3. Le valutazioni economiche in sanità
3.2. Procedure da adottare per una corretta valutazione economica
economica
Per capire se effettivamente una valutazione economica, e quindi i risultati da essa scaturiti, siano validi e corretti è necessario analizzare la quantità e qualità dei dati raccolti e verificare che la procedura seguita sia appropriata. È bene perciò andare ad identificare gli elementi di base concreti a supporto di qualunque tipo di valutazione economica, compresa quella sanitaria.
Di seguito viene riportata una check-list per giudicare la procedura.
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131 Fonte: schema tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W.
Torrance, Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, p. 34- 35.
117 Per rispondere alla prima domanda si dovrà in primo luogo andare a identificare le varie opzioni e casistiche che devono essere necessariamente confrontate affinché si possa parlare di valutazione economica completa. In più l’analista dovrà individuare il punto o i punti di vista su cui basare il confronto nella valutazione.132
Riguardo alla seconda domanda, è necessario che siano individuati gli obiettivi primari da raggiungere per ciascun programma o servizio sanitario confrontato. Questo rappresenta un punto critico e imprescindibile per scegliere se adottare un tipo di analisi, ad esempio CEA, o un altro, ad esempio CUA o CBA.133 Gli stakeholder interessati al tipo di analisi dovrebbero, inoltre, essere messi in condizione di riconoscere sia i costi sia i risultati della ricerca.
Per far luce sulla terza domanda della check-list va subito chiarita l’inutilità di procedere alla valutazione dell’efficacia di un programma o servizio sanitario se esso stesso non è vantaggioso. Infatti anche se la produzione derivante dall’esplicitarsi del servizio è di per se efficiente non costituisce una ragione tale da spingere ad intraprenderlo, in quanto potrebbe non essere necessario ai fini del miglioramento del servizio pubblico generale, ma anzi, costituirebbe un’ulteriore spreco di risorse, tolte ad altri programmi più urgenti da realizzare.
La quarta domanda ci spinge a chiederci se tutti i costi e le conseguenze di ogni opzione sono stati individuati e misurati. E’ necessario comunque riuscire ad identificare quelli più importanti e utili ai fini della ricerca. Le categorie degli elementi da analizzare sono già stati spiegati nel paragrafo precedente in riferimento alla Figura 3.1.2.
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L’autore precisa: “Domande del tipo: «E’ utile un programma di assistenza domiciliare per i malati cronici?» e «E’ vantaggioso un programma di screening per l’ipertensione svolto sull’intera comunità?» suggeriscono questioni del tipo: «Per chi e in sostituzione di cosa» viene attivato un programma? […] Una domanda precisa, ad esempio, potrebbe essere la seguente: «Dal punto di vista: a) sia del Ministro della Sanità che del Ministro dei Servizi Sociali; b) e delle spese a carico dei malati, un programma di assistenza domiciliare ai malati cronici è da preferire al già esistente programma di assistenza svolta in apposite divisioni di ospedali generali?» […] Comunque, è importante riconoscere che quando si tratta dell’utilizzo di risorse scarse della comunità, la prospettiva propria dell’erogatore dei servizi è troppo restrittiva per cui andrebbe scelto, nello svolgimento dell’analisi, anche un tipo di vista più ampio.” Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi per la
valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, cit., p.
36.
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“Coloro che consulteranno l’analisi:
• Dovranno essere in grado di capire se è possibile applicare alla propria situazione i programmi considerati;
• Dovrebbero essere capaci di valutare autonomamente se nel corso dell’analisi siano stati trascurati dei costi o delle conseguenze;
• Potrebbero avere l’intenzione di riprodurre le analisi del programma descritte nella valutazione.» Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi per
118 Per rispondere alla quinta domanda va chiarito come i costi e le conseguenze studiati nella valutazione economica, sebbene siano spesso studiati simultaneamente, andrebbero identificati, misurati e valorizzati attraverso fasi separate. I costi e le conseguenze più importanti, dopo essere stati individuati, dovrebbero essere misurati utilizzando unità di misura fisiche, monetarie e naturali più idonee134.
