LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Simona Širmonaitytė
INTENSYVIOS TERAPIJOS SKYRIUOSE GYDYTŲ PACIENTŲ KRAUJYJE IŠSKIRTŲ MIKROORGANIZMŲ ATSPARUMO
ANTIBIOTIKAMS DINAMIKA Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas Prof. dr. A. Vitkauskienė
Kaunas, 2018
2
TURINYS
SANTRUMPOS ... 4
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY ... 4
PADĖKA ... 7
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
BIOETIKOS CENTRO LEIDIMAS ... 7
ĮVADAS ... 8
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI... 9
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1. Bakterijų atsparumo antibiotikams problema ... 10
1.2. Atsparumo antibiotikams plitimo priežastys ... 12
1.3. Kraujo infekcijos ... 12
1.4. Kraujo infekcijas sukeliantys mikroorganizmai ... 13
1.5. Atsparumas antibakteriniams vaistams ... 14
2. TYRIMO METODIKA ... 16
2.1 Tyrimo planavimas ...16
2.2 Naudotos medžiagos ir prietaisai ... 17
2.3 Tiriamoji medžiaga ... 17
2.4 Bakterijų identifikavimas ir išskyrimas ... 17
2.5 Jautrumo antibiotikams nustatymas diskų difuzijos metodu ... 18
2.6 Statistinė analizė... 20
3. TYRIMO REZULTATAI ... 21
3.1 Iš kraujo išskirtų mikroorganizmų išaugimo dažnio intensyvios terapijos skyriuose 2013–2017 metais duomenų analizė... 21
3.2 Intensyvios terapijos skyriuose nustatytų dažniausių kraujo infekcijas sukėlėjų 2013–2017 metais duomenų analizė... 23
3 3.3 Teigiamuose kraujo pasėliuose identifikuotų mikroorganizmų palyginimas įvairiuose ITS 2013-
2017 metais... 26
3.4 Intensyvios terapijos skyriuose gydytiems pacientams dažniausiai išskirtų sukėlėjų atsparumo pasirinktiems antibiotikams analizė ... 31
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35
IŠVADOS ... 37
LITERATŪROS SĄRAŠAS... 38
4
SANTRUMPOS
CITS – Centrinis intensyvios terapijos skyrius CO2 – anglies dioksidas
ES – Europos Sąjunga
EUCAST - Europos antimikrobinio jautrumo nustatymo komitetas (angl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing)
ITS – Intensyvios terapijos skyrius JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos MRSA – meticilinui atsparus S.aureus
MASZ – mikroorganizmų augimą slopinančios zonos NITS – Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyrius O2 – deguonis
PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija PNS – plazmos nekoguliuojantys stafilokokai spp. – rūšys (lot. species pluralis)
ŠITS – Širdies chirurgijos intensyvios terapijos skyrius
5
SANTRAUKA
Baigiamojo magistro darbo autorius: Simona Širmonaitytė.
Baigiamojo magistro darbo pavadinimas: Intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų kraujyje išskirtų mikroorganizmų atsparumo antibiotikams dinamika.
Tyrimo tikslas: Nustatyti kraujo infekcijų sukėlėjų spektrą ir įvertinti kraujo pasėliuose išskirtų mikroorganizmų atsparumo antibiotikams dinamiką 2013-2017 metų laikotarpyje.
Uždaviniai:
1. Nustatyti ir palyginti skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų teigiamų kraujo pasėlių pasiskirstymą 2013-2017 metų laikotarpyje.
2. Nustatyti dažniausius įvairiuose intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų bakteriemijos ar sepsio sukėlėjus 2013-2017 metų laikotarpyje.
3. Palyginti dažniausius atskiruose intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų bakteriemijos ar sepsio sukėlėjus 2013-2017 metų laikotarpyje.
4. Nustatyti iš intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų kraujo dažniausiai išskirtų sukėlėjų atsparumo pasirinktiems antibiotikams dinamiką 2013-2017 metų laikotarpyje.
Tyrimo objektas ir metodai: Šio tyrimo metu retrospektyviai analizuoti LSMU ligoninės Kauno klinikų intensyvios terapijos skyriuose 2013-2017 metais gydytų pacientų teigiamų kraujo pasėlių rezultatai. Kraujo infekcijų sukėlėjų nustatymas atliktas tiriant veninio kraujo mėginius.
Išaugusios kultūros buvo identifikuojamos naudojant ,,Maldi_ToF‘‘ (BRUKER Corporation, JAV) masių spektrometrą. Atsparumo antibiotikams nustatymas atliktas diskų difuzijos metodu.
Rezultatai: LSMU ligoninėje Kauno klinikose 2013-2017 metais didžiausias teigiamų kraujo pasėlių dažnis buvo nustatytas Centriniame intensyvios terapijos skyriuje, mažiausias –Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje. Intensyvios terapijos skyriuose visu analizuojamu laikotarpiu dažniausiai kraujo pasėliuose buvo išskirtos Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus spp. ar fermentiškai neaktyvios lazdelės. Lyginant bakteriemijos/sepsio sukėlėjų dažnį atskiruose intensyvios terapijos skyriuose, nustatyta, kad Centriniame intensyvios terapijos skyriuje reikšmingai dažniau pacientų kraujyje aptiktos Enterobacteriaceae spp. ir Enterococcus spp. bakterijos. Neurochirurginiame intensyvios terapijos skyriuje vyravo Staphylococcus spp., o Širdies intensyvios terapijos skyriuje – fermentiškai neaktyvios lazdelės. Centriniame intensyvios terapijos skyriuje 2013-2017 metais buvo nustatytas didėjantis Acinetobacter spp. atsparumas imipenemui ir meropenemui bei didėjantis Enterococcus spp. atsparumas ampicilinui.
6
SUMMARY
Author of the study: Simona Širmonaitytė.
Name of the study: Antibiotic resistance dynamics of microorganisms isolated from blood from intensive care units‘ patients.
Aim of the study: To determine the spectrum of different blood infectious agents and evaluate antibiotic resistance dynamics of blood culture microorganisms in the period between 2013 and 2017.
Tasks of the study:
1. To identify and compare distribution of positive blood culture samples among patients from different intensive care units in the period between 2013 and 2017.
2. To identify the most common causative agents of bacteraemia and sepsis in patients from different intensive care units in the period between 2013 and 2017.
3. To compare the most frequent causative agents of bacteraemia and sepsis in patients from different intensive care units in the period between 2013 and 2017.
4. To evaluate antibiotic resistance dynamics of most often found infectious agents to selected antibiotics in patients of different intensive care units in the period between 2013 and 2017.
Object and methods of the study: This study encompassed a retrospective analysis of results of positive blood culture samples obtained from intensive care units‘ (ICU) patients in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics during the period between 2013 and 2017.
Venous blood samples were used to determine the presence of infectious blood agents. Blood culture samples were established positive or negative by „Maldi_ToF“ (BRUKER Corporation, USA) mass spectrometer. Antibiotic resistance was evaluated using disk diffusion test.
Results: Throughout the five-year period, the highest proportion of positive blood culture samples was identified in Central ICU while the Neurosurgical ICU was credited with the lowest respective value. During the same period it was noticed that the most commonly found microorganisms in blood culture samples of ICUs were Enterobacteriaceae spp., Staphylococcus spp. and enzymatically inactive rods. After conducting a comparative study it was determined that Enterobacteriaceae spp. and Enterococcus spp. were significantly more often detected in blood of Central ICU patients.
Staphylococcus spp. and enzymatically inactive rods were determined to be the leading causes of bacteraemia in Neurosurgical and Cardiosurgical ICUs, respectively. In the course of five years an increasing resistance of Acinetobacter spp. bacteria to imipenem and meropenem and of Enterococcus spp. to ampicillin was established in Central ICU.
7
PADĖKA
Dėkoju savo darbo vadovei Prof. dr. Astrai Vitkauskienei bei visam LSMU Laboratorinės medicinos klinikos kolektyvui už dalinimąsi žiniomis bei pagalbą rengiant šį rašto darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant mokslinį darbą autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą atlikti tyrimą išdavė LSMU Bioetikos Centro pritarimas Nr. BEC-LMB(M)-60.
