Aurelija Rinkevičiūtė
V kursas, 11 grupė
OSTEOPOROZE SERGANČIŲ ŽMONIŲ DANTŲ
IMPLANTACIJOS SĖKMINGUMAS, GYDYMUI SKIRIAMŲ
VAISTŲ POVEIKIS KAULINIAM AUDINIUI,
KOMPLIKACIJŲ DAŽNUMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
OSTEOPOROZE SERGANČIŲ ŽMONIŲ DANTŲ IMPLANTACIJOS SĖKMINGUMAS, GYDYMUI SKIRIAMŲ VAISTŲ POVEIKIS KAULINIAM AUDINIUI, KOMPLIKACIJŲ DAŽNUMAS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
Magistrantas ... Darbo vadovė ...
Aurelija Rinkevičiūtė 5 kursas, 11 grupė Lekt. Dr. Vesta Guzevičienė
2017 m. ... 2017 m. ...
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil .N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių
0,4 0,1 0
derinius)?
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0
16
Duomenų sisteminimas
bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0
20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui?
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,
1
0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
31
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +
1
0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl . (-2 balai) <15 psl. (-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
)
41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
-0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos:
TURINYS
SANTRUMPOS ... SANTRAUKA ... SUMMARY ...
ĮVADAS ... 11
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA ... 13
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 16
2.1 OSTEOPOROZĖS POVEIKIS KAULINIAM AUDINIUI IR PERIODONTO AUDINIAMS ... 16
2.2 VAISTAI, VARTOJAMI OSTEOPOROZĖS GYDYMUI, JŲ POVEIKIS KAULINIAM AUDINIUI BEI REIKŠMĖ IMPLANTACIJOS SĖKMINGUMUI. ... 20
2.2.1 Bisfosfonatų poveikis žandikauliams. ... 20
2.2.2 Osteoporozės gydymui skirtų vaistų reikšmė implantavimo sėkmingumui... 22
2.3 DANTŲ IMPLANTACIJOS SĖKMINGUMAS TARP SERGANČIŲJŲ OSTEOPOROZE IR SVEIKŲ ASMENŲ. ... 26 3. REZULTATŲ APTARIMAS ... 30 IŠVADOS ... 33 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 35 PRIEDAI ... 40
SANTRUMPOS
BMD - bone mineral density - kaulo mineralizacijos tankis
MBL - marginal bone loss - marginalinio kaulo netekimas
MCI - mandibular cortical index - apatinio žandikaulio kortikalinis indeksas
n - tiriamųjų skaičius.
SD - standart deviations - kaulų mineralinio tankio nuokrypis nuo normos.
DEXA - dual - energy X-ray absorbtiometry - dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometrija arba kaulų densitometrija.
BF - bisfosfonatai.
BRONJ – bisphosphonate - related osteonecrosis of the jaw - dėl bisfosfonatų poveikio išsivysčiusi žandikaulių osteonekrozė.
OSTEOPOROZE SERGANČIŲ ŽMONIŲ DANTŲ IMPLANTACIJOS
SĖKMINGUMAS, GYDYMUI SKIRIAMŲ VAISTŲ POVEIKIS KAULINIAM
AUDINIUI, KOMPLIKACIJŲ DAŽNUMAS
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas: Osteoporozė - tai progresuojanti sisteminė skeleto liga,
kuriai būdinga kaulų masės mažėjimas, mikrostruktūros pakitimai, dėl kurių kaulai pasidaro trapūs. Osteoporozė yra labiausiai paplitusi kaulų liga, ypač moterims, išgyvenančioms pomenopauzinį periodą. Progresuojant įvairioms dantų ir periodonto ligoms susidaro dantų eilių defektai, kuriems atstatyti šiuolaikinės technologijos siūlo įvairias dantų implantavimo galimybes. Osteoporozės gydymui dažniausiai skiriami peroraliniai bisfosfonatai, kurie mažina osteoklastų aktyvumą, tačiau yra klinikinių atvejų, kuomet juos vartojant išsivysto komplikacija – žandikaulių osteonekrozė. Sėkmingai osteointegracijai reikalingas pakankamas kiekybinis ir kokybinis kaulo stovis, todėl gydytojas privalo kruopščiai įvertinti klinikinę situaciją prieš planuodamas chirurgines intervencijas. Šio darbo tikslas yra naudojantis mokslinėmis publikacijomis įvertinti, ar osteoporozė nėra kontraindikacija dantų implantavimui. Išsiaiškinti, kaip žandikaulių struktūrą veikia osteoporozės gydymui skirti vaistai ir kokią įtaką tai gali turėti implantų ilgaamžiškumui.
Medžiaga ir metodai: Paieška buvo atlikta LSMU prenumeruojamose elektroninėse duomenų
bazėse Pubmed, Science Direct, Lippincott Williams & Wilkins. Ieškota tyrimų, atliktų 2008-2017 metais, kuriuose analizuojama kaulo regeneracija aplink implantą sveikų ir osteoporoze sergančių asmenų, osteoporozės bei jos gydymui skirtų vaistų poveikis žandikauliui. Rasta ir analizuota 14 kriterijus atitikusių mokslinių straipsnių.
Rezultatai: Išanalizuoti dantų implantacijos kokybiniai skirtumai tarp sergančių osteoporoze ir
sveikų asmenų, nustatytas bisfosfonatų poveikis žandikauliams bei jų reikšmė dantų implantacijos sėkmingumui. Kai kurios studijos nurodo, kad bisfosfonatų terapija ir išretėjęs kaulas įtraukiami į rizikos grupę dantų implantavimo procedūroms. Tačiau didžioji dauguma tyrėjų įrodo, jog statistiškai reikšmingų skirtumų tarp jų nėra.
Išvados: Osteoporoziniame kaule yra retesnis trabekulių tinklas, todėl lėtėja kaulo atsinaujinimo
procesai. Visgi, nustatyta, kad osteoporozė neturi reikšmingo poveikio implanto osteointegracijai ir negali būti traktuojama, kaip kontraindikacija dantų implantavimui. Peroraliniai bisfosfonatai retais atvejais gali sukelti žandikaulių nekrozę, tačiau tai neturi statistiškai reikšmingos įtakos implantacijos sėkmingumui.
Raktiniai žodžiai: osteoporosis, dental implants, osteointegration, osteonecrosis of the jaw, bisphosphonate, BRONJ.
DENTAL IMPLANT SUCCESS WITH OSTEOPOROSIS. INFLUENCE OF
PRESCRIBED
DRUGS
ON
BONE
TISSUE,
FREQUENCY
OF
COMPLICATIONS
SUMMARY
Relevance of the issue and objectives: Osteoporosis is a progressive condition of the skeleton which
is identified by gradual loss of bone mass and changes in microstructure which result in bones becoming fragile and more likely to break. Osteoporosis is the most common condition, especially in females after menopause. There is various implant options available due to restore the damage. Oral bisphosphonates may be identified as the most common treatment option for osteoporosis. Although oral bisphosphonates may reduce the activity of osteoclasts, there are clinical cases of relatively rare complication - osteonecrosis. In order to succesfully complete osteointegration sufficient quantitative and qualitative bone condition is necessary, therefore, the clinical situation must be carefully assesed before planning any surgical interventions. The purpose of this assignment according to scientific publicaions is to critically evaluate whether or not osteoporosis is a contraindication to dental implantation, to investigate how the jaw structure is affected by medications for osteoporosis treatment, and evaluate the potential influence it can possess on the implant longevity.
Materials and methods: The research was done using databases approved and subscribed by LSMU:
Pubmed, Science Direct, Lippincott Williams & Wilkins. The cases studied were produced between 2008-2017 and helped analyse osteointegration of the bone around the implant of healthy pacients and those with osteoporosis. The impact of medication used to treat osteoporosis on jaws and frequency of complications. 14 criteria matching scientific articles were found and analysed.
Results: Qualitative differences of dental implantation between healthy patients and those with
osteoporosis were analized and the impact of bisphosphonates on succesfull implantation was established. Some of the cases suggest, that bisphosphonate therapy and thinned bone are included in risk group of implantation. However, the majority of researchers prove that statistically there is no significant differences.
Conclusions: Trabecular network is proved to be less dense in osteoporotic bone which slowers the
process of bone regeneration. However, osteoporosis has no significant impact on implant osteointegration and, therefore, cannot be identified as a contraindication to implantation. Although oral bisphosphonates may cause necrosis of the jaw in some rare cases, it has no significant impacton successful implantation statistically.
