LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS Ortopedijos – traumatologijos klinika

(1)

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS FAKULTETAS

Ortopedijos – traumatologijos klinika

Pėdos I padikaulį koreguojančių, modifikuotos Chevron ir Z tipo

osteotomijų rezultatų palyginimas

Darbo autorius: Dovydas Bazilevičius

Darbo mokslinis vadovas: asist. Gintautas Pocius

Kaunas

2016

(2)

2

Turinys

Santrauka ... 3

Interesų konfliktas ... 5

Etikos komiteto leidimas ... 5

Santrumpos ... 5

Įvadas ... 6

Darbo tikslas ir uždaviniai ... 7

Darbo tikslas ... 7 Darbo uždaviniai ... 7 Literatūros apžvalga ... 7 Įvadas ... 7 Epidemiologija ... 8 Patogenezė ... 8 Etiologija ... 9 Konservatyvus gydymas ... 10 Operacinis gydymas ... 11

Tyrimo metodika ir metodai ... 12

Rezultatai ... 14

Rezultatų aptarimas ... 23

Išvados ... 25

Literatūros sąrašas ... 26

(3)

3

Santrauka

Darbo tikslas: Išanalizuoti ir palyginti pacientų Chevron ir Z osteotomijų pooperacinius

rezultatus, pacientų su hallux valgus deformacija.

Darbo uždaviniai: 1) Atlikti pacientų demografinę analizę. 2) Palyginti prieš ir po operacijos

HVA, DMAA, IMA pokyčius rentgeno vaizduose. 3) Apklausti pacientus pagal ACFAS klausimyną ir palyginti rezultatus tarp Chevron ir Z osteotomijos grupių.

Darbo metodika: Atlikta retrospektyvinė neatsitiktinių imčių studija. Tyrime dalyvavo pacientai

gydyti dėl HV deformacijos. Buvo matuoti HVA, IMA, DMAA. Pacientai apklausti pagal ACFAS klausimyną ir paprašyti įvertinti pooperacinį rezultatą. Duomenų skirstinys nustatytas pagal

Kolmogorov-Smirnov testą. Vidurkiai palyginti Student t testu ar Mann-Whitney U testu. Ranginiai duomenys palyginti

chi-kvadrato testu. Koreliacijai nustatyta Pearson testu.

Rezultatai: HV kampo korekcijos dydis Z grupėje 27,41±7,22 buvo didesnis (p=0,05) negu

Chevron grupėje 25,02±7,63. IM kampo korekcijos dydis Z grupėje 10,64±8,46 didesnis(p=0.025) negu Chevron 9,91±3,55. DMA kampo korekcijos dydis didesnis (p<0.001) Z grupėje 27,04±9,89 negu Chevron 17,72±7,29). Chevron grupės operacijos rezultato įvertinimų vidurkis 92,08±9,768 didesnis negu Z grupės 83,28±17,343 (p=0,017). Pėdos anketos skalės vidurkiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė.

Išvados:

1. Vidutinis pacientų amžius buvo 41 metai. Chevron ir Z grupių pacientų amžius nesiskyrė. Didžioji dalis pacientų buvo moteriškos lyties.

2. Pacientų HVA, DMAA dydžiai rentgeno vaizduose lyginant po operacijos statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp abiejų grupių. IM kampo dydis po operacijos buvo mažesnis Chevron grupėje (p = 0,025). HVA, DMAA, IMA pokyčiai Rentgeno vaizduose buvo didesni Z osteotomijos grupėje (p<0,05).

3. Pėdos skalės rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei prieš, nei po operacijos tarp Chevron ir Z osteotomijos grupių pacientų. Chevron grupės pacientai buvo labiau patenkinti operacijos rezultatais (p = 0,017).

(4)

4

Summary

Aim: To analyze and compare postoperative results of HV patients operated using Chevron and

Z methods.

Objectives: 1) Perform demographic analysis of the patients. 2) Compare preoperative and

postoperative HVA, IMA and DMAA. 3) Perform retrospective survey using questionnaire based on ACFAS and compare results between Chevron and Z groups.

Methods: Retrospective non-random sample study. All HV patients operated between the year

2011 and 2013 in Orthopedic and trauma surgery department of LSMULKK (102 HV cases) were included in this study. HVA, IMA and DMAA in radiographic pictures were measured for all cases. Patients were surveyd with questionnaire based on ACFAS, also they were asked to evaluate postoperative result. Data distribution was evaluated using Kolmogorov-Smirnov test. Student t test was performed for data with normal distribution and Mann – Whitney U test was performed for data with non-normal distribution. Correlations were evaluated using Pearson test. Chi-square test was applied for rank data.

Results: HVA correction was greater (p=0.05) in Z group 27,41±7,22 than Chevron 25,02±7,63.

IMA correction was also greater (p=0.025) in Z group 10,64±8,46 than Chevron 9,91±3,55). DMAA correction was greater (p<0.001) in Z group 27,04±9,89 than Chevron 17,72±7,29. Patients operated using Chevron method evaluated postoperative result with 92,08±9,768 points, and using Z group with 83,28±17,343 points (p=0.017).

Conclusions:

1. Average patient age was 41 years and it did not differ between Chevron and Z groups. Most of the patients were of female sex.

2. Postoperative IMA and DMAA differences between groups were not statistically significant. Postoperative IMA was lower in Chevron group (p = 0,035). HVA, DMAA and HVA correction was greater in Z group (p<0,05)

3. Difference of foot questionnaire results between groups was not statistically significant. Patients were more satisfied with postoperative results in Chevron than in Z group (p = 0,017).

(5)

5

Interesų konfliktas

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

Etikos komiteto leidimas

Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo Nr. BEC-MF-113. Leidimo išdavimo data: 2015-12-03.

Santrumpos

HV – hallux valgus.

HVA – hallux valgus kampas (hallux valgus angle). IMA – tarppadikaulinis kampas (intermetatarsal angle).

DMAA – distalinis padikaulio sąnarinio paviršiaus nuokrypio kampas (distal metatarsal articular

angle)

KMI – kūno masės indeksas.

MTP – padikaulinis piršto (metatarsophalangeal). AOFAS – American Orthopedic Foot and Ankle Society. ACFAS - American College of Foot and Ankle Surgeons.

(6)

6

Įvadas

Hallux valgus (HV) yra dažnai pasitaikanti pėdos deformacija. Naujausi duomenys rodo, kad hallux valgus paplitimas tarp asmenų, kurių amžius yra nuo 18 iki 65 metų, net 23 procentai[1]. Tai nėra, kaip dažnai manoma, vien kosmetinė problema. Pacientai besikreipiantys į gydytoją dėl HV, skundžiasi pėdos skausmu. Dėl HV pablogėja pusiausvyra, sutrinka eisena, sumažėja fizinis aktyvumas, padidėja griuvimų rizika ir poblogėja gyvenimo kokybė[2]. Ilgalaikių teigiamų rezultatų galima pasiekti tik taikant operacinį gydymą. Yra aprašoma daugiau nei 130 HV korekcijos operacijų metodų. Visus juos galima suskirstyti į 5 grupes: artrodezė, artroplastika, osteotomija, minkštųjų audinių procedūros ir įvairios šių metodų kombinacijos. Šiandien dažniausiai naudojamos metodikos yra modifikuota Chevron ir Z osteotomijos. Yra atlikta nemažai mokslinių darbų, lyginančių šių metodų pooperacinius rezultatus, tačiau vis dar nėra galutinio sutarimo, kuris metodas yra optimalesnis. Lyginant šiuos du metodus, tyrėjai dažniausiai naudoja radiologinius kriterijus (HV, IM, DMA kampai) bei įvairius klausimynus, kaip AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society) ir ACFAS (American College of Foot and Ankle

Surgeons). Vis dar trūksta studijų, lyginančių subjektyvius pooperacinius rezultatus vėlyvuoju

pooperaciniu laikotarpiu. Šios studijos metu buvo palyginti ankstyvieji radiologiniai ir vėlyvieji subjektyvieji pooperaciniai rezultatai. Kadangi klausimyno, pritaikyto lietuviškai kalbančiai populiacijai šiuo metu nėra, buvo sudaryta anketa remiantis ACFAS klausimynu. Anketą sudaro trys klausimai, todėl ją patogu naudoti apklausiant pacientus telefonu. Tiriami asmenys, atsakydami į klausimus vertino skausmą, patogumą dėvint avalynę ir pėdos išvaizdą. Šio tyrimo metu lyginti HV pacientų, gydytų modifikuotos Chevron ir Z osteotomijų metodikomis, pooperaciniai rezultatai. Tyrimo tikslas nustatyti, kuris metodas yra optimalesnis.

