1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
Greta Būtėnaitė
POOPERACINIO SKAUSMO MAŽINIMAS PO HEMOROJAUS
OPERACIJOS
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro mokslinis darbas
Darbo vadovas:
Prof. dr. Algimantas Tamelis
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5 5. SANTRUMPOS ... 6 6. SĄVOKOS ... 7 7. ĮVADAS ... 88. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10. TYRIMO METODIKA ... 15
10.1. Tyrimo planavimas (organizavimas) ... 15
10.2. Tyrimo objektas ... 15
10.3. Tiriamųjų atranka ... 15
10.4. Galimų baigčių po intervencijos analizė ... 16
10.5. Tyrimo metodai ... 16
10.6. Duomenų analizės metodai: ... 17
10.6.1. Kritinis atrinktų duomenų įvertinimas ... 17
10.6.2. Duomenų analizė ir sisteminimas ... 17
11. REZULTATAI ... 18
11.1. Operacijos tipai ir pooperacinis skausmas ... 20
11.2. Anestezijos tipas ir pooperacinis skausmas ... 23
11.3. Ūmaus pooperacinio skausmo mažinimo metodai ... 24
11.4. Sąsaja tarp pooperacinės infekcijos, skausmo intensyvumo ir nuskausminamųjų dozių ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ... 25
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
13. IŠVADOS ... 29
3
1. SANTRAUKA
Autorė: Greta Būtėnaitė.
Pavadinimas: Pooperacinio skausmo mažinimas po hemorojaus operacijos.
Tikslas: Išanalizavus mokslinėse duomenų bazėse pateiktą medžiagą išsiaiškinti pagrindinius veiksnius turinčius įtakos pooperacinio skausmo vystymuisi ir efektyviausius skausmo mažinimo metodus.
Uždaviniai:
1) Išanalizuoti galimus operacijų tipus ir jų įtaką pooperaciniam skausmui.
2) Sužinoti ar pasirinktos anestezijos tipas operacijos metu koreliuoja su pooperacinio skausmo intensyvumu.
3) Nustatyti efektyviausius ūmaus pooperacinio skausmo mažinimo metodus. 4) Įvertinti antibiotikoterapijos reikšmę ir jos įtaką pooperacinei infekcijai.
Metodai: Elektroninėse duomenų bazėse (MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, AMED) ieškota nuo 2007 iki 2017 metų lietuvių ar anglų kalba spausdintų atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų, kuriuose aprašomas pooperacinis skausmas ir jo gydymas po klasikinių ekscizinių hemoroidektomijų. Kadangi atrinktų studijų pobūdis, dalyviai, intervencijos ir baigtys pasižymėjo ryškia variacija buvo koncentruojamasi į protokole nustatytus atrankos kriterijus bei kokybinę duomenų sintezę.
Tyrimo dalyviai: Apžvalgoje aprašomi visi pacientai, nepriklausomai nuo jų amžiaus, rasės, lyties, kuriems buvo nustatyti hemoroidiniai mazgai su aiškiais simptomais (III ir IV laipsnio mazgai). Tyrimo rezultatai: Paieškos duomenų bazėse metu pagal raktinius žodžius buvo rasta 724 klinikiniai tyrimai, antrankos kriterijus atitiko 42 publikacijos, kurios buvo išanalizuotos naudojant Downs and Black skalę. Kiekybinė duomenų analizė nebuvo atlikta dėl atrinktų tyrimų nehomogeniškumo.
Išvados:
1. Mažesnis pooperacinis skausmas jaučiamas ekscizinę hemoroidektomiją atlikus Ligasure, Starion ar Harmoniniu skalpeliu.
2. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mažesnis skausmas jaučiamas kuomet operacijos pabaigoje buvo atliekama perianalinės srities vietinio anestetiko infiltracija ir/ar gaktinio nervo blokada.
3. Pooperacinis skausmas malšinamas topikaliniais tepalais ir peroraliniais analgetikais pagal multimodalinės analgezijos principą.
4. Antibiotikoterapijos reikšmė išlieka neaiški ir reikia atlikti daugiau jos reikšmę nagrinėjančių studijų.
4
2. SUMMARY
Author: Greta Būtėnaitė.Title: Reduction of postoperative pain after haemorrhoids surgery.
Objective: After analysis of the materials presented in the scientific databases to find out the main factors influencing the development of postoperative pain and the most effective pain reduction methods.
Tasks:
1) To assess the possible types of surgery and their effect on postoperative pain.
2) To find out whether the type of selected anaesthesia during the operation correlates with the intensity of postoperative pain.
3) To find out the most effective methods of relief of acute postoperative pain.
4) To evaluate the significance of antibiotic therapy and its effect on the post-operative infection. Methods: The online databases (MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, AMED) have been used to search for randomized controlled clinical trials from 2007 to 2017 in Lithuanian or English describing the postoperative pain and its treatment after classic excisional haemorrhoidectomy. As the nature of the selected studies, the participants, interventions and outcomes were marked by clear variation the focus was made on the selection criteria established in the protocol and qualitative data synthesis.
Participants of the study: The review will describe all patients, regardless of their age, race, gender, who have been diagnosed with haemorrhoids with clear symptoms (Grade III and IV).
Results of the study: During the search in the databases according to the keywords 724 clinical studies were found, 42 publications met all the criteria, which were analyzed using the Downs and Black scale. Quantitative data analysis was not performed due to non-homogeneity of selected studies. Conclusions:
1. The lesser postoperative pain is felt when excisional haemorrhoidectomy is performed using Ligasure, Starion or Harmonic scalpel.
2. During early postoperative period the less pain is felt when at the end of surgery there was performed an infiltration of the local anaesthetic in the perianal area and/or pudendal nerve block.
3. The postoperative pain is managed with topical ointments and peroral analgetics by the principle of multimodal analgesia.
5
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovui, profesoriui Algimantui Tameliui už pagalbą ir kantrybę rengiant šį mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
6
5. SANTRUMPOS
GTN – glicerolio trinitratas.SAS – skaitmeninės analogijos skalė. VAS – vaizdo analogijos skalė. ŽAS – žodžių analogijos skalė.
7
6. SĄVOKOS
Citokinai – tai endogeniniai tarpląstelinės sąveikos mediatoriai, kurie dalyvauja autokrininėje signalizacijoje, parakrininėje signalizacijoje ir endokrininės sistemos signalizacijoje kaip imunomoduliatoriai.
Prostanoidai – eikostanoidų poklasio junginiai susidedantys iš prostaglandinų, prostaciklinų ir tromboksanų.
8
7. ĮVADAS
Hemorojus yra viena dažniausių anorektalinės zonos ligų šiuolaikinėje visuomenėje ir nors pirmo ir antro laipsnio hemoroidinius mazgus galima gydyti konservatyviu būdu (laisvinamaisiais, elgsenos, dietos keitimu ir paviršinio naudojimo medikamentais), trečio ir ketvirto laipsnio mazgai reikalauja chirurginio gydymo [1, 2]. Populiariausios ir plačiausiai pasaulyje naudojamos ekscizinės hemoroidektomijos technikos yra uždara (Ferguson) ir atvira (Milligan–Morgan), kurios gali būti atliekamos įvairiais prietaisais: žirklėmis, diatermija, Ligasure ar Harmoniniu skalpeliu [3,4].
Milligan–Morgan hemoroidektomija aprašyta 1937 metais [5] Lietuvoje kaip ir kitose Europos
valstybėse išlieka pačia populiariausia chirurgine technika hemoroidiniams mazgams šalinti. Tuo tarpu Jungtinėse Amerikos Valstijose dažniausiai naudojama ir jau tradiciniu pasirinkimu tapusi yra uždaro
tipo Ferguson hemoroidektomija [6-9]. Nepaisant per pastaruosius metus ištobulėjusių operacinių
technikų, skausmas po ekscizinės hemoroidektomijos išlieka viena opiausių problemų ir svarbiausių priežasčių dėl ko pacientai atsisako chirurginio gydymo [10, 11]. Skausmo stiprumas priklauso ne tik nuo atliekamos operacijos tipo, bet ir kitų veiksnių veiksnių: anestezijos, pooperacinės analgezijos, individualaus skausmo slenksčio. Taip pat labai svarbus yra perianalinės srities uždegimas ir bakterijų kolonizacija žaizdos vietoje [12, 13]. Vis dar nėra aišku, kodėl skausmo trukmė ir intensyvumas pacientams pasireiškia skirtingai ir kokie faktoriai tam turi didžiausią įtaką [14]. Šio darbo tikslas yra išanalizavus mokslinėse duomenų bazėse pateiktą medžiagą išsiaiškinti kokie yra pagrindiniai veiksniai, turintys įtakos pooperacinio skausmo vystymuisi ir kokie yra efektyviausi jo mažinimo metodai.
9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Išanalizavus mokslinėse duomenų bazėse pateiktą medžiagą išsiaiškinti pagrindinius veiksnius turinčius įtakos pooperacinio skausmo vystymuisi ir efektyviausius skausmo mažinimo metodus.
Uždaviniai:
1) Išanalizuoti galimus operacijų tipus ir jų įtaką pooperaciniam skausmui.
2) Sužinoti ar pasirinktos anestezijos tipas operacijos metu koreliuoja su pooperacinio skausmo intensyvumu.
