LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA, MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
Paula Zibalytė
ULTRAGARSINIO TYRIMO REIKŠMĖ, VERTINANT
TRANSJUGULINIO INTRAHEPATINIO
PORTOSISTEMINIO ŠUNTO (TIPS) PROCEDŪROS
VEIKSMINGUMĄ IR KOMPLIKACIJŲ RIZIKĄ PO
PROCEDŪROS
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas: Lek. Dalia Mitraitė Radiologijos klinika
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 6 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6 SANTRUMPOS... 8 1. ĮVADAS ... 91.1. Tiriamoji problema, darbo aktualumas ... 9
1.2. Darbo naujumas ir mokslinė reikšmė ... 10
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
3. LITERATŪROS APŽVALGA... 12
3.1. Kepenų cirozė ... 12
3.2. Portinė hipertenzija, jos sąlygoti hemodinamikos pokyčiai ... 12
3.3. Endovaskuliniai portinės hipertenzijos gydymo metodai ... 13
3.4. Kepenų vartų venos normalus kraujotakos greitis ... 15
3.5. TIPS suformavimo indikacija bei kontraindikacijos ... 15
3.6. Kepenų venų spaudimo matavimo metodika ir slauga po procedūros ... 16
3.7. Transjugulinio intrahepatinio portosisteminio šuntavimo metodika ... 17
4. MEDŽIAGOS IR METODAI ... 19
4.1 Statistinė analizė ... 20
5. REZULTATAI ... 21
5.1. Pacientų klinikė charakteristika, kuriems buvo atliktas TIPS ... 21
5.2. V.portae diametro koreliacija su v.portae kraujo tėkmės greičiu ... 23
5.3. Hepatinių venų spaudimo gradiento koreliacija su greičių pokyčiais ... 27
5.4. Po endovaskulinio gydymo pasireiškusios komplikacijos... 28
5.5. Stento disfunkcijos priežastys ir poveikis komplikacijų atsiradimui ... 30
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 32
7. IŠVADOS ... 35
Autorius: Paula Zibalytė
ULTRAGARSINIO TYRIMO REIKŠMĖ, VERTINANT
TRANSJUGULINIO
INTRAHEPATINIO PORTOSISTEMINIO
ŠUNTO (TIPS) PROCEDŪROS VEIKSMINGUMĄ IR
KOMPLIKACIJŲ RIZIKĄ PO PROCEDŪROS
SANTRAUKA
Spalvinio Doplerio tyrimo pagalba diagnozuojama portinė hipertenzija, kuri išsivysto kaip komplikacija, sergant kepenų ciroze. Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas (TIPS) yra angiografinio pobūdžio gydymo metodas, kuriuo siekiama sumažinti portinę hipertenziją ir jos komplikacijas (refrakterinį ascitą, hepatinę encefalopatiją, varikozinių venų rekraujavimą). Neretai ši intervencinė procedūra yra „tiltas“ iki kepenų transplantacijos žmonėms, sergantiems sunkios stadijos kepenų liga.
Tikslas. Įvertinti Doplerio efektu pagrįstų ultragarsinių parametrų ryšį su TIPS procedūros
veiksmingumu ir komplikacijų rizika.
Tyrimo medžiaga ir metodai. Atliktas retrospektyvinis ir dalinai prospektyvinis tyrimas,
kurio metu išnagrinėtos 45 pacientų epikrizės ir 7 pacientai pakartotinai ištirti ultragarsu, kuriems
LSMUL KK gastroenterologijos skyriuje 2004-2013 metais atlikta TIPS procedūra. Tyrimo metu vertinti duomenys: lytis, amžius, v.portae diametras (cm), v.portae kraujotakos greitis prieš TIPS ir po TIPS (m/s), hepatinių venų spaudimo gradientas prieš ir po TIPS (mmHg), pagrindinės ligos diagnozė, pasireiškusių komplikacijų atvejai. Duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 programa. Požymių priklausomybei ir ryšio stiprumui vertinti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus ir Spearman koreliacijos koeficientas (r).
Rezultatai. Išanalizuoti 52 pacientai (33 vyrai (63,5 proc.) ir 19 moterų (36,5 proc.)).
gradiento pokytis po TIPS buvo – 21,19±7,8 mm/Hg. Komplikacijų atvejai pasireiškė 28 pacientams (53,8 proc.), jų nebuvo 24 pacientams (46,2 proc.). Varikozinių venų rekraujavimas atsirado 9 pacientams (17,3 proc.), nebuvo 43 pacientams (82,7 proc). Refrakterinio ascito dinamika prieš ir po intervencijos: sumažėjo 35 pacientams (67,3 proc.), nesumažėjo 17 pacientų (32,7 proc.). Tarp komplikacijų pasireiškė: hepatinė encefalopatija (60,7 proc.), stento disfunkcija (39,3 proc.), hemolizinė anemija (14,3 proc.).
Išvados. Remiantis atlikto tyrimo skaičiavimų duomenimis, rezultatai rodo, kad TIPS yra
veiksmingas gydant portinę hipertenziją ir jos sukeliamas komplikacijas. Spalvinis dopleris yra neinvazinis, greitai atliekamas, nebrangus ir informatyvus tyrimas, padedantis nustatyti TIPS veiksmingumą.
Reikšminiai žodžiai: Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas (TIPS), portinė
Author: Paula Zibalytė
The significance of ultrasonography in determining the effectiveness of
the Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt procedure (TIPS)
and the risk of complications after the procedure
SUMMARY
Portal hypertension may be diagnosed using Doppler ultrasonography. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) is an angiographic method of treatment which aims to reduce portal hypertension and its complications.
The aim of this study is to evaluate the correlation between the Doppler parameters and the effectiveness of the TIPS procedure and assess the risk of complications.
Materials and methods. 45 patients were evaluated retrospectively and 7 - prospectively. All patients underwent TIPS implantation during the years 2004-2013 at the Hospital of LUHS. We measure portal vein diameter (cm), portal vein blood flow velocity (m/s) and hepatic venous pressure gradient before and after TIPS (mmHg), liver disease and occurring complications. Data analysis was performed using the SPSS 17.0 software. The chi-squared (χ2) test and the Spearman correlation coefficient (r) were calculated.
Results. 52 patients (33 males (63.5%) and 19 females (36.5%)) were included in the study. Average age of patients was 54.0 ± 14.0 years. Study revealed the correlation - the larger the diameter of the portal vein, the lower is the alteration in blood flow velocity. The average velocity alteration was 0.254±0.32 m/s (p=0.001). The average pressure gradient alteration after TIPS was 21.19±7.8 mm/Hg. Complications occurred in 28 patients (53.8%). Recurrent bleeding from varicose veins occurred in 9 patients (17.3%). Refractory ascites was controlled in 35 patients (67.3%), hepatic encephalopathy - 17 (60.7%), stent dysfunction - 6 (39.3%), hemolytic anemia - 4 (14.3%).
