1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Eglė Gružaitė
Vaikų stuburo kaklo dalies trauma: rentgenografijos vertė
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: dr. Saulius Rutkauskas
Darbas atliktas LSMU radiologijos klinikoje
2
Turinys
1. SANTRAUKA………...3
2. SUMMARY……….……….4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS………..…….5
4. SANTRUMPOS...6
5. ĮVADAS...7
6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...8
7. LITERATŪROS APŽVALGA...9
7.1 Anatomija ir biomechanika...9
7.2 Radiologinio tyrimo indikacijos………....9
7.3 Kaklo kompiuterinė tomografija………...…..10
7.4 Rentgenologinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas...10
7.5 Rekomendacijos literatūroje………11
8. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI……….……….12
9. REZULTATAI...14
10.REZULTATŲ APTARIMAS...16
11. IŠVADOS...21
3
Santrauka
Darbo autorius. Eglė Gružaitė
Darbo pavadinimas. Vaikų stuburo kaklo dalies trauma: rentgenografijos vertė
Įvadas. Kaklo trauma vaikams pasitaiko retai, tačiau tai gali sukelti nepataisomų pasekmių jauno
paciento sveikatai. Iki šiol pasaulinėje literatūroje nėra bendro sutarimo dėl kaklo traumą patyrusių vaikų optimalaus radiologinio ištyrimo. Skydliaukės onkologinės ligos yra susijusios su didesne apšvita, todėl būtinybė atlikti vaikui kaklo kompiuterinę tomografiją (KT) turi būti gerai pamatuota.
Tyrimo tikslas. Išanalizuoti traumą patyrusių vaikų klinikinius požymius ir rentgenologinius atsakymus
bei įvertinti šio tyrimo patikimumą KT atžvilgiu.
Medžiaga ir metodai. Biomedicininis tyrimas buvo atliktas retrospektyviai apimant 2010–2014 metus.
Įtraukimo kriterijai buvo: amžius < 18 m., galvos ir/arba kaklo trauma, pacientui atliktas kaklo rentgenologinis tyrimas ir kaklo KT. Buvo analizuojamos šios charakteristikos: lytis, amžius, klinikiniai duomenys, traumos mechanizmas, rentgenologinių ir KT tyrimų atsakymai.
Rezultatai. Iš 2010–2014 m. atliktų kaklo KT visus įtraukimo kriterijus atitiko 78 pacientai. Tiriamųjų
amžiaus vidurkis buvo 11,1 ± 4,7 m. Buityje traumą patyrė 28 (35,9 proc.) tiriamieji, krito – 24 (30,7 proc.), o 22 (28,2 proc.) buvo avarijos dalyviai. 8 iš 78 (10,3 proc.) tiriamųjų kaklo KT metu nustatyti kaulų lūžiai. 18 pacientų (23,1 proc.) buvo atlikta kaklo KT, nors rentgenologinio tyrimo metu trauminių pakitimų nerasta. Vertinant pacientų lyties, klinikinių duomenų ir rentgeno pakitimų ryšį bei šansų santykį su KT vaizduose nustatytu lūžiu, statistiškai reikšmingų rezultatų nerasta. Išaiškėjo, kad yra ryšys tarp paciento skausmo ir rentgeno metu nustatytų poslinkių (χ² reikšmė 4,31, p = 0,038). Be to, 0,33 karto (95 proc. PI 0,13–0,85), padidėja tikimybė nustatyti poslinkius, jeigu pacientui yra kaklo srities skausmas (p = 0,023).
Išvados. Apskaičiuota 0,33 didesnė tikimybė rentgenogramose nustatyti slankstelių poslinkius, jeigu
4
Summary
Author. Eglė Gružaitė
Title. Pediatric Cervical Spine Injury: The Value Of Plain Radiography
Background. Cervical spine injury in children is rare, but it can cause irreversible effects of a young
patient’s health. However there is no international consensus according to optimal imaging of children spine injury yet. Malignant diseases of the thyroid gland are associated with greater exposure, therefore, the necessity to perform a child spine computed tomography (CT) must be well justified.
Objective. Object of the study was to analyze clinical and imagine signs of the children spine injury.
Material and methods. Biomedical research was conducted retrospectively through 2010–2014 years.
Inclusion criteria were: age < 18 years, head and/or cervical spine trauma, performed cervical spine radiographs and neck CT. The following characteristics were analyzed: gender, age, clinical data, mechanism of injury, X-ray and CT exams.
