IX R ETI CLINICHE E RETE OSPEDALIERA
IX.2 La rete cardiologica
IX.2.1 Analisi della realtà regionale Situazione strutturale Situazione strutturale
Nella Regione Marche sono attualmente presenti le seguenti strutture:
- 14 unità di terapia intensiva coronarica + 1 area intensiva in reparto di medicina generale;
- 14 cardiologie;
- 3 laboratori di Emodinamica (Ancona, Pesaro, Ascoli);
- 1 Cardiochirurgia (Ancona);
- 1 Degenza di Riabilitazione Cardiologica (Villa Serena Jesi);
- 2 strutture semplici di Cardiologia Riabilitativa (1 al Lancisi e 1 a San Benedetto).
La loro distribuzione per Area Vasta è la seguente:
- Area vasta 1 (Pesaro): 3 unità di terapia intensiva coronarica, 3 Cardiologie, 1 laboratorio di Emodinamica;
- Area vasta 2 (Ancona): 5 unità di terapia intensiva coronarica, 1 area intensiva cardiologica, 5 Cardiologie, 1 laboratorio di Emodinamica, 1 struttura semplice di Cardiologia Riabilitativa (Lancisi) e 1 degenza di Riabilitazione cardiologia (Villa Serena, Jesi);
- Area vasta 3 (Macerata): 3 unità di terapia intensiva coronarica, 3 Cardiologie;
- Area vasta 4 e 5 (Fermo e Ascoli): 3 unità di terapia intensiva coronarica, 3 Cardiologie, 1 laboratorio di Emodinamica.
Percorsi Assistenziali
I principali percorsi riconducibili alla Rete Cardiologica possono essere così schematizzati:
• Patologia coronarica
• Scompenso Cardiaco
Patologia coronarica
1. Profili di assistenza per l’Infarto Miocardio Acuto
La costruzione dei profili di assistenza per Infarto Miocardico ST-sovraslivellato (STEMI) in tutta la regione condotta nel 2005 ha tenuto conto dei seguenti Indicatori di qualità da assicurare a tutti i cittadini della Regione Marche:
- esecuzione della trombolisi entro 30 minuti dalla diagnosi;
- esecuzione dell’angioplastica, se indicata, entro 90 minuti dalla diagnosi;
- effettuazione di counselling per la prevenzione secondaria;
- effettuazione di programmi di cardiologia riabilitativa ambulatoriale.
Sono pertanto stati introdotti i seguenti cambiamenti nei preesistenti percorsi:
- Individuazione del 118 come l’attore incaricato di porre la diagnosi di IMA e di selezionare, in accordo con l’UTIC territoriale più vicina, il tipo di intervento di rivascolarizzazione (fibrinolisi o angioplastica) e di conseguenza l’Ospedale idoneo in cui trasportare il paziente.
Di fatto per il trattamento dello STEMI si è definito un modello di tipo hub e spoke in cui gli hub sono rappresentati dai laboratori di Emodinamica con i rispettivi bacini di utenza:
o Laboratorio di Emodinamica di Pesaro (attivo h24) per l’Area Vasta di Pesaro;
o Laboratorio di Emodinamica dell’A.O. Ospedali Riuniti (attivo h24) per le Aree Vaste di Ancona, Macerata, Fermo e per la Zona territoriale di San Benedetto del Tronto;
o Laboratorio di Emodinamica di Ascoli (attivo h12) per la Zona Territoriale di Ascoli.
I punti critici nella effettiva realizzazione di quanto sopra sono stati rappresentati da:
- mancato ricorso al 118 da parte di una notevole percentuale di pazienti con STEMI come riportato nella tabella successiva
- Area Vasta Pesaro 55%
- Area Vasta Ancona 45%
- Area Vasta Macerata 38%
- Area Vasta Ascoli Piceno 44%
Tabella 1: Percentuale di pazienti giunti in Ospedale mediante 118
- impossibilità di supportare il momento decisionale con la trasmissione dell’ECG dall’ambulanza del 118 all’UTIC di riferimento (al momento attuale è stata realizzata unicamente nell’Area Vasta di Pesaro ed andrebbe implementata nelle restanti Aree Vaste);
- difficoltà, legata ai tempi di percorrenza, di raggiungere gli attuali laboratori di Emodinamica nei tempi ottimali per il paziente ( < 90 minuti dalla diagnosi) in particolare per i residenti nelle Zone territoriali di Fermo, Macerata, Civitanova, Camerino, Fabriano (Fig. 1);
- congestione del laboratorio di Emodinamica dell’A.O. Ospedali Riuniti di Ancona che di fatto ha attualmente un bacino di utenza di ca. 1.000.000 di abitanti;
- attività solo in h12 del Laboratorio di Emodinamica di Ascoli e mancata messa in rete dello stesso con la cardiologia della Zona Territoriale di San Benedetto del Tronto.
Fig. 1 Percentuale di pazienti con STEMI che eseguono l’angioplastica primaria entro 90 minuti dalla diagnosi (primo semestre 2005)
Per quanto riguarda la fase post-acuta dei pazienti. con STEMI i dati ricavati dal Registro Marchigiano Sindromi Coronariche Acute riportati nella tabella seguente e riferiti ai primi sei mesi del 2005 evidenziano come punto critico dei percorsi la carenza di programmi di riabilitazione cardiologica ambulatoriale in tutte le Aree Vaste della regione Marche (tab. 2).
Tabella 2: Percentuale di pazienti con STEMI che hanno ricevuto riabilitazione cardiologia dopo la dimissione
Questa carenza determina inoltre una elevata mobilità passiva extraregionale , in particolare verso l’Emilia-Romagna e l’Umbria, per prestazioni di Cardiologia riabilitativa.