3) Nustatyti efektyviausius ūmaus pooperacinio skausmo mažinimo metodus. 4) Įvertinti antibiotikoterapijos reikšmę ir jos įtaką pooperacinei infekcijai.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
III ir IV laipsnio hemoroidinių mazgų operacinis gydymas yra pirmo pasirinkimo variantas jau daugybę metų, kuris paremtas būklės sunkumu (hemoroidinių mazgų prolapso laipsniu) ir gerokai savo efektyvumu pranoksta konservatyvius gydymo būdus [15]. Vis dėlto pooperacinis skausmas po hemorojaus operacijų jau ilgą laiką išlieka opi problema ir kartais ilgesnio stacionarizavimo priežastis. Skausmą lemia daugybė faktorių pradedant operacijos technika ir baigiant infekcija po procedūros [10, 12].
Kai kurie tyrimai parodė, jog III ir IV laipsnio hemoroidiniams mazgams šalinti dėl lengvesnės operacinės technikos dažniau yra atliekama atvira Milligan–Morgan hemoroidektomija. Vis dėlto nemažai chirurgų renkasi Ferguson’s tipo uždarą hemoroidektomiją, kurios atlikimas reikalauja didesnio specialisto patyrimo ir užima santykinai daugiau laiko, tačiau pacientai išsako mažiau skundų dėl pooperacinio skausmo, jis yra santykinai mažesnis, o žaizdos gijimas greitesnis [16]. Žaizdos gijimas labai priklauso ir nuo kraujotakos perianalinėje zonoje, kuo ji geresnė, tuo greičiau gija ir pati žaizda. Pastebėta, jog pacientams atlikus sfinkterotomiją kraujotakos suintensyvėjimas vyksta kaip atsakas į sumažėjusį intraanalinio sfinkterio tonusą. Pacientai išsako mažiau skundų dėl išangės dirginimo, pastebima mažiau išskyrų iš žaizdos, pooperacinio skausmo lygis yra daug žemesnis. Geresnė kraujotaka skatina greitesnę žaizdos epitelizaciją, mažiau
kraujuojama iš žaizdos ir yra daug mažesnė pooperacinių infekcijų rizika [17]. Problema išlieka tai,
kad po hemorojaus operacijų sukeltų simptomų kontrolė nėra pakankama. Atvira ir uždara hemoroidektomijų technikos buvo įvertintos pagal tai, koks yra skausmo intensyvumo laipsnis po šių procedūrų. Išskirti du už skausmą atsakingi faktoriai: anodermos jautrumas ir dėl to jaučiamas skausmas žaizdos vietoje bei audinių, esančių aplink žaizdą sukeltas uždegimas ir edema [18]. Kad būtų sumažinamas skausmas po chirurginio pjūvio yra siūlomi inovatyvūs prietaisai tokie kaip Ligasure ar Harmonic skalpelis, kurie sumažina aplink esančių audinių terminę pažaidą [19]. Harmoninis skalpelis tuo pat metu gali būti naudojamas pjovimui ir koaguliacijai, o jo padaroma lateralinė terminė audinių pažaida yra minimali (1-3 mm). Šis instrumentas yra plačiai naudojamas ir dėl to, kad juo sukeliamas minimalus kraujavimas operacijos metu, kas leidžia chirurgui turėti geresnį matomumą operacijos vietoje bei pačią operaciją atlikti greičiau. Lyginant su įprastine hemoroidektomija po Harmonic skalpeliu atliktos operacijos gleivinės pažaida yra minimali, todėl žaizda gija daug greičiau, pacientai patiria mažesnį skausmą ir reikalauja mažiau analgetikų
pooperaciniu laikotarpiu [20].Vis dėlto atlikta metaanalizė, kurioje buvo tiriamos trumpalaikės baigtys
po Ligasure bei įprastiniu būdu atliekamų hemoroidektomijų parodė, jog naujoviško prietaiso praktiškumas ir naudingumas turi būti įvertintas atsižvelgiant ne tik į jo padaromą mažesnę terminę pažaidą, bet ir į žymiai didesnę jo kainą. Taigi dar trūksta ilgą laiką trukusių tyrimų, kuriuose būtų
11
palygintos įvairiais prietaisais atliktų hemoroidektomijų baigtys ir nuspręstas vieno ar kito metodo pranašumas prieš kitą [21].
Kitas labai svarbus ir diskutuotinas aspektas yra pasirinktos anestezijos tipas, kuris taip pat turi įtakos skausmo intensyvumui ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu. Kadangi anorektalinė zona yra gausiai aprūpinta nervinėmis skaidulomis, būtina efektyvi anestezija norint išvengti galimų komplikacijų [22]. Turbūt populiariausia ir dažniausiai atliekama procedūra Lietuvoje, kuri yra
santykinai pigi ir jai būdingas greitas veikimo pradžios laikas, yra spinalinė anestezija [23]. Procedūra
neretai įvardijama kaip užtikrinanti puikią analgeziją, raumenų relaksaciją ir esanti saugi bei gana lengvai atliekama, nes adata kišama gana tiesiu keliu, jai esant povoratinkliniame tarpe pasirodo nugaros smegenų skystis (jis yra kaip indikatorius, jog adata yra tinkamoje pozicijoje), o vietinio anestetiko tirpalas patekęs į povoratinklinį tarpą pradeda veikti gana greitai ir užtikrinama efektyvi
anestezija, kuri yra tiesiog būtina anorektalinėse operacijose [24]. Tačiau labai dažnai nutylima, kad
kartais net teisingai atlikus subarachnoidinę injekciją ir pasirodžius nugaros smegenų skysčiui anestezija nėra pasiekiama, o pacientas kenčia skausmą. Tai gali įvykti dėl netaisyklingos paciento kūno padėties atliekant spinalinę anesteziją, netinkamos anestetiko dozės ir jo koncentracijos parinkimo ar net anatominių struktūrų anomalijų. Kai kurios iš šių priežasčių yra koreguojamos, kitos
reikalauja didelio anesteziologo patyrimo atliekant procedūrą [25]. Kitas gana dažnai taikomas
anestezijos metodas yra bendroji nejautra. Šis metodas turi vieną labai ryškų trūkumą: dažnai anestezija trunka ilgiau nei pati operacija. Taip pat žinoma, jog spinalinė anestezija dėl mažesnės anestetiko dozės ir jo cirkuliacijos organizme turi žymiai mažesnį poveikį operacijos eigai nei bendroji nejautra, kurios metu naudojami anestetikai turi įtakos citokinų išsiskyrimui ir skatina uždegimo sukeltą imuninį atsaką ar leukocitų funkcijos susilpnėjimą [26, 27]. Kaip kompromisą skausmui palengvinti ir kaip pagrindinį anestetinį/analgetinį metodą arba kaip pagalbinį atliekant bendrąją arba spinalinę analgeziją kai kurie autoriai siūlo rinktis perianalinės srities blokadą, kuri sąlygoja ilgesnį beskausmį laikotarpį po operacijos [28, 29]. Vis dėlto nėra aišku ar šis metodas išties yra pranašesnis prieš bendrąją ir spinalinę nejautrą ir galėtų būti rekomenduojamas visiems pacientams.
Skausmas veikia pacientus tiek fiziškai, tiek emociškai todėl svarbus ne tik skausmo valdymas, bet ir adekvatus jo vertinimas, kuris gali būti atliekamas skirtingais metodais atsižvelgiant į
kiekvieną pacientą individualiai [30]. Pagrindiniai tikslai vertinant skausmą yra apibrėžti koks jo
intensyvumas, įvertinti kokia analgetiko dozė turi būti skiriama ir ar ji yra pakankama suvaldyti
skausmą [31]. Neseniai atliktos studijos rekomenduoja skausmo intensyvumą matuoti periodiškai
siekiant tinkamos skausmo kontrolės [32, 33]. Nors yra daugybė skalių skirtų vertinti ūmaus ir
chroninio skausmo intensyvumą, trys iš jų išlieka pačios populiariausios tiek klinikinėje praktikoje, tiek atliekant įvairius mokslinius tyrimus: žodžių analogijos skalė (ŽAS), skaitmeninės analogijos skalė (SAS) ir vaizdo analogijos skalė (VAS) [34]. Tyrimuose, kuriuose tiriamas pooperacinis
12
skausmas, 100 mm vaizdo analogijos skalė yra plačiausiai naudojama ūmiam pooperacinio skausmo vertinimui, ypač kuomet autoriai nori aprašyti kliniškai ir statistiškai reikšmingą skausmo sumažėjimą po paskirtų analgetikų, o skaitmeninės analogijos skalė dažniau pasitelkiama vertinant chroninį skausmą [35].