8
ĮVADAS
Visame pasaulyje kraujo infekcijos yra didelė grėsmė žmonių sveikatai. Kraujo infekcijos yra viena iš pagrindinių mirtingumo priežasčių intensyvios terapijos skyriuose, kuriuose mirtingumas viršija 40 proc., kasmet Europoje ir JAV pareikalaujanti daugiau kaip pusės milijono mirčių [11]. Gausus ir neracionalus antibiotikų skyrimas ir vartojimas, naujų antimikrobinių medžiagų kūrimo stoka, perteklinis antibiotikų vartojimas gyvulininkystės sektoriuje, padidėjusi migracija ir net aplinkos užterštumas lėmė bakterijų atsparumo antimikrobiniams preparatams atsiradimą ir plitimą pasauliniu mastu. Dėl atsparumo antibiotikams bakterinės kilmės infekcijų gydymo strategija tampa vis sudėtingesnė, o tuo pačiu yra prailginama pacientų hospitalizacija, kuri savo ruožtu didina tikimybę, jog atsparus antibiotikams patogenas bus perduotas aplinkiniams. Atsparumas antibiotikams lemia aukštą mirtingumą ir sergamumų atsparių patogenų sukeltomis infekcijomis [20].
Patstaruoju metu tampa vis sudėtingiau gydyti kraujo infekcijas, sukeltas atsparių mikroorganizmų. Išskiriami pavojingiausi kraujo infekcijų sukėlėjai yra meticilinui atsparios Staphylococcus aureus, vankomicinui atsparūs enterokokai, plataus spektro β-laktamazes gaminančios E. coli, bei daugeliui antibakterinių vaistų atsparios Acinetobacter baumannii bakterijos [49,51,59,63].
Norint kontroliuoti atsparumo plitimą ir taikyti efektyviausią gydymo strategiją sergant kraujo infekcija yra būtinos naujausios epidemiologinės žinios apie dažniausius sukėlėjus ir jų atsparumą antibakteriams vaistams.
Šiame darbe pateikta 2013-2017 metais LSMU ligoninėje Kauno klinikose gydytų pacientų teigiamų kraujo pasėlių tyrimų duomenų analizė, siekiant išsiaiškinti, kokie ir kuriems antibakteriniams vaistams atsparūs mikroorganizmai dažniausiai sukėlė kraujo infekcijas skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose.
9
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Nustatyti kraujo infekcijų sukėlėjų spektrą ir įvertinti kraujo pasėliuose išskirtų mikroorganizmų atsparumo antibiotikams dinamiką 2013-2017 metų laikotarpyje.
Uždaviniai:
5. Nustatyti ir palyginti skirtinguose intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų teigiamų kraujo pasėlių pasiskirstymą 2013-2017 metų laikotarpyje.
6. Nustatyti dažniausius įvairiuose intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų bakteriemijos ar sepsio sukėlėjus 2013-2017 metų laikotarpyje.
7. Palyginti dažniausius atskiruose intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų bakteriemijos ar sepsio sukėlėjus 2013-2017 metų laikotarpyje.
8. Nustatyti iš intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų kraujo dažniausiai išskirtų sukėlėjų atsparumo pasirinktiems antibiotikams dinamiką 2013-2017 metų laikotarpyje.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Bakterijų atsparumo antibiotikams problema
Nuo XX a. pradžioje atrasto penicilino antibiotikai tapo pagrindine priemone, naudojama žmonių ir gyvūnų bakterinės kilmės infekcijoms gydyti. Per šį laikotarpį buvo atrasta ar susintetinta daugybė naujų antibiotikų, dėl kurių yra įmanomos tokios medicininės procedūros kaip chemoterapija, chirurginės operacijos, organų transplantacija ir kitos. Antibiotikų taikymas medicinoje žymiai palengvino bakterinių infekcijų ir jų sukeltų komplikacijų gydymą, sumažino infekcijų riziką taikant intervencines procedūras, ženkliai sumažino pacientų mirtingumo rodiklius, taip pat prisidėjo prie vidutinės gyvenimo trukmės pailgėjimo [1,2,3].
Tačiau bakterinės infekcijos, daugelį dešimtmečių nekėlusios grėsmės visuomenei, šiuo metu tampa vis pavojingesnės žmonių sveikatai. Gausus ir neracionalus antibiotikų skyrimas ir vartojimas, naujų antimikrobinių medžiagų kūrimo stoka, perteklinis antibiotikų vartojimas gyvulininkystės sektoriuje, padidėjusi migracija ir net aplinkos užterštumas lėmė bakterijų atsparumo antimikrobiniams preparatams atsiradimą ir plitimą pasauliniu mastu [4,5,6]. Atsparumas antibiotikams vystosi dėl bakterijos genų mutacijų arba kai bakterijos įgyja atsparumo geną. Atsparios bakterijos išgyvena antibiotikų gydymo kursą, todėl standartiniai gydymo būdai neveiksmingi, infekcijos išlieka ir gali išsivystyti kitiems žmonėms [7]. Mikrobinių patogenų atsparumas antibiotikams visame pasaulyje auga itin sparčiai, kartu didėja sergamumas ir mirtingumas, susiję su antibiotikams atsparių bakterijų sukeltomis infekcijomis. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) ne mažiau kaip 2 milijonai žmonių kasmet užsikrečia antibiotikams atsparių bakterijų sukeltomis infekcijomis, o mažiausiai 23 000 žmonių miršta tiesiogiai dėl šių ligų, Europos Sąjungoje (ES) mirtingumas nuo šių infekcijų siekia 25 000 žmonių per metus [8,9]. Todėl Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) perspėja, kad per ateinančius 10 metų bakterinių užkrečiamųjų ligų gydymui vien antibiotikų nebepakaks, o pasaulyje netrukus po to gali prasidėti "post-antibiotikų era", kai antibiotikai nebebus veiksmingi nuo infekcinių ligų. Ligų kontrolės ir prevencijos centras savo ruožtu mano, kad šis reiškinys "yra viena iš svarbiausių sveikatos problemų XXI amžiuje" [10,12].
Epidemiologiniai tyrimai parodė tiesioginį ryšį tarp antibiotikų vartojimo ir atsparių bakterijų padermių atsiradimo ir plitimo. Beveik visos bakterijų rūšys tapo labiau atsparios antimikrobiniams vaistams, skirtiems kovoti su jų sukeliamomis infekcijomis. Pastaruoju metu vis daugėja pranešimų apie bakterijų štamus, kurie jau yra atsparūs visoms antimikrobinėms medžiagoms, skirtoms gydyti jų sukeliamas infekcijas. Tokios padermės yra: Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii,
11 Pseudomonas aeruginosa. Šios bakterijos, o ypač virulentiškos padermės, yra itin pavojingos žmonėms su nusilpusiu imunitetu. Tokiems pacientams didėja bakterinių infekcijų komplikacijų tikimybė, taip pat ligų, tiesiogiai susijusių su užsikrėtimu bakterine infekcija, pvz.: sepsiu. Sepsis – žalingas organizmo sisteminis uždegiminis atsakas į infekciją, sukeliantis visų organų sistemų pažeidimą. Tai yra viena iš pagrindinių mirtingumo priežasčių intensyvios terapijos skyriuose, kuriuose mirtingumas viršija 40 proc., kasmet Europoje ir JAV pareikalaujanti daugiau kaip pusės milijono mirčių [11]. Dėl atsparumo antibiotikams bakterinės kilmės infekcijų gydymo strategija tampa vis sudėtingesnė, o tuo pačiu yra prailginama pacientų hospitalizacija, kuri savo ruožtu didina tikimybę, jog atsparus antibiotikams patogenas bus perduotas aplinkiniams.
Atsparumo antibiotikams reiškinys nėra naujas, jis pasireiškė greitai po pirmųjų antibiotikų atradimo ir jų pritaikymo medicinoje. Iš pradžių tai buvo tik įdomus mokslinis atradimas, bet netrukus jau buvo pastebėtos šio natūralaus proceso neigiamos klinikinės savybės, pvz., 1946 m. tik 6 proc.
išskirtų S.aureus buvo atsparūs penicilinui, o iki 1960 m. šis skaičius išaugo iki daugiau nei 60 proc.
Situacija dar pablogėjo, kuomet jau XX amžiaus pabaigoje kai kuriose pasaulio valstybėse bakterijų atsparumas antibiotikams itin smarkiai padidėjo, pvz.: Staphylococcus aureus, vienos iš dažniausiai ligoninėse infekcijas sukeliančių bakterijų, meticilinui atsparių padermių dažnumas centrinėje Europoje per paskutinį XX a. dešimtmetį padidėjo nuo 1,7 proc. iki 20,3 proc., ir tapo aišku, kad atsparumo augimo tempas pralenkia naujų antibiotikų sukūrimo galimybes [12]. Nebuvo pakankamai įvertinta galimybė, jog bakterijos evoliucijos eigoje įgis sudėtingus atsparumo mechanizmus ir dėl savo genomo plastiškumo sugebės taip greitai prisitaikyti prie kintančių aplinkos sąlygų. Bakterijose genai gali būti paveldimi iš bakterijos pirmtakės arba gaunami iš negiminingų genetinių elementų, tokių kaip plazmidės. Šis procesas, kuomet bakterijos perduoda atsparumą lemiančius veiksnius viena kitai yra įvardijamas kaip horizontali genų pernaša, kuri įgalina atsparumą antibiotikams nulemiančius veiksnius pernešti tarp skirtingų bakterijų rūšių. Pavyzdžiui, tetraciklinai ir β-laktamai, paprastai šeriami gyvūnams, suteikia selektyvią aplinką tetraciklino ir meticilino atsparumui. Genai, atsparūs šiems antibiotikams, horizontaliai perkeliami į jautrią S.aureus padermę, todėl išsivysto meticilinui atsparus S.aureus (MRSA) štamas CC398. Būtent šios pernašos dėka atsparios antibiotikams bakterijos išplito įvairiose ekologinėse nišose. Problema tapo dar opesnė, kai paaiškėjo, kad bakterijos gali įgyti dauginį atsparumą antibiotikams. Bakterijos gali kaupti kelis genus, iš kurių kiekvienas koduoja atsparumą vienam vaistui vienoje ląstelėje. Šis kaupimas paprastai atsiranda, dėl atsparumo (R) plazmidės.
