1 MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ORTOPEDIJOS IR TRAUMATOLOGIJOS KLINIKA
Donatas Stauskis
MOBILAUS C FORMOS RENTGENO APARATO PANAUDOJIMO TRUKMĖ IR GAUNAMOS APŠVITOS KIEKIS PACIENTUI BEI OPERACINĖS PERSONALUI,
PRIKLAUSOMAI NUO LŪŽIO LOKALIZACIJOS IR OSTEOSINTEZĖS TIPO
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo mokslinis vadovas: Prof. Emilis Čekanauskas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
10.1 Aktualumas ... 12
10.2 Radiacijos poveikis ... 12
10.3 Organai taikiniai ... 13
10.4 Operacijos vieta ir radiacijos kiekis... 14
10.5 Gydytojo patirtis bei jonizuojanti spinduliuotė ... 14
10.6 Mobilaus C fromos rentgeno aparato padėtis ir radiacijos kiekis ... 15
10.7 Radiacinė apsauga ... 15 11. TYRIMO METODIKA ... 17 12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 18 12. IŠVADOS ... 24 13. PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS... 25 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 26
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Donatas Stauskis
Pavadinimas: Mobilaus C formos rentgeno aparato panaudojimo trukmė ir gaunamos apšvitos kiekis
pacientui bei operacinės personalui, priklausomai nuo lūžio lokalizacijos ir osteosintezės tipo.
Tikslas: įvertinti individualios dozimetrijos metodu gaunamos radiacijos kiekį pacientui,
ortopedui-traumatologui, operacinės personalui skirtingų operacijų metu, naudojant mobilų C formos rentgeno aparatą.
Uždaviniai:
1. Palyginti apšvitos dozę, kurią gauna pacientas skirtingų operacijų metu.
2. Palyginti apšvitos dozę, kurią gauna ortopedas-traumatologas skirtingų operacijų metu. 3. Palyginti apšvitos dozę, kurią gauna kitas operacinės personalas skirtingų operacijų metu. 4. Įvertinti skirtingų operacijų metu gaunamą apšvitos dozę, priklausomai nuo operacijų trukmės.
Tyrimo dalyviai ir metodai: tyrimo tipas – retrospektyvinis. Jo metu įvertinti penki operacijų tipai,
atliekami LSMUL KK, Vaikų chirurgijos klinikos, ortopedų-traumatologų operacinėse, naudojant C formos mobilų rentgeno aparatą „Arcadis Varic (2008m.)“. Dalis duomenų buvo rinkta iš ligos istorijų. Iš viso vertinta 200 operacijų. Buvo matuojama: operacijos laikas, rentgeno aparato panaudojimo trukmė, dozės galia operacinės personalo galvos, juosmens ir kojų srityse, operacijos lokalizacija. Vertinti operacijų tipai: osteosintezė Kiršnerio vielomis, osteosintezė elastinėmis vinimis, osteosintezė titaniniais kanuliuotais sraigtais, repozija bei svetimkūnio pašalinimo operacija. Vertintos lokalizacijos: žastikaulio viršutinės dalies lūžiai, dilbio lūžis, lūžis riešo ir plaštakos lygyje, šlaunikaulio kūno lūžis, blauzdos, įskaitant čiurną, lūžis, kojos piršto lūžis. Skaičiavimai atlikti naudojantis MS Excel bei SPSS 25.0 statistikos skaičiavimo programa.
Rezultatai: vidutinis osteosintezės Kiršnerio vielomis operacijos laikas buvo 74 minutės, rentgeno
panaudojimo trukmė - 86 sekundės, operuojančio gydytojo apšvitos kiekis - 3,88 µSv, operacinės slaugytojos apšvitos kiekis buvo 5,18 µSv, gydytojo anesteziologo - 2,43 µSv. Paciento apšvita - 0,57 mGy. Vidutinis osteosintezės lanksčiomis vielomis operacijos laikas buvo 95 minutės, rentgeno panaudojimo trukmė - 114,43 sekundės, operuojančiojo gydytojo apšvitos kiekis - 5,18 µSv, operacinės slaugytojos apšvitos kiekis buvo 6,92 µSv, gydytojo anesteziologo apšvitos kiekis buvo 3,25 µSv. Paciento apšvita - 2,03 mGy. Vidutinis osteosintezės titaniniais kanuliuotais sraigtais operacijos laikas buvo 101 minutė, rentgeno panaudojimo trukmė - 94,15 sekundės, operuojančio gydytojo apšvitos kiekis 4,26 µSv, operacinės slaugytojos apšvitos kiekis buvo 5,69 µSv, gydytojo anesteziologo apšvitos kiekis
4 buvo 2,68 µSv. Paciento apšvita - 2,40 mGy. Vidutinis repozicijos rentgeno kontrolėje operacijos laikas buvo 48 minutės, rentgeno panaudojimo trukmė - 9,40 sekundės, operuojančiojo gydytojo gautas apšvitos kiekis - 0,43 µSv, operacinės slaugytojos gautas apšvitos kiekis buvo 0,37 µSv, gydytojo anesteziologo darbo vietoje radiacijos kiekis buvo 0,27 µSv. Paciento apšvita - 0,08 mGy. Vidutinis svetimkūnio pašalinimo operacijos laikas buvo 79 minutės, rentgeno panaudojimo trukmė - 25 sekundės, operuojančiojo gydytojo gautas apšvitos kiekis - 1,11 µSv, operacinės slaugytojos gautas apšvitos kiekis buvo 1,49 µSv, gydytojo anesteziologo darbo vietoje radiacijos kiekis buvo 0,69 µSv. Paciento apšvita - 0,57 mGy. Vertinant operacijos trukmę ir apšvitos dozę, buvo gauti rezulatai, jog apšvitos dozė statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp skirtingų operacijų laiko (P<0,005). Taip pat buvo gauta, jog gaunamos apšvitos kiekis statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp: dilbio lūžių ir žastikaulio viršutinės dalies lūžių, dilbio lūžių ir šlaunikaulio kūno lūžių bei tarp dilbio lūžių ir blauzdos, įskaitant čiurną, lūžių. Dydžiai laikyti statistiškai reikšmingi, kai p < 0,005.
Išvados: Didžiausią apšvitos kiekį operacinės personalas gauna atliekant osteosintezę elastinėmis
vinimis. Toliau, operacijos išsidėsto apšvitos mažėjimo tvarka: osteosintezė titaniniais kanuliuotais sraigtais, osteosintezė kiršnerio vielomis, svetimkūnio pašalinimo operacija, repozicija rentgeno kontrolėje. Nustatyta, jog gaunamos apšvitos kiekis statistiškai reikšmingai skyrėsi priklausomai nuo operacijos laiko. Taip pat nustatyta, jog gaunamos apšvitos kiekis statistiškai reikšmigai skyrėsi skirtingose operuojamų lūžių lokalizacijose.
5
2. SUMMARY
Author: Donatas Stauskis
Name of research: The Usage Time of Mobile C – Arm X – ray and Quantity of Radation Level to the
Patient and Operating Room Staff Depending on Fracture Localization and Type of Osteosynthesis.
Aim: To assess by the individual dosimetry method, the amount of radiation levels received by the patient, the orthopedic surgeon and the operating personnel, in different operations using a mobile C – arm X – ray machine.
Objectives:
1. To evaluate patient radiation levels in different type of operations.
2. To evaluate orthopedic surgeon radiation levels in different type of operations. 3. To evaluate operating room personnel radiation level in different type of operations.
4. Estimate the radiation dose rate of different operations depending on the duration of the operation
Methods: type of reaserch – retrospective. Five types of operations, that are most commonly done at the
hospital of LUHS, Department of paediatric surgery, orthopedic operating rooms, were evaluated using mobile C – arm x – ray „Arcadis Varic (2008)“. Other part of data were evaluated from case histories. In total 200 surgical procedures were evaluated. Data that were evaluated: operation time, duration of use of an X-ray, dose rate in the operating room staff of the head, waist and legs, location of surgery. Also the remaining types of operations were evaluated: osteosynthesis of Kirchner wires, osteosynthesis with elastic nails, osteosynthesis with titanium cannulated screws, reposition and foreign body removal surgeries. Also the localizations were evaluated: upper humerus fractures, forearm fractures, wrist and palm fractures, fracture of body of femur, tibial fractures including ankle and toe fractures. All statistical analysis were made using MS Excel and SPSS 25.0 statistical analysis program.