Pagal pasaulinius duomenis neadekvatus ūmaus pooperacinio skausmo gydymas jau daug metų išlieka viena opiausių sveikatos priežiūros įstaigų problemų, nepaisant naujų gydymo standartų,
protokolų ir gairių atsiradimo bei švietimo organizacijų pastangų spręsti šią problemą [36]. Buvo
atliktos išsamios studijos, kuriuose analizuota kaip nervų pažaida ir uždegimas sąlygoja vazokonstrikcinių mediatorių prostanoidų išsiskyrimą operacinio pjūvio zonoje, o distaliniame nervo pažaidos gale sukeliama periferinė sensibilizacija dėl kurios pasireiškia alodinija ir hiperalgezija. Esant ilgam skausminiam dirginimui užpakalinis nugaros smegenų ragas veikia kaip centrinės sensibilizacijos vieta, o dėl organizme vykstančių cheminių ir genetinių pokyčių smegenų tiltas taip pat
prisideda prie centrinės sensibilizacijos [37]. Centrinė ir periferinė sensibilizacija sąlygoja padidėjusį
jautrumą ir ryškų pooperacinį skausmą dėl sumažėjusio skausmo slenksčio periferiniuose nociceptoriuose ir padidėjusio nugaros neuronų jautrumo. Jei laiku negydomas ūmus pooperacinis skausmas arba tai daroma neadekvačiai, kaip rezultatas išsivysto persistuojantis pooperacinis skausmas. Norint išvengti centrinės sensibilizacijos prieš operaciją siūloma taikyti prevencinę
analgeziją, kuri pradeda veikti dar iki skausminio stimulo [38]. Kaip gelbstintys analgetikai po
operacijos intraveniškai skiriami opioidai morfinas ir fentanilis turi daug šalutinių reiškinių, kurių pats pavojingiausias yra kvėpavimo centro slopinimas. Norint to išvengti slaugytojos neretai pacientams duoda mažesnes dozes nei paskirta gydytojo, o taip neužtikrinamas adekvatus skausmo malšinimas [39]. Tai yra viena pagrindinių priežasčių, kodėl paskutiniu metu gana plačiai naudojama
multimodalinė pooperacinė analgezija (1 lentelė)[40].
1 lentelė. Dažniausiai ūmaus skausmo gydymui vartojami analgetikai.
(pagal Wu CL, Raja SN, 2011) [36].
Vaistas Vartojimo būdas Veikimo
mechanizmas Šalutiniai reiškiniai Vietiniai anestetikai (bupivakainas, lidokainas) Epidūrinė/ spinalinė analgezija, periferinių nervų blokada/ kateteris, poodinis, transdermalinis.
Natrio kanalų inhibavimas
Hipotenzija, motorinė blokada, toksiškas raumenims, sisteminis toksiškumas (traukuliai, aritmijos,
infarktai) vartojant didelėmis dozėmis.
13 Opioidai (fentanilis, morfinas) Epidūrinė/ spinalinė analgezija, intraveninis, poodinis, transdermalinis. µ receptorių agonistai
Sedacija, pykinimas, vėmimas, niežulys, kvėpavimo slopinimas,
imunosupresija.
Paracetamolis Peroralinis, intraveninis. Neaiškus Hepatotoksiškas ir vartojant
didelėmis dozėmis sukelia kepenų nepakankamumą,
hipersensibilizaciją. NVNU
(ibuprofenas, ketolorakas)
Peroralinis, intraveninis. Ciklooksigenazės
inhibavimas
Virškinamojo trakto dirginimas, trombocitų inhibavimas, inkstų
nepakankamumas, kardiovaskulinės problemos, hipersensibilizacija. Gabapentinoidai (gabapentinas, pregabalinas)
Peroralinis. Įtampos valdomų
natrio kanalų inhibavimas
Sedacija, periferinės edemos, virškinamojo trakto problemos.
α2 agonistai
(klonidinas, deksmedetomidi-nas)
Peroralinis, intraveninis. α2 receptorių
agonistai
Sedacija, hipotenzija, bradikardija.
Dažniausiai naudojami deriniai, kuomet sistemiškai skiriamas opioidas papildomas vienu ar keliais adjuvantais, kuriais gali būti nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, selektyvūs ciklooksigenazės- 2 inhibitoriai, alfa-2 agonistai ar vietiniai anestetikai [41]. Jei pacientas gali gerti kaip pagrindinius analgetikus ūmiam pooperaciniam skausmui malšinti rekomenduojama skirti geriamą paracetamolį arba nesteroidinius vaistus nuo uždegimo, o jei išgerti jų negali skirti injekcinius tirpalus. Naujos kartos selektyvūs ciklooksigenazės- 2 inhibitoriai (celekoksibas, parekoksibas) pasižymi stipriu analgetiniu efektu, prilygstančiu morfinui [42]. Pacientams skiriant daugiau nei vienos analgetikų klasės vaistą skausmo slopinimas yra efektyvesnis dėl sinergistinio vaistų efekto, be to sumažėja opioidų sukelti šalutiniai reiškiniai, nes reikia mažesnių šių vaistų dozių užtikrinti reikalingam efektui
[41]. Nors multimodalinė analgezija vis labiau populiarėja ir tampa „auksiniu standartu“ gydant
pooperacinį skausmą, vis dar trūksta įrodymais pagrįstų klinikinių studijų, kuriose būtų aptariama sinergistinės analgezijos metodai ir rekomendacijos atskiroms procedūroms bei atsižvelgiama į individualius pacientų poreikius [43].
14
Paskutiniu metu gana plačiai diskutuojama apie antibiotikoterapijos svarbą pacientams po hemorojaus operacijų. Kai kurie autoriai išsako argumentus skirti profilaktinę antibiotikoterapiją po atvirų hemorojaus operacijų, nes to nepadarius nors ir retais atvejais kai kuriems pacientams gali
išsivystyti sepsis, piemija ar kepenų abscesas [44, 45, 46]. Studijos parodė, jog po hemoroidektomijų
būna trumpalaikė bakteriemija, tačiau vykstant veniniam drenažui per kepenų vartų sistemą bakterijos likviduojamos joms pereinant per kepenų retikuloendotelines ląsteles. Būtent dėl šios priežasties šių infekcijų pasireiškimas yra itin retas [46]. Kalbant apie greitesnę žaizdos epitelizaciją ir gijimą vienų autorių teigimu antibiotikų profilaktika neturi jokio statistiškai reikšmingo skirtumo žaizdos gijimui ir
pooperacinių komplikacijų vystymuisi [47, 48], tačiau kitose atliktose studijose rezultatai rodo, jog
tiek topikaliai, tiek peroraliai skiriamų antibiotikų vartojimas pooperaciniu laikotarpiu turi teigiamą
efektą sėkmingai mažinant pooperacinį skausmą ir gerinant žaizdos gijimą [49, 50]. Nors paskutinių
atliktų tyrimų duomenys nerodo pagrįstai geresnių rezultatų pacientų grupėse, kuriose buvo taikyta antibiotikoterapija, tačiau antibiotikų skyrimas imunosupresiškiems pacientams išlieka būtinybe. Vis dėlto išlieka neaišku, ar antibiotikoterapija turėtų būti standartiškai taikoma visiems kitiems
15
10. TYRIMO METODIKA
10.1. Tyrimo planavimas (organizavimas)
Norėdami išspręsti išsikeltus uždavinius ir pasiekti tikslą nusprendėme pasinaudoti sisteminės literatūros apžvalgos metodu. Suformavome reikalavimus publikacijos tipui, tyrime dalyvaujantiems pacientams, atliekamoms intervencijoms bei nurodėme galimas pirmines ir antrines baigtis. Publikacijų sisteminei literatūros apžvalgai pasirinkome ieškoti keturiose elektroninėse duomenų bazėse pagal mūsų atrinktus lietuviškus ir angliškus raktinius žodžius. Kiekviena galimai tinkama publikacija buvo individualiai peržvengiama tyrėjo, o dėl diskutuotino tinkamumo tyrimų buvo konsultuotasi su darbo vadovu. Visi mūsų sisteminės literatūros apžvalgos tyrimai buvo įvertinti pagal kokybinės duomenų analizės metodą- modifikuotą Downs and Black skalę [51].
10.2. Tyrimo objektas
Visi atsitiktinių imčių kontroliuojami klinikiniai tyrimai, kuriuose buvo aprašomos ekscizinės hemoroidektomijos bei jų metu taikyta anestezija ir pooperacinė analgezija, buvo įtraukti į šią sisteminę literatūros apžvalgą. Paieškoje buvo pasirinktos nuo 2007 iki 2017 metų lietuvių ar anglų kalba spausdintos publikacijos.
10.3. Tiriamųjų atranka
Apžvalgoje aprašyti visi tyrimai, nepriklausomai nuo juose dalyvaujančių pacientų amžiaus, rasės, lyties, kuriems buvo nustatyti hemoroidiniai mazgai su aiškiai išreikštais simptomais, kuomet konservatyvūs gydymo būdai nebuvo galimi ir buvo nuspręsta atlikti bet kokio tipo ekscizinę hemoroidektomiją. Publikacijos, kuriose buvo tiriami ne žmonės, bet gyvūnai nebuvo įtrauktos. Taip pat atmesti buvo tyrimai, kuriuose buvo tiriami konservatyvūs hemoroidinių mazgų gydymo būdai bei ne ekscizinės hemoroidektomijos. Visos galimai tinkančios studijos buvo peržvelgtos tyrėjo, radus diskutuotino tinkamumo studijas buvo konsultuotasi su vadovu ir dar kartą atsižvelgta į paieškos kriterijus. Publikacijos, kurios buvo atrinktos kaip tinkamos buvo analizuojamos atsisiuntus pilną tekstą, o ne tik santrauką. Pakartotinės publikacijos, kuriose buvo tiriamos jau anksčiau į tyrimą įtrauktos pacientų populiacijos buvo atmestos.
