LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
KAUNO KLINIKINĖ LIGONINĖ
BENDROSIOS CHIRURGIJOS KLINIKA
POOPERACINĖS IŠVARŽOS IŠSIVYSTYMO DAŽNIS IR RIZIKOS VEIKSNIŲ
ĮTAKA JOS IŠSIVYSTYMUI PO LAPAROSKOPINIŲ TULŽIES PŪSLĖS
PAŠALINIMO OPERACIJŲ KAUNO KLINIKINĖJE LIGONINĖJE 2014 METAIS
Darbo autorius:
Benas Žiulpa, MF, VI k., 25gr.
Mokslinis vadovas:
gyd. Edvinas Dainius
KAUNAS 2018
Turinys
1. Santrauka ... 4
2. Summary ... 5
3. Interesų konfliktas ... 6
4. Etikos komiteto leidimas ... 6
5. Santrumpos ... 7
6. Sąvokos ... 8
7. Įvadas ... 9
8. Darbo tikslas ir uždaviniai ... 10
8.1 Tyrimo tikslas: ... 10 8.2 Tyrimo uždaviniai: ... 10 9. Literatūros apžvalga ... 11 9.1. Cholecistektomija ... 11 9.2. Operacijos metodika ... 11 9.3. Komplikacijos ... 12
9.4. Pooperacinės išvaržos paplitimas ... 12
9.5. Pooperacinės išvaržos simptomai ... 12
9.6. Diagnostika ... 12
9.7. Įtaka pooperacinės išvaržos atsiradimui ... 13
9.8. Alternatyvos ... 14
9.9. Pooperacinės išvaržos gydymas ... 16
10. Tyrimo metodika ... 17
11. Rezultatai ... 18
11.1. Pooperacinių išvaržų po laparoskopinės cholecistektomijos dažnis ... 18
11.2. Lyties įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi ... 18
11.3. Operacijos skubumo įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi ... 18
11.4. Amžiaus įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi ... 19
11.5. Kūno masės indekso įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi ... 20
11.6. Darbo pobūdžio įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi ... 20
11.7. Rūkymo, alkoholio vartojimo įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi ... 20
11.8. Gretutiniu ligų įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi ... 21
11.9. Pilvo sienos operacijų įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi ... 22
11.10. Pilvo traumos įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi ... 22
12. Rezultatų aptarimas ... 23 13. Išvados ... 26 14. Praktinės rekomendacijos ... 27 15. Literatūros sąrašas ... 28 16. Priedai ... 30 Priedas Nr. 1 ... 30 Priedas Nr. 2 ... 33
1. Santrauka
Beno Žiulpos baigiamasis magistro darbas „Pooperacinės išvaržos išsivystymo dažnis ir rizikos veiksnių įtaka jos išsivystymui po laparoskopinių tulžies pūslės pašalinimo operacijų Kauno klinikinėje ligoninėje (KKL) 2014 metais“, mokslinis vadovas asistentas Edvinas Dainius; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, medicinos akademija, medicinos fakultetas, Kauno klinikinė ligoninė, bendrosios chirurgijos klinika.
Tyrimo tikslas: Nustatyti ir įvertinti pooperacinių išvaržų išsivystymo dažnį ir rizikos veiksnių įtaką jos išsivystymui po laparoskopinių tulžies pūslės pašalinimo operacijų KKL 2014 metais.
Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti pooperacinių išvaržų po laparoskopinių tulžies pūslės pašalinimo operacijų dažnį. 2. Nustatyti rizikos veiksnius, turinčius įtakos pooperacinės išvaržos išsivystymui. 3. Nustatyti ir palyginti operacijos skubumo įtaką pooperacinės išvaržos išsivystymui.
Tyrimo metodika: atliktas retrospektyvinis tyrimas pacientų, kuriems 2014 metais atlikta laparoskopinė cholecistektomija KKL bendrosios chirurgijos klinikoje. Duomenys apie pacientus rinkti iš KKL bendrosios chirurgijos klinikos duomenų bazės ir vykdant pacientų anoniminę apklausą. Tyrimo dalyviai: pacientai, kuriems 2014 metais atlikta laparoskopinė cholecistektomija.
Tyrimo rezultatai: apklausti 141 (34,6%) iš 408 pacientų, kuriems atlikta laparoskopinė cholecistektomija KKL 2014 metais. Buvo diagnozuotos 5 pooperacinės išvaržos (3,55 %). Statistiškai reikšmingai pooperacinė išvarža pasireiškė pacientams virš 60 metų amžiaus (6,8%) (χ²=3,99, p=0,05), nutukusiems (13,6%) (χ²=6,782, p=0,009), sergantiems CD (33,3 %) (χ²=14,656, p < 0,001), turėjusiems pilvo traumą (χ²=11,300, p=0,001). Operacijos skubumas darbo pobūdis, rūkymas, alkoholio vartojimas, gretutinės ligos (išskyrus CD), pilvo sienos operacijos, moterims nėštumų ir gimdymų skaičius išvaržos išsivystymui įtakos neturėjo.
Išvados: Kauno klinikinės ligoninės bendrosios chirurgijos klinikoje pooperacinių išvaržų dažnis po 2014 metais atliktų laparoskopinių cholecistektomijų yra 3,55% ir nesiskiria nuo mokslinėjė literatūroje pateikiamų duomenų. Pooperacinės išvaržos po laparoskopinės cholecistektomijos išsivystymą įtakoja amžius virš 60 m. (p=0,046), nutukimas (p=0,009), cukrinis diabetas (p<0,001), buvusi pilvo sienos trauma (p=0,001). Pooperacinės išvaržos vystymuisi po laparoskopinės cholecistektomijos įtakos neturi operacijos skubumas, paciento darbo pobūdis, rūkymas, alkoholio vartojimas, gretutinės ligos (išskyrus CD), pilvo operacijos, moterims nėštumų ir gimdymų skaičius. Rekomedacijos:. Pooperacinės išvaržos po laparoskopinės cholecistektomijos dažnio mažinimui didelės rizikos pacientams atlikti pilvo sienos plastika profilaktiniu tinkleliu, operacijos metu naudoti bukus, beašmenius troakarus. Atlikti tyrimus su didesnėmis imtimis, jog įvertinti pilvo traumos ir prieš tai buvusių pilvo operacijų įtaką pooperacinės išvaržos vystymuisi, ir kad nustatyti pooperacinės
2. Summary
Master Theses of B. Ziulpa "The Incidence of Postoperative Hernia Development and the Impact of Risk Factors on its Development After Laparoscopic Cholecystectomy in the Kaunas Clinical Hospital (KCH) During 2014 Year", scientific supervisor asist. E. Dainius; Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas Clinical Hospital, Clinic of General Surgery.
Aim: To determinate and evaluate the incidence of postoperative hernia development and the impact of risk factors on its development after laparoscopic gall bladder removal surgery in KCH 2014.
The objectives of the research: 1. To determinate the frequency of postoperative hernia after laparoscopic cholecystectomy. 2. To determine the risk factors affecting the development of the postoperative hernia. 3. To determine the influence of operation urgency to postoperative hernias development.
Methodology: A retrospective study was performed in Kaunas Clinical Hospital. Data about patients was collected from KCH Clinic of general surgery database and using anonnymous questionnaire. Participants: Patients, who have had laparoscopic cholecystectomy in 2014.
Results: Questioned 141 (34,6%) from 408 patients, who have had laparoscopic cholecystectomy in 2014. Diagnosed 5 postoperative hernias (3,55%). Pacients older than 60 (6,8%) (χ²=3,99, p=0,046), obese (13,6%) (χ²=6,782, p=0,009), with diabetes mellitus (33,3 %) (χ²=14,656, p<0,001), with abdominal trauma (χ²=11,300, p=0,001) statistically significant influenced postopertive hernias development. Statistically significant postoperative hernias development is not affected by the urgency of operation, nature of work, smoking, alcohol consumption, concomitant illness (except CD), abdominal surgery, for women - number of pregnancies and childbirths.
Conclusions: The development of postoperative hernias after laparoscopic cholecystectomy at KCH in 2014 is 3,55 %. Pacients older than 60, obese, with diabetes mellitus, with abdominal trauma statistically significant influenced postopertive hernias development. Postoperative hernias development is not affected by the urgency of operation, nature of work, smoking, alcohol consumption, concomitant illness (except DM), abdominal surgery, for women - number of pregnancies and childbirths.