(7)

7

Darbo tikslas ir uždaviniai

Darbo tikslas

Išanalizuoti ir palyginti Chevron ir Z osteotomijų pooperacinius rezultatus gydant pacientus su hallux valgus deformacija.

Darbo uždaviniai

1. Atlikti tiriamųjų pacientų demografinę analizę.

2. Palyginti prieš ir po operacijų, pacientų su hallux valgus deformacija hallux valgus, distalinio metafizės sąnarinio ir tarppadikaulinio kampų pokyčius rentgeno vaizduose.

3. Retrospektyviai apklausti pacientus pagal ACFAS klausimyną ir palyginti rezultatus tarp Chevron ir Z osteotomijos grupių.

Literatūros apžvalga

Įvadas

Hallux valgus(HV)yra dažna sveikatos problema, susijusi su skausmu[3], funkciniu apribojimu, kosmetiniu defektu, pablogėjusia gyvenimo kokybe [2], sutrikusia eisena[4], pusiausvyra[5]ir griuvimų rizika vyresniame amžiuje[6]. Hallux valgus deformacija - tai didžiojo kojos piršto nukrypimas į lateralinę pusę pirmojo padikaulio atžvilgiu transversalinėje plokštumoje[7]. Deformacija dažnai apima ir pirmojo piršto nukrypimą frontalinėje plokštumoje, kai nagas atsisuka į medialinę pusę (eversija)[8,9]. Ortopediniuose leidiniuose vyrauja terminas hallux valgus, specializuotuose podiatriniuose leidiniuose – hallux abdoctovalgus[9]. Visuomenėje paplitęs terminas – „išsišokęs pėdos kauliukas“.

Norint nustatyti deformacijos laipsnį, yra atliekamas rentgenologinis tyrimas. Priekinė ir šoninė rentgenogramos atliekamos norint įvertinti deformaciją ir nuspręsti dėl gydymo taktikos [8]. Matuojami

(8)

8 kampai: hallux valgus (kampas tarp I padikaulio diafizės išilginės ašies ir proksimalino pirštakaulio (HVA)) (norma < 15˚) ir tarpadikaulinis (tarp I ir II padikaulių išilginių ašių)(IMA)) (norma< 11˚). Distalinis padikaulio sąnarinio paviršiaus nuokrypio kampas (DMAA) (norma < 15˚) yra kampas tarp pirmo padikaulio galvos sąnarinio paviršiaus ir pirmo padikaulio diafizės.[10]

Epidemiologija

Remiantis 78 studijų sistemine apžvalga apimančia 496,957 tiriamuosius, HV paplitimas 18 – 65 metų amžiaus grupėje yra apie 23% ir 36% vyresnių negu 65metų amžiaus grupėje[1]. Paplitimas tarp moterų yra apie 30%, o tarp vyrų apie 13% [1].

Patogenezė

Mokslininkai sutaria, kad deformacijai vystytis svarbus yra pusiausvyros tarp išorinių ir vidinių pėdos raumenų bei raiščių sutrikimas[11, 12]. Netgi sveikoje pėdoje tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų sausgyslės yra šiek tiek nukrypusios į šoninę pusę[11]. Medialiai padikaulio-pirštakaulio sąnarį palaiko tik sezamoidiniai pėdos kaulai ir medialiniai kolateraliniai raiščiai, kurių pažeidimas yra ankstyviausias HV deformacijos patogenezės etapas[12]. Toliau deformacijai vystitis užtenka nedidelės išorinės jėgos[11]. Pagal A. M. Perera yra 10 hallux valgus patogenezės etapų[12]: 1) Medialinių kolateralinių raiščių pažeidimas. 2) Susilpnėjus medialiniams kolateraliniams raiščiams, I padikaulio galva pasislenka medialiau ir nuo jos nuslysta sezamoidų aparatas (įstrižas ir nestabilus čiurninis pado sąnarys palengvina šį nuslydimą). 3) Proksimalinis pirštakaulis nukrypsta į valgus poziciją. 4) Medialinis sezamoidas besiremdamas į padikaulio galvą sukelia jos ir sezamoidus skiriančios skiauterės eroziją. 5) Medialinės pakylos riebalinis maišelis (bursa) dėl sąlyčio su avalyne sustorėja. 6) Ilgojo tiesiamojo ir lenkiamojo raumenų sausgyslės pasislenka lateraliau, taip padidindami valgus deformaciją. 7) Kai sezamoidų aparatas visiškai nuslysta nuo padikaulio galvos, ji pronuoja. 8) Normaliai atitraukiamasis nykščio raumuo priešinasi proksimalinio pirštakaulio valgus padėčiai, tačiau jis tampa disfunkciniu, kai jo medialinis ir plantarinis prisitvirtinimai pasisuka žemyn. 9) Silpna padikaulinis piršto sąnario kapsulė, nesustiprinta jokiomis sausgyslėmis, pasisuka medialiai su pronacija ir neužtikrina stabilumo. 10) Dėl padikaulio galvos pakilimo plantarinis spaudimas persiduoda į penktą padikaulį, kuris taip pat gali iškrypti.

(9)

9

Etiologija

HV deformacijos išsivystymo rizikos faktoriai yra: genetinė predispozicija, struktūriniai faktoriai, lytis, amžius, kūno masės indeksas (KMI), plokščiapadystė, avalynės ypatybės [13]. Vis dar nėra bendro sutarimo, kuris faktorius turi didžiausią reikšmę. Manoma, kad hallux valgus yra daugelio faktorių poveikio pasekmė.

Kalbant apie HV etiologiją, dažnai yra minima avalynė. Svarbus faktorius išsivystyti hallux valgus yra siauri, varžantys ir aukštakulniai batai [9,10,14]. Japonijoje po Antrojo pasaulinio karo žmonės pradėjo avėti vakarietiško stiliaus batus, todėl HV paplitimas ypač padidėjo. Kinijoje atlikta studija, kurios metu nustatyta, kad hallux valgus paplitimas tarp žmonių nešiojančių batus yra 30%, o tarp batų nenešiojančių - 1,9%[14]. Nors ir šiais duomenimis dažnai remiamasi klinikinėje praktikoje, S. Nix ir kt. sisteminėje apžvalgoje teigiama, jog šiuo metu trūksta duomenų paremti hipotezę, kad avalynė turi įtakos HV išsivystymui. Kinijoje atlikta studija kritikuotina, nes joje nebuvo aiškiai apibrėžta kas yra laikoma hallux valgus, lyginamose grupėse nebuvo atsižvelgta į amžiaus ir lyties skirtumus[15]. Nguyen ir kt. studijoje pranešama apie padidėjusią HV riziką moterims, kurios avi aukštakulnius kaip įprastą avalynę[16]. Išsivystyti HV įtakos turi ne tik aukštas kulnas, bet ir siauras batų priekinės dalies plotis (kai priekinė batų dalis siauresnė už pėdos priekinę dalį)[16]. Atliekant tolimesnius tyrimus siūloma įvertinti ne tik kulno aukštį ir batų plotį, bet ir batų ilgį, kokybę ir medžiagą[13].

Framingham pėdos studija (Framingham Foot Study) nustatė, kad hallux valgus deformacijos paveldimumas tarp baltaodžių moterų ir vyrų yra labai didelis[16]. Piqué-Vidal C nustatė, kad hallux valgus gali būti paveldima autosominiu dominantiniu būdu su nepilnu penetrantiškumu[17].