16
Nagrinėtos ekscizinių hemoroidektomijų technikos: uždara (Ferguson), atvira (Milligan- Morgan), pusiau uždara, kurios gali būti atliekamos įvairiais metodais (diatermija, žirklėmis, Ligasure, Starion, radiodažniniu ar Harmoniniu skalpeliu). Analizuotos skirtingos anestezijos prieš operaciją (spinalinė, bendroji, epiduralinė, vietinė, nugaros nervų blokada) bei nuskausminamųjų po operacijos aplikacijos tipai (peroralinis, intraveninis, topikalinis), kad būtų galima apžvelgti kaip pasirinktos operacijos ir nuskausminimo tipas koreliuoja su skausmo intensyvumu pooperaciniu laikotarpiu.
10.4. Galimų baigčių po intervencijos analizė Pirminės baigtys
Pooperacinis skausmas vertintas VAS ar SAS skalėmis.
Antrinės baigtys
Papildomas analgetikų poreikis
Pašalinis gydymo poveikis
Žaizdos gijimas
Pooperacinė infekcija
10.5. Tyrimo metodai
Elektroninėse duomenų bazėse buvo ieškoma atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų, kuriuose buvo aprašomas pooperacinis skausmas ir jo gydymas po ekscizinių hemorojaus operacijų.
Publikacijų buvo ieškoma šiose duomenų bazėse: 1. MEDLINE
2. The Cochrane Library 3. EMBASE
4. AMED
Buvo naudojami tokie raktiniai žodžiai ieškant publikacijų anglų kalba: Hemorrhoids, haemorrhoids, pain, hemorrhoidectomy, haemorrhoidectomy. Šie raktiniai žodžiai ieškant publikacijų lietuvių kalba: hemoroidektomija, hemoroidiniai mazgai, hemorojus, skausmas.
17
10.6. Duomenų analizės metodai:
10.6.1. Kritinis atrinktų duomenų įvertinimas
Visų atrinktų tyrimų metodologinė kokybė buvo išanalizuota ne tik pagal protokole nustatytus atrankos kriterijus, bet ir naudojant modifikuotą Downs and Black skalę [51]. Maksimalus balų skaičius: 10 už protokolą, 3 už išorinį pagrįstumą, 7 už vidinį pagrįstumą- įvertinimų atliekant intervencijas ir nustatant baigtis šališkumas, 6 už vidinį pagrįstumą- faktoriai galintys iškreipti rezultatus (atrankos šališkumas) ir 1 už klininį reikšmingumą. Iš viso maksimalus balų skaičius 28.
10.6.2. Duomenų analizė ir sisteminimas
Kadangi atrinktų studijų pobūdis, dalyviai, intervencijos ir baigtys pasižymėjo ryškia variacija buvo koncentruojamasi į studijų apibūdinimą, jų rezultatus ir kokybinę duomenų sintezę.
18
11. REZULTATAI
Paieškos duomenų bazėse metu pagal raktinius žodžius buvo rasta 724 klinikiniai tyrimai, bet pritaikant visus antrankos kriterijus paieškas atitiko 42 publikacijos (1 schema). Studijų trukmė varijavo nuo 1 dienos (24 valandų skausmo sekimas) iki 14 metų. Tiriamųjų skaičius taip pat skyrėsi gana ženkliai (nuo 32 iki 688), todėl atrinkinėjant publikacijas buvo remiamasi statistiniu patikimumu ir publikacijos įrodymų svarumu. Išanalizavus visas publikacijas pagal Downs ir Black skalę (2 lentelė) rezultatų reikšmės svyravo nuo vidutinių (mažiausia reikšmė 18) iki didelių (didžiausia reikšmė 27), dažniausia vyraujanti reikšmė – 23. Tokios aukštos reikšmės rodo tinkamą publikacijų atrankos kriterijų pasirinkimą ir jų svarumą. Vis dėlto taikant tokius griežtus kokybės parametrus ir atrenkant tik aukštos kokybės publikacijas ši sisteminė literatūros apžvalga turėjo savo ribotumų, nes atrinkti tyrimai labai skyrėsi savo pobūdžiu, nederėjo vienas su kitu, todėl buvo sunku atlikti jų kokybinę analizę ir susisteminti gautas išvadas.
1 schema. Tyrimų atranka sisteminei literatūros apžvalgai.
Literatūros paieška: Duomenų bazės: MEDLINE, The Cochrane Library, EMBASE, AMED
Rezultatai atrinkti pagal raktinius žodžius, esančius
pavadinime ir santraukoje (n=724).
Literatūros apžvalgai iš dalies tinkančios studijos (n=225)
Į literatūros apžvalgą įtraukti tyrimai (n=42)
Atmesti tyrimai (n=499) Apžvalgos ir atvejo analizės, Ne kontroliuojami
atsitiktinių imčių klinikiniai tyrimai,
Ne anglų ar lietuvių kalba
Nepilnos publikacijos, tik santraukos (n=32), ne per paskutinius 10 metų publikuoti tyrimai (n=111), nepatikimi duomenys (n=1), tiriamos ne ekscizinės hemoroidektomijos (n=32), nenurodomas atliekamos operacijos ar anestezijos tipas (n=7).
19
2 lentelė. Downs and Black kriterijai atrinktoms publikacijoms.
Publikacijos ID T ik slas/ h ip otezė R ez u ltata i Pacien tų ch ar ak ter is tik a In ter v en cijo s Fak to riai iš kr eip ian ty s rez ultat us Iš vad os Sk aičia vim ai ir jų p ak laid os Paš alin iai reišk in iai T y rim o m et u p ra rasti tiria m ieji Statis tin is p atik im u m as T y rim u i tin k an ti p o p u liacija T y rim e d aly v au jan ti p o p u liaci ja Sv ei kato s įs taig os d ar bu oto jai Ko d u o tas ty rim as Dv ig u b ai k o d u o tas ty rim as Nep er tek lin is d uo m en ų n au d o jim as T yr im o tr uk m ė Statis tin iai test ai In ter ven cijų p atik im um as Sv ar u m as T os p ač io s po pu liacijo s tiria m ieji T ir iam ųjų p aiešk os laik ota rp is R an d o m izac ija Ma sk u o ta ran d o m izac ija Fak to rių iš kr eip ian čių d uo m en is k o reg av im as Pra rastų tiria m ųjų įtak a ty rim ui R eik šm in gu m as Iš v is o: Ala 2017 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 Rodriguez 2016 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 25 Onur 2015 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 22 Talha 2014 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 Khan, Akmal 2014 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 27 Sim 2014 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 24 Khan 2014 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 0 1 23 Qarabaki 2014 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 25 Bulus 2014 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 19 Baptista 2014 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 22 Lu 2013 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 18 Sugimoto 2013 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 0 23 Ala 2013 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 25 Franceschilli 2013 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 24 Gorfine 2011 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 26 Ba-bai-ke-re 2011 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 24 Amoli 2011 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 25 Abo- Hashem 2010 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 25 Tepetes 2010 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 23 Perrotti 2010 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 26 Eshghi 2010 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 26 Filingeri 2010 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 23 Sakr 2009 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 25 Singh 2009 1 1 0 1 0 0 0 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 1 0 19 Tegon 2009 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 24 Fareed 2009 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 23 Castellvi 2009 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 22 Hsu 2009 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 0 22 Karanlik 2009 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 25 Chauhan 2009 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 22 Baptista 2008 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 1 1 23 Ala 2008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 27 Tan 2008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 25 Gupta, Heda 2008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 24 Kushwaha 2008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 24 Gupta 2008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 23 Bessa 2008 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 24 Altomare 2008 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 1 1 0 0 1 1 23 Gupta 2007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 27 Muzi 2007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 23 Ye 2007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 23 Wang 2007 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 23
20
11.1. Operacijos tipai ir pooperacinis skausmas
Išanalizavus 42 tyrimus, kuriuose iš viso dalyvavo 4751 pacientas duomenis dažniausiai atlikta operacija- atvira Milligan-Morgan hemoroidektomija. Šis būdas pasirinktas net 28 tyrimuose [52-79]. Iš viso Milligan- Morgan operacija buvo atlikta 3199 pacientams. Antra pagal dažnumą atlikta operacija- Ferguson, kuri aprašyta 12 tyrimų (viename iš jų taikyta tik daliai tiriamųjų) [80-91]. Ji atlikta 1048 pacientams. Modifikuota Whitehead operacija (žiedinė ekscizinė hemoroidektomija) atlikta 344 pacientams ir aptariama 1 į mūsų apžvalgą įtrauktame tyrime [81]. 2 tyrimuose (iš viso 160 pacientų) taikyta pusiau uždara hemoroidektomija [92, 93]. (3 lentelė). Reikia paminėti, jog tik viename į apžvalgą įtrauktame tyrime buvo lyginamos skirtingos operacijų rūšys: Ferguson ir
modifikuota Whitehead, kurios abi buvo atliekamos įprastine diatermija, tačiau nebuvo pastebėta
jokio statistiškai reikšmingo skirtumo tarp abiejų grupių pacientų būklės pooperaciniu laikotarpiu [81]. Norint palyginti pooperacinio skausmo pasireiškimą tarp skirtingomis operacijų technikomis operuotų pacientų reikėtų išanalizuoti daugiau tyrimų, kuriuose viena iš šių operacijų būtų tiriamoji, o kita kontrolinė grupės, tačiau į literatūros apžvalgą įtrauktuose tyrimuose procedūros buvo lyginamos pasirenkant vieną hemoroidektomijos techniką ir į kontrolinę arba tiriamąją grupes išskiriant pagal prietaisus, su kuriais operacija yra atliekama. Kituose tyrimuose naudotas tik vienas operacijos tipas, kuris buvo atliekamas naudojant tuos pačius prietaisus, o grupės į kontrolinę bei tiriamąją buvo išskiriamos pagal anestezijos tipą arba pooperacinę analgeziją. Bulus atliktame tyrime aprašoma, jog ištyrus 71 pacientą, kuriam buvo atliekama įprasta Ferguson hemoroidektomija ir 80 pacientų, kuriems buvo taikyta uždara hemoroidektomija naudojant harmoninį skalpelį buvo pastebėta, jog tiriamuosius stebint 28 dienas po operacijos, pacientai po uždaros hemoroidektomijos harmoniniu skalpeliu patyrė mažesnį skausmą nei po įprastinės Ferguson’s tipo operacijos naudojant elektrokoaguliatorių [82]. Filingeri ir kiti (2010) savo tyrime lygino Ferguson hemoroidektomiją atliekamą su radiodažniniu skalpeliu su įprasta diatermija atliekama hemoroidektomija ir nustatė, jog operaciją atliekant radiodažniniu skalpeliu buvo žymiai trumpesnis pačios operacijos laikas ir mažesnis pooperacinis skausmas dėl mažesnės audinių traumatizacijos šiuo prietaisu, tačiau tyrimas buvo atliekamas gana trumpą laiką ir buvo tirti tik 28 pacientai, todėl norint daryti griežtas išvadas reikia atlikti daugiau tokio tipo tyrimų su didesnėmis pacientų imtimis ir ilgesniu jų stebėjimo laikotarpiu [88]. Į apžvalgą įtrauktame Abo- Hashem tyrime, kuriame dalyvavo 64 pacientai (po 32 kiekvienoje grupėje) buvo lyginama modifikuota Milligan- Morgan hemoroidektomija su harmoniniu skalpeliu arba Milligan- Morgan su bipoliariniu elektrokoaguliatoriumi. buvo sekami 28 dienas, skausmo intensyvumas matuotas VAS skalėje. Susisteminus gautus duomenis buvo padaryta išvada, jog tiriamieji, kuriems buvo taikyta atvira hemoroidektomija harmoniniu skalpeliu patyrė statistiškai reikšmingai mažesnį skausmą nei pacientai operuoti naudojant bipoliarinį elektrokoaguliatorių [83].