Recommendations: Perform the abdominal wall plastic with a prophylactic mesh for high-risk patients, in operations use blunt bladeless trocars in order to reduce the frequency of postoperative hernia after laparoscopic cholecystectomy. Perform studies with larger samples to assess the impact of abdominal trauma and pre-existing abdominal surgery on postoperative hernias development and to assess probability and odds ratio of postoperative hernias development for high risk patients.
3. Interesų konfliktas
Interesų konflikto nebuvo.
4. Etikos komiteto leidimas
Etikos komiteto leidimą atlikti tyrimą išdavė Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto „Bioetikos Centras“. Leidimo Nr. BEC-MF-27. Leidimas išduotas 2017-09-28.
5. Santrumpos
KKL – Kauno klinikinė ligoninė
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas KMI – kūno masės indekas
AH – arterinė hipertenzija IŠL – išeminė širdies liga CD – cukrinis diabetas
SILC – vieno pjūvio laparoskopinė cholecistektomija (angl. single incision laparoscopic cholecystectomy)
NOTES – transluminalinė endoskopinė operacija per natūralias angas (angl. natural orifice transluminal endoscopic surgery)
TVC – transvaginalinė cholecistektomija LC – laparoskopinė cholecistektomija
PTGD – perkutaninis transhepatinis tulžies pūslės drenažas (angl. percutaneous transhepatic gallbladder drainage)
p – reikšmingumo lygmuo pav. – paveikslas
op. – operacija kt. – kiti
χ2 – chi kvadrato kriterijus
6. Sąvokos
1. Troakaras – įrankis krūtinės ląstos arba pilvo sienai pradurti;
2. Laparoskopija – tai operavimo metodas, kai per kelis nedidelius pjūvius pilvo sienoje, naudojant optinę sistemą ir plonus manipuliatorius, pilvo ertmėje atliekami reikiami operaciniai veiksmai; 3. Cholecistektomija – tulžies pūslės pašalinimo operacija;
4. Pneumoperitoneumas – padidintas oro ar kitų dujų kiekis pilvaplevės ertmėje;
5. Mediana – centrinė reikšmė, dalijanti visą reikšmių aibę pusiau taip, kad pusė reikšmių yra didesnės už medianą, kita pusė – mažesnės;
7. Įvadas
Tulžies pūslės akmenligė yra dažna ir svarbi liga daugelyje pasaulio vietų [6]. Ji sukelia ūminį arba lėtinį cholecistitą. Pacientų su simptomine tulžies pūslės akmenlige gydymo auksinis standartas yra laparoskopinė cholecistektomija [1]. Cholecistektomija - dažniausiai atliekama pilvo chirurginė operacija Jungtinėse Valstijose [18]. Lietuvoje didžioji dalis klinikų ir chirurgų remiasi klasikine laparoskopine technika. Tai ganėtinai saugi ir paprasta procedūra. Lyginant su laparotomine cholecistektomija, laparoskopinės procedūros metu yra mažesnis pooperacinis skausmas, mažesnis lovadienių skaičius, greitesnis pasveikimas ir geresnės kosmetinės išeitys [1].
Laparoskopinės cholecistektomijos metu žymiai rečiau, tačiau pasitaiko komplikacijų lyginant su atvira cholecistektomija. Pooperacinė išvarža yra viena iš dažniausių komplikacijų po laparoskopinės cholecistektomijos [18]. Jos dažnis įvairių autorių duomenimis svyruoja nuo 0% [9] iki 25,9% [2]. Didelės rizikos pacientams išvaržos dažnis siekia iki 31,9% [14]. Pacientai turintys pooperacinę išvaržą skundžiasi beskausmiu dariniu pjūvio vietoje, kurį galima sugrąžinti į pilvo ertmę [3]. Darinys didėja didėjant spaudimui pilvo ertmėje, galimas ir skausmas [14]. Jos išsivystymui įtakos turi keletas veiksnių. Dažniausiai pooperacinė išvarža diagnozuojama nutukusiems (KMI>30kg/m²), vyresnio amžiaus, cukriniu diabetu sergantiems pacientams [2;20]. Taip pat įtakos turi ir išoriniai veiksniai: žaizdos infekcija, operacinio pjūvio didinimas, troakaro tipas ir diametras, operacijos trukmė [2;4;20]. Išvarža dažniausiai išsivysto bambos srityje, kur naudojamas 10mm troakaras ir pro kur yra ištraukiama tulžies pūslė [1]. Tai pavojinga komplikacija, nes įstrigus pooperacinei išvaržai, gali vystytis žarnų obstrukcija, stranguliacija ir perforacija [4]. Tam, jog sumažinti išvaržų pasireiškimo dažnį siūlomos moksliškai pagrįstos alternatyvos: profilaktinis tinklelis, buki, beašmeniai troakarai, cholecistektomija per natūralias angas [13-18].
Lietuvoje buvo aprašytas atvėjis, kada buvo rasta išvarža 5mm troakaro pjūvio vietoje [11]. Atlikus paiešką duomenų bazėje (PubMed) daugiau tyrimų, analizuojančių pooperacines išvaržas po laparoskopinių cholecistektomijų Lietuvoje nebuvo rasta, todėl šis tyrimas yra naudingas. Remdamiesi Kauno klinikinės ligoninės bendrosios chirurgijos skyriaus 2014 metų duomenimis ir pacientų anketine apklausa siekėmė išsiaiškinti išvaržų dažnį bei nustatyti rizikos veiksnius galėjusius įtakoti išvaržos atsiradimą Kauno klinikinėje ligoninėje po laparoskopinių cholecistektomijų 2014 metais. Taip pat norime pateikti praktines rekomendacijas išvaržų dažnio mažinimui.
8. Darbo tikslas ir uždaviniai
8.1 Tyrimo tikslas:
Nustatyti ir įvertinti pooperacinių išvaržų išsivystymo dažnį ir rizikos veiksnių įtaką jos išsivystymui po laparoskopinių tulžies pūslės pašalinimo operacijų KKL 2014 metais.
8.2 Tyrimo uždaviniai:
1) nustatyti pooperacinių išvaržų po laparoskopinių tulžies pūslės pašalinimo operacijų dažnį; 2) nustatyti rizikos veiksnius, turinčius įtakos pooperacinės išvaržos išsivystymui;
9. Literatūros apžvalga
9.1. Cholecistektomija
Cholecistektomija yra viena iš dažniausiai atliekamų pilvo chirurgijos procedūrų šiomis dienomis. Dauguma jų atliekamos laparoskopiškai. Laparoskopinė cholecistektomija laikoma „auksiniu standartu“ gydant tulžies pūslės akmenligę [1;5]. Lyginant su atvira cholecistektomija, po laparoskopinės operacijos mažiau ir trumpesnį laiką jaučiamas skausmas, trumpesnis stacionarizavimo laikas, greičiau pasveikstama ir geresnės kosmetinės išeitys [1]. Cholecistektomijos indikacijos:
1) simptominė tulžies pūslės akmenligė;
2) besimptomė tulžies pūslės akmenligė pacientams, kuriems yra padidėjusi rizika susirgti tulžies pūslės karcinoma ar turėti tulžies pūslės akmenligės komplikacijų;
3) beakmenis cholecistitas; 4) tulžies pūslės polipas >0,5cm.; 5) „porcelianinė“ tulžies pūslė [5;18].