Anatominiai faktoriai: kaip didelis IMA kampas, ilgas pirmas padikaulis ir ovali pirmo padikaulio galva yra susiję su didesnio laipsnio HV deformacija[9]. Yra manoma, kad pacientų su šiomis anatominėmis ypatybėmis pėdos yra imlesnės ankštų batų sukeltai didžiojo piršto lateralinei deviacijai [18]. Taip pat gali būti, jog nenormalios raumenų prisitvirtinimo vietos predisponuoja HV [18]. Gunal ir kt. atlikta lavonų pėdų analizė parodė, kad visos tirtos pėdos su HV deformacija turi nenormalią m. tibialis posterior sausgyslės ekspansiją ant m. adductor hallucis. To paties tyrimo metu, atlikus m. tibialis sausgyslės tempimą, padidėjo HVA kampas[19]. Al-Saggaf nustatė, kad lavonų pėdos su HV dažniau turėjo papildomą prisitvirtinimo vietą m. hallucis longus raumeniui dorsaliniame ir medialiniame proksimalinio pirštakaulio paviršiuose, kas padidina lateralinę didžiojo piršto dislokaciją dorsifleksijos metu[20]. Ilgas pirmasis kojos pirštas taip pat gali turėti įtakos HV išsivystyti[16].

(10)

10 Mažai tikėtina, kad plokščiapadystė yra HV sukelianti priežastis, tačiau pacientams su pes planus HV progresuoja greičiau[10]. Pes planus nedaro įtakos pooperaciniams rezultatams [21]. Vyrams plokščiapadystė susijusi su didesne HV rizika, moterims didesnės įtakos tai neturi[13].

KMI turi įtakos hallux valgus išsivystyti, tačiau tyrimų duomenys yra kontraversiški. Moterims didesnis kūno masės indeksas susijęs su mažesne, o vyrams su didesne HV išsivystymo rizika. [13, 22]. Autoriai mano, kad mažesnis moterų KMI susijęs su didesne HV rizika gali būti dėl to, kad lieknesnės moterys, dažniau nei stambesnės ir nutukusios, dėvi ankštą, aukštakulnę avalynę[13]. Cho et al. nustatė, kad kenčiantys nuo HV deformacijos, turi statistiškai reikšmingai didesnį KMI[14]. Frey ir Zamora nustatė, kad žmonėms turintiems normalų KMI yra didesnė rizika išsivysti HV[23].

Hallux valgus paplitimas tarp moterų yra didesnis tris kartus negu tarp vyrų[1]. Toks paplitimas tarp moterų aiškinamas siaurų, aukšto kulno batų avėjimu ir moteriškos pėdos skeleto ypatybėmis[24]. Moterų pirmojo padikaulio galva yra apvalesnė ir mažesnė, todėl sąnarys yra mažiau stabilus. Taip pat moterų labiau pritrauktas pirmas padikaulis ir didesnis raiščių paslankumas[24]. Pooperaciniams rezultatams lytis įtakos nedaro[24].

HV dažniau pasitaiko vyresniame amžiuje[1].

Konservatyvus gydymas

Tik augant skeletui įmanoma pasiekti išliekančių konservatyvaus gydymo rezultatų, vėliau konservatyvus gydymas gali tik palengvinti simptomus[11]. Konservatyvaus gydymo priemonės yra: batų pakeitimas (platūs, žemo kulno, minkštos odos batai ar ortopediniai batai), įtvarai (dėvimi naktį ir dieną), sąnario tempimo pratimai ir masažas, manipuliacijos, medialiniai padukai, šaltis, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo[25]. Platūs, lengvi batai iš minkštos odos sumažina skausmą ir daugelis pacientų juos avi dar prieš kreipdamiesi į gydytoją. Tai gali būti pirmo pasirinkimo gydymas vyresnio amžiaus pacientams su neurovaskuliniu pažeidimu[10,11]. Dažnai naudojami įtvarai, tačiau jie nesustabdo HV deformacijos[11]. Mažų mokslinių studijų metu yra nustatyta, kad HVA ir IMA kampai sumažėja, naudojant įtvarus, tačiau jie vis tiek išlieka paklaidos ribose arba yra statistiškai nereikšmingi[26]. Statistiškai patikimai įrodyta, kad įtvarai palengvina skausmą iki 6 mėnesių[26]. Lyginant konservatyvaus gydymo priemones, fiziniai pratimai ir naktiniai įtvarai yra efektyviausi[9]. Lyginant pacientų gydymo taktikas: operacinį gydymą ir stebėjimą taikant įtvarus, paaiškėjo, kad geriausių rezultatų pasiekiama iš karto operuojant. Kita vertus, įtvarai gali būti naudingi, jeigu operacinis gydymas yra negalimas dėl išorinių faktorių (ilgos eilės,

(11)

11 paciento asmeniniai planai ir pan.), nes gydymas konservatyviai iki 1 metų nepablogina būsimos operacijos pooperacinių rezultatų[27].

Operacinis gydymas

Yra aprašyta daugiau nei 130 hallux valgus korekcijos operacijų[10]. Bendrai priimta, kad IMA kampo korekcija iki <11 laipsnių , HVA <15 laipsnių, tibialinio sezamoido padėtis nuo 1 iki 3 yra pakankama korekcijai, jei tik paciento skausmas po operacijos sumažėjo[28]. Nepaisant geriausių chirurgo pastangų siekiant pagerinti radiologinius rodiklius, paciento pasitenkinimas gali nepriklausyti vien nuo radiologinių rodiklių [29], todėl norint visapusiškai įvertinti pooperacinius rezultatus reikia atsižvelgti į subjektyvius parametrus, kurie įvertinami naudojant tam skirtus klausimynus. Kiek pacientas yra patenkintas operacija priklauso nuo funkcijos, emocinės gerovės, skausmo sumažėjimo ir patogumo jausmo dėvint batus[30]. Bet kuri hallux valgus korekcijos procedūra turėtų baigtis kongruentišku pirmu padikauliniu piršto sąnariu, beskausmiais judesiais ir pagerėjusia kosmetine išvaizda, bei galimybe dėvėti norimą avalynę[31]. Pooperacinis IMA kampas <6 susijęs su didesniu pacientų pasitenkinimu[32].

Operacija reikalinga, kai yra skausmas, kuris nenuslopsta nuo konservatyvaus gydymo[10]. Kosmetinė chirurgija nerekomenduojama, nes yra didelė rizika, kad po operacinio gydymo simptomų neturintis pacientas savaites ar mėnesius kentės dėl skausmo, be to, gali kilti komplikacijų[11]. Pagrindinė operacinio gydymo kontraindikacija yra arterijų okliuzinė liga, jei nėra a. dorsalis pedis pulso, reikėtų ištirti kraujagyslių būklę[33]. Diabetas net ir su prasidėjusia polineuropatija nėra kontraindikacija operacijai atlikti[11].

Operacinio gydymo metodus galima suskirstyti į artrodezę, artroplastiką, osteotomiją, minkštųjų audinių procedūrą ir šių procedūrų kombinacijas. Visi metodai tinka visoms deformacijoms, tačiau yra dvi išimtys: artrodezė neturėtų būti taikoma mažai deformacijai gydyti, distalinė osteotomija neturėtų būti taikoma didelei deformacijai koreguoti [11]. Realus operacinio metodo pasirinkimas iš esmės priklauso nuo chirurgo įgūdžių ir patirties [11].

Chevron osteotomija yra V formos pirmojo padikaulio distalinės dalies osteotomija, po kurios distalinis fragmentas pastūmiamas į lateralinę pusę ir fiksuojamas sraigtais. Gyjimo laikui ir recidyvų dažniui fiksavimo būdas įtakos nedaro[36]. Chevron, kaip ir kitos distalinės procedūros, indikuotinos mažą ir vidutinę deformaciją koreguoti, kai HVA<30 ir IMA<15 laipsnių[34]. Naujesnės studijos parodė, kad derinant Chevron osteotomiją su minkštųjų audinių procedūra, padidėja korekcijos galimybės ir Chevron osteotomija tampa pritaikoma net ir didesnio laipsnio deformacijoms[35]. Ankstyvieji

(12)

12 pooperaciniai rezultatai po Chevron procedūros yra labai geri [36], tačiau nėra duomenų apie vėlyvuosius pooperacinius rezultatus.