Results: The average time for osteosynthesis of Kirchner wires was 74 minutes, the duration of use of
X-ray was 86 seconds, the operating doctor’s exposure 3.88 μSv, operating nurses exposure was 5.18 μSv, doctor's anesthetist was 2.43 μSv. Patient irradiation 0.57 mGy. The mean osteosynthesis time using flexible wires was 95 minutes, the duration of X-ray was 114.43 seconds, the operating surgeon's exposure was 5.18 μSv, The operating nurse's exposure was 6.92 μSv, anesthesiologist exposure was 3.25 μSv. Patient exposure was 2.03 mGy. The mean osteosynthesis using cannulated screws was 101 minutes, the duration of X-ray utilization was 94.15 seconds, the operating doctor's exposure was 4.26 μSv, the operating nurse's exposure was 5.69 μSv, anesthesiologist exposure was 2.68 μSv. Patient exposure was 2.40 mGy. The mean time reposition using X-ray control was 48 minutes, the duration of the use of X-ray was 9.40 seconds, the exposure amount received by the operating doctor was 0.43 μSv, the operating nurse received exposure level of 0.37 μSv, the radiation dose of the doctor's anesthesiologist at the workplace was 0.27 μSv. Patient radiation exposure 0.08 mGy. The average time
6 for foreign body elimination was 79 minutes, the duration of use of X-ray was 25 seconds, the radiation exposure received by the operating physician was 1.11 μSv, the nurse received the irradiance was 1.49 μSv, the radiation exposure of the doctor's anesthesiologist at the workplace was 0.69 μSv. Patient radiation exposure 0.57 mGy. By assessing the duration of the operation and the dose of radiation, it was found that the exposure dose statistically significantly differed between the time of different operations. P < 0.005. It was also assessed that the amount of radiation exposure received in differently located surgeries statistically significantly differed between: fracture of the forearm fractures and upper part of the humerus. Fractures of forearm ant the fractures of the body of femur, and between forearm and tibial fractures including ankle. Sizing is statistically significant at p <0.005.
Conclusions: highest levels of radiation exposure is obtained during osteosynthesis with elastic nails.
Following operations range decreasingly in radiation exposure dose: osteosynthesis using titanium cannulated screws, osteosynthesis with Kirchner wires, elimination of the foreign body, x -ray controlled reposition. It is estimated that received radiation exposure differed statistically significant depending on operation time. Also it is determined that amount of radiation differed statistically significant depending on the localization of operation.
7
3. PADĖKA
Norėčiau padėkoti BMD vadovui Prof. Emiliui Čekanauskui už pagalbą rengiant darbą, taip pat Ingai Cibulskaitei bei Rūtai Dobilaitei už pagalbą su radiacinių technologijų darbo dalimi ir visiems, kurie prisidėjo prie tyrimo.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU bioetikos centras.Leidimo nr.: BEC-MF-155
8
6. SANTRUMPOS
µSv/sek – mikro sievertas per sekundę.
ALARA – As Low As Reasonable Acheivable.
Gy – grėjus.
mGy – miligrėjus
ICRP - Tarptautinė radiacinės apsaugos tarnyba (angl. The International Commission on Radiological
Protection).
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Kauno Klinikos.
MSv – mili sievertas.
9
7. SĄVOKOS
Deterministinis poveikis – numatomas radiacijos poveikis, kuris yra tiesiogiai proporcingas gautos
radiacijos kiekiui.
Dozimetrija – tai medicinos fizikos, radiologijos ir radiacinės apsaugos srityse naudojamas radiacinės
apšvitos matavimo, skaičiavimo ir dozės įvertinimo metodas.
Grėjus – tai SI sistemos matavimo vienetas. Grėjais yra matuojama sugertoji audinių ar organų dozė,
t.y. apšvitinamų audinių ar organų sugertos energijos kiekis, atitenkantis tų organų ar audinių masės vienetui.
Kolimacija – siauro bei lygiagretaus radiacinės spinduliuotės pluošto formavimas.
Kolimatorius – tai storas spinduliuotę sugeriančios medžiagos sluoksnis, kuriame padarytas siauras
kanalas, kuriuo sklinda spinduliuotė. Kolimatorius padeda suformuoti rentgeno spinduliuotės srautus.
Paviršiaus įėjos dozė (PĮD) - PĮD rodo paciento, kuriam yra atliekami tyrimai su rentgeno aparatu,
sugertąją dozę (nustatytą ore) apšvitos įėjos lauko centre, įskaitant sklaidą.
Sievertas – tai SI sistemos matavimo vienetas. Sivertais yra matuojama jonizuojančios spinduliuotės
dozė: kokiu radiacijos kiekiu buvo apšvitintas žmogus ar kitas organizmas.
Stochastinis poveikis – nuspėjamas radiacijos poveikis, kuris paveikia ląsteles ir sutrikdo normalų jų
vystymąsi.
10
8. ĮVADAS
Po daugiau nei šimtmetį trukusio radiologinio tyrimo panaudojimo tiek diagnostikos srityje, tiek gydymo srityje, rentgeno aparato paklausa didėja apimant vis daugiau sričių, kuriose jis tampa vis naudingesnis. Šiomis dienomis jis yra reikalingas ne tik radiologijos diagnostikos skyriuose daug labiau, nei anksčiau. Didžiausią naudą jis teikia ten, kur yra praktikuojamos intervencinės procedūros. Dažniausiai tai būna kardiologinės intervencijos, tačiau yra ir daug kitų klinikų, tokių kaip: chirurgijos, vaikų chirurgijos bei, žinoma, ortopedijos ir traumatologijos, kurios naudoja radiologinės spinduliuotės naudą gydymo ir diagnostikos srityse [1]. Vaizdiniuose tyrimuose naudojama radiologinė apšvita suteikia daug reikalingos informacijos apie lūžius, kuri kartais gali būti net „gyvybes gelbėjanti“ informacija. Radiacijos panaudojimas yra labai naudingas ištriant suaugusiuosius, vaikus bei ypač naujagimius, patyrusius sunkias traumas, kai diagnostika reikalinga greitai ir visas ištyrimas yra apsunkintas. Todėl vis didėjanti rentgenologinių tyrimų paklausa ir didėjantis apšvitos kiekis kelia didesnį gydytojų ir visuomenės susirūpinimą dėl neigiamo radiacijos poveikio [2]. Yra įrodyta, kad labai didelis apšvitos kiekis teigiamai koreliuoja su ląstelių vystymosi sutrikimais ir didina navikinio proceso atsiradimo tikimybę. Todėl kiekvienas gydytojas, kuris naudojasi radiologiniais tyrimo metodais, turi žinoti principus: kaip pasiekti geriausią diagnostinį efektą, panaudojant radiaciją kiek įmanoma trumpesniu laiku. Žinodami šiuos principus tiek gydytojai, tiek operacinės personalas bei pacientas yra apsaugomi nuo neigiamo spindulių poveikio [3]. Apšvita išėjusi iš šaltinio yra linkusi išsisklaidyti, todėl sąveikauja su visomis struktūromis, kurios yra spindulių plitimo kelyje, tokiomis kaip: paciento bei operacinės personalo kūnas, operaciniai stalai. Tik 2% išspinduliuotų fotonų pasiekia vaizdo stiprintuvą, 10–20% fotonų išsisklaido, o likusi dalis yra sugeriama operacinio lauko. Didžiausia apšvita atitenka operuojančiojo gydytojo rankoms ar kitai jo kūno daliai. Ilgalaikė, tačiau mažų dozių apšvita, manoma, yra pavojinga, kadangi gali sąlygoti kataraktos, skydliaukės, lytinių liaukų pokyčius arba net paskatinti autoimuninių ligų atsiradimą. Tarptautinė radiacinės apsaugos tarnyba (angl. The International Commission on Radiological Protection (ICRP)) rekomenduoja nustatyti tam tikras gaunamos apšvitos ribas, atitinkamoms kūno dalims, kad būtų galima išvengti neigiamo radiacijos poveikio organizmo audiniams ir organams [4].