Results. 78 patients met the inclusion criteria. The average age was 11.1 ± 4.7 years 28 (35.9 pc.)
patients experienced domestic injury, 24 (30.7 pc.) experienced falling and 22 (28.2 pc.) – traffic accident. Bone fractures were found in 8 out of 78 (10.3 pc.) patients in neck CT. 18 patients (23.1 pc.) were admitted to the neck CT without any signs of trauma on X-ray. There were no statistically significant results according to the relation and odds ratio between the patient’s sex, clinical data, X-ray changes and diagnosed fractures. Analysis of the data revealed that there was a connection between the patient’s pain and X-ray detected “pathological” mobility (χ² value 4.31, p = 0.038). The probability to detect spinal displacements increases 0.33 times (95 pc. CI 0.13 to 0.85) if patient has neck pain (p = 0.023).
Conclusions. It is greater chance to determine the displacement of spine on X-ray when the pediatric
5
Interesų konfliktai ir etikos komiteto leidimo duomenys
6
Santrumpos
AS – auksinis standartas
CCR - Kanados kaklinės stuburo dalies taisyklė, angl. „The Canadian C-spine Rule“
J - jautrumas
KT - kompiuterinė tomografija
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
NEXUS - nacionalinė skubios pagalbos rentgenografinė studija, angl. „National Emergency X-Radiography Utilization Study“
NTPV - neigiama testo prognostinė vertė
PI – pasikliautinumo intervalas
PTPV - prognostinė teigiama testo vertė
S - specifiškumas
SN – standartinis nuokrypis
7
Įvadas
Kaklo trauma vaikams pasitaiko retai, tačiau tai gali sukelti nepataisomų pasekmių jauno paciento sveikatai. Iki šiol pasaulinėje literatūroje nėra bendro sutarimo dėl kaklo traumą patyrusių vaikų optimalaus radiologinio ištyrimo [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Suaugusiesiems šoninės kaklo rentgenogramos jautrumas yra apie 80 proc., o atliekant tris projekcijas, siekia daugiau nei 90 proc. [8, 9]. Nustatyta, kad vaikams šoninės rentgenogramos jautrumas kiek mažesnis – 73 proc., specifiškumas – 92 proc., tačiau papildomos rentgeno projekcijos jautrumo nekeičia, o specifiškumas netgi šiek tiek mažėja [10]. Nors kompiuterinės tomografijos (KT) jautrumas nustatant kaklo srities trauminius pakitimus gali siekti iki 98 proc., beveik visų užsienio autorių nuomone, šis tyrimas neturėtų būti naudojamas kaip pirmo pasirinkimo [8, 11, 12]. Kaklo KT metu jonizuojančios spinduliuotės dozė yra beveik 30 kartų didesnė [13]. Be to, yra apskaičiuota, kad kaklo KT metu vaikų skydliaukė spinduliuojama net 90–200 kartų stipriau nei įprastiniame rentgenologiniame tyrime [11, 14]. Akivaizdu, kad skydliaukės onkologinės ligos yra susijusios su didesne apšvita, todėl būtinybė atlikti vaikui kaklo KT turi būti gerai pamatuota [1, 2, 4, 8, 15, 16, 17].
8
Darbo tikslas ir darbo uždaviniai
Darbo tikslas- išanalizuoti traumą patyrusių vaikų klinikinius požymius ir rentgenologinius atsakymus, įvertinti šio tyrimo patikimumą KT atžvilgiu.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti kaklo traumą patyrusių vaikų demografines charakteristikas (amžius, lytis), traumos mechanizmą, klinikinius požymius (nusiskundimus, objektyvius simptomus) ir susieti juos su kaklo rentgenogramose aprašytais trauminiais pokyčiais.
2. Įvertinti amžiaus, lyties, traumos mechanizmo, klinikinių požymių ir rentgenogramose aprašytų pokyčių ryšį su kaklo KT aprašymuose įvardintais pokyčiais. Apskaičiuoti kaklo
9
Literatūros apžvalga
Anatomija ir biomechanika
Vaikų kaklinės stuburo dalies radiologinis įvertinimas yra komplikuotas dėl anatominių skirtumų nuo suaugusiojo paciento. Kaulėjimo centrai, sinchondrozės, išskirtinė slankstelių forma, raiščių hipermobilumas gali suklaidinti radiologą interpretuojant vaizdinius tyrimus. Todėl teisingam tyrimų vertinimui yra svarbus vaikų anatomijos ypatumų žinojimas.
Pagrindiniai vaiko kaklinės stuburo dalies skirtumai nuo suaugusiojo: išliekantys kaulėjimo centrai, seklesni ir labiau kampuoti fasetiniai sąnariai, neišsivysčiusios keterinės ataugos, priekinės slankstelių kūnų pleištinės deformacijos, santykinai didesnė galva, silpni kaklo raumenys, didesnis raiščių elastingumas [2, 3, 16, 18, 19, 20, 21]. Dėl paminėtų skirtumų biomechaniškai vaikų kaklo atramos taškas yra C2/C3, o suaugusiųjų - C5/C6 slankstelių aukštyje. Tai sąlygoja, kad vaikams dažnesni pažeidimai būtent šiame aukštyje [22].
