PROGRAMMA DI TRATTAMENTO DELLA CERVICOBRACHIALGIA CON L’ATTIVITA’ FISICA

CERVICOBRACHIALGIA CON L’ATTIVITA’ FISICA

Prima di adottare uno o più programmi di esercizi per la colonna cervicale è importante essere a conoscenza delle tecniche fondamentali di base valide per qualsiasi trattamento con esercizio fisico39_{. Ogni programma deve iniziare con}

degli interventi fondamentali, cioè con gli esercizi o le capacità che i soggetti con problemi della colonna vertebrale dovrebbero imparare. Questi interventi comprendono:

 Training cinestesico e assetto posturale corretto  Training di stabilizzazione

 Training funzionale e meccaniche fondamentali del corpo con colonna stabile Un ruolo fondamentale per l’armonizzazione della colonna vertebrale e quindi anche del tratto cervicale è quello rivestito dall’equilibrio del bacino40_{. Il bacino è}

infatti il responsabile della corretta postura dovuta dall’equilibrio dei muscoli che permettono l’antiversione del bacino e quelli che ne permettono la retroversione.

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I muscoli retroversori (Fig10.a.) sono quelli delordotizzanti, e sono i muscoli flessori del busto (retto dell’addome, obliquo esterno, obliquo interno) e gli estensori delle cosce (piriforme, grande gluteo, bicipite femorale, semitendinoso, grande adduttore).

I muscoli antiversori del bacino, con azione lordotizzante per la colonna lombare sono i muscoli estensori del busto (quadrato dei lombi, sacrospinale e psoas iliaco) e i flessori delle cosce (pettineo, lungo e breve adduttore, quadricipite femorale (retto anteriore), tensore della fascia lata e sartorio.

Quindi è ovvio che prima di procedere sarà necessario un potenziamento del core e dei muscoli addominali un allungamento degli ischio crurali e lo sbloccaggio dell’articolazione scapolo omerale e coxo femorale per svincolare la colonna vertebrale attraverso un programma di esercizi di sospensione e scarico. È quindi fondamentale l’istruzione del soggetto perché ciò andrà a svolgere non è un trattamento passivo, ma saranno esercizi attivi che dovranno essere eseguiti correttamente e con una biomeccanica del corpo sicura.

In seguito all’apprendimento delle capacità fondamentali gli interventi progrediscono in base all’apprendimento del soggetto e al suo livello di abilità. Per esempio una persona che inizia a fere esercizi con un dolore cronico alla colonna cervicale già da alcuni mesi dovrà conoscere le posture che aumentano i sintomi, imparare a muoversi in sicurezza e capire gli effetti che i vari movimenti hanno sui sintomi. Deve imparare ad attivare i muscoli stabilizzatori della colonna in ogni situazione, anche durante l’uso degli arti superiori ed inferiori. Dovrà inoltre imparare ad economizzare i movimenti, ossia imparare le attività funzionali fondamentali per ridurre al minimo gli sforzi esercitati sulla colonna durante le varie attività quotidiane.

Ogni istruttore prima di intervenire dovrebbe avere un referto del medico che abbia valutato il soggetto e poi identificare il problema e le limitazioni funzionali per stabilire il programma di esercizi da intraprendere.

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 Training cinestesico e assetto posturale corretto  Consapevolezza e controllo di un movimento sicuro.

 Consapevolezza della postura corretta durante tutti gli esercizi di mobilità e di allungamento: retrazione del mento, retropulsione delle spalle e tenuta addominale con retrazione.

 Consapevolezza degli effetti delle attività di vita quotidiana e dei movimenti degli arti sulla colonna (si possono proporre esercizi di schema corporeo in modo che diventi automatizzata la corretta postura in ogni schema motorio di base). Gli esercizi si possono distinguere in un programma per l’acquisizione della consapevolezza cinestesica e della postura corretta ed esercizi per acquisire mobilità e flessibilità:

1) Consapevolezza cinestesica e studio della postura corretta: il soggetto durante tutti gli esercizi di mobilità deve partire da un assetto posturale in auto- allungamento, retrazione della testa (estensione assiale), retropulsione delle spalle e addome contratto (fig. 11) o assumere la posizione “shoulder screw” (fig.12).