Tyrimų šia tema Lietuvoje atlikta labai nedaug. Manau, taip yra todėl, kad pats personalas ne itin domisi apšvitos kiekiu operacijų metu, o pasitiki technologais, kurie atsakingi už rentgeno aparato parametrų nustatymus. Dar viena priežastis kodėl ši tema yra aktuali - dažnai yra pamirštama, kad tik ilgalaikis nedidelių dozių radiacijos poveikis sukelia pokyčius ląstelėse. Mano darbo tikslas yra įvertinti gaunamos apšvitos kiekį skirtingų operacijų metu.
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti, individualios dozimetrijos metodu, gaunamos radiacijos kiekį pacientui, ortopedui-traumatologui, operacinės personalui skirtingų operacijų metu, naudojant mobilų C formos rentgeno aparatą.
Uždaviniai:
• Palyginti apšvitos dozę, kurią gauna pacientas, atliekant skirtingų tipų operacijas.
• Palyginti apšvitos dozę, kurią gauna ortopedas-traumatologas, atliekant skirtingų tipų operacijas. • Palyginti apšvitos dozę, kurią gauna kitas operacinės personalas, atliekant skirtingų tipų
operacijas.
• Įvertinti atliekant skirtingų tipų operacijų metu gaunamą apšvitos dozę, priklausomai nuo operacijų trukmės.
12
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Aktualumas
Viena dažniausių sistemų, padedančių vizualizuoti operacijų metu – tai rentgenoskopija C formos rentgeno aparatu [5]. Pastaraisiais metais šis fluoroskopijos metodas populiarėja vis labiau, kadangi jis palengvina tikslų implantuojamų struktūrų įtvirtinimą į kaulus, naudojant minimalius pjūvius [6]. Renkantis šį rentgeno aparatą, atliekamas procedūras galima atlikti daug lengviau per trumpesnį laiką ir kuo mažiau pažeisti paciento audinius. Operacijos rezultatas gali būti matomas ir dokumentuojamas iš karto, gaunant rentgenologinius vaizdus, daug anksčiau, nei pacientas palieka operacinę [7]. Būtinybė naudoti mobilų C formos rentgeno aparatą išliks visuomet, tačiau vis didėjantis fluoroskopijos panaudojimas šiuolaikinėje ortopedijoje ir traumatologijoje didina susirūpinimą dėl potencialaus pavojaus pacientams ir operacinės personalui, susijusio su radiacine apšvita. Viena pagrindinių priežasčių, kodėl atsirado minėtas susirūpinimas, yra ta, jog visos procedūros, kurios yra įvykdomos naudojant mobilų C formos rentgeno aparatą, yra atliekamos ne Radiologijos klinikoje ir be gydytojo-radiologo ar radiologijos technologo priežiūros. Rentgenu naudojasi gydytojas ortopedas-traumatologas, kurio žinios ir supratimas apie radiaciją, jos pavojus ir radiacinę saugą gali būti ribotos. Kartais operuojantys gydytojai yra suinteresuoti atlikti procedūrą tinkamai, nepaisant apšvitos kiekio ir jos poveikio operacinės personalui (įskaitant patį gydytoją) ir pacientui. Taip pat, dažnai rentgeno aparatai ar apsauginės liemenės neturi dozimetrų arba, net jeigu ir turi, tai dažnai dozimetrija neatliekama ir radiacijos kiekis operacijų metu nėra fiksuojama [8, 9].
10.2 Radiacijos poveikis
Bet kokia jonizuojančioji spinduliuotė gali pakenkti organizmui, priklausomai nuo to, kiek laiko yra dirbama su ja ir kokiomis dozėmis radiacinės bangos veikia organus taikinius. Viena didžiausių radiacinės pažaidos rizikos grupių iš viso operacinės personalo – tai gydytojai ortopedai-traumatologai, gydytojai rezidentai ir asistentai, kurie padeda operacijų metu [10]. Taip yra todėl, kad jie būna arčiausiai radiacinės ekspozicijos vietos. Dar viena rizikos grupė - operuojami pacientai, kadangi nepaisant pačios operacijos, jie patiria dar ir fluoroskopijos neigiamą poveikį [11]. F.H. Fahey (JAV) atliktame tyrime taip pat yra manoma, kad yra pakankamai protinga pasirūpinti mažesne radiacijos doze ir didesne apsauga vaikams, kadangi vaikų jautrumas jonizuojančiajai spinduliuotei yra didesnis dėl didelio jautrumo jų audiniams. Todėl atsiranda daugiau laiko pasireikšti stochastiniams arba nuspėjamiems radiacijos poveikims [2]. Apskritai, radiacija yra
13 susijusi su dviejų rūšių poveikiais. Pirmasis yra, prieš tai minėtas, nuspėjamas poveikis, kuris didina mutacijų riziką. Dažniausai mutacijos atsiranda atsitiktinai, tačiau gali atsirasti ir paveikus audinius didele radiacijos doze (pvz.: radiacijos sukelti navikiniai procesai). Kitas poveikis yra deterministinis arba numatomasis apšvitos poveikis. Jis yra numatomas ir tiesiogiai proporcingas gautos radiacijos kiekiui (pvz.: nudegimai saulėje, plaukų slinkimas (numatomas nudegimas ar plaukų praradimas, jei bus ilgas poveikis audiniams). Medicinoje svarbesnis yra stochastinis poveikis į audinių ląsteles, sukeliantis kancerogeninius pokyčius ir skatinantis įvairių rūšių navikinius procesus, ypač susijusius su leukemijos ar skydliaukės vėžio atsiradimu [12].
10.3 Organai taikiniai
Pagrindinis dirbtinės radiacijos šaltinis žmogui yra medicininės procedūros, kurios reikalauja radiologinės intervencijos [13]. Seung Yeol Lee (Korėja) straipsnyje teigiama, kad organai, kurie yra jautrūs jonizuojančiai spinduoliuotei, apima ne tik lytinius orgnus, kaulų čiulpus, krūtis bei akis, tačiau ir virškinamąjį traktą, skydliaukę bei plaučius. Operacijų metu naudojant C formos rentgeno aparatą daugiausiai apšvitos gauna gydytojo krūtinė, o antroje vietoje yra skydliaukė [14]. A. Matityahu (JAV) savo sisteminėje literatūros apžvalgoje nustatė, kad operuojančio gydytojo rankos yra arti paciento arba radiacijos ekspozicijos vietos, operacijos metu jos yra ta kūno dalis, kuri gauna didžiausią tiesioginės apšvitos kiekį. Skydliaukė ir akys dažniausiai gauna mažesnį kiekį radiacijos nei rankos. Nepaisant to, tiek skydliaukė, tiek akys yra daug jautresni organai jonizuojančiai spinduliuotei ir jos neigiamam poveikiui nei rankos, todėl ir jų apsauga turi būti atitinkama [4].
Kadangi akies lęšiukas yra vienas iš jautriausių organų jonizuojančiai spinduliuotei žmogaus organizme, pokyčiai audinyje atsiranda gavus nuo 0,2 iki 0,5 grėjų (Gy) apšvitą, kai kitiems audiniams pokyčiai pastebimi gavus nuo 5 iki 20 Gy apšvitą [1]. Todėl 2011 metais tarptautinė sveikatos apsaugos agentūra ir tarptautinė radiacinės apsaugos komisija išleido rekomendaciją, kuri apriboja gaunamą lęšiuko radiacijos dozę. Šiuo nutarimu buvo priimta, kad rekomenduojama metinė dozė būtų ribojama iki 20 mili zievertų (mSv) per metus ir per 5 metų laikotarpį suminė dozė nebūtų viršijama daugiau nei 50 mSv [15].