Radiologinio tyrimo indikacijos
Pasaulio I lygio traumų centruose sukurti ir naudojami įvairūs klinikiniai algoritmai, pagal kuriuos sprendžiama apie rentgenologinio tyrimo būtinumą (pvz., nacionalinė skubios pagalbos rentgenografinė studija, angl. „National Emergency X-Radiography Utilization Study“ – NEXUS, Kanados kaklinės stuburo dalies taisyklė, angl. „The Canadian C-spine Rule“ – CCR ir pan.) [2, 18, 19, 23, 20].
10 Paminėtos kaklo traumos ištyrimo gairės nėra skirtos vaikams, o rezultatai apie jų pritaikymą šiai populiacijai riboti. Atlikti nedidelės imties tyrimai parodė mažesnį CCR algoritmo jautrumą nei suaugusiųjų tarpe. [18] Taigi minėtų klinikinių taisyklių pritaikymas vaikams išlieka abejotinas.
Kaklo kompiuterinė tomografija
Esant stuburo kaklinės dalies sužalojimo įtarimui atliekama kaklo rentgenograma ir/arba KT. Pastarasis tyrimas yra labai tikslus identifikuojant trauminius sužalojimus ir patogus dėl trumpos tyrimo trukmės. Šio tyrimo jautrumas nustatant kaklo srities trauminius pakitimus gali siekti iki 98 proc. [8, 11, 12]. Tai yra pirmo pasirinkimo tyrimas vertinant suaugusiųjų kaklo trauminius pokyčius [3]. Tačiau pagrindinis KT trūkumas yra didelė jonizuojančiosios apšvitos dozė. Tai ypatingai svarbu kalbant apie pediatrinius pacientus, kurie yra jautresni spinduliuotei. Kaklo KT metu jonizuojančios spinduliuotės dozė yra beveik 30 kartų didesnė [13]. Be to, yra apskaičiuota, kad kaklo KT metu vaikų skydliaukė spinduliuojama net 90–200 kartų stipriau nei įprastiniame rentgenologiniame tyrime [11, 14]. Pritaikant KT tyrimo parametrus jonizuojančiosios spinduliuotės dozę galima sumažinti, tačiau tai dažniau atliekama vaikų ligoninėse. [24, 25, 26] Akivaizdu, kad skydliaukės onkologinės ligos yra susijusios su didesne apšvita, todėl būtinybė atlikti vaikui kaklo KT turi būti gerai pamatuota [1, 2, 4, 8, 15, 16, 17].
Rentgenologinio tyrimo jautrumas ir specifiškumas
11
Rekomendacijos literatūroje
Užsienio literatūroje nėra vieningos nuomonės, kaip tirti vaiką su įtariama kaklo trauma. Visi autoriai pabrėžia siekiamybę sumažinti apšvitos dozę jaunam pacientui. Visgi vyraujanti rekomendacija, įvertinus rentgenogramos bei KT tyrimų jautrumą ir specifiškumą bei atsižvelgiant į KT jonizuojančiosios spinduliuotės didesnę dozę ir sudėtingesnę pediatrinių pacientų radiologinių vaizdų interpretaciją, yra kaip pirmojo pasirinkimo tyrimą rinktis kaklo rentgenogramą. Deja, šia tema lietuvių autorių tyrimų atlikta nebuvo.
Hernandez ir kiti [18] tyrinėjo vaikų iki 5 metų kaklo traumų radiologinę diagnostiką ir padarė išvadą, jog kliniškai svarbūs sužalojimai rasti atlikus KT buvo pastebimi ir atlikus rentgenologinį tyrimą [12].
Remiantis literatūros apžvalga Iovos traumų tarnybos universitetas (angl. University of Iowa Trauma Service) sudarė vaikų iki 10 metų kaklo traumos ištyrimo protokolą, kuriame akcentuojamas daugiadisciplininis požiūris į traumuoto paciento ištyrimą (klinikinis ištyrimas ir radiologinė diagnostika), o esant indikacijų atlikti radiologinį tyrimą kaip pirmo pasirinkimo tyrimas yra rekomenduojama kaklo rentgenograma [29].
Kanados traumų asociacijos (angl. The Trauma Association of Canada) išleistose gairėse rentgenograma taip pat rekomenduojama kaip pirmo pasirinkimo tyrimas. Asociacijos tyrime dalyvavo 15 traumų institucijų ir buvo įvertinti 8 vaikų kaklo traumos ištyrimo algoritmai [30].
Keenan ir kiti [31] savo tyrime priėjo prie išvados, jog optimalus pasirinkimas yra atlikti vaikui viršutinės kaklo dalies KT, kuomet pacientui kartu bus atliekama galvos KT. Jauniems pacientams dažniausiai sužalojama būtent viršutinė kaklo dalis.