Avaskulinė pirmojo padikaulio galvos nekrozė yra dažniausia Chevron osteotomijos kmplikacija, kurios dažnis yra nuo 0 iki 20 procentų[10]. Norint išvengti šios komplikacijos labai svarbu, kad atliekant osteotomiją, dorsalinis ir plantarinis pjūviai išeitų proksimaliau sąnarinės kapsulės prisitvitinimo vietos[10]. Kitos galimos komplikacijos: infekcija, pooperacinis sustingimas, užsitęses kaulo gijimas, skausmas[32, 38].

Scarf (Z) osteotomija yra Z formos pirmojo padikaulio osteotomija[31]. Jos metu pirmas padikaulis padalinamas į du fragmentus: plantarinį(apimantį padikaulio galvą) ir dorsalinį[31]. Tada plantarinis fragmentas pastūmiamas į lateralinę pusę ir fiksuojamas dviem sraigtais[31]. Šiuo metu Z osteotomija plačiai taikoma hallux valgus gydyti, nes ji pasižymi dideliu stabilumu, lengva fiksacija dviem sraigtais ir minimaliu padikaulio sutrumpėjimu[37]. Be to, mokslinių studijų duomenys rodo, kad ši osteotomija gali būti sėkmingai taikoma vyresniems pacientams netgi esant osteoporozei[37].

Z osteotomija leidžia atlikti didesnę IMA kampo korekciją nei Chevron, tačiau yra techniškai sudėtingesnė[38]. Abiejų procedūrų indikacijos susipina [38]. Mokslinėje literatūroje nėra aiškaus sutarimo, kuri procedūra pranašesnė. 2007 metais atliktame randomizuotame kontrolės tyrime nustatyta, kad pagal IMA, HVA ir AOFAS skalės rezultatus tarp šių procedūrų statistiškai reikšmingų skirtumų nėra[38]. Vėlesnėje studijoje, atliktoje 2014 metais, buvo nustatyta, kad pagal HV ir IMA korekcijos dydį Z procedūra yra pranašesnė [8], tačiau tiriamųjų skaičius buvo tik 44 tiriamieji ir pooperaciniai rezultatai vertinti praėjus 6 mėnesiams. 2015 metų randomizuoto tyrimo metu nustayta, kad modifikuota Chevron operacija yra pranašesnė koreguojant IMA kampą[39].

Tyrimo metodika ir metodai

Retrospektyvinė neatsitiktinių imčių studija. Tyrime dalyvavo pacientai, 2011 – 2013 metais gydyti dėl hallux valgus deformacijos LSMULKK ligoninėje Ortopedijos – traumatologijos klinikoje. Įtraukti visi to paties ortopedo – traumatologo operuoti pacientai, sutikę dalyvauti tyrime. Tiriamieji suskirstyti į dvi gydymo grupes pagal operacijos techniką: Chevron ir Z osteotomijų technikomis operuoti pacientai. Įtraukimo kriterijai: pacientai operuoti dėl hallux valgus, Chevron arba Z osteotomijų technikomis, neturintys kitų pėdos ir čiurnos deformacijų ar sutrikimų bei neturėję kitų pėdos ir kulkšnies

(13)

13 operacijų. Remiantis American College of Foot Surgery pėdos skalės subjektyvaus vertinimo dalimi buvo sudarytas klausimynas iš trijų klausimų(1 priedas). Apklausos imtis apskaičiuota pagal Panijoto formulę. Pirmu klausimu vertinamas skausmas, antru galėjimas dėvėti norimą avalynę ir trečiu pėdos išvaizdos įvertinimas. Taip pat buvo prašoma įvertinti operacinį rezultatą (nuo 0 iki 100 balų), bei prašoma įvertinti po operacijos iki šiol išlikusį jutimų sutrikimą nuo (0 iki 10 balų), judesio per padikaulinį piršto sąnarį sustingimą nuo (0 iki 10 balų). Praėjus nuo (2 iki 4 metų) po operacijos, pacientai retrospektyviai, taikant „post then pre“ taktiką (kai pirmiausia klausiama apie dabartinę būklę, o tada apie būklę prieš operaciją). Prieš ir po operacijos buvo vertinamos dorsoplantarinės rentgenogramos padarytos pacientui stovint. Pamatuoti HV, IM, DMA kampai ir apskaičiuotas skirtumas. HV (hallux valgus angle) kampas matuotas tarp pirmojo padikaulio išilginės ašies ir pirmojo proksimalinio pirštakaulio išilginės ašies. IM kampas matuotas tarp pirmo ir antro padikaulių išilginių ašių. DMA kampas matuotas išvedus liniją nuo lateralinio iki medialinio padikaulio distalinio sąnarinio paviršiaus kraštų, išvedus kitą liniją išilgai padikaulio diafizės., DMA kampas atitinka kampą tarp sąnarinio paviršiaus kraštus jungiančios linijos ir tarp linijos statmenos linijai išvęstai išilgai padikaulio diafizės. Visi matavimai buvo atlikti to paties patyrusio ortopedo – traumatologo.

Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinė analizė atlikta programos SPSS 20.0 paketu. Analizuojant duomenis buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie skirtumus tarp vidurkių dažnumų bei požymių tarpusavio priklausomumo. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Kiekybinių kintamųjų skirstiniai įvertinti naudojant Kolmogorov-Smirnov testą. Dviejų nepriklausomų grupių vidurkiams palyginti taikytas parametrinis Student t testas, o daugiau nei dviejų grupių – parametrinė dispersinė analizė (ANOVA). Priklausomų kiekybinių kintamųjų skirtumams įvertinti taikytas parametrinis porinis t arba neparametrinis Wilcoxon testas. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas chi kvadrato (χ2

) kriterijus. Ryšiai tarp požymių buvo vertinami Pearson, Spearman, koreliacijos koeficientais. Kiekybinių kintamųjų sąsajai nustatyti taikyta tiesinė linijinė regresinė analizė.

Visos operacijos buvo atliktos su laidine nejautra pėdos lygyje ir su medikamentine sedacija atsižvelgiant į paciento pageidavimo. Operacinis laukas paruoštas antiseptiku pagal gamintojo rekomendacijas. Siekiant išvengti kraujavimo, operuota užspaudus varžtį ant blauzdos apatinio trečdalio. Varžtis užspaustas 100 mmHg didesniu spaudimu nei arterinis sistolinis paciento kraujospūdis. Pacientai operuoti gulimoje ant nugaros padėtyje. Operuojama pėda pakelta virš neoperuotos pėdos naudojant pagalvėles, kelis stabilizuotas. Visos pėdos buvo operuotos per 4-6cm ilgio išilginį pjūvį dorsaliniame pėdos paviršiuje, pasluoksniui išdalinus audinius ir atlikus kapsulotomiją bei addukturotomiją. Abiejų tipų

(14)

14 operacijų metu atliktos medialinės išaugos rezekcijos, po kurios atlikta osteotomija pagal Chevron arba Z metodus. Norint išvengti termotraumos, osteotomijos atliktos iriguojant fiziologiniu tirapalu. Atlikus osteotomiją ašis koreguota pastūmus distalinį fragmentą į lateralinę pusė ir fiksavus vienu sraigtu Chevron ir dviem sraigtais Z osteotomijos atveju. Chevron atveju atlikta V formos osteotomija pirmo padikaulio metafizinėje dalyje, kurioje padikaulio kaklas pereina į galvą. Įgręžta 1,5mm diametro kaulinė viela, žyminti osteotominio pjūvio viršūnę. Pradedant nuo skylės proksimalyn 90 laipsnių kampu padaryti du osteotominiai pjūviai taip kad plantarinis pjūvis išeitų proksimaliau sezamoidinio sąnario. Distalinis fragmentas pastumtas į lateralinę pusę ir fiksuotas. Išsikišusi aštri kaulo dalis nupjauta. Z osteotomijos atveju atlikta Z formos padikaulio osteotomija, padikaulį padalinant į dorsalinę ir plantarinę dalis. Išilginis pjūvis, paliekant po 1cm iki sąnarinių paviršių, tęsiasi distaliai iki metafizės ir proksimaliai iki padikaulio pamato. Distalinis skersinis pjūvis eina per dorsalinę padikaulio pusę, o proksimalinis per plantarinę padikaulio pusę. Tokių būdu sukuriami du padikaulio fragmentai: plantarinis, kuriam priklauso padikaulio galva ir dorsalinis, kuriam priklauso padikaulio pamatas. Siekiant tiksliai atlikti pjūvį, į padikaulį įgręžtos dvi orientacinės Kiršnerio vielos per vidurį tarp plantarinio ir dorsalinio padikaulių paviršiaus. Nuo vienos vielos iki kitos atliktas išilginis osteotominis pjūvis, tada atlikti skersiniai pjūviai 15 laipsnių kampu išilginiam pjūviui. Plantarinis fragmentas pastumtas į lateralinę, o dorsalinis į medialinę pusę. Pasiekus patenkinamą repoziciją, padikaulis fiksuotas dviem 2,5mm sraigtais. Po fiksacijos atlikta kapsuloplastika. Atlikus osteotomijas ir fiksaciją, sąnarinės kapsulės perteklius išpjautas ir likusi kapsulė susiūta absorbuojama siūle. Oda susiūta intrakutanine siūle. Pooperaciniu laikotarpiu kas antrą dieną taikyti perrišimai naudojant antiseptinius tirpalus, siūlai pašalinti 10-12 dieną po operacijos. Pritaikyta imobilizacija ortopediniu įtvaru: 4 savaites minant tik ant kulno. Esant skausmui pooperaciniu laikotarpiu rekomenduota vartoti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo.