Conclusions. The results reveal that the treatment method causes a positive effect on portal hypertension and its complications.
Key words: Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), portal hypertension (PH),
PADĖKA
.
Esu labai dėkinga lek. Daliai Mitraitei, baigiamojo magistrinio darbo vadovei, už suteiktą galimybę atlikti mokslinį darbą, pagalbą bei palaikymą iškilus sunkumams.
Dėkoju Radiologijos ir Gastroenterologijos skyrių personalui už pagalbą, padedant atlikti mokslinį tyrimą.
Ačiū Radiologijos klinikos vadovui prof. dr. Algidui Basevičiui už suteiktą galimybę atliktį mokslinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
8
SANTRUMPOS
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas; MA – Medicinos akademija;
TIPS – Transjugulinis portosistemis šuntas; BCHS – Budd-Chiari sindromas;
KC – kepenų cirozė; KV – kepenų venos;
DKV – dešinioji kepenų vena; KKV – kairioji kepenų vena; IR – intervencinė radiologija;
PTA - perkutanine transliuminaline angioplastika; HVPG – hepatinių venų spaudimo gradientas; VPAE – viršutinio pilvo aukšto echoskopija; BKT – bendras kraujo tyrimas;
9
1. ĮVADAS
1.1. Tiriamoji problema, darbo aktualumas
Šiais laikais intervencinės radiologijos gydymo metodai praplėtė pilvo bei dubens organų ligų gydymo galimybes, remiantis kitų autorių duomenimis, pagerino gydymo rezultatus, žmonėms sergantiems kepenų, žarnų, retroperitoninio tarpo ligomis [31].
Lietuvoje aktuali intervencinės radiologijos (IR) problema yra kepenų ligų diagnostika ir gydymas intervenciniais radiologiniais metodais, siekiamas maksimalus jų pritaikymas bei klinikinio efektyvumo nustatymas. Didelis dėmesys skiriamas įvairios kilmės portinės hipertenzijos (PH) gydymui. Dėl to klinikinėje praktikoje būtų riekšminga įdiegti tokias procedūras, kaip transjugulinį intrahepatinį porto-sisteminį šuntavimą (TIPS). Tai efektyvus metodas, kuomet medikamentinis ir endoskopinis gydymas neveiksmingas, siekiant sumažinti padidėjusį vartų venos spaudimą. Remiantis, A.Pranculio disertacijoje pateiktais duomenimis, TIPS veiksmingas stemplės, skrandžio, žarnyno varikozinių mazgų kraujavimo atvejais, ascitų gydyme, esant hepatinės kilmės hidrotoraksui, ūminei kepenų venų trombozei.
Kepenų cirozė - tai lėtinė kepenų funkciją trikdanti liga. Kepenų audinio pokyčiai, kraujotakos sutrikimai sukelia portinę hipertenziją. Ankščiau kepenų audinio randėjimas buvo laikomas negrįžtamu procesu, tačiau naujausios studijos įrodė, kad anksti pradėtas gydymas gali sustabdyti fibrozės progresavimą ir užkirsti kelią tolimesnėms stadijoms [1]. 2011 m. kepenų cirozė bei jos sukeliamos komplikacijos, buvo dvyliktoje vietoje pagal sergamumą ir mirtingumą Jungtinėse Valstijose [2].
Pagrindinės - pirminės kepenų cirozės komplikacijos yra: varikozinės venos ir kraujavimas iš jų, ascitas, hepatinė encefalopatija, spontaninis bakterinis peritonitas. Kepenų cirozė sukelia portinę hipertenziją, sutrikdo kepenų sintezės funkciją, arba pasireiškia abiejų sutrikimų derinys [1]. Hepatinių venų spaudimo gradiento (HVPG) matavimas parodo, koks yra portinės hipertenzijos laipsnis, o tai leidžia įvertinti kepenų cirozės prognozę.
10 1.2. Darbo naujumas ir mokslinė reikšmė
11
2. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti Doplerio efektu pagrįstų ultragarsinių parametrų ryšį su TIPS procedūros veiksmingumu ir komplikacijų rizika.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti v.portae diametro koreliaciją su v.portae kraujo tėkmės greičiu prieš TIPS procedūrą
ir greičio pokyčiai po TIPS intervencijos.
2. Įvertinti hepatinių venų spaudimo gradiento koreliaciją su greičių pokyčiais prieš ir po TIPS
procedūros.
3. Išsiaiškinti TIPS komplikacijų tikimybę po TIPS atliktos intervencijos ir ryšį su ultragarsiniais parametrais.
4. Įvertinti pakartotinių varikozinių venų kraujavimo dažnį po TIPS procedūros ir ryšį su dopleriniais parametrais.
12
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Kepenų cirozė
Kepenų cirozė (KC) – lėtinė kepenų funkciją trikdanti liga, kuriai būdinga persitvarkiusi skiltelinė kepenų architektonika su fibroze ir pakitusia kraujagyslių sandara. Šie pokyčiai yra galutinė hepatocitų nekrozę sukeliančių ligų, tokiu kaip virusiniai hepatitai B, C, stadija. Progresuojant kepenų cirozei, moksliškai įrodyta, jog yra didinamas širdies pajėgumas, nors arterinis kraujo spaudimas ir sisteminės kraujotakos rezistenciškumas sumažinamas [24]. Šis „hiperdinaminis sindromas“ (literatūriškai vadinama fenomenu) atrastas jau daugiau nei prieš 50 metų. Progresuojant kepenų cirozei, vyksta kraujotakos kaita: įsijungia neurohumoraliniai homeostazės mechanizmai, kartu hipofizė išskiria vazopresiną, aktyvinama renino-angiotenzino-aldosterono sistema, taip pat aktyvinama autonomine neuroadrenerginė sistema [24].
Mičigano universiteto gydytojai Dr C.G. Child ir Dr J.G. Turcotte 1964 m. sukūrė skalę, kuri padeda vertinti kepenų funkcijos pažeidimo laipsnį. 1972 m. skalė buvo modifikuota pagal Pugh et al, buvo tiksliau pritaikyta kraujavimo iš stemplės venų chirurginiam gydymui. Kepenų funkcijos vertinimo Child-Pugh sistemą sudaro kombinacija laboratorinių parametrų (serumo bilirubinas, serumo albuminas, protrombino laikas, tarptautinis normalizuotas santykis [INR]) ir klinikiniai parametrai (encefalopatija ir ascitas). Atsižvelgiant į prognozės sunkumą pacientai skirstomi į vieną iš trijų Child-Pugh klasių (A,B ar C). KC diagnostika remiasi ligonio anamneze, biocheminiais kraujo tyrimais, endoskopijos ir biopsijos rezultatais ir nemažiau svarbiais radiologiniais tyrimais. Ultragarsinis tyrimas su spalvoto doplerio funkcija tapo perversmu ir neatsiejama KC diagnostikos dalimi. Būdamas neinvazinis jo pagalba galima įvertinti kepenų matmenis, vidinių struktūrų pokyčius ir neatsiejamai svarbius hemodinaminius parametrus, kurie neįeina į Child-Pugh sistemos vertinamus parametrus [30].