Garton ir kiti [20] rekomenduoja atlikti tik siauros srities KT apimant sritį iki C3 slankstelio.
Amerikos neurochirurgų asociacijos rekomendacijose teigiama, kad vaikams turi būti tiriamos tik įtartinų slankstelių kaulinės struktūros, bet ne visa kaklinė stuburo dalis [31]. Be to, atliekant KT jaunesniems nei 8 metai pacientams, būtina žinoti kremzlines jungtis (pvz., ašies danties sinchondrozė), kurias galima klaidingai interpretuoti [19].
12
Tyrimo medžiaga ir metodika
Biomedicininis tyrimas buvo atliktas retrospektyviai analizuojant LSMU Kauno klinikų Vaikų priėmimo skyriaus Asmens ambulatorines sveikatos ir Gydymo stacionare ligos istorijas. Tyrimas apėmė 2010–2014 metus. Įtraukimo kriterijai buvo: amžius < 18 m., patirta galvos ir/arba kaklo trauma, pacientui atliktas kaklo rentgenologinis tyrimas ir kaklo KT. Iš istorijų buvo renkami šie duomenys: lytis, amžius, klinikiniai duomenys (sąmoningumas atvykimo metu, ar traumos metu buvo praradęs sąmonę, ar jaučia skausmą kaklo srityje), traumos mechanizmas, rentgenologinių ir KT tyrimų atsakymai. Į rentgenogramas vertinusių tyrėjų patirtį atsižvelgta nebuvo. Jeigu vaikui vieno stacionarizavimo metu buvo kartoti radiologiniai tyrimai, tokiu atveju buvo vertinami tik atsakymai su nustatyta patologija. Jeigu tam pačiam vaikui po kurio laiko vėl įvyko trauma, jis buvo vertinamas kaip atskiras pacientas. Pagal traumos priežastis buvo išskirtos keturios grupės:
• Kritimas (iš bet kokio aukščio) • Nardymas
• Avarija (nesvarbu, ar pacientas buvo dviratininkas, pėstysis, ar automobilio keleivis) • Buitinė trauma (pvz., susižalojimas žaidžiant, užkritus daiktui, sportuojant)
Rentgenologinius atsakymus suskirstėme į keturias grupes: • Rentgenograma be pakitimų
• Panirimas ar poslinkis be lūžio požymių (pvz., subliuksacija, dislokacija, tarpslankstelinio tarpo pakitimai, tarpsąnarinių tarpų pakitimai, vietinė kifozė ir t. t.)
• Kaulinių struktūrų lūžio požymiai (pvz., kompresiniai pakitimai, prašviesėjimo linija, papildomi kauliniai fragmentai ir t. t.). Papildomai aprašyme gali būti ir panirimo požymių
• Traumos požymiai, t. y. bet kokie rentgenologiniai pakitimai įtariant traumą (panirimo ir/arba lūžio požymiai).
Kaklo KT šiame tyrime laikomas auksiniu standartu, todėl tyrimo atsakymai buvo suskirstyti atitinkamai į dvi grupes – KT aprašyme yra lūžimas arba ne. Į KT metu rastus papildomus su trauma nesusijusius radinius (pvz., suaugę slanksteliai, pridėtiniai šonkauliai, slankstelių blokai) nebuvo atsižvelgta. Literatūros analizė atlikta remiantis mokslinės literatūros šaltiniais esančiais Lietuvos akademinėje elektroninėje bibliotekoje, Medline, The Cohraine Library duomenų bazėse.
14
Rezultatai
Iš 2010–2014 metais atliktų kaklo KT visus įtraukimo kriterijus atitiko 78 pacientai. Berniukai sudarė didesnę trauminių pacientų dalį – 51 iš 78 (65,4 proc.). Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 11,1 ± 4,7 m., kuris tarp mergaičių (10,6 ± 5,6 m.) ir berniukų (11,3 ± 4,1 m.) nesiskyrė (p = 0,46). Visos traumos priežastys pasiskirstė maždaug vienodai, išskyrus nardymą, kuris pasitaikė tik 4 atvejais (0,5 proc.), tačiau net trims iš jų kaklo KT buvo užfiksuoti lūžiai. Buityje traumą patyrė 28 (35,9 proc.) tiriamieji, krito – 24 (30,7 proc.), o 22 (28,2 proc.) buvo avarijos dalyviai. 8 iš 78 (10,3 proc.) tiriamųjų kaklo KT metu nustatyti kaulų lūžiai. Jų amžius (14,2 ± 3,8 m.) nuo bendro vidurkio nesiskyrė (p = 0,61). Trys iš lūžius patyrusių pacientų nardė, du pateko į avariją ir trys patyrė buitinę traumą – ant kaklo užkrito medis, krito draugui nuo pečių ant galvos ir darė kūlverstį.