Atsparumas daugeliui vaistinių preparatų taip pat gali atsirasti dėl padidėjusios genų, koduojančių specifinius daugiaproduktinius išmetimo siurblius-kanalus, kurie geba pašalinti vaistą iš bakterijos ląstelės, raiškos [4, 13,14].
12 Problemos, susijusios su antibiotikų atsparumu ir antibiotikų stoka gali būti išspręstos arba bent jau dalinai pažabotos, jei mokslininkai, politikai, visuomenė ir verslas dirbs kartu nacionaliniu ir tarptautiniu mastu.
1.2 Atsparumo antibiotikams plitimo priežastys
Viena iš atsparumo plitimo priežasčių yra neracionali farmakoterapija. Atlikti tyrimai rodo, kad netinkamai parinkta antibiotiko dozė, gydymo trukmė, antibiotikų vartojimas ne bakterinės infekcijos atveju, taip pat netinkamo antibiotiko parinkimas, kai pvz., vietoj siauro spektro antibiotikų yra skiriami ir vartojami plataus spektro antibiotikai, pasitaiko nuo 30 proc. iki 50 proc. atvejų per metus [15]. Apklausų duomenys rodo, kad ir visuomenės žinios apie antibiotikus ir jų vartojimą yra nepakankamos. Europos Sąjungos apklausos duomenimis, didžioji dalis respondentų, net 57 proc., nežinojo, kad antibiotikai yra neveiksmingi prieš virusus ir tik 36 proc. apklaustųjų į šį klausimą atsakė teisingai. Lietuvoje žinios apie antibiotikų vartojimą taip pat yra gana prastos: 50,5 proc. respondentų atsakė, kad antibiotikai naikina virusus ir tik 20 proc. teisingai atsakė, kad antibiotikai skirti gydyti bakterines infekcijas [16]. Ir nors Europos Sąjungoje oficialiai antibiotikus galima įsigyti tik su receptu, atlikti tyrimai rodo, kad vis dar egzistuoja galimybė įsigyti jų be recepto, pvz., Graikijoje ir Rumunijoje net 16 proc. suvartojamų antibiotikų yra įsigyjami be recepto, tuo tarpu Lietuvoje šis rodiklis siekia 7 proc. [17].
Netikslingai išrašyti ir vartojami antibiotikai turi abejotiną terapinę naudą, didina komplikacijų riziką, subinhibitorinės ir subterapinės antibiotikų koncentracijos skatina atsparumo antibiotikams plitimą.
Antibiotikų naudojimas žemės ūkyje taip pat daro įtaką aplinkos mikrobiomai. Iki 90 proc.
gyvulių suvartojamų antibiotikų išsiskiria su šlapimu ir išmatomis, po to patenka į paviršinį ir gruntinį vandenį [19]. Be to, tetraciklinas ir streptomicinas yra naudojamas purkšti vaismedžiams, norint, kad jie veiktų kaip pesticidai. Šie veiksniai prisideda prie to, jog aplinkoje pradeda kisti atsparių ir jautrių bakterijų santykis. O tai gali palengvinti atsparių antibiotikams patogenų štamų atsiradimą, plitimą, perdavimą žmonių populiacijai [20,21,22].
1.3 Kraujo infekcijos
Kraujo infekcija yra apibūdinama kaip patogeninių mikroorganizmų atsiradimas kraujotakoje, kuris iš pirmo karto yra patvirtinamas teigiamu kraujo pasėlio rezultatu [23]. Kraujo infekcija – tai bakteremijos ar fungemijos epizodai, kurie sukelia organizmo uždegiminį atsaką ir yra
13 charakterizuojami klinikiniais ir laboratoriniais parametrais [24,25]. Dažniausiai kraujo infekcijos sukeliamos komplikacijos yra apibūdinamos sepsio terminu. Pagrindinis skirtumas tarp infekcijos ir sepsio yra, tas kad sepsio atveju organizme vyksta neadekvatus imuninis atsakas ir/ar įvairių organų sistemų disfunkcija [26]. Esant palankioms sąlygoms, bet kuri organizmo infekcija gali peraugti į sepsį.
Pagrindinės komplikacijos yra sunkus sepsis, sepsinis šokas, dauginiai kitų organų sistemų funkcijų pažeidimai [27].
Kraujo infekcijos yra potencialiai gyvybei pavojinga būklė, nuo kurios mirtingumas siekia 20- 40 proc. atvejų per metus [28,29]. Per pastarąjį dešimtmetį Europoje kraujo infekcijų atvejų padidėjo beveik 3 kartus [30,31]. Toks didėjimas yra susijęs su populiacijos senėjimu, vis tobulėjančiu lėtinių ligų gydymu ir būklėmis, kurių metu organizme vyrauja daugiau nei viena patologinė būklė [32]. Atliktos studijos rodo, kad kraujo infekcijomis dažniau serga vyresnio amžiaus (>65 m.) vyrai [33].
Kraujo infekcijos gali būti klasifikuojamos į visuomenėje įgytas ir ligoninėje įgytas infekcijas.
Mokslinėje literatūroje dažnai yra išskiriamas ir trečias tipas, kuris yra susijęs su gydymo procedūromis pacientams, kurie nėra hospitalizuoti ir įvardijamas kaip su sveikatos priežiūra susijusi kraujo infekcija.
Visuomenėje įgytomis infekcijomis yra laikomos tokios, kurios pasireiškia per 48 valandas nuo hospitalizacijos pradžios ambulatoriniams pacientams. Ligoninėje įgytos sudaro 48,8 proc., bendruomenėje įgytos 33,2 proc, su sveikatos priežiūra susijusios – 18 proc. visų kraujo infekcijų atvejų.
Nustatyta, jog didesnis pacientų mirtingumas ir patogenų atsparumas antibiotikams yra susijęs su ligoninėje įgyta kraujo infekcija [34].
Pagrindiniai rizikos veiksniai susirgti kraujo infekcija yra nusilpusi imuninė sistema, neutropenija, lėtinės ligos (diabetas, vėžys, plaučių ir inkstų ligos), ankstyvas ir senyvas amžius, chemoterapija, imunosupresinė terapija [,34]. Atliktais tyrimais nustatyta, kad pagrindiniai rizikos veiksniai išsivystyti ligoninėje įgytai infekcijai yra intraveniniai kateteriai, ilgas hospitalizacijos laikas pacientams prikaustytiems prie lovos [35,36]. Nustatyta, kad daugiau nei 70 proc. bakteriemijų atvejų hospitalizuotiems pacientams sukėlė centriniai venų kateteriai [19]. Kitų tyrimų metu buvo nustatyti pagrindiniai veiksniai susirgti visuomenėje įgytomis infekcijomis. Rizikos veiksniai susirgti enterokokine infekcija yra ankstesnė paciento hospitaliacija, lėtinės, piktybinės ligos. Susirgti S.aureus sukelta infekcija senyvas amžius, ankstesnė hospitalizacija, piktybinės ligos, patogeninių bakterijų buvimas medicininiuose prietaisuose [37].
14 1.4 Kraujo infekcijas sukeliantys mikroorganizmai
Nustatyta, kad daugiau nei 95% visų kraujo infekcijų sukelia tik 15 skirtingų bakterijų rūšių [38,39]. Gramteigiamos bakterijos nulemia nuo 43,9% iki 59%, gramneigiamos nuo 31,5% iki 47,4%, Candida genties grybai nuo 7,2% iki 9,8% kraujo infekcijų atvejų suaugusiems pacientams. Nustatyta, jog visuomenėje įgytų infekcijų sukėlėjai dažniau yra gramneigiamos bakterijos, o hospitalinių kraujo infekcijų gramteigiamos bakterijos [40,41]. Pagrindiniai visuomenėje įgytų sukėlėjai yra E.coli, S.
aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa ir Enterococcus faecalis [42]. Nustatyta, kad šios trys bakterijų rūšys – E.coli, S.aureus ir S.pneumoniae sukėlė daugiau nei 75% visuomenėje įgytų kraujo infekcijų atvejų suaugusiems pacientams [43].
