Rete oncologica

IX.4.1 Analisi della realtà regionale

• Si stima che su una popolazione regionale di 1.518.780 abitanti si attendono circa 8049 nuovi casi di tumore/anno (5,3/1000). Nel corso degli anni 2004 e 2005 nella nostra Regione stime fornite dall’Agenzia Sanitaria Regionale mostrano che l’indice di consumo (calcolato sulla popolazione pesata x 1000 ab.) per quanto attiene l’area oncologica (intesa come prestazioni specialistiche) è passato da 22,3 a 25,1.

• L’erogazione delle prestazioni di chemioterapia mostrano laddove analizzate per area vasta di riferimento come alcune realtà regionali riescano a garantire la risposta in termini percentualmente soddisfacenti e tuttavia l’analisi della lettura relativa alla mobilità passiva evidenzia per le aree vaste 1 e 5 persistenza di mobilità passiva del 15 e 18%. Nella specificità della spesa per farmaci oncologici si sottolinea che stime fornite dall’Agenzia Sanitaria Regionale mostrano il passaggio della spesa da Euro 16.654.698 effettuata nel 2005 ad Euro 18.564.969 nel 2006 (dati stimati) con un evidente incremento solo nell’ultimo anno dell’11% della spesa medesima.

Percentuale di erogazione dei trattamenti di chemioterapia (DRG 410 / 492) per strutture di erogazione e area vasta di residenza.

Fonte: SDO 2006 (dati regionali) – SDO 2005 (fuga extraregionale)

AV 1 AV 2 AV 3 AV 4 AV 5

AV 1 45% 2% 0% 0% 1%

AO SS 33% 1% 0% 0% 0%

AV 2 1% 38% 3% 0% 0%

AO OR 5% 44% 12% 10% 13%

INRCA 0% 2% 0% 0% 0%

AV 3 0% 7% 75% 21% 4%

AV 4 0% 0% 1% 59% 4%

AV 5 0% 0% 0% 1% 60%

Fuori regione 15% 5% 9% 8% 18%

Area vasta residenza Struttura di

erogazione

• Tale settore che ha un elevato impatto sulla spesa sanitaria nazionale ed ovviamente regionale tende a consumare risorse in maniera notevole anche per la continua immissione in commercio dei nuovi farmaci (cosiddette nuove molecole) e per il miglioramento delle tecnologie diagnostiche e terapeutiche.

• Il fabbisogno annuale stimato di trattamenti radioterapici nella Regione Marche oscilla tra un minimo di 4000 ed un massimo di 4800 per anno; a questi si devono aggiungere un 10%

annuo di ritrattamenti. A fronte di tale bisogno la produzione regionale copre non più del 50% del totale.

• Il lavoro iniziato nel 2006 sugli screening oncologici ha permesso l’attivazione di gruppi tecnico scientifici che stanno elaborando (carcinoma colon-retto, carcinoma mammella e cervice uterina) modelli di intervento che si muovono sulla logica del profilo assistenziale e di fatto creano sinergie e modelli di intervento che superano la logica settoriale e si muovono nel senso dell’integrazione delle diverse professionalità.

• Nel corso del 2006 sono stati attivati tavoli di lavoro su appropriatezza in particolare nelle aree markers tumorali, follow-up III e IV linee di chemioterapici e sull’uso delle Target Therapy.

• Sono stati attivati tavoli di confronto con le Anatomie Patologiche consentendo l’introduzione dei concetti di controllo di qualità e realizzando un primo protocollo di indirizzo per la caratterizzazione biologica del Carcinoma della mammella.

• Per quanto attiene le Radioterapie tavoli di confronto hanno iniziato una analisi del problema della mobilità passiva.

IX.4.2 Assessment organizzativo, tecnologico e strutturale

• L’attuale sistema organizzativo del settore oncologico prevede la presenza di 14 U. O. di Oncologia Medica di cui 11 sul territorio e 3 inseriti nelle 2 Aziende Ospedaliere (2 in A.O.U

“Ospedali Riuniti” di Ancona e 1 inserita nell’Azienda Ospedaliera San Salvatore di Pesaro). Le U.O. di Oncologia Medica non sempre hanno a disposizione posti letto autonomi talvolta i pazienti vengono ricoverati presso le locali Medicine e lì assistiti dagli oncologi che svolgono contestuale attività di tipo specialistico;

• le Radioterapie presenti sul territorio sono attive in numero di 4, una per provincia. La produzione appare sottodimensionata rispetto al bisogno con un effettivo sottoutilizzo delle apparecchiature per carenza di personale;