18 pacientų (23,1 proc.) buvo atlikta kaklo KT, nors rentgenologinio tyrimo metu trauminių pakitimų nerasta. Atidžiau panagrinėjus šiuos atvejus radome pastarąsias indikacijas: penkiems iš šių pacientų (27,8 proc.) kaklo KT atlikta dėl diagnozės patikslinimo; 4 (22,2 proc.) dėl klinikinių duomenų (pvz., patologinė neurologinė simptomatika, gretutiniai sunkūs trauminiai sužalojimai); 5 (27,8 proc.) – sudėtingas traumos mechanizmas; 4 (22,2 proc.) – rentgenograma buvo neinformatyvi (pvz., bloga kokybė, neapimti apatiniai kaklo slanksteliai, netaisyklinga galvos padėtis). 2 iš 78 atvejų (2,6 proc.) kartu buvo atliktos ir galvos KT. Kadangi tik 1 pacientas iš 78 buvo komos būsenos, sąmonės vertinimo į skaičiavimus neįtraukėme.
Analizuojant klinikinius požymius ir rentgenogramose aprašomus pokyčius išaiškėjo, kad yra ryšys tarp paciento skausmo ir rentgeno metu nustatytų poslinkių (χ2 reikšmė 4,31, p = 0,038). Be to, 0,33 karto (95 proc. PI 0,13–0,85) padidėja tikimybė nustatyti poslinkius, jeigu pacientas jaučia kaklo srities skausmą (p = 0,023). Tačiau skausmo jautrumas siekia 47,1 proc., o specifiškumas – tik 27,3 proc. (PTTV – 33,3 proc., PNTV – 40 proc.). Daugiau ryšių tarp charakteristikų nenustatyta.
15 1 lentelė. Pacientų charakteristikų ir kompiuterinės tomografijos metu nustatytų trauminių pakitimų ryšys
Charakteristikos Chi kvadratas Šansų santykis
Reikšmė p reikšmė Reikšmė 95 proc. PI p reikšmė
Lytis 0,45 0,83 0,6 0,11–3,19 0,55 Sąmonės praradimas 0,08 0,78 1,5 0,15–14,5 0,71 Skausmas 1,53 0,21 5,07 0,59–43,53 0,13 Panirimas 2,24 0,13 0,16 0,012–1,37 0,09 Lūžio požymiai 1,6 0,2 3,4 0,74–15,5 0,11 Traumos požymiai 0,09 0,75 2,24 0,25–19,5 0,46
2 lentelė. Pacientų charakteristikų jautrumas (J), specifiškumas (S), teigiamo (PTTV) ir neigiamo testo
(PNTV) prognozinės vertės
Charakteristikos J, proc. S, proc. PTTV PNTV
16
Rezultatų aptarimas
Remiantis rezultatais nustatėme, kad stuburo slankstelių padėties pakitimai (pvz., panirimai, poslinkiai, asimetriniai tarpsąnariniai ar tarpslanksteliniai tarpai ir t.t.) be kaulų lūžimo požymių turi ypatingai mažą jautrumą (12,5 proc.) (2 lent.). Be to, šio požymio specifiškumas (52,7 proc.) taip pat nedidelis. Todėl vertinant vaikų rentgenogramas rekomenduojama didesnį dėmesį atkreipti į kaulines struktūras, nei į jų tarpusavio santykį.
Literatūros duomenimis lūžimo požymių jautrumas ir specifiškumas rentgenogramose gali siekti atitinkamai nuo 52 iki 94 proc. ir nuo 81 iki 92 proc. [2, 8, 10, 27, 31, 33]. Pakankamai didelis
rentgenogramos efektyvumo svyravimas paskaičiuotas skirtingų autorių gali rodyti, jog nemažą įtaką rentgenogramos jautrumui ir specifiškumui daro vertinančio radiologo vaikų kako ypatumų žinojimas ir tinkamas interpretavimas. Svarbiausi ypatumai, skirtumai nuo suaugusiojo kaklo yra šie:
Vaikams atstumas tarp atlanto priekinio lanko ir danties gali būti iki 5 mm, suaugusiesiems – iki 3 mm.
Priekinėje rentgenogramoje išsižiojus galima matyti “pseudo Džeferseno” lūžį. Vaikams iki 4 metų galima šoninių masių dislokacija iki 6mm. Ši dislokacija gali išlikti iki 7 metų.
C2/C3 ir C3/C4 slankstelių aukštyje vaikams dažnai stebimos pseudo subliuksacijos. Tai yra fiziologinė slankstelių dislokacija, galimas poslinkis iki 2mm.
Vaikams iki 16 metų kaklinės lordozės nebuvimas laikomas fiziologiniu.