2. Consumo di procedure diagnostiche e terapeutiche (coronarografia, angioplastica e by-pass)
• L’analisi mediante le SDO dei dati di consumo di procedure interventistiche e di rivascolarizzazione chirurgica evidenzia i seguenti punti critici principali:
Area Vasta Pesaro 3%
Area Vasta Ancona 31%
Area Vasta Macerata 15%
Area Vasta Ascoli Piceno 7%
42%
58%
oltre 90 min entro 90 min
- variabilità nelle diverse Zone territoriali della Regione nel consumo di procedure come evidenziato dai tassi di consumo standardizzati per popolazione;
- trend di incremento complessivo per le Coronarografie e le Angioplastiche sia in termini di produzione intraregionale che di mobilità passiva extraregionale.
• Imaging cardiologico integrato non invasivo (utilità nella rete cardiologica territoriale mediante ottimizzazione delle risorse economiche su unità mobili dedicate): riconoscimento di approcci diagnostici selezionati alternativi, non invasivi e costo/efficienti in popolazioni selezionate di pazienti ad alto rischio (es. diabetici, ecc.) oggi non stratificati o che vengono sottoposti direttamente ad angiografia contrastografica coronaria invasiva (coronarografia).
Scompenso cardiaco
Vengono di seguito riportati i principali risultati di un’analisi condotta dall’ARS utilizzando un linkage tra diversi database amministrativi:
- I pazienti con scompenso cardiaco registrano un intenso ricorso all’assistenza ospedaliera. Il numero dei ricoveri (con scompenso cardiaco come diagnosi principale) evidenzia una crescita con un incremento del 11% dai 6.097 del 2001 ai 6.751 del 2003 dovuto unicamente ai ricoveri in regime ordinario. Il numero di ricoveri in regime di day-hospital è risultato infatti in calo (da 238 a 205 casi) ed è interessante notare come questi costituiscano soltanto il 3% dei ricoveri complessivi per scompenso evidenziando che nelle realtà ospedaliere marchigiane questa modalità assistenziale trova scarsa applicazione.
- Il tasso di ospedalizzazione per tutti i regimi di ricovero (sia ordinario che day-hospital) mostra pertanto un incremento nei tre anni passando dal 4,1 per mille abitanti nel 2001 al 4,5 nel 2002-2003. E’ interessante notare come quest’andamento in crescita sia in netta controtendenza rispetto a quello del tasso di ospedalizzazione complessivo dei cittadini marchigiani che si è considerevolmente ridotto dal 219 per mille abitanti del 2001 al 199 per mille del 2003.
- Questo fenomeno trova in gran parte spiegazione nell’incremento dei ricoveri ripetuti in regime ordinario per scompenso cardiaco. Tale incremento è stato dal 2001 al 2003 di 325 ricoveri così che la percentuale di ricoveri ripetuti per scompenso sul totale è passata dal 27,8% al 29,9%. La quota di ricoveri ripetuti è originata da una percentuale ristretta di pazienti che varia dal 14,4% al 15,3% sul totale. In media si sono registrati 1,2 ricoveri ordinari per paziente nel periodo 2001-2003. Viene quindi evidenziata la difficoltà di attivare risposte assistenziali differenti dal ricovero ospedaliero in regime ordinario per la gestione del paziente con scompenso cardiaco in particolare per la prevenzione ed il trattamento degli episodi di riacutizzazione nei soggetti a rischio.
- In misura più che proporzionale all’incremento del numero dei ricoveri si è verificato nel triennio in esame anche un incremento del 13% del numero di giornate di degenza, anche in questo caso a carico esclusivamente del regime di ricovero ordinario, con un aumento della degenza media da 9,9 a 10,1 giorni. In conseguenza dell’evoluzione di questi due parametri (numero di ricoveri e degenza media) ne deriva che in media nelle strutture ospedaliere nel 2003 sono stati presenti ogni giorno 187 pazienti marchigiani ricoverati per scompenso cardiaco.
- Complessivamente il costo dell’assistenza ospedaliera per pazienti con scompenso cardiaco, 21,2 milioni €, rappresenta il 2,5% della spesa sanitaria ospedaliera della regione Marche.
- Nel corso del 2003 sono stati consumati dai residenti con scompenso farmaci cardiovascolari pari a 12,8 milioni di DDD per un importo lordo di 5,7 milioni €. Tale valore rappresenta l’1,9% della spesa farmaceutica della Regione e il 5,4 % della spesa per farmaci cardiovascolari.
- Dei 17.870 residenti con scompenso, il 42% cioè 7.468 soggetti hanno fatto ricorso a prestazioni di specialistica ambulatoriale di cardiologia. Complessivamente sono state erogate quasi 24.500 prestazioni, per un valore tariffario di 598mila €. Le più frequenti prestazioni strumentali sono elettrocardiogramma (10.223 prestazioni), ecocardiogramma-colordoppler (1.440), elettrocardiogramma dinamico (1.282) e controllo-programmazione pace-maker (1.847).
- L’attività erogata ai pazienti con scompenso cardiaco rappresenta lo 0,1% in quantità e lo 0,3% in valore del totale dell’attività specialistica ambulatoriale delle Marche in tutte le branche. Mentre rappresenta il 6,1% e il 5,5% (in quantità e valore rispettivamente) della branca di cardiologia.
Per quanto riguarda lo scompenso cardiaco la situazione strutturale garantisce una copertura ottimale del territorio grazie alle 14 strutture di Cardiologia/UTIC ed alle 24 strutture ospedaliere di Medicina Interna. Appare evidente che non sono attivi percorsi/profili di assistenza integrati tra Ospedale e Territorio per la presa in carico in particolare dei pazienti a rischio di riacutizzazione.