3.2. Portinė hipertenzija, jos sąlygoti hemodinamikos pokyčiai
13 PH patogenezinis mechanizmas yra pasekmė padidėjusio pasipriešinimo kraujo tėkmei kepenų vartų venos baseine arba padidėjusio cirkuliuojančio kraujo kiekio šioje sistemoje. Padidėjęs kraujo spaudimas kepenų vartų venos baseine lemia kraujotakos greičio suletėjimą, venų sklerozę, veninių kolateralių atsivėrimą, reversinę kraujo tėkmę, kraujagyslių išsiplėtimą [29]. Portinės hipertenzijos klasifikacija pagal kepenų venų spaudimų gradientą (HVPG): jei matuojant, gaunama mažiau nei 5 mmHg vertinama, kaip normalus spaudimas, kai 6-9 mmHg – konstatuojama subklinikinė portinė hipertenzija, ≥10 mmHg – vertinama kaip kliniškai pasireiškianti PH, kuri kelia grėsmę susiformuoti stemplės varikozinėms venoms, ≥12 mmHg – vertinama, kaip sunki PH bei kelia grėsmę aktyviam varikozinių mazgų kraujavimui, ≥16 mmHg – konstatuoja mažas išgyvenamumo galimybes kepenų ciroze sergantiems pacientams [23]. Kraujo tėkmės obstrukcija vartų venos baseine gali būti prehepatinė, intahepatinė ir posthepatinė. Intrahepatinę portinę hipertenziją sukelia lėtinės kepenų ligos, posthepatinę – hepatinių venų ir apatinės tuščiosios venos okliuzija, prehepatinę – kepenų vartų venos, blužnies venos ir viršutinės pasaito venos okliuzija. Viena iš dažniausių prehepatinės PH priežasčių – kepenų vartų venos trombozė. Diagnozavus šią patologiją, ultragarsinio tyrimo su spalviniu kodavimu uždavinys – įvertinti hemodinamikos pokyčius, nustatyti trombozės priežastis ir įvertinti intervencinio gydymo galimybes [29].
3.3. Endovaskuliniai portinės hipertenzijos gydymo metodai
Portinė hipertenzija (PH) gali būti sinusoidinės ir postsinusoidinės kilmės, todėl ir gydymo metodai būna taikomi skirtingi. Ekstrahepatinė hipertenzijos pagrindinė kilmė yra kepenų venų trombozė (Budd-Chiari sindromas).
14 pateikiamas 1 lentelėje). Dėl klinikinių formų įvairovės BCHS diagnostikai labiausiai tinka doplerinė echoskopija, kompiuterinė tomografija, magnetinis rezonansas ir skaitmeninė angiografija [31]. Nepaisant to, kad šiai ligai gydyti bandoma naudoti konservatyvų medikamentinį gydymą, plataus spektro invazinius gydymo metodus bei chirurginius metodus, dažniausiai Budd-Chiari sindromas gydomas endovaskuliniais gydymo metodais, ypatingai TIPS ir įvairiomis jo modifikacijomis.
Esant padidėjusiam sinusoidinės kilmės vartų venos spaudimui, pagrindinė gydymo procedūra išlieka transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntavimas, kuris sumažina padidėjusį vartų venos spaudimą.
15 3.4. Kepenų vartų venos normalus kraujotakos greitis
Kepenų vartų venos normalus vidutinis kraujotakos greitis (remiantis doc.D.Mitraitės išanalizuota literatūra) yra nuo 0,13 m/s iki 0,19 m/s [29]. Iškvėpimo metu kraujotakos greitis padidėja. Povalgio kraujotakos greitis vartų venoje padidėja su kartus. Sergantiems kepenų ciroze (KC) kraujotakos greitis vartų venoje sulėtėja ir būna nuo 0,11 m/s iki 0,7 m/s, arba kraujotaka tampa reversinė (pasikeičia kraujotakos kryptis – kraujas teka nuo kepenų – hepatofugalinė kraujotaka).
3.5. TIPS suformavimo indikacija bei kontraindikacijos
TIPS intervencijos pagrindinė indikacija – padidėjęs >12 mmHg portosisteminis gradientas nesant širdies stazinio nepakankamumo požymių.
Amerikos Radiologų Kolegijos 2001 metais, pasiūlytos kontraindikacijos TIPS suformavimui:
1) padidėjęs dešiniojo prieširdžio spaudimas; 2) progresuojantis kepenų nepakankamumas; 3) ryški encefalopatija;
4) infekcinės komplikacijos ar sepsis; 5) tulžies evakuacijos sutrikimas; 6) inkstų policistozė;
7) nekoreguojamos koagulopatijos.
1 lentelė. Budd-Chiari sindromo klasifikacija
Etiologiniai faktoriai Patomechanizmo skirtumai Klinikinė išraiška
C,S proteinų trūkumas Tipinis (europinis) variantas –
prasideda ūmine KV tromboze
Kepenų nepakankamumo forma
Hemoglobinurija Azijinis (lėtinė eiga) – apatinės
tuščiosios venos okliuzija (obliteruojanti hepatokavapatija)
16
Antifosfolipidinis sindromas Antrinis BCHS – dėl auglinio ar
uždegiminio pobūdžio židininių darinių
Apatinės tuščiosios venos okliuzinė forma
Policitemija Asimptominė forma
Antitrombino III antikūnių trūkumas
Piktybiniai augliai
Kepenų kraujagyslių anomalijos
Pacientų dinamikos sekimas po TIPS suformavimo: remiantis literatūros šaltiniais [25], po procedūros pacientai tiriami praėjus vienai savaitei, po mėnesio, vėliau, kas tris mėnesius visus metus, antrus metus rekomenduojama išsitirti kas 6 mėnesius. Kiekvieno vizito metu į ištyrimą įeina: viršutinio pilvo aukšto echoskopija (VPAE), pakartojami kepenų ir inkstų funkcijos rodikliai, ištiriamas amoniako kiekis kraujyje, atliekamas bendras kraujo tyrimas (BKT) ir kraujo krešumų tyrimas, taip pat įvertinami galimi simptomai dėl portinės hipertenzijos. Gastroskopija rekomenduojama atlikti, laiko intervale nuo 1-3 mėnesių po TIPS suformavimo, kompiuterinę tomografiją praėjus 9 mėnesiams po procedūros [25].
3.6. Kepenų venų spaudimo matavimo metodika ir slauga po procedūros
17 Kepenų venų spaudimų matavimas atliekamas, esant pažengusiai kepenų cirozei ir gresiant kraujavimui iš išsiplėtusių stemplės ar skrandžio venų, taip pat po jau buvusio kraujavimo epizodo, norint įvertinti taikomo gydymo efektyvumui ir pakartotinio kraujavimo rizikai bei esant neaiškiems padidėjusio spaudimo kepenyse atvejams diagnozės patikslinimui.
