KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
SOCIALINĖS MEDICINOS KATEDRA
RITA KABAŠINSKIENĖ
P
ALIATYVIOS PAGALBOS
PASLAUGŲ
ORGANIZAVIMAS
SLAUGOS LIGONINĖJE
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS
Visuomenės sveikatos vadyba
Mokslinė vadovė
Prof., habil. dr. Irena Misevičienė
Santrauka
Visuomenės sveikatos vadyba
PALIATYVIOS PAGALBOS PASLAUGŲ ORGANIZAVIMAS SLAUGOS LIGONINĖJE Rita Kabašinskienė
Mokslinė vadovė profesorė, habil. dr. Irena Misevičienė
Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Socialinės medicinos katedra.- Kaunas, 2005. –91p.
Darbo tikslas: įvertinti paliatyvios pagalbos paslaugų poreikį ir jo tenkinimo galimybes slaugos ligoninėje. Uždaviniai: 1.) Išanalizuoti besikreipiančių paliatyvios pagalbos paslaugų kontingentą pagal socialinius, demografinius, medicininius rodiklius; 2.) Įvertinti slaugomų PP pacientų artimųjų nuomonę apie teikiamų paliatyvios pagalbos paslaugų kokybę; 3.) Atlikti finansinę teikiamų paslaugų analizę ir įvertinti realų lovadienio įkainį slaugos ligoninėje; 4.) Palyginti LR Vyriausybės įstatymais nustatytą lovadienio įkainį su realiu paliatyvios pagalbos paslaugoms reikalingu įkainiu; 5.) Išanalizuoti paliatyvios pagalbos paslaugų tenkinimo galimybes slaugos ligoninėje.
Tyrimo metodika: tyrimas atliktas kiekybinės ir kokybinės analizės metodais, keliais etapais: I. Besikreipiančių analizė pagal socialinius, demografinius ir medicininius rodiklius iš registracijos žurnalų 2001- 2003 m. (KSL duomenų bazė). II. Pacientų artimųjų nuomonės apie paliatyvią pagalbą ir teikiamų paslaugų kokybę įvertinimas. Tiriamuoju kontingentu pasirinkti onkologinių ir neuromotorinių ligų išeičių stadijose esančių pacientų artimieji, pakartotinai atvykę aplankyti savo ligonių arba dalyvaujantys juos guldant. Tyrimas vykdytas 2004 m. VII - XII mėn.. Pacientų artimiesiems išdalinta 46 anoniminės “Ligonių artimųjų apklausos anketos”. Atsako dažnis – 95,7%. Statistiniams duomenims apdoroti naudotas kompiuterinės duomenų kaupimo ir analizės SPSS 10.03 versijos statistinis paketas. Statistinis duomenų patikimumas buvo tikrinamas pagal χ2 kriterijų, laisvės laipsnių skaičių (df) bei statistinį reikšmingumą (p). Rezultatai laikyti statistiškai
reikšmingais, kai p<0,05. III. Finansinė slaugos ligoninėje teikiamų paslaugų analizė atlikta, pasinaudojant finansinės veiklos ataskaitomis už 2002 – 2003 m., įvertintas realus slaugos ir realus paliatyvios pagalbos lovadienio įkainis, palygintas su Teritorinių ligonių kasų mokamu įkainiu. IV. Aprašomuoju būdu išanalizuotos galimybės tenkinti paliatyvios pagalbos paslaugas slaugos ligoninėje.
Rezultatai: Tarp besikreipiančių paliatyvios pagalbos paslaugų– virš 65 m-. 64,9%, miestiečiai- 84,9%, turintys I grupės invalidumą – 61,0%.vieniši – 18,4%, sergantys onkologinėmis ligomis –98,8%. Paliatyvios pagalbos paslaugų poreikio būtinumas matomas iš sunkios pacientų būklės, -registravimo dieną paguldyta 30,1%; iki 1 mėnesio gulėjo ligoninėje– 68,8%; mirė 68,4%; rastas statistiškai reikšmingas ryšys tarp gulėjimo trukmės ir ligos baigties (χ2 =28,007, lls=2, p<0,001); iš nepaguldytų - 40,1% mirė nesulaukę stacionaro. Paguldytų pacientų
artimųjų apklausos anketa parodė, kad 40,9% pacientų ne(be)turėjo šeimyninių ryšių; 36,2% paguldyti dėl nebuvimo galimybių prižiūrėti namuose; 27,3% registravo medikai; 95,5% artimuosius informavo apie diagnozę; pacientai diagnozę žinojo 40,9%; 56,8% nežinojo, kas tai yra paliatyvi medicina; 54,5% teigia, kad su skausmu ligoninėje kovojama ne visai efektyviai; gydytojai su artimaisiais aptaria gydymo planus 52,3%; 31,8% atvejų bendrosios praktikos slaugytojos pilnai į atsižvelgia artimųjų problemas; 31,8% mano, kad galima išvengti vėžio; profilaktinių patikrinimų svarbą pripažįsta 59,1%; personalo darbą gerai ir labia gerai įvertino 86,3%.
Teritorinių ligoninių kasų skiriamos lėšos nepakankamos kokybiškoms paslaugoms; teigiamam finansiniam rezultatui išlaikyti padeda mokamos paslaugos, projektai ir parama; realus slaugos lovadienio įkainis turėtų būti 2,2, o paliatyvios pagalbos 4,4 karto didesnis.
Kokybinė galimybių analizė parodė, kad esant realiam įkainiui ligoninė gali teikti paliatyvios pagalbos paslaugas. Išvados: 1.Gydomų pacientų skaičius 2001-2003m. ligoninėje padidėjo 16,8 proc., tačiau lovadienio įkainis ženkliai nesikeitė. Lovos funkcionavimo rodiklis tik dėka mokamų paslaugų ir lėšų, gautų iš projektų, per paskutinius dvejus metus ženkliai išaugo (2002 m. 320,3 dienos, 2003 m. – 342,5 dienos). 2.Gaunamų iš TLK lėšų nepakanka, norint užtikrinti kokybišką slaugą ir palaikomąjį gydymą ligoninėje. Sveikatos apsaugos ministerijos nustatyto vieno lovadienio įkainio analizė parodė, kad jis 2,2 karto mažesnis nei realus slaugos ir palaikomojo gydymo įkainis ir ženkliai mažesnis už paliatyvios pagalbos. 3. Atliktas išsamus paliatyvios pagalbos paslaugų suteikimo galimybių įvertinimas Slaugos ligoninėje atskleidė įvairiapusišką ligoninės pasirengimą suteikti paslaugas, jei būtų skiriamas realus paslaugų įkainis.
Summary
Management of Public health
ORGANIZATION OF PALLIATIVE CARE SERVICE IN CARE HOSPITAL Rita Kabašinskienė
Supervisor Irena Misevičienė, Prof. habil. dr.
Department of Social medicine, Faculty of Public Health, Kaunas Medical University- Kaunas, 2005. – 91p. Aim of the study: to assess the need for palliative care services in care hospital and to examine the possibilities of satisfying patients need for palliative care.
Objectives: 1.) to analize patients applying for services according to social, demographic and medical factors; 2.) to assess patients relatives oppinion about the quality of received services; 3.) to analise financial side of applied services and to realistically assess costs of services; 4.) to compare recourses granted by government with actual costs of services 5.) to analize the possibilities of applying palliative care services in palliative care hospital.
Methods: the research was executed with the help of qualitive and quantitive methods in few stages: I. patients applying for services were analised according to social, demographic and medical factors using data from KCH registering books of year 2001- 2003. II. Patient's relatives oppinion about the palliative care and quality of received services were analised. The relatives of patients in last stages of oncological and neuromothorical illnesses received questionnaires concerning this research. Research was executed 2004 July - December. 46 questionnaires were distributed. The response rate – 95,7%. The biggest part of respondens were women (61,4%). Data analysis was performed with the help of the statistical package SPSS 10.03. Statistical procedures: chi- square's test χ2, the degree of freedom (df) and statistical value (p). The
results were only regarded as significant if p<0,05. III. Costs of services were analised using financial summarys from 2002 – 2003. Actual costs of services were assessed and compared with the resources granted by government IV. Using the method of descriptional analysis possibilities of applying palliative care services in palliative care hospital were examined.
Results: Most patients applying for palliative care services are over 65 years old (64,9 %), live in cities (84,9%), have first group of disability (61%), are lonely (18.4%), ill with oncological diseases. Difficult condition of patients shows great demand for palliative care services. 30.1% of patients were hospitalized the same day after turning up to hospital. 68.8% have been hospitalized for up to one month. 68.4% died. Statistically significant relation between period of time of being hospitalised and illness result was found (χ2
=28,007, df=2, p<0,001). 40.1% of not hospitalized patients died before getting services.
According to patient’s relatives questionnaire 40.9% of patients did not have family connections at that stage, 36.2% were hospitalized because of lack of possibilities to get services at home. 27.3% of patients were registered for services by their doctors. 40.9% of patients were aware of their diagnosis, 95.5% informed their families. 56.8% did not know what palliative medicine was. 54.5% of patient’s family members have stated that fighting with pain was not effective enough, 52.3% said that doctors discussed treating plans with them, 31.8% thought, that middle personel really took care of their problems. 31.8% believed that cancer could be avoided, 51.9% accepted the importance profilactics. Work of hospital staff was evaluated good and very good by 86.3% of patient’s relatives.
Resources granted by government are not sufficient to provide patients with high quality services. Actual expenses for one-day service should be 2.2 times bigger, palliative care expenses should be 4.4 times bigger than now.
Qualitative analysis shows that having adequate financing, hospital would be able to provide palliative care services.
Conclusions: 1. The number of hospitalized patients increased 16.8% during 2001/03. Meanwhile financing did not change significantly. The number of patients could be increased only due to resources available from paid services and charity funds. In 2002 one bed has been occupied for 320.3 days, 2003- 342.5 days. 2. Resources granted by government are not sufficient to provide patients with high quality services. Analysis of financing from Ministry of Health revealed it to be 2.2 times less than actual expenses of services. 3. Analysis of results of given research concerning possibilities of applying palliative care services in care hospital revealed realistic potential of hospital to provide mentioned services if sufficient funding was applied.
RAKTINIAI ŽODŽIAI
Paliatyvi pagalba, pacientų poreikiai, paliatyvios pagalbos ligoninės, gyvenimo kokybė.