Key words: osteoporosis, dental implants, osteointegration, osteonecrosis of the jaw,
ĮVADAS
Osteoporozė - tai progresuojanti sisteminė skeleto liga, kuriai būdingas kaulų masės mažėjimas, jų mikrostruktūros pakitimai, dėl kurių kaulai pasidaro trapūs, didėja lūžimų tikimybė. Vienodai pažeidžiama tiek trabekulinė, tiek kortikalinė kaulo dalis [1]. Osteoporozė yra labiausiai paplitusi kaulų retėjimo liga ir viena didžiausių visuomenės sveikatos problemų. Pasaulio sveikatos organizacija 1994 metais yra paskelbusi šią ligą antra didžiąja liga pasaulyje. Sergamumas ir toliau (laipsniškai senstant visuomenei) visame pasaulyje nuolat didėja [2]. Šiuo metu pasaulyje serga apie 200mln. žmonių. Apie 30proc. sergančiųjų yra pomenopauzinį periodą išgyvenančios moterys [3]. Remiantis Lietuvos gyventojų sergamumo statistika, osteoporozės atvejų skaičius nuo 2006 m. (13386 atvejai) iki 2014 m. (19342 atvejai) reikšmingai padidėjo [4]. Kadangi osteoporozė yra vyresnių žmonių liga, progresuojant įvairioms dantų ir periodonto ligoms, susidaro dantų eilių defektai, kuriems atstatyti šiuolaikinės technologijos siūlo įvairius dantų implantavimo metodus. Dantų implantai yra patikimas sprendimas atstatyti kramtymo funkciją bei estetiką esant daliniams ar pilniems dantų eilių defektams. Siekiant ilgaamžio ir patikimo implanto stabilumo būtina kokybiška kaulinė osteointegracija be įsiterpusio jungiamojo audinio. Osteointegacija yra kompleksinis reiškinys, kuris priklauso nuo daugybės faktorių. Kai kurie jų susiję su implantų dizainu, medžiaga, mikroskopiniu paviršiumi ar su chirurginio-protezinio protokolo pažeidimu. Visgi, viena dažniausių implantacijos komplikacijų priežastis- nepakankama kaulo kokybė ir kiekybė implantuojamoje vietoje bei organizmo rezistensiškumas [5]. Osteoporozė mažina kaulo masę ir tvirtumą žandikauliuose. Eksperimentiniai modeliai rodo, jog osteoporozė veikia osteointegracijos procesą, tačiau palyginamosiose studijose tarp osteoporoze sergančių ir sveikų žmonių nerasta žymių skirtumų lyginant su implantų ilgaamžiškumu. Dėl to osteoporozė negali būti laikoma kontraindikacija dantų implantavimui. Peroraliniai bisfosfonatai yra dažniausiai vartojamos farmakologinės medžiagos osteoporozės gydymui. Visgi, yra atvejų, kai šių vaistų vartojimo eigoje pradeda formuotis žandikaulių nekrozės židiniai. Tokie atvejai labai reti ir dažniausiai siejami su intraveninių bisfosfonatų vartojimu kai kuriems vėžiniams susirgimams gydyti. Bisfosfonatų žala priklauso nuo vartojamo jų kiekio bei trukmės [6]. Nepaisant to, pacientai, gydomi bisfosfonatais, turi būti informuoti apie galimas implantacijos komplikacijas bei gauti informuotą sutikimą[7].
Šio darbo tikslas yra naudojantis mokslinėmis publikacijomis įvertinti, ar osteoporozė nėra kontraindikacija dantų implantavimui, palyginti implantacijos sėkmingumą sveikame ir išretėjusiame kaule. Apžvelgti, kaip žandikaulių struktūrą veikia osteoporozės gydymui skiriami bisfosfonatai ir kokios prognozės po implantavimo galima tikėtis.
12 Uždaviniai:
1. Apžvelgti osteoporozės poveikį kauliniam audiniui ir periodonto audiniams
2. Įvertinti, kokią įtaką žandikaulių struktūrai daro osteoporozės gydymui skiriami vaistai, nuo ko priklauso implantacijos sėkmingumas.
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI
BEI STRATEGIJA
Analizės ir duomenų įtraukimo kriterijai buvo nustatyti iš anksto ir pateikti protokole (priedas Nr.1).
STRAIPSNIŲ TINKAMUMO KRITERIJAI
• Anglų kalba;
• Klinikiniai tyrimai;
• Tyrimai atliekami su žmonėmis
• Pakankama tiriamųjų imtis (mažiausiai 10 asmenų) • Prieiga prie pilno straipsnio;
• Laikotarpis 2011-2017 metai, tačiau dėl straipsnių trūkumo, paieška išplėsta dar 2 metams;
INFORMACIJOS ŠALTINIAI, PASKUTINĖS PAIEŠKOS DATA
Paieška buvo atlikta LSMU prenumeruojamose elektroninėse duomenų bazėse Pubmed, Science Direct, Researchgate, Lippincott Williams & Wilkins ir Lietuvos virtualios bibliotekos duomenų bazėje. Paskutinė straipsnių paieška buvo atlikta 2017.02.20.
ELEKTRONINĖ DUOMENŲ PAIEŠKA
Ieškota klinikinių tyrimų atliktų 2008 - 2016 metais.
Naudoti raktažodžiai ir jų deriniai anglų kalba: „osteoporosis“ AND „dental implants“ OR/ AND „bisphosphonate“ AND „osteonecrosis“ OR „osteointegration“ OR „bone mineral density“.
Paieška buvo atlikta 2016.10.12. – 2017.02.20. Rasta 14 kriterijus atitikusių mokslinių straipsnių.
STRAIPSNIŲ ATRANKA
Atrankos kriterijai:
• In vivo - tyrimai apie osteoporozės poveikį periodontui;
• In vivo - pacientai, kuriems diagnozuota osteopenija ar osteoporozė ir reikalinga implantacija, detalus pooperacinis osteointegracijos stebėjimas;
• In vivo - pacientų, kurie vartojo / vartoja bisfosfonatus, žandikaulių būklės sekimas, implantacijos sėkmingumas.
• Klinikinis stebėjimas vyksta mažiausiai 3 mėnesiai po implantavimo. • Tiriamieji yra mažiausiai keturiasdešimties metų amžiaus.
14
• Gera tyrimuose dalyvaujančių pacientų bendra sveikata (tyrimuose neįtraukti pacientai, sergantys gretutinėmis ligomis, navikais, kuriems gydyti taikoma spindulinė terapija bei turintys sunkių periodonto patologijų).
Atmetimo kriterijai:
• Sisteminės literatūros apžvalgos ir meta-analizės;
• Tyrimai, kurie atlikti su gyvūnais;
• Tyrimai in vivo, kai tiriamieji sirgo bendrinėmis ligomis;
• Pavienių atvejų klinikinės apžvalgos (nepakankama imtis)
• Tiriamieji jaunesni nei 40 metų amžiaus.
Sudaryta PRISMA lentelė (priedas Nr.2), kurioje išreiškiamas atrinktų ir atmestų straipsnių skaičius. Taigi, iš viso buvo rasti 293 moksliniai tiriamieji straipsniai. Atmetus sistemines literatūros apžvalgas bei meta-analizes liko 216 straipsnių. Perskaičius pavadinimą ar santrauką iš šių straipsnių atrinkti pilno teksto 93 straipsniai, kuriuos nuspręsta perskaityti. Atrinktuose straipsniuose tyrimai buvo susiję su osteoporoze sergančių žmonių dantų implantavimu, kaulo osteointegracija aplink implantą bei bisfosfonatų galimą šalutinį poveikį- žandikaulių nekrozę. Bisfosfonatų terapija gali turėti įtakos kaulinei osteointegracijai aplink implantą, tačiau 79 straipsniai neatitiko atrankos kriterijų. Atlikus pilną, detalią analizę atrinkta 14 straipsnių.
DUOMENŲ ATRINKIMAS
• Mokslinio tiriamojo straipsnio publikavimo metai;
• Tyrimo metodika;
• Osteoporoze sergančių ir sveikų žmonių implantavimo sėkmingumo palyginimas;
• Priemonės;
• Rezultatai.
SISTEMINĖS KLAIDOS
Rizikos veiksniai:
• Nepakankamai kontroliuojama tiriamųjų asmeninė priežiūra bei rekomendacijų
nepaisymas;
• Pašalinių veiksnių įtaka (organizmo būklė, rezistensiškumas);
• Nepakankamai tiksliai surinkta anamnezė apie vaistų vartojimo trukmę bei dozę. • Matavimams atlikti naudojami nevienodi matavimo prietaisai, skirtingos matavimo taktikos;
• Skirtinga specialistų chirurginių intervencijų atlikimo technika, įgudžiai ir įžvalgos;
• Galimas vertintojų subjektyvumas;
• Neįvertinti žmonių žalingi įpročiai, genetinė šeimos anamnezė, rasė.
KINTAMIEJI IR JŲ PAGRINDINIAI MATAVIMO VIENETAI
Pirminiai:
• Komplikacijų ar implantacijų sėkmingumas - %; • Kortikalinio kaulo storis - μm;
• Marginalinio kaulo netekimo lygis (MBL) – mm;
• Implanto stabilumo matavimo vienetas (pagal Osstell RFA aparatą) – ISQ. Antriniai:
• Kūno masės indeksas - kg/mm^3; • Implanto ilgis, diametras - mm; • Pasikliautinumo intervalas (P); • Standartinis nuokrypis - (SD).
VIDURKIŲ SKIRTUMAI
Didžiojoje dalyje tyrimų pateikiami skaičiais išreikšti gauti duomenys su standartiniu nuokrypiu (įverčiai). Kitoje dalyje tyrimų nuokrypiai ir paklaidos neįvertintos.
Norint išvengti klaidingų rezultatų ir išvadų, skaičiuojamas ne įprastas tyrimų kintamųjų vidurkis, o svertinis vidurkis. Tai parodo, jog kiekviena gauta kintamųjų reikšmė/rezultatas tyrime yra vertinamas proporcingai tirtiems asmenims. Taigi, galima teigti, kad tyrimai, kuriuose tirta daugiau pacientų, turi didesnę įtaką vidurkio galutiniam rezultatui nei tyrimai su mažomis imtimis.