Išlikę kaulėjimo centrai, kurie gali imituoti lūžį. Kaulėjimo linijos yra lygios, tipinėje vietoje su subchondrine skleroze. Lūžio linija nelygi, bet kurios lokalizacijos, ne sklerotinė.
Vaikystėje kaklo slanksteliai yra ovalios, primenančios pleištą formos. Priekinis tokio slankstelio nužemėjimas iki 3mm neturėtų būti sumaišytas su kompresiniu lūžiu. Toks nužemėjimas ryškiausias C3 aukštyje [16, 31 , 32].
Vaikams prevertebrinis tarpas C3 aukštyje yra laikomas normaliu iki 6mm. Šio tarpo minkštųjų audinių padidėjimas siejamas su iškvėpimo faze. Esant šio tarpo praplatėjimui rekomenduojama pakartoti rentgenogramą įkvėpimo metu.
17
1 pav. Vaiko ir suaugusiojo padėčių palyginimas atliekant šoninę kaklo rentgenogramą. Vaiko galva
santykinai su liemeniu yra didesnė nei suaugusio žmogaus. Norint taisyklingai atlikti vaikui rentgenologinį tyrimą, galvą reikėtų truputį atlošti
Mūsų tyrimo metu nustatytą trauminio pokyčio jautrumą (87,5 proc.) ir specifiškumą (24,3 proc.) galimai lėmė didesnę patirtį vertinant suaugusius nei vaikus turintys radiologai.
Tyrimo metu apskaičiuota, jog yra 0,33 karto didesnė tikimybė rasti rentgenologinius poslinkio požymius, jei pacientas skundžiasi kaklo skausmu. Tačiau skausmo jautrumas siekia 47,1 proc., o specifiškumas – tik 27,3 proc. (PTTV – 33,3 proc., PNTV – 40 proc.). Tai logiškai paaiškinamas radinys, kadangi esant skausmui pacientas gali asimetriškai laikyti galvą ir rentgenogramose galima užfiksuoti pseudosubliuksacijas ir įtartinus kaulinius kontūrus (2 pav.), stuburo kifozę ir asimetrinius tarpslankstelinius tarpus (3 pav.) [21].
2 pav. Nuo 1 m aukščio laiptų nukritusios 4 metų mergaitės rentgeno ir kompiuterinės tomografijos (KT) vaizdai. Rentgenologiniame atsakyme parašyta: „C2-C3 vietinė kifozė,
18 pastebima tokiam amžiui būdinga kremzlinė jungtis tarp ašies danties ir kūno (storos rodyklės) bei dviragė danties viršūnė (žvaigždė)
Patartina atliekant KT tyrimą kartu vertinti ir kaklo rentgenogramas, nes dėl artefaktų kartais gali būti pateikta klaidinga diagnozė (4 pav.). A. M. Avellino ir kiti retrospektyvinio mokslinio tyrimo metu nustatė, kad iš 37 vaikų, kuriems buvo lūžę stuburo slanksteliai, net 7 (18,9 proc.) lūžio požymiai buvo klaidingai interpretuoti [32].
3 pav. 17 metų merginos, kuri avarijos metu iškrito iš mašinos, rentgeno vaizdas. Pacientė buvo
praradusi sąmonę, ją pykino. Apžiūrint pastebėta kirstinė žaizda galvoje. Rentgeno aprašyme įvardyta „lokali kifozė C4-C6 lygyje, C3 ir C4 subliuksuoti į priekį per 2–3 mm, aiškių slankstelių lūžių nematyti“. Atlikus kaklo KT, slankstelių lūžių nepastebėta
19 aprašytas 3mm atstumas tarp atlanto priekinio lanko ir danties, lūžimų nestebėta (vaizdai nepateikti). KT vaizdai buvo klaidingai interpretuoti kaip danties (D) pamato lūžimas su 5mm dislokacija. Akivaizdu, kad tyrimo metu pacientas sujudėjo, nes tame pačiame pjūvyje matomos prevertebrinių audinių priekinio ir sprando srities odos kontūrų deformacijos (storos rodyklės). Ašiniame KT vaizde (B) matyti ne tik ašies (žvaigždutė), bet ir apatinio žandikaulio dešinio kampo (plona rodyklė) judesio artefaktai
Lyginti gautus rezultatus su užsienio autorių reikėtų atsargiai dėl skirtingų tyrimo metodikų. Yra pasirenkami skirtingi auksiniai standartai, rentgenogramų projekcijų skaičius arba tiksli tyrimo metodika nėra nurodoma. Vieni tyrimai įtraukia pacientus, kurių galutinėje diagnozėje yra kaklo trauma [20, 27, 28], kitur pacientai įtraukiami ir esant tik kaklo traumos įtarimui [10]. Taip pat skiriasi ir pediatrinio paciento amžius arba trauminių pokyčių reikšmė (vienur tik lūžis, kitur lūžis ir poslinkiai), nurodomos skirtingos traumų mechanizmų ir amžiaus grupės. Mūsų darbe auksinis standartas buvo pasirinktas KT tyrimas, įtraukti pacientai, kuriems nebūtinai galutinėje diagnozėje buvo nurodyta kaklo trauma. Taigi artimiausios tyrimo sąlygos buvo kaip Silva ir kiti [10] tyrimo. Jautrumo ir specifiškumo rodiklius kaip ir jau minėto tyrimo metu pateikėme vertindami bet kokį teigiamą trauminį pokytį rentgenogramoje. Rentgenogramos jautrumo ir specifiškumo verčių palyginimas su kitų autorių duomenimis pateikiamas lentelėje (3 lentelė).
