti anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų darbo intensyvumą pagal SVIS-28 ir išanalizuoti sąsajas tarp darbo intensyvumo ir pacientų charakteristikų (lyties, amžiaus, operacijos tipo, gulėjimo trukmės) bei būklės sunkumo laipsnio.
2. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
2.1. Tyrimo organizavimas ir instrumentai
Tyrimas atliktas VšĮ Vilniaus Universiteto Ligoninės ,,Santariškių Klinikos” II reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje, 2013 metų lapkričio mėn., 2014 m. vasario ir gegužės mėn., t.y. vyko tris mėnesius.
Tyrimas vyko keliais etapais:
1 etapas skirtas mokslinės literatūros paieškai. Literatūros paieška tęsėsi visą tyrimo
laikotarpį. Mokslinės literatūros paieška vyko LSMU MA bibliotekoje esančiuose informacijos ištekliuose, Vilniaus viešosiose bibliotekose, duomenų bazėse – PubMed, COHRANE, ProQuest, MeSH ir kt. Paieškai naudoti šie raktažodžiai: slaugytojų darbo intensyvumas, slaugymo veiksmų
intensyvumo skalė, pacientų klasifikavimo sistemos, vadyba slaugoje, žmogiškieji ištekliai.
2 etapas − atliktas kiekybinis empirinis tyrimas. Tyrimo metodu pasirinktas struktūrinis stebėjimas, kurio metu stebėtos slaugytojų atliekamos slaugymo veiklos. Stebėjimo metu vertintas slaugytojų darbo intensyvumas pagal iš anglų kalbos išverstą ir adaptuotą slaugymo veiksmų intensyvumo skalę (SVIS-28) (angl. Therapeutic Intervention Scoring System – TISS-28) (2 priedas). Ši skalė yra pripažinta tinkama priemone, nustatant ryšį tarp paciento sunkumo ir slaugytojų darbo krūvio rodiklių intensyviojoje terapijoje [57]. Angliška SVIS-28 skalės versija yra laisvai prieinama viešojoje internetinėje prieigoje.
Atliekant paciento sunkumo ir slaugytojų darbo krūvio vertinimus, kiekvienos dienos ryte kiekvienam II reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje gydomam pacientui buvo skaičiuojami ir įvertinami slaugos veiksmai pagal slaugymo veiksmų intensyvumo skalę. Veiksmai buvo vertinami balais. Slaugytojų darbo intensyvumo balas priklausė nuo to, kiek pacientų jis prižiūrėjo vienos pamainos metu (per 24 valandas). Kiekvienas SVIS-28 balas atitinka 10,6 min. slaugytojo darbo laiko, todėl kiekvienas SVIS-28 balas buvo dauginimas iš 10,6. Gauta reikšmė ir buvo traktuojama kaip slaugytojo teikiamos priežiūros laikas [62]. Pvz., jeigu paciento SVIS balas yra 28, dauginant iš 10,6 min. gaunamos 296,8 min. Jas dalinant iš 60 minučių (1 val.) gaunamos 4,95 val. Vieno slaugytojo pamainos laikas yra 24 valandos, tai reiškia, kad tiesioginei pacientų slaugai, kuri yra apskaičiuota pagal SVIS, slaugytojas skiria 9 valandas iš 24 valandų pamainos laiko.
Pildydamas SVIS-28, anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojas pažymėdavo paciento lytį, amžių, diagnozę, pacientams po kardiochirurginių operacijų − dar ir mirtingumo riziką prieš operaciją (procentinė išraiška) pagal EuroSCORE (balais). Taikant standartinį EuroSCORE II
vertinimą, pacientai skirstyti į tris grupes (mažos rizikos – 0-2 balai, vidutinės rizikos – 3-5 ir didelės rizikos – 6 ir daugiau balų).
3 etapas – vertinta slaugytojų nuomonė apie slaugos veiksmų intensyvumo skalės
naudingumą ir reikalingumą. Pasirinkti pusiau struktūrinio grupinio ir individualūs interviu metodai. Apklausoje dalyvavo slaugytojai, rinkę empirinio tyrimo duomenis, t.y. vyresnieji pamainos slaugytojai.
Pagal skyriaus vidaus tvarkos taisyklės, II reanimacijos-intensyviosios terapijos vyresnioji slaugytoja-slaugos administratorė kiekvienai 24 valandų pamainai skiria vyresniąją pamainos slaugytoją, kurios papildomos funkcijos yra vaistų ir narkotinių priemonių administravimas, maisto užsakymas, slaugytojų ir pagalbinio personalo darbo koordinavimas savaitgaliais (skyriuje pildomi slaugytojų ir slaugytojų padėjėjų mėnesio darbo dienynai, kuriame vyr. slaugytoja skirsto personalą pagal pacientų sunkumą), pacientų guldymo koordinavimas, tam tikrų tyrimų atlikimas (tromboelastogama), taipogi jos yra atsakingos už reanimacinio telefono skambučius (t.y. II RITS mobilus telefonas, į kurį skambina skyriai, kuriems reikalinga reanimatologų pagalba), ryte, pamainai pasibaigus, praneša vyr. slaugytojai apie problemas, kurios kilo budėjimo metu.