16
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
2.1 OSTEOPOROZĖS POVEIKIS KAULINIAM AUDINIUI IR PERIODONTO AUDINIAMS
Osteoporozė ir periodonto ligos yra vienos iš globalių sveikatos sutrikimų ir ypatingai reikšmingos vyresnio amžiaus žmonėms bei pomenopauzinį laikotarpį išgyvenančioms moterims [8]. Tiek osteoporozės, tiek periodontito atvejais vyksta kaulinė rezorbcija. Osteoporozės metu - sisteminis degeneracinis, o periodontito - vietinis uždegiminis kaulo tankio mažėjimas. Dauguma studijų nurodo galimą ryšį tarp osteoporozės ir periodontito. Radiologiniuose tyrimuose šis ryšys išreikštas labiau, nei atliekant klinikinius stebėjimus. Nustatyta tiesioginė priklausomybė tarp sisteminio ir lokalaus kaulo kokybės pasikeitimo žandikauliuose. Osteoporozė alveolinėje žandikaulių ataugoje gali sudaryti palankesnes sąlygas skverbtis patogeninėms bakterijoms ir sunkinti periodontito eigą, jo kontroliavimą [9].
Dažniausi rizikos faktoriai, turintys įtakos osteoporozės vystymuisi: amžius virš 65 metų, hormono estrogeno deficitas – ankstyvos fiziologinės ar chirurginės menopauzės atvejais (<45m.), pirminė ar antrinė amenorėja (ilgiau nei vienerius metus), gydymas kortikosteroidais (5mg/ dieną >3 mėn.), endokrininės sistemos ligos - hipertiroitizmas, hiperparatiroitizmas. Pirmo laipsnio osteoporoziniai lūžimai susiję su maža kūno mase (<40kg arba BMI< 19) bei mažu kalcio suvartojimu (<500-850mg/dieną, ilgą laikotarpį) [7].
Estrogeno trūkumas yra vienas pagrindinių osteoporozės etiologinių veiksnių. Tai aiškinama sumažėjusia kalcio absorbcija bei pagreitėjusiu jo pasišalinimu iš organizmo. Estrogenų kiekio mažėjimas yra susijęs ir su uždegimu, todėl, sergant periodonto audinių ligomis, paūmėja trabekulinio kaulo tankio nykimas. Uždegiminiai citokinai: IL-6, IL-1 ir NF-alfa laikomi osteoklastogeniniais, kaulo rezorbciją skatinančiais citokinais. IL-6 citokino koncentracija lemia kaulo mineralinio tankio pakyčius, didina kaulo lūžių tikimybę [9].
Dantų netekimo tendensija yra didesnė progresuojant alveolinės ataugos rezorbcijai, nei esant periodonto audinių uždegimui, todėl manoma, kad osteoporozei būdingi kaulo pakitimai tiesiogiai veikia danties stabilumą, sąlygoja pirmalaikį dantų netekimą (mechanizmas, kai infekcijos nėra). Galima teigti, jog dėl kaulinės atramos pasikeitimų, veikiant skirtingoms okliuzinėms jėgoms, padidėja mikrolūžių tikimybė, periodonto audiniai gauna traumuojančią apkrovą [7].
Nors dantų eilių defektų gydymas yra svarbus bet kuriame amžiuje, tačiau vyresnio amžiaus žmonėms, dėl kaulinio tankio (BMD) mažėjimo, tai yra žymiai reikšmingesnė problema. BMD mažėjimas susijęs su kaulo mineralinių medžiagų deficitu bei metabilizmo procesų lėtėjimu. Žandikaulių BMD, manoma, turi didžiulę reikšmę pirminiam implanto stabilumui ir ilgaamžiškumui [10]. 2012 metais atliktame tyrime dalyvavo (n= 50) vyresnių nei 60 metų amžiaus žmonių, norint
išsiaiškinti, ar kaulo tankis žandikaulyje yra toks pat kaip ir šlaunikaulyje, stuburo kauluose. Naudotas dvigubos energijos rentgeno spindulių absorbciometrijos (DEXA) aparatas. Paaiškėjo, jog ryšio tarp kaulų mineralinio tankio mažėjimo ir progresuojančios žandikaulių rezorbcijos nėra. Prieš implantavimą, nustatant žandikaulio BMD, svarbu atkreipti dėmesį ir įvertinti šlaunikaulio ar stuburo kaulų radiogramas, tuo atveju, jei pacientui šie tyrimai neseniai buvo atlikti. Šlaunikaulio ir stuburo kaulų (L1-L4) radiologinis vazdas puikiai atspindi žandikaulių morfologiją [11].
M. A. L. Amorim su grupe atliko histomorfometrinį žandikaulių tyrimą ir palygino dvi grupes: osteoporoze sergančių asmenų grupę (n=8) su kontroline grupe (n= 10). Tyrimas atliktas naudojant visus histomorfometrinius indeksus iš ASBMR (American Society for Bone and Mineral
Research). Remiantis gautais duomenimis nustatyta, jog mažesnis osteoido kiekis (nemineralizuotas
organinis kaulo matriksas, atsakingas už kaulo brendimą) bei didesnis kaulo rezorbcijos paviršius stebimas osteoporoze sergančių asmenų, tačiau skirtumai nėra labai ryškūs (Lentelė Nr.1).
Lentelė Nr. 1. Žandikaulių histomorfometrinės charakteristikos palyginimas
osteoporoze sergančių ir sveikų asmenų [12].
OP (n = 8) kontrolinė (n=10) P
Visa kaulinė sritis (mm) 1,46±0,40 1,74±0,59 0,2691 Kortikalinio sluoksnio storumas
(µm) 77,1±44,08 55,67±30,44 0,2401
Kaulų čiulpų fibrozė (%) 4,99±9,39 3,54±4,30 0,8968
Osteoido kiekis (%) 7,55±7,37 14,93±13,96 0,1967
Kaulo rezorbcijos paviršius (%) 8,12±10,05 3,23±4,89 0,3599 Trabekulių skaičius (n) 2,02±0,61 1,92±0,58 0,727
Remiantis panoraminių rentgenogramų duomenimis buvo vertinama kortikalinio kaulo būklė (normalus, vidutiniškai ar stipriai rezorbuotas kortikalinis kaulas) ir lyginama su histomorfometriniais rodmenimis (osteoido ir rezorbcijos paviršiumi). Paaiškėjo, jog statistiškai reikšmingų skirtumų nepastebėta (Lentelė Nr. 2) [12].
18 Lentelė Nr. 2. Apatinio žandikaulio kortikalinio kaulo būklės įvertinimas remiantis
panoraminės rentgenogramos duomenimis, palyginimas su histomorfometriniais parametrais [12]. Vidutinis- sunkus
kortikalinio sluoksnio suplonėjimas (n=13)
Normalus kortikalinio kaulo
sluoksnis (n=5) P
Osteoido kiekis (%) 13,80±11,83 6,05±10,95 >0,05
Kaulo rezorbcijos paviršius
(%) 6,97±8,56 1,34±3,00 >0,05
Liga pasireiškia, kai tarp fiziologinės kaulo rezorbcijos ir kaulo atsinaujinimo yra disbalansas. J. R. Corcuera-Flores su benraautoriais atliko studijas su osteoporoze sergančiomis moterimis, kurioms buvo nustatytas patologinis žandikaulio lūžimas. Teigiama, jog naudojantis radiometriniais indekais, tokiais kaip apatinio žandikaulio kortikalinis indeksas (MCI), galima indentifikuoti osteoporozę iš panoraminės rentgenogramos. Remiantis MCI, pacientus buvo galima suskirstyti į tris grupes: 1) be kaulo patologijos (C1) 2) nustatyta osteopenija (C2) 3) nustatyta osteoporozė (C3) [13].
Kaulinio audinio apykaita apatiniame žandikaulyje yra viena greičiausių visame kūne, todėl pirmieji osteoporozės požymiai gali pasireikšti būtent čia. Hormonai, osteoporozė, amžius panašiai veikia žandikaulių alveolines ataugas bei kitus skeleto kaulus, tačiau yra skirtumas tarp apkrautų, pusiau apkrautų ir minimaliai apkrautų kaulų. Kaulinė masė yra perskirstoma iš vienos vietos į kitą ten, kur yra didesnė apkrova [14]. Kaulas aplink krūminius dantis paprastai yra tankesnis nei ties šalia jų esančiais kapliais ar iltimis, nes didžiausia kramtymo metu generuojama jėga tenka būtent krūminiams dantims. Retas trabekulių kiekis apatinio žandikaulio kaplių srityje, dideli tarptrabekuliniai tarpai, plonos trabekulių sienelės yra patikimas ženklas įtarti osteopeniją ir didelę lūžių riziką. Pacientams, kuriems nustatyta kramtomųjų raumenų hiperfunkcija, bruksizmas, dėl kurių stiprėja sukandimo jėga, kaulo tankis žandikaulyje didesnis lyginant su kitais skeleto kaulais, todėl ir požymiai, būdingi osteoporozei, gali būti užmaskuoti. Menopauzinį periodą išgyvenančioms moterims buvo pastebėti dideli apatinio žandikaulio nykimo židiniai ne tik bedantėse srityse, bet ir tose vietose, kur rezorbcija buvo ryškiausia jauname amžiuje, augant ir formuojantis žandikauliui (modeliavimosi procesu) [15].