Rezultatai

Radiologiškai ištirti 102 hallux valgus atvejai. 47 pėdos (39 pacientai) operuotos pagal Chevron metodą ir 55 pėdos (46 pacientai) Scarf (Z) metodu. Apklausta 70 pacientų (82 pėdos): 33 pacientai Chevron (39 pėdos), 38 pacientai Z osteotomijos grupėje (43 pėdos). Buvo kurių apklausti nepavyko (15): 11 neatsakė į skambutį, 3 atsisakė dalyvauti apklausoje, 1 nemokėjo lietuvių kalbos.

(15)

15 99 pėdos buvo moteriškos lyties pacientų, 3 pėdos vyriškos lyties pacientų. Vidutinis pacientų amžius operacijos metu buvo V(SN) (vidurkis ± standartinis nuokrypis) 41,6(10,8) (min – 18, max – 62, mediana - 42) metai.

Visų tiriamųjų HV kampo V±SN prieš operaciją buvo 36,93±7,32 (min – 21,0, max – 57,0, mediana – 37,1) laipsniai, po operacijos 10,63±5,76 (min – 1, max – 32,0, mediana – 10,0) laipsnių. Remiantis parametriniu poriniu Student testu priklausomoms imtims gavome reikšmingą (p<0,001) šio parametro pokytį 26,31±7,47 (min – 9, max – 49, mediana – 26,0) laipsniai.

IM kampo V±SN prieš operaciją buvo 15,27±4,34 (min – 3,5, max – 29,0 mediana – 15,3) laipsniai, po operacijos 4,96(6,73) (min – 0,1, max – 65,0, mediana – 4,0) laipsnių. Remiantis neparametriniu poriniu Wilcoxon testu priklausomoms imtims gavome reikšmingą (p<0,001) šio parametro pokytį 10,3±6,65 (min – -41,0, max – 24, mediana – 11,45) laipsniai.

DMA kampo V± SN prieš operaciją buvo 30,01±9,7 (min – 2,0, max – 56,0, mediana – 28,4) laipsniai, po operacijos 7,26±5,34 (min – 0, max – 24,0, mediana – 6,0) laipsnių. Remiantis parametriniu poriniu Student testu priklausomoms imtims gavome reikšmingą (p<0,001) šio parametro pokytį 22,75±9,92 (min – (-3,0), max – 46, mediana – 22,0) laipsniai.

Pirmoje lentelėje matome radiologinių parametrų prieš ir po operacijos palyginimą. HV, IM ir DMA kampų vidurkiai prieš operaciją buvo statistiškai reikšmingai mažesni Chevron grupėje. Po operacijos HV ir DMA kampai statistiškai reikšmingai nesiskyrė, o IM kampo vidurkis buvo statistiškas reikšmingai mažesnis Chevron grupėje.

1 lentelė. Radiologinių parametrų palyginimas prieš ir po operacijos, atsižvelgiant į operacijos metodą Operacijos metodas Parametrai Chevron (n=47) Z (n=55) p reikšmė V±SN, laipsniai Prieš operaciją HVA 34,56 ± 8,06 38,95 ± 5,98 0,002 IMA 3,53 ± 3,29 16,75 ± 4,59 <0,001 DMAA 25,21 ± 6,9 34,11 ± 9,92 <0,001 Po operacijos HVA 9,54 ± 4,6 11,55 ± 6,5 0,079 IMAA 3,62 ± 2,47 6,11 ± 8,75 0,035* DMAA 7,49 ± 4,84 7,06 ± 5,78 0,689

V- vidurkis, SN – standartinis nuokrypis, p reikšmė, remiantis parametriniu Student t testu dviem nepriklausomoms imtims, *p reikšmė, remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu dviem nepriklausomoms imtims

(16)

16 2 lentelėje pavaizduotas korekcijos dydžio vidurkių (tai yra skirtumas gautas atėmus kampo dydį po operacijos iš kampo dydžio prieš operaciją) palyginimas. Nustatyta, kad HV, IM ir DMA kampų korekcijos dydis statistiškai patikimai didesnis Z grupėje.

2 lentelė. Korekcijos dydžio palyginimas, atsižvelgiant į operacijos metodą Parametrai Operacijos metodas p reikšmė Chevron (n=47) Z (n=55) V±SN, laipsniai HVA 25,02 ±7,63 27,41 ± 7,22 0,05 IMA 9,91 ± 3,55 10,64 ± 8,46 0,025* DMAA 17,72 ± 7,29 27,04 ± 9,89 <0,001

Trečioje lentelėje pavaizduoti skalės balų vidurkiai prieš, po operacijos ir skirtumai. Visų tiriamųjų skalės balų V±SN prieš operaciją buvo 15,77±9,38 (min – 0, max – 41,0, mediana – 14,0) balai, po operacijos 43,8±8,25 (min – 11, max – 50,0, mediana – 49,0) laipsnių. Remiantis neparametriniu Wilcoxon testu priklausomoms imtims gavome reikšmingą (p<0,001) šio parametro pokytį 27,73±11,16 (min – 0, max – 45, mediana – 28,5) balai. Balų skirtumas po operacijos reikšmingai (p<0,001) didesnis nei prieš operaciją buvo pacientams, kuriems taikytas Cheron ir Z operacijos metodas, tačiau, lyginant skalės balų vidurkius tarp Chevron ir Z grupių statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta (3 lentelė).

3 lentelė. Skalės balų vidurkių palyginimas, atsižvelgiant į operacijos metodą

Skalė

Operacijos metodas

p reikšmė

Chevron Z

V±SN, balai

Skalės balų vidurkis prieš operaciją 16,77±9,16 14,86±9,58 0,36 Skalės balų vidurkis po operacijos 44,51±8,45 43,16±8,11 0,314*

Skalės balų vidurkių skirtumas 27,1±11,34 28,3±11,09 0,63

(17)

17 Visų tiriamųjų pooperacinio rezultato įvertinimo V± SN buvo 87,45±14,84 (min – 40, max – 100, mediana – 91,0) proc. Palyginus operacinio rezultato įvertinimo vidurkius Mann-Whitney testas parodė, kad statistiškai reikšmingai (p=0,017) Chevron grupės operacijos rezultato įvertinimų vidurkis 92,08±9,768 buvo didesnis negu z grupės 83,28±17,343 (1 pav.).

1 pav. Tiriamųjų operacinio rezultato įvertinimo pasiskirstymas, atsižvelgiant į taikytą operacinį metodą.*

p=0,017, remiantis neparametriniu Mann-Whitney testu dviem nepriklausomoms imtims; V – vidurkis, PI – pasikliautinasis intervalas.