2016 m. kovo mėnesį buvo sudarytos 2 grupinio interviu grupės po 4 slaugytojas ir atlikti du individualūs interviu su dviem slaugytojais. Interviu pradžioje buvo pateikiami iš anksto suformuluoti keli esminiai klausimai, susiję su tyrimo tema, uždaviniais ir tiriamuoju objektu. Tolimesnis pokalbis priklausė nuo respondentų atsakymų. Tiriamieji ir patikslinamieji interviu klausimai, kurie buvo dažniausiai užduodami dalyvėms, pateikti priede (4 priedas). Interviu vyko II reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje, atskirame kabinete, slaugytojoms patogiu laiku. Visos tyrimo dalyvės pirminio kontakto metu buvo supažindinamos su tyrimo tikslu, derinamas interviu laikas. Individualių interviu trukmė buvo nuo 10 min. iki 15 min. Interviu atliko darbo autorė. Interviu, tyrimo dalyvėms sutikus, buvo įrašomi į diktofoną ir transkribuojami. Transkribuotas tekstas bendrai sudarė 8 puslapius.
4 etapas – tyrimo duomenų statistinė analizė ir įvertinimas. Rezultatų aptarimas bei išvadų
pateikimas.
2.2. Stebėjimo atvejai
Per metus II reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje vidutiniškai gydoma 1950 pacientų (1 pav.), skyriuje dirba 59 anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų [18].
1 pav. II RITS gydytų pacientų skaičius 2009-2015 m. [18]
Pacientų, gydomų II RITS (22 lovų reanimacijos skyriuje), būklės sudėtingumas atspindi tiekiamų paslaugų lygį. Pacientai klasifikuojami į tris lygius (R II, R III ir R III-3) (4 lentelė). Vidutiniškai R III lygio pacientų gulėjimo trukmė (2013 m. – 2014 m.) sudarė tris lovadienius, pacientų R III-3 lygio - du lovadienius ir R II lygio - 1 lovadienį (2 pav.).
2 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal R II, R III ir R III-3 lygius ir lovadienių skaičių II RITS 2013-2014 m. [18]
Iš viso šio tyrimo metu atlikti 1147 slaugos intensyvumo stebėjimai, jie sudarė 626 slaugytojų stebėjimo atvejai, 412 pacientams, gydytiems reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje po įvairių chirurginių intervencijų. Sudaryta atsitiktinė pasirinkto laikotarpio tiriamųjų imtis. Tyrime
1444 1456 1980 1985 1996 1981 1808 0 500 1000 1500 2000 2500 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Gydyta
dalyvavo visi pacientai (n=412), gydyti II reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje, 2013 metų lapkričio mėn., 2014 m. vasario ir gegužės mėn., t.y. tyrimas vyko tris mėnesius.
Duomenis rinko vyresniosios pamainos slaugytojos (n=10), tyrimo laikotarpiu dirbusios II reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje ir sutikusios dalyvauti tyrime. Atliktas bandomasis tyrimas, siekiant patikrinti, ar SVIS-28 yra suprantama slaugytojams. Bandomojo tyrimo rezultatai parodė, kad anketa suprantama ir tinkama naudoti .
2.3. Tyrimo etika
Tyrimui atlikti Lietuvos Sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Bioetikos centras 2014-04-16 išdavė leidimą Nr. BC-KS (M)-260 (1 priedas). Tyrimui atlikti buvo gautas sveikatos priežiūros įstaigos vadovo sutikimas. Laikantis anonimiškumo, tyrime dalyvavę slaugytojai neįvardinti − jiems priskirti identifikavimo kodai.
2.4. Statistinė duomenų analizė
Iš SVIS-28, EuroSCORE II, sociodemografinių respondentų duomenų MS Excel programoje sudaryta duomenų bazė. Tyrimo duomenys yra vertinami standartiniais statistinės analizės metodais: skaičiuojamos jų skaitinės charakteristikos (vidurkiai, vidutiniai kvadratiniai nuokrypiai, stebėti dažniai (procentai), nurodomos jų paklaidos, pasikliautinieji intervalai).