Kaulo masės ir tankio nustatymas žandikauliuose vykdomas jau nuo 1980m., tačiau dauguma metodų nėra naudingi kliniškai - per sudėtinga, per brangu, pernelyg didelė taikomų metodų radiacinė dozė. Viršutinis žandikaulis daugiausiai sudarytas iš trabekulinio kaulo, o kompaktinio kaulo storis yra per plonas diagnozuojant osteoporozės požymius. Jonasson ir kt. atliktame tyrime teigiama, jog tų pacientų, kurių žandikauliuose buvo retas trabekulių tinklas, nustatytas ženkliai sumažėjęs skeletinių kaulų tankis, žemesnis BMD ir didesnis marginalinio kaulo netekimas, nei tų,
kurių trabekulių tinklas buvo tankus. Tai aiškinama tuo, jog tankesnis trabekulių išsidėstymas lemia didesnį kaulinio audinio paviršių, todėl yra didesnis kiekis kaulinį audinį regeneruojančių ląstelių ir remodeliavimosi sričių. Informacija apie kaulo trabekulių išsidėstymą yra svarbi atliekant dantų implantaciją, todėl patariama būti apdairiems įvertinant išsiskiriančią šilumą gręžimo metu, norint neperkaitinti kaulo ir išvengti lokalios kaulo nekrozės. Rentgenogramoje, kurioje matomas retas trabekulių išsidėstymas, indikuotina kortikalinio kaulo fiksacija ir galimas ilgo gijimo procesas po implantacijos [16].
Suaugusių pacientų BMD (bone mineral density) - skaičius, rodantis kaulo tankio nuokrypius nuo normos SD (standart deviations), kuris gali būti žemesnis už vidutinę suaugusių jaunų žmonių BMD reikšmę. Osteopenija - tai būklė, kai nustatomas mažesnis nei norma tiriamas kaulų tankis, bet didesnis nei 2,5. Kai SD > 2,5 - diagnozuojama osteoporozė [17]. Klinikinių požymių osteopenija neturi. Ji dažniau nusatoma po menopauzės, sumažėjus estrogenų kiekiui. Gyvenimo būdas, kaip, pavyzdžiui, per mažas aktyvumas, alkoholio vartojimas, rūkymas, ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas (pvz. astmai gydyti), gali turėti įtakos šios būklės atsiradimui.
20 2.2 VAISTAI, VARTOJAMI OSTEOPOROZĖS GYDYMUI, JŲ POVEIKIS KAULINIAM
AUDINIUI BEI REIKŠMĖ IMPLANTACIJOS SĖKMINGUMUI.
2.2.1 Bisfosfonatų poveikis žandikauliams.
Bisfosfonatai - vaistų grupė, naudojama įvairių kaulų ligų gydymui, tokių kaip osteoporozė, dauginė mieloma, metastazuojantys kaulų augliai, Padžeto liga ir piktybinė hiperkalcemija [18]. Bisfosfonatai yra stabilūs antirezorbciniai pakaitalai natūraliems neorganiniams pirofosfatams. Vaistų veikimas priklauso nuo jų cheminės sudėties. Skiriamos dvi pagrindinės kategorijos: bisfosfonatai prisotinti azotu ir be azoto. Cheminės molekulinės gandinės gale esanti amino grupė padidina bisfosfonato efektyvumą [19]. Osteoporozės gydymui dažniausiai skiriami peroraliniai bisfosfonatai. Šių vaistų poveikyje efetyviai mažinamas kaulo mineralizacijos deficitas, tuo pačiu sumažinama ir kaulų lūžių rizika. Šie preparatai geba tiesiogiai slopinti kaulo rezorbcijos procesą, mažina osteoklastų formavimąsi iš kraujodaros pirmtakų ir stimuliuoja osteoblastų gamybą. BF pamidronatas, zoledrono rūgštis gali slopinti kraujotaką, o tai ypač svarbus veiksnys gydant navikus. Visgi, BF pasižymi šalutiniu poveikiu kauliniam audiniui, ypatingai tose zonose, kur vyksta kaulo remodeliacija. Priklausomai nuo gydymo trukmės ir bisfosfonatų specifinio poveikio, šie junginiai linkę kauptis ir gali išlikti kaule metų metus. Vykstant kaulo rezorbcijai BF atpalaiduojami ir gali inkorporuotis naujo kaulo formavimosi vietoje [20].
Ana Mellado-Valero su grupe per paskutinius 6 metus apžvelgė naujas komplikacijas, kurios išsivystė vartojant bisfosfonatus, viena jų - žandikaulių osteonekrozė [7]. Pirmą kartą ši komplikacija aprašyta jau 2003 metais. BRONJ klinika gali būti panaši į kaulo nekrozės židinį, kuris gali pasireikšti lėtu gijimu per 6-8sav. arba ne [21]. Vienas iš pirmųjų požymių - gleivinės išopėjimas. Kaulo sekvestrai susidaro, kai iš antkaulio sutrinka medžiagų apykaita kortikaliniam kaului, formuojasi fistulės, pūlinga sekrecija per fistules. Atsiranda didelė antrinės infekcijos tikimybė, sunkėja gijimas. Kartais užtenka konservatyvaus medikamentinio gydymo, nes vyksta spontaniška kaulų sekvestrų eksfoliacija [22].
Ana Mellado-Valero tyrime aprašomi 368 žandikaulių nekrozės atvejai: 4,1 % pacientų buvo gydomi bisfosfonatais dėl osteoporozės ir 91,6% - dėl daugybinės mielomos, krūties ar prostatos vėžio. 60% visų atvejų žandikaulių nekrozė įvyko po intervensijos žandikaulyje, kitų atvejų priežasčių nustatyti nepavyko. Aprašytas ir kitas 2 metus trukęs tyrimas, kuriame teigiama, jog dažniausiai žandikaulių nekrozė vystėsi vartojantiems bisfosfonatus intraveniniu būdu, ypatingai naudojant aukšto aktyvumo (BF) - pamidronatą bei zoledrono rūgštį. Teigiama, jog naudojant peroralinius bisfofonatus žandikaulių nekrozė yra gana retas reiškinys (1/10,000 – 1/100,000). Kuo ilgiau vartojami vaistai, tuo didesnė kaulo nekrozės vystymosi rizika, o veido srityje žandikaulis yra pirma vieta, kur pastebimi pradiniai kauliniai defektai. Židinio lokalizacija gali būti sąlygota
mikrotraumos dėl skirtingai veikiančių kramtymo jėgų, kas nuolat skatina kaulą remodeliuotis. Bisfosfonatai linkę kauptis tose srityse, kur kaulinio audinio tankis didesnis, lyginant su kitomis kūno vietomis [7].
E. Mercer ir kt. (2013) tyrimu aiškina ryšį tarp nedidelių bisfosfonatų dozių vartojimo ir išsivysčiusios BRONJ. Visi (91 pacientas) sirgo osteoporoze. Bostone, Masačusetse veido ir žandikaulių chirurgijos skyriuje atrinkta 18 klinikinių atvejų ir 73 patologiniai atvejai iš Masačusetso veido ir žandikaulių patologinės laboratorijos nuo 2003 iki 2012m.. Pacientai buvo atrinkti pagal kriterijus: anksčiau ar šiuo metu taikomas gydymas bisfosfonatais, ilgiau nei 8 savaites neišgyjantys osteonekrozės židiniai žandikauliuose, ligos istorijoje nebuvo taikyta radioterapija veido srityje ar užfiksuoti piktybinių navikų atvejai. Duomenys sugrupuoti į klinikinius ir patologinius atvejus, kurie tarpusavyje nežymiai skiriasi (Priedas Nr. 3). Kai kurie duomenys iš patologinės laboratorijos nebuvo žinomi. Viso į tyrimą buvo įtraukti 135 atvejai, tačiau dėl BF vartojimo piktybiniams susirgimams gydyti 44 atvejai buvo atmesti. Vidutinis amžius kliniškai tirtų asmenų (n=18) 67,4m; 88,9% - moterys. Dažniausiai vartojamas bisfosfonatas - aledronatas (16 iš 18 atvejų). 12 asmenų buvo nustatyti predisponuojantys faktoriai: dantų šalinimas bei implantacijos operacijos. I (BRONJ) stadija buvo aptikta (39,5%), II - stadija (44,4%), III (16,7%). Surinkti duomenys ar pacientams buvo taikytas chirurginis (BRONJ) gydymas ar ne. Po apsilankymų analizuoti kiekvieno paciento įrašai apie ligos eigą ( Lentelė Nr.3.). Sumuojant patologinės laboratorijos duomenis (n=72) vidutinis tiriamųjų amžius 72,2. 96,0% - moterys. Dažniausiai vartotas BF taip pat yra aledronatas, kuris vartojamas vienas (75,3%) ir kombinuojant kartu su kitais BF (5,5%). Iš klinikinių išrašų paaiškėjo, jog (n=26) buvo šalintas dantis ar atlikta implantacija, o skausmą atžymėjo 15 iš 26 pacientų (57,7%) (priedas Nr.3). Visi tiriamieji BF vartojo vidutiniškai penkerius metus. Apatiniame žandikaulyje nekrozės žininiai buvo aptinkami kur kas dažniau. Vienam trečdaliui pacientų pasireiškė skausmo simptomai. Daugelis pacientų teigė, jog po dantų šalinimo paspartėjo BRONJ klinikinių simptomų atsiradimas. Atliekant patologinės medicinos laboratorijos duomenų analizę atsižvelgiama ir į tai, jog yra kai kurių tyrimo metodų, kurie neleidžia suformuluoti tikslių išvadų, apribojimų [23].
22 Lentelė Nr.3. Neonkologiniai pacientai, kuriems išsivystė BRONJ bisfosfonatų vartojimo
metu. Klinikinės charakteristikos bei gydymo istorija [23].
2.2.2 Osteoporozės gydymui skirtų vaistų reikšmė implantavimo sėkmingumui
Chirurginės intervensijos alveolinėje ataugoje provokuoja jo uždegimą ir kaulo remodeliaciją. Pacientai, gydomi BF ilgiau nei 3 metus, yra padidintos rizikos grupėje vystytis žandikaulių osteonekrozei. Vyksta akyvi diskusija, ar atliekamos chirurginės procedūros, tokios kaip dantų implantavimas, gali būti predisponuojančiais osteonekrozės faktoriais. Amerikiečių burnos ir veido bei žandikaulių asociacijos chirurgai pataria nutraukti BF vartojimą 3 mėnesius prieš ir po implantavimo, prieš tai pasitarus su savo gydytoju [24].