2007-2010 metais atliktų tyrimų duomenimis dažniausi hospitalinių kraujo infekcijų sukėlėjai yra S.aureus, plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai (PNS), ir Klebsiella spp.. Kiti dažni sukėlėjai buvo Enterococcus genties bakterijos, S.epidermidis [44]. 2008-2012 metais atlikto tyrimo metu, kurio tikslas buvo nustatyti pagrindinius antibiotikams atsparius ligoninėje įgytų kraujo infekcijų patogenus, buvo nustatyti šie patogenai: S.aureus, Enterococcus spp., E.coli ir Klebsiella spp. [45]. Apie pusę (49%) visų hospitalinių infekcijų yra įgyjama intensyvios terapijos skyriuose [46].
Pagrindiniai sepsio sukėlėjai vaikams iki 3 mėnesių tarpe yra E.coli, Streptococcus agalactiae ir S.aureus. Vyresniems vaikams pagrindinės kraujo infekcijos etiologijos priežastys yra S.pneumoniae, N.meningitidis ir S.aureus [47].
Pagrindiniai grybelinių kraujo infekcijų sukėlėjai yra candida rūšies grybeliai: Candida albicans 58%, Candida tropicalis 17, Candida globatra 15%, Candida parapilosis 3% susirgimų atvejų suaugusiems pacientasms [48].
1.5 Atsparumas antibakteriniams vaistams
Kraujo infekcijoms gydyti dažnai yra taikoma empirinė antibiotikoterapija, remiantis dažniausiai nustatomų bakterijų jautrumu antibakteriniams preparatams. Tačiau dėl didėjančio bakterijų atsparumo antibiotikams, didėja pacientų mirtingumas, dėl netinkamai paskirtų antibiotikų. Tikslinis gydymas yra taikomas tik po kurio tai laiko, kai tiksliai yra identifikuojamas mikroorganizmas ir nustatomas jo jautrumas antibakteriniams vaistams. Didėjant rezistentiškumui antimikrobiniams vaistams, empiriniam gydymui yra naudojami plataus veikimo spektro antibiotikai, o tai skatina atsparumo plitimą [17,30,31].
15 PSO sudarytame sąraše, kuriame mikroorganizmai suskirstyti į grupes pagal atsparumo antibiotikams didėjimą pirmą vietą užima bakterijos, kurios dažniausiai sukelia infekcijas ligoninėse.
Šiai grupei priklauso Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. ir įvairūs Enterobacteriaceae šeimos atstovai. Visos šios bakterijos pasižymi atsparumu daugeliui antibiotikų. Ši grupė vadinama kritine, nes ją sudaro bakterijos, kurių padermės turi susiformavusį atsparumą daugeliui antibiotikų, pvz., karbapenemams ir trečios kartos cefalosporinams, kurie šiuo metu yra pagrindiniai antibiotikai naudojami gydyti dauginį atsparumą turinčių bakterijų sukeltoms infekcijoms [49].
Nustatyta, kad didėja mikroorganizmų atsparumas trečios kartos cefalosporinams, aminoglikozidams, ir beta-laktaminiams antibiotikams [50].
Acinetobacter spp. atsparumas karbapenemų klasės antibiotikams Lietuvoje 2015 metais buvo 80 proc., MRSA padermės sudarė 6 proc. visų S.aureus sukeltų infekcijų [51].
Norint kontroliuoti atsparumo plitimą ir taikyti efektyviausią gydymo strategiją sergant kraujo infekcija yra būtinos naujausios epidemiologinės žinios apie dažniausius sukėlėjus ir jų atsparumą antibakteriams vaistams.
16
TYRIMO METODIKA IR METODAI
2.1 Tyrimo planavimas
Šiame darbe buvo retrospektyviai atlikta 2013–2017 metais LSMU ligoninės Kauno klinikų intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų teigiamų kraujo pasėlių rezultatų analizė. Tyrimo metu buvo išanalizuota 1019 teigiamų kraujo pasėlio rezultatų, kurie buvo pristatyti į mikrobiologijos laboratoriją iš Kauno klinikose esančio Centrinės intensyvios terapijos skyriaus, Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriaus ir Širdies chirurgijos intensyvios terapijos skyriaus.
Dėl didelio iš kraujo pasėlių išskirtų mikroorganizmų skaičiaus, kraujo infekcijų sukėlėjai buvo suskirstyti į grupes: Enterobactericeae spp., fermentiškai neaktyvios lazdelės, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterococcus spp., Candida spp. Mikroorganizmai, kurie nebuvo priskirti nei vienai iš šių grupių, buvo priskirti prie kitų infekcijų sukėlėjų grupės (1 lentelė).
1 lentelė. Kraujo infekcijų sukėlėjų suskirstymas
Grupė Mikroorganizmų rūšis
Enterobactericeae spp. E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Proteus spp., Morganella spp. ir kt.
Fermentiškai neaktyvios lazdelės P.aeruginosa, Acinetobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia ir kt.
Staphylococcus spp. S.aureus, PNS
Streptococcus spp.
S. pneumoniae, A grupės streptokokai
Enterococcus spp. E. faecalis, E.faecium
Candida spp. C.albicans, C. parapsilosis
Kiti sukėlėjai Listeria monocytogenes, Corynebacterium spp ir
kt.
Meticilinui atspariomis bakterijomis buvo laikomos tos, kurios buvo atsparios oksacilinui, o plataus spektro β-laktamazes gaminančios bakterijos buvo nustatytos remiantis atsparumu trečios kartos cefalosporinams.
Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Laboratorinės medicinos klinikoje.
17 2.2 Naudotos medžiagos ir prietaisai
2 lentelė. Tyrimų įrenginiai
Prietaisas Gamintojas Kilmės šalis
Anaerostatas Baker JAV
Automatizuota mikroorganizmų nustatymo sistema „BD BACTEC ™ FX“
BD JAV
CO2 inkubatorius Binder Vokietija
Maldi_Tof sistema Bruker JAV
Mikroskopas Olympus Japonija
Šaldytuvas Snaigė Lietuva
Termostatas Binder Vokietija
Mitybos terpės: Bactec terpė (aerobinė, anaerobinė), 5 proc. kraujo agaras (BBL, JAV), šokoladinis agaras (BBL, JAV), MacConkey agaras (Oxoid, Anglija), Miulerio – Hintono agaras (Oxoid, Anglija).
Kitos priemonės: sterilios plastikinės mikrobiologinės kilpelės, metalinės kilpelės, spiritinė lemputė, sterilus užsukamas centrifuginis mėgintuvėlis, objektiniai stikleliai, vienkartinės pirštinės, adata, švirkštas, 70 proc. ir 96 proc. etanolio tirpalas.
2.3 Tiriamoji medžiaga
Tiriamoji medžiaga buvo kraujo pasėlis. Kraujas buvo imamas steriliomis sąlygomis, punkcijos metu iš periferinės venos. Suaugusiems buvo imama 20 ml kraujo ir po 10 ml kraujo suleista į Bactec anaerobinę ir aerobinę terpes. Bactec terpės buvo įdėtos į automatizuotą mikroorganizmų nustatymo sistemą Bactec Fx ir kraujo pasėlis buvo inkubuojamas tol, kol buvo gaunamas signalas apie Bactec terpėje aptiktą mikroorganizmų augimą, o nesant bakterijų augimo iki 5 parų.
2.4 Bakterijų identifikavimas ir išskyrimas
Visą inkubacijos laiką kas 10 min Bactec buteliukuose esantys specialūs jutikliai fiksavo anglies dioksido (CO2) ir deguonies (O2) santykio pakitimus, o šie pokyčiai yra išreiškiami padidėjusia fluorescencija. Didėjanti fluorescencija yra tiesiogiai susijusi su didėjančia CO2 koncentracija bei mažėjančia O2 koncentracija terpėje. Jutikliams užfiksavus reikšmingus pokyčius buvo gaunamas
18 garsinis signalas. Tuomet iš Bactec terpės buvo daromas natyvinis tepinėlis, o kitas tepinėlis buvo dažomas Gramo būdu. Buvo mikroskopuojama 1000 kartų padidinimu ir įvertinta mikroorganizmų morfologija: dažymosi pobūdis, forma, judrumas. Pagal mikroskopijos rezultatus toliau vyko persėjimas į atitinkamas mitybines terpes (3 lentelė). Taip pat buvo atliekami mikroorganizmo identifikacijos testai.