21
Buvo lyginta modifikuota Milligan–Morgan (su išangės pagalvėlių suspensija ir daline vidinio sfinkterio rezekcija) (n=96) ir tradicinė Milligan–Morgan (n=96). Skausmas buvo vertinamas kaip lengvas, vidutinis ir sunkus ir buvo pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas kiekvienoje skausmo grupėje. Nors buvo padaryta išvada, jog Milligan-Morgan hemoroidektomija su išangės pagalvėlių suspensija ir daline vidinio sfinkterio rezekcija yra patikimesnis būdas užtikrinti mažesnį skausmą po hemoroidektomijų, tačiau išsakyti ir argumentai, jog procedūra turėtų būti taikoma pacientams su mišriais hemoroidiniais mazgais, taip pat tiems, kurių kurių išangės kanalo spaudimas ypač didelis, nes procedūra turi vieną labai didelį tūkumą- įvairaus laipsnio išmatų nelaikymas, kuris dažniausiai būna negrįžtamas [58]. Net 7 tyrimuose buvo nagrinėjamas skausmo intensyvumas po Milligan- Morgan operacijų atliktų įprastine diatermija arba Ligasure [53, 54, 64, 67, 69, 73, 78]. Keturiuose iš jų buvo rastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp Ligasure ir diatermija atliekamos atviros hemoroidektomijos lyginant pacientų skausmo intensyvumą ir analgetikų pareikalavimą bei žaizdos gijimo laiką ir padaryta išvada, jog Ligasure atliekama hemoroidektomija yra pranašesnė [54, 64, 73, 78]. Likusios trys publikacijos pateikė išvadą, jog Milligan- Morgan hemoroidektomija atlikta su Ligasure neturėjo jokio reikšmingo pranašumo lyginant su įprastine diatermija ir pacientų skausmo intensyvumas ir analgetikų dozės pooperaciniu laikotarpiu tarp grupių nesiskyrė [54, 67, 69]. Vis dėlto autoriai pamini, jog atvirą hemoroidektomiją atliktą su Ligasure galima laikyti pranašesne dėl trumpesnio operacijos laiko, mažesnio kraujavimo ir greitesnio žaizdos gijimo [67, 69]. Dvejuose į šią literatūros apžvalgą įtrauktuose tyrimuose buvo lyginami tie patys du būdai tik jau atliekant uždaro tipo hemoroidektomijas. Abiejų išvada tokia pati: tos grupės pacientai, kuriems hemoroidiniai mazgai buvo pašalinti Ligasure prietaisu jautė statistiškai reikšmingai mažesnį pooperacinį skausmą, jų analgetikų pareikalavimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo mažesnis, o žaizdos epitelizacija ir gijimas greitesni nei tų, kuriems uždaro tipo hemoroidektomija buvo atlikta įprastine diatermija [84, 87]. Nors Ligasure pranašumas lyginant su įprastine diatermija atrodo gana akivaizdus, tačiau Wang su bendraautoriais (2007) ištyrė dvi grupes pacientų, kuriems buvo atlikta Ferguson hemoroidektomija: pusė jų operuoti Ligasure, o likusieji kitu, taip pat naujos kartos ir gana panašaus veikimo prietaisu- Starion. Tyrėjai padarė išvadą, jog Starion prietaisu atliktų hemoroidektomijų pacientai jautė statistiškai reikšmingai mažesnį pooperacinį skausmą ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu suvartojo mažiau analgetikų [89]. Visgi trūksta daugiau tokio tipo tyrimų, kurie nagrinėtų vieno ar kito prietaiso pranašumą prieš kitą.
22
3 lentelė. Operacijų specifikacija.
Operacijos
tipas Atlikimo būdas
Pacientų skaičius (visuose įtrauktuose tyrimuose)
Tyrimų kurių tikslas nustatyti pranašesnį atlikimo būdą skaičius Tyrimai įrodę metodo pranašumą prieš kitą Milligan-Morgan Įprastinė diatermija 2202 8 0/8 Harmoninis skalpelis 122 1 1/1 Radiodažninis skalpelis (Surgitron) 226 0 - Ligasure 455 7 4/7 Ferguson Įprastinė diatermija 770 6 0/6 Harmoninis skalpelis 232 2 2/2 Radiodažninis skalpelis (Surgitron) 14 1 1/1 Ligasure 330 2 1/2 Starion 32 1 1/1 Modifikuota Whitehead Įprastinė diatermija 344 1 0/1 Milligan- Morgan kombinuota su Ferguson Įprastinė diatermija 160 0 -
23
11.2. Anestezijos tipas ir pooperacinis skausmas
Anestezijos tipo įtaka ankstyvam pooperaciniam skausmui buvo nagrinėta 7 į šią sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktuose tyrimuose [61, 67, 71, 79, 91-93]. Viename į literatūros apžvalgą įtrauktame tyrime buvo aprašomas epiduralinės anestezijos poveikis ją atliekant su ir be klonidino. VAS skalės pagalba buvo matuojamas skausmo intensyvumas po 4, 8 ir 12 valandų. Eksperimentinėje grupėje, kurioje pacientai anestezijos metu gavo klonidino, buvo didesnis analgetikų efektyvumas pirmas keturias valandas palyginus VAS reikšmes su kontrolinės grupės. Taip pat eksperimentinės grupės pacientai reikalavo mažesnių dozių pooperacinių analgetikų [93]. Kitoje Baptista publikacijoje buvo lyginama spinalinė ir epiduralinė nejautra, tačiau pacientai buvo išskirti į net keturias grupes pagal pasirinktų anestetinių medžiagų kiekį ir koncentraciją. Pirmas 8 val po operacijos skausmo intensyvumas tarp grupių nesiskyrė. 12 valandų po hemoroidektomijos, skausmo intensyvumas buvo mažesnis spinalinės anestezijos su klonidinu, lyginant su epiduraline be klonidino ir epiduraline su klonidinu, o nesiskyrė nuo spinalinės anestezijos be klonidino. Skausmo intensyvumas po 24 valandų buvo mažesnis 4 grupės pacientams lyginant 1 ir 2 grupe. Tarp 3 ir 4 grupės nebuvo jokio skirtumo. Buvo padaryta išvada, jog spinalinė anestezija su 0,5% bupivakainu ir klonidinu sąlygojo geresnę pooperacinę analgeziją nei epiduralinė anestezija su 0,75% ropivakainu su ar be klonidino [92]. Kushwaha ir kiti (2008) tyrė pacientus, kuriems buvo atlikta arba vietinė, arba bendroji anestezija ir padarė išvadą, jog nesant jokio statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių lyginant skausmo intensyvumą, pacientams rutiniškai turėtų būti siūloma atlikti vietinę anesteziją dėl šios lengvesnio atlikimo ir mažesnės kainos. Vis dėlto reikia pažymėti, jog ne visi pacientai sutinka būti operuojami ne bendrinėje nejautroje, todėl paciento pasirinkimas turėtų būti prioritetas, jei tik pasirinktas anestezijos tipas nėra kontraindikuotinas [71]. Castellvi su bendraautoriais (2009) atliko tyrimą, kuriame pacientams buvo atliekama spinalinė anestezija arba gaktinio nervo blokada su ropivakainu ir nustatė, jog nesvarbu kokia operacinė technika pasirenkama (diatermija ar Ligasure) pacientams, kuriems buvo taikyta gaktinio nervo blokada su sedacija, skausmas ir analgetikų suvartojimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo statistiškai reikšmingai mažesnis, nei pacientų buvusių spinalinės nejautros grupėje [67]. Tepetes ir kiti (2010) taip pat daliai savo pacientų atliko gaktinio nervo blokadą, o kita dalis pacientų buvo operuojami atlikus vietinę anesteziją ir nustatė, jog pirmosios grupės pacientai jautė reikšmingai mažesnį pooperacinį skausmą. Tyrėjų teigimu gaktinio nervo blokada yra geresnė nei įprastas perianalinis blokas pooperacinio skausmo intensyvumo atžvilgiu [91]. Gorfine su bendraautoriais (2011) tyrė prailginto veikimo bupivakaino liposominės injekcijos poveikį, kuomet su šiuo tirpalu buvo atliekama perianalinė blokada daliai pacientų operacijos, atliekamos bendrinėje nejautroje, pabaigoje ir nustatė, jog toks būdas pacientams statistiškai reikšmingai sumažino skausmą pirmas 72 valandas po operacijos, šie pacientai suvartojo mažiau opioidų ir jų
24
pareikalavo vėliau nei placebo grupės pacientai, kuriems buvo atliekama tik bendroji nejautra ir leidžiamas placebo tirpalas operacijos pabaigoje [61]. Paskutiniame tyrime buvo nagrinėta, ar kaudalinė blokada atliekama su ropivakaino ir lidokaino kombinacija yra pranašesnė už tik su lidokainu atliekamą blokadą. Tyrėjai nustatė, jog ropivakaino-lidokaino grupės pacientai patyrė statistiškai reikšmingai mažesnį skausmą ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, taip pat laikas iki pirmojo analgetikų pareikalavimo buvo ilgesnis [79].