Norėdamas įrodyti jonizuojančios spinduliuotės poveikį skydliaukei Mutsumi Matsuu-Matsuyama (Japonija) su kolegomis atliko tyrimą, kurio metu buvo tiriamos skirtingo amžiaus žiurkių skydliaukės po trumpalaikės, 8 Gy, viso kūno apšvitos. Šio tyrimo metu buvo gauta, jog paveikus vyresnių žiurkių skydliaukę radiaciniais spinduliais, nebuvo aptikta jokių apoptozės židinių ar baltymų, atsakingų už DNR pažaidą, kaupimosi, tačiau jaunų žiurkių skydliaukėse jonizuojančioji spinduliuotė suaktyvino autofagocitozės procesus [16]. Tačiau Catherine M. Hui (Kanada) su
14 kolegomis atlikusi literatūros analizę išsiaiškino, jog ilgalaikis radiacijos naudojimas operacijų metu didina kancerogeninius pokyčius skydliaukėje [12].
10.4 Operacijos vieta ir radiacijos kiekis
Nepaisant to, kad operuojančio chirurgo rankos yra labai arti radiacijos ekspozicijos vietos, gaunamos apšvitos kiekis priklauso taip pat nuo to, kokiose anatominėse vietose yra atliekamos operacinės procedūros. M. Fuchs (Vokietija) išleistame straipsnyje buvo lyginamos trys skirtingų lokalizacijų operacijos, kurių metu buvo naudojamas mobulus C formos rentgeno aparatas. Lyginamos buvo: distalinio stipinkaulio osteosintezė Kiršnerio vielomis, šlaunikaulio intramedulinė osteosintezė užrakinama vinimi bei juosmens vidinė fiksacija. Šio tyrimo metu buvo gauta, jog didžiausia apšvita buvo gaunama atliekant juosmens vidinę fiksaciją, o mažiausia – atliekant osteosintezę Kiršnerio vielomis [17].
A. Roux (Prancūzija) taip pat ištyrė gautos jonizuojančios spinduliuotės kiekį skirtingų, minmaliai invazinių, ortopedinių operacijų metu. Gauti rezultatai parodė, jog didžiausia apšvita buvo gauta atliekant perkutaninę nugarinės juosmens dalies stuburo osteosintezę, kitos operacijos išsidėstė apšvitos mažėjimo tvarka: šlaunikaulio osteosintezė intrameduline vinimi, blauzdikaulio osteosintezė intrameduline vinimi, riešo fiksacija Kiršnerio vielomis, priekinė riešo osteosintezė plokštele. Buvo priimta išvada, jog apšvitos kiekis priklauso nuo atliekamos operacijos anatominės vietos [10].
10.5 Gydytojo patirtis bei jonizuojanti spinduliuotė
Radiacijos dozė, kurią gauna tiek pacientas, tiek personalas, fluoroskopijos metu priklauso ir nuo tokio fakto, kaip gydytojo patirtis [18]. Benjaminas A. McArthur (JAV) atliko tyrimą, kurio metu išsiaiškino, jog dalis operuojančiųjų ortopedų-traumatologų tiesiog neturi bazinių žinių kaip vertinti rizikas, susijusias su operacijų metu gaunamu spinduliuotės kiekiu [19]. Radiacijos dozė, kurią gauna operuojantysis ortopedas yra tiesiogiai proporcinga fluoroskopijos laikui ir atvirkščiai, proporcingai chirurgo darbo stažui ir praktikos kiekiui [3] . 2017 metais Mustafa S. Rashid (Jungtinė Karalystė) atliktas ir 18 mėnesių reikalavęs tyrimas įrodė, jog yra priklausomybė tarp gydytojo patirties ir gaunamo radiacijos kiekio. Analizuojant pediatrinių pacientų ligų atvejus buvo nustatyta, jog gydytojai, kurie yra specializuoti ortopedai-traumatologai, naudojant mobilų C formos rentgeno aparatą, sugebėjo jį naudoti 51% trumpiau ir gauti 35 % mažiau apšvitos, nei gydytojai rezidentai. Taip yra todėl, nes gydytojai, turintys darbo stažą, turi jau susiformavusius tam tikrus elgesio
15 įgūdžius ir daugiau žinių, apie radiacijos keliamus pavojus, leidžiančių jiems sumažinti jonizuojančios spinduliuotės ekspoziciją operacijų metu [20].
10.6 Mobilaus C fromos rentgeno aparato padėtis ir radiacijos kiekis
Vienas iš neigiamų fluorskopinio tyrimo šalutinių poveikių yra tai, jog jonizuojančioji spinduliuotė tyrimo metu gali išsisklaidyti į visas puses nuo spindulių šaltinio. Todėl yra manoma, jog radiacijos kiekis priklauso nuo rentgeno aparato padėties. Emily A. Eismann (JAV) išsiaiškino, jog ne tik apšvitos laikas buvo gerokai didesnis, kai C formos aparatas buvo laikomas apverstas, lyginant su įprasta pozicija, tačiau ir gaunama apšvita operatoriui buvo didesnė [6]. Kisung Lee (Korėja) su kolegomis taip pat atliko tyrimą, kurio metu rezultatai parodė, jog standartinėje C formos rentgeno aparato konfiguracijoje, radiacijos dozės yra mažesnės, nei apverstoje. Pati didžiausia apšvitos dozė buvo tada, kai mobilus C formos aparatas buvo pakreiptas 270° kampu [21]. Kazuta Yamashita (Japonija) 2016 metais atliktame tyrime nustatė, jog tiek tiesioginės, tiek išsklaidytos radiacijos kiekis buvo didžiausias laikant fluoroskopą lateraliai. Tokioje pozicijoje tiesioginės radiacios kiekis yra 200 kartų didesnis, o išsklaidytos radiacijos – 30 kartų didesnis, lyginant su C formos rentgeno aparato pozicija, kai radiacijos šaltinis yra po stalu. Šios studijos atskleidė tai, jog naudojant fluoroskopą norint gauti žmogaus kūno atvaizdus, tiek tiesioginės, tiek išsklaidytos radiacijos dozės priklauso nuo daugelio priežasčių ir viena iš jų yra šio aparato padėtis [22].
10.7 Radiacinė apsauga
Kadangi C formos rentgeno aparatas tampa vis įprastesniu diagnostikos metodu, todėl operuojantysis ortopedas vis dažniau yra priverstas vilkėti personalo apsaugos įrangą. Ši įranga savo sudėtyje turi švino arba kitos lengvos medžiagos, kuri sumažina gaunamos radiacijos kiekį [23]. Tai dažniausiai yra švininės liemenės, skydliaukių apsaugos, akių apsauginės priemonės ir pirštinės. Liemenės ir skydliaukės apsaugos turėtų būt visada naudojamos operacijų metu [24]. Švino kiekis apsauginėse priemonėse svyruoja nuo 0.25 iki 0.5 mm. Liemenės, turinčios sudėtyje švino, turi būti tvarkingai kabinamos, neturėtų būti lankstomos ar kitaip niokojamos [25]. Visuomet prieš ilgalaikį naudojimą, jas reikia patikrinti fluoroskopiškai, ar nėra defektų, galinčių lemti prastą apsauginę funkciją. Akių apsaugai tinkamiausias sprendimas yra švino turintys akiniai, kurie sumažina lęšiuko gaunamą dozę. Šie akiniai yra perdirbami, ilgalaikiai ir pakankamai nebrangi bei kokybiška apsauga akims [26]. Dar viena priemonė, mažinanti radiacijos kiekį, yra atstumas nuo ekspozicijos šaltinio. Jonizuojančios spinduliuotės intensyvumas mažėja priklausomai nuo šaltinio pagal atvirkštinio kvadrato taisyklę. Personalas, kuris neoperuoja, yra mokomas, kad saugus atstumas, negaunant jokio radiacijos poveikio, yra mažiausiai 1,8 metro nuo jonizuojančios spinduliuotės šaltinio [27].
16 Kadangi fluoroskopija ortopedijoje yra naudojama vis dažniau, chirurgams yra labai svarbu suprasti principus kaip minimalizuoti apšvitos kiekius sau, pacientams bei operacinės personalui. Gydytojai turėtų naudoti „As Low As Reasonably Acheivable (ALARA)“ arba „Kaip įmanoma mažiau“ principą, kuris reiškia, jog radiacijos kiekis turėtų būt mažiausias, kokį yra įmanoma gauti [28].