KEY WORDS
Palliative care, needs of patients, hospices, the quality of life.
SANTRUMPOS
AIDS – Įgytas imunodeficitinis sindromas BPG - Bendrosios praktikos gydytojas ES - Europos Sąjunga
KSL - Kauno slaugos ligoninė
LPMD - Lietuvos paliatyvios medicinos draugija LR - Lietuvos Respublika
PP - Paliatyvi pagalba
PSDF - Privalomojo sveikatos draudimo fondas PSO - Pasaulio sveikatos organizacija
SAM - Sveikatos apsaugos ministerija VLK - Valstybinė ligonių kasa TLK - Teritorinė ligonių kasa
Turinys
1. ĮVADAS...7
2.LITERATŪROS APŽVALGA...9
2.1 Situacijos analizė problemos aktualumo požiūriu Lietuvoje ir užsienyje...9
2.1.1.Gyventojų senėjimas ...9
2.1.2.Sergamumo ir mirtingumo nuo piktybinių navikų didėjimas...12
2.2.Paliatyvios pagalbos samprata ...14
2.3. Paliatyvios pagalbos vystymosi apžvalga Europoje ir Lietuvoje...16
2.4. Naujas požiūris į paliatyvią pagalbą...20
2.5. Paliatyvios pagalbos uždaviniai ...22
2.6. Paliatyvios pagalbos etikos principai...22
2.7. Mirtis ir mirimas...23
2.8. Specifiniai paliatyvios pagalbos bruožai...25
2.8.1. Simptomų kontrolė...25
2.8. 2. Bendrakomandinis darbas...32
2.8.3. Šeima ir ligonis kaip visuma...33
2.8.4. Holistinis požiūris į sergantįjį ...35
2.8.5. Gedėjimo tarnyba...36
2.8.6. Savanoriai...37
2.9. Paliatyvios pagalbos teikimo modeliai...37
3. TYRIMO METODIKA...39
4. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...40
4.1.Besikreipiančiųjų guldymui pacientų analizė pagal registracijos žurnalus ...40
4.1.1.Besikreipiančiųjų guldymui pacientų analizė pagal demografinius - socialinius rodiklius...41
4.1.2.Besikreipiančiųjų guldymui pacientų analizė pagal medicininius rodiklius...44
4.1.3.Pacientų, paguldytų į ligoninę, duomenų analizė...45
4.1.4.Užregistruotų guldymui ir nepaguldytų pacientų duomenų analizė...49
4.1.5.Užregistruotų guldymui pacientų duomenų analizės apibendrinimas...50
4. 2. Paciento artimųjų apklausos anketų analizė...51
4.2.1.Ryšiai su pacientu...51
4.2.2.Paguldymo į ligoninę priežastys...52
4.2.3.Registravimas į ligoninę...52
4.2.5. Informacija apie paliatyvią mediciną...55
4.2.6. Paliatyvios pagalbos specialieji reikalavimai...56
4.2.7. Medicinos personalo teikiamų paslaugų kokybė...57
4.2.8. Maisto kokybės vertinimas...63
4.2.9. Emocinė aplinka...64
4.2.10. Nepagydomos ligos poveikis artimiesiems...65
4.2.11.Personalo darbo įvertinimas...67
4.2.12. Pacientų artimųjų anketinės apklausos analizės duomenų apibendrinimas...68
4.3. Finansinė slaugos ligoninėje teikiamų paslaugų analizė...70
4.4 . Paliatyvios pagalbos paslaugų tenkinimo galimybės slaugos ligoninėje...74
4. IŠVADOS ...78
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...79
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS...80
Paliatyvi pagalba prasideda,kai supranti, kad kiekvienas pacientas turi savo nuosavą istoriją, tarpusavio ryšius ir kultūrą, ir yra vertas pagarbos kaip nepakartojama asmenybė C.Saunders
1. Įvadas
Paliatyvi medicina - medicinos mokslo ir praktikos šaka, besirūpinanti pacientais, sergančiais aktyvia progresuojančia, toli pažengusia liga, kai prognozė ribota ir gydymo tikslas – gyvenimo kokybė [27]. Paliatyvi pagalba yra svarbi visuomenės sveikatos problema ne tik medicininiu, bet ir socialiniu, psichologiniu bei dvasiniu požiūriu. Ji susijusi su gyvenimo pabaigoje kylančiais klausimais – kentėjimu, orumu, slaugos poreikiais, gyvenimo kokybe, parama šeimai. Tai viena iš prioritetinių Pasaulinės sveikatos organizacijos krypčių, o jų nesprendimas neišvengiamai stiprina bei palaiko lėtinių ligonių kančias, atneša valstybei didžiulius ekonominius bei moralinius nuostolius, be to, ji tiesiogiai susijusi su kiekvienu iš mūsų.
PSO (1990) ir Barselonos deklaracijoje (1996) nurodyta, kad paliatyvioji pagalba turi būti integruota į kiekvienos šalies sveikatos priežiūros sistemą. PSO paruošusi racionalias rekomendacijas ir gaires, kurios padėtų vystyti paliatyvią pagalbą, užtikrinančią aukštą gyvenimo kokybę vėžiu sergantiems bei terminalinės ligos stadijos pacientams. Europos Sąjungos Ministrų Tarybos komitete (2003.XI.12.) paruošta rekomendacija [9] Europos šalių parlamentams ir vyriausybėms apie paliatyvios pagalbos organizavimą.
Svarbiausi Lietuvos sveikatos apsaugos strategijos uždaviniai – stiprinti ir saugoti žmogaus sveikatą nuo gimimo iki mirties. Lietuvoje paliatyvi pagalba neintegruota į nacionalinę sveikatos priežiūros sistemą, nesukurta strategija, sveikatos politikai neskiria jai reikiamo dėmesio ir finansavimo, nepakankamas paliatyvios medicinos mokymas, visuomenės, sveikatos priežiūros profeionalų švietimas, sudėtingos vaistų išrašymo, išdavimo taisyklės. Egzistuoja tik pavieniai paliatyvios medicinos elementai. Neatlikti epidemiologiniai probleminiai tyrimai, neįvertintas ir neįrodytas ne tik medicininis, socialinis, psichologinis, bet ir ekonominis naujos sistemos sukūrimo būtinumas. Ypač skaudu, kad nėra paliatyviosios pagalbos vaikams. Nauji pakitimai besikeičiančioje visuomenėje reikalauja iš sveikatos politikų plėsti paslaugas, formuoti visiškai naują požiūrį į mirštantįjį, o praktikoje suteikti sergančiajam ir jo šeimai visapusišką ir kokybišką sveikatos priežiūrą iki pat mirties bei rūpintis jo šeima gedėjimo periodu. Palengvinti neišgydomų pacientų kančias – vienas iš svarbiausių sveikatos priežiūros darbuotojų uždavinių.
Pasaulio sveikatos politikų nuomone, XXI amžius tampa gyvenimo kokybės gerinimo amžiumi Anksčiau buvo kreipiamas dėmesys tik į paciento gyvenimo laiko prailginimą. Šiuo metu svarbiausias matas – pacientų gyvenimo kokybė, atkreipiant dėmesį į besikeičiančius jų poreikius, pagalbos tęstinumą, informaciją. Paliatyviai pagalbai būdingas holistinis požiūris į žmogų. Ji
skatina suvokti gyvenimo saulėlydyje ne tik biologinius poreikius, bet ir psichologines, socialines bei dvasines reikmes.
Darbo tikslas ir uždaviniai
Darbo tikslas: įvertinti paliatyvios pagalbos paslaugų poreikį ir jo tenkinimo galimybes slaugos ligoninėje.
Uždaviniai:
1. Išanalizuoti besikreipiančių paliatyvios pagalbos paslaugų kontingentą pagal socialinius, demografinius, medicininius rodiklius.
2. Įvertinti slaugomų PP pacientų artimųjų nuomonę apie teikiamų paliatyvios pagalbos paslaugų kokybę.
3. Atlikti finansinę teikiamų paslaugų analizę ir įvertinti realų lovadienio įkainį slaugos ligoninėje.
4. Palyginti LR Vyriausybės įstatymais nustatytą lovadienio įkainį su realiu paliatyvios pagalbos paslaugoms reikalingu įkainiu.
5. Išanalizuoti paliatyvios pagalbos paslaugų tenkinimo galimybes slaugos ligoninėje.
2.Literatūros apžvalga
2.1 Situacijos analizė problemos aktualumo požiūriu Lietuvoje ir užsienyje
Paliatyvi pagalba ir terminalinės būklės pacientų slauga yra viena iš didžiausių sveikatos priežiūros problemų. Ji tampa vis aktualesne,nes:
- didėja vyresnio amžiaus žmonių skaičius;
- didėja mirtingumas nuo vėžinių ligų (nemažėja III – IV stadijų);
- didėja skaičius žmonių, kuriems reikalinga paliatyvi pagalba (sergantys vėžiu, AIDS, širdies kraujagyslių, neurologiniais susirgimais ir t.t.);
- mažėja proporcija tarp priežiūros teikėjų ir gavėjų, didėjant gavėjų skaičiui; - šiuo metu teikiamos paslaugos neatitinka kokybės standartų;
- simptominis gydymas, paliatyvi pagalba neabejotinai pagerina gyvenimo kokybę; - stiprėja holistinis požiūris į žmogų;
- PP įtraukta į bendras sveikatos priežiūros normas, kurias ES stengiasi įgyvendinti savo šalyse narėse.
2.1.1.Gyventojų senėjimas
Žmogus yra daugiaplanė būtybė. Mokslinėje literatūroje paprastai skiriami trys žmogaus raidos aspektai - fizinis, psichologinis ir socialinis [3]. Pilniausiai senėjimą atspindi demografinių, socialinių ir medicininių rodiklių visuma.
Demografiniai rodikliai
Gyventojų senėjimui apibūdinti paprastai naudojami senatvės lygio rodikliai: senatvės lygis, gyventojų vidutinis amžius, gyventojų amžiaus - lyties piramidė bei senatvės indeksas. Siekiant sužinoti, koks yra gyventojų senėjimo tempas, pakanka atlikti bet kurio iš aukščiau minėtųjų rodiklių matavimus skirtingais laiko etapais bei juos palyginti.