3 lentelė. Priklausomai nuo mikroskopijos rezultatų persėjimui naudotos mitybinės terpės
Mikroskopijos duomenys Mitybinė terpė persėjimui
Gramneigiamos lazdelės (mažos ir nejudrios) 5 proc. kraujo agaras su stafilokoko brūkšniu, šokoladinis ir MacConkey agarai
Gramneigiamos lazdelės (didelės ir judrios ar nejudrios)
5 proc. kraujo ir MacConkey agarai
Gramteigiami kokai kekėmis 5 proc. kraujo agaras, atliekamas plazmos koaguliazės testas
Gramneigiami kokai / Gramteigiami kokai grandinėlėmis / Gramteigiamos lazdelės
5 proc kraujo ir šokoladinis agarai
Grybelis 5 proc. kraujo ir Sabūro agarai
Bakterijos nestebimos 5 proc. kraujo su stafilokoko brūkšniu, šokoladinis agarai. Nestebint augimo išsėjama dar po 2 parų
5 proc. kraujo agaras su stafilokoko brūkšniu ir šokoladinis agaras buvo inkubuojami 24-48 h 35 ˚C CO2 inkubatoriuje. MacConkey agaras buvo inkubuojamas 24-48 h 35 ˚C termostate, Schardler agaras buvo inkubuojamas 24-48 h 35 ˚C anaerobinėmis sąlygomis anaerostate. Sabūro agaras buvo inkubuojamas 4 paras 22-24 ˚C.
Visi išauginti mikroorganizmai buvo laikomi reikšmingais, jie buvo identifikuoti Maldi_Tof sistema masių spektrometrijos būdu, analizuojant mikroorganizmų vidinius baltymus. Šis baltymų raiškos vaizdas (masių spektras) lygintas su visais platformos MALDI biotipavimo etalonų bibliotekoje saugomais etalonų įrašais. Identifikuota taikant patikimą teorinę koreliaciją tarp gautojo ir etaloninio spektro ir identifikavimo rezultatas buvo išreiškiamas kaip skaičius (log(balai) = balų skaičius) nuo 0 iki 3. Tikėtino identifikavimo log(balai) ≥ 2,0.
2.5 Jautrumo antibiotikams nustatymas diskų difuzijos metodu
Atsparumas antibiotikams buvo nustatytas diskų difuzijos metodu. Miulerio – Hintono agaras buvo inokuliuojamas pasirinktu mikroorganizmu ir uždedami popieriniai diskai, turintys tam tikrus skirtingų koncentracijų antibakterinius vaistus. Antibiotikai difunduoja į terpę ir suformuoja koncentracijos gradientą su didele koncentracija šalia disko, kuri tolstant nuo jo mažėja.
19 Procedūra:
1. Nuo 5 proc. kraujo agaro terpės pasirinktos 3-5 gerai izoliuotos, tokio pat morfologinio tipo bakterijų kolonijos. Sterilia kilpele kultūra perkeliama į mėgintuvėlį su steriliu fiziologiniu tirpalu.
Nustatomas 0,5 McFarlando (atitinkantis 1-2 x 108 ml kolonijas formuojančių vienetų KFV/ml) drumstumas.
2. Steriliu vatos tamponėliu užsėjamas Miulerio-Hintono agaro paviršius, braukiant tamponu per agaro paviršių. Ši procedūra pakartojama dar du kartus, kiekvieną kartą pasukant Petri lėkštelę maždaug 60° kampu, kad bakterijų suspensija pasiskirstytų tolygiai.
3. Antibiotikų diskai uždedami iš karto ant visos lėkštelės naudojant skirstytuvą, gerai prispaudžiant prie Miulerio-Hintono agaro paviršiaus. Lėkštelės apverčiamos ir 15 min laikotarpiu sudedamos į termostatą. Inkubuojama 35 ˚C temperatūroje.
4. Po 18 – 24 h matuojamos mikroorganizmų augimą slopinančios zonos (MASZ), apvalinant iki milimetro.
5. Slopinimo zonų dydžiai interpretuoti remiantis Europos jautrumo antibakterinėms medžiagoms tyrimų komiteto 2016 m. parengtomis EUCAST (angl. European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) standarto lentelėmis:
4 lentelė. Acinetobacter spp. slopinimo zonų dydžiai Antibiotiko
pavadinimas
Koncentracija diske Zonos diametras, mm
Atsparu Jautru
Imipenemas 10 µg ≥ 23 < 23
Meropenemas 10 µg ≥ 21 < 21
5 lentelė. Enterobacteriaceae spp. slopinimo zonų dydžiai Antibiotiko
pavadinimas
Koncentracija diske Zonos diametras, mm
Atsparu Jautru
Cefotaksimas 5 µg ≥ 20 < 20
6 lentelė. Enterococcus spp. slopinimo zonų dydžiai Antibiotiko
pavadinimas
Koncentracija diske Zonos diametras, mm
Atsparu Jautru
Ampicilinas 2 µg ≥ 10 < 10
Vankomicinas 5 µg ≥ 12 < 12
20 7 lentelė. Staphylococcus aureus atsparumo antibiotikams ribos
Antibiotiko pavadinimas
Koncentracija diske Zonos diametras, mm
Atsparu Jautru
Oksacilinas 30 μg ≥ 26 < 26
2.6 Statistinė analizė
Duomenys buvo apdoroti naudojant Microsoft Excel for Windows (Microsoft Corporation, JAV) ir IBM SPSS Statistics 23.0 (IBM 25 Corporation, JAV) programas. Vertinti dažnių skirtumą tarp kelių grupių buvo naudotas neparametrinis statistinis kriterijus χ2. Hipotezėms tikrinti bei skirtumų tarp grupių statistiniam reikšmingumui įvertinti buvo naudojama paklaidos tikimybė p<0,05.
21
3. REZULTATAI
3.1 Iš kraujo išskirtų mikroorganizmų išaugimo dažnio intensyvios terapijos skyriuose 2013 – 2017 metais duomenų analizė
2013-2017 metais iš LSMU ligoninės Kauno klinikų intensyvios terapijos skyriuose gydytų pacientų kraujo buvo išauginta 1019 teigiamų pasėlių. Analizuojamu laikotarpiu Centriniame intensyvios terapijos skyriuje (CITS) buvo nustatyti 678 (66,5 proc.) teigiami kraujo pasėliai, Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje (NITS) – 189 (18,5 proc.), Širdies chirurgijos intensyvios terapijos skyriuje (ŠITS) - 152 (15,0 proc.) teigiami kraujo pasėliai.
CITS teigiamų kraujo kultūrų dažnis svyravo tarp 31,0 ir 38,2 proc. Iš kraujo pasėlių išskirtų mikroorganizmų išaugimo dažnis analizuojamu laikotarpiu buvo gana pastovus: 2013 m. – 33,2 proc.
(n=159), 2014 m. – 31,0 proc. (n=121), 2015 m. – 31,5 proc. (n=114), 2016 m. – 31,2 proc. (n=148), o didžiausias mikroorganizmų išaugimas aptiktas 2017 metais – 38,2 proc. (n=136). Nustatyta, kad nuo 2016 m. statistiškai reikšmingai padidėjo teigiamų kultūrų skaičius (p=0,034) (1 pav.).
1 pav. Kraujo pasėlių išauginimo dažnis Centriniame intensyvios terapijos skyriuje 2013 - 2017 metais
NITS teigiamų kraujo pasėlių dažnis svyravo tarp 21,4 bei 27,3 proc. Mažiausiai teigiamų kraujo kultūrų buvo nustatyta 2014 ir 2015 metais – po 21,4 proc. (atitinkamai n=33 ir n=30), o
31,5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2013 2014 2015 2016 2017
Išaugimodažnis
Metai
n=159 n=121 n=114 n=148 n=136
33,2 31,0 31,2
38,2
22 daugiausiai 2016 m. – 27,3 proc. (n=38). Statistiškai reikšmingų pokyčių analizuojamu laikotarpiu nebuvo nustatyta (2 pav.).
2 pav. Kraujo pasėlių išauginimo dažnis Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje 2013 - 2017 metais
ŠITS teigiamų kraujo pasėlių dažnis svyravo tarp 22,8 ir 33,7 proc. Mažiausiai teigiamų kraujo pasėlių buvo nustatyta 2013 m. – 22,8 proc. (n=18), daugiausiai 2014 m. – 33,7 proc. (n=34).
Nuo 2015 m. buvo stebimas kasmet didėjantis teigiamų kraujo kultūrų dažnis: 2015 m. – 27,3 proc.
(n=39), 2016 m. – 29,7 proc. (n=37), 2017 m. – 33,3 proc. (n=25), tačiau šis didėjimas negali būti laikomas statistiškai reikšmingu (p=0,144). (3 pav.).