17
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas – tyrimas pradėtas gavus bioetikos leidimą nr. BEC-MF-155, leidimo išdavimo
data 2016 12 14. Buvo pradėti rinkti duomenys apie operacijas, atliekamas LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje, ortopedų-traumatologų operacinėse, renkami duomenys iš ligos istorijų.
Tyrimo objektas – apšvitos kiekis, kuris yra gaunamas atliekant skirtingo tipo operacijas bei atliekant
operacijas skirtingose anatominėse lokalizacijose. Visos manipuliacijos buvo atliekamos LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje, ortopedų-traumatologų operacinėse 2016 metais (sausio – gruodžio mėnesiais).
Tyrimo metodai - tyrimo tipas – retrospektyvinis. Jo metu įvertintos penkios operacijų rūšys bei šešios
skirtingos anatominės lūžių lokalizacijos. Operacijos atliekamos LSMUL KK, Vaikų chirurgijos klinikos, ortopedų-traumatologų operacinėse, naudojant C formos mobilų rentgeno aparatą „Arcadis Varic“ nr. 17056, pagaminimo data – 2008 metai; matavimai atlikti prietaisu (individualiu termoliuminescenciniu dozimetru): RADEYE B20-ER (dozimetras patikrintas 2015 08 28). Dozimetrija atlikta šiais režimias: 65kV; 18,8 mA, grafijų režimas, kuris yra naudojamas ir operacijų metu. Dozimetrija atlikta su fantomu. Rezultatai buvo gaunami dozės galią skirtingose kūno vietose padauginus iš rentgeno aparato naudojimo trukmės. Iš viso įvertinta 200 operacijų. Dalis duomenų buvo rinkta iš ligos istorijų (operacijos tipai, operacijos laikas). Buvo matuojama: rentgeno aparato panaudojimo trukmė, dozės galia operacinės personalo galvos, juosmens ir kojų srityse, operacijos lokalizacija. Vertinti operacijų tipai: osteosintezė Kiršnerio vielomis, osteosintezė elastinėmis vinimis, osteosintezė titaniniais kanuliuotais sraigtais, repozija bei svetimkūnio pašalinimo operacija. Taip pat vertinta šešios lūžio lokalizacijos. Vertinta: S42.2 Žastikaulio viršutinės dalies lūžiai, S52.0 Dilbio lūžis, S62.0 Lūžis riešo ir plaštakos lygyje, S72.3 Šlaunikaulio kūno lūžis, S82.0 Blauzdos, įskaitant čiurną, lūžis, S92.5 Kito kojos piršto lūžis.
Duomenų analizės metodai - skaičiavimai atlikti naudojantis MS Excel bei SPSS 25.0 statistikos
skaičiavimo programa. Duomenys pateikti naudojant Descriptive Statistics. Duomenų pasiskirstymas įvertintas naudojant Kolmogorov-Smirnov testą. Statistinis reikšmingumas buvo vertintas naudojant Spearmano koreliaciją. Lūžio lokalizacijos duomenų pasiskirstymas taip pat vertintas naudojnt Kolmogorov-Smirnov testu, kadangi duomenų pasiskirstymo pagal Gausą nebuvo, analizuotų duomenų statistiniai reikšmingumai tarp skirtingų anatominių lokalizacijų įvertinti Kruskal – Wallis testu.
18
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Tyrime buvo analizuoti penki operacijų tipai, kiekvienam operacijos tipui buvo priskiriama po 40 atvejų. Iš viso buvo įvertinta 200 operacijų. Operacinės personalo apšvita vertinta µSv/sek, paciento apšvita vertinta mGy, kadangi paciento gaunama apšvita sutampa su paviršiaus įėjos doze. Gauti rezultatai parodė, jog operuojantysis gydytojas visose operacijose gavo nežymiai mažesnę dozę, nei operacinės slaugytoja. Iš operacinės personalo mažiausią kiekį radiacinės spinduliuotės gauna gydytojai anesteziologai-reanimatologai. Taip yra dėl to, jog jie dažniausiai yra daug toliau nuo rentgeno spindulių šaltinio ir dėl savo polinkio išsisklaidyti, mažesnis spinduliuotės kiekis pasiekia jų kūnus. George Kirousis (Graikija) atliko tyrimą, kurio metu taip pat lygino gaunamos apšvitos kiekį gydytojui bei operacinės personalui. Gauti rezultatai parodė, jog operacinės slaugytoja gauna daugiau apšvitos (0.105 mSv), nei gydytojas (0.035 mSv) ir šie rezultatai sutampa su šiame tyrime lyginta gydytojų ir slaugytojų radiacijos doze, kuri operacinės slaugytojoms yra didesnė nei ortopedams-traumatologams [29]. Operacijos tipas, kurio metu yra gaunamas didžiausias kiekis rentgenologinės apšvitos – osteosintezė elastinėmis vinimis. Taip yra dėl to, jog iš lygintų operacijų ši yra labiausiai techniškai sudėtinga ir reikalauja didelio tikslumo bei geros rentgenologinės kontrolės. Radiacijos kieko mažėjimo tvarka lygintos opercijos išsidėstė taip: osteosintezė lanksčiomis vinimis, osteosintezė titaniniais kanuliuotais sraigtais, osteosintezė Kiršnerio vielomis, svetimkūnio pašalinimo operacija ir repozicija rentgeno kontrolėje. Ilgiausiai naudota radiacinė spinduliuotė buvo taip pat osteosintezės elastinėmis vinimis metu. Vidurkis – 114, 43 s., o trumpiausiai – atliekant repoziciją rentgeno kontrolėje. Vidurkis – 9,43 s. M. Fuchs (Vokietija) atliktame moksliniame tyrime, kuriame buvo lyginamos trys operacijos, buvo nustatyta, jog ilgiausiai rentgeno aparatas buvo naudojamas net 555 sekundes ir tai buvo vidinė juosmeninės stuburo dalies fiksacija, o trumpiausiai – atliekant osteosintezę Kiršnerio vielomis – 131 sekundę. Lyginant šios studijos ir vokiečių atliktos studijos, galime pamatyti, jog LSMUL KK Vaikų chirurgijos klinikoje, ortopedų – traumatologų operacinėje, atliekant osteosintezes Kiršnerio vielomis apšvitos kiekis gaunamas mažesnis [17]. Prancūzijoje A. Roux atliko tyrimą, kurio metu lygino osteosintezės Kiršnerio vielomis bei repozicijos metu naudotą apšvitos laiką. Osteosintezės Kiršnerio vielomis operacijos metu, rentgenologinio tyrimo laikas (26 sek.) buvo ilgesnis nei repozicijos (15sek.). Lyginant su Lietuvoje atliktu tyrimu, gauti rezultati yra panašūs: rentgeno panaudojimo laikas tarp šių dviejų operacijos tipų pasiskirsto taip pat (osteosintezė Kiršnerio vielomis (86sek.), repozicija (9,4sek.)), tačiau lyginant su prancūzų duomenimis, gydytojai LSMUL KK atliekant osteosintezę Kiršnerio vielomis, rentgeno aparatą naudoja daug ilgiau nei prancūzijoje, tačiau atliekant repozicijas, rentgeno panaudojimo trukmė yra mažesnė [10]. Duomenys, apie gaunamos apšvitos kiekį osteosintezės Kiršnerio vielomis, pateikiami 1 lentelėje.
19 1 lentelė. Operacijos bei apšvitos duomenys atliekant osteosintezę Kiršnerio vielomis).
Osteosintezė Kiršnerio vielomis N
(kiekis)
Minimum Maximum Vidurkis Standartinis
nuokrypis (SN)
Operacijos laikas, min. 40 30 170 74 31,5
Operuojančio gydytojo apšvita, µSv/sek.
40 0 27,08 3,88 5,87
Slaugės apšvita µSv/sek. 40 0 36,18 5,18 7,84
Anesteziologo apšvita µSv/sek.