• le Anatomie Patologiche in numero di 4 sul territorio (Ancona, Pesaro, Ascoli e Macerata) svolgono attività di consulenza nei principali ospedali ove si svolgono attività di prelievo citologico, bioptico o chirurgico;

• è presente sul territorio un Centro di riferimento regionale di Genetica Oncologica inserito nella A.O.U “Ospedali Riuniti” di Ancona, sebbene le realtà sopra elencate si interfaccino costantemente non sono collegate con un sistema di rete;

• mancanza di un coordinamento regionale per la analisi e programmazione attraverso la coniugazione della domanda offerta che possa sviluppare la programmazione in materia mediante uno strumento quale quello del Piano Sanitario Regionale Oncologico (PSRO);

• assenza di un sistema di cure integrato per quanto attiene le cure palliative e l’Hospice.

IX.4.3 Elementi di criticità e punti di forza

Frammentazione degli interventi e carenza di comunicazione

• È nella assenza di coordinamento e di rete formale ed informale che si crea la frammentazione del sistema di cure oncologiche e si allungano i tempi per il trattamento dei pazienti affetti da patologia neoplastica. Il tema è oggetto di una delle linee prioritarie per la gestione delle liste d attesa (si veda l’area tematica Liste d attesa).

• La presenza nel territorio regionale di un Centro di Riferimento per la genetica oncologica, risorsa importante del territorio tuttavia, sempre per la mancanza di reti formali, non sempre si coordina appieno con la restante area di intervento (MMG e tutte le altre figure professionali) e impedisce la piena attuazione di programmi per la valutazione di specifiche popolazioni neoplastiche a rischio genetico.

• L’assetto comunicativo interistituzionale ed in particolare al cittadino è frammentato e manca di un coordinamento regionale che consentirebbe, oltre alla riduzione di comunicazioni spesso imprecise e talvolta erronee, una rassicurazione per il cittadino ed un migliore integrazione tra i professionisti. Non esistono forme di gestione attiva del paziente per il quale il percorso assistenziale è costituito dalla giustapposizione di prestazioni.

Carenza dell’offerta di radioterapia

• La carenza di figure professionali per la piena attuazione dei piani radioterapici convenzionali determina una bassa efficienza della tecnologia installata, che invece è di elevata qualità. Tale situazione costringe il cittadino marchigiano ad emigrare in realtà limitrofe con qualità di vita scadente e maggiorazione della spesa sanitaria per mobilità passiva senza alcun vantaggio sul piano tecnologico e professionale.

Governo delle risorse

• Le risorse che il settore utilizza sono notevoli e negli ultimi anni con l’impiego dei nuovi farmaci “target therapy” (le nuove molecole, in grado di colpire selettivamente particolari processi della cellula tumorale, chiamate terapie molecolari mirate) ed il loro repentino e non sempre programmato e programmabile inserimento nel settore farmaceutico spostano con il loro alto costo le risorse su questo fronte.

• Negli ultimi anni inoltre sono divenute disponibili terapie di radioterapia metabolica che utilizzano sostanze a costo elevato che non coprono i consueti DRG (radioterapia V 58.0) sia per quanto riguarda la radioimmunoterapia che per la terapia radiorecettoriale. Inoltre la legislazione italiana obbliga il ricovero in ambiente protetto per tali trattamenti, prevedendo sanzioni penali in caso di inottemperanza.

La riorganizzazione dell’attività di screening

• Il percorso avviato con gli screening oncologici ha rappresentato il momento di avvio di un confronto tra professionisti e dell’applicazione del principio di centralità del percorso assistenziale nella riorganizzazione dell’offerta.

IX.4.4 Definizione della strategia e delle linee di intervento

• La sfida del settore oncologico in tema di risorse è di coniugare l’impiego delle nuove tecnologie nella lotta ai tumori con un corretto utilizzo delle risorse, in contesti di welfare decrescente.

• Le possibilità di recupero di risorse si basano sul recupero della fuga extraregionale e richiedono interventi volti al completamento dell’offerta nell’ambito della radioterapie ma soprattutto la capacità di riorganizzare l’assistenza secondo percorsi assistenziali.

• Il percorso del paziente oncologico, dal primo contatto con le strutture sanitarie in fase di prevenzione e in tutte le fasi del ciclo diagnostico terapeutico (screening, diagnosi, terapia, follow-up e cure palliative), assorbono notevoli risorse e solo attraverso l’utilizzo delle best practice, potranno svilupparsi i punti di forza e miglioramento per ciascuna fase dell’intero ciclo assistenziale.