Fig11.Retrazione cervicale con spalle in retropulsione Fig.12 Shoulder screw

E’ quindi fondamentale che avvenga l’auto-allungamento e che venga mantenuta sempre una postura corretta della colonna nel suo insieme. Infatti, come suggerito

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da Bernard Bricot41_{, il sistema tonico posturale è un insieme strutturato ad entrate}

multiple e con numerose funzioni complementari: lottare contro la gravità e mantenere una stazione eretta, opporsi alle forze esterne, situarci nello spazio e permetterci l’equilibrio nel movimento, guidarlo e rinforzarlo; e la postura corretta è la posizione più idonea del corpo nello spazio che permette di attuare le funzioni antigravitarie con il minor dispendio energetico sia in condizioni statiche che dinamiche. Quindi, considerando che il sistema muscolo scheletrico ha catene muscolari integrate l’una all’altra facenti parte di un unico sistema, un eventuale dolore cervicale condurrà ad adattamenti posturali compensativi anche degli altri segmenti vicino o distanti dal segmento testa-collo. Al contrario, le asimmetrie degli arti inferiori possono interferire con l’organizzazione posturale tramite riflessi ascendenti, fino ad avere un impatto sulla postura della testa e del collo. Esempio: da supino, con retroversione del bacino e retrazione cervicale passiva, poi attiva con assistenza dell’istruttore ed infine attiva da posizione confortevole; muovere il capo e il collo passivamente con delicati movimenti del capo in flessione ed estensione, inclinazione laterale e rotazione per cercare la posizione più confortevole. Se necessario usare dei cuscini per sostenere testa e collo. L’insegnante dovrà nel frattempo dire al soggetto quello che sta facendo in modo che egli identifichi i cambiamenti dei sintomi al cambiare della posizione e quando il movimento avviene fuori o dentro la posizione di auto-allungamento. Il soggetto deve allenarsi a muoversi dentro e fuori da tale posizione, ma se non riesce a mantenere tale postura da seduto o eretto vuol dire che si trova ancora in una fase acuta, ad esempio dopo un incidente stradale con colpo di frusta, e può essere appropriato fargli portare un collare cervicale, ma per il minor tempo possibile.

Oltre alla posizione di prevenzione per la colonna cervicale è indispensabile che il soggetto impari ad assumere la corretta postura anche per la colonna lombare. Esempio: iniziare da supino o prono con gambe flesse, poi da seduto, progredire andando in piedi e infine in posizione di quadrupedia: (fig 13). Insegnare alla persona la retrazione addominale cioè a muovere il bacino in inclinazione pelvica anteriore e posteriore in un ROM sicuro, poi gli si insegnerà a trovare la posizione di maggior sollievo dai sintomi.

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Fig. 13 Retrazione addominale da supino in posizione di sicurezza

Altre utili posizioni da assumere sono da supino portare il bacino in retroversione e le gambe a ginocchia flesse; da seduto incoraggiare la flessione della colonna e se si vuole andare in estensione usare un cuscino lombare di sostegno.

In posizione eretta di solito c’è un’estensione della colonna, in flessione insegnare al soggetto ad appoggiare un piede sopra un gradino quando è in piedi ed evitare di stare fermi in piedi a lungo.

È importante anche conoscere i movimenti che migliorano o peggiorano i sintomi: di solito l’allontanamento degli arti dal tronco causa l’estensione del rachide mentre l’avvicinamento degli arti al tronco causa una flessione della colonna. Esempio: cercare la posizione neutra della colonna quindi effettuare dei movimenti con braccia e gambe e tentare di mantenere il controllo della posizione della schiena.

Oppure consapevolezza di cosa rende i sintomi peggiori o migliori ed imparare la posizione neutra. Successivamente controllo attivo della colona da supino, prono, in quadrupedia, seduto e in piedi. Mantenere queste posizioni in modo dinamico senza dolore.

Per concludere il soggetto dovrà riuscire ad usare abitualmente una posizione neutra della colonna in tutte le attività funzionali.

2) Flessibilità e mobilità: gli esercizi di stretching, di flessibilità e di mobilità articolare sono indispensabili per aumentare la mobilità dei tessuti accorciati. Servono a riacquisire l’allineamento della colonna vertebrale per migliorare le prestazioni muscolari e gli esiti funzionali.

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Esempio: muovere, allungare, mobilizzare i tessuti contratti attraverso stretching del tronco, senza sentire dolore, stretching degli arti superiori e inferiori se non si sovraccarica la colonna e poi in posizione di prevenzione, mobilizzazione articolare della coxo femorale e scapolo omerale e movimenti della colonna delicati in un range senza dolore.