Operacijos rezultato įvertinimo vidurkis tiesiogiai ir statistiškai reikšmingai koreliavo su pėdos skalės vidurkiu po operacijos (r=0,548, p<0,001) ir su pėdos skalės skirtumų vidurkiu (2 pav.) (r=0,575, p<0,001) (2pav.). Remiantis tiesine linijine regresine analize gauta tiesinė lygtis: y=66,233 + 0,765*x, kur x - pėdos skalės skirtumas, y - operacinio rezultato įvertinimas

(18)

18

2 pav. Tiriamųjų operacinio rezultato įvertinimo ir pėdos skalės skirtumo koreliacija

Taip pat buvo nustatyta amžiaus koreliacija su HV kampo vidurkiu prieš operaciją (r=0,197, p=0.047) ir amžiaus koreliacija su DMA kampo vidurkiu prieš operaciją (r=0.243, p<0.014). Pacientų operacinio rezultato įvertinimų vidurkis statistiškai reikšmingai koreliavo su skausmo nebuvimu (r=0,307, p=0,005), patogumo jausmu dėvint avalynę (r=0,532, p<0.001) ir pėdos išvaizda (r=0.385, p<0.001).

Komplikacijos vertinant praėjus nuo 2 iki 4 metų po operacijos Chevron grupėje pasireiškė 7 (14,9 %) pacientams (7 pėdoms). Trims pacientams (3 pėdoms) pasireiškią MTP sąnario sustingimas, kurį jie įvertino iki 5 balų. Trims pacientams (3 pėdoms) pasireiškė didžiojo piršto ir MTP sąnario srities jutimų sutrikimas, kurį jie įvertino iki 6 balų. Vienam pacientui (1 pėdai) pasireiškė 5 balų MTP sąnario sustingimas ir 10 balų jutimų sutrikimas. Komplikacijos vertinant praėjus nuo 2 iki 4 metų po operacijos Z grupėje pasireiškė 10 (18,2 %) pacientų. Septyniems pacientams (7 pėdoms) pasireiškė jutimų sutrikimas nuo 3 iki 9 balų ir trims pacientams (trims pėdoms) pasireiškė MTP sąnario sustingimas nuo 2 iki 5 balų. Komplikacijų paplitimas, atsižvelgiant į operacijos tipą reikšmingai nesiskyrė (p=0,657).

(19)

19 Visi rodikliai buvo atskirai palyginti suskirsčius pacientus į tris grupes pagal IM kampo dydį(3 pav.), kuris rodo HV sunkumo laipsnį. I laipsnis kai IM kampas ≤13, II kai IM kampas 14-20 ir III kai IM kampas >20 (4 pav.).

3 pav. Tiriamųjų IM kampo prieš operacija procentinis pasiskirstymas

Remdamiesi chi-kvadrato nepriklausomumo testu, gavome (5 pav.), kad pirmo laipsnio HV deformacijos, kai IMA≤13 HV buvo 28 (29,2%) reikšmingai daugiau pacientų, kuriems taikytas Chevron operacijos tipas (20( 44,4%) Chevron ir 8(15,7%) Z) ir atvirkščiai, pacientams, kuriems taikytas Z metodas, reikšmingai daugiau buvo trečio laipsnio HV deformacijos (0 Chevron ir 10(19,6%) Z)(4 pav.).

(20)

20

4 pav. Tiriamųjų parametro IMA prieš operacija procentinis pasiskirstymas, atsižvelgiant į taikytą operacijos tipą. χ2

=15,934, lls=2, p<0,001; *,**p≤0,001.

4 lentelėje matome, kad I laipsnio HV sunkumo grupėje HVA, DMA, IMA kampų vidurkiai prieš operaciją Chevron ir Z grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau II laipsnio grupėje DMA kampo vidurkis reikšmingai didesnis buvo tų pacientų, kuriems taikyta Z tipo operacija. Nei vienas pacientas, kuriam taikytas Chevron operacijos tipas neturėjo III laipsnio HV sunkumo laipsnio.

(21)

21

4 lentelė. Radiologinių kampų (HVA, DMAA, IMA) palyginimas atskirose HV sunkumo laipsnio grupėse prieš operaciją, atsižvelgiant į taikytą operacijos metodą

HV laipsniai Operacijos metodas Parame trai Chevro n Z p reikšmė V±SN, laipsniai I (≤13) HVA 32,14±5,77 35,13±9,46 0,684* IMA 10,35±9,35 9,35±4,86 0.328 DMAA 24,83±6,9 22,89 6,26 0,333* II(14-20) HVA 36,71±9,25 39,03±5,04 0,264 IMA 15,88±1,61 16,54±1,91 0.157 DMAA 25,42±7,06 35,09±9,55 <0,001 III(>20) HVa - 42,46±4,44 - IMA - 23,4±2,44 - DMAA - 39,91±8,41 -

5 lentelėje matome, kad I laipsnio HV sunkumo grupėje HVA, DMA, IMA kampų vidurkiai po operacijos Chevron ir Z grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau II laipsnio grupėje HV kampų vidurkiai reikšmingai didesni buvo tų pacientų, kuriems taikyta Z tipo operacija. Nei vienas pacientas, kuriam taikytas Chevron operacijos tipas neturėjo III laipsnio HV sunkumo laipsnio.

5 lentelė. Radiologinių kampų (HVA, DMAA, IMA) palyginimas atskirose HV sunkumo laipsnio grupėse po operacijos, atsižvelgiant į taikytą operacijos metodą

HV laipsniai Operacijos metodas Parame trai Chevro n Z p reikšmė V±SN, laipsniai I (≤13) HVA 10,34 ±4,23 9,25 ±4,86 0,492* IMA 2,97±2,59 4,06±1,94 0,568 DMA 8,49 ±5,91 5,38 ± 4,03 0,21* II(14-20) HVA 9,36 ±4,79 12,68 ± 6,99 0,047 IMA 4,09±2,31 4,46±3,21 0,621 DMAA 7,16 ±3,67 8,19 ±6,18 0,43 III(>20) HVA - 11,32 ± 6,22 - IMA - 13,84±18,25 - DMAA - 6,6 ±5,78 -

(22)

22 6 lentelėje matome, kad I laipsnio HV sunkumo grupėje HVA, DMA, IMA kampų korekcijos dydžio vidurkiai po operacijos Chevron ir Z grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau II laipsnio grupėje DMA kampo korekcijos dydžio vidurkis reikšmingai didesnis buvo tų pacientų, kuriems taikyta Z tipo operacija. Nei vienas pacientas, kuriam taikytas Chevron operacijos tipas neturėjo III laipsnio HV sunkumo laipsnio.

6 lentelė. Radiologinių kampų (HVA, DMA, IMA) korekcijos dydžio palyginimas atskirose HV sunkumo laipsnio grupėse, atsižvelgiant į taikytą operacijos metodą

HV laipsniai Operacijos metodas Parame trai Chevro n Z p reikšmė V±SN, laipsniai I (≤13) HVA 21,81 ±5,63 25,88 ±11,05 0,818* IMA 7,37±3,15 5,28±4,31 0,116 DMA 16,35 ±8,65 17,51 ± 6,28 0,21* II(14-20) HVA 27,35 ±8,2 26,35 ± 6,67 0,613 IMA 11,79±2,53 12,08±3,33 0,205 DMA 18,26 ±5,77 26,9 ±10,29 <0,001 III(>20) HVA - 31,14 ± 5,69 - IMA - 9,58±18,31 - DMA - 33,31 ± 6,14 -

Chevron grupėje 87,2 proc. (38) pacientų buvo pasiekta adekvati (IMA<11, HVA<15, DMAA<15) korekcija, Z osteotomijos grupėje adekvati korekcija buvo pasiekta 72,7 proc. pacientų

chi2(1, N = 102) = 3,26, p = 0.071. Suskirsčius pacientus pagal HV deformacijos sunkumo laipsnį, esant pirmo laipsnio deformacijai pacientų, kuriems pasiekta adekvati korekcija procentas buvo panašus ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė: Chevron 85,0 proc. Z osteotomijos 87,5 proc. pacientų chi2

(1, N = 28) = 0,029 p = 0.864. Esant antro laipsnio deformacijai pacientų, kuriems pasiekta adekvati HV korekcija procentas Chevron grupėje buvo didesnis (88,2 proc.) negu Z osteotomijos grupėje (69,7 proc.), tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas chi2

(1, N = 61) = 1,467 p = 0.098. Esant trečio laipsnio deformacijai adekvati korekcija Z osteotomijos grupėje buvo pasiekta 60 proc. pacientų.