• Il completamento delle rete assistenziale degli hospice ed il governo della assistenza domiciliare integrata oncologica contribuiranno, alla riqualificazione dell’offerta e al processo di deospedalizzazione con conseguente recupero di risorse in tale ambito.

Modello di sviluppo sistemico

• Sviluppo della logica del sistema reticolare dell’assistenza oncologica con conseguente riorganizzazione dell’offerta sulla base del percorso del paziente (reti cliniche);

• sviluppo dell’alta specialità (anche in possibile raccordo con altre regioni) secondo il modello delle reti cliniche con una valorizzazione delle esperienze già consolidate come quella del Polo di Macerata e un ruolo concordato e pro-attivo delle Aziende ospedaliere e dell’INRCA;

• logica dell’ “ospedale esteso”, allargato cioè allo studio medico, ai centri diagnostici specializzati territoriali fino al domicilio del paziente, attraverso l’utilizzo delle più avanzate tecnologie innovative ed una forte integrazione sul piano organizzativo con servizi di cura e assistenza domiciliare e di gestione a distanza del paziente.

Ridisegno dei processi: le reti cliniche

L’area oncologica si estende dalla diagnostica (dallo screening alla biologia molecolare) agli interventi terapeutici ad alto impatto tecnologico ( quali RT conformazionali e tecniche speciali,

Terapia radiometabolica, ipertermia), inclusi gli interventi domiciliari per le fasi riabilitative e terminali e l’assistenza in Hospice.

Ne consegue che il governo clinico di questi settori deve necessariamente integrare fra loro, coinvolgendole come attori coprotagonisti, le differenti figure professionali che di volta in volta sono coinvolte nei processi curativi (dal MMG /Pediatra di Libera scelta da un lato al palliativista dall’altro con tutti gli attori del profilo assistenziale intermedi).

IX.4.5 Pianificazione delle azioni

A breve vanno realizzate le seguenti azioni che consentono poi l’elaborazione di piani attuativi attraverso gruppi di lavoro opportunamente creati che garantiscano il pieno recupero delle professionalità presenti sul territorio del pubblico e del privato autorizzato e si integrino con le organizzazioni dell’associazionismo e del volontariato attraverso la:

• creazione di un coordinamento regionale per analisi, programmazione e priorità degli interventi;

• sviluppo di un Piano Sanitario Regionale Oncologico (PSRO) per garantire un sistema integrato di rete territoriale sia per quanto attiene l’assetto organizzativo, tecnologico che di supporto informatico dando priorità all’area della appropriatezza e del miglior impiego delle risorse economiche nel pieno rispetto della EBM;

• creare una commissione oncologica regionale quale luogo per la programmazione e lo sviluppo del PSRO , dove creare un rapporto costante con l’intero mondo professionale e della ricerca sia del pubblico che del privato e con il volontariato organizzato del settore, per favorire l’empowerment del nostro tessuto sociale;

• percorsi di razionalizzazione in oncologia attraverso aree di intervento prioritario: markers tumorali; follow-up mammella e colon retto; fattori di crescita eritreo-leucocitari; III° e IV linea nei principali tumori (carcinoma mammella e colon retto);

• lavoro di rete e controllo di qualità del laboratorio di anatomia patologia con razionalizzazione della diagnostica e centralizzazione di alcuni test di laboratorio.

Azioni a medio e lungo termine

Sulla base delle risultanze delle azioni a breve termine si riorienteranno gli interventi del medio e lungo periodo. Le azioni che andranno implementate nel medio e lungo termine sono le seguenti:

• creazione di un modello organizzato a rete, sia dell’area oncologica tradizionalmente intesa che dell’area radioterapia e Anatomo-patologica, che consentirebbe un più omogeneo sviluppo culturale del settore clinico e contestualmente garantirebbe uno standard diagnostico e trattamentale omogeneo sull’intero territorio regionale;

• realizzazione di una rete regionale di radioterapia e fisica sanitaria interaziendale attraverso la creazione di uno strumento telematico grazie ad apparati di

videocomunicazione che permettano di analizzare esami radiologici e medico-nucleari, quali RM, TC, PET, SPECT ma anche piani di cura fisico-dosimetrici, per ottimizzare le risorse creando un’unica radioterapia virtuale collegando tra loro unità di radioterapia consentendo:

1. rapida ottimizzazione delle liste d’attesa;

2. studio contestuale dei casi a più elevata complessità attraverso consulenze radioterapiche;

3. garanzia del miglior trattamento possibile nei tempi più rapidi possibili e omogeneo sull’intero territorio regionale;