9.2. Operacijos metodika
Priekinėje pilvo sienoje, bambos srityje atliekamas odos pjūvis. Galimos dvi skirtingos pilvaplėvės atvėrimo technikos: atvira (Hasson) arba uždara (Veress). Pirmiausia reikia pasiekti peritoninį tarpą ir sukurti pneumoperitoneumą, įkišti laparoskopą ir matant vaizdą ekrane nusistatyti sekančių troakarų vietas. Tinkamiausia vieta durti adatą ar troakarą ir sukurti pneumoperitoneumą – bambos sritis. Taip yra todėl, kad šioje vietoje nėra raumenų ar riebalų tarp odos ir peritoninio tarpo. Šiais metodais yra galimybė greitai patekti i peritoninį tarpą. Bambos srityje atliktas pjūvis yra tinkamiausia vieta ištraukti atidalintą tulžies pūslę. Laparoskopas iš bambos sirites yra perkeliamas į pokrūtinkaulinę sritį ir tuomet maišas ištraukimui ar dantytas instrumentas yra kišamas per bambinėj srity esantį troakarą. Kada tulžies pūslė yra įkišta į maišą skirtą ištraukimui arba suimta už tulžies pūslės piltuvėlio aštriais dantukais, troakaras yra ištraukiamas iš bambinės srities laparoskopo kontrolėje. Jeigu tulžies pūslė yra labai didelė arba pripildyta akmenukų, pjūvis turi būti praplėstas ir padidintas. Ištraukus tulžies pūslę pjūvis yra užsiuvamas, oda užveriama susiuvant paodį ir užklijuojant žaizdą [5].
9.3. Komplikacijos
Galimos sunkios komplikacijos atliekant laparoskopinę cholecistektomiją, tokios kaip tulžies latako sužalojimas, tulžies nutekėjimas, kraujavimas, žarnyno sužalojimas, susidarantis pooperacinis pūlinys, lėtinis pooperacinis skausmas, pooperacinė išvarža ar netgi mirtis. Dažniausios komplikacijos yra tulžies nutekėjimas, infekcija ir pooperacinė išvarža [17;18].
9.4. Pooperacinės išvaržos paplitimas
Pooperacinės išvaržos po laparoskopinių operacijų yra viena iš dažniausių komplikacijų [2]. Išvaržų dažnis įvairių autorių duomenimis svyruoja nuo 0,4% [18], 0,5% [10], 0,54% [9], 0,94% [1], 1,7% [4], 3% [20], 4,8% [13], 4,9% [17], 5,2% [7], iki net 25,9% [2]. Didelės rizikos pacientams (virš 65 metų, nutukę, sergantys CD, plaučių ligomis) pooperacinės išvaržos dažnis siekė 31,9% [14]. Nors ši komplikacija gali turėti pavojingų sveikatai pasėkmių, ji yra retai diagnozuojama. Taip yra todėl, jog daugelis pacientų neturi skundų dėl išvaržos arba ji yra sunkiai pastebima ir reikalingi papildomi tyrimai, tokie kaip ultragarsas ar kompiuterinė tomografija [3].
9.5. Pooperacinės išvaržos simptomai
Pacientai, turintys pooperacinę išvaržą, skundžiasi beskausmiu patinimu pjūvio vietoje, kurį galima sugrąžinti į pilvo ertmę [3]. Darinys didėja didėjant spaudimui pilvo ertmėje, galimas ir skausmas [14]. Pooperacinė išvarža gali komplikuotis. Ankstyvi komplikuotos pooperacinės išvaržos simptomai gali būti stiprus skausmas, vėmimas, pjūvio vietos padidėjimas, išsipūtusios masės ir odos spalvos pakitimas primenantis hematomą [3;11;19]. Vėliau gali atsirasti grįžtama arba visiška žarnyno obstrukcija, stranguliacija ir perforacija [3;4].
9.6. Diagnostika
Pooperacinė išvarža po laparoskopinės cholecistektomijos diagnozuojama klinikiniu ištyrimu, kurį patvirtina ultragarsinis tyrimas [1;2;9;20], tačiau esant neaiškumams galima kompiuterinės tomografijos tyrimas [1;15]. Pooperacinės išvaržos simptomai gali būti pastebimi tik
praėjus dviems dienoms po laparoskopinės cholecistektomijos [19], tačiau pooperacinės išvaržos diagnozės nustatymo vidurkis yra po 9,2 mėnėsio [4].
9.7. Įtaka pooperacinės išvaržos atsiradimui
1. Troakaro skresmuo turi tiesioginę įtaka išvaržos atsiradimui. Pagrindinė išvaržos atsiradimo vieta po laparoskopinių cholicistektomijų yra bambos sritis (88 iš 99 atvėjų) [4]. Šioje vietoje dažniausiai naudojamas 10mm troakaras lyginant su kitais 5mm troakarais išsidėsčiusiais gretimose pilvo sienos srityse. Be to pro šioje vietoje esantį pjūvį traukiama tulžies pūslė, dėl kurios pjūvis gali būti padidinamas. Troakarų išdėstymas priklauso nuo operuojančio personalo pasirinkimo. Balakrishnan atliktame tyrime 10mm troakaras buvo naudojamas epigastrinėje srityje, todėl visos 5/1332 (0,38%) rastos išvaržos buvo būtent šioje vietoje [6]. Labai retai išvaržos pasitaiko pro 5mm troakaro pjūvi (2 iš 99). Jos dažnesnės vaikams [4]. Dulskas ir kt. aprašė situaciją, kur pastebėjo pooperacinę išvaržą 5mm troakaro pjūvyje po laparoskopinės cholecistektomijos nutukusiai pacientei (KMI 36kg/m²) [11].
2. Kūno masės indeksas yra svarbus rizikos veiksnys atsirasti pooperacinei išvaržai. Atliktais tyrimais įrodyta, jog KMI yra statistikai reikšmingas pooperacinei išvaržai išsivystyti po laparoskopinės cholecistektomijos (p<0,001) [1;2;7;20]. Uslu ir komandos atliktame tyrime pooperacinė išvarža po laparoskopinės cholecistektomijos rasta pas pacientus, kurių vidutinis kūno masės indeksas yra 33,11kg/m², lyginant su paceintais, kuriems nebuvo rasta pooperacinė išvarža ir jų KMI yra 25,71kg/m² [7]. Taip pat Comajuncosas ir kiti bei Dincel su bendraautoriais savo straipsniuose teigia, jog KMI >30kg/m² yra statistiškai reikšmingas rodiklis pooperacinės išvaržos atsiradimui [2;20].
3. Amžius. Vyresniems žmonėms yra didesnė tikimybė, jog po laparoskopinės cholecistektomijos atsiras pooperacinė išvarža, tai statistiškai reikšmingai patvirtino keletas straipsnių [7;20]. Uslu ir komandos atliktame tyrime pas pacientus, kurių amžiaus vidurkis 60 m, buvo statistiškai reikšmingai dažniau randamos pooperacinės išvaržos lyginant pacientus kurių amžiaus vidurkis 50 m. (p < 0,001) [7]. Tačiau atliktoje daugelio kintamųjų analizėje amžius (> 70 m. ir < 70 m.) statistiškai reikšmingos įtakos neturėjo [2].
4. Cukrinis diabetas yra statisiškai reikšmingas pooperacinės išvaržos išsivystymui (p=0,038) [2]. Šiam teiginiui prieštarauja kitų mokslininikų atlikti tyrimai, kur p=0,055 ir p=0,167 [1;20].
5. Pjūvio praplėtimas ir padidinimas yra vienas reikšmingiausių pooperacinės išvaržos atsiradimo veiksnių. Tai yra statistiškai reikšmingas veiksnys (p < 0,001) [2].
6. Žaizdos infekcija statistiškai reikšmingai įtakoja pooperacinės išvaržos atsiradimą (p<0,001) [2]. Atliktame tyrime (Neri V ir kt.) buvo tiriama rifampicino įtaka pooperacinių komplikacijų atsiradimui. Įrodyta, jog rifampicinas vietiškai bampos srityje statistiškai reikšmingai sumažina pooperacinių komplikacijų dažnį, tarp jų ir pooperacinių išvaržų dažnį [8].
7. Operacijos trukmė. Pacientams, kuriems pasireiškė pooperacinė išvarža, operacija vidutiniškai truko beveik dvigubai ilgiau (94,5 prieš 50,5 minutes). Šis faktorius statistiškai reikšmingai įrodytas (p<0,001) [7].
8. Maišas tulžies pūslės ištraukimui. Buvo manoma, jog jis sumažina galimos infekcijos paplitimą po operacijos, tačiau atliktas tyrimas (Majid ir kt.) įrodė, jog statistiškai reikšmingo skirtumo nėra. Naudojant jį dvigubai dažniau didinamas operacinis pjūvis (p=0,19) ir dažnesnės pooperacinės išvaržos (p=0,4), tačiau nėra statistiškai reikšminga [9].