Tomas Siebert su bendraautoriais atliko tyrimą, kurio tiklas sužinoti, ar galima sėkminga osteointegacija atliekant ankstyvąją implantaciją osteoporoze sergantiems žmonėms, kuriems paskirta bisfosfonatų terapija. Tirta 24 moterys (amžius > 54m.), kurios suskirstytos i dvi grupes: A grupė (n=12) - osteoporoze sergančios moterys, kurioms intraveninė zoledrono rūgšries dozė skirta kas metus ir B grupė (n=12) - sveikos moterys. Pacientai nerūkė, nebuvo taikytas chemoterapijos, radioterapijos, gliukokortikosteroidų gydymas. Kiekvienam pacientui įsriegta po 5 implantus (viso n=120), kurių diametras (3,7mm) ir ilgis (16mm) yra vienodas. Gijimo periodas - 6 savaitės. Po metų implantai buvo vertinami pagal šiuos kriterijus: besikartojančio skausmo, svetimkūnio jutimo, perimplantito reiškinių, pūliavimo požymių, implanto mobilumo, ištisinio radiologinio pašviesėjimo aplink implantą nebuvimas. Rezultate, implantų išlikimo koeficientas buvo 100%. Praėjus metams po implantų funkcionavimo marginalinio kaulo netekimas buvo panašus A ir B grupėse. Kaulinės
Pacientas Lytis Amžius (metais) v/ž, a/ž, abu Paveiktas kaulas > 8savaitės Stadija Skausmas (BRONJ) vietoje Dantų ekstrakcija / implantavi-mas Taikytas chirurginis gydymas (BF) Tipas (BF) vartojimo trukmė (mėn) Jaučiamas pagerėjimas
1 M 69 A/Ž taip 3 taip taip taip
Alendronatas ir ibandronatas
60 taip
2 F 62 A/Ž taip 1 ne ne taip
Alendronatas ir ibandronatas
60 taip
3 F 57 V/Ž taip 1 taip ne taip Alendronatas 66 taip
4 F 74 V/Ž taip 1 ne taip ne Alendronatas 72 ne
5 F 71 V/Ž taip 2 taip taip taip Alendronatas >24 taip
6 F 69 A/Ž taip 3 taip taip taip Alendronatas 42 taip
7 F 55 A/Ž taip 1 taip taip ne Alendronatas 18 ne
8 F 61 abu taip 2-3 taip taip taip Alendronatas - taip
9 F 64 A/Ž taip 2 taip taip ne Alendronatas 120 taip
10 M 62 V/Ž taip 2 taip taip ne Alendronatas 24 taip
11 F 85 A/Ž taip 2 ne ne ne Alendronatas 6 taip
12 F 62 V/Ž taip 2 taip taip ne Alendronatas 24 taip
13 F 76 abu taip 1 taip taip ne Alendronatas 120 taip
14 F 90 V/Ž taip 1 ne ne taip Alendronatas 84
-15 F 57 V/Ž taip 1 taip taip taip Alendronatas 24 taip
16 F 84 A/Ž taip 2 taip ne ne Alendronatas 96 ne
17 F 51 A/Ž taip 2 taip ne taip Ibandronatas 33 taip
pertvaros netekimas apie implantus (atliekant ankstyvąją implantaciją po 6 sav.) buvo panašus lyginant su implantais, kurie įsriegti pagal standartinį protokolą osteoporoze sergantiems asmenims 6-12 mėnesių po alveolės sugijimo [25].
Julie K. Yip su grupe atliko tyrimą Niujorko universitete, norėdami išsiaiškinti bisfosfonatus vartojančių moterų komplikacijų dažnumą po implantavimo bei gijimo rezultatus. Šių studijų duomenys buvo renkami nuo 1997m. iki 2004m. Niujorko universitete periodontologijos ir dantų implantavimo skyriuje. Į tyrimą įtrauktos vyresnės nei 40 metų moterys. Studijos neįtraukė galimybės, kad peroralinių bisfosfonatų vartojimą pacientai galėjo nutraukti patys prieš tai nepranešę gydytojui, kas galėjo iškreipti tyrimo rezultatus. Radiologinį ir klinikinį tyrimą pavyko atlikti 337 moterims: n = 114 pirmą kartą nustatytos komplikacijos po dantų implantacijos, n = 223 - kontrolinė grupė, implantacija sėkminga. Panašus skaičius tiriamųjų buvo įtrauktas į dvi grupes kiekvienais metais, norint išvengti tyrimo paklaidų. Visos moterys pagal indikacijas vartojo tik peroralinius bisfosfonatus, prisotintus nitrogenais. Viso (n = 1181) implantai, iš kurių ( n = 1018) - sėkmingai prigiję ir ( n = 163) - neprigiję. Nagrinėjant statistikos duomenis paaiškėjo, jog vartojant bisfosfonatus vidutiniškai 2,5 kartus dažniau diagnozuotas implanto praradimas, bloga kaulinė integracija bei padidėjęs implanto mobilumas skirtingu stebėjimo momentu [26].
Italijoje 2015 metais Marco Tallarico su kitais benraautoriais tris metus kliniškai bei pagal atliekamus radiologinius tyrimus stebėjo dantų implantų būklę asmenims, vartojantiems bisfosfonatus. Tiriamieji mažiausiai tris metus vartojo aledronatą po 35-70mg per savaitę. Prieš implantavimą pusei metų nutraukta bisfosfonatų terapija, skirtas antimikrobinis gydymas, atlikta minimaliai invazyvi implantavimo operacija. Iš viso į tyrimą pavyko įtraukti 32 asmenis. Tris metus, kas keturis mėnesius buvo stebima ir vertinama implanto būklė: minkštųjų audinių integracija, periimplantito reiškinių vertinimas, pūlinga infekcija, skausmas, implanto stabilumas. Vertintas marginalinio kaulo netekimas (MBL), kuris matuotas kliniškai iki implanto - kaulo kontakto bei atliekant skaitmenines intraoralines rentgenogramas iš karto po implantavimo bei praėjus 12,24,36 mėnesiams po implantavimo (Lentelė Nr.4).
Lentelė Nr.4. Periimplanto marginalinio kaulo lygio (MBL) pasikeitimai (mm)
SD- standart deviation – nuokrypis nuo vidurkio [27].
Mėnesiai Pacientų skaičius (implantai) Vidurkis (±) SD (mm)
0-12 32 (98) 1,08 (±) 0,23
12-24 32 (98) 0,12 (±) 0,08
24-36 32 (98) 0,16 (±) 0,1
0-36 32 (98) 1,35 (±)0,21
Rezultate, iš visų 98 įsteigtų implantų tik vienas buvo pašalinas dėl nesėkmingos adaptacijos dar gijimo stadijoje. Po trijų mėnesių trims pacientams buvo pastebėtas dantenų uždegimas ir kraujavimas
24
zonduojant, tačiau pakako konservatyvių priemonių perimukozitui išgydyti. Atliekant tolimesnį 3 metų stebėjimą, nebuvo nustatyta jokių komplikacijų po protezavimo ant implantų, sėkmingumas buvo 100 % [27].
Memon ir kt. tyrime taip pat pritariama, jog bisfosfonatų terapija neturi reikšmės ankstyvam implantų netekimui bei alveolinės ataugos keteros rezorbcijai. Tyrime lyginamos dvi grupės: 100 moterų (153 implantai), kurios vartojo bisfosfonatus prieš implantavimą ar jo metu ir 100 moterų (132 implantai), kurios niekada nebuvo vartojusios šių preparatų. Į tyrimą įtrauktos tik peroralinius bisfosfonatus vartojančios moterys (n=72 vartojo aledronatą, n=23 rizedronatą, n=5 ibandronatą), kurioms paskirtas prevencinis osteoporozės gydymas. Apskaičiuotas alveolinės ataugos netekimo lygis. Pateikti duomenys rodo kaulo lygį aplink implantą, skaičiuojant nuo implanto patformos iki alveolinės ataugos keteros (Lentelė Nr.5.).
Lentelė Nr. 5. Kaulo aplink implantą netekimo lygis iš karto po impantacijos ir per antrąjį
implantavimo etapą. Lyginamos abi grupės [28].
Grupė Implantų skaičius Pradinis matavimas Matavimas po ~6 mėn. P
Testinė grupė
95% CI 145 0.05 ± 0.29 (0, 0.1) 0.87 ± 1.04 (0.70, 1.04) < .0001 Kontrolinė grupė
95% CI 130 0.14 ± 0.28 (0.09, 0.19) 0.92 ± 0.77 (0.66, 1.18) < .0001
CI= confidence interval- (pasikliautinas intervalas)
Kaulo aukščio sužemėjimas lyginamas implantavimo dieną ir po gijimo praėjus (4-6 mėn.). Rezultatai tiek testinėje, tiek kontrolinėje grupėje yra statistiškai reikšmingi (P<.0001). Visgi, lyginant abi grupes pagal vidutinį kaulo netekimą (± SD), nerasta statistiškai reikšmingų skirtumų. Tyrime taip pat norėta apžvelgti skirtingų bisfosfonatų poveikį ir kaulinio audinio netekimo lygį, tačiau nebuvo rasta statistiškai reikšmingų skirtumų (Lentelė Nr.6).