11.3. Ūmaus pooperacinio skausmo mažinimo metodai
Įprasta manyti, jog geriausiai pooperaciniam skausmui malšinti tinka peroraliniai analgetikai. Vis dėlto į šią literatūros apžvalgą įtrauktuose tyrimuose gana plačiai tyrinėtas buvo tepalų poveikis pooperacinio skausmo intensyvumui. Rodriguez ir kiti (2016), Amoli ir kiti (2011) ir Chauhan su bendraautoriais (2009) tyrė pacientus, kuriems buvo skiriamas 2% Diltiazemo tepalas, o kontrolinė grupė- pacientai gavę placebo tepalą. Rodriguez ir Chauhan tyrimuose dalyvavo po 34 pacientus, pusė jų tiriamojoje ir pusė kontrolinėje grupėse, Amoli tyrime- 33 (16 pacientų diltiazemo ir 17 pacientų placebo grupėje). Kaip pagalbinis analgetikas Chauhan ir Rodriguez tyrimuose buvo naudojamas ketolorakas, o Amoli petidinas. Įdomu tai, jog gauti šių trijų studijų rezultatai buvo tokie patys- pacientams gydytiems topikaliniu diltiazemu skausmo intensyvumas buvo statistiškai reikšmingai mažesnis nei esantiems kontrolinėje placebo grupėje [65, 68, 80]. Sugimoto taip pat tyrė 2% diltiazemo tepalo poveikį lyginant su placebu, tačiau ši studija neparodė statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kontrolinės ir tiriamosios grupių tiriant skausmo intensyvumą ar analgetikų suvartojimą, tačiau tiriant skausmo intensyvumą tuštinimosi metu skaitmeninėje analogijos skalėje
skausmo balai buvo mažesni diltiazemo grupėje [59]. Vienoje publikacijoje aprašomas 0.2%glicerolio
trinitrato (GTN) ir 2% lignokaino tepalų poveikiai. Iš trijų tiriamųjų grupių geriausi rezultatai ir mažiausias skausmo intensyvumas- 0.2% GTN ir 2% lignokaino tepalą vartojančių pacientų grupėje. Šioje grupėje esantys pacientai taip pat reikalavo žymiai mažiau pooperacinių analgetikų (Diklofenako, Kodeino ir Paracetamolio) [57]. Karanlik ir kiti (2009) taip pat tyrė 0,2 % GTN tepalą, tačiau jo efektyvumas buvo lyginamas kaip kontrolinę grupę įtraukiant pacientus, vartojusius placebo tepalą. Buvo pastebėta, jog tie pacientai, kurie vartojo GTN tepalą reikalavo daug mažesnių analgetikų dozių ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, nes tepalas reikšmingai sumažino pacientų skausmo laipsnį ir paspartino žaizdos gijimą [86]. Franceschilli su bendraautoriais (2013) taip pat tyrė GTN tepalo poveikį pacientams po hemoroidektomijų, tačiau šį naudojo jau didesnės koncentracijos- 0,4 % ir nustatė, jog tepalas reikšmingai sumažino pooperacinį skausmą, jo trukmę ir intensyvumą. Tyrėjo teigimu toks rezultatas buvo dėl greitesnio žaizdos gijimo naudojant šį tepalą ir mažesnės sekrecijos
25
bei kraujavimo iš žaizdos [90]. Kitame tyrime lyginta nifedipino ir lidokaino tepalą naudoję pacientai su tik lidokaino tepalą vartojusiais. Kaip pagalbinė analgezija buvo pasirinkta ketorolako trometaminas ir ketoprofenas. Tyrimas buvo atliekamas 14 dienų ir pastebėta, jog nebuvo skirtumo tarp grupių dėl laiko iki papildomos analgezijos pareikalavimo, tačiau lidokaino ir nifedipino tepalas gali užtikrinti geresnę skausmo kontrolę po 6 valandų ir 7 dienų po atviros hemorojaus operacijos [63]. Ala ir kiti (2017) tyrė 2% atorvastatino tepalo poveikį pacientams, rezultatus lygino su placebo tepalą naudojusiais pacientais ir padarė išvadą, jog lyginant su placebu atorvastatino gelis sumažino pooperacinį skausmą tiek ramybės būsenoje, tiek tuštinimosi metu, analgetikų suvartojimą ir gali būti naudojamas po atviros hemoroidektomijos žaizdos gijimo procesui pagerinti. Vis dėlto reikia pažymėti, kad analgetinis atorvastatino poveikis statistiškai reikšmingas buvo tik po 48 valandų po operacijos todėl šis tepalas turėtų būti skiriamas kartu su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo ar opioidais, o ne kaip vienas farmakoterapinis preparatas bent pirmas 24 valandas po hemoroidektomijos [52]. Buvo lygintas sukralfato tepalo poveikis, lyginant 65 su placebo tepalu. Tyrėjai pastebėjo, jog tarp šių dviejų grupių pacientų buvo statistiškai reikšmingas skirtumas ir sukralfato tepalo grupės pacientai jautė mažesnį skausmą, reikalavo mažiau pooperacinių analgetikų, o žaizdos epitelizacija buvo greitesnė [76]. Galiausiai buvo nagrinėta, koks yra 15% cholestiramino tepalo poveikis, lyginant su placebu. Rezultatai gauti labai panašūs: lyginant su placebu šis tepalas reikšmingai sumažino pacientų skausmą tiek ramybės, tiek tuštinimosi metu ir sumažino pooperacinių analgetikų poreikį [60]. Vis dėlto reikia pabrėžti, jog šie tepalai buvo naudojami tik kaip vienas iš pooperacinio skausmo malšinimo metodų ir visuose tyrimuose buvo taikyta multimodalinė analgezija.