Procedūra atliekama rentgeno kontrolėje per dešinės šlaunies veną įvedant specialų kateteį į kepenų venas, kur išmatuojamas spaudimas. Jis registruojamas specialiu aparatu, esant būtinybei galima paimti kepenų audinio mėginio, kai nėra aiški kepenų ligos priežastis.
Kepenų venų spaudimų matavimas atliekamas nevalgius. Esant reikalui 12 val. iki procedūros į raumenis sušvirkščiama 4 ml dimedrolio, retai kartu diazepamo tirpalo. Procedūra atliekama intervencinių radiologų specialioje rentgeno operacinėje, kuomet pacientas guli ant nugaros. Oda nuskausminama Sol. Lidocaini 2 % - 4,0. Vėliau punktuojama šlaunies vena ir įvedamas specialus pravedėjas, kuriuo specialiu kateteriu pasiekiamos kepenų venos. Šio kateterio kitas galas prijungiamas prie specialaus spaudimų registravimo aparato ir fiksuojami duomenys. Matavimai atliekami dviejose kepenų venose, kad būtų kuo tikslesni duomenys.
Poprocedūrinė veiksmų eiga: punkcijos vietoje uždedama speciali pagalvėlė ir laikoma kelias valandas, kad nekraujuotų iš dūrio vietos. Pirmas 2-4 val po procedūros privaloma gulėti ant nugaros, nenuimant uždėtos pagalvėlės. Pacientas, dėl retai iškylančių komplikacijų, yra stebimas slaugytojo ar budinčio gydytojo 12 valandų po procedūros.
3.7. Transjugulinio intrahepatinio portosisteminio šuntavimo metodika
18 gydytoją. Balionėlis išpūstas laikomas apie 1 minutę, o visa procedūra trunka 1 valandą. Jei po išplėtimo susiaurėjimas nepanaikinamas, tuomet implantuojamas stentas (endoprotezas). Jeigu kraujagyslės yra prispaustos cirozės ar fibrozės pažeistų padidėjusių kepenų, techniškai suformuojama papildoma jungtis tarp kepenų kraujagyslių – atliekamas transjugulinio intrahepatinio portosisteminio šunto (TIPS) suformavimas. Stambi intrahepatinė vartų venos šaka yra punktuojama per kepenų veną. Kepenų parenchima yra išplečiama balioniniu kateteriu, į kanalą įkišamas 10 mm pats išsiplečiantis metalinis endoprotezas.
19
4. MEDŽIAGOS IR METODAI
Atliktas retrospektyvinis ir dalinai prospektyvinis tyrimas, kurio metu išnagrinėtos 45
pacientų epikrizės ir 7 pacientai pakartotinai ištirti ultragarsu, kuriems LSMUL KK 2004-2013m. gastroenterologijos skyriuje pirmą kartą nustatyta ir histologiškai patvirtinta kepenų cirozės diagnozė bei atliktas tansjugulinis portosisteminis šuntavimas (TIPS).
Efektyviam ultragarsinio tyrimo tikslumui reikalingas tiriamojo ir echoskopuotojo bendradarbiavimas, todėl pacientai su 3 ir 4 hepatinės encefalopatijos laipsniu (pav.1) į studiją įtraukiami nebuvo. Remiantis vieno gastroenterologo įvertinimu pagal Child-Pugh skalės kriterijus, atsižvelgiant į surinktus skalės taškus (pav.2) visi pacientai suskirstyti į Pugh A (n=), Child-Pugh B (n=) ir Child-Child-Pugh C (n=) klases (pav.3).
Visų pacientų, LSMUL KK Radiologijos klinikoje, ištyrimui panaudota viena metodika. Ultragarsinį tyrimą (UG) atliko vienas echoskopuotojas. Tyrimui panaudota Toshiba Aplio SSA – 770A ultragarsinės diagnostikos sistema su PVT – 375BT davikliu, kurio bazinis dažnis 3,5 MHz, kepenų paviršiui tirti su PLT – 805AT davikliu, kurio baiznis dažnis 8 MHz. Siekiant išvengti neigiamos žarnyno dujų įtakos UG vaizdų kokybei visi pacientai ištirti iki 10 val. ryto, mažiausiai 8 val. nevalgę ir negėrę. Pacientams gulint ant nugaros per tarpšonkaulinį tarpą, sulaikyto įkvėpimo metu įvertinti pagrindinės vartų venos parametrai. Vidutinio greičio matavimo metu, kampas tarp doplerio daviklio bangų spektro ir pagrindinės vartų venos išilginės ašies mažesnis negu 600.Tyrimo metu buvo vertinamas TIPS funkcionalumas, jo kraujotaka (hepatopetalinė, hepatofugalinė, monofazinė, reversinė, turbulentinė, trifazinė), kraujotakos greičiai prieš ir po TIPS (m/s) trijose skirtingose šunto dalyse: kavalinėje, vidurinėje, portalinėje (Vmax m/s), v.portae diametras (cm) ir kraujotakos greitis (Vvid. m/s), ultragarso aparatu taip pat vertintas ascito kiekis.
Siekdami tikslesnių duomenų apskaičiavimo, į tyrimą įtraukėmė kontrolinę grupę: pacientus sergančius kepenų ciroze, tačiau jiems nebuvo suformuotas TIPS. Šioje grupėje buvo vertinami: v.portae diametras (cm) ir kraujotakos greitis (Vvid m/s), ascito buvimas, kaip portinės hipertenzijos komplikacija, bei Child-Pugh klasė.
Analizuojant duomenis taip pat buvo vertinama: paciento amžius, lytis, kepenų funkcija pagal Child – Pugh klasę, portinės hipertenzijos pasireiškimas, hepatinių venų spaudimo gradientas (HVPG) prieš ir po TIPS (mmHg), pakartotinis varikozinių venų kraujavimas, komplikacijų atvejai, jų priklausomybė nuo pagrindinės ligos.
20 4.1 Statistinė analizė
Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 programa ir Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (proc.). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (SN), mažiausios ir didžiausios reikšmės. Dviejų nepriklausomų imčių kiekybinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t-testas. Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus. Požymių ryšio stiprumui vertinti skaičiuotas Spearman koreliacijos koeficientas (r). Jei 0<|r|≤0,3, dydžiai silpnai priklausomi, jei 0,3<|r|≤0,8, vidutiniškai priklausomi, jei 0,8<|r|≤1, stipriai priklausomi. Koreliacijos koeficientas bus teigiamas, kai vienam dydžiui didėjant, didės ir kitas, neigiamas – kai vienam dydžiui didėjant, kitas mažės.
Kai reikšmingumo lygmuo p≤0,05, požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu.
Pav.1 Hepatinės encefalopatijos laipsniai Hepatinės encefalopatijos
laipsnis
Apibūdinimas
0 Nestebima asmenybės ir elgesio pasikeitimų.
1 Vidutiniškai pritemusi sąmonė, apatija, susijaudinimas, nerimas, euforija, miego sutrikimai, sumažėjęs dėmėsys, išryškėja dirglumas.