40 0 17,00 2,43 3,68
Paciento apšvita, mGy 40 0 3,70 0,57 0,84
RÖ trukmė operacijoje, s. 40 0 598 86 129,58
Gauti rezultatai buvo tokie, jog vidutinis šios operacijos laikas buvo 74 minutės (SN = 31,5), rentgeno panaudojimo trukmė 86 sekundės (SN = 129,58), operuojančio gydytojo gautas apšvitos kiekis atlikus 40 operacijų buvo 3,88 µSv (SN = 5,87), operacinės slaugytojos gautas apšvitos kiekis buvo 5,18 µSv. (SN = 7,84), gydytojo anesteziologo darbo vietoje radiacijos kiekis buvo 2,43 µSv. (SN = 3,68). Paciento apšvita - 0,57 mGy (SN = 0,84).
Kita vertinta operacija buvo osteosintezė lanksčiomis (elastinėmis) intramedulinėmis vinimis. Rezultatai su informacija apie šią operaciją pateikiami 2 lentelėje.
2 lentelė. Duomenys apie osteosintezę lanksčiomis velomis
Vidutinis šios operacijos laikas buvo 95 minutės (SN = 33,2), rentgeno panaudojimo trukmė - 114,43 sekundės (SN = 76,94), operuojančiojo gydytojo gautas apšvitos kiekis - 5,18 µSv (SN
Osteosintezė lanksčiomis vinimis N
(kiekis)
Minimum Maximum Vidurkis Standartinis
nuokrypis (SN)
Operacijos laikas, min. 40 30 165 95 33,2
RÖ trukmė operacijoje, s. 40 14 357 114,43 76,94 Operuojančio gydytojo apšvita, µSv 40 0,63 16,16 5,18 3,48 Slaugės apšvita µSv 40 0,85 21,60 6,92 4,65 Anesteziologo apšvita µSv 40 0,40 10,15 3,25 2,19
20 = 3,48), operacinės slaugytojos gautas apšvitos kiekis buvo 6,92 µSv (SN = 4,65), gydytojo-anesteziologo darbo vietoje radiacijos kiekis buvo 3,25 µSv (SN = 2,19). Paciento apšvita - 2,03 mGy (SN = 3,52).
Dar vienas vertintas operacijos tipas buvo osteosintezė titaniniais kanuliuotais sraigtais. Duomenys apie šią operaciją pateikiami 3 lentelėje.
3 lentelė. Duomenys apie osteosintezę titaniniais kanuliuotais sraigtais. Osteosintezė titaniniais kanuliuotais sraigtais
N (kiekis) Minimum Maximum Vidurkis Standartinis
nuokrypis (SN)
Operacijos laikas, min. 40 45 250 101 41,56
RÖ trukmė operacijoje, s. 40 0 454 94,15 90,26 Operuojančio gydytojo apšvita, µSv 40 0,00 20,56 4,26 4,09 Slaugės apšvita µSv 40 0,00 27,47 5,69 5,46 Anesteziologo apšvita µSv 40 0,00 12,91 2,68 2,58
Paciento apšvita, mGy 40 0,00 16,60 2,40 4,22
Vidutinis šios operacijos laikas buvo 101 minutė (SN = 41,56), rentgeno panaudojimo trukmė - 94,15 sekundės (SN = 90,26), operuojančiojo gydytojo gautas apšvitos kiekis - 4,26 µSv (SN = 4,09), operacinės slaugytojos gautas apšvitos kiekis buvo 5,69 µSv (SN = 5,46),
gydytojo-anesteziologo darbo vietoje radiacijos kiekis buvo 2,68 µSv (SN = 2,58). Paciento apšvita - 2,40 mGy (SN = 4,22). Taip pat buvo analizuojama ir lūžgalių repozicija rentgeno kontrolėje. Duomenys pateikiami 4 lentelėje.
4 lentelė. Duomenys apie repoziciją rentgeno kontrolėje. Repozicija rentgeno kontrolėje
N (kiekis) Minimum Maximum Vidurkis Standartinis
nuokryps (SN)
Operacijos laikas, min. 40 25 90 48 16,29
RÖ trukmė operacijoje, s. 40 1 35 9,40 7,56 Operuojančio gydytojo apšvita, µSv 40 0,05 1,58 0,43 0,34 Slaugės apšvita µSv 40 0,04 1,38 0,37 0,29 Anesteziologo apšvita µSv 40 0,03 0,99 0,27 0,21
21 Vidutinis šios operacijos laikas buvo 48 minutės (SN = 16,29), rentgeno panaudojimo trukmė - 9,40 sekundės (SN = 7,56), operuojančiojo gydytojo gautas apšvitos kiekis - 0,43 µSv (SN = 0,34), operacinės slaugytojos gautas apšvitos kiekis buvo 0,37 µSv (SN = 0,29),
gydytojo-anesteziologo darbo vietoje radiacijos kiekis buvo 0,27 µSv (SN = 0,21). Paciento apšvita - 0,08 mGy (SN = 0,095).
Paskutinė vertinta operacija buvo svetimkūnio pašalinimo operacija. Rezultatai pateikiami 5 lentelėje.
5 lentelė. Svetimkūnio pašalinimo operacijos rezultatai.
Vidutinis šios operacijos laikas buvo 79 minutės (SN = 42,9), rentgeno panaudojimo trukmė - 25 sekundės (SN = 44), operuojančiojo gydytojo gautas apšvitos kiekis - 1,11 µSv (SN = 1,99), operacinės slaugytojos gautas apšvitos kiekis buvo 1,49 µSv (SN = 2,67),
gydytojo-anesteziologo darbo vietoje radiacijos kiekis buvo 0,69 µSv (SN = 1,25). Paciento apšvita - 0,57 mGy (SN = 1,15).
Taip pat buvo vertinta koreliacija tarp operacijos laiko ir gaunamos apšvitos kiekio. Pirmiausia buvo nustatytas dydžių pasiskirstymas pagal Gausą, naudojant Kolmogorov-Smirnov testą. Buvo gauta, jog dydžio pasiskirstymo pagal Gausą nėra, kadangi p<0,005. Todėl lygininant
koreliacijas buvo remtasi Spearmano koeficinetu. Vertinant operacijos trukmę ir apšvitos dozę, buvo gauta, jog apšvitos dozė statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp skirtingų operacijų laiko. Rezultatai pateikiami 6 lentelėje.
Svetimkūnio pašalinimo operacija
N (kiekis) Minimum Maximum Vidurkis Standartinis
nuokrypis (SN)
Operacijos laikas, min. 40 30 230 79 42,9
RÖ trukmė operacijoje, s. 40 1 262 25 44,08
Operuojančio gydytojo apšvita, µSv
40 0,05 11,86 1,11 1,99
Slaugės apšvita µSv 40 0,06 15,85 1,49 2,67
Anesteziologo apšvita µSv 40 0,03 7,45 0,69 1,25
22 6 lentelė. Gaunamos apšvitos ir operacijos laiko priklausomybė
Ši lentelė parodo, kad yra vidutinio stiprumo koreliacija (koreliacijos koeficinetas - 0,488) tarp operacijos laiko ir gaunamos apšvitos kiekio.
Kitas vertintas dydis buvo lūžio lokalizacija ir gaunamos apšvitos kiekis. Buvo vertintos 6 lokalizacijos: S42.2 žastikaulio viršutinės dalies lūžiai, S52.0 dilbio lūžiai, S62.0 lūžis riešo ir plaštakos lygyje, S72.3 šlaunikaulio kūno lūžis, S82.0 blauzdos, įskaitant čiurną, lūžis, S92.5 kito kojos piršto lūžis.