9. Buvę fascijiniai defektai. Pastebėta, jog pooperacinės išvaržos dažniau pasireiškia pacientams, kuriems prieš tai yra buvusios išvaržos [10].
9.8. Alternatyvos
1. Profilaktinis tinklelis. Dažniausiai tiklelis naudojamas išvaržų operaciniame gydyme, tačiau yra galimybė jį naudoti kaip profilaktinę priemonę norint išvengti pooperacinės išvaržos. Jis tvirtinamas buvusio troakaro vietoje, bambos srityje. Pooperacinių išvaržų dažnis priklauso nuo paciento savybių ir operacijos techninių veiksnių [2;7;11]. Atsižvelgiant į paciento esamus rizikos faktorius bei operacijos metodus ir trukmę, turi būti svarstomas profilaktinio tinklelio būtinumas. Statistiškai reikšmingai patikima, jog tinklelio naudojimas pacientams, kurie turi bent vieną rizikos veiksnį sumažina pooperacinės išvaržos dažnį [14]. Taip pat tinklelis sumažina pooperacinį skausmą dėl galimo žaizdos užvėrimo be įtempties. Armananzas ir kt. straipsnyje skirtingai nei kituose šaltiniuose tinkleliai statistiškai reikšmingai sumažino žaizdos infekciją (p=0,045), jie turėjo antimikrobinių savybių prieš bakterijas ir virusus. Taip pat nebuvo pastebėta jokia papildoma rizika naudojant tinklelius. Didelės rizikos pacientams yra rekomenduojama profilaktika tinkleliu [14].
2. Buki beašmeniai troakarai. Naujesni beašmeniai troakarai sumažino pooperacinių išvaržų dažnį artimą 0%. Jų funkcija praskirti audinius, o ne pjauti. Ištraukus troakarą pilvo sienos audiniai susitraukia ir lieka kur kas mažesnis defektas už troakaro skersmenį [15]. Nereikia naudoti papildomų įrankių ar skėtiklių norint patekti į pilvo ertmę. Troakarą reikia kišti į pilvo ertmę stačiu pilvo sienai kampu ir tik patekus į pilvo ertmę jį galimą nukreipti reikiama kryptimi. Naudojant beašmenius troakarus nėra būtina užsiūti fascijos. Atliktame Singal ir kitų tyrime buvo stebima ar
grupėse nebuvo pastebėta pooperacinė išvarža, todėl nustatyta, jog beašmenio trokaro naudojimas nereikalauja fascijos užsiuvimo [16].
3. Vieno pjūvio laparoskopinė cholecistektomija (SILC ang. single incision laparoscopic cholecystectomy). Šis operacijos metodas taikomas norint išvengti keletos papildomų pjūvių atskiriems troakarams. Taip yra išsaugomas žmogaus estetinis vaizdas [18]. Mette su bendraautoriais atliko kohortinį tyrimą norėdami išsiaiškinti, ar dažnesnės pooperacinės išvaržos taikant vieno pjūvio laparoskopinę operaciją lyginant su standartine. Stebėjo pacientus dviejuose grupėse du metus. Tačiau nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo pooperacinių išvaržų išsivystymę lyginant vieno pjūvio laparoskopinę cholecistektomiją su standartine laparaskopine cholecistektomija [17].
4. Transluminalinė endoskopinė operacija per natūralias angas (NOTES ang. natural orifice transluminal endoscopic surgery). Populiariausia cholecistektomija per natūralias angas yra per makštį [18]. Į šią procedūrą žiūrima kritiškai dėl galimų nepageidaujamų pooperacinių išeičių. Tačiau buvo atliktas tyrimas, kurio metu pacientai praėjus 2 metams po transvaginalinės cholecistektomijos (TVC) buvo apklausiami ir lyginami su pacientais, kuriems buvo atlikta standartinė laparoskopinė cholecistektomija (LC). Tarpusavyje pacientai nesiskyrė operacijos ir apklausos laiku, amžiumi, KMI ir ASA klasifikacija. Nebuvo nei vienos pooperacinės išvaržos TVC grupėje (0/46) ir pastebėtos dvi išvaržos LC (2/42) grupėje (p=0,225). Lyginant du šiuos operacijos būdus nepastebėta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pooperacinės seksualinės funkcijos, mėnesinių pokyčių, makšties išskyrų, pooperacinio pilvo skausmo. Pacientai po TVC statistiškai reikšmingai galėjo anksčiau tęsti kasdienį gyvenimą, buvo žymiai labiau patenkinti savo estetika ir pooperaciniais rezultatais [13].
5. Perodinis transhepatinis tulžies pūslės drenažas (PTGD). Tai yra orientuota į vaizdą minimaliai invazinė procedūra skirta drenuojant tulžį ar pūlius iš tulžies pūslės sumažinti spaudimą ūmaus cholecistito. Tam yra naudojamas perkutaninis kepenų tulžies pūslės punkcinis kateteris. Siūloma alterantyva, tam, jog sumažinti operacinių ir pooperacinių komplikacijų skaičių vyresniems ir didesnės rizikos pacientams, operuojamiems dėl ūmaus cholecistito. Tokių pacientų perioperacinis mirtingumas siekia 19%. Kai kuriais atvejais vyresniems ir didelės rizikos pacientams sunku atlikti laparoskopinę cholecistektomiją dėl sudėtingo pericholecistinio uždegimo [12]. Šiai procedūrai reikalingas ultragarsas, tam jog jo kontrolėje būtų suformuota drenažinė sistema. Laparoskopinės cholecistektomijos trukmė po PTGD vidutiniškai truko 55min, o be PTGD 91min [12], o tai turi įtakos pooperacinės išvaržos formavimuisi [7]. Išvengiama galimo pjūvio didinimo traukiant tulžies pūslę iš pilvo ertmės, tai taipogi mažina pooperacinės išvaržos tikimybę [2]. Atliekant PTGD su laparoskopine cholecistektomija buvo pastebėtas statistiškai reikšmingas pooperacinių komplikacijų (tarp jų ir pooperacinės išvaržos) dažnio sumažėjimas lyginant su laparoskopine cholecistektomija be PTGD (P=0,04) [12].
9.9. Pooperacinės išvaržos gydymas
Pooperacinėms išvaržoms būdingas plonžarnių įstrigimas, nuo to priklauso ir gydymo taktika. Pooperacinės išvaržos yra gydomos chirurginiu būdu naudojant sintetinį tinklelį. Esant plonžarnių išvaržai ir obstrukcijai su stranguliacija ar gresiančia išemija reikalinga plonžarnių rezekcija. Pooperacinių išvaržus pasikartojimas po operacinio gydymo yra dažnas 29,4% [21].
10. Tyrimo metodika
Tyrimo planavimas: buvo pasirinktas retrospektyvinis tyrimas. Duomenys apie pacientą rinkti iš KKL duomenų bazės ir vykdant pacientų anoniminę apklausą. Apklausa vykdyta telefonu ar anketą (priedas Nr.1) išsiunčiant laišku ir gavus tiriamojo sutikimą (priedas Nr.2). Pacientams, kurie turėjo skundų dėl galimos pooperacinės išvaržos, buvo atliktas klinikinis ištyrimas ir ultragarsinis tyrimas diagnozės patvirtinimui. Tyrimas buvo vykdomas Kauno klinikinėje ligoninėje bendrosios chirurgijos klinikoje gavus leidimą is LSMU bioetikos centro.
Tyrimo objektas: pacientai, kuriems 2014 metais Kauno klinikinėje ligoninėje atlikta laparoskopinė tulžies pūslės pašalinimo operacija.
Tiriamųjų atranka: į tyrimą įtraukti visi pacientai, kuriems 2014 metais buvo atlikta laparoskopinė cholecistektomija KKL chirurgijos skyriuje. Su šiais pacientais buvo susisiekta telefonu ar išsiuntus laišką paštu. Į sukurtą anoniminę anketą atsakė 141 iš 408 (34,6 %) pacientų, kuriems atlikta laparoskopinė cholecistektomija. Pacientai, kurie turėjo skundų, susijusiu su bambos srities pjūviu, buvo pakviesti klinikiniam ir ultragarso tyrimui siekiant nustatyti pooperacinę išvaržą.