2 Mieguistumas, letargija, protarpinė dezorientacija, sutrikusi elgsena, sutrikęs analitinis mąstymas, akivaizdūs asmenybės pokyčiai.
3 Samnolentiškumas, tačiau prižadinimas įmanomas, ryškiai pritemusi sąmonė,
kalba nesuprantama.
4 Koma.
Pav.2 Child- Pugh skalės vertinimo kriterijai
Analitė Taškai
21
Hepatinė encefalopatija Laipsnis 0 Laipsnis 1-2 Laipsnis 3-4
Ascitas Nežymus Vidutinis Žymus
Bilirubinas (µmol/L) < 34,2 34,2-51,3 > 51,3 Albuminas (g/l) > 35 28-35 < 28 Protrombino prolongacija (Ϫsec) Protrombino laikas (INR) < 4 < 1,7 4-6 1,7-2,3 >6 > 2,3
Pav.3 Child-Pugh klasės pagal surinktų taškų skaičių Child- Pugh klasės Surinktų taškų skaičius
Child A 5-6
Child B 7-9
Child C 10-15
5. REZULTATAI
5.1. Pacientų klinikė charakteristika, kuriems buvo atliktas TIPS
Išanalizuoti 52 pacientai: 33 tiriamųjų (63,5 proc.) buvo vyrai, 19 tiriamųjų (36,5 proc.) – moterys. Pacientų amžiaus intervalas nuo 17 iki 83 metų, amžiaus vidurkis 54,0 ± 14,0 metų. Moterų vidutinis amžius 51,0 m. (±17,1 m.), vyrų – 55,8 m. (±11,7 m.). Pagal lytį vidutinis amžius statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,287). Kontrolinę grupę sudarė 38 pacientai, neanalizavome lyčių skirtumo, amžiaus intervalo, nes aktualu buvo kraujotakos greitis v.portae srityje, ascito buvimas, Child-Pugh klasė.
22 toksinė cirozė – 4 atvejai, Osler-Weber-Rendu sindromas 1 atvejis, Vilsono liga diagnozuota 1 pacientui, v.portae trombozė, kepenų echinokokas, amiloidozė po 1 atvejį.
Analizavome, kokiai pacientų daliai išliko portinės hipertenzijos požymiai po TIPS: 19 tiriamųjų (36,5 proc.) buvo PH, 33 tiriamųjų (63,5 proc.) – sustabdytas portinės hipertenzijos progresavimas. Išskyrėme kontrolinius ir tiriamuosius pacientus pagal Child-Pugh klases, tendencijos akivaizdžiai parodė, jog tiriamųjų grupėje yra daugiau pacientų turinčių C klasę (sunkų kepenų nepakankamumą).
Klinikinės pacientų charakteristikos pateiktos 1 ir 2 lentelėse.
1 lentelė. Klinikinės pacientų charakteristikos. Child-Pugh klasės kontrolinėje ir tiriamųjų grupėse
Dydis (charakteristika) Kintamasis
Amžius Intervalas 17 - 83 m. Vidurkis 54,0 ± 14,0 m Lytis Moteris 19 (36,5 proc.) Vyras 33 (63,5 proc.)
Portinės hipertenzijos atvejų
Yra 19 (36,5 proc.) Nėra 33 (63,5 proc.) Komplikacijos Buvo 28 (53,8 proc.) Nebuvo 24 (46,2 proc.) Komplikacijų atvejai Encefalopatija 17 (60,7 proc.)
Stento disfunkcija 11 (39,3 proc.)
Hemolizinė anemija 4 (14,3 proc.)
Pakartotinis varikozinių venų kraujavimas
Buvo 9 (17,3 proc.)
Nebuvo 43 (82,7 proc.)
Refrakterinis ascitas
Nesumažėjo (buvo) 17 (32,7 proc.)
23
Child-Pugh klasė Kontrolinė grupė (n (proc.)) Tiriamoji grupė (n (proc.)) p* A klasė (5-6 švelnus KN ⃰ ) 24 (63,2) 5 (9,6) 0,001 B klasė (7-9 vidutinis KN) 9 (23,7) 22 (42,3) C klasė (≥10 sunkus KN) 5 (13,2) 25 (48,1) *- χ² testas ⃰ - kepenų nepakankamumas
2 lentelė. Pagrindinės kepenų ligos pasiskirstymas
Pagrindinė liga Pacientų skaičius
(proc.) Kriptogeninė cirozė 27 (51,9) Virusinis C hepatitas 9 (17,3) Budd-Chiari sindromas 7 (13,5) Toksinė cirozė 4 (7,7) Kepenų echinokokas 1 (1,9)
Portinės venos trombozė 1 (1,9)
Kepenų amiloidozė 1 (1,9)
Osler-Weber-Rendu sindromas 1 (1,9)
Vilsono liga 1 (1,9)
5.2. V.portae diametro koreliacija su v.portae kraujo tėkmės greičiu
24 A
Koreliacijos koeficientas nebuvo statistiškai reikšmingas. Jo dydis -0,228, p=0,104. Neigiamas ženklas rodo, kad kuo didesnis venos spindis, tuo mažesnis greičio pokytis, rezultatai pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Ultragarsiniai duomenys, matuojant TIPS veiksmingumą V.Portae kraujo tėkmės greičio pokyčiai prieš ir po TIPS
N Min Max Mean Std. Deviation
25 B
26 D
Pav. 1.- (A) Doplerio tyrimo metu užfiksuotas maksimalus kraujotakos greitis TIPS 1.47m/s; (B) Spalviniu dopleriu registruojama kraujotaka TIPS'e; (C) Reversinė kraujotaka kairėje v.portae šakoje įvedus TIPS; (D) Registruojamas TIPS galas dešiniojoje v.portae šakoje.
27 4 lentelė. Kraujotakos v.portae srityje palyginimas kontrolinėje ir tiriamųjų grupėje
0,920 0,103 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė prieš TIPS
K ra uj o tė km ės g re it is (m / s )
*
*- p<0,05 *- p<0,055.3. Hepatinių venų spaudimo gradiento koreliacija su greičių pokyčiais
Antras iš uždavinių: įvertinti hepatinių venų spaudimo gradiento koreliaciją su greičių pokyčiais prieš ir po TIPS procedūros. Hepatinių venų spaudimo gradientas (HPVG) prieš TIPS buvo 30,46±7,8 mm/Hg. Mažiausias - 15 mmHg, didžiausias - 42 mm/Hg. Vidutinis spaudimo gradientas po TIPS buvo 9,27±1,9 mm/Hg. Mažiausias – 7 mmHg, didžiausias - 16 mm/Hg. Vidutinis spaudimo gradiento pokytis po TIPS buvo – 21,19±7,8 mm/Hg. Mažiausias -5, didžiausias -35 mm/Hg.