3 lentelė Rentgenogramos jautrumo ir specifiškumo palyginimas su kitų autorių duomenimis. Jautrumas (J), specifiškumas (S), auksinis standartas (AS)
Radiologas turėtų būti atsakingas ne tik už rentgeno tyrimo kokybę, bet ir dalyvauti sprendžiant kitus jauno traumuoto paciento diagnostikos klausimus. Idealu, jeigu KT vaizdus vertintų rentgenogramas aprašęs radiologas. Specifinius anatominius niuansus turėtų vertinti patyręs radiologas, o dar geriau – vaikų radiologas. Deja, dėl Lietuvoje susiklosčiusios radiologo darbo specifikos tai įgyvendinti sudėtinga. Vis dėlto, tobulėjant šiuolaikinėms bendravimo technologijoms ir vystantis teleradiologijai tokių specialistų atsiradimas išspręstų daug įsisenėjusių problemų. Taip laimėtų visi. Ir siunčiantys
Tyrimas J (proc.) S(proc.) AS
Silva ir kiti [10] 73 92 KT
Garton ir kiti [20] 75 Galutinė diagnozė
Nigrovic ir kiti [27] 90 Galutinė diagnozė
Baker ir kiti [28] 79 (atlikus vienos krypties rentgenogramą) ir 94 (atlikus trijų krypčių rentgenogramas)
Galutinė diagnozė
21
Išvados
1. Apskaičiuota 0,33 didesnė tikimybė rentgenogramose nustatyti slankstelių poslinkius, jeigu pacientas į priėmimo skyrių atvyksta jausdamas kaklo srities skausmą.
2. Rentgenologinių tyrimų metu didesniu nei poslinkis jautrumu ir specifiškumu pasižymėjo kaulinių struktūrų lūžio požymiai.
3. Jeigu pacientas traumos metu sąmonės neprarado, yra didelė tikimybė, kad stuburo kaklinės dalies kaulinės struktūros bus nepažeistos.
22
Literatūros sąrašas
1. Tat ST, Mejia MJ, Freishtat RJ. Imaging, clearance, and contro-versies in pediatric cervical spine trauma. Pediatr Emerg Care. 2014; 30(12): 911–5.
2. Booth TN. Cervical spine evaluation in pediatric trauma. AJR Am J Roentgenol. 2012; 198(5): W417–25.
3. Egloff AM, Kadom N, Vezina G, Bulas D. Pediatric cervical spi-ne trauma imaging: a practical approach. Pediatr Radiol. 2009; 39(5): 447–56.
4. Kulaylat AN, Tice JG, Levin M, Kunselman AR, Methratta ST, Cilley RE. Reduction of radiation exposure in pediatric patients with trauma: cephalic stabilization improves adequacy of lateral cervical spine radiographs. J Pediatr Surg. 2012; 47(5): 984–90.
5. Hikino K, Yamamoto LG. The benefit of neck computed tomography compared with its harm (risk of cancer).J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jan;78(1):126-31.
6. Adelgais KM, Browne L, Holsti M, Metzger RR, Murphy SC, Dudley N.J Pediatr Surg. Cervical spine computed tomography utilization in pediatric trauma patients. 2014 Feb;49(2):333-7.
7. Mannix R, Nigrovic LE, Schutzman SA, Hennelly K, Bourgeois FT, Meehan WP, Fleisher G, Monuteaux M, Lee LK. Factors associated with the use of cervical spine computed tomography imaging in pediatric trauma patients. Acad Emerg Med. 2011 Sep;18(9):905-11.
8. Holmes JF, Akkinepalli R. Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma. 2005; 58(5): 902–5.
9. Como JJ, Diaz JJ, Dunham CM, Chiu WC, Duane TM, Capel-la JM, et al. Practice management guidelines for identification of cervical spine injuries following trauma: update from the eastern association for the surgery of trauma practice manage-ment guidelines committee. J Trauma. 2009; 67(3): 651–9.