11.4. Sąsaja tarp pooperacinės infekcijos, skausmo intensyvumo ir nuskausminamųjų dozių ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu
Pirmomis valandomis po operacijos pagrindinė skausmo priežastis yra žaizdos jautrumas ir edema, o pirmomis dienomis po operacijos skausmą dažniausiai sąlygoja bakterijų kolonizacija [74]. Dėl šios priežasties pacientams dažnai skiriama profilaktinė ir/ar pooperacinė antibiotikoterapija [71]. Iš mūsų atrinktų 42 publikacijų taikyta antibiotikoterapija buvo aprašoma 17 tyrimų. 4 publikacijose ji taikyta tik prieš operaciją kaip vienkartinė dozė [55, 73, 81, 86]. 10 tyrimų antibiotikai buvo skiriami tik po operacijos ir administruojami nuo 24 valandų iki 7 dienų po operacijos [53, 54, 70-72, 74, 76,
77, 85, 87] . 3 publikacijose antibiotikoterapija buvo taikoma prieš ir po operacijos (iki 7 dienų) (5
lentelė) [78, 88, 90]. Iš šių tyrimų infekcijos pasireiškimas buvo aprašomas tik Kushwaha, kuomet iš 41 tiriamojo dėl atsiradusių pūlingų išskyrų, padidėjusio skausmingumo operacinio pjūvio vietoje ir didesnio analgetikų suvartojimo 5 pacientams teko kreiptis į gydytojus pakartotinai. Nors pacientams
26
šiame tyrime buvo skiriama 1g metronidazolio žvakutė iškart po operacijos bei 7 dienas po operacijos metronidazolis vartojamas peroraliai šiems tiriamiesiems infekcijos likvidavimui buvo skiriamas papildomas plataus spektro antibiotikų kursa [71]. Khan atlikto tyrimo tikslas buvo išanalizuoti antibiotikų profilaktikos reikšmę po Milligan- Morgan hemoroidektomijų, todėl 96 tiriamieji buvo išskirti į tiriamąją ir kontrolinę grupes (po 48 pacientus). Tyrėjas neaptiko jokio statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių tiriant pooperacinį žaizdos gijimą ir pacientų išsakomą skausmo intensyvumą bei analgetikų pareikalavimą, todėl buvo padaryta išvada, jog pacientams, kurie nėra imunosupresiški nėra tikslo skirti antibiotikų po hemoroidektomijos [55]. Kontraversiškai galima teigti, nes Castellvi atliktame tyrime, kuriame antibiotikai nebuvo skiriami nei prieš, nei po operacijos, bet 1 pacientui buvo nustatytas perianalinės srities sepsis su krepitacija rastas 24 valandos po operacijos. Nustatyta, jog infekciją sukėlė anaerobai todėl skyrus antibiotikų kursą paskirtas ir 15 dienų stacionarinis gydymas. Pacientas atsisakė dalyvauti tolesniuose tyrimo etapuose, todėl į bendrą tiriamųjų skaičių nebuvo įtrauktas [67]. Kadangi tik vieno iš šiai sisteminei literatūros apžvalgą atrinkto tyrimo tikslas buvo ištirti antibiotikoterapijos įtaką pacientams po hemoroidektomijų, negalime tvirtai teigti, kokia yra antibiotikų svarba pacientams ir reikėtų išanalizuoti daugiau tokio pobūdžio tyrimų.
5 lentelė. Antibiotikoterapijos taikymas.
Tyrimo ID Prieš/po taikyta
antibiotikoterapija Vartoti antibiotikai Pacientų skaičius Onur 2015 Po Metronidazolis 54 Tahla 2014 Po Metronidazolis 180
Khan 2014 Prieš Metronidazolis ir
ceftriaksonas
48
Quarabaki 2014 Prieš Ampicilinas 688
Hsu 2009 Po Klindamicinas ir
metronidazolis
120
Karanlik 2009 Prieš Ceftiaksonas 60
Singh 2009 Po Metronidazolis 32
Kushwaha 2008 Po Metronidazolis 41
Gupta 2008 Po Metronidazolis 50
Bessa 2008 Po Metronidazolis 110
Altomare 2008 Pieš Metronidazolis 273
27
Filingeri 2010 Prieš ir po Metronidazolis ir
ceftriaksonas
28
Gupta, Heda 2008 Po Metronidazolis 116
Gupta 2007 Po Metronidazolis 60
Muzi 2007 Prieš ir po Metronidazolis 250
Franceschilli 2013 Prieš ir po Metronidazolis ir
ceftriaksonas
28
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus šią sisteminę literatūros apžvalgą išsiaiškinome, jog vietoje tradicinių Milligan- Morgan ir Ferguson operacijų atliekamų įprastine diatermija pacientams vis dažniau hemoroidiniai mazgai operuojami pasitelkiant naujus prietaisus, tokius kaip Ligasure, Starion ar Harmonic skalpelis, nes su jais padaroma mažesnė pažaida ir jaučiamas ne toks stiprus pooperacinis skausmas. Sumažinus lateralinę terminę audinių pažaidą stebima ir greitesnė žaizdos epitelizacija ir gijimas [54, 64, 73, 78, 82-84, 87-89]. Vis dėlto reikėtų apžvelgti daugiau tyrimų, kurie palygina šiuos prietaisus tarpusavyje, kad įrodytumėm kurio nors iš jų pranašumą prieš kitą.
Nors plačiausiai Lietuvoje ir pasaulyje vis dar taikoma spinalinė anestezija, naujos metodikos siūlo ją papildyti atliekat perianalinę blokadą su prailginto veikimo liposomine bupivakaino injekcija [61] arba atlikti gaktinio nervo blokadą su ropivakainu [67]. Renkantis tarp bendrosios nejautros ir vietinės anestezijos yra rekomenduojama rinktis pastarąją dėl lengvesnės atlikimo technikos ir mažesnės kainos ir bendrinę nejautrą rinktis tuo atveju, kuomet to pageidauja pacientas, jei tai nėra kontraindikuotina dėl gretutinių ligų ar būklių [71].
Pradėta plačiai naudoti multimodalinė analgezija itin palengvina pooperacinio skausmo valdymą ir apsaugo nuo chroninio skausmo išsivystymo . Nors yra įprasta manyti, jog dažniausiai pooperacinis skausmas po hemoroidektomijų mažinamas tik peroraliniais analgetikais, į literatūros apžvalgą įtraukti tyrimai pasižymėjo naudotų tepalų gausa bei įrodytu efektyvumu vartojant juos kartu su peroraliniais analgetikais. Tyrimuose naudoti 2% diltiazemo, 0,2% ir 0,4% GTN, 2% lignokaino, 2% atorvastatino, sukralfato, 15% cholestiramino, nifedipino ir lidokaino tepalai reikšmingai sumažino ne tik pooperacinį skausmą, bet ir suvartojamų NVNU ir opioidų dozes ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu [52, 57, 60, 63, 65, 68, 76, 80, 86] todėl tepalai yra puiki alternatyva gydymui vien peroraliniais analgetikais.
Vis dar diskutuotinas klausimas išlieka antibiotikoterapijos reikšmė po hemorojaus operacijų, tačiau pastarųjų tyrimų duomenys linksta prie būtinybės antibiotikus skirti tik imunosupresiškiems pacientams siekiant išvengti sisteminės infekcijos ir kepenų absceso [55]. Kadangi tik vieno į šią literatūros apžvalgą įtraukto tyrimo tikslas buvo išanalizuoti antibiotikoterapijos įtaką pacientams po hemoroidektomijų [55], negalime daryti griežtų išvadų šiuo klausimu ir reikėtų išanalizuoti daugiau tokio pobūdžio tyrimų.
29
13. IŠVADOS
1. Mažesnis pooperacinis skausmas jaučiamas ekscizinę hemoroidektomiją atlikus Ligasure, Starion ar Harmoniniu skalpeliu.
2. Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu mažesnis skausmas jaučiamas kuomet operacijos pabaigoje buvo atliekama perianalinės srities vietinio anestetiko infiltracija ir/ar gaktinio nervo blokada.
3. Pooperacinis skausmas malšinamas topikaliniais tepalais ir peroraliniais analgetikais pagal multimodalinės analgezijos principą.
4. Antibiotikoterapijos reikšmė išlieka neaiški ir reikia atlikti daugiau jos reikšmę nagrinėjančių studijų.
30
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Diurni M, Giuseppe MD. Hemorrhoidectomy in day surgery. Int J Surg 2008; 6:533–535.
2. Kann BR, Whitlow CB. Hemorrhoids: Diagnosis and management. Tech Gasterointest Endosc 2004;6:6–11.
3. Chen JS, You JF. Current status of surgical treatment for hemorrhoids–systematic review and meta-analysis. Chang Gung Med J. 2010; 33: 488–500.
4. Haveran LA, Sturrock PR, Sun MY, McDade J, Singla S, Paterson CA, Counihan TC. Simple harmonic scalpel hemorrhoidectomy utilizing local anesthesia combined with intravenous sedation: a safe and rapid alternative to conventional hemorrhoidectomy. Int J Colorectal Dis. 2007; 22: 801–806.
5. Milligan ETC, Morgan CN. Surgical anatomy of the anal canal and operative treatment of hemorrhoids. Lancet 1937; 2: 1119–24.
6. Narimantas Evaldas Samalavičius, Tomas Poškus. Mechaninės siūlės hemoroidektomija: 29 operacijų patirtis. Lietuvos chirurgija. 2006, 4(1), 59–63.
7. Gencosmanoglu R, Orhan S, Demet K. Hemorrhoidectomy: open or closed technique? Dis Colon Rectum. 2002;45(1):70–75.
8. Sohn VY, Martin MJ, Mullenix PS, Cuadrado DG, Place RJ, Steele SR. A comparison of open versus closed techniques using the Harmonic Scalpel in outpatient hemorrhoid surgery. Mil Med. 2008;173(7):689–692.
9. Milone M., Maietta P., Leongito M., et al. Ferguson hemorrhoidectomy: Is still the gold standard treatment? Updates Surg. 2012; 64: 191-194.
10. Jadlowiec C.C., Cohen J.L. Postoperative management. Seminars in Colon and Rectal Surgery. 2013 ,24 (2) , 91-95.
11. Corman ML. Hemorrhoids. In: Corman ML (ed) Colon and rectal surgery, 6th edn. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2013; 323.
12. Uzzaman MM, Siddiqui. A brief literature review on the management of post-haemorrhoidectomy pain. Surg Tech Dev 2011. 1(e32):82–87.
13. Siddiqui MRS, Abraham-Igwe C, Shangumanandan A et al. A literature review on the role of chemical sphincterotomy after Milligan–Morgan hemorrhoidectomy. Int J Colorectal Dis. 2011; 26:685–692.
14. Selvaggi, Francesco, et al. Development and validation of a practical score to predict pain after excisional hemorrhoidectomy. International journal of colorectal disease. 2014; 1401-1410.