0,920 0,357 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė po TIPS
28 Koreliacijos tarp gradiento pokyčio ir tėkmės greičio pokyčio koeficientas nebuvo statistiškai reikšmingas, (p=0,469).
5.4. Po endovaskulinio gydymo pasireiškusios komplikacijos
Analizuojant komplikacijų pasireiškimo atvejus, gavome, kad 24 tiriamiesiems (46,2 proc.) nepasireiškė komplikacijos po TIPS procedūros, tačiau 28 tiriamiesiems (53,8 proc.) diagnozuotos komplikacijos. Rezultatai pateikti 4 lentelėje. Tyrimo metu atlikome analizę, kokiai Child-Pugh klasei esant, daugiausiai komplikacijų atvejų pasikartoja. Rezultatai parodė, kad esant sunkiam kepenų nepakankamumui (C klasė), statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė hepatinė encefalopatija, apibendrinti duomenys pateikti 6 lentelėje.
5 lentelė. Komplikacijų charakteristika po TIPS procedūros
6 lentelė. Komplikacijų pasireiškimas pagal Child-Pugh klasę
Komplikacijos
Child-Pugh klasė (n (proc.)) p*
29 Viena iš svarbiausių indikacijų TIPS procedūrai – varikozinių venų kraujavimas. Stebėjome, kiek procentiškai pasireiškė rekraujavimas po intervencijos: 9 tiriamiesiems (17,3 proc.) buvo pakartotinis varikozinių venų kraujavimas, 43 tiriamųjų (82,7 proc.) nebuvo rekraujavimo. Kraujavimas statistiškai reikšmingai nepriklausė nuo komplikacijos pobūdžio – visais atvejais p>0,05. Atlikus tyrimą, nustatėmė, kad po TIPS refrakterinis ascitas pasireiškė 17 tiriamųjų (32,7 proc.), 35 tiriamųjų (67,3 proc.) nesikartojo ascito kaupimasis. Vertinant, kraujavimo iš varikozinių venų priklausomybę nuo refrakterinio ascito pokyčio nenustatyta, statistiškai nereikšminga (p=0,462). Refrakterinio ascito ir refrakterinio kraujavimo rezultatai pateikti 7 ir 8 lentelėse.
7 lentelė. Refrakterinio rekraujavimo charakteristika
30 Analizavome kontrolinės grupės ascitų buvimą ir tiriamųjų grupės ascito dinamiką prieš ir po TIPS suformavimo. Ascitas prieš TIPS statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė tiriamųjų grupėje. Po TIPS procedūros, nors tiriamųjų grupėje ascito atvejų liko daugiau, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas. Rezultatai pateikiami 9 lentelėje.
9 lentelė. Kontrolinės ir tiriamųjų grupių palyginimas, atsižvelgiant į ascito buvimą ir jo dinamiką
Refrakterinio ascito dinamika
Kontrolinė grupė (n (proc.))
Tiriamoji grupė prieš TIPS (n (proc.)) p* Yra / nesumažėjo 9 (23,7) 43 (82,7) 0,001 Nėra / sumažėjo 29 (76,3) 9 (17,3) *- χ² testas
Refrakterinio ascito dinamika
Kontrolinė grupė (n (proc.)) Tiriamoji grupė po TIPS (n (proc.)) p* Yra / nesumažėjo 9 (23,7) 16 (30,8) 0,459 Nėra / sumažėjo 29 (76,3) 36 (69,2)
5.5. Stento disfunkcijos priežastys ir poveikis komplikacijų atsiradimui
31 Po TIPS kraujo tėkmė stente buvo greitesnė esant stento disfunkcijai, tačiau skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05), rezultatai pateikti 10 lentelėje.
10 lentelė. Kraujo tėkmės greitis, esant stento disfunkcijai
32
6. REZULTATŲ APTARIMAS
Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje kaip antrinė prevencija gydant varikozių kraujavimą, refrakterinį aktyvų varikozių kraujavimą, taip pat kontroliuojant refrakterinį ascitą [5]. Klinikinės indikacijos atlikti TIPS yra šios: Budd-Chari sindromas [3,4], hepatinių venų trombozė [6], hepatinis hidrotoraksas, hepatorenalinis sindromas ir hepatopulmoninis sindromas. Absoliučios kontraindikacijos TIPS procedūrai: dešiniosios širdies nepakankamumas ir plautinė arterinė hipertenzija. Išgyvenamumo galimybės išlieka neaiškios, kai yra sunkus kepenų nepakankamumas (Child-Pugh C klasė, balas >22, serumo bilirubinas >3 mg/dL). Reliatyvios kontraindikacijos: hepatinė encefalopatija (kuri gali progresuoti suformavus TIPS), policistinė kepenų liga (didelė kraujavimo rizika, atliekant intervenciją), sepsis ir lėtinė organizuota portinės venos trombozė [5].
Mūsų tyrimo pacientų amžiaus intervalas nuo 17 iki 83 metų, amžiaus vidurkis 54,0 ± 14,0 metų. Kituose tyrimuose amžiaus vidurkis buvo panašus – 56 [7] metai. Vyrų populiacija pas mus sudarė 63,5 proc., kitoje literatūroje 83,8 proc. [5]. Tiriamųjų amžiaus intervalas atitinkamai 17 m. (jauniausias) ir 84m. (vyriausias) [5]. Gastroenterologijos žurnale, remiantis aprašytais duomenimis, buvo atliktas tyrimas, kai jauniausias pacientas buvo 14 metų [16]. Tiriamųjų grupę suskirstėme pagal Child-Pugh klases, rezultatai parodė, kad lengvą (švelnų) kepenų nepakankamumą (A klasę) turėjo 5 tiriamieji (9,6 proc.), B klasę – 22 tiriamieji (42,3 proc.), C klasę – 25 pacientai (48,1 proc.). Analizė atskleidė, kad statistiškai reikšmingai (p<0,05), turintiems C klasę, dažniau pasireiškė hepatinė encefalopatija. Remiantis 2010 m. publikuotu straipsniu, 76 tiriamieji buvo suskirstyti į tris grupes pagal Child-Pugh klases: A (n꞊24), B (n꞊18), C (n꞊18). Išanalizavus jų atliktą tyrimą, galime patvirtinti, jog turintiems C klasę (sunkų kepenų nepakankamumą) pacientams pasireiškia daugiau komplikacijų, jos ryškiau paveikia organizmo hemodinamiką[23].
Nagrinėjant pagrindinę kepenų ligą, mūsų tyrime etiologiškai daugiausiai buvo kriptogeninės cirozės atvejų 51,9 proc., virusinio C hepatito - 17,3 proc., Budd-Chiari sindromas – 13,5 proc., toksinės cirozės – 7,7 proc., kitų susirgimų (kepenų echinokokas, portinės venos trombozė, kepenų amiloidozė, Osler-Weber-Rendu sindromas, Vilsono liga) – 1,9 proc. Kituose šaltiniuose pagal kepenų pažeidimo kilmę pirmauja virusinis B ir C hepatitas 54,6 proc., alkoholinė cirozė - 32,8 proc., kriptogeninė cirozė - 9,2 proc., autoimuninis hepatitas - 0,4 proc., Budd-Chiari sindromas - 0,4 proc. [16, 22].