Tyrimo metodai: pacientai buvo apklausti, ar neturi skundų dėl galimos pooperacinės išvaržos (darinys, guzelis bambos srityje, tempimas, diskomfortas). Esant nusiskundimams pacientai buvo kviečiami atvykti į Kauno klinikinę ligoninę klinikiniam ištyrimui ir ultragarsiniam tyrimui dėl galimos pooperacinės išvaržos. Visiems pacientams nepriklausomai nuo skundų buvo pateikta anonimine apklausa atvykus, telefonu ar paštu.
Rezultatų vertinimas: buvo vertinamas išvaržos dažnis, demografiniai duomenys (lytis, amžius), darbo pobūdis, rūkymas, alkoholio vartojimas, gretutinės ligos, buvusios operacijos, traumos, moterims - nėštumų ir gimdymų kiekis, operacijos skubumas (skubi, planinė). Pacientai pagal amžių suskirstyti į dvi grupes iki 60 metų ir virš 60 metų (remiantis nagrinėta literatūra išvarža išsivysto vyresnio amžiaus pacientams [1;2;20]). Pacientams nurodžius ūgį ir svorį buvo apskaičiuotas ir vertintas kūno masės indeksas (KMI).
Duomeų analizės metodai: kiekybiniai požymiai aprašyti naudojant medianą, maksimalią ir minimalią reikšmes. Kokybiniai požymiai vertinti procentais, dažnių skirtumu, pacientams, kuriems diagnozuota išvarža rizikos veiksniai vertinti chi-kvadrato (χ²) testu. Didelės rizikos pacientams apskaičiuota pooperacinės išvaržos tikimybė naudojant logsitinę regresiją. Visi duomenys statistiškai apdoroti naudojant „SPSS 23“ įrangos paketą. Rezultatai skaičiuoti su 95% patikimumu, kai p<0,05.
11. Rezultatai
11.1. Pooperacinių išvaržų po laparoskopinės cholecistektomijos dažnis
Nuo 2014-01-01 iki 2014-12-31 Kauno klinikinės ligoninės bendrosios chirurgijos skyriuje buvo atliktos 408 laparoskopinės tulžies pūslės pašalinimo operacijos. Anoniminę anketą atsakė 141 pacientai, tai sudarė 34,6 % pacientų, kuriems 2014 metais buvo atlikta laparoskopinė cholecistektomija. Pagal anketos duomenis skundus dėl galimos pooperacinės išvaržos išsakė 5 (3,55%) pacientai. Dažniausias skundas buvo tempimas (60%), skausmu ir diskomfortu skundėsi du pacientai (40%), dariniu ar guzeliu vienas pacientas (20%).
Iš visų pacientų, kurie išsakė skundus, du pacientai atvyko apžiūrai, jiems diagnozuotos pooperacinės bambos srities išvaržos. Trims pacientams pooperacinės išvaržos buvo diagnozuotos prieš šį tyrimą, kitų gydytojų chirurgų. Išvaržų išsivystymo dažnis po laparoskopinės cholecistektomijos KKL 2014 metais yra 3,55%.
11.2. Lyties įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi
Į apklausą atsakė 29,1 % (41) vyrai ir 70,9 % (100) - moterys. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį patvirtina, jog moterims cholecistektomija yra atliekama dažniau. Pooperacinė išvarža diagnozuota 1 (2,4 %) vyrui ir 4 (4 %) moterims. Pooperacinės išvaržos išsivystymas tarp lyčių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ² =0,207, p=0,649)
11.3. Operacijos skubumo įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi
Analizuojant duomenis nustatyta, jog skubi cholecistektomija atlikta 67 pacientams (47,5 %), o planinė 74 (52,5 %) pacientams. Po atliktos skubios cholecistektomijos pooperacinė išvarža išsivystė 3 (4,5 %) pacientams, po atliktos planinės cholecistektomijos pooperacinė išvarža diagnozuota 2 (2,7 %) pacientams. Statistiškai reiksmingos įtakos operacijos skubumas išvaržos išsivystymui neturėjo (χ² =0,324, p=0,569). Visi su operacijos skubumu susije duomenys pateikti žemiau (1 lentelė).
1 lentelė: operacijos skubumo įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi Išvarža
Viso Nėra išvaržos Yra išvarža
Skubumas skubi Pacientų skaičius 64 3 67
Procentinė išraiška 95,5% 4,5% 100,0%
planinė Pacientų skaičius 72 2 74
Procentinė išraiška 97,3% 2,7% 100,0%
Viso Pacientų skaičius 136 5 141
Procentinė išraiška 96,5% 3,5% 100,0%
11.4. Amžiaus įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi
Pagal anketinius duomenis tiriamų pacientų amžius pasiskirstė taip: 2 pacientai buvo tarp 18 ir 30metų (1,6%), 6 pacientai tarp 31-40m (4,7%), 6 tarp 41-50 (4,7%), 42 tarp 51-60m (32,6%), 37 tarp 61-70m (28,7%), 27 tarp 71-80m (20,9%) ir 9 pacientai tarp 81-90m (7%).
Tiriant pacientus grupėse (ne daugiau 60 metų ir virš 60 metų) pastebėta, jog pooperacinė išvarža statistiškai reikšmingai dažniau išsivysto vyresnio amžiaus pacientams (virš 60 metų): χ²=3,990, p=0,046. Pacientams virš 60 metų diagnozuotos pooperacinės išvaržos dažnis siekė 6,8%. Pacientų amžiaus įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi pavaizduota žemiau (2 lentelė).
2 lentelė: pacientų amžiaus įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi Išvarža
Viso Nėra išvaržos Yra išvarža
Amžius ne daugiau 60 metų Suskaičiuota
56 0 56
Procentinė išraiška 100,0% 0,0% 100,0%
virš 60 metų Suskaičiuota 68 5 73
Procentinė išraiška 93,2% 6,8% 100,0%
Viso Suskaičiuota
124 5 129
11.5. Kūno masės indekso įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi
Pacientų kūno masės indekso (KMI) mediana 27,47 kg/m², didžiausias 42,22 kg/m², mažiausias 17,51 kg/m². Vyrų KMI mediana yra 27,77 kg/m², moterų mediana 27,42 kg/m². Suskirsčius pacientus į: per mažas svoris, normalus svoris, per didelis svoris, nutukimas, buvo gauti rezultatai: 1 pacientė (0,8%) buvo per mažo svorio 17,51 kg/m², 4 vyrai ir 9 moterys (13 pacientų, 10,1%) buvo normalaus svorio, 27 vyrai ir 66 moterys (93 pacientai, 72,1%) buvo per didelio svorio, 7 vyrai ir 15 moterų buvo nutukę (22 pacientai, 17,1%). Nutukę pacientai su diagnozuota pooperacine išvarža sudarė 13,6 % visų nutukusių pacientų. Nutukusiems pacientams (KMI>30kg/m²) pooperacinė išvarža statistiškai reikšmingai pasireiškė dažniau: χ²=6,782, p=0,09. Pasiskirstymai nurodyti 3 lentelėje žemiau.
3 lentelė: pacientų KMI įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi Išvarža
Viso Nėra išvaržos Yra išvarža
Nutukimas KMI<30kg/m² Suskaičiuota 105 2 107
Procentinė išraiška 98,1% 1,9% 100,0%
KMI>30kg/m² Suskaičiuota 19 3 22
Procentinė išraiška 86,4% 13,6% 100,0%
Viso Suskaičiuota 124 5 129
Procentinė išraiška 96,1% 3,9% 100,0%
11.6. Darbo pobūdžio įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi
Pacientų, kuriems nustatyta pooperacinė išvarža ir pacientų, kuriems išvarža nepasireiškė darbo pobūdžiai buvo panašūs. Nefizinį darbą dirba 2 (4,4%) pacientai su diagnozuota pooperacine išvarža. Fizinį darbą dirba 3 (3,8%) pacientai su diagnozuota pooperacine išvarža. Išvaržos išsivystymui statistiškai reikšmingos įtakos darbo pobūdis neturėjo.