• implementazione delle figure professionali per il pieno utilizzo delle attrezzature presenti: per la radioterapia conformazionale, che realizza non meno del 70% della radioterapia bisognerebbe prevedere non meno di 6 TSRM , 3 medici radioterapisti, 2 fisici medici e 1 TSRM dedicato al controllo di qualità, per ogni LINAC che lavori in doppio turno (12 ore/die). Valutazione delle risorse umane (in particolare medici e fisici) da dedicare al potenziamento o attivazione di tecniche speciali di radioterapia (RT stereotassica encefalo (già attivata Ancona) e body (da attivare Ancona); brachiterapia (da attivare Ancona); radioterapia intraoperatoria (IORT, da attivare a Macerata) il cui hardware è già presente nei Centri di Radioterapia;

• costituzione dell’Istituto tumori marchigiano, organizzazione presente nella maggior parte delle realtà regionali nel panorama nazionale, allo scopo di garantire lo sviluppo della ricerca scientifica che fa fatica a decollare pur vedendo molte delle professionalità del settore impegnati, per dedizione ed interesse scientifico, a partecipare a progetti di ricerca di carattere nazionale ed internazionale di riconosciuto valore scientifico⁸; e la realizzazione di un registro tumori, in stretta sinergia con la rete epidemiologica marchigiana (REM);

• realizzazione del Sistema informativo al cittadino, di supporto alla rete clinica (centri informativi disseminati nel territorio secondo il modello di Area vasta, call-center regionale ) per i pazienti e familiari, che li accompagni nell’intero percorso terapeutico. La necessità di offrire livelli assistenziali a complessità differenziata, adeguati ai bisogni del malato e della famiglia, mutevoli anche in modo rapido e non sempre programmabili, rende necessario realizzare un sistema che offra la maggior possibilità di sinergie tra differenti modelli e livelli di intervento e tra i numerosi soggetti professionali coinvolti;

• garanzia del rispetto dei tempi di erogazione del trattamento radiante in accordo con il documento programmatorio liste di attesa attraverso la attuazione di forme programmatorie

8Obiettivi prioritari dell’istituto tumori:

• potenziare ed elevare il livello qualitativo della ricerca e delle attività cliniche in campo oncologico;

• trasferire il più rapidamente possibile i risultati della ricerca all'applicazione clinica, soprattutto nei settori diagnostico e terapeutico, ed il know-how all'industria;

• incentivare il ricorso al regime ambulatoriale ed il ricovero diurno per le attività di diagnosi, cura e follow-up;

• razionalizzare i percorsi diagnostico-terapeutici attraverso la creazione di gruppi di cooperazione interdipartimentali di patologia (Disease Management Teams) con il compito di seguire il paziente durante tutte le fasi della sua malattia;

• svolgere, per operatori sanitari a tutti i livelli, attività di formazione, aggiornamento e perfezionamento nei settori della ricerca e dell'assistenza;

• supportare l'attività di prevenzione primaria e secondaria oncologica a livello regionale;

• uniformare e sostenere il coordinamento regionale, sempre in una ottica di rete, nel pieno rispetto delle realtà locali, per le attività cliniche oncologiche multidisciplinari e polispecialistiche a livello regionale.

per l’integrazione delle carenze professionali, evitando la notevole mobilità passiva in regioni limitrofe;

• strutturare la rete per le cure palliative e l’organizzazione dell’Assistenza Domiciliare Oncologica attualmente disomogenea e non sempre strutturata nelle differenti realtà regionali;

• partecipare all’attivazione degli strumenti per la realizzazione dell’ospedale senza dolore integrandosi con il percorso Qualità. A tale scopo l’unità operativa complessa “Medicina del dolore e palliativa” dell’A.O.U. “Ospedali Riuniti” costituirà il riferimento per l’indirizzo medico-clinico per tutte le strutture territoriali;

• implementare l’evoluzione tecnologica al servizio della potenzialità della chirurgia oncologica, in particolare quella poco invasiva.

Inoltre si dovranno creare le condizioni per la realizzazione di un:

• percorso formativo programmato su base pluriennale a valenza regionale che integrandosi con le competenze della struttura Universitaria sia capace di garantire uno sviluppo adeguato di tutti gli operatori coinvolti nel settore oncologico. Si segnala la carenza di un percorso formativo organizzato in particolare nel settore hospice-cure palliative-cure domiciliari;

• sviluppo di un sistema di indicatori di qualità dei percorsi organizzativi e profili assistenziali attivati.