Modalità gestione pazienti con ictus regione marche
IX.5 Gli screening oncologici
IX.5.1 Analisi della realtà regionale
Nelle Marche sono stati attivati i seguenti programmi:
• screening citologico attivato su tutte le 13 Zone territoriali (ZT)
• screening mammografico attivato su tutte le 13 Zone territoriali
• screening colorettale avviato in via sperimentale sulla ZT 3 - Fano
Caratteristiche dei programmi mammografico e citologico
• Test di screening:
o mammografico: mammografia in 2 proiezioni eseguita da un tecnico sanitario di radiologia medica;
o citologico: pap-test eseguito da personale ostetrico.
• Esame di approfondimento diagnostico per le donne positive al test di screening:
o mammografico: esami non invasivi (altra mammografia, altre proiezioni mammografiche, ecografia, esame clinico); esami invasivi (citologia, core biopsy, mamotome, abbi, microbipopsia);
o citologico: colposcopia.
• Periodicità dell’offerta del test di screening:
o mammografico: biennale (corrispondente alle indicazioni nazionali), ma l’intervallo effettivo tra i due test di screening non è conosciuto;
o citologico: triennale (corrispondente alle indicazioni nazionali) per 3 ZT; per tutte le altre ZT periodicità 1-1-3. Ciò è dovuto al protocollo regionale non conforme alle indicazioni nazionali.
• Popolazione target:
o mammografico: inviti effettuati a donne nella fascia di età 50-69 anni (corrispondente alle linee guida europee ed italiane) da 2 ZT; le altre ZT rivolgono l’invito a donne nella fascia di età 45-69 anni. La disomogeneità è stata causata da documenti nazionali e regionali che hanno dato imput diversi;
o citologico: inviti effettuati a donne nella fascia di età 25-64 anni (corrispondente alle linee guida italiane) da 3 ZT; le altre ZT rivolgono l’invito a donne nella fascia di età 25-65 anni. La disomogeneità è stata causata da documenti nazionali e regionali che hanno dato imput diversi.
Risultati dei programmi mammografico e citologico
I risultati sono riferiti all’anno 2005 (l’ultimo disponibile). Prendono in considerazione la fascia di età 50-69 anni per lo screening mammografico e la fascia di età 25-64 anni per lo screening citologico.
La fonte è la survey 2006 dell’Osservatorio Nazionale Screening (ONS).
• Percentuale di popolazione target invitata (estensione effettiva degli inviti): bassa per entrambi gli screening:
o mammografico valore regionale 32,4% vs lo standard del 50%;
o citologico valore regionale non definibile per la peculiare periodicità degli inviti (standard nazionale 33%).
Ciò comporta problemi di equità di accesso ai programmi sul territorio regionale.
• Adesione all’invito:
o mammografico valore regionale (55,8%) ricompreso nello standard nazionale di
“accettabilità” pari a >= 50% e complessivamente buono per 11 ZT su 13;
o citologico valore regionale al di sotto del dato nazionale (33,1% vs 36,8%) e per 6 ZT inferiore al 30%.
• Invio ad approfondimenti diagnostici:
o mammografico valore regionale non disaggregabile tra “primi esami” (= donne entrate nel programma per la prima volta) ed “esami successivi”(= donne già screenate almeno una volta dal programma). Difformità di comportamenti tra le ZT.
Per le ZT con valori superiori agli standard il livello nazionale suggerisce l’identificazione dei radiologi con tasso di richiamo più elevato per un loro riaddestramento;
o citologico valore parziale e complessivamente inferiore alla media nazionale (1,9%
vs 2,29). Grande variabilità nell’invio alla colposcopia tra le ZT: ciò denota la mancanza di un protocollo regionale.
Adesione agli approfondimenti diagnostici:
o mammografico valore non monitorato dal livello nazionale e regionale;
o citologico valore di adesione media regionale per diagnosi di Cellule Squamose atipiche di significato indeterminato o più grave (ASCUS+) complessivamente superiore alla media nazionale (90,4% vs 84,7%), ma parziale. Il livello nazionale giudica comunque positivamente tale dato (lo standard di desiderabilità è infatti >=
90%), considerandolo un indicatore di un buon funzionamento dei servizi di secondo livello.
Detection rate (output del programma di screening) basso per entrambi gli screening:
o mammografico valore regionale, pari a 2,1 cancri identificati ogni 1.000 donne screenate, non disaggregabile tra “primi esami” ed “esami successivi” e parziale essendo fornito da 9 ZT su 13. Il livello nazionale ritiene che questo quadro sia indice di una scarsa sensibilità del programma. Occorrerebbe però rendere affidabile il dato, prima di esprimere dei giudizi definitivi;
o citologico valore regionale, pari a 2,1 lesioni di Neoplasia Cervicale Intraepiteliale con cambiamenti cellulari anormali (CIN2+) identificate ogni 1.000 donne screenate, ma molto parziale essendo fornito da 6 ZT su 13. Il dato risulta ovviamente inferiore alla media nazionale pari a 2,8 per 1.000. Anche per questo screening ci sono problemi di affidabilità del dato.