11.7. Rūkymo, alkoholio vartojimo įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi
pacientų. Vartojantys pasiskirstė taip: 6,8% vartoja kelis kartus per savaitę, 2,7% kartą per savaitę, 27,4 % kartą per mėnesį ir 63 % tik per šventes. Statistiškai reikšmingai rūkymas ar alkoholio vartojimas įtakos pooperacinės išvaržos išsivystymui neturėjo.
11.8. Gretutiniu ligų įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi
Nagrinėjant gretutines ligas, daugiausiai pacientų 64 (49,6 %) nurodė, jog serga arterine hipertenzija. Gretutinių ligų dažnis pas visus pacientus, kuriems atlikta laparoskopinė cholecistektomija pavaizduota 1 paveiksle žemiau. Pastebėta, jog cukriniu diabetu sergantiems pacientams statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė pooperacinė išvarža 2 (33,3 %) χ²=14,656, p<0,001. Kitų gretutinių ligų buvimas statistiškai reikšmingai neįtakojo pooperacinės išvaržos vystymosi. Sergančių gretutinėmis ligomis rezultai atskirose grupėse nurodyti žemiau (3 lentelė).
3 lentelė: pacientų, sergančių gretutinėmis ligomis, pasiskirstymas atskirose grupėse
AH IŠL CD Kepenų ligos Skydliaukės ligos Vėžys Nėra gretutinių ligų Nėra išvaržos 60 (93,8%) 17 (89,5%) 4 (66,7%) 3 (100%) 11 (100%) 7 (100%) 31 (100%) Yra išvarža 4 (6,3%) 2 (10,5%) 2 (33,3%) 0 0 0 0 49,61 14,73 4,65 2,33 8,53 5,43 24 0 10 20 30 40 50 60 Arterinė hipertenzija Išeminė širdies liga Cukrinis diabetas Kepenų ligos (virusinis hepatitas, cirozė) Skydliaukės ligos (hipotirozė, hipertirozė) Vėžys Nėra gretutinių ligų
11.9. Pilvo sienos operacijų įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi
Į klausimą „Ar turėjote pilvo sienos operacijų“ teigiamai atsakė 26% visų pacientų. Trims (9,1proc.) pacientams, kurie turėjo pilvo sienos operacijų diagnozuota pooperacinė išvarža. Pacientai su pooperacine išvarža buvo turėję operacijas: žarnų rezekcija, laparoskopinė hernioplastika, histerektomija, iš kurių dvi buvo atliktos laparatomiškai ir viena laparoskopiškai. Visiems pacientams, kurie buvo operuoti (neskaičiuojant cholecistektomijos), buvo atlikta 33,3% laparatomijų ir 66,7% laparoskopijų. Buvusios operacijos statistiškai reikšmingai neturėjo įtakos pooperacinės išvaržos vystymuisi: χ²=3,131, p=0,077.
11.10. Pilvo traumos įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi
Atlikus anketinę apklausą buvo pastebėta, jog du pacientai iš 126 atsakiusiųjų turėjo pilvo traumą prieš laparoskopinę cholecistektomiją (1,6%). Pas vieną iš jų rasta pooperacinė išvarža. Nustatyta, jog pilvo trauma prieš tulžies pūslės pašalinimo operaciją turi statistiškai reikšmingos įtakos pooperacinės išvaržos vystymuisi: χ²=11,300, p=0,001.
11.11. Moterų nėštumų ir gimdymų skaičiaus įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi
Buvo atsižvelgiama į moterų nėštumų ir gimdymų skaičių. Į šiuos anketinius klausimus atsakė 92 moterys iš 101 (91,1%). 7,6% pacienčių niekada nebuvo nėščios. Didžioji dalis moterų 2 kartus buvo nėščios (32,6%) ir 2 kartus gimdė (48,9%). Nagrinėjant nėštumų ir gimdymų skaičiaus įtaką pooperacinės išvaržos vystymuisi statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta.
11.12. Pooperacinės išvaržos išsivystymo tikimybė didelės rizikos pacientams
Pasikliaunant gautais rezultatais, buvo nagrinėjama pooperacinės išvaržos išsivystymo tikimybė didelės rizikos pacientams. Šią grupę sudarė pacientai sergantys cukriniu diabetu, nutukę ir virš 60 metų amžiaus. Buvo gauta, jog cukriniu diabetu sergantiems pacientams pooperacinės išvaržos išsivystymo tikimybė padidėja 13,95 karto, nutukusiems pacientams 8,05 karto. Pacientai, kurie yra ir sergantys CD, ir nutukę, ir virš 60 metų amžiaus, jiems pooperacinės išvaržos išsivystymo tikimybė siekia 73,9%. Tačiau dėl mažos imties (5 pooperacinės išvaržos), pasikliauti šiais rezultatais nėra
12. Rezultatų aptarimas
Išvaržos dažnis. Kauno klinikinėje ligoninėje bendrosios chirurgijos skyriuje po 2014 metų atliktos laparoskopinės cholecistektomijos diagnozuotos 5 išvaržos iš 141 tirtų pacientų. Tai sudaro 3,55% visų operuotų pacientų. Pagal šį rodiklį Kauno klinikinėje ligoninėje nustatytas pooperacinės išvaržos po laparoskopinės cholecistektomijos dažnis nesiskiria nuo mokslinėje literatūroje pateikiamų dažnių: nuo 2002 iki 2010 metų rinktais duomenimis vieno chirurgo atliktų cholecistektomijų pooperacinės išvaržos dažnis buvo 0,4% (4/1000) [18], 2016 metais publikuotuame prospektyviniame tyrime buvo diagnozuotos 2 pooperacinės išvaržos iš 273 operuotų pacientų 0,54% [9], 2017 metais publikuotame retrospektyviniame tyrime (2004-2013m) buvo atliktos 1172 cholecistektomijos, po kurių diagnozuota 11 pooperacinių išvaržų (0,94%) [1], straipsnyje, nagrinėjančiame pooperacines išvaržas po laparoskopinių cholecistektomijų, nurodytas išvaržos dažnis 1,7 %, tai sudarė 99 pooperacinės išvaržas iš 5984 operuotų pacientų [4], pacientai, operuoti tarp 2011 ir 2013 metų, praėjus metams po operacijos buvo kliniškai ir echoskopiškai tirti ir šiems pacientams rastos 4 pooperacinės išvaržos iš 128 operuotų pacientų (3,1%) [20], 2012 publikuotame tyrime, kuris lygino laparoskopinę ir transvaginalinę cholecistektomijas, po laparoskopinės cholecistektomijos buvo diagnozuotos 2 išvaržos iš 42 operuotų pacientų (4,8%) [13], 2015 metais publikuotame kohortiniame tyrime, kuris lygino vieno pjūvio ir įprastines cholecistektomijas, po įprastinės cholecistektomijos pooperacinių išvaržų dažnis buvo 4,9%, tai sudarė 18 iš 367 pacientų [17], 2007 metais publikuotame tyrime pooperacinių išvaržų dažnis po laparoskopinės cholecistektomijos buvo 5,2%, t.y. 40 iš 776 pacientų [7], 2014 metais publikuotame prospektyviniame tyrime, kurio metu visi operuoti pacientai po laparoskopinės cholecistektomijos buvo tirti kliniškai ir echoskopiškai, diagnozuotos 57 pooperacinės išvaržos iš 220 operuotų pacientų (25,9%) [2], 2014 metais publikuotame tyrime, kuriame buvo tirti didelės rizikos pacientai (virš 65 metų, nutukę, sergantys CD, plaučių ligomis) buvo diagnozuota 15 išvaržų iš 47 pacientų (31,9%) [14].
Operacijos skubumas. Tyrimo metu buvo nustatyta, jog operacijos skubumas (skubi ar planinė) statistiškai reikšmingai neturi įtakos pooperacinės išvaržos vystymuisi po cholecistektomijos. Literatūros, nagrinėjančios tai, nebuvo rasta.
Moterų ir vyrų pasiskirstymas. Operuotų vyrų (29,1 %) ir moterų (70,9 %) santykis pasiskirstė panašiai kaip ir moksliniuose straipsniuose nurodytais duomenimis [1;2]. Mūsų atliktu tyrimu patvirtiname, jog maždaug pustrečio karto dažniau cholecistektomija yra atliekama moterims. Nagrinėjant lyties įtaką pooperacinės išvaržos vystymuisi, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta. Mokslinėje literatūroje nuomonės išsiskiria nagrinėjant lyties įtaka pooperacinės išvaržos vystymuisi [1;2;7].