Senėjimas yra XX a. fenomenas. Ypač sensta Europos gyventojai. Aštuoniolika iš 20 pasaulio šalių, kuriose gyvena daugiausia senų žmonių, yra Europoje. Šiose šalyse nuo 13,2 iki 17,9% gyventojų yra vyresni nei 65 m. Seniausia pasaulio valstybė - Italija, kurioje 65 m. ir vyresni gyventojai sudaro 17,9% populiacijos. Baltijos šalys priklauso seniausioms pasaulio valstybėms.
Lietuvos demografinei situacijai taip pat charakteringas gyventojų senėjimas- manoma, kad nuo 1923 iki 2020 metų 60-ečių ir vyresnių žmonių skaičius padvigubės nuo 10 iki 21% [8]. 1999 m. pradžioje Lietuvoje gyveno 673 tūkstančiai 60 metų ir vyresnių asmenų (18,2% visų gyventojų),
2003 m. pradžioje - jau 693 tūkstančiai. Kauno apskrityje yra 134 354 gyventojai vyresni nei 60 m. (17,8% visų gyventojų). Kauno miestas pagal gyventojų sudėtį yra seniausias miestas Lietuvoje.
Esant šioms tendencijoms, auga vidutinė būsimo gyvenimo trukmė (žiūr.1 lentelę., 1 priedą). Pastebima, kad vidutinio ir vyresnio amžiaus vyrų mirtingumas didesnis, moterų gyvenimo trukmė Lietuvoje apie 11m. ilgesnė nei vyrų. Su šiais procesais taip pat susijusi šeimyninės padėties sklaida - vyresniame amžiuje ima vyrauti našlystė, kas sieja savyje kitus rodiklius - vieno asmens namų ūkį, būsto sąlygas, ekonominį aktyvumą. [6].
Ilgėjant vidutinei būsimo gyvenimo trukmei, ypač greitai didėja ir labai seno mžiaus asmenų, kuriems virš 80 metų. Šio amžiaus tarpsnio žmonės dabar sudaro 4% populiacijos Prancūzijoje, Italijoje, Vokietijoje, Jungtinėje Karalystėje ir Japonijoje. Beveik du kartus daugiau šiame gyvenimo tarpsnyje yra moterų [5].
1 lentelė. Demografinė statistika 1995-2003 m.
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Vidutinė būsimo
gyvenimo trukmė 69.08 70.26 71.08 71.39 71.76 72.19 71.78 71.91 72.19 vyrų 63.27 64.64 65.48 66.00 66.36 66.77 65.95 66.21 66.48 moterų 75.06 75.89 76.64 76.66 77.01 77.45 77.58 77.58 77.85 Statistikos Departamento prie LR Vyriausybės duomenys
Medicininiai rodikliai
Šios gyventojų grupės ligos – lėtinės ir ilgai trunkančios – širdies kraujagyslių, onkologinės, lėtinės kvėpavimo sistemos ligos, demencijos, sąnarių susirgimai, osteoporozė, diabetas, gliaukoma, katarakta, kurtumas, protiniai ir lingvistiniai sutrikimai. Šio amžiaus žmonėms būdinga polipatologija – keletas susirgimų vienu metu. Dėl to pagyvenusių žmonių skaičius bendro tipo ligoninėse yra daug didesnis, nei bet kurio kito amžiaus tarpsnio žmonių. 1998 m. stacionarinėse gydymo įstaigose gydėsi 205,3 tūkst. virš 65 m. amžiaus asmenų arba beveik kas trečias senyvo amžiaus žmogus (iki 65 m. amžiaus – kas penktas).
Slaugos ligoninėse (KSL duomenimis) didžiausią dalį sudaro pacientai, sergantys širdies - kraujagyslių sistemos ligomis. Antrąją vietą (apie 30% visų slaugomųjų) užima vėžiniais susirgimais sergantieji. (Žiūr.2 priedą). Lietuvoje 50% visų vėžinių susirgimų diagnozuojama senatvėje, tai antra pagal dažnumą mirties priežastis [6]. Šie susirgimai vyresniame amžiuje
dažnesni ne tik dėl imuninės organizmo sistemos susilpnėjimo, bet ir dėl ekspozicijos kancerogeninėms medžiagoms prailgėjimo, dietos, pasikeitusio gyvenimo būdo. Greta pasireiškiančios lėtinės ligos užmaskuoja vėžio simptomus, todėl diagnozuoti vėžinius simptomus vyresniame amžiuje itin sudėtinga. Trečiąją didelę grupę slaugomųjų sudaro pacientai po traumų. Senstant mažėja kūno raumenų masė, santykinai daugėja riebalinio audinio. Raumenys netenka elastingumo ir lankstumo. Dažnai pasitaikanti osteoporozė skatina ne tik ūgio mažėjimą, bet ir kaulų trapumą, o tai sąlygoja 2 - 3 kartus dažnesnius kaulų lūžius. Dėl šių pasikeitimų vyresnio amžiaus žmonėms sunkiau atlikti kasdieninę veiklą, dažnesni griuvimai ir traumos.
Socialiniai rodikliai
Žmogaus gyvenimą smarkiai sąlygoja socialinė aplinka ir jos veiksniai Senstant keičiasi ne tik fizinis, bet ir socialinis žmogaus funkcionavimas. Žmogaus vieta visuomenėje yra sąlygojama jo atliekamų socialinių vaidmenų. Savanoriškas ar priverstinis pasitraukimas iš socialinio gyvenimo dažnai suvokiamas kaip natūralus senėjimo procesas. Paskutinio vaiko išleidimas iš namų, išėjimas į pensiją, našlystė, priklausomybė nuo kitų, neįgalumas, liga, gyvenimas globos institucijoje apriboja galimybes pilnavertiškai dalyvauti socialiniame gyvenime. Senstant silpėja socialiniai ryšiai. Tai lemia atitinkamas pasekmes- vienatvę, finansinį nesaugumą, priklausomybę nuo kitų žmonių, pojūtį, kad esi niekam nereikalingas, prasmės nematymą. Ilgėjant amžiui, keičiasi ar atsiranda nauji poreikiai. Javos valstybinio universiteto Gerontologijos institutas, remdamasis Clark Tibbito (1960) prielaidomis, išskiria šiuos senų žmonių poreikius:
- padaryti kokią nors socialiai naudingą paslaugą; - būti laikomam bendruomenės dalimi;
- maloniai praleisti laisvalaikį; - patirti malonumą bendravime; - atpažinti save kaip individualybę; - palankiai progai esant išreikšti save; - rūpintis ir prižiūrėti sveikatą;
-tinkama protinė veikla.
Skirtingai nei kitose amžiaus grupėse, svarbiais asmenimis tampa gydytojai, medicinos seserys, higieninius poreikius padedantys tenkinti asmenys [5].
Pasaulyje ryškėjančios gyventojų senėjimo tendecijos reikalauja sveikatos politikų dėmesio ir naujų sprendimų, planuojant spręsti senstančių žmonių poreikius slaugai jų gyvenimo pabaigoje, įskaitant PP paslaugas. Visa tai sąlygos ir padidėjusį socialinės bei ekonominės paramos poreikį. Jis padidės dar ir dėl to, kad proporcingai sumažės ir darbingo amžiaus gyventojų (globėjų) skaičius. Prognozuojama, kad santykis globėjas/globojamasis pasikeis nuo 4: 1 (1990 m.) iki 2 : 1. [6]
2.1.2.Sergamumo ir mirtingumo nuo piktybinių navikų didėjimas
Vėžys buvo ir išlieka svarbi visuomenės sveikatos problema. PSO skelbia, kad pasaulyje kasmet miršta 50 mln. žmonių (iš jų 6 mln. nuo vėžio), užregistruojama apie 10 mln. naujų vėžio atvejų, iki 2020 m. šis skaičius turėtų išaugti iki 15 milijonų. Kad nepakankamai išnaudojamos profilaktikos galimybės, parodo šie skaičiai – per metus pasaulyje 500 000 moterų diagnozuojamas gimdos kaklelio vėžys ir 300 000 ši liga nužudo (80% iš jų besivystančiose šalyse) [54].
Lietuvoje 2003 metais užregistruota 15103 nauji vėžiniai susirgimai [12], o 2001 metais – 14060. Net 44,8% piktybinių navikų diagnozuota pavėluotai (6304 piktybiniai navikai diagnozuoti III-IV stadijoje) [20]. Populiacijos senėjimas turi tiesioginį ryšį su sergamumo piktybiniais navikais didėjimu (žiūr. 1 pav.). Didėjant šios paslaugos poreikiui, PP turėtų būti vienas iš sveikatos apsaugos prioritetų, nes vyresnio amžiaus žmonių skaičius Lietuvoje didės.
Lietuvos Vėžio registro duomenys
1 pav. Sergamumas ir mirtingumas nuo piktybinių navikų 100000-ių gyventojų (1965 – 2003m.)
Europoje didžiausias bendras mirtingumas yra Rusijoje, mažiausias vyrų tarpe - Švedijoje, moterų – Prancūzijoje. Lietuvos duomenys yra artimesni Europos šalių vidurkiui. Nuo piktybinių navikų mirtingumas Lietuvoje yra didesnis negu kaimyninėse šalyse, išskyrus Estiją (žiūr. 2 priedą.).
Paskutinį dešimtmetį statistiniai duomenys rodo, kad prailgėjo 5-rių metų išgyvenamumas nustačius vėžio diagnozę: nuo 10% - 1960 m. iki 50% - 2000m. Atsirado nauji gydymo metodai ir tendencijos (kaip kepenų metastazių šalinimas), nauji medikamentai, palaikomasis gydymas.
Dažniausi vyrų piktybiniai navikai 1997 metų duomenimis buvo plaučių vėžys (20,3%), antroje vietoje - priešinės liaukos (11,3%), trečioje vietoje – skrandžio (9,8%) vėžys. Tarp moterų labiausiai paplitęs buvo krūties (17,7%), odos (14,3%), gimdos kūno (7,1%), gimdos kaklelio bei kiaušidžių vėžys. Per šešis metus (2003m) piktybinių navikų lokalizacija vyrų tarpe pakito - pirmoje vietoje atsirado priešinės liaukos vėžys (20%), antroje vietoje plaučių vėžys (17,4%), trečioje- odos (8,9%). Sergamumas piktybiniais navikais pagal lokalizaciją moterų tarpe liko tas pats - pirmoje vietoje krūties vėžys (17,5%), antroje vietoje odos (15,7%), trečioje vietoje gimdos kūno (7,2%), toliau seka gimdos kaklelio, kiaušidžių ir skrandžio vėžys [51].