Tumori in situ e tumori di piccole dimensioni, identificati allo screening (altri output del programma di screening):
o mammografico valori regionali, non disaggregabili tra “primi esami” ed “esami successivi” ed estremamente parziali essendo l’informazione relativa alla stadiazione dei tumori fornita da 3 ZT su 13. Impossibile esprimere dei giudizi.
o citologico valore non monitorato.
Tipologia di trattamenti:
o mammografico dati forniti estremamente parziali, non elaborati dal livello nazionale e regionale;
o citologico dati forniti estremamente parziali, non elaborati dal livello nazionale e regionale.
Caratteristiche del programma di screening colorettale
• Test di screening: ricerca del sangue occulto nelle feci con metodo immunochimico;
• Esame di approfondimento diagnostico per i positivi al test di screening: pancolonscopia (in caso di impossibilità rx clisma opaco a doppio mezzo di contrasto);
• Periodicità dell’offerta del test di screening: biennale;
• Popolazione target: uomini e donne nella fascia di età 50-69 anni.
Risultati del programma di screening colorettale
Non disponibili: la sperimentazione è iniziata il 19 febbraio 2007 e terminerà il 30 giugno 2007.
IX.5.2 Assessment organizzativo, tecnologico e strutturale
Screening MAMMOGRAFICO E CITOLOGICO
Valutazione organizzativa
Disomogeneità del modello organizzativo zonale dei programmi:
nelle ZT 5 e 8 le segreterie organizzative per lo screening mammografico e per lo screening citologico sono separate. Si ha quindi una duplicazione delle attività relative alla “presa in carico organizzativa” del soggetto invitato (funzione propria della segreteria stessa); nelle altre ZT la segreteria è unica.
Difformità, tra ZT, sulla responsabilità della gestione organizzativa dei programmi:
• in 4 ZT (la 1, 2, 3, 11) è in capo al Dipartimento di Prevenzione,
• in 3 ZT (la 4, 7,13) è in capo al Distretto,
• in 3 ZT la responsabilità è in capo al Ospedale (per la ZT 9 e 10 c/o la direzione sanitaria;
per la ZT 6 c/o l’Unità Operativa -U.O.- di Ginecologia e Ostetricia),
• nella ZT 12 è in capo all’U.O. Formazione,
• nelle ZT 5 ed 8 lo screening mammografico è gestito dall’U.O di Radiologia,
• nelle ZT 5 e 8 lo screening mammografico è gestito dal Distretto;
Disomogeneità, tra ZT, nelle età e nella periodicità di offerta del test di screening.
Selezione della popolazione obiettivo critica:
causata da difficoltà di aggiornamento delle informazioni anagrafiche, dei cambi di residenza, dei decessi, per difficoltà o mancata integrazione tra software informativo-gestionale ed anagrafi zonali oppure per criticità di aggiornamento delle anagrafi zonali stesse, ancor quando l’integrazione esista.
Disomogeneità nei criteri di invito tra ZT.
Disomogeneità/deficit di funzionamento dei Comitati tecnico-scientifici provinciali:
attualmente la loro attività è sospesa. Nel progetto originario dovevano monitorare, per provincia, l’aspetto della standardizzazione dei processi clinico-organizzativi essendo costituiti da rappresentanti dei responsabili dei programmi e da almeno un operatore in ciascuna delle seguenti attività: anatomia-patologica, consultori, radiologia, ginecologia, chirurgia, oncologia, radioterapia, riabilitazione, direzione sanitaria, medicina generale.
Debolezza del coordinamento regionale dei programmi zonali:
nella fase di avvio il ruolo regionale è stato forte ed autorevole poi è andato scemando.
Campagna informativa:
essa è stata coordinata dal livello regionale, solo nella fase di avvio dei programmi e non più riproposta con connotati di unitarietà sul territorio della Regione. La conseguenza è stata una difformità, tra le ZT, nella esecuzione di iniziative di rinforzo a livello locale.
Linee-guida regionali (protocolli diagnostico-terapeutici):
formalizzati all’avvio dei programmi con Delibera di Giunta Regionale (DGR) 115/2000 e riproposti con DGR 899/2005, necessitano di un aggiornamento e di un completamento (ad es: la fase trattamentale è assente).
Standard qualitativi (organizzativi, tecnico professionali e strutturali):
definiti nelle linee-guida regionali, necessitano di una revisione al fine di un loro adeguamento alle raccomandazioni ministeriali.
Formazione degli operatori:
svolta in modo organizzato e coordinato dal livello regionale nella fase di avvio dei programmi.
Successivamente lasciata alla iniziativa delle singole ZT.
Valutazione strutturale
Dislocazione sedi di erogazione delle prestazioni di I° e II° livello:
conoscenza parziale ed aggiornata al 2003, per entrambi gli screening.