La sesta domanda pone una questione importante, ovvero la descrizione chiara e veritiera delle fonti e dei metodi per valutare i costi, i benefici, e l’utilità. Generalmente i costi vengono “descritti” utilizzando la moneta corrente del paese di riferimento e la loro valutazione risulta utile per ottenere una stima del valore totale delle risorse che il programma assorbe. Dobbiamo ricordare che, se ciò è consigliato in teoria, nella pratica il monitoraggio dei dati e la loro raccolta è piuttosto dispendiosa. In ogni caso la misurazione delle componenti ed il valore ad essi attribuito va ad influenzare il risultato della valutazione.
La settima domanda cerca di portare l’analista a riflettere sulla possibile discrasia temporale dei costi e delle conseguenze dei programmi posti in parallelo. Infatti i programmi e i servizi sono messi a confronto nel medesimo tempo, cioè quello attuale, ma i risultati derivanti da tali programmi o servizi possono manifestarsi con tempistiche e modalità differenti nel tempo. «Di conseguenza, i flussi futuri di costi e benefici, espressi in termini monetari, devono essere diminuiti o «scontati» per riflettere il fatto che il denaro speso o risparmiato in futuro non dovrebbe avere lo stesso peso nelle scelte di un programma di quello speso o risparmiato nel presente».135
L’ottava domanda suggerisce come «al fine di rendere un confronto significativo è necessario che i costi addizionali di un programma rispetto ad un’alternativa vengano
134“Ad esempio, la misurazione dei costi d’esercizio di un particolare programma di screening può
produrre un elenco parziale di componenti quali 500 visite mediche, il riconoscimento di 10 settimane di stipendio al personale infermieristico, l’occupazione di uno spazio ospedaliero di 1000 m2 per dieci settimane, 20 ore impiegate per una ricerca bibliografica, ecc. Allo tesso modo, i costi sopportati dai malati possono essere misurati, ad esempio, in base all’ammontare delle medicazioni ricevute, del numero di volte in cui è stato necessario viaggiare o perdere tempo lavorativo per sottoporsi ad un trattamento.” Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi per
la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore, cit.,
p. 41.
135Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
119 esaminati rapportandoli ai corrispettivi effetti, benefici e utilità addizionali».136 Un esempio pratico, mostrato nella Tabella 3.3, mette a confronto i costi ed i risultati derivanti da due servizi sanitari tra loro alternativi: la prima riguarda l’utilizzo della sola pletismografia (PG) e la seconda, nel caso la PG non dia risultati positivi, riguarda l’utilizzo consequenziale della flebografia ambulatoriale successiva alla PG. Di norma si procede confrontando meramente i costi e i risultati di ciascuna alternativa, tuttavia la
best practice per procedere sarebbe quella di confrontare i costi incrementali con gli
outcome incrementali, in modo tale da renderci conto quanto si sborsa aggiungendo al programma una ulteriore servizio sanitario.
Tabella 3.3 Valutazione economica di strategie diagnostiche alternative, condotta su 516 pazienti con sospetta trombosi venosa profonda 137
Dalla figura possiamo notare che per ogni diagnosi corretta il valore relativo è di 4781 $, e non di 3003 $ come nel secondo programma. È fondamentale che si comprenda che vi è una differenza tra il mero costo medio del trattamento con due prestazioni e il costo incrementale che si sostiene effettuando il secondo programma oltre al primo (PG). Studi basati su analisi incrementali sono spesso condotte quando i risultati di un programma sono espressi, come ad esempio nell’analisi CUA, attraverso anni di vita guadagnati o persi. Lo studioso Black, nel 1990, ha espresso graficamente il concetto appena descritto attraverso l’utilizzo di un piano di costi-efficacia.
136
Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
cit., p. 47.
137 Hull R., Hirsh J., Sackett D.L., Stoddart G.L., “Cost- effectiveness of primary and secondary
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Figura 3.2.2 Piano cartesiano del rapporto costi- benefici (da Black, 1990) 138
Solitamente, la stragrande maggioranze dei programmi ricade nel primo quadrante, in cui si trovano gli interventi che a fronte di un costo maggiore presentano anche una maggiore efficacia.
Utilizzando i dati contenuti nella Tabella 3.3 si può evidenziare in dettaglio le dinamiche che ricadono nel primo quadrante.