Lentelė Nr. 6. Kaulo netekimo aplink implantą vidurkių (± SD), naudojant skirtingus bisfosfonatus, palyginimas. (Matavimai per antrąjį implantavimo etapą (po 4-6 mėn.) [28].
Bisfosfonato tipas Pacientai (n) Kaulo netekimas (mm)
Visi 73
Rizedronatas 22
Alendronatas 47
Tyrėjai nežymi ryškių skirtumų tarp abiejų grupių vertinant implantacijų sėkmingumą: testinėje grupėje iš 153 implantų 10 buvo nesėkmingi (sėkmingos implantacijos 143 (93.5%)), kontrolinėje grupėje iš 132 implantų 6 - nesėkmingi (sėkmingos implantacijos 126 (95.5%)) [28].
B. Gant ir kt. atliktame tyrime taip pat pritariama, jog peroralinių bisfosfonatų vartojimas neturi statistiškai reikšmingų skirtumų implantų stabilumui, lyginant su sveika žmonių grupe. 468 implantai įsriegti 115 žmonių, kurie vartojo peroralinius bisfosfonatus prieš ir po implantavimo. Implantavimas atliktas pagal standartinį protokolą, nenaudojant specialių metodikų dėl galimos vaistų žalos implanto osteointegracijai. Iš 468 implantų buvo nesėkmingi tik du. Per trejus metus trukusį stebėjimą, nei viename atvejyje nebuvo pastebėta osteonekrozės požymių. Tyrime pateikiama vieno iš įdomesnių atvejų ortopantomograma. 67 metų amžiaus pacientė prieš implantavimą bisfosfonatus vartojo ilgiau nei 5 metus (1pav.).
1 pav. Panoraminė rentgenograma atlikta prieš protezavimą.
Grant et al. Implants and Oral Bisphosphonates: 115 Cases. J Oral Maxillofac Surg 2008 [29].
Atlikta vienmomentė kaulo augmentacija su dviem implantais apatinio žandikaulio srityje, dešiniame kvadrante. Kitų metų bėgyje implantuota kitoje pusėje ir viršutiniame žandikaulyje – viso 5 implantai. Paciento duomenimis toliau vartotas rizedronatas. Po trijų metų stebėta puiki osteintegracija aplink visus implantus [29].
26
2.3 DANTŲ IMPLANTACIJOS SĖKMINGUMAS TARP SERGANČIŲJŲ
OSTEOPOROZE IR SVEIKŲ ASMENŲ.
Kaulo netekimas ~ 0,2mm aplink implantą per vienerius metus - norma. Vėliau kaulo per metus netenkama apie 0,1mm, tačiau tai negali būti siejama su jokiomis periodonto ligomis. Kliniškai periimplantitas diagnozuojamas atsižvelgiant į kraujuojančių kišenių išvaizdą, gylį - periimplanto kišenė >5mm ar periimplanto audinių pūlingas uždegimas. Gali būti atliekami radiologiniai tyrimai įvertinti periimplantitą remiantis MBL (marginalinio kaulo netekimo indeksu). Kai kurie tyrėjai matuoja MBL nuo implanto peties (>1mm) kaip atžymą. Kiti matuoja nuo implanto sriegio gijos numerio, nebekontaktuojančio su kaulu. Galima paklaida, kuomet yra vertinami skirtingo dizaino implantai, tuo tarpu kiti MBL metodą naudoja pagal implanto ilgį. Periimplantito rizikos faktorius apibūdina periodonto ligos klinikinė išraiška, prasta apnašų kontrolė, cemento likutis po protezavimo periimplanto vagelėje ir bendriniai susirgimai tokie, kaip cukrinis diabetas [30].
Marcus R.ir kitinusatė ryšį tarp alveolinės ataugos ir sisteminio kaulo netekimo remiantis antrojo pirštakaulio ir šlaunikaulio kaulo tankio sumažėjimu. Šis palyginimas buvo išplėstas įsukus titaninį implantą burnoje ir lyginama su kaulo tankiu šlaunikaulyje, tačiau tai nebuvo tikslu, nes dantų implantai yra nuolatiniame mikrofloros poveikyje. Tuo tarpu šlaunikaulis išvengia šio rizikos faktoriaus. Vertinant pagal tamprumą ir mechaninę apkrovą šie atvejai gali būti panašūs. Periimplantitas gali būti susijęs ir su kitais faktoriais, tokiais kaip periodonto ligos ir kaulo regeneracija implanto vietoje, CD, širdies ir kraujagyslių ligos [31].
J. R. Corcuera-Flores su bendraautoriais atliko tyrimą - įsriegta 212 implantai 67 žmonėms. Stebėjimas truko du metus. Viso buvo atliktos 134 panoraminės rentgenogramos: viena iš karto po implantavimo ir kita - praėjus 2 metams po implantavimo. Šios panoraminės rentgenogramos buvo naudojamos analizuoti MCI ir iš gautų duomenų pacientai suskirstyti į grupes pagal osteoporozės sunkumą. Tiriamosios grupės amžius nuo 40 iki 81 metų. Amžiaus vidurkis 65,2 m. Naudoti 3,3; 4,1; 4,8; mm pločio ir 8,10,12 mm ilgio, tos pačios kompanijos, bei to paties paviršiaus implantai. 52 pacientų implantai viršdanteniniai, 15 - podanteniniai. Pacientai, sergantys osteoporoze, gydyti hormonų pakaitalų terapija, kalcitoninu, prieskydinės liaukos hormonais, stroncio ranelatu. Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kurių kaulų metabolizmas galėjo būti sutrikdytas dėl ilgo bisfosfonatų bei kortikosteroidų vartojimo. Šiame tyrime osteoporozė vertinta pagal MCI indeksą: (C1 - nepažeistas kaulas) grupėje - 22 pacientai, (C2 - osteopenija) - 36 pacientai, (C3 - osteoporozė) - 9 pacientai. Tyrime paaiškėjo, jog osteoporozė nesukelia statistiškai reikšmingo MCI indekso didėjimo [30]. Daugelis palyginamųjų studijų apie kaulo regeneraciją ir implantaciją remiasi implantų stabilumu. Tyrime pagal Deli ir kt. Implantai, įsriegti į kaulo regeneracijos vietą, buvo mažiau stabilūs, nors implanto stabilumas nėra vienintelis rodiklis lyginant kaulo regeneraciją ir osteointegraciją. Gavus
klinikinių tyrimų rezultatus paaiškėjo, kad pagrindiniai parametrai, neigiamai veikiantys MBL, yra anksčiau buvusių periodonto ligų diagnozavimas bei implanto sriegimas kaulo regeneracijos vietoje [32].
L. Chow su bendraautoriais atliko tyrimą su 79 pacientais ( 63 iš jų pavyko stebėti iki tyrimų pabaigos, pacientų vidutinis amžius 76,7m. ). Kiekvienam iš jų buvo įsriegta po 2 implantus i apatinį žandikaulį, planuojant juos naudoti kaip stabilizaciją protezui. Prieš implantavimą buvo nustatytas skeletinis BMD rodiklis pagal Pasaulio sveikatos organizacijos osteoporozės diagnostikos klasifikaciją (remiantis šlaunikaulio kaklelio duomenimis) (priedas Nr. 4). Gauti rezultatai - normalaus kaulų tankio grupė n-10, nustatyta osteopenija n-34, osteoporoze sergančiųjų grupė n-7, sunki osteoporozės būklė n-12. Radiologiniai tyrimai atlikti prieš implantaciją bei vykdant tolimesnį sekimą praėjus 3,6,12,24,36,72 mėn. po implantacijos. Matuotas kiekvieno implanto medialinis ir distalinis marginalinio kaulo netekimo lygis (MBL), žymėtos ir didžiausios marginalio kaulo netekimo reiksmės (GBL) vertinant iš visų implanto pusių. MBL vidurkis buvo 0,65mm, diapazonas (0,0 – 3,1mm). Lentelė Nr. 7 rodo, jog vis dėlto nepastebėtos statistiškai reikšmingos MBL ir GBL reikšmės skirtingu stebėjimo periodu. Osteoporozės stadija taip pat nerodo marginalinio kaulo netekimo reikšmingų skirtumų, tačiau sergant sunkia osteoporozės forma MBL ir GBL reikšmės yra didžiausios [33].
Lentelė Nr. 7 MBL ir GBL reikšmės buvo lygintos kaip du nepriklausomi kintamieji. Matuotas
marginalinio kaulo kitimas (MBL) ir didžiausia marginalinio kaulo netekimo reikšmė, vertinant iš visų implanto pusių (GBL) [33].