33 0,103±0,08 m/s, vidutinis greitis po TIPS 0,357±0,31 m/s. Nagrinėtoje literatūroje radome kraujotakos greičių palyginimus v.portae srityje prieš TIPS suformavimą, be to greičiai buvo išskirti pagal Chil-Pugh klases. Vidutinis kraujotakos greitis, turint A klasę buvo 0,183±0,2 m/s, turint B klasę – 0,145±0,34 m/s, turint C klasę – 0,109±0,22 m/s. Tyrėjai gavo statistiškai reikšmingus duomenis (p<0,01), jog kuo sunkesnė kepenų funkcijos būklė, tuo kraujotakos greitis lėtesnis [23]. Vis gi, remiantis literatūra, statistiškai reikšmingai patvirtinta, jog po TIPS suformavimo, vidutinis kraujotakos greitis padidėja, pokytis yra reikšmingas [24].
Mūsų atliktame tyrime hepatinių venų spaudimo gradientas pakito nuo 30,46±7,8 mmHg iki 9,27±1,9 mmHg. Vidutinis spaudimo gradiento pokytis po TIPS buvo – 21,19±7,8 mmHg. Kituose tyrimuose rezultatai buvo tokie: nuo 27,67±5,86 mmHg sumažėjo iki 18,00±6,93 mmHg [5, 8,16]. Dar vienoje publikacijoje „Worl Journal of Gastroenteroly“, išleistoje 2013 m., gauti statistiškai reikšmingi duomenys: hepatinių venų spudimų gradientas prieš operaciją buvo 46,5±3,4 mmHg, po TIPS suformavimo – 26,8±3,6 mmHg [25]. Remiantis intervencinių radiologų sąjungos draugijos numatytais kriterijais, sėkmingos išeitys prognozuojamos, jei po TIPS sukūrimo, hepatinių venų spaudimo gradientas <12 mmHg [10]. Bandėme apskaičiuoti koreliaciją tarp kraujo tėkmės v.portae ir kepenų venų spaudimų gradiento, tačiau peržiūrėta literatūra patvirtino, kad koreliacija tarp šių dydžių yra menka (r ꞊ -0,11) [26].
Analizuojant komplikacijas, pas mus po TIPS procedūros procentaliai daugiausiai pasireiškė hepatinė encefalopatija (60,7 proc.), kai nagrinėtoje literatūroje ji pasireiškia nuo 30-45 proc.[14]. Tiriamiesiems refrakterinis ascitas kartojosi 32,7 proc., nagrinėtoje literatūroje refrakterinis ascitas pasireiškė iki 30 proc. [13]. Recenzuotame tarptautiniame gastroenterologijos žurnale, pateikti duomenys rodo, kad ascitas visiškai išnyko 62 proc., sumažėjo 24 proc. bei išliko 14 proc. [25]. Hoekstra J., Janssen H.L.A. teigia, kad sergantiems kepenų ciroze žmonėms, formuojantis ascitui, didėja rizika išsivystyti šios ligos komplikacijoms, sumažėja gyvenimo kokybė, mirtingumas siekia 50% per du metus, 20% per penkerius metus. Nustatyta, jog pacientai, sergantys kepenų ciroze ir turintys ascitą, turi mažesnį kraujo spaudimą, mažesnį periferinį kraujotakos rezistenciškumą ir padidėjusią insulto riziką [28]. Pakartotinis varikozinių venų kraujavimas pasireiškė 17,3 proc. tiriamųjų, skaitytuose šaltiniuose nurodoma, jog rekraujavimas atsiranda iki 40 proc. [5]. Nors 2013 m. remiantis Kinijoje atliktais tyrimais, stemplės varikozinės venos visiškai išnyko 68 proc., akivaizdžiai sumažėjo 32 proc. [25]. Aktyvus varikozinių venų kraujavimas – tai pasekmė kepenų cirozės sukeltos portinės hipertenzijos [5].
34 procedūros, stento disfunkcijos atvejų buvo 85 proc. [16]. Remiantis statistikos duomenimis, naudojant dengtus stentus, pasitaiko mažiau stento disfunkcijos atvejų [16]. Nors rezultatai rodo, jog dengti stentai efektyvesni, tačiau net Jungtinėse Valstijose apie 20 proc. TIPS procedūroms naudojami nedengti stentai [26].
35
7.
IŠVADOS
1. V.portae diametro koreliacijos su v.portae kraujo tėkmės greičiais nepavyko nustatyti, tačiau kraujo tėkmės greitis po TIPS procedūros statistiškai reikšmingai padidėjo, (p=0,001).
2. Po TIPS suformavimo hepatinių venų spaudimo gradientas sumažėjo vidutiniškai per 21,19±7,8 mm/Hg. Koreliacijos tarp gradiento pokyčio ir tėkmės greičio pokyčio koeficientas nebuvo statistiškai reikšmingas, (p=0,469).
3. Po atliktos intervencijos, suformavus transjugulinį intrahepatinį portosisteminį šuntą, komplikacijų užfiksuota 53,8%, tačiau nebūtinai vienas žmogus patiria tik vieną komplikaciją, kuo sunkesnė kepenų funkcinė būklė (C klasė), tuo komplikacijų pacientas turi daugiau ir sudėtingiau jas suvaldyti. Esant kepenų funkcijos visiškam nepakankamumui, statistiškai reikšmingai dažniau pasikartoja hepatinė encefalopatija, (p=0,012).
4. Atlikus tiriamąjį darbą, po TIPS suformavimo varikozinių venų rekraujavimas pasitaikė 17,3% tiriamųjų. Gydymo metodas yra veiksmingas, kai nepadeda nei medikamentinis, nei endoskopinis, nei chirurginis.
5. Registruojant ascito dinamiką ultragarsinio tyrimo metu prieš ir po TIPS procedūros, refrakterinis ascitas, po intervencijos, pasikartojo tik 32,7% tiriamųjų. Tai rodo suformuoto šunto gydymo galimybę suvaldyti refrakterinį ascitą, kai kiti gydymo metodai neefektyvūs.
36
8.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Salman N, Muhammad S Khan, Javid F, Mohammad F Madhoun. Cirrhosis ant its complications: Evidence based treatment. World J Gastroenterol. 2014 May 14; 20(18): 5442–5460.
2. Donna L, Ph.D, Jiaquan X, M.D, Division of Vital Statistics. Deaths: Preliminary Data for 2011. NVSS. 2012 Oct 10; Volume 61, Number 6.