Buvo gauti tokie rezultatai: operuojančiojo gydytojo didžiausia apšvita buvo atliekant manipuliacijas šlaunikaulio kūne - 5,88 µSv (SN = 2,98). Toliau lokalizacijos išsidėsto apšvitos mažėjimo tvarka: žastikaulio viršutinės dalies lūžiai - 5,37 µSv (SN = 3,47) , riešo ir plaštakos lūžiai - 3,78 µSv (SN = 5,63), blauzdos ir čiurnos lūžiai - 3,75 µSv (SN = 3,49), kojos piršto lūžiai - 2,39 µSv (SN = 1,53), dilbio lūžiai - 2,23 µSv (SN = 3,57). Lyginant gydytojo apšvitą su Patel (Jungtinė Karalystė) atliktu tyrimu, dozės kai kurių operacijų atveju skiriasi. Atliekant intervencijas blauzdikaulio, įskaitant čiurną, lūžio metu, apšvita gauta gerokai didesnė, nei gauta atliekant šią studiją (160,53 Gycm2), tačiau
lyginant dilbio lūžius bei riešo lokalizacijos lūžius, gauta, jog gydytojas operuojantis dilbio lokalizacijoje gaus mažiau apšvitos nei rieše ar plaštakoje, lygiai taip pat kaip ir šiame atliktame tyrime [8]. Operacinės slaugytojo didžiausia gauta apšvita buvo taip pat atliekant šlaunikaulio kūno lūžio operacijas - 7,85 µSv (SN = 3,98). Toliau operacijos išsidėsto tokia pačia mažėjimo tvarka, kaip ir operuojančiojo gydytojo. Žastikaulio viršutinės dalies lūžiai - 7,18 µSv (SN = 4,63) , riešo ir plaštakos lūžiai - 5,04 µSv (SN = 7,52), blauzdos ir čiurnos lūžiai - 5,01 µSv (SN = 4,67), kojos piršto lūžiai - 3,19 µSv (SN = 2,04), dilbio lūžiai - 2,85 µSv (SN = 4,83). Gydytojo-anesteziologo gaunamos radiacijos kiekis, pagal operacijas eiliškumu nesiskyrė nuo operuojančio gydytojo ir operacinės slaugės. Didžiausia
23 apšvita buvo taip pat atliekant šlaunikaulio kūno operacijas - 3,69 µSv (SN = 1,87). Žastikaulio viršutinės dalies lūžiai -3,37 µSv (SN = 2,18) , riešo ir plaštakos lūžiai -2,37 µSv (SN = 3,53), blauzdos ir čiurnos lūžiai -2,36 µSv (SN = 2,19), kojos piršto lūžiai -1,50 µSv (SN = 0,96), dilbio lūžiai -1,41 µSv (SN = 2,24). Paciento apšvitos rezultatai buvo tokie: šlaunikaulio kūno operacijos metu gauta apšvita - 5,65 mGy (SN = 6,07). Žastikaulio viršutinės dalies lūžiai - 2,14 mGy (SN = 2,33) , riešo ir plaštakos lūžiai - 2,37 mGy (SN = 3,53), kojos piršto lūžiai - 0,41 mGy (SN = 0,27), blauzdos ir čiurnos lūžiai - 0,39 mGy (SN = 0,71), dilbio lūžiai - 0,31 mGy (SN = 0,55). Duomenys apie skirtingų lokalizacijų operacijų metu gaunamą apšvitą pateikiami 7 lentelėje.
7 lentelė. Skirtingų lokalizacijų operacijos ir gaunamas apšvitos kiekis.
Lūžio vieta Operuojančio
gydytojo apšvita, µSv Slaugės apšvita µSv Anesteziologo apšvita µSv Paciento apšvita, mGy RÖ trukmė operacijoje, s. S42.2 Vidurkis 5,37 7,18 3,37 2,14 118,63 N 8 8 8 8 8 Standartinis nuokrypis 3,47 4,63 2,18 2,33 76,59 S52.0 Vidurkis 2,23 2,85 1,41 0,31 49,35 N 46 46 46 46 46 Standartinis nuokrypis 3,57 4,83 2,24 0,55 78,88 S62.0 Vidurkis 3,78 5,04 2,37 0,39 83,38 N 24 24 24 24 24 Standartinis nuokrypis 5,63 7,52 3,53 0,71 124,28 S72.3 Vidurkis 5,88 7,85 3,69 5,65 129,80 N 5 5 5 5 5 Standartinis nuokrypis 2,98 3,98 1,87 6,07 65,87 S82.0 Vidurkis 3,75 5,01 2,36 1,26 82,91 N 33 33 33 33 33 Standartinis nuokrypis 3,49 4,67 2,19 2,65 77,11 S92.5 Vidurkis 2,39 3,19 1,50 0,41 52,78 N 9 9 9 9 9 Standartinis nuokrypis 1,53 2,04 0,96 0,27 33,77
Taip pat buvo gauta, jog gaunamos apšvitos kiekis statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp: dilbio lūžių ir žastikaulio viršutinės dalies lūžių, dilbio lūžių ir šlaunikaulio kūno lūžių bei tarp dilbio lūžių ir blauzdos, įskaitant čiurną, lūžių. Dydžiai laikyti statistiškai reikšmingi, kai p < 0,005
24
12. IŠVADOS
1. Lyginant paciento apšvitą pagal operacijų tipus, pacientas didžiausią apšvitą gavo atliekant osteosintezę titaniniais kanuliuostais sraigtais. Toliau operacijos išsidėsto apšvitos mažėjimo tvarka: osteosintezė elastinėmis vinimis, osteosintezė Kiršnerio vielomis, svetimkūnio pašalinimo operacija, repozicija rentgeno kontrolėje.
2. Lyginant apšvitą, kurią gauna gydytojas ortopedas-traumatologas skirtingų operacijų metu, buvo nustatyta, jog didžiausia apšvita yra gaunama osteosintezės elastinėmis vinimis metu. Toliau operacijos išsidėsto apšvitos mažėjimo tvarka: osteosintezė titaniniais kanuliuotais sraigtais, osteosintezė Kiršnerio vielomis, svetimkūnio pašalinimo operacija, repozicija rentgeno kontrolėje.
3. Lyginant kito operacinės personalo (operacinės slaugės bei gydytojo anesteziologo-reanimatologo) apšvitą skirtingų tipų operacijų metu buvo gauta, jog abiejų operacinės personalo narių didžiausia gaunama apšvita buvo osteosintezės elastinėmis vinimis metu. Toliau operacijos išsidėsto apšvitos mažėjimo tvarka: osteosintezė titaniniais kanuliuotais sraigtais, osteosintezė Kiršnerio vielomis, svetimkūnio pašalinimo operacija, repozicija rentgeno kontrolėje.
4. Lyginant operacinio personalo (gydytojo ortopedo-traumatologo, operacinės slaugės, gydytojo anesteziologo-reanimatologo) apšvitą, atliekant intervencijas skirtingose kūno anatominėse srityse, didžiausia apšvita buvo gaunama atliekant šlaunikaulio kūno lūžių operacijas. Toliau operacijos išsidėsto apšvitos mažėjimo tvarka: žastikaulio viršutinės dalies lūžiai, lūžiai riešo ir plaštakos srityje, blauzdos, įskaitant čiurną, lūžiai, kojos piršto lūžiai, dilbio lūžiai.
5. Paciento apšvita, lyginant operacijos anatominę lokalizaciją, išsidėsto apšvitos mažėjimo tvarka: šlaunikaulio kūno lūžiai, žastikaulio viršutinės dalies lūžiai, lūžiai riešo ir plaštakos srityje, kojos piršto lūžiai, blauzdos, įskaitant čiurną, lūžiai, dilbio lūžiai.
6. Vertinant operacijos trukmę ir apšvitos dozę, buvo gauta, jog apšvitos dozė statistiškai reikšmingai skyrėsi tarp skirtingų operacijų laiko.
7. Nustatyta, jog gaunamos apšvitos kiekis statistiškai reikšmigai skyrėsi skirtingose operuojamų lūžių anatominėse srityse.
8. Nustatyta, jog gautos apšvitos dozės neviršija Lietuvos radiacinės saugos centro nustatytų leistinų dozių ribų darbuotojams.
25
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Norint kaip įmanoma labiau apsisaugoti nuo radiacijos kiekio ar apsisaugoti nuo ilgalaikio nedidelių dozių radiacijos kiekio, reikėtų laikytis šių praktinių rekomendacijų:
1. Dėvėti apsaugines priemones (akiniai, prijuostės, skydliaukės apsaugos, apsauginės širmos), kurios apsaugo nuo neigiamo radiacijos poveikio.
2. Laikytis saugaus atstumuo nuo radiacijos šaltinio. 3. Nelaikyti rankų arti radiacijos šaltinio.
4. Naudoti „ALARA (As Low As Reasonably Acheivable) arba „Kaip įmanoma mažiau“ principą, kuris reiškia, jog radiacijos kiekis turėtų būt mažiausias, kokį yra įmanoma gauti. 5. Naudoti kolimatorių, skirtą sumažinti apšvitos srauto dydį.