(MBL) (GBL) Reikšmės n=63 (%) mm(SD) mm(SD) Vertinimo periodai (mėnesiais) ≤36 3 (4.8%) 0.16 (0.13) 0.9 (0.32) 36–60 25 (39.7%) 0.56 (0.66) 1.09 (0.73) 60–84 35 (55.6%) 0.80 (0.66) 1.38 (0.91) Osteoporozės stadija NORMA 10 (15,9) 0,5 (0,27) 0,98 (0,45) OSTEOPENIJA 34 (54) 0,69 (0,72) 1,33 (0,86) OSTEOPOROZĖ 7 (11,1) 0,63 ( 0,61) 0,98 (0,65) SUNKI OSTEOPOROZĖS FORMA 12 (19,0) 0,86 ( 0,77) 1,42 (1,08)
28
2016 m. Belgijoje atliktas tyrimas, kurio tikslas įvertinti pirminį dantų implantų stabilumą, esant skeletiniam ir lokaliam kaulų tankio sumažėjimui. Visi tiriamieji (n=72) buvo pirminiai, todėl buvo paskirtas radiologinis tyrimas, reikalingas skirstant tiriamuosius į grupes: asmenys, sergantys osteoporoze (Opr), kuriems nustatyta osteopenija (Opn), kontrolinė grupė (C). Pagrindiniai atrankos kriterijai buvo amžius, lytis - moterys virš 60 metų, kurios turi dalinius ar pilnus dantų eilių defektus, planuojamo implantavimo sritis bedantė daugiau nei 3 mėnesiai bei nėra įrašų apie bisfosfonatų vartojimą. 49 asmenys atitiko atrankos kriterijus ir sutiko dalyvauti tyrime su jame planuojamomis procedūromis. Viso įsriegta 160 implantų. Kiekvienam prieš implantavimą atlikta kompiuterinė tomografija. Ortopantomograma atlikta po implantavimo ir sutapatinta kartu su kompiuterinės tomografijos duomenimis, naudojant specialią rentgeno vaizdų koregavimo programą (Photoshop CS2, Adobe Systems incorporated, San Jose, USA). Ši procedūra leidžia tiksliai nustatyti implantavimo vietą bukaline-gomurine kryptimi, kuri atitinka kompiuterinės tomografijos skersinį pjūvį. (1pav.)
1pav. Panoraminės rentgenogramos sutapatinimas su kompiuterinės tomografijos skersiniu pjūviu implanto pozicionavimo nustatymui [35].
Tiriamieji suskirstyti į grupes: sergantys osteoporoze (n=11), osteopenija (n=8), kontrolinė grupė (n=30). Chirurgai, atliekantys implantacijos operacijas, nebuvo informuoti apie pacientų kaulinio tankio įvertinimą, todėl procedūra atlikta pagal standartinį protokolą. Implantų stabilumas buvo matuotas naudojantis Osstell RFA aparatu (Osstell ISQ TM, Osstell AB, Goteborg, Sweden) [34, 35]. Matavimai atlikti vestibulo - oraline bei mezio - distaline kryptimi ir vertinta po kelis kartus kiekviena kryptimi bei apskaičiuoti vidurkiai. Gauti duomenys vertinti pagal RFA matavimo vienetų (ISQ) skalę (priedas Nr. 5). Visi implantavimo atvejai buvo sėkmingi, tačiau implanto stabilumo vidutinės
reikšmės buvo žemesnės osteoporoze sergančiųjų grupėje (63,3± 10.3 ISQ) lyginant su osteopenijos (65.3± 7.5 ISQ) bei kontroline grupėmis (66.7± 8.7 ISQ). Tyrėjai kelia hipotezę, jog egzistuoja priklausomybė tarp skeletinio kaulo tankio ir implantų stabilumo. Implantų stabilumas gali priklausyti tiek nuo lokalaus, tiek nuo generalizuoto kaulų tankio sumažėjimo. Asmenys, kuriems diagnozuota generalizuota osteoporozė, yra rizikos grupėje dėl galimo mažesnio implanto stabilumo. Dėl to rekomenduojamas padidinto saugumo implantavimo procedūros protokolas, pooperacinė priežiūra bei kontrolė, ilgesnis gijimo laikas prieš ir po implantavimo [35]. Šis diskusinis klausimas apie implantavimą, kai yra sumažėjęs žandikaulių tankis, jau ilgai nagrinėjamas. M. A. L. Amorim ir kt. tyrime siekia išsiaiškinti priklausomybę tarp sisteminės osteoporozės ir apatinio žandikaulio kokybinių parametrų bei kokią įtaką tai gali turėti dantų implantų osteointegracijai. Tiriamieji - 39 moterys, 48-70 metų amžiaus. Remiantis densitometrijos tyrimais, suskirstyta į dvi grupes: (n = 19) - diagnozuota osteoporozė, (n = 20) - kaulų tankis normos ribose. Iš viso įsriegta 82 implantai: 39 (osteoporozės grupėje), 43 (kontrolinėje grupėje). Trumpiausias laikas tarp danties šalinimo ir implantavimo - 2 metai. Chirurginiam - ortopediniam gydymo plano sudarymui didelę reikšmę turėjo panoraminių rentgenogramų analizavimas. Kiekvieną klinikinį atvejį vertino trys burnos chirurgai. Tęstas stebėjimas po implantavimo: kortikalinio ir trabekulinio kaulo rezorbcija vertinta po 9 mėn., sveiko ir osteoporozinio kaulo histomorfometrinis tyrimas (tiriamoji medžiaga paimta chirurginės intervencijos metu). Pastebėti kūno svorio ir kūno masės indekso ryškūs skirtumai tarp tiriamųjų grupių – osteoporozės grupėjė 23,19 (±) 3.81 kg/m2 ir kontrolinėje grupėje - 28,86 (±) 3,94 kg/m2. Rezultate, tik vienas pacientas po 5 mėnesių neteko implanto, kurio amžius 67 metai, kūno masės indeksas 18,19 kg/m2, stuburo slankstelių L1-L4 (SD) – 3,6. Pagal apatinio žandikaulio kaulo morfologiją buvo priskirtas grupei su vidutine kortikalinio kaulo rezorbcija, retas trabekulių tinklas. Visgi, kalbant apie osteointegraciją aplink implantą, nebuvo statistiškai reikšmingų skirtumų lyginant abi grupes. Stebėtas kaulinės keteros žemėjimas osteoporozės grupėje - 14 implantų (35,9%) (7 asmenys) ir kontrolinėje grupėje - 25 implantai (59,5 %) (9 asmenys) [12]. Tokias pačias išvadas savo tyrime padarė ir C.M. Holahan kartu su bendraautoriais. Tiriamieji (moterys, vyresnės nei 50 metų amžiaus, n= 192) buvo suskirstyti į grupes pagal (PSO) kriterijus. Remiantis kaulų mineraliniu tankiu: n =94 (kaulo tankio sumažėjimas nediagnozuotas), n=57 (nustatyta osteopenija), n=41 (sergantys osteoporoze). Iš 646 įsriegtų implantų 39 buvo nesėkmingi. Komplikacija dviejų implantų srityje išsivystė dėl infekcijos, todėl šie atvejai nebuvo įtraukti į tyrimo rezultatus. Likusios komplikacijos pasireiškė bloga osteointegracija aplink implantą, todėl jie buvo pašalinti prieš potezavimą. Implantai tirti praėjus 5 metams (sėkminga implantacija 93,8%) ir 10 metų po implantacijos (92,5%). Komplikacijų pasiskirstymas: 10 implantų (osteopenijos grupėje), 10 (osteoporozės), 17 (kontrolinėje grupėje). Todėl buvo prieita išvados, jog sumažėjęs kaulo tankis neturi statistiškai reikšmingos įtakos implantų osteointegracijos sutrikdymui lyginant su kontroline grupe [36].
30
3. REZULTATŲ APTARIMAS
Šioje literatūros sisteminėje apžvalgoje, nagrinėjant osteoporoze sergančių asmenų dantų implantavimo sėkmingumą bei bisfosfonatų poveikį kauliniam audiniui, tuo pačiu ir osteointegraciją implanto srityje, prieita išvados, jog mažesnis nemineralizuoto organinio kaulo matrikso kiekis bei didesnis kaulo rezorbcijos paviršius stebimas osteoporoze sergančiuose asmenyse, tačiau skirtumai nėra ryškūs. Tyrimų teigimu ilgalaikė > nei 5 metus trunkanti bisfosfonatų terapija (ypač tai aktualu asmenims, vartojantiems vaistus intraveniniu būdu) gali sukelti retą, tačiau jokiu būdu neatmetamą komplikaciją – žandikaulių osteonekrozę. Osteonekrozės vystymąsi gali paspartinti predisponuojantys veiksniai: bet kokios chirurginės manipuliacijos žandikaulių srityje, chirurginio protokolo nesilaikymas ar betarpiškas bisfosfonatų vartojimas implantacijos periodu.
Visgi, remiantis klinikiniais tyrimais, galima daryti išvadą, jog bisfosfonatų vartojimas neturi reikšmingo poveikio implantacijos sėkmingumui (alveolinės keteros rezorbcijai, stabilumui) (Lentelė Nr. 8). Šia sistemine literatūros apžvalga yra patvirtinama, jog osteoporoze sergantiems asmenims dantų implantavimas nėra kontraindikuotinas. Vis delto, būtina atsižvelgti į tai, jog išretėjusiame kaule yra mažiau osteogeninių ląstelių, todėl kaulo atsinaujinimas, o taip pat ir osteointegracija apie implantą gali būti šiek tiek mažesnė, lėtesnė, tačiau dažniausiai tai nesukelia didelės rizikos implanto prigijimui.