Pastaraisiais metai stebima tendencija gausėti gaubtinės žarnos ir priešinės liaukos vėžio. Lietuvoje kasmet miršta nuo vėžio apie 8 000 žmonių, atsižvelgiant į tai, kad paliatyviai gydomi pacientai išgyvena keletą metų, iš viso per metus PP turėtų gauti apie 12 – 15 tūkst. pacientų.
Mūsų šalyje ir Europoje bendroje mirties priežasčių struktūroje pirmą vietą užima kraujo apytakos sistemos ligos, antroje vietoje - navikiniai susirgimai, trečioje – traumos ir apsinuodijimai. Stebima tiesioginė priklausomybė – didėjant amžiui, didėja mirtingumas nuo kraujotakos sistemos ligų ir piktybinių navikų: iki 44 metų amžiaus vyrauja išorinės mirties priežastys (netoli 50%) ir kiti susirgimai, virš 45 metų amžiaus beveik 3 kartus padidėjus mirtingumui, pirmąją vietą užima mirtingumas nuo kraujotakos sistemos ligų, antrąją – mirtys nuo piktybinių navikų. Šie skaičiai ženkliai padidėja amžiaus grupėje virš 64 metų (žiūr 2 lent.).
2 lentelė. Mirtingumas pagal priežastis ir amžiaus grupes 2003 m.
Iš jų Iš viso iki 1 m. 1-14 15-44 45-64 virš 64 m. Mirties priežastys Abs. sk. % Abs. sk. % Abs. sk. % Abs. sk. % Abs. sk. % Abs. sk. % Iš viso 40990 100.0 206 100.0 159 100.0 3670 100.0 9459 100.0 27496 100.0 % 100.0 0.5 0.4 9.0 23.1 67.1 Piktybiniai navikai 7839 19.1 2 1.0 23 14.5 331 9.0 2531 26.8 4952 18.0 Kraujotakos sistemos ligos 22295 54.4 1 0.5 6 3.8 465 12.7 3285 34.7 18541 67.4 Išorinės mirtingumo
priežastys 5241 12.8 13 6.3 79 49.7 2125 58.0 2012 21.3 1012 3.7
Statistikos Departamento prie LR Vyriausybės duomenys
Mirties priežasčių struktūroje piktybinių navikų procentinė dalis, lyginant vyrus ir moteris, mažai skiriasi (žiūr.2 pav.) Mirtys nuo piktybinių navikų vyrų tarpe sudaro 19,8% ir yra antroje vietoje po mirčių, sąlygotų kraujo apytakos sistemos ligų (46.0%). Moterų tarpe mirtys nuo piktybinių navikų sukeltų ligų taip pat yra antroje vietoje po mirčių nuo kraujo apytakos sistemos ligų, tačiau žymiai skiriasi skaitlingumu (atitinkamai 18,4% ir 64,0% ). Abiejose grupėse pagal lytį trečioje vietoje yra mirtys dėl traumų ir apsinuodijimų (18,6% ir 6,1%). [51]
Statistikos Departamento prie LR Vyriausybės duomenys
2 pav. Pagrindinės vyrų ir moterų mirties priežastys Lietuvoje 2003m.
Kai gydomoji medicina neefektyvi, o gali būti ir žalinga (fiziniu, psichologiniu ar finansiniu požiūriu), PP lieka vienintelė efektyvi pagalba. 70% vėžiu sergančių ligonių reikalinga PP, o besivystančiose šalyse šis skaičius siekia 90% [5].
2.2.Paliatyvios pagalbos samprata
Paliatyvi pagalba nėra mirštančiųjų slaugos sinonimas, bet ją apima. Ji prasideda nuo mirtinos ligos diagnozavimo ir tęsiasi apimdama ir gedėjimo periodą.
Atėjo laikas praplėsti medicinos požiūrį į pacientus, ypač sergančius vėžiu. Pagal šią naują viziją medicina turi du tikslus:
- malšinti ligos simptomus,išgydyti žmogų, ligą pakeisti sveikata, taip pat prailginti gyvenimą;
- padėti pacientui atrasti savyje gyvenimo prasmę, nepriklausomai nuo jiems nustatytos diagnozės, esamos sveikatos būklės ir gydymo rezultatų [13].
Psichosocialinių problemų sprendimas yra būtina sąlyga, nes paciento gijimas iš esmės priklauso nuo bendravimo su kitais žmonėmis. Šis žmogiškasis bendravimas lygiai toks pats būtinas kaip chirurgija, chemioterapija ar kokia kita iš gydymo formų. Paskutinėse mirtinų ligų stadijose sergantieji yra labiausiai reikalingi supratimo, palaikymo, įvairių sričių specialistų bendradarbiavimo bei paramos. PP yra tam, kad suteiktų šiems žmonėms specialų ir geresnį gydymą bei priežiūrą, atsižvelgdama į jų poreikius, siekia pagerinti ir išlaikyti optimalią gyvenimo kokybę. Pagalbą šiems pacientams galima laikyti svarbiu civilizacijos kokybės rodikliu. Mūsų visuomenėje daugeliu atvejų šie pacientai yra nustumiami į šoną, o mirtis ir mirimas yra uždrausta tema. PP įstaiga, tai yra ta vieta, kur sudaromos sąlygos gyventi mirštančiajam, kuo ilgiau išlaikant aktyvumą. Kuo sergančiųjų gyvenimas labiau artėja į pabaigą, tuo staigiau keičiasi ligų simptomai, pacientų bendravimo poreikiai su jų šeima, draugais ir sveikatos priežiūros profesionalais. Dėl to iškyla daug naujų problemų. PP ypatingas dėmesys turi būti skiriamas tada, kai gydomojoje medicinoje diagnostinės ir gydomosios procedūros atneša tik bereikalingus kentėjimus, kai pacientui ir jo šeimos nariams pasakoma: “Mes padarėme viską, ką galėjome.Nebeturime daugiau ką daryti. Jums reikia grįžti namo.” Netiesa! Mes galime palengvinti Jūsų kentėjimus, pašalinti skausmą, kontroliuoti ligos simptomus, būti šalia Jūsų, kai Jums to labiausiai reikia.
PP atvejais gyvenimo trukmė yra labai ribota, todėl ją reikia įgyvendinti dar skubiau – siekti kuo geriau panaudoti likusį laiką.
PSO 1990 metais paliatyviąja pagalbą apibūdino kaip –
“aktyvią, visapusę ligonio, sergančio nepagydoma liga priežiūrą. Pirmiausia yra skausmo, kitų simptomų ir psihologinių, socialinių bei dvasinių problemų kontrolė. Paliatyviosios pagalbos tikslas yra pasiekti kuo geresnę ligonių ir jų šeimos narių kokybę” [23]. Šis apibrėžimas pabrėžė įvairiapusę žmogaus prigimtį ir gyvenimo kokybę, tačiau žodžio “nepagydomas” vartojimas yra netinkamas, nes daug lėtinių ligų negali būti pagydytos, bet nepaisant to, žmogus gali gyventi daugelį dešimtmečių.
2002 metais naujas apibrėžimas labiau pabrėžė kentėjimų profilaktiką:
“Paliatyvioji pagalba - būdai, gerinantys gyvenimo kokybę ligoniams ir jų šeimos nariams, susiduriantiems su problemomis, kylančiomis dėl gyvybei gręsiančių ligų pasitelkiant profilaktiką, kentėjimų išvengimą ir sumažinimą, skausmo ir kitų (fizinių, psichosocialinių ir dvasinių) problemų ankstyvą atpažinimą, tikslų įvertinimą, gydymą bei sprendimą.
PP tikslas – išvengti arba sumažinti kančias bei maksimaliai pagerinti gyvenimo kokybę, nepagreitinant ir nenutolinant mirties, užtikrinti psichologinę ir dvasinę priežiūrą, suteikti paramą šeimai ligos ir gedėjimo metu. PP integruoja savyje psichologinius ir dvasinius paciento slaugos
aspektus, siūlydama paramos sistemą, padedančią pacientui iki mirties gyventi aktyviai ir siekiant, kad iki pat pabaigos galėtų gyvenimą paversti augimo ir laimėjimų patirtimi [26].
Švietimas: Vaistų prieinamumas:
Visuomenės. Pasikeitimai sveikatos priežiūros įstatyminėje Sveikatos priežiūros specialistų bazėje, reguliuojantys vaistų (ypač opioidų) (gydytojų, slaugytojų, paskirstymą, atidavimą ir prieinamumą. farmacininkų). Vaistų išrašymo,
Kitų (sveikatos politikų, . ir administravimo pagerinimas. sveikatos priežiūros įstaigų
administratorių.
Vyriausybės politika:
Nacionalinė politika, pabrėžianti lėtinio vėžinio skausmo palengvinimą
Šaltinis: Palliative Care Policy Development, 2003.
3 Pav. Paliatyvios pagalbos organizavimo “triguba strategija”
2.3. Paliatyvios pagalbos vystymosi apžvalga Europoje ir Lietuvoje
Terminas paliatyvus kilo iš lotyniškojo žodžio “palium”, kas reiškia “kaukė” arba “apsiaustas”. Etimologiškai paliatyvi pagalba iš esmės yra nepagydomos ligos padarinių slėpimas ar apsiaustimas apsiaustu tų, kurie yra palikti šaltyje, nes gydomoji medicina jiems padėti nebegali. “Hospice” viduramžiais buvo vartojamas apibūdinti piligrimų ar keliautojų prieglaudas. Europos hospisuose buvo siūloma priežiūra mirštantiems žmonėms.
Europoje
Pirmieji hospisai Europoje buvo įkurti: 1845 m. Prancūzijoje Lione (Mme Jeanne Garnier);
1870 m. Airijoje Dubline ir Cork’e gailestingosios seserys (Mary Aikehead); 1905 m. Londone PP ligoninė.
1950 m. buvo pradėtos vartoti psichotropinės medžiagos, fenotiazinas, antidepresantai, nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, opiatai vėžinio skausmo kontrolei.