Kiekybinių charakteristikų sąsajoms nustatyti naudoti tiesinės koreliacinės analizės metodai. Kintamųjų dydžių tarpusavio priklausomumui nustatyti kintamųjų ryšio stiprumas vertintas, atsižvelgiant į Pearsono koreliacijos koeficiento dydį: koreliacijos koeficiento reikšmė 0,4 ir mažesnė rodė silpną ryšį, koreliacijos koeficiento reikšmė didesnė nei 0,4 rodė pakankamai stiprų ryšį ir didesnė nei 0,7 – stiprų ryšį tarp kintamųjų. Tiesinėje regresijoje, norint statistiškai įvertinti, ar nepriklausomų kintamųjų ir priklausomo kintamojo priklausomybė yra stipri, skaičiuotas determinacijos koeficientas r2 (r2≤1). Kuo šis koeficientas yra didesnis, tuo regresijos modelis yra
geriau suderintas su duomenimis (modelis egzistuoja, jei r2>0,25). Tikrinant statistines hipotezes, pasirinktas reikšmingumo lygmuo p <0,05. Daugiau nei dviejų grupių vidurkiams palyginti, esant normaliam skirstiniui, taikyta dispersinė analizė – ANOVA, dviem priklausomoms imtims taikytas Stjudento (t) kriterijus. Norint įvertinti, ar skiriasi slaugytojų darbo intensyvumas pacientams, po AKJ suformavimo operacijų, vožtuvų protezavimo operacijų bei turintiems kitą diagonozę, buvo taikyta
blokuotų duomenų dispersinė analizė (ANOVA), post hoc analizė (taikytas Bonferonni kriterijus). Šiems skaičiavimams atlikti naudota specializuota programa SPSS 23.0.
3. TYRIMO REZULTATAI
3.1. Tiriamųjų demografinių ir socialinių duomenų analizė
Tyrimo metu atlikti 11471pacientų slaugos intensyvumo stebėjimai, naudojant pagal SVIS-28. Stebėti 412 unikalūs pacientai, gydyti II reanimacijos ir intensyviosios terapijos skyriuje.
Didžioji dalis pacientų (n=1147) buvo 70 – 80 metų amžiaus (31,3 proc.) ir 60 – 70 metų (28,4 proc.) amžiaus, vidurkis 64,16 ± 12,84, mediana − 66 [18…91] (3 pav.).
3 pav. Tiriamųjų (n=1147) pasiskirstymas pagal amžių
Analizuojant pagal lytį, stebėjimo atvejų pacientai (n=1147) pasiskirstė tolygiai (4 pav.).
0.2 2.2 4.8 4.8 23.5 28.4 31.3 4.7 0.1 0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0% 35.0% 18-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100 St eb ėj im ų at ve ja i( pr oc .i Amžius (metai)
4 pav. Tiriamųjų pagal stebėjimo atvejus (n=1147) pasiskirstymas, atsižvelgiant į lytį
Vertinant pagal operacijos tipą nustatytą, kad pacientai po aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų sudarė 26,5 proc. (n=291), po vožtuvų protezavimo operacijos − 25,5 proc. (n=278). Prie kitų diagnozių buvo priskirti pacientai iš torakalinių, angiochirurginių, kardiologinių ir priėmimo skyrių, pacientai po širdies transplantacijų ir Heart Mate II implantavimų ir kiti 48 proc.(n=578) (5 pav).
5 pav. Tiriamųjų (n=1147) pasiskirstymas pagal diagnozę
Vertinant stebėtus pacientus po kardiochirurginių operacijų (n=621) pagal būklės sunkumo laipsnį taikant EuroSCORE II skalę nustatyta, kad 35,4 proc. pacientų priklausė mažos rizikos grupei, t.y. surinko nuo 0 iki 2 balų, mažiausią dalį sudarė didelės rizikos pacientai – 31,6 proc., kurių balai kilo nuo 6 ir daugiau. Vidutinis balas buvo 3,08 ± 2,29 mediana − 2,26 (5 lentelė).
53.1 46.9 0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0% Vyrai Moterys St eb ėj im ų at ve ja i (p ro ce nt ai ) Lytis grupė 25.5 26.5 48.0 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% Vožtuvų protezavimo
operacijos jungčių operacijosAortokoronarinių Kitos operacijos
Ti ri am ųj ų sk ai či us (p ro ce nt ai ) Operacijos tipas
5 lentelė. Tiriamųjų (n=621) pasiskirstymas pagal EuroSCORE II skalės vertinimus (balais)
3.2. Pacientų ir slaugytojų santykio analizė
Pacientų skaičius, tekęs vienam anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojui stebėjimo metu, buvo toks: per 663 stebėjimus (57,8 proc.) (n=1147) paciento-slaugytojo santykis buvo 2:1, 1 stebėjimo metu − 5:1 (0,09 proc.) ir gana retais atvejais vienas slaugytojas slaugė 4 pacientus (4 stebėjimo atvejai – 0,4 proc.) (6 pav.).
6 pav. Pacientų skaičius, tekęs vienam slaugytojui stebėjimų metu
Pagal II RITS slaugytojų paskirstymo darbo vietoje dienynus, pildytus 2014 m. lapkričio mėnesį bei 2014 m. vasario ir gegužės mėnesiais, anestezijos ir intensyviosios terapijos slaugytojų skaičius pamainos metų pasiskirstė atitinkamai: didžiausią dalį RITS pamainų sudarė po 11 anestezijos
16.7 57.7 25.1 0.4 0.1 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 1 2 3 4 5 St eb ėj im o at ve ja i( pr oc .) Pacientų skaičius Rizika pagal EuroSCORE II
(balais) Imtis (n) Stebėjimo atvejai (proc.) Maža rizika (0 – 2) 220 35,4 Vidutinė rizika (2 – 5) 205 33,0 Didelė rizika (6 ir >) 196 31,6 Iš viso 621 100