(23)

23

Rezultatų aptarimas

Šiuo metu yra atlikta nemažai mokslinių studijų, lyginančių Chevron ir Z operacijų rezultatus. Daugumoje jų lyginti tik radiologiniai rodikliai, ypač IMA kampas. Studijų, lyginančių subjektyvius pooperacinius rezultatus, kaip paciento pasitenkinimas operacijos rezultatu, skausmas, patogumas dėvint batus ir išvaizda, yra nedaug. Studijų, palyginančių pooperacinius rezultatus praėjus nuo 2 iki 4 metų, iki šiol nebuvo. Palyginus HVA, IMA, DMAA kampus prieš operaciją tarp Chevron ir Z osteotomijos grupių nustatyta, kad visi kampai prieš operaciją statistiškai reikšmingai didesni buvo Z osteotomijos grupėje. Tai galima paaiškinti tuo, kad esant didesnio laipsnio deformacijai, t.y. didesniems priešoperaciniams kampų laipsniams, operuojantys chirurgai dažniau renkasi Z osteotomija. Be to, Chevron grupėje nebuvo nei vieno paciento su trečio laipsnio HV deformacija, o Z grupėje tokių pacientų buvo 10. Bendroje grupėje IMA kampo vidurkis po operacijos Chevron grupėje buvo statistiškai reikšmingai mažesnis negu Z grupėje. HVA kampų vidurkis taip pat mažesnis Chevron grupėje, tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas, DMAA kampo vidurkis beveik nesiskyrė. Pooperaciniai kampai Chevron grupėje mažesni galėjo būti dėl to, kad jie buvo mažesni ir prieš operaciją. Buvo paskaičiuoti kampų skirtumų prieš ir po operacijos vidurkiai ir palyginti tarp Chevron ir Z osteotomijos grupių. Čia paaiškėjo, kad Z osteotomijos metu buvo pasiekta didesnė HVA, IMA ir DMAA kampų korekcija. Taip yra greičiausiai todėl, kad Z osteotomijos grupėje daugiau pacientų su didesne deformacija, todėl ir korekcijos dydis pasiektas didesnis. Atsižvelgiant, kad tai galėjo iškreipti duomenis, visi palyginimai buvo paskaičiuoti bendrai ir suskirsčius atvejus pagal deformacijos laipsnį (pagal IMA kampo dydį) į tris grupes. Suskirsčius pacientus į grupes pagal IMA kampo dydį statistiškai reikšmingų skirtumų tarp HV ir IM kampų vidurkių po operacijos ir HV bei IM korekcijos dydžio vidurkių esant lengvai ir vidutinei deformacija nenustatyta. DMA kampo korekcijos dydžio vidurkis didesnis buvo Z grupėje. Paciento pasitenkinimas operacija buvo statistiškai reikšmingai didesnis Chevron grupėje tiek esant lengvo ir vidutinio tiek ir vertinant visų laipsnių deformacijas kartu. Geresnis operacijos rezultato vertinimas susijęs su skausmo nebuvimu, patogumo jausmu dėvint avalynę, geresne pėdos išvaizda ir su mažesniu HV kampo dydžiu prieš operaciją. Operacinio rezultato įvertinimo ryšis su kitais radiologiniais parametrais nenustatytas. Pėdos skalės vidurkiai nesiskyrė abejose grupėse nei prieš nei po operacijos, nors pėdos skalės įvertinimo vidurkis koreliavo su pooperacinio rezultato įvertinimo vidurkiu. Nors ir Z osteotomijos metu dėl ilgesnio pjūvio neurovaskulinio pažeidimo tikimybė yra didesnė, abejose grupėse komplikacijų procentas ir sunkumas buvo panašūs ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Chevron grupėje buvo didesnis procentas pacientų, kuriems pasiekta adekvati korekcija t.y. kai IMA kampas < 11 ir HVA kampas < 15 laipsnių. Iki

(24)

24 šiol atliktose studijose buvo lyginami radiologinių rodiklių vidurkiai, tačiau nebuvo atsižvelgta į tai kokiam skaičiui tiriamųjų pasiekta adekvati korekcija. Chevron grupėje daugiau tiriamųjų su adekvačia korekcija galėjo būti dėl to, kad į šią grupę pateko pacientai su mažesnio laipsnio deformacija.. Suskirsčius pacientus į grupes pagal HV deformacijos laipsnį, statistiškai patikimų skirtumų lyginant adekvačios korekcijos procentą tarp Chevron ir Z osteotomijų nenustatyta nei esant pirmo nei antro laipsnio deformacijai. Esant trečio laipsnio deformacijai Z grupėje adekvati korekcija buvo pasiekta tik 60 proc. pacientų, tai ir galėjo lemti, jog vertinant visus pacientus bendrai Chevron grupėje buvo didesnis skaičius pacientų su adekvačia korekcija.

(25)

25

Išvados

1. Vidutinis pacientų, kuriem atliktos I padikaulį koreguojančios osteotomijos amžius buvo 41 metai ir statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp Chevron ir Z osteotomijos grupių. Didžioji dalis pacientų buvo moteriškos lyties.

2. Pacientų HV kampo, DMA kampo dydžiai rentgeno vaizduose lyginant po operacijos statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Tarppadikaulinio kampo dydis po operacijos buvo mažesnis Chevron grupėje (p = 0,035). HV kampo, DMA kampo, IM kampo pokyčiai rentgeno vaizduose buvo didesni Z osteotomijos grupėje (p<0,05).

3. Pėdos skalės rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė nei prieš nei po operacijos tarp Chevron ir Z osteotomijos grupių. Pacientai buvo labiau patenkinti operacijos rezultatais Chevron grupėje (p = 0,017).

Praktinės rekomendacijos

Esant pirmo laipsnio hallux valgus deformacijai vertinant radiologinius rezultatus nėra skirtumo tarp Chevron ir Z osteotomijų, todėl renkantis operacijos metodiką pagrindis veiksnys turėtų būti operuojančio chirurgo patirtis ir įgūdžiai atliekant vieną ar kitą operaciją.

Esant antro laipsnio deformacijai Chevron osteotomiją reikėtų rinktis tada kai dominuoja hallux valgus kampo nukrypimas nuo normos, o Z osteotomiją kai dominuoja distalinio metafizės sąnarinio kampo pokytis. Taip pat reikėtų turėti omenyje, kad pacientai, kuriems atlikta Chevron osteotomija praėjus nuo 2 iki 4 metų po operacijos buvo labiau patenkinti operacijos rezultatais.

Esant trečio laipsnio deformacijai Chevron osteotomijos poveikio įvertinti šio tyrimo metu buvo neįmanoma, o su Z osteotomija 40 proc. atvejų buvo pasiekta radiologiškai nepakankama korekcija. Nepaisant to, pacientai praėjus nuo 2 iki 4 metų buvo labai patenkinti operacijos rezultatais (vidurkis 86 proc.).

(26)

26

Literatūros sąrašas

1. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. Journal of Foot and Ankle Research. 2010;3(1):21.

2. Hill C, Gill T, Menz H, Taylor A. Prevalence and correlates of foot pain in a population-based study: the North West Adelaide health study. Journal of Foot and Ankle Research. 2008;1(1):2. 3. Benvenuti F, Ferrucci L, Guralnik J, Gangemi S, Baroni A. Foot Pain and Disability in Older

Persons: An Epidemiologic Survey. Journal of the American Geriatrics Society. 1995;43(5):479-484.

4. Menz HB, Lord SR .Gait instability in older people with hallux valgus. 2005; 26(6):483-9.

5. Menz HLord S. The Contribution of Foot Problems to Mobility Impairment and Falls in Community-Dwelling Older People. Journal of the American Geriatrics Society. 2001;49(12):1651-1656.

6. KOSK K, LUUKINEN H, LAIPPALA P, KIVELÃ„ S. Physiological Factors and Medications as Predictors of Injurious Falls by Elderly People: A Prospective Population-based Study. Age and Ageing. 1996;25(1):29-38.