3 pav. Kraujo pasėlių išauginimo dažnis Širdies chirurgijos intensyvios terapijos skyriuje 2013 - 2017 metais
0%
10%
20%
30%
40%
2013 2014 2015 2016 2017
Išaugimodažnis
Metai
n=58 n=33 n=30 n=38 n=30
24,7
21,4 21,4
27,3 26,5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2013 2014 2015 2016 2017
Išaugimodažnis
Metai
n=18 n=34 n=39 n=37 n=25
22,8
33,7
27,3 29,7
33,3
23 Lyginant kraujo pasėlių išaugimo dažnį tarp skirtingų ITS nustatyta, jog tiriamuoju laikotarpiu didžiausias išaugimo dažnis būdingas CITS (nuo 31,0 proc. iki 38,2 proc.), antroje vietoje –ŠITS (nuo 22,8 proc. iki 33,7 proc.), o sąlyginai rečiausias teigiamų pasėlių išaugimas priskiriamas NITS (nuo 21,4 proc. iki 27,3 proc. (4 pav.)). Nustatyta, jog 2013, 2014, 2015 ir 2017 metais statistiškai reikšmingai daugiau mikroorganizmų buvo išauginta CITS negu NITS (p<0,001). Tuo tarpu 2014 metais nustatytas reikšmingas mikroorganizmų išaugimo skirtumas tarp NITS ir ŠITS (p=0,029) )(4 pav.).
4 pav. Kraujo pasėlių išaugimo dažnis įvairiuose ITS 2013-2017 metų laikotarpiu
3.2 Intensyvios terapijos skyriuose nustatytų dažiausių kraujo infekcijų sukėlėjų 2013 – 2017 metais duomenų analizė
LSMU ligoninėje Kauno klinikose 2013-2017 metais CITS buvo išskirtos penkios pagrindinės bakteriemijos ar sepsio sukėlėjų grupės, kurioms priklausantys mikroorganizmai sukėlė nuo 79,7 iki 95,0 proc. visų kraujo infekcijų atvejų. Dažniausiai šiame skyriuje kraujo infekcijas sukėlė Enterobacteriaceae spp. (nuo 31,4 iki 46,3 proc.), Staphylococcus spp. (nuo 17,4 iki 32,5 proc.), fermentiškai neaktyvios lazdelės (nuo 10,5 iki 17,4 proc.), Streptococcus spp. (nuo 2,9 iki 7,4 proc.) bei Enterococcus spp. (nuo 6,1 iki 12,2 proc.). Enterobacteriaceae spp. 2014 ir 2016 metais lėmė statistiškai reikšmingai daugiau infekcijų negu kitos tirtos sukėlėjų grupės (2014 m. – 46,3 proc., n=56, p<0,001;
2016 m. – 39,2 proc., n=58, p=0,021) (5 pav.).
33,2 31,0 31,5 31,2
38,2
24,7
21,4 21,4
27,3 26,6
22,8
33,7
27,3 29,3
33,3
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2013 2014 2015 2016 2017
Išaugimodažnis
Metai CITS NITS ŠITS n=58
n=159 n=18 n=121 n=33
n=34 n=114
n=30 n=39
n=148 n=38
n=37 n=136 n=30
n=25
24 5 pav. Pagrindinės kraujo infekcijų sukėlėjų grupės Centriniame intensyvios terapijos skyriuje
2013-2017 metais
NITS taip pat buvo išskirtos penkios pagrindinės kraujo infekcijų sukėlėjų grupės, kurioms priklausantys mikroorganizmai sukėlė nuo 88 proc. iki 100 proc. visų kraujo infekcijų atvejų.
Dažniausiai šiame skyriuje kraujo infekcijas sukėlė Staphylococcus spp. (nuo 30 iki 47,4 proc.), Enterobacteriaceae spp. (nuo 25,9 iki 40 proc.), Streptococcus spp. (nuo 10 iki 21,2 proc.), fermentiškai neaktyvios lazdelės (iki 19,0 proc.) bei Enterococcus spp. bakterijos (nuo 3 iki 6,9 proc.). Nustatyta, kad Staphylococcus spp. išskirtų kultūrų skaičius 2013 metais buvo statistiškai reikšmingai didesnis už kitas sukėlėjų grupes (p<0,001)(6 pav.).
17,0 16,5
10,5
11,5
14,0 31,4
46,3
36,0
39,2 38,2
32,1
17,4
32,5
21,6
28,7
6,9 4,1
5,3
7,4
2,9
7,5 10,7
6,1
12,2
6,6
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2013 2014 2015 2016 2017 Metai
Fermentiškai neaktyvios lazdelės Enterobactericeae spp.
Staphylococcus spp. Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
n=27 n=50
n=51
n=11 n=12
n=20 n=56
n=21
n=5 n=13
n=12 n=41
n=37
n=6 n=7
n=17 n=58
n=32
n=11 n=18
n=19 n=52
n=39
n=4 n=9
Enterobacteriaceaespp.
25 6 pav. Pagrindinės kraujo infekcijų sukėlėjų grupės Neurochirurgijos intensyvios terapijos
skyriuje 2013-2017 metais
ŠITS buvo išskirtos keturios pagrindinės kraujo infekcijų sukėlėjų grupės, kurioms priklausantys mikroorganizmai sukėlė nuo 77,8 iki 96 proc. visų kraujo infekcijų atvejų. Dažniausiai kraujo infekcijas sukėlė bakterijos, priklausančios Staphylococcus spp. (nuo 33,3 iki 47,4 proc.), Enterobacteriaceae spp. (nuo 14,7 iki 52 proc.), Enterococcus spp. (nuo 15,8 iki 21,2 proc.), fermentiškai neaktyvios lazdelės (nuo 14,7 iki 35,9 proc.). Šiame skyriuje reikšmingai vyraujančios sukėlėjų grupės analizuojamu laikotarpiu nebuvo nustatyta (7 pav.).
19,0
9,1 10,0
5,3
25,9 27,3
30,0
26,3
40,0 43,1
39,4
43,3
47,4
30,0
21,2
10,0
15,8
20,0
6,9
3,0 3,3
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2013 2014 2015 2016 2017
Fermentiškai neaktyvios lazdelės Enterobactericeae spp.
Staphylococcus spp. Streptococcus spp.
Enterococcus spp.
n=25
n=15
n=11 n=4
n=3 n=9
n=13
n=7
n=1 n=3
n=9 n=13
n=3 n=2 n=10
n=18
n=6
n=12 n=9
n=6
n=1
Enterobacteriaceae spp.
26 7 pav. Pagrindinės kraujo infekcijų sukėlėjų grupės Širdies chirurgijos intensyvios terapijos
skyriuje 2013-2017 metais
3.3 Teigiamuose kraujo pasėliuose identifikuotų mikroorganizmų palyginimas įvairiuose ITS 2013-2017 metais
Visuose tirtuose intensyvios terapijos skyriuose 2013 metais Staphylococcus spp. buvo dažniausiai bakteriemiją ar sepsį sukėlusi bakterijų grupė. Šios grupės bakterijos NITS sudarė 43,8 proc.
(n=25), CITS – 32,1 proc. (n=51), ŠITS – 38,9 proc. (n=7) visų sukėlėjų.
Enterobacteriaceae šeimos bakterijų sukelta kraujo infekcija buvo antra pagal dažnumą CITS (31,4 proc., n=50) bei NITS (25,9 proc., n=15), tuo tarpu ŠITS ji buvo trečia pagal dažnį (16,7 proc., n=3).
Fermentiškai neaktyvių lazdelių sukelta infekcija buvo antra pagal dažnį ŠITS (22,2 proc., n=4) ir trečia pagal dažnį CITS (22,2 proc., n=4) bei NITS (19,0 proc., n=11).
Enterococcus spp. buvo išauginti tik CITS bei NITS ir tai yra ketvirtoji pagal dažnį sukėlėjų grupė šiuose skyriuose (atitinkamai 7,5 ir 6,9 proc.). Streptococcus spp. buvo išskirti tik CITS (6,9
22,2 n=4
14,7 n=5
35,9 n=14
19,4 n=7
20,0 16,7 n=5
n=3
17,6
n=6 15,4
n=6
16,7 n=6
52,0 n=13
38,9
n=7 38,2
n=13 33,3
n=13
55,6 n=20
12,0 n=3 23,5
n=8
7,7 n=3
12,0 n=3
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2013 2014 2015 2016 2017
Fermentiškai neaktyvios lazdelės Enterobactericeae spp.
Staphylococcus spp. Enterococcus spp.
Enterobacteriaceae spp.
27 proc.), ir tai buvo penkta pagal dažnį sukėlėjų grupė šiame skyriuje. Statistiškai reikšmingų skirtumų tarp intensyvios terapijos skyrių nenustatyta (8 pav.).