Lentelė Nr. 8. Literatūros santrauka. (BF) vartojimas ir jų įtaka dantų implantavimo sėkmingumui. Tyrimo autorius
(metai)
Tiriamųjų
skaičius (n) Tyrimo objektas Rezultatai Išvados
Tomas Siebert ir kt. (2015) 24 Osteointegracijos sėkmingumas sergančiųjų osteoporoze+bisfos-fonatų terapija 100 % sėkminga implantacija Nėra statistiškai reikšmingų skirtumų tarp sveikų ir sergančių osteoporoze. Julie K. Yip ir kt. (2012) 337 pacientai (1181 implantai) Osteointegracijos sėkmingumas sergančiųjų osteoporoze+bisfos-fonatų terapija 1018/163 - sėkmingos/nesėkmingos implantacijos Komplikacijų kiekis 2,5 kartus didesnis pas vartojančius bisfosfonatus
Marco Tallarico (2015) 32 pacientai (98 implantai) osteointegracijos sėkmingumas sergančiųjų osteoporoze+bisfos-fonatų terapija Iš 98 implantų -1 nesėkmingas Atliekant tolimesnį 3 metų stebėjimą po protezavimo ant implantų neaptikta jokių negrįžtamų komplikacijų ( sėkmingumas - 100 % A. Memon ir kt. (2012) 100 (153)- vartoja bisfosfonatus 100 (132)- kontrolinė grupė (BF) įtaka ankstyvam implantų netekimui bei alveolinės keteros
rezorbcijai Sėkmingos implantacijos vaistus vartojančioje grupėje (93,5%), kontrolinėje -(95,5%)
Tarp grupių nėra statistiškai reikšmingų skirtumų. B.Gant ir kt. (2008) 115 (468 implantai) Stebima (BF) įtaka implantacijų sėkmingumui ir kaulinio audinio morfologiniams pakitimams (nekrozės atvejai) iš 468 implantų - 2 nesėkmingi (0,4%) (BF) terapija nerodo statistiškai reikšmingo poveikio implantavimo sėkmingumui
Šioje literatūros apžvalgoje taip pat buvo vertinamas implantacijos sėkmingumas tarp sergančių osteoporoze ar esant osteopenijos būklei, kai nėra paskirtas gydymas bisfosfonatais (Lentelė Nr. 9). Paaiškėjo, jog lyginant osteointegraciją aplink implantą, sriegiant implantą į žandikaulį su sumažėjusiu kaulo tankiu ir į sveiką kaulą, statistiškai reikšmingų skirtumų nėra. Nepastebėta didelių skirtumų ir lyginant marginalinio kaulo netekimo rodmenis. Skirtumai išryškėja, nebent esant sunkiai ir nekontroliuojamai kaulų retėjimo būklei. Taigi, galima daryti išvadą, jog osteoporoze sergantiems asmenims dantų implantavimas nėra absoliučiai kontraindikuotinas. Visgi, reikalingas geras paciento ištyrimas ir informavimas apie galimas komplikacijas.
32 Lentelė Nr. 9. Literatūros santrauka. Sumažėjusio kaulinio tankio įtaka dantų implantavimo
sėkmingumui (osteointegracijai, implanto stabilumui).
Tyrimo autorius (metai)
Tiriamųjų
skaičius (n) Tyrimo objektas Rezultatai Išvados
J. R. Corcuera-Flores ir kt. (2016) 67 pacientai (212 implantai) Osteointegracijos sėkmingumas sergančiųjų osteoporoze. Analizuojamas (MBL) ir (MCI). Išaiškinta ryški priklausomybė tarp osteoporozės sunkumo ir (MCI) mažėjimo bei (MBL) didėjimas sriegiant kaulo regeneracijos vietoje. Osteoporozė (vertinta pagal (MCI) nesukelia didesnio marginalinio kaulo netekimo nei kontrolinėje grupėje, jei implantas sriegiamas ne kaulo regeneracijos vietoje. L. Chow ir kt. (2016) 79 pacientai (158 implantai) Osteointegracijos sėkmingumas sergančiųjų osteoporoze. Matuojamas marginalinio kaulo netekimas. (MBL) vidurkis 0,65mm, diapazonas 0,0-3,1mm. Osteoporozė nesukelia didesnio marginalinio kaulo netekimo, nebent esant sunkiai osteoporozės formai. Merheb ir kt. (2016) 72 pacientai (160 implantai) Vertinamas dantų implantų stabilumas, esant skeletiniam (BMD) sumažėjimui. Matuojama Osstell RFA aparatu: (Opr) grupėje (63,3 ± 10.3 ISQ), (Opn) (65.3 ± 7.5 ISQ), kontrolinė grupė (66.7 ± 8.7 ISQ). Sumažėjęs kaulų tankis nėra kontaindikacija implantavimui, vis tik
implanto stabilumas yra mažesnis lyginant su neišretėjusiu kaulu. M. A. L. Amorim ir kt. (2007) 39 pacientai (82 implantai) Osteointegracijos sėkmingumas sergančiųjų osteoporoze. Stebima kortikalinio ir trabekulinio kaulo būklė po implantavimo Kaulinės keteros žemėjimas (Opr) grupėj- 14 implantų (35,9 %) ir kontrolinėj- 25 implantai (59,5 %).
Tarp grupių nėra statistiškai reikšmingų skirtumų vertinant osteointegraciją. C. M. Holahan ir kt. (2008) 192 pacientai (646 implantai) Stebima osteointegracija aplink implantą osteoporozės ir kontrolinėje grupėse. Stebėjimas atliktas po 5 (sėkminga implantacija 93,8%) ir 10 metų (92,5%). Pagal komplikacijų kiekio pasiskirymą grupese buvo stebima: 10 implantų (Opr) grupėje), 10 (Opn), 17 (kontrolinėje grupėje).
Tarp grupių nėra statistiškai reikšmingų
skirtumų vertinant osteointegraciją.
Pabaigai,- rekomenduojama atlikti daugiau tyrimų su didesnėmis tiriamų asmenų imtimis, prailginti pacientų stebėjimo trukmę. Nagrinėjant šią temą yra gana sunku patvirtinti tiklias išvadas, kadangi tyrimų rezultatus gali iškreipti daugybė pašalinių veiksnių (gydytojo kvalifikacija, gydymo taktika, skirtingi pacientų tyrimo metodai, pacientų rėžimo laikymasis ir organizmo rezistensiškumo skirtumai).
IŠVADOS
1. Osteoporoziniame kaule yra mažesnis trabekulių, nemineralizuoto (organinio) kaulinio matrikso kiekis bei didesnis kaulo rezorbcijos paviršius. Dėl platesnių tarptrabekulinių tarpų būdinga sunkesnė ir ryškesnė periodontitų eiga bei klinikinė išraiška.
2. Osteoporozės gydymui skiriama bisfosfonatų terapija gali sukelti gana retą komplikaciją - žandikaulio nekrozę. Dažniausiai pasireiškia atliktos chiruginės intervencijos, mikrotraumos srityje, ilgą laiką vartojant intraveninius bisfosfonatus. Bisfosfonatų vartojimas neturi statistiškai reikšmingų skirtumų lyginant implantavimo sėkmingumą su tais asmenimis, kurie jų nevartojo.
3. Lyginant implantavimo sėkmingumą tarp sveikų asmenų ir sergančiųjų osteoporoze, statistiškai reikšmingų skirtumų nėra. Osteoporozė nėra absoliuti kontraindikacija dantų implantavimui, tačiau dėl didesnės rizikos grupės reikalingas pacientų informavimas apie galimas implantacijos komplikacijas bei detalesnis jų ištyrimas prieš implantaciją.
34
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Osteoporozė dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, ypač moterims. Sutrikus hormonų veiklai, sumažėjus estrogenų kiekiui aktyvinami osteoblastuose esantys estrogeniniai receptoriai, todėl mažėja kalcitonino sekrecija. Be to, pomenopauzinės osteoporozės išsivystymui didelę reikšmę turi sumažėjusi kalcio rezorbcija žarnyne ir to sąlygotas vitamino D trūkumas. Vyresnio amžiaus moterims reikia profilaktiškai skirti ilgalaikį (Ca) preparatų (daugiau kaip 1000 mg/parai) ir vitamino D vartojimą.
Peroraliniu būdu vartojanties BF specialių gydymo protokolų nėra priešingai nei intraveniniu būdu vartojantiems BF. Gydytojai implantologai turėtų įsitikinti, ar chirurginė intervencija yra būtina, kuomet pacientui paskirta bisfosfonatų terapija, nustatytas sumažėjęs kaulų tankis ir reikalingas brangiai kainuojantis gydymas. Kuo ilgiau vartojami bisfosfonatai, tuo atsakingiau reikia vertinti klinikinę būklę ir sudaryti gydymo planą. Tiek gydytojai, tiek pacientai turi būti informuoti apie galimą žandikaulio osteonekrozę. Vystantis šiai komplikacijai dažnai ligos eigą sunkina burnos grybelinė infekcija, dėl to pacientams privaloma paaiškinti burnos higienos svarbą, siekiant potencialiai sumažinti patogeninės mikrofloros poveikį.
Daugelis tyrimų rekomenduoja vartoti stroncio ranelatą, kuris pagerina trabekulinės ir žievinės kaulo dalių parametrus, pagerina kaulo mikroarchitektūrą, netgi po ilgalaikio gydymo bisfofonatais.
Atliekant naujus tyrimus šia tema, svarbu praplėsti tiriamųjų skaičių ir kiek įmanoma labiau prailginti klinikinių stebėjimų trukmę po implantacijos. Dantų implantavimas rekomenduojamas, kai yra pakankama ligos kontrolė, tikintis, jog komplikacijų kiekis nebus didesnis nei implantuojant sveikame kaule. Svarbu paminėti, jog tankesnis trabekulių išsidėstymas lemia didesnį kaulinio audinio paviršių, todėl yra didesnis kiekis kaulinį audinį regeneruojančių ląstelių ir remodeliavimosi sričių. Informacija apie kaulo trabekulių išsidėstymą yra svarbi atliekant implantaciją. Tokiu atveju, reikia vengti kaulo perkaitinimo operacijos metu dėl galimos kaulo nekrozės. Rentgenogramoje stebint retą trabekulių isidėstymą gali būti indikuotina kortikalinio kaulo fiksacija ir ilgesnis gijimo procesas prieš ir po implantacijos.