3. Garcia-Pagan JC, Heydtmann M, Raffa S, Plessier A, Murad S, Fabris F ir kt. TIPS for Budd-Chiari syndrome: long-term results and prognostics factors in 124 patients. Gastroenterology. 2008; 135: 808-815. [PubMed] [DOI]
4. Hernandez-Guerra M, Turnes J, Rubinstein P, Olliff S, Elias E, Bosch J, Garcia-Pagan JC. PTFE-covered stents improve TIPS patency in Budd-Chiari syndrome. Hepatology. 2004;40:1197-1202. [PubMed] [DOI]
5. Romaric Loffroy, Louis Estivalet, Violaine Cherblanc, Sylvain Favelier, Pierre Pottecher, Samia Hamza ir kt. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for the management of acute variceal hemorrhage. World J Gastroenterology, 2013 Oct 7; 19(37): 6131–6143.
6. Fidelman N, Kwan SW, LaBerge Jm, Gordon RL, Ring EJ, Kerlan RK. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt: An update. AJR Am J Roentgenol. 2012; 199:746-755. [PubMed]
7. Ivo C Ditah, Badr F Al, Behnam S, Chobufo D, Patrick S. Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for medically refractory hepatic hydrotorax: A systematic review and cumulative meta-analysis. WorldJ Hepatol. 2015 Jul 8; 7(13): 1797–1806.
8. Bin Qiu, Meng-Fei Z, Zhen-Dong Y, Hong-Wei Z, Lei W, Zhen-Hua F, Fu-Liang H, Shan D ir kt. Combined transjugular intrahepatic portosystemic shunt and other interventions for hepatocellular carcinoma with portal hypertension. World J Gastroenterol. 2015 Nov 21; 21(43): 12439–12447.
37 10. Thomas D. Boyer, Ziv J. Haskal. The role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Management of portal hypertension: Update 2009. Hepatology, 2009 Nov;
10.1002/hep.23383 [PubMed]
11. Hyung Ki Kim, Yoon Jun Kim, Woo Jin Chung,Soon Sun Kim, Jae Jun Shim, Moon Seok Choi. Clinical outcomes of transjugular intrahepatic portosystemic shunt for portal hypertension: Korean multicenter real-practice data. Clin Mol Hepatology, 2014 Mar; 20(1): 18–27.
12. Dhiraj T, Adrian J Stanley, Peter C Hayes, David P, Charles M, Homoyon M. UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patiens. Gut. 2015 Nov; 64(11): 1680–1704.
13. K P Moore, G P Aithal. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006 Oct; 55(Suppl 6): vi1–vi12.
14. Wissam Bleibel, Abdullah M. S. Al-Osaimi. Hepatic Encephalopathy. Saudi J Gastroenterology, 2012 Sep-Oct; 18(5): 301–309.
15. Daniel B, Julian Schulze zur W, Karsten S, Andreas K, Peter B, Rainer H Böger ir kt. The transhepatic endotoxin gradient is present despite liver cirrhosis and is attenuated after transjugular portosystemic shunt (TIPS). BMC Gastroenterology, 2011, 11:107.
16. Alexandra Z, Daniel G, Karl Heinz W, Götz R, Jan S, Wolfgang S ir kt. Budd-Chiari Syndrome: Long term success via hepatic decompresision using transjugular intrahepatic porto-systemic shunt. BMC Gastroenterology, 2010, 10:25.
17. Hans Michael Hau, Peter Fellmer, Markus B Schoenberg, Moritz Schmelzle, Mehmet Haluk Morgul, Felix Krenzien ir kt. The collateral caval shunt as an alternative to classical shunt procedures in patients with recurrent duodenal varices and extrahepatic portal vein thrombosis. European Journal of Medical Research, 2014, 19:36.
18. Anne Claire Desbois, Pierre Emmanuel Rautou, Lucie Biard, Nadia Belmatoug, Bertrand Wechsler, Mathieu Resche-Rigon ir kt. Behcet‘s disease in Budd-chiari syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases, (2014) 9:104.
19. Bjorn I, Jeffrey J, Paul V, Alastair D, Barbara S, Tony P, Charles Y. Covered Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunts: Accuracy of Ultrasound in Detecting Shunt Malfunction. Gastroenterology. AJR 2013;200:904-908. [PubMed]
38 21. Fung Y, Glajchen N, Shapiro RS, Wolf DC, Cooper JM. Portal vein velocities measured by ultrasound: usefulness for evaluating shunt functioning following TIPS placement and TIPS revision. Abdom Imaging. 1998 Sep-Oct;23 (5):511-4. [PubMed]
22. Ron C, Patrick M, James T, M. Grace K, Natacha M, Eric R, Jamie L, Scott J. Prognostic Capability of Different Liver Disease Scoring Systems for Prediction of Early Mortality after Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation. JVIR. 2013 March: 411-420.
23. Romanas Z, Laimas J, Vitalija P, Andrius P, Limas K. Liver and spleen transient elastography predicts portal hypertension in patients with chronic liver disease: a prospective cohort study. BMC Gastroenterology (2015) 15:183 DOI 10.1186/s12876-015-0414-z
24. Zekanovic D, Ljubicic N, Boban M, Nikolic M, Delic-Brkljacic D, Gacina P, Klarin I, Turcinov J. Doppler Ultrasound of Hepatic and System Hemodynamics in Patients with Alcoholic Liver Cirrhosis. Springer Science+Business Media. LLC. Dig Dis Sci 2010. 55:458-466. DOI 10.1007/s10620-009-0760-1
25. Jian-Ping Q, Ming-De J, Wen T, Xiao-Ling W, Xin Y, Wei-Zheng Z, Hui X, Qian-Wen H, Ming G. Clinical effects and complications of TIPS for portal hypertension due to cirrhosis: A single center. World J Gastroenterol 2013 November 28; 19(44): 8085-8092
26. Stephen Z. P, PhD, Jonathan M. R, MD, PhD, Oliver D. Kripfgans, PhD, Paula M. Novelli, MD, Mario V, PhD ir kt. Volumetric Blood Flow in Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Revision Using 3-Dimensional Doppler Sonography. J Ultrasound Med 2015; 34:257– 266
27. Puneet M, Ranjana G, Gaurav M, Vishal K. Association Between Portal Vein Color Doppler Findings and the Severity of Disease in Cirrhotic Patients With Portal Hypertension. Iran J Radiol. 2011;8(4):211-217.DOI:10.5812/iranjradiol.4489
28. Hoekstra J., Janssen H.L.A. Vascular liver disorders (I): diagnosis, treatment and prognosis of Budd-Chiari syndrome. The Netherlands Journal of Medicine. 2008 Sep. Vol.66, No.8
29. D.Mitraitė, A.Krimelis. Kepenų vartų venos trombozės ultragarsinio tyrimo galimybės. Medicina. 2002. Tomas 38, Nr. 2; 205-209
30. D.Mitraitė, R.Rancevas. Ultragarsinis kepenų ir blužnies tyrimas panaudojant spalvoto doplerio funkciją sergantiems kepenų ciroze. Poster template designed by Genigraphics. 2012. 1.800.790.4001