8 pav. Teigiamuose kraujo pasėliuose identifikuotų mikroorganizmų pasiskirstymas skirtinguose ITS 2013 metais
2014 metais Staphylococcuss spp. buvo dažniausias bakteriemijos ar sepsio sukėlėjas NITS (39,4 proc., n=13) ir ŠITS (38,2 proc., n=13), CITS ši bakterijų grupė buvo antra pagal dažnumą.
Nustatyta, jog pastarajame skyriuje Staphylococcuss spp. iš kraujo buvo išskiriama reikšmingai mažiau nei kituose skyriuose (p=0,009).
Enterobacteriaceae šeimos bakterijų sukelta kraujo infekcija buvo dažniausia CITS (46,3 proc., n=56), NITS buvo antra pagal dažnį (27,3 proc., n=9), o ŠITS – trečia (17,6 proc., n=6). CITS šių bakterijų buvo išskiriama statistiškai reikšmingai daugiau negu ŠITS ar NITS (p<0,001).
Enterococcus spp. buvo antra pagal dažnumą sukėlėjų grupė ŠITS (23,5 proc., n=8), CITS ji buvo ketvirta pagal dažnį (10,7 proc., n=13), o NITS – penkta (3,0 proc., n=1). Nustatyta, jog CITS Enterococcus spp. buvo statistiškai reikšmingai dažnesnė kraujo infekcijų sukėlėjų grupė, lyginant su NITS (p=0,021).
1,9 n=3
5,2 n=3
11,1 n=2 17,0
n=27
19,0 n=11
22,2 n=4 31,4
n=50 25,9
n=15
16,7 n=3 32,1
n=51
43,1
n=25 38,9
n=7
6,9 n=11
7,5 n=12
6,9 3,1 n=4
n=5
11,1 n=2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
CITS NITS ŠITS
Candida spp. Fermentiškai neaktyvios lazdelės Enterobactericeae spp. Staphylococcus spp.
Streptococcus spp. Enterococcus spp.
Kiti sukėlėjai
28 Streptococcus spp. buvo trečia pagal dažnį bakteriemijų ar sepsio sukėlėjų grupė NITS (27,1 proc., n=7) bei penktoji pagal dažnį ŠITS (5,9 proc., n=2) ir CITS (4,1 proc., n=5). Fermentiškai neaktyvios lazdelės buvo trečia pagal dažnumą sukėlėjų grupė CITS (16,5 proc., n=20) ir ketvirta NITS bei ŠITS (atitinkamai 9,1 proc., n=3 bei 14,7 proc., n=5). Candida spp. bakterijos buvo išskirtos tik CITS ir sudarė 2,5 proc. (n=3)(9 pav.).
9 pav. Teigiamuose kraujo pasėliuose identifikuotų mikroorganizmų pasiskirstymas skirtinguose ITS 2014 metais
2015 metais Enterobacteriaceae spp. bakterijos buvo dažniausia bakteriemijos ar sepsio sukėlėjų grupė CITS (36 proc., n=41), antra pagal dažnumą NITS (30,0 proc., n=9) ir trečia ŠITS (15,4 proc., n=6). CITS šių bakterijų buvo išskiriama statistiškai reikšmingai daugiau negu ŠITS ir NITS (p=0,034).
Staphylococcus spp. buvo pagrindinis sukėlėjas NITS (43,3 proc., n=13), bei antras pagal dažnumą CITS (32,5 proc., n=37) ir ŠITS (33,3 proc., n=13).
Fermentiškai neaktyvios lazdelės buvo antros pagal dažnį ŠITS (35,9 proc., n=14) ir jos statistiškai reikšmingai dažniau buvo išskirtos nei NITS ir CITS (atitinkamai 10,0%, n=3 ir 10,5%, n
=12) (p<0,001).
Streptococcus spp. buvo trečia pagal dažnumą sukėlėjų grupė NITS (10,0 proc., n=3) penkta – CITS (5,3 proc., n=6) bei sąlyginai mažiausiai bakteriemijų ar sepsio atvejų sukėlusi grupė ŠITS (2,6 proc., n=1).
2,5 n=3
16,5 n=20
9,1 n=3
14,7 n=5 46,3
n=56
27,3 n=9
17,6 17,4 n=6
n=21
39,4
n=13 38,2
n=13
4,1 n=5
21,2 n=7
5,9 n=2 10,7
n=13
3,0 n=1
23,5 n=8
2,5 n=3 0%
10%
20%
30%
40%
50%
CITS NITS ŠITS
Candida spp. Fermentiškai neaktyvios lazdelės Enterobactericeae spp. Staphylococcus spp.
Streptococcus spp. Enterococcus spp.
Kiti sukėlėjai
29 Enterococcus spp. buvo išskirtos tik CITS (6,1 proc., n=7) ir ŠITS (7,7 proc., n=3). Candida spp. bakterijų aptikta CITS (4,4 proc., n=5) bei ŠITS (5,1 proc., n=2) (10 pav.).
10 pav. Teigiamuose kraujo pasėliuose identifikuotų mikroorganizmų pasiskirstymas skirtinguose ITS 2015 metais
2016 metais Staphylococcus spp. buvo pagrindinė sukėlėjų grupė NITS (47,7 proc., n=18) ir ŠITS (55,6 proc., n=20), o CITS – antra pagal dažnumą (21,6 proc., n=37). Statistiškai reikšmingas skirtumas patvirtintas tarp CITS ir ŠITS (p=0,041).
Enterobacteriaceae spp. buvo pagrindinė sukėlėjų grupė CITS (39,2 proc., n=58), antra pagal dažnumą NITS (26,3 proc., n=10) ir trečia ŠITS (16,7 proc., n=6). Statistiškai reikšmingai mažiau šių bakterijų buvo išskirta ŠITS negu CITS (p<0,001).
Fermentiškai neaktyvių lazdelių sukelta bakteriemija ar sepsis buvo antra pagal dažnį ŠITS (19,4 proc., n=7) ir ketvirta pagal dažnį CITS (11,5 proc., n=17) bei NITS (5,3 proc., n=2).
Streptococcus spp. buvo trečioji pagal dažnį sukėlėjų grupė NITS (15,8 proc., n=6) ir penktoji – CITS (7,4 proc., n=11). ŠITS Streptococcus spp. nebuvo aptikta. Enterococcus spp. bakterijos buvo išskirtos tik CITS ir jos buvo trečioji pagal dažnį sukėlėjų grupė tame skyriuje (16,7 proc., n=6). Candida spp. CITS bei ŠITS buvo mažiausiai bakteriemijų ar sepsio atvejų sukėlusi mikroorganizmų grupė (atitinkamai 2,7 proc., n=4 ir 2,8 proc., n=1)(11 pav.).
4,4 n=5
5,1 n=2 11
n=12
10,0 n=3
35,9 n=14 36,0
n=41 30,0
n=9
15,4 n=6 32,5
n=37
43,3 n=13
33,3 n=13
5,3 n=6
10,0 n=3
2,6 n=1 6,1
n=7
7,7 5,3 n=3
n=6
6,7 n=2 0%
10%
20%
30%
40%
50%
CITS NITS ŠITS
Candida spp. Fermentiškai neaktyvios lazdelės Enterobactericeae spp. Staphylococcus spp.
Streptococcus spp. Enterococcus spp.
Kiti sukėlėjai
30 11 pav. Teigiamuose kraujo pasėliuose identifikuotų mikroorganizmų pasiskirstymas skirtinguose
ITS 2016 metais
2017 pagrindinis kraujo infekcijų sukėlėjas visose skyriuose buvo Enterobacteriaceae spp.
CITS (38,2 proc., n=52), NITS (40,0 proc., n=12), ŠITS (52,0 proc., n=13). Ši bakterijų grupė buvo statistiškai reikšmingai vyraujanti ŠITS (p=0,002).
Staphylococcus spp. buvo antras pagal dažnį sukėlėjas CITS sudarė (28,7 proc. n=39), NITS (30,0 proc. n=9) ir pagal dažnį ŠITS (12,0 proc. n=3). Nustatytas reikšmingas skirtumas tapr CITS ir ŠITS (p=0,037).
Streptococcus spp. buvo trečias pagal dažnį sukėlėjas NITS (20,0 proc. n=6) ir tik šeštoje vietoje CITS (2,7 proc. n=4), ŠITS nebuvo išauginti.
Fermentiškai neaktyvios lazdelės buvo antros pagal dažnį ŠITS (20,0 proc. n=5), trečios CITS (14 proc. n=19), o NITS nebuvo išauginti.
Enterococcus spp. ŠITS sudarė(12,0 proc. n=3), mažiausiai buvo išskirti NITS (3,3 proc. n=1), ir CITS (2,7 proc. n=4)(12 pav.).