PP principai susiformavo ir buvo pradėti taikyti XX a. pabaigoje. Šiuolaikinės PP ir modernių paliatyvios pagalbos ligoninių pradininke laikoma britė Cicely Saunders. Ji 1967 m. Londone atidarė St. Christopher’s paliatyvios pagalbos ligoninę. Tai buvo pirmasis šios srities modernus mokymas ir mokslinis darbas. C.Saunders pertvarkė šią sveikatos priežiūros sritį, kovodama su daugeliu įsišaknijusių neigiamų požiūrių ir nuostatų. Ji iš pagrindų pakeitė reakciją į įvairius mirštančiųjų pacientų ir jų šeimų poreikius. C.Saunders paliatyvios pagalbos modelis kaip tik ir yra parengtas atsiliepiant į onkologinių pacientų reikmes ir vykdomas Hospisų Judėjimo Jungtinėje Karalystėje. St.Christopher’s ligoninė tapo pasauliniu centru, kuriame sveikatos priežiūros specialistai iš viso pasaulio studijuoja ir taiko naujai įgytas žinias bei įgūdžius savo šalyse. Nėra vieno PP teikimo modelio, kuris tiktų visoms šalims, tačiau pagrindiniai PP principai, kurie pabrėžia būtinybę atsižvelgti į kiekvieno paciento ir jo šeimos unikalius poreikius, yra universalūs.
Pastaraisiais dešimtmečiais pagalba gyvenimo pabaigoje pradėjo susilaukti tinkamo dėmesio. Leidžiami specializuoti moksliniai žurnalai, įkurtos organizacijos ir profesionalams, ir neprofesionalams. Europos paliatyvios pagalbos draugija – EAPC (European Association for Palliative Care) veikia kaip kordinuojantis centras. Pradėtos leisti nacionalinės įstatyminės rekomendacijos, pvz., Airijos vyriausybės (Nacionalinis patariamasis PP komitetas, 2001) ir Medicinos instituto JAV (Field ir Cassell, 1997). PP yra teikiama visame pasaulyje, bet keliai ir metodai jos tikslams pasiekti kiekvienoje šalyje yra saviti, nes skirtingos kultūros turi skirtingus metodus padėti žmonėms jų gyvenimo pabaigoje.
Paliatyvi pagalba, gyvenimo kokybės gerinimas yra prioritetinės PSO kryptys, tai patvirtina eilė PSO, ES dokumentų, kuriuose kalbama apie PP ar jos atskiras sritis:
PSO (1986) “Chroniniu vėžiu sergančių pacientų teisių deklaracija”, joje pabrėžiama, kad net 80 – 90 % onkologinių pacientų turi ir gali mirti be skausmo;
PSO (1986) Rekomendacijos onkologinio skausmo malšinimo klausimais;
PSO (1990) ir Barselonos deklaracijoje(1996) nurodyta, kad PP turi būti integruota į kiekvienos šalies sveikatos priežiūros sistemą.;
Europos socialinė chartija dėl teisės į sveikatos apsaugą ir Žmogaus teisių ir biomedicinos konvencijos ETS Nr.164 3 str. reikalauja, jog susitariančiosios šalys suteiktų lygiavertę galimybę gauti tinkamos kokybės sveikatos priežiūrą, 4 str. - jog bet kokie sveikatos priežiūros srities veiksmai, įskaitant ir mokslinius tyrimus, turi būti vykdomi laikantis profesinių įsipareigojimų ir standartų, 10 str. pabrėžia kiekvieno žmogaus teisę žinoti visą bet kokio pobūdžio informaciją apie savo sveikatą;
ES Ministrų Tarybos komiteto rekomendacija šalims narėms ir Rekomendacija Nr.R (2000) 5 apie tam tikrų struktūrų plėtrą, nurodo, kad pilietis ir pacientas turi dalyvauti priimant sveikatos priežiūros sprendimus;
Parlamento Asamblėjos rekomendacija 1418 (1999) kalba apie mirtinomis ligomis sergančių bei mirštančių žmonių teisių bei orumo gynimą;
Rekomendacija Nr.R (89) 13 – apie sutelktą specialistų komandą vėžiu sergančių pacientų priežiūrai;
Poznanės deklaracija (1998) - apie PP organizavimą Rytų Europoje;
ES Ministrų Taybos komiteto Rekomendacija Rec 2003 – ES šalių parlamentams ir vyriausybėms apie PP organizavimą.
PSO Vėžio kontrolės programa 2000 – 2002 m. Joje uvo iškelti 3 prioritetai. Vienas iš jų skirtas PP – jos pagrindinis tikslas – pagerinti gyvenimo kokybę toli pažengusio vėžinio susirgimo pacientams, suteikiant jiems reliatyviai paprastą ir nebrangią pagalbą. Daugelyje besivystančių šalių, kuriose daugumoje atvejų vėžys diagnozuojamas paskutinėse stadijose ir kuriose sveikatos priežiūros resursai yra labai riboti, tai yra vienintelė galima pagalba, kuri tampa neišvengiama žmogiška pareiga.
PSO Sveikų miestų konferencijoje Belfaste priimtoje deklaracijoje 2003 m. taip pat kalbama apie gyvenimo kokybės gerinimą ir sukūrimą palaikančios aplinkos, kuri tenkintų visų piliečių poreikius.
PSO 2004 m. išleisti 2 leidiniai paliatyviosios pagalbos klausimais: “Svarūs faktai.Paliatyvi pagalba” ir “Tinkamesnė paliatyvi pagalba pagyvenusiems žmonėms”.
2005.03.15 – 16 d. antrame Pasaulio paliatyvios pagalbos asociacijų pasitarime priimtoje Korėjos deklaracijoje kalbama apie PP sistemos sukūrimą kiekvienoje šalyje.
Lietuvoje
Mūsų šalyje neįteisinta paliatyvios pagalbos paslauga, nepatvirtinti teisės aktai. Lietuva, vienintelė Europoje šalis, kur nėra įsteigta nė vienos PP institucijos. Kai kurios PP paslaugos teikamos tik kelių entuziastų pastangomis. Daugiausia PP teikimo elementų (kaip skausmo malšinimas, simptomų kontrolė) sutinkama slaugos, onkologinėse įstaigose.
Istoriškai galima išskirti tris slaugos sistemas Lietuvoje:
1.Tradicinė rūpybos sistema – kuri iš esmės reiškėsi kaip savirūpa arba kurią teikė liaudies gydytojai;
2. Neįgalių žmonių priežiūra namuose arba špitolėse prie bažnyčių arba vienuolynų, labiau primenančias neturtėlių prieglaudas. Jose galima įžvelgti pastangas tenkinti ne tik fizines, bet ir psichologines, socialines, o ypač dvasines reikmes (kas gali būti vertinama kaip PP elementai).
1792 m. Lietuvos Kunigaikštystėje buvo įregistruotos 194 špitolės (Vilniuje – 29). Dalis jų vėliau virto ligoninėmis.
3. Ligoninės –sveikatos priežiūros įstaigos. Pagrindinis akcentas jose buvo – ligonių gydymas, o slaugyme – fizinės pagalbos ligoniui tobulinimas, vyravo biomedicininis modelis (ypač sovietiniais metais). Mirštantieji buvo slaugomi namuose arba bendro profilio ligoninėse [5].
Po 50 sovietų okupacijos metų Lietuvai atgavus nepriklausomybę, atsirado galimybė reikštis ir įgyvendinti atskiras iniciatyvas.Buvo paskelbta keletas straipsnių susirūpinusių nepagydomų ligonių slauga, pabrėžiant, kad ligų gydyme reikalingi ne tik medicininiai aparatai, bet ir žmogus, suprantantis ligonį, padedantis susitaikyti su liga, jos neišvengiamu progresavimu, o žemiškajam gyvenimui baigiantis – oriai pasitikti mirtį.1993 m. Lietuvos Caritas iniciatyva (ses. A.Pajarskaitė) Kaune įkurta slaugos ligoninė su tikslu padėti sunkiai sergantiems, vienišiems ir apleistiems ligoniams. Vėliau tokio tipo ligoninės pradėjo veikti Kartenoje, Vievyje ir Utenoje (šv. Klaros). 1996 m. SAM patvirtinus medicininę normą MN 10-1:1996 „Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės“ [38], pradėjo steigtis asmens sveikatos priežiūros stacionarinės įstaigos pirminiame lygyje. Šiuo metu slaugos ir palaikomojo gydymo paslaugos gali būti teikiamos ir antriniame lygyje.
3 lentelė. Slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninių bei lovų skaičiaus dinamika Lietuvoje 1996 – 2003 m.
1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Ligoninių skaičius 5 68 66 69 77 77 72 Lovų skaičius 3430 3162 3233 3181 3139 3167
1995.08.02. medikų iniciatyvinė grupė (onkologai, anesteziologai ir medikai, dirbantys slaugos ligoninėse) įkūrė Lietuvos Paliatyvios Medicinos Draugiją.
Lietuvos Paliatyvios Medicinos Draugijos misija:
- paliatyvios pagalbos sistemos kūrimas Lietuvoje. Lietuvos Paliatyvios Medicinos Draugijos veikla:
- PP specialistų ruošimas;
- PP specialistų kvalifikacijos kėlimas ir parama jų darbe; - ruošti ilgalaikį PP vystymo programą šalyje;
- dalyvauti ruošiant normatyvinius aktus ir dokumentus;
- skelbti LPMD narių mokslinius darbus spaudoje;
- dalyvauti Europos Paliatyvios Pagalbos Asociacijos veikloje ir būti jų nariu;
- bendradarbiauti su Lietuvos ir užsienio giminingomis draugijomis ir asociacijomis; skaityti tarptautinėse konferencijose pranešimus.
Vilniuje, Kaune ir Panevėžyje bandoma teikti pagal galimybes paliatyvios pagalbos paslaugas įvairiais modeliais pavienių asmenų iniciatyva.
Nuo 1995m. Vilniaus Universiteto Onkologijos Institute atidarytas skausmo ir Paliatyvios terapijos kabinetas (gyd. I. Pavilonienė), 2003m. pervadintas į Paliatyvios Terapijos poskyrį, kuriame šiuo metu dirba 3 gydytojai ir 1 slaugytoja. Jie konsultuoja onkologinius ligonius skausmo ir paliatyvaus gydymo klausimais VU Onkologijos centre ir ambulatoriškai, tuo pačiu vykdydami mokslinę ir mokomąją veiklą medicinos ir skausmo srityse.
Nuo 2001 m. Lietuvos Caritas Kaune vykdo projektą „Paliatyvi pagalba namuose“ (koordinatorė L.Škudienė). Iš vokiečių kalbos išversta ir išleista knyga “Ligonių slaugymas namuose” [4].