Livelli organizzativi-strutturali delle sedi erogatrici delle prestazioni di I° e II° livello:
mancanza di una adeguata conoscenza dei livelli organizzativi-strutturali con cui operano: le U.O./servizi di Radiologia eroganti prestazioni di I° e II° livello, per lo screening mammografico; gli ambulatori in cui viene effettuato il pap-test, le U.O. di citopatologia ed i servizi di colposcopia per lo screening citologico.
Valutazione tecnologica
Mammografi utilizzati per lo screening mammografico:
insufficiente conoscenza delle loro caratteristiche: numero, tipologia, grado di obsolescenza.
.Digitalizzazione dello screening mammografico:
Valutazione costo/beneficio: appena iniziata.
Software informativo-gestionale:
Attualmente è utilizzato da 12 Zone territoriali su 13 un software informativo-gestionale, per lo screening mammografico e citologico, sviluppato ad hoc dal Centro Elaborazione Dati (CED) di Fano in ambiente DBMS Microsoft Access. Esso però non viene utilizzato appieno nelle sue potenzialità dagli operatori delle segreterie per: a) insufficiente conoscenza delle funzionalità dovuta a carenza/difficoltà di svolgimento di una formazione adeguata all’avvio dei programmi; b) una scarsa assistenza tecnica da parte degli operatori CED zonali. Tale software inoltre (e soprattutto) è inadeguato a rispondere ai debiti informativi nazionali.
Screening COLORETTALE
Valutazione organizzativa
Modello organizzativo in fase di sperimentazione:
esso è caratterizzato dai seguenti punti:
• segreteria zonale unica, formata da personale sanitario e amministrativo, dedicato per i 3 screening: la segreteria screening che gestisce i programmi di prevenzione oncologica femminile gestisce pure la fase sperimentale di questo screening;
• responsabilità gestionale del programma in capo al Dipartimento di Prevenzione;
• articolazione organizzativa del programma caratterizzata dall’ ingresso di “nuovi attori”, le farmacie pubbliche e private dislocate sul territorio zonale coinvolte nella diffusione dell’informazione sul programma di screening e nella distribuzione del kit per la ricerca del sangue occulto fecale;
• ingresso del Medico di Medicina Generale nel percorso organizzativo e clinico-assistenziale:
la Direzione zonale ha contrattato il ruolo e la partecipazione di questa importante figura con i rappresentati locali delle associazioni sindacali della Medicina Generale;
• selezione della popolazione obiettivo articolata in due fasi: a) prima fase svolta dal livello regionale (Posizione Funzionale Informatica – P.F.-) attraverso record-linkage tra database anagrafe sanitaria unica regionale - database sdo e specialistica ambulatoriale, in base a criteri stabiliti dal livello regionale; b) seconda fase, zonale, caratterizzata dalla verifica della eleggibilità allo screening dei soggetti selezionati, da parte dei MMG, sulla base di criteri stabiliti dal livello centrale;
• modalità di invito della popolazione, effettuata in base a criteri concordati con il livello regionale ed attualmente in fase di sperimentazione;
• articolazione organizzativa della erogazione delle prestazioni di I° e II° livello non esclusivamente zonale: infatti a) il laboratorio analisi della ZT 3 effettua l’accettazione dei campioni fecali, ma la loro processazione viene svolta dal laboratorio analisi dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “Ospedali Riuniti” di Ancona; b) l’esecuzione delle colonscopie di screening viene fatta c/o il centro endoscopico di Fano con il contributo di medici gastroenterologi dell’A.O. “S.Salvatore di Pesaro”; l’erogazione delle prestazioni relative al III° livello, la fase trattamentale, è in capo ad U.O. sia intra-zonali (oncologia, radiologia, chirurgia) sia sovra-zonali (anatomia-patologica, radioterapia);
• forte coordinamento regionale nella fase sperimentale;
• completezza del protocollo diagnostico-terapeutico, steso sulla base di criteri Evidence Based Medicine (EBM) ed in fase di sperimentazione;
• standard qualitativi (organizzativi, strutturali e tecnico-professionali) chiaramente definiti e ricercati sia nella selezione delle strutture e dei professionisti coinvolti nel programma sia nella definizione delle modalità organizzativo-operative della sperimentazione.
Valutazione strutturale e tecnologica
Livelli organizzativi-strutturali delle sedi erogatrici delle prestazioni di I° e II° livello:
prima dell’avvio dello screening è stata effettuata un’indagine conoscitiva sui requisiti qualitativi (strutturali, tecnologici e tecnico-professionali) delle sedi erogatrici, utilizzando dei questionari appositamente predisposti dal livello regionale.
Software informativo-gestionale:
le componenti del programma (segreteria screening e strutture di I° e II° livello sono state dotate di un software web-service sviluppato ad hoc ed attualmente in sperimentazione.