2,7 n=4
2,8 n=1 11,5
n=17 5,3
n=2
19,4 n=7 39,2
n=58
26,3 n=10
16,7 n=6 21,6
n=32
47,4 n=18
55,6 n=2
7,4 n=11
15,8 12,2 n=6
n=18 5,4 n=8
5,3 n=2
5,6 n=2 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Candida spp. Fermentiškai neaktyvios lazdelės Enterobactericeae spp. Staphylococcus spp.
Streptococcus spp. Enterococcus spp.
Kiti sukėlėjai
NITS ŠITS
CITS
31 12 pav. Teigiamuose kraujo pasėliuose identifikuotų mikroorganizmų pasiskirstymas skirtinguose
ITS 2017 metais
3.4 Intensyvios terapijos skyriuose gydytiems pacientams dažniausiai išskirtų sukėlėjų atsparumo antibiotikams dinamika
3.4.1 Atsparumo antibiotikams dinamika Centriniame intensyvios terapijos skyriuje LSMU ligoninės Kauno klinikų CITS 2013-2017 metais nustatytas mikroorganizmų atsparumas antibiotikams pateiktas 8 lentelėje.
8 lentelė. Nustatytas mikroorganizmų atsparumas antibiotikams CITS
Mikroorganizmas Antibiotikas 2013 2014 2015 2016 2017
% n % n % n % n % n
Acinetobacter spp. Imipenemas 68,8 16 77,8 9 87,5 8 85,7 7 100 5 Meropenemas 68,8 16 77,8 9 87,5 8 85,7 7 100 5 Enterobacteriaceae
spp.
Cefotaksimas 37,1 35 48,8 41 54,8 31 47,9 48 40,5 42 Enterococcus spp. Ampicilinas - - 37,5 8 66,7 6 69,2 13 83,3 6
Vankomicinas 9,1 11 0 11 16,7 6 15,4 13 16,7 6 Staphylococcus
aureus
Oksacilinas 60,5 43 61,1 18 48,1 27 65,4 26 73,5 34
Acinetobacter spp. atsparumas karbapenemų klasės antibiotikams imipenemui ir meropenemui buvo itin aukštas visą analizuojamą laikotarpį – didėjo nuo 68,8 proc. iki 100 proc. Nuo 2013 metų
2,2 n=3
3,3 n=1
4,0 n=3 14,0
n=19
20,0 n=5 38,2
n=52
40,0 n=12
52,0 n=13
28,7 n=39
30,0 n=9
12,0 n=3 2,9
n=4
20,0 n=6 6,6
n=9 3,3
n=1
12,0 7,4 n=3
n=10 3,3
n=1 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
CITS NITS ŠITS
Candida spp. Fermentiškai neaktyvios lazdelės Enterobactericeae šeima Staphylococcus spp.
Streptococcus spp. Enterococcus spp.
Kiti sukėlėjai
32 matomas Acinetobacter spp. atsparumo karbapenemams didėjimas buvo patvirtintas kaip statistiškai patikimas (p=0,031). Enterobacteriaceae spp. atsparumas β-laktaminiam antibiotikui cefotaksimui analizuojamu laikotarpiu svyravo tarp 37,1 proc. ir 54,8 proc. Enterococcus spp. atsparumas ampicilinui svyravo nuo 37,5 proc. iki 83,3 proc., tuo trapu atsparumas vankomicinui – nuo 9,1 proc. iki 16,7 proc.
Enterococcus spp. atsparumo ampicilinui nuo 2014 metų didėjimas įvertintas kaip statistiškai reikšmingas (p=0,024). Staphylococcus aureus atsparumas oksacilinui analizuojamu laikotarpiu svyravo tarp 48,1 proc. bei 73,5 proc. (13 pav.).
13 pav. Mikroorganizmų atsparumo antibiotikams dinamika CITS 2013-2017 metais
3.4.2 Atsparumo antibiotikams dinamika Širdies chirurgijos intensyvios terapijos skyriuje LSMU ligoninės Kauno klinikų ŠITS 2013-2017 metais nustatytas mikroorganizmų atsparumas antibiotikams pateiktas 9 lentelėje.
9 lentelė. Nustatytas mikroorganizmų atsparumas antibiotikams ŠITS
Mikroorganizmas Antibiotikas 2013 2014 2015 2016 2017
% n % n % n % n % n
Acinetobacter spp. Imipenemas 100 2 100 2 100 4 100 2 100 1 Meropenemas 100 2 100 2 100 4 100 2 100 1 Enterobacteriaceae
spp.
Cefotaksimas 0 2 60,0 5 80,0 5 75,0 4 60,0 5 Enterococcus spp. Ampicilinas - - 50,0 8 50,0 2 66,7 3 66,7 3
Vankomicinas - - 0 8 0 2 33,3 3 66,7 3
Staphylococcus aureus
Oksacilinas 80,0 5 63,5 6 52,1 4 50,0 15 48,2 3 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2013 2014 2015 2016 2017
Acinetobacter spp. atsparumas imipenemui, meropenemui (n=5-16) Enterobacteriaceae spp. atsparumas cefotaksimui (n=31-48) Enterococcus spp. atsparumas vankomicinui (n=6-13) Enterococcus spp. atsparumas ampicilinui (n=6-13) Staphylococcus aureus atsparumas oksacilinui (n=3-15)
33 Visu analizuojamu laikotarpiu visos Acinetobacter spp. padermės išskirtos 2013-2017 metais buvo atsparios tirtiems kabapenemams. Enterobacteriaceae spp. atsparumas cefotaksimui svyravo nuo visiškai jautrių padermių šiam antiniotikui iki 80 proc. atsparumo. Enterococcus spp. analizuojamu laikotarpiu buvo gana pastovus ir svyravo nuo 50 iki 66,7 proc. Analizuojant Enterococcus spp.
atsparumą vankomicinui pastėbėtas nuo 2015 metų didėjantis atsparumas šiam antibiotikui, tačiau dėl per mažos imties nebuvo galima įvertitinti statistinio patikimumo. Staphylococcus aureus atsparumas oksacilinui svyravo 80 proc. 2013 metais iki 48,2 proc. 2017 metais. Tačiau šis atsparumo mažėjimas nebuvo įvertintas kaip statistiškai reikšmingas (p>0,005)(14 pav.).
14 pav. Mikroorganizmų atsparumo antibiotikams dinamika ŠITS 2013-2017 metais
3.4.3 Atsparumo antibiotikams dinamika Neurochirurgijos intensyvios terapijos skyriuje
LSMU ligoninės Kauno klinikų NITS 2013-2017 metais nustatytas mikroorganizmų atsparumas antibiotikams pateiktas 10 lentelėje. Šiame skyriuje buvo analizuota tik Enterobacteriaceae spp. atsparumo kitimas cefotaksimui ir Staphylococcus aureus oksacilinui.
Enterobacteriaceae spp. atsparumas cefotaksimui 2013 metais buvo 58,3 proc., ir per ketverius metus sumažėjo iki visų išskirtų padermių jautrumo šiam antibiotikui 2016 metais. Tačiau mažėjimo statistiniam patikimumui įvertinti imtis buvo per maža. 2017 metais atsparumas buvo 10 proc.
Staphylococcus aureus atsparumas oksacilinui analizuojamu laikotarpiu svyravo nuo 33,3 iki 53,8 proc.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2013 2014 2015 2016 2017
Acinetobacter spp. atsparumas imipenemui, meropenemui (n=1-4) Enterobacteriaceae spp. atsparumas cefotaksimui (n=2-5)
Enterococcus spp. atsparumas vankomicinui (n=2-8) Enterococcus spp. atsparumas ampicilinui (n=2-8) Staphylococcus aureus atsparumas oksacilinui (n=3-15)
34 10 lentelė. Nustatytas mikroorganizmų atsparumas antibiotikams NITS
Mikroorganizmas Antibiotikas 2013 2014 2015 2016 2017
% n % n % n % n % n
Acinetobacter spp. Imipenemas 33,3 3 - - 100 1 - - - -
Meropenemas 33,3 3 - - 100 1 - - - -
Enterobacteriaceae spp.
Cefotaksimas 58,3 2 57,1 4 28,6 4 0 5 10 10
Enterococcus spp. Ampicilinas - - 0 1 - - - -
Vankomicinas 0 3 0 1 - - - -
Staphylococcus aureus
Oksacilinas 42,9 21 53,8 13 53,8 13 73,3 15 33,3 9
15 pav. Mikroorganizmų atsparumo antibiotikams dinamika NITS 2013-2017 metais 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2013 2014 2015 2016 2017
Enterobacteriaceae spp. atsparumas cefotaksimui (n=2-5) Staphylococcus aureus atsparumas oksacilinui (n=3-15)