Nuo 2003m. Panevėžio Integruotų paslaugų centre veikia Paliatyvios Pagalbos tarnyba. Gydytojai, slaugytojos ir soc.darbuotojai teikia paslaugas ligoniams namuose.
KMU skaitomos Paliatyvios Medicinos kursas BPG ir slaugytojoms; iš anglų kalbos į lietuvių kalbą išversti ir adaptuoti Lietuvai du vadovėliai, paruošti Paliatyvios Medicinos standartai ir norma (prof. A.Šeškevičius, 2005).
Paliatyvios pagalbos situacija Lietuvoje problematinė, nes nėra įteisinta kaip paslauga sveikatos priežiūros įstaigose. SAM sudaryta darbo grupė „Dėl paliatyvios pagalbos paslaugų suaugusiems ir vaikams teikimo reikalavimų ir bazinių kainų parengimo“.
2005.05.12-13 d. Vilniuje vykusioje tarptautinėje konferencijoje “Holistinis požiūris paliatyvioje pagalboje” buvo aptarta paliatyvios pagalbos padėtis Lietuvoje ir priimtas kreipimasis į sveikatos politikus ir asmens sveikatos priežiūros įstaigų vadovus (žiūr. 4 priedą ).
2.4. Naujas požiūris į paliatyvią pagalbą
Senstant populiacijai ir atsirandant naujoms reikmėms, sveikatos apsaugos sistema turi tapti adekvačiai lanksti ir priimti naujus iššūkius, susijusius su paliatyvios pagalbos tikslų ir priemonių kaita. Tradiciškai paliatyvi pagalba siūloma žmonėms, kenčiantiems nuo vėžio, iš dalies todėl, kad šios ligos eiga yra labiau nuspėjama ir dėlto tampa lengvesnis pacientų ir jų šeimų poreikių tenkinimo planavimas. Tačiau Imunodeficitinio viruso sindromo (AIDS) epidemija kelia naujus iššūkius paliatyviai pagalbai. Pasaulyje kasmet numiršta virš 50 mln. žmonių, 4/5 iš jų - besivystančiose šalyse. 2000 m. nuo AIDS mirė 3 mln., iš jų 2,4 mln. Afrikoje, ir jų mirtys,
tikriausiai, buvo ir bus bereikalingai skausmingos ir neorios. [53]. Numatoma, kad paliatyvios pagalbos paslaugų poreikis dar padidės, pradėjus jas teikti kitų lėtinių nepagydomų ligų išeičių stadijose.
Vyravusią nuomonę, kad paliatyvios pagalbos taikymas yra tikslingas tik paskutines kelias žmogaus gyvenimo savaites ir tai gali atlikti tik specializuotas personalas (pav.3.1), keičia supratimas, kad ši pagalba turi pradėti veikti, nustačius nepagydomos ligos diagnozę. Paveiksluose atspindėta ne tik paliatyvios pagalbos teikimo pradžia, bet ir siūlomas lėšų paskirstymas išsivysčiusiose ir besivystančiose šalyse (pagal PSO, 1990).
Diagnozė Mirtis
Šaltinis: Better Palliative Care for older people. WHO, 2004. Pav. 4.1. Tradicinė paliatyvios pagalbos koncepcija
Pav. 4.2. Siūlomas PP teikimo, planavimo ir išteklių išdėstymas išsivysčiusiose šalyse, PSO, 2004.
Iš tiesų, ligos eigoje pacientai ir jų šeimos, bėgant ligos metams, patiria daugybę sunkumų, todėl pagalbos jiems reikia nuolatos, o ne prieš pat mirtį. Paliatyvi pagalba turėtų būti taikoma lygiagrečiai su medicininiu (priešvėžiniu) gydymu.
Priešvėžinis gydymas Paliatyvioji pagalba
Diagnozė Mirtis
Priešvėžinis gydymas
Paliatyvioji pagalba
Diagnozė Mirtis
Priešvėžinis gydymas
Nustatymo laikas Gedėjimas Paliatyvioji pagalba
Šaltinis: Better Palliative Care for older people. WHO, 2004.
Pav. 4.3. Siūlomas PP teikimo, planavimo ir išteklių išdėstymas besivystančiose šalyse, PSO, 2004.
2.5. Paliatyvios pagalbos uždaviniai
Pagrindinis PP tikslas – suteikti pacientui pačią geriausią gyvenimo kokybę nepagydomos ligos laikotarpiu pasiekiamas per šiuos uždavinius:
• tenkinti mirštančių ligonių fizinius, psichologinius, dvasinius ir socialinius poreikius
reikiamu laiku ir tinkamoje vietoje;
• mažinti ar stengtis išvengti skausmo ir palengvinti ar išvengti kitų simptomų; • teikti paramą ligoniui ir jo šeimai arba kitiems pagalbos teikėjams kaip visumai; • siūlyti tokią paramos sistemą, kuri padėtų pacientui gyventi taip aktyviai kaip tik yra
galima iki pat jo mirties; • paremti gedėjimo laikotarpiu;
• gerbti ligonio teisę laisvai pasirinkti paliatyviosios pagalbos būdą ir aplinką;
• palaikyti ryšius ir vykdyti koordinacinę funkciją su egzistuojančiomis kitomis medicinos ir visuomenės tarnybomis [15].
2.6. Paliatyvios pagalbos etikos principai
PP principas yra tas, kad mirštantys pacientai vis dar gyvi, todėl jiems reikia ir jie verti geriausio įmanomo gydymo ir, kad pagal savo fizines galimybes, jie iki pat gyvenimo pabaigos galėtų patirti geriausios gyvenimo kokybės džiaugsmą. PP samprata neatsiejama nuo medicininės etikos, kartu ją išplėtojant. Paskelbta pagalbos etika (Tronto, 1993) – pabrėžianti labai pažeidžiamą ir priklausomą žmogaus prigimtį, teigia, jog etika turėtų būti susijusi ne tik su sprendimų priėmimu, bet ir su tarpusavio santykių kokybe: su tęstinumu, atvirumu, pasitikėjimu ir patikimumu. 1995 m.
paskelbta veiksminga etika (MacIntyre), kritikuoja etinį požiūrį priimti sprendimus, remiant paciento poziciją, ji pabrėžia nuolatinių pastangų veikti veiksmingai svarbą.
Paliatyvi pagalba :
• Pabrėžia gyvenimo vertę, bet mirtį priima kaip natūralų procesą; • Mirtį nei greitina, nei lėtina;
• Stengiasi daryti gera;
• Su pacientu ir jo šeima bendrauja teisingai bei atvirai; • Į pacientą ir jo šeimą žiūri kaip į vieningą visumą; • Integruoja pacientą ir jo šeimą į priežiūrą;
• Pagarba savarankiškumui (paciento prioritetai, pageidaujama informacija, gydymo atsisakymas);
• Naudingumas (įvertinimas gydymo naudos ir naštos);
• Nepakenkimas (įvertinimas kiekvieno sprendimo rizikos ir naudos).
Sergantys mirtinomis progresuojančiomis ligomis ir mirštantys pacientai turi tokias pačias teises kaip ir kiti pacientai – gauti medicinos pagalbą ir asmeninę paramą (pvz., nori, kad artimasis budėtų prie lovos) bei būti informuoti ar atsisakyti informacijos, ir/arba diagnostinių procedūrų ir/arba gydymo.
Teisė atsisakyti gydymo privalo būti garantuojama ypač tada, kai gydymas nepadės išvengti mirties. Šis atsisakymas negali veikti PP kokybės. Svarbiausia yra tai, jog pacientai, gaunantys PP, turi teisę į maksimalų pasiekiamą žmogiškąjį orumą, į geriausią įmanomą skausmo palengvinimą ir kentėjimo mažinimą. (žiūr. 5 priedą)
2.7. Mirtis ir mirimas
Gyvenimas ir mirtis yra vieningi – kaip upė ir jūra.
Kahlil Gibran Liga, mirimas, mirtis ir sielvartas yra vieni švenčiausių ir ryškiausių visų žmonių
visuomenių išgyvenimų. Geriausiai žinomas ir labiausiai visame pasaulyje ignoruojamas mirties faktas. Per ją atsiveria tikroji žmogaus gyvenimo vertė ir prasmė. Mirtis yra stipriausias ir paskutinis išgyvenimas žemėje. Tikrasis santykis su mirtimi yra jos suvokimas. Tik atvirumas mirčiai grąžina žmogų į jį patį.
Tecnologinis medicinos progresas sukūrė prielaidas pratęsti žmogaus egzistavimą. Šiuolaikinės reanimatologijos laimėjimai leidžia žmogų grąžinti į gyvenimą po kvėpavimo ir širdies
darbo sustojimo, t.y. tęsti jo gyvybę gana ilgai naudojant dirbtinio kvėpavimo aparatą, dirbtinį inkstą, kardiostimuliatorių, širdies vožtuvų protezus ir kt. Be to civilizacija pakeitė ir santykius su mirštančiaisiais. XIX – XX a. viduryje vyravo nuostata, kad mirštančiajam geriausia namų aplinka, kur kartu su svo artimaisiais jis galėdavo sutikti mirtį ramiai ir oriai. Tokią mirtį pavadino
prijaukinta mirtimi [1]. Dabar mirties vieta pasikeitė. Išstūmus žmogų iš jo įprastos natūralios
aplinkos ir paskubomis paguldžius į palatą tarp svetimų žmonių, mirtis pasidarė daug niūresnė, nuasmeninta. Norint apsaugoti tik nuo fizinių kančių, žmogus yra pasmerkiamas daug didesnėms emocinėms kančioms.
Lietuvoje buvo priimta į mirtį žiūrėti kaip į natūralią gyvenimo pabaigą. Buvo įprasta, kad seni žmonės rengdavosi mirčiai, siūdindavosi įkapes, susirgę paruošdavo testamentą, susitaikydavo su tais, su kuriais pykosi, atsiprašydavo, jei jausdavosi kalti ir atsisveikindavo su jiems brangiais žmonėmis. Mirtinai sergantį lankydavo giminės ir kaimynai, padėdavo jo artimiesiems slaugant ir prižiūrint. Didejant urbanizacijai šios tradicijos nyksta. Imant vyrauti vartotojiškos kultūros nuostatoms, Lietuvoje įsigali mirties neigimas. Visos žiniasklaidos ir reklamos priemonės stengiasi kurti fizinio nemirtingumo iliuziją, todėl mirties ritmas gyvenime retai pripažįstamas.