23 11. Jimenez RR, Deguzman MA, Shiran S, Karrellas A, Lorenzo RL. CT versus plain radiographs for evaluation of c-spine injury in young children: do benefits outweigh risks? Pediatr Radiol. 2008; 38(6): 635–44.
12. Hernandez J, Chupik C, Swischuk L. Cervical spine trauma in children under 5 years: productivity of CT. Emerg Radiol 2004; 10: 176.
13. Chan PN, Antonio GE, Griffith JF, Yu KW, Rainer TH, Ahu-ja AT. Computed tomography for cervical spine trauma. The impact of MDCT on fracture detection and dose deposition. Emerg Radiol. 2005; 11: 286–290.
14. Sun R, Skeete D, Wetjen K, Lilienthal M, Liao J, Madsen M, et al. A pediatric cervical spine clearance protocol to reduce radia-tion exposure in children. J Surg Res. 2013; 183(1): 341–6.
15. Sadetzki S, Chetrit A, Lubina A, Stovall M, Novikov I. Risk of thyroid cancer after childhood exposure to ionizing radiation for tinea capitis. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 4798.
16. Kreykes NS, Letton RW Jr. Current issues in the diagnosis of pediatric cervical spine injury. Semin Pediatr Surg. 2010; 19(4): 257–64.
17. Hannon M, Mannix R, Dorney K, Mooney D, Hennelly K. Pe-diatric cervical spine injury evaluation after blunt trauma: a cli-nical decision analysis. Ann Emerg Med. 2015; 65(3): 239– 47.
18. Viccellio P, Simon H, Pressman BD, Shah MN, Mower WR, Hoffman JR. NEXUS Group. A prospective multicenter study of cervical spine injury in children. Pediatrics. 2001; 108(2): E20.
19. Agrawal A. Cervical spine clearance: a review and understanding of the concepts. JNMA J Nepal Med Assoc. 2008; 47(172): 244–50.
20. Garton HJ, Hammer MR. Detection of pediatric cervical spine injury. Neurosurgery. 2008; 62(3): 700–8.
21. Junewick JJ. Cervical spine injuries in pediatrics: are children small adults or not? Pediatr Radiol. 2010; 40(4): 493–8.
24 23. Stiell IG, Clement CM, McKnight RD, Brison R, Schull MJ, Rowe BH, et al. The Canadian
C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med. 2003 25; 349(26): 2510–8.
24. Connelly CR, Yonge JD, Eastes LE, Bilyeu PE, Kemp Bohan PM, Schreiber MA, Azarow KS, Watters JM, Jafri MA. Performance improvement and patient safety program (PIPS) guided quality improvement initiatives can significantly reduce CT imaging in pediatric trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Mar 30.
25. Browne LR, Dudley NC, Cox S, Adelgais KM.Variation in the self-reported use of computed tomography in clearing the cervical spine of pediatric trauma patients.Pediatr Emerg Care. 2011 May;27(5):361-6.
26. Marin JR, Sengupta D, Bhargavan-Chatfield M, Kanal KM, Mills AM, Applegate KE. Variation in Pediatric Cervical Spine Computed Tomography Radiation Dose Index.Acad Emerg Med. 2015 Dec;22(12):1499-505.
27. Nigrovic LE, Rogers AJ, Adelgais KM, Olsen CS, Leonard JR, Jaffe DM et al. Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) Cervical Spine Study Group. Utility of plain radiographs in detecting traumatic injuries of the cervical spine in children. Pediatr Emerg Care. 2012; 28(5): 426–32.
28. Baker C, Kadish H, Schunk JE. Evaluation of pediatric cervical spine injuries. Am J Emerg Med. 1999;17:230Y234.
29. Lee S, Sena M, Greenholz S, Fledderman M. A multidisciplinary approach to the development of a cervical spine clearance protocol: process, rationale, and initial results. J Pediatr Surg 2003;38:358.
30. Chung S, Mikrogianakis A, Wales PW, et al. Trauma association of Canada Pediatric Subcommittee National Pediatric Cervical Spine Evaluation Pathway: consensus guidelines. J Trauma 2011;70:873.
31. Keenan HT, Hollingshead MC, Chung CJ, Ziglar MK. Using CT of the cervical spine for early evaluation of pediatric patients with head trauma. AJR Am J Roentgenol. 2001; 177(6): 1405– 9.
25 expe-rience of a level I pediatric and adult trauma center. Childs Nerv Syst. 2005; 21(2): 122– 7.
33. Brockmeyer DL, Ragel BT, Kestle JR. The pediatric cervical spine instability study. A pilot study assessing the prognostic va-lue of four imaging modalities in clearing the cervical spine for children with severe traumatic injuries. Childs Nerv Syst. 2012; 28(5): 699–705.