I rapporti costi- efficacia sono rappresentati dall’inclinazione delle rette uscenti dall’origine: 2264 $ per il primo programma e 3003 $ per il secondo. Il rapporto incrementale, invece, nasce dall’inclinazione della retta che unisce i punti A e B (4781 $).
138 Black W.C., “The cost-effectiveness plane: a graphic representation of cost-effectiveness”, Medical
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Grafico 3.1 Rapporti costi- efficacia, medi ed incrementali139
La penultima domanda cerca di far luce su una questione molto delicata, soprattutto per quanto riguarda la ricerca condotta in modo scientifico. Difatti è sempre presente nei risultati di ogni valutazione un certo margine di errore, di imprecisione o di incertezza. Il ricercatore dovrà essere in grado di identificare le aree di criticità più esposte a incongruenze e dovrà procedere effettuando una sorta di stress-test nei confronti dei risultati delle analisi. Se si procede alla modifica delle ipotesi e delle stime alla base dell’analisi, con un range più o meno ampio, e qualora i risultati non subiscano rilevanti modifiche, allora significa che i risultati di base sono validi. In caso contrario, è necessario procedere ad un affinamento dei valori delle variabili attraverso una analisi di sensibilità, elemento comunque molto importante per una corretta valutazione economica. A fianco di questo strumento possono essere utili anche strumenti riconducibili alla statistica inferenziale.
La decima ed ultima domanda pone l’accento sul fatto che sono presenti numerosi portatori di interesse nei confronti dei risultati finali della valutazione economica. Per questo è necessario rendere i risultati della ricerca più chiari e trasparenti possibili affinché anche persone non appartenenti al mondo scientifico possono leggerli e interpretarli. Per raggiungere questo intento possono essere utilizzati degli indici
139 Schema tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance,
Metodi per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico
122 derivanti da rapporti e devono essere esplicitate molte informazioni riguardo alle tecniche e alle metodologie utilizzate per arrivare alla decisione finale.
Per concludere la disamina sui requisiti che una valutazione economica deve possedere, è corretto elencare sinteticamente anche i principali limiti di questa tecnica:
• In primo luogo, anche se sarebbe fortemente auspicabile, all’interno delle valutazioni economiche non vengono analizzati come sono distribuiti i costi e le conseguenze tra differenti gruppi di pazienti o della popolazione. Al contrario, potrebbero esserci delle categorie precise (ad esempio anziani, donne, poveri, disabili) per le quali un servizio sanitario o una terapia specifica può essere di forte interesse tale da spingere a richiedere il programma stesso;
• Altro aspetto critico, usando le parole di Drummond, «riguarda il fatto che i vari strumenti di analisi trattati in precedenza incorporano differenti criteri per valutare l’equità di un programma. Ad esempio, in un’analisi costi-benefici gli outcome in termini di stato di salute sono espressi dalla disponibilità a pagare degli individui, il cui ammontare può essere condizionato dalle loro possibilità economiche, e quindi dalla distribuzione del reddito all’interno della società. […] Quindi, nella realtà è difficile separare le considerazioni fatte riguardo all’equità della valutazione economica, e gli analisti dovrebbero essere consapevoli di ciò quando scelgono una specifica tecnica di analisi».140
• Va precisato come numerose valutazioni economiche diano per scontato l’impiego delle risorse disponibili per il programma scelto, oppure che le risorse risparmiate dagli stessi programmi possono essere utilizzate per servizi alternativi e che quindi vengano efficacemente impiegate. In realtà spesso tali risorse vengono spese in programmi inutili o senza una previa valutazione. In tal caso possiamo addirittura parlare di spreco, che acutizza ancora di più l’aumento dei costi complessivi;
• Per ultimo va chiarito che qualsiasi tipo di valutazione comporta dei costi, quindi si dovrà procedere a queste tecniche soltanto quando ci siano precisi obiettivi da raggiungere oppure alternative molto diverse tra loro ma di uguale importanza o, infine, quando ci siano ingenti somme di risorse da allocare il più efficacemente e razionalmente possibile.
140 Tratto da Michael F. Drummond, Bernie J. O’Brien, Greg L. Stoddart, George W. Torrance, Metodi
per la valutazione economica dei programmi sanitari, Seconda edizione, Il pensiero scientifico editore,
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