Mirtis yra procesas, kuris prasideda mirimu ir pasibaigia mirtimi [17]. Mirimo stadijos ir jų išgyvenimas plačiai apibūdinti literatūroje. Elizabeth Kubler-Ross yra aprašiusi 5 mirimo stadijas: neigimą, pyktį, derybas, depresiją ir praradimo jausmą, susitaikymą [19].
Yra išskiriama socialinė, psichologinė, fiziologinė ir biologinė mirtis [6].
Socialinė mirtis ištinka, kai dėl asmens senatvės ar kamuojančios ligos pasikeičia, susiaurėja arba visai nutrūksta žmogaus socialiniai ryšiai bei kontaktai su išoriniu pasauliu.
Psichologinė mirtis vyksta ligai arba senatvei visiškai pakeitus asmenybę. Gebėjimą autonomiškai funkcionuoti, priiminėti sprendimus, išreikšti jausmus keičia patiriamas stresas, kankinantis ilgalaikis skausmas ar medikamentų poveikis.
Fiziologinė mirtis atsitinka liovus funkcionuoti organų sistemoms. Šis procesas senatvėje vyksta laipsniškai silpnėjant organų sistemų funkcijoms. Žmogus miršta nustojus funkcionuoti gyvybiškai svarbioms organų sistemoms.
Artėjant mirčiai sergantysis dažnai išgyvena visą eilę nerimą, stresą bei sutrikimą didinančių baimių- nežinomybės ir ateities baimę, skausmo baimę, bejėgiškumo, savo tapatybės ir orumo praradimo baimę bei praeities klaidų baimę. Kaip ir visi žmonės, mirštantysis jaučia maisto, aprangos, poilsio ir šilumos poreikius. Greta jų, yra visa eilė tik mirštančiąjam būdingų poreikių: patenkinti dvasines reikmes, nejausti skausmo, būti artimųjų aplinkoje, netgi neigti mirtį. [17].
Yra būdų, galinančių palengvinti mirties priėmimą ir tam tikra prasme suteikti nemirtingumo viltį. Mirties priėmimą palengvina keletas modelių:
- Biologinis – įprasmina save per vaikus. Genetinis paveldas pasilieka vaikuose ir perduodamas iš kartos į kartą kaip dalelė gyvybės grandinėje.
- Socialinis – gyvenimas prasmingas, nes gali palikti visuomenei tai, ką sukūrė. - Gamtinis – kūnas po mirties suyra ir tampa medžiaga gyvūnams ir augalams,
virsta tarsi nedidele gyvosios gamtos dalimi.
- Religinis – siela nemirtinga, kūnui suyrus, siela gyvena amžinai.
- Transcendentinių patirčių – tam tikrais atvejais žmogus patiria būseną, tarsi perkeliančią į kitokių pojūčių, jausmų ar suvokimo lygmenį (religiniai mistikai, [21].
Kaip gyvenimas, taip ir mirtis kiekvienu atveju yra individuali, todėl ir pagalba mirštančiajam turėtų būti individuali. Pagrindinis principas – prie mirštančiojo viskas turi būti paženklinta meile, nes tai yra svarbiausia žmogaus dvasią kelianti jėga [33]. Praktiškai svarbu, kad mirštantysis galėtų: - pasirinkti sau tinkamą vietą, patikimus medikus ir slaugytojus, dvasinį globėją;
- sutvarkyti žemiškus reikalus – skolas, testamentus ir kt.; - atsisveikinti su artimais žmonėmis. Be to, reikalinga:
- mažinti skausmą;
- išklausyti ir padėti išsivaduoti iš slegiančios praeities naštos,atleisti kitiems ir pats sulaukti atleidimo;
- nepalikti vieno, jei to pageidauja.
Paliatyvioji pagalba padeda pasiruošti šiam svarbiausiam gyvenimo įvykiui, siekia optimalios pacientui gyvenimo kokybės, atsiliepia į mirštančiojo poreikius, sudaro sąlygas pasitikti mirtį ramiai ir oriai.
2.8. Specifiniai paliatyvios pagalbos bruožai
“Kartais išgydyti – Dažnai palengvinti – Visada pagelbėti”
2.8.1. Simptomų kontrolė
PP per daugelį metų išvystė gerą skausmo nustatymą ir simptomų kontrolę. PP skatina platesnį skausmo ir simptomų kontrolės principų pritaikymą. Simptomai dažniausiai parodo ligos progresavimą. Kadangi simptomai subjektyvūs, tai juos gali suprasti ir patvirtinti iš esmės ir pats pacientas. Todėl svarbu tiesiogiai jį įtraukti į sveikatos būklės vertinimo procesą. Informacijos rinkimas, anamnezė PP turi specifinių bruožų. Ji padeda medikams ne tik tikslingai ir kryptingai parinkti individualius gydymo būdus, bet ir suvokti juos kaip bendrą paciento problemą [15]. Lygiavertiški yra medikamentinio ir nemedikamentinio gydymo būdai. Reikia dar daugiau pastangų
apmokant visus profesionalus įvertinti, sekti ir gydyti skausmą bei mažinti simptomus visuose lygiuose.
Dažniausiai pasitaikantys simptomai, esant išplitusioms onkologinėms ligoms: Skausmas 89% Silpnumas 36%
Svorio kritimas > 10% 58% Pykinimas 32% Anoreksija 55% Energijos stoka 32% Dusulys 41% Depresija 31% Vidurių užkietėjimas 40% Miego problemos 28% Nuovargis 40% Skonio pasikeitimai 26% Burnos sausumas 40% Vėmimas 25%
Panagrinėsime keletą simptomų, atskleidžiančių gyvybišką informaciją apie paciento padėtį ir poreikius.
Skausmas
“Sedare dolorum opus divinum est”
Viena didžiausių baimės priežasčių, susirgus vėžiu yra ta, kad liga siejama su skausmu. Skausmo nustatymas, įvertinimas, adekvatus gydymas ir kontrolė užima centrinę vietą paliatyvioje pagalboje, kurios vienas iš pagrindinių uždavinių – skausmo pašalinimas ar jo sumažinimas. Turi būti glaudus bendradarbiavimas su skausmo specialistais, skausmo tarnybomis. Didžioji skausmo dalis, patiriama pacientų, sergančių progresuojančiu vėžiu, gali būti kontroliuojama, jei yra laikomasi nurodymų ir jei yra prieinami efektyvūs vaistai, įskaitant opioidus [32]. Vėžio diagnozės nustatymo metu skausmą kenčia net 20 – 50%, o, ligai išplitus, jų skaičius padidėja iki 75 – 80% . Pasaulyje nuo onkologinio skausmo kasdien kenčia apie 4 mln. žmonių, iš jų daugelis (kai kur net iki 50%) negauna tinkamo gydymo. Lietuvoje tokį skausmą kenčia 3 – 4 tūkst. pacientų, iš jų apie trečdalis – labai stiprų skausmą. Apie skausmo malšinimo lygį šalyje PSO sprendžia pagal morfino suvartojimo (kg/mln.gyv.) rodiklį. Lietuvoje jis yra vienas mažiausių pasaulyje. Nepakankamos skausmo kontrolės priežastys:
- nepagrįsta narkomanijos baimė ;
- psichologinės – pacientas ir jo šeimos nariai nenori, kad jis vartotų stiprius analgetikus, slepiama diagnozė, manoma, kad jie yra skiriami tik agonijos metu; - blogai diagnozuojamas skausmas, jo intensyvumas, dažnis;
- medicinos personalas neturi pakankamai žinių apie analgeziją ir jos skyrimo būdus;
- juridinės problemos – didesnės šių vaistų dozės išrašymas; - materialinės – vaistų kainos ir kiekis;
- organizacinės – vaistų pastovaus tiekimo, sandėliavimo.
PSO paskelbė skausmo malšinimo rekomendacijas vadinamąsias analgetikų skyrimo pakopas – “kopėčias”, kurios tapo lėtinio skausmo malšinimo pagrindu visame pasaulyje [54]. 2000 m. jos buvo papildytos - sumažinus narkotinių analgetikų apribojimus, leidžiant iš karto skirti stipriuosius narkotikus, jei ligonis jaučia stiprų skausmą. 2001 m. Europos onkologų suvažiavime priimtas naujas piramidinis skausmo malšinimo modelis, pagal kurį pacientas ir jo skausmas yra suprantami kaip visuma, kreipiamas dėmesys ne tik į fizinę skausmo prigimtį, bet ir į psichologines ir socialines problemas. Amerikos skausmo asociacija siūlo šį onkologinių ligų sukelto skausmo gydymo algoritmą:
1.Skausmo priežasties, pobūdžio ir intensyvumo įvertinimas 2. Medikamentinis vėžio sukelto skausmo gydymas
3. Nemedikamentinis skausmo gydymas
4. Skausmo gydymo rezultatų įvertinimas ir gydymo plano peržiūra
5.Vėžio sukelto nuolatinio skausmo malšinimo ir paliatyvios priežiūros užtikrinimas 5 pav. Vėžio sukelto skausmo gydymo algoritmas
Be medikamentinių priemonių gali ir turi būti vartojamos ir nefarmakologinės procedūros : Paliatyvi spindulinė terapija, kuri ypač efektyvi kaulų ir galvos smegenų metastazių sukeltram skausmui gydyti, esant odos išopėjimams; taip pat invazinės procedūros: nervų blokados, akupunktūra; TENS (transkutaninė elektroneurostimuliacija) neurolizė, neurochirurginės intervencijos, relaksacijos metodai.
Bendrieji skausmo gydymo principai:
- reikia vertinti skausmo stiprumą, išsiaiškinti jo priežastis ir mažėjimo ar didėjimo veiksnius;
- reikia užmegzti dvasinį ryšį tarp paciento, jo šeimos ir medicinos personalo; - būtinas atviras bendravima visų asmenų, kurie gydo, slaugo ir lanko pacientą;
- reikia rūpestingai parinkti, dozuoti ir taisyklingai vartoti analgetikus ir pagalbinius vaistus (adjuvantus);
- būtina reguliariai skirti analgetikų;
- reikia tinkamai taikyti nemedikamentines priemones; - reikia garantuoti tęstinį skausmo vertinimą.
Laisvė nuo skausmo leidžia pacientams susitaikyti su artėjančia mirtimi ir įgalina juos paruošti jų artimuosius ateičiai, taip pat leidžia nugyventi likusį gyvenimą kaip galima aktyviau ir ilgiau[53].