Esempio: mobilizzazione e rilassamento in flessione, partendo dalla quadrupedia abbandonare la testa alla forza di gravità, ma controllando il rilassamento dei muscoli del collo, mantenere la posizione per diversi secondi facendo si che il capo trazioni la zona cervicale e risollevarsi lentamente riportando la testa sul prolungamento del rachide. Gli esercizi di mobilizzazione in flessione sono utili per i soggetti che lavorano in quelle posizioni dove accentuano la lordosi cervicale e hanno sindrome da derangement o sindrome da disfunzione della flessione. Vengono utilizzati questi esercizi in particolare per ridurre la lordosi cervicale, allungare i muscoli estensori del rachide cervicale e dare sollievo alle faccette articolari posteriori.

Esempio: fare la retropulsione del mento e della testa per far si che avvenga un'estensione a livello delle vertebre cervicali inferiori e una flessione di quelle superiori. In questo modo si favorisce lo spostamento in avanti del nucleo polposo e questo diminuisce la compressione e il dolore radicolare cervicale.

Esempio: per muovere il rachide cervicale in estensione svolgere una mobilizzazione e rilassamento in estensione sia con le mani appoggiate al suolo che con le mani che sorreggono il capo per i più anziani.

Gli esercizi per decomprimere i dischi sono effettuati per i soggetti che praticano sport quali il calcio dove si colpisce di testa, o sport che sollecitano le vertebre cervicali quali l'automobilismo o motociclismo.

Questi esercizi servono anche ad aumentare il ROM di strutture specifiche che vanno ad influenzare l’allineamento e la mobilità del collo e del tronco, ma se c’è un tessuto infiammato non stirare.

Lo stretching è utile per ridurre i sintomi acuti quando c’è un’irritazione acuta della radice nervosa a causa di speroni ossei o di osteofitosi marginale in caso di artrite: andando a ridurre la pressione sulle radici nervose con una forza di trazione, che allarga i forami intervertebrali, o con altre procedure per il riallineamento del rachide si possono ridurre i sintomi42_.

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Esempio: esercizi di allungamento del rachide cervicale direttamente con le proprie mani, mettendone una sul mento per facilitare la retrazione, e l’altra che avvolge l'occipite allontanandolo dal bacino, è fondamentale mantenere lo sguardo orizzontale.

Possono essere allungate anche le strutture degli arti superiori e inferiori che hanno diminuita mobilità perché vanno a limitare il normale allineamento posturale.

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 Training di stabilizzazione:

Dopo aver acquisito il controllo e la consapevolezza della corretta postura e dei movimenti sicuri bisogna insegnare al soggetto le tecniche di stabilizzazione per sviluppare il controllo neuromuscolare della postura (performance muscolare) e insegnare le meccaniche fondamentali del corpo, cioè le attività funzionali.

È importante preparare l’allineamento e il controllo cervicale, scapolare, toracico, lombare e pelvico. Il training di stabilizzazione comprende:

 Attivazione e contrazione sostenuta della muscolatura profonda.

 Estensione controllata della regione cervicale con flessione craniocervicale ed estensione cervicale bassa e toracica alta.

 “Drawing-in” o “Tirate in dentro” della regione lombare e tecniche di attivazione del muscolo multifido.

 Stabilizzazione globale: controllo della postura spinale durante l’uso degli arti e coordinare l’attivazione della muscolatura segmentale mantenendo la colonna stabile in posizione neutra con movimenti degli arti.

 Sostegno passivo della postura della colonna vertebrale fino al raggiungimento del controllo attivo.

3) Performance muscolare e stabilizzazione: la performance della colonna vertebrale implica non solo la forza, potenza e resistenza ma anche la stabilità. Saranno perciò molto importanti gli esercizi per stabilizzare e proteggere la colonna con un potenziamento dei muscoli addominali, meglio se effettuati con un blocco osseo e muscolare in modo che si rispettino le curvature della colonna e non ci sia l’intervento del muscolo ileopsoas, e dei muscoli stabilizzatori globali. Il soggetto deve imparare a contrarre la muscolatura e controllare la posizione del rachide mentre muove gli arti. Quindi si passerà dal training di stabilizzazione a quello per la resistenza muscolare e forza.

La stabilizzazione deve essere allenata progressivamente: si inizia con l’attivazione della muscolatura profonda ed esercizi con posizioni passive della colonna con l’aiuto di cuscini e successivamente esercizi di stabilizzazione durante i movimenti delle estremità dando rilievo alla resistenza muscolare e allenamento per l’equilibrio. In ultima fase esercizi di stabilizzazione con movimenti di transizione e attività funzionali fino al rafforzamento dinamico del

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tronco e degli arti in schemi crociati e non; ed esercizi di potenziamento deli arti inferiori e superiori anche per prevenire traumi.