Amžius. Atlikus skaičiavimus buvo pastebėta, jog pacientams virš 60 metų statistiškai reikšmingai didesnė tikimybė, jog išsivystys pooperacinė išvarža (χ²=3,990, p=0,046). Duomenys literatūroje yra įvairūs, vieni patvirtina, kiti paneigia [1;2;7;20]. Uslu ir komandos bei Dincel ir bendraautorių atliktuose tyrimuose įrodyta, jog amžius turi įtakos išvaržos atsiradimui (p<0,05) [7;20]. Chatzimavroudžio ir bendraautorių duomenys paneigia, jog pacientams virš 60 metų statistiškai reikšmingai didesnė tikimybė, jog išsivystys išvarža (p=0,344) [1].
Kūno masės indeksas. KMI mediana yra 27,47 kg/m², didižiausias 42,22 kg/m², mažiausias 17,51 kg/m². 22 pacientai (17,1%) buvo nutukę (t.y. KMI >30 kg/m²). Šie rodikliai yra panašūs į mokslinėje literatūroje nurodytus rodiklius [1;7]. Lyginant pacientų nutukimo įtaką išvaržos atsiradimui nustatyta, jog nutukusiems pacientams (KMI > 30 kg/m²) statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškia pooperacinė išvarža: χ²=6,782, p=0,09. Moksliniais tyrimais yra įrodyta ir pagrįsta, jog nutukimas (KMI > 30 kg/m²) yra statistiškai reikšmingas išvaržos išsivystymo veiksnys po laparoskopinės cholecistektomijos [1;2;7;20].
Darbo pobūdis. Statistiškai reikšmingos įtakos pooperacinės išvaržos po laparoskopinės cholecistektomijos vystymuisi darbo pobūdis neturėjo. Nebuvo rasta mokslinės literatūros šia tema.
Rūkymas ir alkoholio vartojimas neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos pooperacinės išvaržos vystymuisi. Nebuvo rasta šaltinių, analizuojančių šiuos aspektus.
Gretutinės ligos. Camajuncoso ir bendraautorių atliktu moksliniu tyrimu nustatyta, jog įtakos pooperacinei išvaržai atsirasti po laparoskopinės cholecistektomijos iš gretutinių ligų turi cukrinis diabetas (p=0,038) [2]. Dincel ir bendraautorių bei Chatzimavroudžio su komanda atliktuose tyrimuose nustatyta, jog cukriniu diabetu sergantiems pacientams statistiškai reikšmingai nesiskiria pooperacinės išvaržos išsivystymo dažnis (p=0,055 ir p=0,167) [20;1]. Pooperacinių išvaržų dažnis didelės rizikos pacientams (vienas iš rizikos veiksnių yra CD) siekė 31,9 % [14]. KKL bendrosios chirurgijos skyriuje atlikto tyrimo metu pastebėta, jog 2 (33,3 %) pacientai su diagnozuota pooperacine išvarža serga CD. Nustatyta, jog cukrinis diabetas yra statistiškai reikšmingas veiksnys pooperacinių išvaržų išsivystymui po laparoskopinių cholecistektomijų: χ² =14,656, p<0,001.
Kitos gretutinės ligos (AH, IŠL, kepenų ir skydliaukės ligos, vėžys) statistiškai reikšmingos įtakos išvaržos vystymuisi neturėjo. Mokslinėje literatūroje nėra nurodyta, jog gretutinės ligos (išskyrus CD) turi įtakos pooperacinės išvaržos išsivystymui po laparoskopinės cholecistektomijos. Pagal anketinius duomenis gretutinių ligų neturėjimas statistiškai reikšmingai neįtakojo pooperacinės išvaržos vystymosi.
Buvusios pilvo sienos operacijos statistiškai reikšmingai neturėjo įtakos pooperacinės išvaržos vystymuisi (p=0,077). Tačiau pastebėta, jog 3 (60%) pacientai, kuriems nustatyta pooperacinė išvarža, prieš cholecistektomiją buvo operuoti. Nors statistinio patikimumo nebuvo stebėta, tačiau
stebima, jog tai galetų įtakoti pooperacinės išvaržos vystymąsi. Tikslinga atlikti tyrimą esant didesnei imčiai. Moksliniuose straipsniuose šiuo aspektu duomenų nebuvo rasta.
Buvusios pilvo traumos. Buvo pastebėta, jog pilvo trauma prieš tulžies puslės pašalinimo operaciją turi statistiškai reikšmingos įtakos pooperacinės išvaržos vystymuisi: χ²=11,300, p=0,001. Tačiau, kadangi buvo skirtingose grupėse tik po vieną pacientą, negalima pasikliauti šiuo skaičiavimu. Mokslinių duomenų, kurie nagrinėtų pilvo traumų įtaką pooperacinių išvaržų pasireiškimui nebuvo rasta.
Nėštumų ir gimdymų skaičius. Nebuvo pastebėta, jog nėštumų ir gimdymų skaičius turėtų įtakos išvaržos išsivystymui moterims po laparoskopinės cholecistektomijos. Mokslinių straipsnių, nagrinėjančių šiuos aspektus nebuvo rasta.
Pooperacinės išvaržos išsivystymo tikimybė priklausomai nuo gretutinių ligų ir amžiaus padidėja keletą kartų. Pacientams, turintiems visus tris šiuos požymius: cukrinis diabetas, amžius virš 60 metų ir nutukimas, rizika, jog išsivystys pooperacinė išvarža siekia 73,9%. Mokslinėje literatūroje pateikiamas pooperacinės išvaržos dažnių skirtumas turint tam tikrą veiksnį yra įvairus [1;2;7] ir nedaug skiriasi nuo mūsų gautų dažnių skirtumo. Norint gauti patikimą dažnių skirtumą ir pooperacinės išvaržos išsivystymo tikimybę, reikia atlikti tyrimą su didesne imtimi.
13. Išvados
1. Kauno klinikinės ligoninės bendrosios chirurgijos klinikoje pooperacinių išvaržų dažnis po 2014 metais atliktų laparoskopinių cholecistektomijų yra 3,55% ir nesiskiria nuo mokslinėjė literatūroje pateikiamų duomenų.
2. Pooperacinės išvaržos po laparoskopinės cholecistektomijos išsivystymą įtakoja pacientų virš 60 metų amžius (p=0,046), nutukimas (p=0,009), cukrinis diabetas (p<0,001), buvusi pilvo sienos trauma (p=0,001).
3. Operacijos skubumas neturi įtakos pooperacinės išvaržos išsivystymui po laparoskopinės cholecistektomijos.
4. Pooperacinės išvaržos vystymuisi įtakos neturi darbo pobūdis, rūkymas, alkoholio vartojimas, gretutinės ligos (išskyrus CD), pilvo sienos operacijos, moterims nėštumų ir gimdymų skaičius.
14. Praktinės rekomendacijos
1. Didelės rizikos pacientams (t.y. kurie serga cukriniu diabetu, yra nutukę (KMI>30kg/m²), vyresnio amžiaus pacientams) rekomenduojame atlikti pilvo sienos plastika profilaktiniu tinkleliu, kad sumažėtų pooperacinės išvaržos išsivystymo dažnis.
2. Operacijos metu naudoti bukus, beašmenius troakarus, kurie sumažina pooperacinės išvaržos po laparoskopinės cholecistektomijos dažnį.
3. Atlikti tyrimus su didesnėmis imtimis, jog įvertinti pilvo traumos ir prieš tai buvusių pilvo operacijų įtaką pooperacinės išvaržos vystymuisi ir kad nustatyti pooperacinės išvaržos tikimybę bei dažnių skirtumą didelės rizikos pacientams.
15. Literatūros sąrašas
1. Chatzimavroudis G, Papaziogas B, Galanis I, Koutelidakis I, Atmatzidis S, Evangelatos P, Voloudakis N, Ananiadis A, Doundis A, Christoforidis E. Trocar site hernia following laparoscopic cholecystectomy: a 10-year single center experience. Hernia. 2017 Dec;21(6):925-932.