26
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. ICRP, 2010. Radiological Protection in Fluoroscopically Guided Procedures Performed Outside the Imaging Department. ICRP Publication 117. Ann. ICRP 40(6). p.23
2. Frederic H.Fahey, Alison B.Goodkind, Donika Plyku, Kitiwat Khamwan, Shannon E.O’Reilly, Xinhua Cao et al. Dose Estimation in Pediatric Nuclear Medicine. SeminNuclMed2017; 47:118-125.
3. M.C. Müller, K. Welle, A. Strauss, P.C. Naehle, P.H. Pennekamp, O. Weber, et al. Real-time dosimetry reduces radiation exposure of orthopaedic surgeons. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2014; 100:947–951.
4. Amir Matityahu, Ryan K. Duffy, Sabine Goldhahn, Alexander Joeris, Peter H. Richter, Florian Gebhard. The Great Unknown – A systematic literature review about risk associated with intraoperative imaging during orthopaedic surgeries. Injury, Int. J. Care Injured 48 (2017) 1727– 1734
5. Thomas E. Mroz, Kalil G. Abdullah, Michael P. Steinmetz, Eric O. Klineberg and Isador H. Radiation Exposure to the Surgeon During Percutaneous Pedicle Screw Placement. J Spinal Disord Tech 2011; 24:264–267.
6. Emily A. Eismann,MS, Eric J. Wall,MD, Elizabeth C. Thomas, and Megan A. Little. Direct Beam Radiation Exposure to Surgeons During Pinning of Supracondylar Humerus Fractures: Does C-Arm Position and the Attending Surgeon Matter? J Pediatr Orthop 2014; 34:166–171.
7. Ioannis A. Tsalafoutas, Virginia Tsapaki, Alkiviadis Kaliakmanis, Spiridon Pneumaticos,Fotis Tsoronis, Elias D. Koulentianos, and George Papachristou. Estimation of radiation doses to patients and surgeons from various fluoroscopically guided orthopaedic surgeries. Radiation Protection Dosimetry (2008), Vol. 128, No. 1, pp. 112–119.
8. NG Patel, AM Mohamed, G Cooper, I McFadyen. Ionising radiation exposure in paediatric trauma. Ann R Coll Surg Engl 2014; 96: 190–193.
27 9. V. Tsapaki I., A. Tsalafoutas, D. Fagkrezos, I. Lazaretos, V. S. Nikolaou and N. Efstathopoulos. Patient radiation doses in various fluoroscopically guided orthopaedic procedures. Radiation Protection Dosimetry (2016), Vol. 168, No. 1, pp. 72–75.
10. A. Roux, N. Bronsard, N. Blanchet, F. de Peretti. Can fluoroscopy radiation exposure be measured in minimally invasive trauma surgery? Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2011) 97, 662—667.
11. Anupam Mahajan, Sumant Samuel, Atul K Saran, MK Mahajan, MK Mam. Occupational Radiation Exposure from C Arm Fluoroscopy During Common Orthopaedic Surgical Procedures and its Prevention. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2015 Mar, Vol-9(3): RC01-RC04.
12. Catherine M. Hui, John H. MacGregor, Homer C. Tien, John B. Kortbeek. Radiation dose from initial trauma assessment and resuscitation: review of the literature. Can J Surg 2009; Vol. 52, No. 2, pp. 147-152.
13. Stephen Inkoom , Maria Raissaki , Kostas Perisinakis , Thomas G. Maris , John Damilakis. Location of radiosensitive organs inside pediatric anthropomorphic phantoms: Data required for dosimetry. Physica Medica 2015; 31:882–888.
14. Seung Yeol Lee , Eungi Min, Jaekeon Bae, Chin Youb Chung, Kyoung Min Lee, Soon-Sun Kwon et al., Types and Arrangement of Thyroid Shields to Reduce Exposure of Surgeons to Ionizing Radiation During Intraoperative Use of C-arm Fluoroscopy. Spine 2013;38:2108–2112.
15. Thornton RH, Daver Lt., Altamirano JP., et al. Comparing strategies for operator eye protection in the interventional radiology suite. J Vasc Radiol 2010; 20(11):1703-1707.
16. Mutsumi Matsuu-Matsuyama, Kazuko Shichijo, Kumio Okaichi, Tomomi Kurashige, Hisayoshi Kondo, Shiro Miura et al. Effect of age on the sensitivity of the rat thyroid gland to ionizing radiation. Journal of Radiation Research, Vol. 56, No. 3, 2015, pp. 493–501.
17. M. Fuchs, A. Schmid, T. Eiteljörge, M. Modler, K.M. Stürmer. Exposure of the surgeon to radiation during surgery. International Orthopaedics (SICOT) (1998) 22:153–156.
28 18. Kevin M. Smith, Neil L. Duplantier, Kimbelyn H. Crump, Domenica A. Delgado, Stephanie L. Sullivan, Patrick C. McCulloch et al. Fluoroscopy Learning Curve in Hip Arthroscopy – A Single Surgeon’s Experience. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 33, No 10 (October), 2017: pp 1804-1809.
19. McArthur BA., Schueler BA., Howe BM et al. Radiation exposure during fluoroscopic guided direct anterior approach for total hip arthroplasty. J. Arthroplasty; 2015; 30:1565-1568.
20. Mustafa S. Rashid, Sheweidin Aziz, Syed Haydar, Simon S. Fleming, Amit Datta. Intra‑operative fluoroscopic radiation exposure in orthopaedic trauma theatre. Eur J Orthop Surg Traumatol DOI: 10.1007/s00590-017-2020-y.
21. Kisung Lee, Kyoung Min Lee, Moon Seok Park, Boram Lee, Dae Gyu Kwon and Chin Youb Chung. Measurements of Surgeons’ Exposure to Ionizing Radiation Dose During Intraoperative Use of C-Arm Fluoroscopy. Spine 2012 ; 37 : 1240 – 1244.
22. Kazuta Yamashita, Kosaku Higashino, Keizo Wada, Masatoshi Morimoto, Mitsunobu Abe, Yoichiro Takata et al. Radiation Exposure to the Surgeon and Patient During a Fluoroscopic Procedure How High Is the Exposure Dose? A Cadaveric Study. Spine 2016;41:1254–1260.
23. Daniel J. Kaplan, Jay N. Patel, Frank A. Liporace and Richard S. Yoon. Intraoperative radiation safety in orthopaedics: a review of the ALARA (As low as reasonably achievable) principle. Patient Safety in Surgery (2016) 10:27 DOI 10.1186/s13037-016-0115-8
24. Elizabeth F. McIlwain, Patrick D. Coon, Andrew J. Einstein, Carol K. C. Mitchell, Gregory W. Natello, Richard A. Palma et al. Radiation Safety for the Cardiac Sonographer: Recommendations of the Radiation Safety Writing Group for the Council on Cardiovascular Sonography of the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:811-6.
25. Emmanuel G. Christodoulou, Mitchell M. Goodsitt, Sandra C. Larson, Katie L. Darner, Jahangir Satti, and Heang-Ping Chan. Evaluation of the transmitted exposure through lead equivalent aprons used in a radiology department, including the contribution from backscatter. Med. Phys2003;30(6):1033-1038.
29 26. Parit Mekaroonkamol and Steven Keilin. ERCP-Related Radiation Cataractogenesis: Is It Time
to Be Concerned? Am J Gastroenterol 2017; 112:722–724; doi: 10.1038/ajg.2017.100
27. Tsalafoutas, I.A., Tsapaki, V., Kaliakmanis, A., et al. Estimation of radiation doses to patients and surgeons from various fluoroscopically guided orthopaedic surgeries. Radiat. Prot. Dosim. 2008;128, 112–119.
28. David J. Hak. Radiation exposure during intramedullary nailing. Injury, Int. J. Care Injured 48S (2017) S26–S29.
29. George Kirousis, Harry Delis, Panagiotis Megas, Elias Lambiris & George Panayiotakis (2009) Dosimetry during intramedullary nailing of the tibia, Acta Orthopaedica, 80:5, 568-572, DOI: 10.3109/17453670903350057