Per il rinforzo della muscolatura che sorregge la colonna risulta utile anche il lavoro isometrico attraverso esercizi sia da seduti che in posizione supina.

Esempio: contrazione isometrica dei muscoli anteriori del collo dalla posizione supina o eretta, mantenendo l’auto-allungamento, con le mani sulla fronte portare la testa in avanti contro resistenza (fig.14).

Esempio: contrazione isometrica dei muscoli posteriori del collo dalla posizione supina o eretta, con le mani dietro la regione occipitale spingere il capo contro le mani (fig.15).

Esempio: contrazione isometrica dei muscoli laterali del collo: in posizione supina o eretta, con le mani poggiate di lato al capo spingere contro resistenza per rinforzare i muscoli laterali del collo (fig.16).

Fig.14 Fig.15 Fig.16

Contrazioni isometriche: la forza dei muscoli del collo è rappresentata dalla freccia rossa e la resistenza delle mani dalla freccia blu

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 Training funzionale

 Rotolamento da supino a prono e viceversa.

 Spostarsi da supino a sdraiato sul fianco, a seduto e ritorno.  Spostarsi da seduto, in piedi e ritorno.

 Camminare e tutte le attività funzionali e gli schemi motori di base.

4) Attività funzionali e schemi motori di base: comprendono l’addestramento agli schemi motori di base e alle meccaniche di base del corpo e quindi le abilità in casa, comunità, al lavoro e sport come il girarsi a letto, passare da supino a seduto o da seduto in posizione eretta e la deambulazione.

Esempio: tutte attività coordinate con l’allenamento cinestesico e con l’attivazione dei muscoli principali e gli esercizi di stabilizzazione. Assumere posture sicure da sdraiato, seduto, in piedi. Tecniche di stabilizzazione della colonna mentre ci si gira nel letto, da seduto a in piedi, eccetera. Esercizi per rinforzare gli arti superiori e inferiori mentre si stabilizza la colonna.

Nel momento in cui il soggetto è in grado di compiere tutto ciò questi esercizi verranno integrati con quelli per la meccanica del corpo: sollevare, spingere, tirare, portare pesi raggiungendo quindi le attività funzionali di alta intensità; e con le abitudini sicure e gli adattamenti ergonomici da assumere anche durante il lavoro. Ad esempio nel lavoro svolto il cassa si consiglia di cambiare spesso posizione, utilizzare una sedia comoda con schienale regolabile ed avere un gradino su cui poter poggiare un piede. Per chi, invece, deve sollevare i pesi43

rispettare cinque consigli: piegare le ginocchia, mantenere la colonna allineata, tenere il peso il più possibile vicino al corpo, evitare le torsioni del busto e evitare i movimenti bruschi.

Questi ed altri accorgimenti dovrebbero essere rispettati anche durante le attività quotidiane: in auto se si guida per molto tempo usare un cuscino e il poggiatesta; usare un gradino su cui poggiare il piede mentre si stira; o quando da seduto, ci si inclina in avanti verso un tavolo, ad esempio per pranzare o leggere, bisognerebbe inclinare tutto il busto in avanti, flettendosi a livello delle anche, per scaricare il peso del tronco sul tavolo appoggiando i gomiti; e durante le attività ricreative e attività sportive, ad esempio in bicicletta meglio se il manubrio è più alto della sella, per consentire di flettere meno il tratto lombare.

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Alcune attività motorie possono essere inappropriate in caso di problemi al rachide cervicale, ma spesso è sufficiente qualche accorgimento o modificazione per renderle più sicure, come è stato spiegato nel capitolo dedicato alle attività sportive.

Come obiettivo dell’allenamento funzione ci si pone quello di progredire all’indipendenza in sicurezza, attraverso lo sviluppo della stabilità profonda e globale, la flessibilità, la resistenza, la forza, la resistenza cardiopolmonare, la corretta postura e la corretta esecuzione degli esercizi: tutto ciò per muoversi in sicurezza quotidianamente. Tra queste normali attività rientrano gli schemi motori di base (smb), come il rotolamento.

Rotolarsi con la colonna in posizione neutra richiede che il soggetto attivi la retrazione e rotoli come un tronco d’albero, cioè in modo solido con l’aiuto delle braccia stese sopra la testa e delle gambe unite. Questo smb serve per i cambi di posizione in particolare da supino a sdraiato laterale e prono o viceversa.