2. Oliphant R, Drummond R, Blackhall V, Arneil C, Jackson A, Vella M, Renwick A. Re: risk factors for umbilical trocar site incisional hernia in laparoscopic cholecystectomy: a prospective 3-year follow-up study. Am J Surg. 2015 Feb;209(2):424-5.
3. Jayaraman S, Rao SD. Case Series of Umbilical and Extra-umbilical Port Site Herniae. Indian J Surg. 2013 Jun;75(Suppl 1):488-91.
4. Bunting DM. Port-site hernia following laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 2010 Oct-Dec;14(4):490-7.
5. Soper, N. and Malladi, P. (2018). Laparoscopic cholecystectomy. [online] uptodate. Available at:
https://www-uptodate-com/contents/laparoscopic-cholecystectomy?search=laparoscopic%20cholecystectomy&source=search_result&selectedTitle=1~7 1&usage_type=default&display_rank=1#H12 [Accessed 10 February 2018].
6. Balakrishnan S, Samdani T, Singhal T, Hussain A, Grandy-Smith S, Nicholls J, El-Hasani S. Patient experience with gallstone disease in a national health service district hospital. JSLS. 2008 Oct-Dec;12(4):389-94.
7. Uslu HY, Erkek AB, Cakmak A, Kepenekci I, Sozener U, Kocaay FA, Turkcapar AG, Kuterdem E. Trocar site hernia after laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2007 Oct;17(5):600-3.
8. Neri V, Fersini A, Ambrosi A, Tartaglia N, Valentino TP. Umbilical port-site complications in laparoscopic cholecystectomy: role of topical antibiotic therapy. JSLS. 2008 Apr-Jun;12(2):126-32. 9. Majid MH, Meshkat B, Kohar H, El Masry S. Specimen retrieval during elective laparoscopic cholecystectomy: is it safe not to use a retrieval bag? BMC Surg. 2016 Sep 19;16(1):64.
10. Ben-Shian Huang, Kok-Min Seow, Kuan-Hao Tsui, Wen-Hsiang Su, Chien-Hsing Lu, Peng-Hui Wang, Small trocar site hernia after laparoscopy, Gynecology and Minimally Invasive Therapy, Volume 2, Issue 3, 2013, Pages 79-84
11. Dulskas A, Lunevičius R, Stanaitis J. A case report of incisional hernia through a 5 mm lateral port site following laparoscopic cholecystectomy. J Minim Access Surg. 2011 Jul;7(3):187-9.
12. Hu YR, Pan JH, Tong XC, Li KQ, Chen SR, Huang Y. Efficacy and safety of B-mode ultrasound-guided percutaneous transhepatic gallbladder drainage combined with laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis in elderly and high-risk patients. BMC Gastroenterol. 2015 Jul 9;15:81.
13. Bulian DR, Trump L, Knuth J, Cerasani N, Heiss MM. Long-term results of transvaginal/transumbilical versus classical laparoscopic cholecystectomy—an analysis of 88 patients. Langenbecks Arch Surg. 2013 Apr;398(4):571-9.
14. Armañanzas L, Ruiz-Tovar J, Arroyo A, García-Peche P, Armañanzas E, Diez M, Galindo I, Calpena R. Prophylactic mesh vs suture in the closure of the umbilical trocar site after laparoscopic cholecystectomy in high-risk patients for incisional hernia. A randomized clinical trial. J Am Coll Surg. 2014 May;218(5):960-8.
15. Lee J, Zheng XJ, Ng CY. Trocar site hernias from using bladeless trocars: should fascial closure be performed? J Surg Case Rep. 2014 May 15;2014(5). pii: rju044.
16. Singal R, Zaman M, Mittal A, Singal S, Sandhu K, Mittal A. No Need of Fascia Closure to Reduce Trocar Site Hernia Rate in Laparoscopic Surgery: A Prospective Study of 200 Non-Obese Patients. Gastroenterology Res. 2016 Oct;9(4-5):70-73. Epub 2016 Sep 20.
17. Christoffersen MW, Brandt E, Oehlenschläger J, Rosenberg J, Helgstrand F, Jørgensen LN, Bardram L, Bisgaard T. No difference in incidence of port-site hernia and chronic pain after single-incision laparoscopic cholecystectomy versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a nationwide prospective, matched cohort study. Surg Endosc. 2015 Nov;29(11):3239-45.
18. Comitalo JB. Laparoscopic cholecystectomy and newer techniques of gallbladder removal. JSLS. 2012 Jul-Sep;16(3):406-12.
19. Sharma R, Mehta D, Goyal M, Gupta S. The Earliest Presenting Umbilical Port Site Hernia Following Laparoscopic Cholecystectomy: A Case Report. J Clin Diagn Res. 2016 Jul;10(7):PD18-9 20. Dincel O, Basak F, Goksu M. Causes of asymptomatic trocar site hernia: How can it be prevented? North Clin Istanb. 2015 Dec 25;2(3):210-214.
21. Kwon YH, Choe EK, Ryoo SB, Kim JK, Park KJ. Long-Term Surgical Outcome of Trocar Site Hernia Repair. Am Surg. 2017 Feb 1;83(2):176-182.
16. Priedai
Priedas Nr. 1Anketa
1. Lytis: □ vyras □ moteris 2. Amžius: □ 18 - 30 m. □ 31 – 40 m. □ 41 – 50 m. □ 51 – 60 m. □ 61 – 70 m. □ 71 – 80 m. □ 81 – 90 m. □ 91 – 100m 3. Ūgis: □ (įrašykite) ... 4. Svoris: □ (įrašykite)...5. Koks yra / buvo Jūsų darbo pobūdis? □ sėdimas darbas
□ fizinis darbas
□ darbas su kenksmingomis medžiagomis □ protinis darbas
□ kita (įrašykite)... 6. Ar rūkote:
□ taip
7. Kiek metų rūkote:
□ įrašykite...
8. Kiek cigarečių vidutiniškai surūkote per parą: □ įrašykite...
9. Ar vartojate alkoholį; □ taip
□ ne (pereikite prie 11 klausimo) 10. Kaip dažnai vartojate alkoholį:
□ kelis kartus per savaitę □ kartą per savaitę □ kartą per mėnesį □ tik per šventes
□ kita (įrašykite)... 11. Kokiomis gretutinėmis ligomis sergate:
□ aukštas kraujospūdis □ išeminė širdies liga □ nutukimas
□ cukrinis diabetas □ tuberkuliozė
□ kepenų ligos (virusinis hepatitas, cirozė) □ skydliaukės ligos (hipotirozė, hipertirozė) □ vėžys
□ demencija
□ neturite gretutinių ligų
□ kita (įrašykite)... 12. Ar turėjote pilvo sienos operacijų?
□ taip
□ ne (pereikite prie 15 klausimo)
Jei taip, tai kokias? ... 13. Kokia operacijos priežastis?
14. Kokios tai buvo operacijos? □ laparatomija
□ laparaskopija
15. Ar turėjote pilvo traumų?
□ taip, prieš tulžies puslės pašalinimo operaciją □ taip, po tulžies puslės pašalinimo operacijos □ ne (pereikite prie 17 klausimo)
16. Kokia tai buvo trauma?
(įrašykite)...
17. Ar jaučiate kokius nors nusiskundimus susijusius su pilvo siena? □ skausmas
□ tempimas □ diskomfortas □ darinys ar guzelis
□ kita (įrašykite)...
Pildo tik moterys: 18. Kiek turėjote nėštumų?
□ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ kita (įrašykite)... 19. Kiek kartų gimdėte?
□ 0 □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ kita (įrašykite)...
Priedas Nr. 2
TIRIAMOJO ASMENS SUTIKIMO FORMA
Sutinku dalyvauti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos fakulteto studento Beno Žiulpos atliekamame tyrime, skirtame nustatyti ir įvertinti pooperacinių išvaržų išsivystymo dažnį ir rizikos veiksnių įtaką jos išsivystymui po laparoskopinių tulžies pūslės pašalinimo operacijų KKL 2014 metais VšĮ Kauno klinikinės ligoninės Bendrosios chirurgijos skyriuje.
Tiriamasis: _________________________________________________________________ (Vardas Pavardė) (Parašas)
Nr.: _____________