7. Hannan M, Menz H, Jordan J, Cupples L, Cheng C, Hsu Y. High Heritability of Hallux Valgus and Lesser Toe Deformities in Adult Men and Women. Arthritis Care & Research. 2013;65(9):1515-1521.

8. Vopat B, Lareau C, Johnson J, Reinert S, DiGiovanni C. Comparative Study of Scarf and Extended Chevron Osteotomies for Correction of Hallux Valgus. Foot & Ankle Specialist. 2013;6(6):409-416.

9. [Internet]. 2016 [cited 2 May 2016]. Available from: 2.

http://www.uptodate.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/contents/hallux-valgus-deformity-bunion?source=search_result&search=hallux+valgus&selectedTitle=1~24

10. Robinson A. Modern concepts in the treatment of hallux valgus. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume. 2005;87-B(8):1038-1045.

11. Nikolaus W, Falk M, The Treatment of Hallux Valgus. Dtsch Arztebl Int. 2012 Dec; 109(49): 857–868.

(27)

27 13. Nguyen U, Hillstrom H, Li W, Dufour A, Kiel D, Procter-Gray E et al. Factors associated with hallux valgus in a population-based study of older women and men: the MOBILIZE Boston Study. Osteoarthritis and Cartilage. 2010;18(1):41-46.

14. Cho N, Kim S, Kwon D, Kim H. The prevalence of hallux valgus and its association with foot pain and function in a rural Korean community. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume. 2009;91-B(4):494-498.

15. Nix S, Vicenzino B, Collins N, Smith M. Characteristics of foot structure and footwear associated with hallux valgus: a systematic review. Osteoarthritis and Cartilage. 2012;20(10):1059-1074. 16. Hannan M, Menz H, Jordan J, Cupples L, Cheng C, Hsu Y. High Heritability of Hallux Valgus

and Lesser Toe Deformities in Adult Men and Women. Arthritis Care & Research. 2013;65(9):1515-1521.

17. Pique-Vidal C, Sole M, Antich J. Hallux Valgus Inheritance: Pedigree Research in 350 Patients With Bunion Deformity. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2007;46(3):149-154.

18. D'Arcangelo P, Landorf K, Munteanu S, Zammit G, Menz H. Radiographic correlates of hallux valgus severity in older people. Journal of Foot and Ankle Research. 2010;3(1):20.

19. Gunal I, Sahinoglu K, Bergman R. Anomalous tibialis posterior muscle as an etiologic factor of hallux valgus. Clin Anat. 1994;7(1):21-25.

20. Al-saggaf S Variations in the insertion of the extensor hallucis longus muscle. Folia Morphol (Warsz). 2003 May;62(2):147-55.

21. Coughlin MJ, Shurnas PS.. Hallux valgus and first ray mobility. Hallux valgus in men. Part II: First ray mobility after bunionectomy and factors associated with hallux valgus deformity.. 2007;5(4):280.

22. Dufour A, Casey V, Golightly Y, Hannan M. Characteristics Associated With Hallux Valgus in a Population-Based Foot Study of Older Adults. Arthritis Care & Research. 2014;66(12):1880-1886. 23. Frey Camora J. The Effects of Obesity on Orthopaedic Foot and Ankle Pathology. Foot Ankle Int.

2007;28(9):996-999.

24. Choi G, Kim H, Kim T, Lee J, Park S, Kim J. Sex-Related Differences in Outcomes after Hallux Valgus Surgery. Yonsei Medical Journal. 2015;56(2):466.

25. Vanore J, Christensen J, Kravitz S, Schuberth J, Thomas J, Weil L et al. Diagnosis and treatment of First Metatarsophalangeal Joint Disorders. Section 1: Hallux valgus. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2003;42(3):112-123.

(28)

28 26. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Surgery vs Orthosis vs

Watchful Waiting for Hallux Valgus. JAMA. 2001;285(19):2474.

27. Torkki M, Malmivaara A, Seitsalo S, Hoikka V, Laippala P, Paavolainen P. Hallux valgus: immediate operation versus 1 year of waiting with or without orthoses: A randomized controlled trial of 209 patients. Acta Orthopaedica Scandinavica. 2003;74(2):209-215.

28. Okuda R. Postoperative Incomplete Reduction of the Sesamoids as a Risk Factor for Recurrence of Hallux Valgus. The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2009;91(7):1637.

29. Wynes J, Lamm B, Andrade B, Malay D. Preoperative Planning and Intraoperative Technique for Accurate Translation of a Distal First Metatarsal Osteotomy. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2016;55(1):49-54.

30. Thordarson D1, Ebramzadeh E, Moorthy M, Lee J, Rudicel S. Correlation of hallux valgus surgical outcome with AOFAS forefoot score and radiological parameters. Foot Ankle Int. 2005 Feb;26(2):122-7.

31. Schuberth J. The Closing Base Wedge Osteotomy for Severe Hallux Valgus. Techniques in Foot & Ankle Surgery. 2007;6(3):175-184.

32. Malay D, Ugrinich M, Harris W. Surrogate Markers For Patient Satisfaction After Hallux Valgus Surgery. The Foot and Ankle Online Journal. 2011;.

33. Williams D, Price P, Harding K. The influence of diabetes and lower limb arterial disease on cutaneous foot perfusion. Journal of Vascular Surgery. 2006;44(4):770-775Fakoor M, Sarafan N, Mohammadhoseini P, Khorami M, Arti H, Mosavi S. Comparison of Clinical Outcomes of Scarf and Chevron Osteotomies and the McBride Procedure in the Treatment of Hallux Valgus Deformity. Arch Bone Jt Surg. 2014 Mar;2(1):31-6.

34. Fakoor M, Sarafan N, Mohammadhoseini P, Khorami M, Arti H, Mosavi S. Comparison of Clinical Outcomes of Scarf and Chevron Osteotomies and the McBride Procedure in the Treatment of Hallux Valgus Deformity. Arch Bone Jt Surg. 2014 Mar;2(1):31-6.

35. Ferrao PSaragas N. Rotational and Opening Wedge Basal Osteotomies. Foot and Ankle Clinics. 2014;19(2):203-221.

36. Corte-Real NMoreira R. Modified Biplanar Chevron Osteotomy. Foot Ankle Int. 2009;30(12):1149-1153.

37. Seng C, Chunyin Ho D, Chong K. Restoring Sesamoid Position in Scarf Osteotomy: A Learning Curve. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2015;54(6):1089-1092.

(29)

29 39. Mahadevan D, Lines S, Hepple S, Winson I, Harries W. Extended plantar limb (modified) chevron osteotomy versus scarf osteotomy for hallux valgus correction: A randomised controlled trial. Foot and Ankle Surgery. 2015

(30)

30

Priedai

1 priedas

Pėdos vertinimo klausimynas (sudarytas remiantis ACFS)

Paciento klausimynas:

1. Skausmas (30 taškų)

Kaip per paskutinį mėnesį pėdos skausmas ribojo jūsų kasdienę veiklą?

 Visai neskauda užsiimant normalia kasdiene veikla. (30 tšk.)

 Yra lengvas/atsitiktinis skausmas, kuris neriboja kasdienės veiklos. (22 tšk.)

 Yra vidutinis skausmas ribojantis kai kurias veiklas. (14 tšk.)

 Skausmas stiprus ir smarkiai ribojantis kasdienę veiklą. (6 tšk.)

 Stiprus skausmas, kuris riboja beveik visą kasdienę veiklą. (0 tšk.) 2. Išvaizda (kosmetika):

Kaip vertinate savo pėdos išvaizdą?

 Man ji labai patinka (5)

 Man ji dažniausiai patinka (4)

 Nei patinka nei nepatinka (3)

 Man ji dažniausiai nepatinka (2)

 Man ji tikrai nepatinka (0) 3. Funkcinės galimybės:

Kaip dažnai patiriate skausmą dėvėdama(-as) batus?

 Aš galiu nuolat dėvėti bet kokio tipo batus. (15)

 Aš didžiąją laiko dalį galiu dėvėti bet kokio tipo batus. (10)

 Aš galiu dėvėti tik patogius sportinius ar kasdienius batus. (5)