È importante insegnare al soggetto a spostarsi da seduto a in piedi e viceversa, perché riesca a sollevarsi senza l’aiuto della braccia gli estensori dell’anca e del ginocchio devono essere abbastanza forti, altrimenti sarà necessaria una sedia più alta o con braccioli.

Anche entrare ed uscire dall’auto potrebbe essere complicato quando si hanno problemi alla colonna vertebrale, e il sistema migliore per svolgere questa attività è accostandosi alla portiera aperta e sedersi con la schiena rivolta al sedile, stabilizzare con la retrazione e piegarsi sulle anche per sedersi. Poi flettere anche e ginocchia e tirare il corpo con la colonna stabile. Nel momento in cui si deve scendere dall’auto, tenere le ginocchia insieme ruotando gambe e tronco fuori dalla macchina come un’unità. Poggiare i piedi al suolo e flettersi sulle anche sollevando il tronco.

Dopo aver imparato a gestire i sintomi si iniziano gli esercizi che preparano gli arti ed il tronco alle attività funzionali come sollevare, portare, spingere, tirare e allungarsi verso l’alto; si dovranno rafforzare gli arti con schemi crociati e funzionali e mantenere la schiena stabile. Prima di iniziare qualunque di questi esercizi portare la colonna in postura neutra.

Esempio: per sviluppare il controllo del tronco e la forza del muscolo gluteo svolgere il “ponte” leggermente modificato mentre si fanno movimenti con le braccia, oppure facendo dei piccoli passi sul posto o estendendo una gamba alla

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volta (fig.17). Per aumentare l’intensità aggiungere pesi alle braccia o alle gambe con delle cavigliere.

Fig.17 Esercizio “Ponte” con gamba estesa

Esempio: per rafforzare il tricipite e il cingolo scapolare per svolgere le attività di spinta si può utilizzare il peso del proprio corpo attraverso i piegamenti sulle braccia con stabilizzazione del tronco. Si possono fare o in piedi di fronte ad una parete o prono ed eseguire le flessioni sul pavimento. Il soggetto può usare come punto di appoggio le ginocchia o i piedi per aumentare l’intensità.

Esempio: camminare contro una resistenza, come può essere una resistenza elastica attorno al bacino del soggetto con una cintura poi egli si sposterà avanti, indietro, diagonalmente contro resistenza sempre mantenendo il controllo della colonna.

Esempio: per sviluppare la forza degli estensori di anca e ginocchio effettuare gli scivolamenti su parete; ciò serve per preparare le gambe ad attività di piegamento, cioè il passaggio da una posizione lunga ad una breve. Il soggetto parte in piedi con la schiena contro il muro, con un asciugamano tra zona lombare e muro per un miglior scivolamento e inizia a far scivolare la schiena in basso lungo la parete fino ad un piegamento medio e mantiene tale posizione (fig.18): in questo modo fa delle contrazioni isometriche per i muscoli estensori di anca e ginocchio oppure può muoversi in su e giù per un rafforzamento concentrico/eccentrico. Si può progredire aggiungendo movimenti di una gamba o aggiungendo pesi agli arti o mettendo tra dorso e muro una fitball.

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Fig.18 Scivolamenti su parete con asciugamano tra la zona lombare e muro

In ogni programma di recupero del benessere della colonna cervicale è utile inserire l’attività aerobica e la ginnastica respiratoria intrinseca:

5) Resistenza cardiopolmonare e ginnastica respiratoria: in ogni programma di esercizi è buona norma inserire l’allenamento aerobico perché aumenta la sensazione di benessere migliorando la performance cardiovascolare e polmonare. Si inizia appena il soggetto tollera le attività ripetitive senza avere una riacutizzazione della cervicobrachialgia. Per i soggetti che stanno recuperando lesioni spinali o post intervento chirurgico si possono cominciare gli esercizi aerobici quando sono diminuiti i segni di infiammazione.

Esempio: esercizi alle macchine cardiofitness è importante assumere posture sicure, impostare gli esercizi ad una intensità bassa o moderata per arrivare solo dopo diverse sedute di allenamento all’alta intensità (target frequenza cardiaca) per almeno 3 volte alla settimana, ricordando che per stabilire la frequenza cardiaca (FC) targhet e quella massima si può fare 220 meno l’età del soggetto e

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la frequenza target è tra il 60% e 80% della massima FC. Prima di iniziare eseguire un riscaldamento di 10-15 minuti con movimenti attivi del collo e del tronco e poi personalizzare il programma di esercizi in base alla colonna