31
16. Shaikh AR, Dalwani AG, Soomro N. An evaluation of Milligan-Morgan and Ferguson procedures for haemorrhoidectomy at Liaquat University Hospital Jamshoro, Hyderabad, Pakistan. Pakistan Journal of Medical Sciences. 2013;29(1):122-127.
17. Kua KB, Kocher HM, Kelkar A, Patel AG. Effect of topical glyceryl trinitrate on anodermal blood flow in patients with chronic anal fissures. ANZ J Surg 2001;71:548-50.
18. Pattana-Arun J, Sooriprasoet N, Sahakijrungruang C, Tantiphlachiva K, Rojanasakul A. Closed vs ligasure hemorrhoidectomy: a prospective, randomized clinical trial. J Med Assoc Thai. 2006;89:453– 458.
19. Chung CC, Cheung HY, Chan ES, Kwok SY, Li MK. Stapled hemorrhoidopexy vs. Harmonic Scalpel hemorrhoidectomy: a randomized trial. Dis Colon Rectum. 2005;48:1213–1219.
20. Khanna, R., Khanna, S., Bhadani, S., Singh, S., and Khanna, A.K. Comparison of ligasure hemorrhoidectomy with conventional Ferguson's hemorrhoidectomy. Indian J Surg. 2010; 72: 294– 297.
21. Tan EK, Cornish J, Darzi AW, Papagrigoriadis S, Tekkis PP. Meta-analysis of short-term outcomes of randomized controlled trials of LigaSure vs conventional hemorrhoidectomy. Arch Surg. 2007 Dec;142(12):1209-18; discussion 1218.
22. Erdman AG. Concise Anatomy for Anaesthesia. Sacral plexus, the autonomic nervous system. London: Greenwich Medical Media; 2002. p. 56, 59, 70-5.
23. Gudaitytė J, Marchertienė I, Pavalkis D. Anestezija, taikoma anorektalinei chirurgijai ambulatorinėmis sąlygomis. Medicina 2004; 40 (2): 101–111.
24. Fuzier R, Bataille B, Fuzier V, Richez AS, Maguès JP, Choquet O, Montastruc JL, Lapeyre-Mestre M. Spinal anesthesia failure after local anesthetic injection into cerebrospinal fluid: a multicenter prospective analysis of its incidence and related risk factors in 1214 patients. Reg Anesth Pain Med. 2011.
25. Fettes P. D. W., Jansson J.-R., Wildsmith J. A. W.; Failed spinal anaesthesia: mechanisms, management, and prevention, BJA: British Journal of Anaesthesia, Volume 102, Issue 6, 1 June 2009, Pages 739–748.
26. Buyukkocak U, Caglayan O, Daphan C, et al. Similar Effects of General and Spinal Anaesthesia on Perioperative Stress Response in Patients Undergoing Haemorrhoidectomy. Mediators of Inflammation. 2006;2006(1):97257.
27. Brand JM, Frohn C, Luhm J, Kirchner H, Schmucker P. Early alterations in the number of circulating lymphocyte subpopulations and enhanced proinflammatory immune response during opioid-based general anesthesia. Shock. 2003; 20(3):213–217.
28. Joshi GP, Neugebauer EA; PROSPECT Collaboration. Evidence-based management of pain after haemorrhoidectomy surgery. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1155-68.
32
29. Jinjil K, Dwivedi D, Bhatnagar V, Ray RK, Tara S. Perianal Block: Is It as Good as Spinal Anesthesia for Closed Hemorrhoidectomies? Anesthesia, Essays and Researches. 2018;12(1):36-41. 30. Swift A. The importance of assessing pain in adults. Nurs Times. 2015 Oct7-13;111(41):12-4, 16-7.
31. Yüceer, S. Nursing approaches in the postoperative pain management. Journal of Clinical and Experimental Investigations 2011, 2(4).
32. Gordon, D. B., de Leon-Casasola, O. A., Wu, C. L., Sluka, K. A., Brennan, T. J., & Chou, R. Research gaps in practice guidelines for acute postoperative pain management in adults: Findings from a review of the evidence for an American Pain Society clinical practice guideline. The Journal of Pain, 2016, 17 (2), 158–166.
33. Erden, S., Demir, S. G., Kanatli, U., Danaci, F., Carboga, B. The effect of standard pain assessment on pain and analgesic consumption amount in patients undergoing arthroscopic shoulder surgery. Applied Nursing Research, 2017, 33, 121–126.
34. Robert R. Edwards PhD, Charles B. Berde MD, PhD, in Essentials of Pain Medicine (Third Edition), 2011.
35. Myles PS, Myles DB, Galagher W, Boyd D, Chew C, MacDonald N, Dennis A. Measuring acute postoperative pain using the visual analog scale: the minimal clinically important difference and patient acceptable symptom state. Br J Anaesth. 2017 Mar 1;118(3):424-429.
36. Wu CL, Raja SN. Treatment of acute postoperative pain. Lancet. 2011 Jun 25; 377(9784):2215-25. 37. Pozek JP, Beausang D, Baratta JL, Viscusi ER. The Acute to Chronic Pain Transition: Can Chronic Pain Be Prevented? Med Clin North Am. 2016 Jan;100(1):17-30.
38. Gupta A, Bhosale UA, Shah P, Yegnanarayan R, Sardesai S. Comparative Pre-Emptive Analgesic Efficacy Study of Novel Antiepileptic Agents Lamotrigine and Topiramate in Patients Undergoing Major Surgeries at a Tertiary Care Hospital: A Randomized Double Blind Clinical Trial. Ann Neurosci. 2016 Sep; 23(3):162-170.
39. Grinstein-Cohen O, Sarid O, Attar D, et al. Improvements and difficulties in postoperative pain management. Orthop Nurs 2009;28:232-9.
40. Luo J, Min S. Postoperative pain management in the postanesthesia care unit: an update. Journal of Pain Research. 2017; 10:2687-2698.
41. Buvanendran A, Kroin JS. Multimodal analgesia for controlling acute postoperative pain. Curr Opin Anaesthesiol 2009;22:588-93.
42. Camu F. Efficacy of a novel COX-2 specific inhibitor in the management of postoperative pain. Satellite symposium. New Treatment Strategies for Postoperative Pain. ESA 10th annual meeting; Nice; 2002.
33
43. Elvir-Lazo OL, White PF. The role of multimodal analgesia in pain management after ambulatory surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2010;23:697-703.
44. Berstock JR, Bunni J, Torrie AP. The squelching hip: a sign of life-threatening sepsis following haemorrhoidectomy. Ann R Coll Surg Engl. 2010 Jul; 92(5):W39-41.
45. Prabhu R, Natarajan A, Krishna S, Thangavelu S. Portal pyaemia secondary to open haemorrhoidectomy: need for prophylactic broad spectrum antibiotics. BMJ Case Rep. 2013 Jun 27;2013.
46. Maw A., Concepcion R. , Eu K.W., Seow-Choen F., Heah S.M., Tang C.L., et al., Prospective randomized study of bacteraemia in diathermy and stapled hemorrhoidectomy, Br. J. Surg. 90 (2) 2003 Febr; 222e226.
47. Nelson DW, Champagne BJ, Rivadeneira DE, Davis BR, Maykel JA, Ross HM, Johnson EK, Steele SR. Prophylactic antibiotics for hemorrhoidectomy: are they really needed? Dis Colon Rectum. 2014 Mar;57(3):365-9.
48. Wesarachawit W, Pattana-arun J. Antibiotics and early post operative complications of closed hemorrhoidectomy: a retrospective matched pair study. J Med Assoc Thai. 2007; 90:1828–1832.
49. Nicholson TJ, Armstrong D. Topical metronidazole (10 percent) decreases posthemorrhoidectomy pain and improves healing. Dis Colon Rectum. 2004 May;47(5):711-6.
50. A-MulhimAS, Ali AM, Al- Masuod N, Alwahidi A. Post hemorrhoidectomy pain: a randomized controlled trial. Saudi Med J .2006;27:1538–1541.
51. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health 1998;52:377-84.
52. Ala S, Alvandipour M, Saeedi M, Hamidian M, Shiva A, Rahmani N, Faramarzi F. Effects of Topical Atorvastatin (2 %) on Posthemorrhoidectomy Pain and Wound Healing: A Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Clinical Trial. World J Surg. 2017 Feb;41(2):596-602.
53. Onur Gülseren M, Dinc T, Özer V, Yildiz B, Cete M, Coskun F. Randomized Controlled Trial Comparing the Effects of Vessel Sealing Device and Milligan Morgan Technique on Postoperative Pain Perception after Hemorrhoidectomy. Dig Surg. 2015;32(4):258-61.
54. Talha A, Bessa S, Abdel Wahab M. Ligasure, Harmonic Scalpel versus conventional diathermy in excisional haemorrhoidectomy: a randomized controlled trial. ANZ J Surg. 2017 Apr;87(4):252-256. 55. Khan KI, Akmal M, Waqas A, Mahmood S. Role of prophylactic antibiotics in Milligan Morgan hemorrhoidectomy - a randomized control trial. Int J Surg. 2014;12(8):868-71.
56. Sim HL, Tan KY. Randomized single-blind clinical trial of intradermal methylene blue on pain reduction after open diathermy haemorrhoidectomy. Colorectal Dis. 2014 Aug;16(8):O283-7.