Svorio kritimas
Vėžiu sergantys pacientai kenčia nuo progresuojančio mitybos sutrikimo. Pagrindinė šio proceso priežastis – nepakankama mityba dėl anoreksijos, skonio jutimo sutrikimų, ligos komplikacijų ir/ar naudojamo gydymo pašalinio poveikio. Piktybiniam procesui progresuojant, dėl katabolinių procesų pacientų svoris krinta, nors taikoma tinkama dieta. Norint pasiekti geresnį gydymo rezultatą yra būtina mitybos korekcija [15]. Mitybos koregavimo tikslas – optimizuoti mitybos būklę, liesą kūno masę; silpninti simptomus, kurie blogina mitybos būklę; siekti teigiamo azoto balanso.
Mitybos korekcija indikuotina šiais atvejais:
- kūno masės sumažėjimas >5 % per mėnesį ar >10% per 6 mėnesius; - neadekvatus maisto suvartojimo kiekis > 7 dienas;
- serumo albumino kiekis < 35 g/l;
- ilgiau nei dvi savaites tęsiasi negalavimai: šleikštulys, vėmimas, disfagija, viduriavimas, mukozitas, anoreksija ir t.t.
Mitybos korekcija gali būti papildomais maitinimo preparatais ar enteriniu zondiniu maitinimu. Intraveninis maitinimas yra kontraindikuotinas išeičių stadijoje. Tai nepadidina ligonio svorio ir neprailgina gyvenimo.
Indikacijos parenteriniam maitinimui:
- kai paciento kūno masė yra sumažėjusi 15 - 20% ir ligonis ruošiamas operaciniam gydymui, o enterinis maitinimas negalimas;
- pacientai, sergantys virškinamojo trakto obstrukcija, tačiau esantys geroje būklėje, ir planuojami tolimesniam gydymui;
- pacientai po masyvių virškinamojo trakto rezekcijų, kai peroralinė ar enterinė zondinė mityba yra nepakankama ar negalima;
- radiaciniai enteritai. Indikacijos enteriniam zondiniam maitinimui;
- dėl ligos peroralinis maitinimas yra negalimas.
Enterinis zondinis maitinimas atliekamas suformavus gastrostomą ar enterostomą. Ši priemonė yra galima tik sutikus pačiam pacientui ar jo šeimos nariams. Maitinimas per zondą ribotas išeičių stadijoje; taikomas, jei yra neginčijama nauda.
Anoreksija
Visiškas apetito išnykimas arba blogas apetitas yra dažnas pacientų, sergančių vėžiu, simptomas.Neseniai nustatyta, kad tam tikri navikai gamina hormoną, kuris trikdo normalų apetitą ir sotumo jausmą.
Apetito išnykimo priežastys:
- burnos organų sutrikimai: dantenų uždegimas, išopėjusi gleivinė, dantų skausmas, sutrikęs rijimas;
- virškinimo sistemos sutrikimai: vidurių užkietėjimas, dispepsija; - psichologinės problemos: baimė, nerimas, depresija;
- skausmas;
- skonio ir uoslės sutrikimai; - vaistai: narkotikai ar citostatikai.
Taikomas nemedikamentinis gydymas, jo tikslas – mėgautis maistu. Svarbūs yra visi elementai.
Maisto skyrimas: Pagal paciento pasirinkimą, maisto kvapą.
Maisto paruošimas: Marinuotas, troškintas vyne, negailėti prieskonių.
Valgio pateikimas: Temperatūra (šaltesnis). Patrauklumas, papuošimas. Valgio kiekis. Laikas.
Alkoholis.
Kaip ir kada pateikti maistą? Mažais kiekiais ir dažnai. Dienos laikas – geriausia, kai yra pailsėjęs
(ryte). Valgyti kartu.
Fiziniai aspektai: Pozicija – sėdint prie stalo, 2 val. po valgio pavaikščioti ar pasėdėti.
Adaptacinė technika: Jei reikia, aprūpinti neišsipilančiu puodeliu, stalo įrankiais su didelėmis
rankenomis.
Praktiniai patarimai: Naudoti prieskonius, pelyną.
Atitraukti dėmesį: Žiūrėti televizorių, skaityti knygą ir valgyti sūrio gabalėlį ar sausainį.
Pykinimas, vėmimas
Pykinimo ir vėmimo pagrindinės priežastys yra skirstomos į dvi grupes:
- vaistai: citotoksiniai, citostatiniai, nesteroidiniai priešuždegiminiai, aspirinas, antibiotikai;
- psichologinės priežastys: baimė, nerimas, depresija; - mechaniniai veiksniai.
Vietiniai virškinimo sistemos dirgikliai:
- žarnyno nepraeinamumas;
- skrandžio ir dvilikapirštės žarnos opos; - vidurių užkietėjimas;
- cheminės medžiagos: citotoksinės, antibiotikai, kitos medžiagos.
Pykinimo ir vėmimo gydymo principai:
- Reikia išsiaiškinti ir, jei galima, pašalinti priežastis. Kai priežastis pašalinti sunku, pacientui reikia siūlyti įvairius PP būdus, iš pradžių taikyti nemedikamentinį būdą, mažinantį pykinimą ir vėmimą. Jei šis būdas nepadeda,vartojami raminamieji vaistai.
- Jei maisto kvapas sukelia pykinimą ar vėmimą, reikia vengti karšto maisto,valgyti šaltą ar kambario temperatūros maistą. Reikia vengti ruošti maistą, geriau sutepti lengvus sumuštinius.
- Reikia gerti vėsesnių skysčių, ryti lėtai. Paprastai gerai toleruojamos obuolių ir citrinų sultys,imbiero alus. Bandymas gerti daug skysčių dažnai organizmui yra didelis krūvis.
- Reikia bandyti valgyti švelnų maistą su prieskoniais,pvz., skrebučius ir sūrį.Vengiama sūraus, riebaus ar saldaus maisto. Rūgštų maistą, pvz., citrinos patiekalus ir rūgščius virtus desertus paprastai gerai toleruoja.
- Būtina burnos higiena. Dažnai reikia valyti burną, po to perplauti citrinų sultimis, praskiestomis vandeniu; tai labai svarbu sutrikus seilių išsiskyrimui.
- Reikia vengti valgio metu stiprių, nemalonių kvapų ir garsų.
- Valgyti reikia dažnai, bet po mažai. Nebūtina valgyti tris kartus per dieną. Stengtis vengti valgyti tuo laiku, kai pykinimas yra pats didžiausias. Reikia bandyti valgyti tuo metu, kai norisi miego.
- Negalima gerti didelių kiekių skysčių valgant. Gerti reikia tarp valgymo dažnai ir mažais gurkšneliais.
- Reikia keisti ligonio padėtį. Daugeliui ligonių pykinimas ir vėmimas greičiau išnyksta sėdint negu gulint.
- Būtina tinkama aplinka. Palatos ar kambario oras turi būti grynas, reikia dažnai vėdinti, aplinka turi būti maloni ir valgymo metu prie stalo reikėtų susėsti ir šeimos nariams.
- Vaistus nuo pykinimo reikia vartoti,atsižvelgiant į pykinimo ar vėmimo pobūdį, tam tikromis valandomis, bet ne prieš valgį,tris kartus per dieną.
- Vietinę obstrukciją galima pašalinti zondu, o žarnyno nepraeinamumą kartais tenka šalinti chirurginiu būdu. Kai pagrindinė priežastis vaistai, juos reikia keisti kitais arba skirti vaistus nuo pykinimo.
Nerimas ir depresija
Įrodyta, kad nepagydomų ligų depresija ir nerimas turėtų būti įtraukti į gydymo strategiją. Pats pacientas privalėtų plėtoti savirūpą. Labai svarbu depresiją ir nerimą atpažinti, juos įvertinti, nustatyti problemas, kurios atskleidžia pacientų vidinę psichologinę kovą su liga [28].
Nerimo sukelti asmenybės pokyčiai
1.Grėsmė asmenybės vertybėms – tai sukelia gilus suvokimas, kad nėra atsargų ir galimybių
pacientui pakeisti galutinį rezultatą;
2.Akivaizdi nežinomybė – pacientai privalo pasinaudoti savo atsargomis ir saugoti savo orumą.
Patekę į svetimą aplinką, sužinoję mirtinos ligos diagnozę, pacientai susiduria su ateities nežinia. Daugelis dalykų, tapusių norma: sava tvarka, saugumas, gyvenimo prasmė, pasitikėjimas savimi, vaidmuo, įprastiniai darbai ir bendravimas, suyra.
3.Akistata su savita baime – bendras ligos suvokimas ir būgštavimas sutelkiamas į savitą gydymo ir
galutinio rezultato baimę – jie bijo skausmo, procedūrų, savo kontrolės ir orumo netekties ir mirties.
Depresija: ryšys su bejėgiškumu ir netektimi
Depresijos apimti pacientai atrodo nejautrūs ir nebendraujantys, nes visas jų būtis sutelkta jų vidiniame pasaulyje. Jame dažnai vyrauja tam tikros problemos – pagrindiniai depresijos komponentai:
1.Gedulas ir netektis – E.Kubler-Ross (1969) studijos atskleidė, kad depresija sukelia
pacientams tokį poveikį kaip anestetikai, t.y. šoką ir neigimą, kad ji susijusi su paciento praeities gedulo procesu ir numatoma netektimi ateityje. Depresija susijusi u širdgėla, apima ne tik aiškiai suvokiamus dalykus, bet ir paties savęs netektį ar egzistavimą.
2.Jėgų netektis –paciento beprasmiškumo požymius galima pastebėti, kai jis atsisako
gydymo ar net nesugeba reaguoti į situaciją, nors ligą dar galima kontroliuoti. Medikai privalo ieškoti būdų ir kelių pagerinti jo gyvenimo kokybę.
Nerimo ir depresijos gydymo ir slaugos strategija
- Padėti pacientui suvokti ir tikroviškai reaguoti į ligą. Jei pacientas nori, reikia jį informuoti apie ligą, aiškiai paaiškinti diagnozę, prognozę, gydymo teisę, vaistus ir procedūras, nes tada sumažėja netikrumas ir abejonės. Pacientą ramina tai, kad jo poreikius ir norus gerbia kiti [15]. Aktyvieji pacientai įgyja daugiau vilties, negu tie, kurie gauna minimalią informaciją arba tik geras
