Anatomia ecografica transesofagea del mediastino

All’interno del lume esofageo non vi sono punti di repere per orientarsi. Pertanto, l’in- dagine con EUS viene guidata dalle immagini ecografiche e l’individuazione anatomica delle varie strutture si basa principalmente sui rapporti con le strutture cardiovascolari individuate ecograficamente.

L’ecoendoscopio viene introdotto attraverso la bocca (tramite l’utilizzo di un bocca- glio) e spinto dolcemente fino a visualizzare ecograficamente la parete gastrica e il lobo epatico sinistro che presenta cranialmente la vena epatica che confluisce nella vena cava inferiore. Se si procede in senso caudale, oltre il diaframma, all’ interno del corpo dello stomaco, orientati posteriormente sulla sinistra è possibile individuare la milza, il rene di sinistra e immediatamente sopra il surrene di sinistra che, se patologico, può essere campionato con EUS-FNA. Procedendo invece prossimalmente al lobo epatico di sinistra, si identifica la vena cava inferiore che sfocia nell’atrio di destra, e fra esso e il fegato si può riconoscere il diaframma. È a questo livello che possono essere identificati i linfono- di della stazione 9 (del ligamento polmonare inferiore). Poco sopra, sempre procedendo verso la bocca, orientandosi posteriormente e verso destra si visualizzano la vena azygos e la colonna vertebrale, mentre posteriormente sulla sinistra si ha l’aorta discendente. Ri- salendo ancora, orientandosi anteriormente e lievemente sulla sinistra, si visualizzano il bulbo aortico con le valvole semilunari e con la valvola mitrale, l’atrio sinistro, l’arteria polmonare di destra alla sua origine, il ventricolo sinistro e l’aorta ascendente, linfonodi della stazione 8 (paraesofagei), quando visibili, sono situati lungo l’atrio sinistro. Sopra dell’atrio sinistro, si possono individuare i linfonodi della stazione 7 (sottocarenale) tra atrio sinistro, arteria polmonare di destra e aorta ascendente. Quando presenti, si possono visualizzare le linfoadenopatie in sede 4L tra arteria polmonare di destra e aorta ascen- dente, e più lateralmente i linfonodi della stazione 5 (aorto-polmonare), separati dai 4L dal legamento aorto-polmonare. I linfonodi della stazione 6 (para-aortici) sono localizzati lateralmente all’aorta, ascendente e all’arco aortico, fra i piani passanti dai bordi superiori e inferiori dell’arca aortico. Anche la stazione 6 può avere un approccio con EUS-FNA, cioè un prelievo transaortico che deve essere unico, con un solo passaggio. Più difficile è la visualizzazione dei linfonodi paratracheale superiore sinistro (2L), e soprattutto dei pa- ratracheale destro (2R e 4R), a causa dell’interposizione di aria della trachea e dei bronchi. 6. Stadiazione mediastinica

L’accurata valutazione del coinvolgimento linfonodale mediastinico in pazienti con so- spetto e/o accertato cancro polmonare è importante non solo per determinare la prognosi della neoplasia, ma anche per impostare la più adeguata strategia terapeutica. La valuta- zione della scelta delle metodiche per lo studio del mediastino deve considerare un ampio spettro di fattori. Questi includono la sensibilità e la specificità del test, i falsi negativi e positivi, la morbilità della procedura, l’accessibilità del tumore o dei linfonodi sospetti, la necessità di anestesia generale, la disponibilità istituzionale della tecnologia e la presenza di medici qualificati. Oltre che con tecniche invasive, la stadiazione linfonodale mediasti- nica può essere effettuata anche con metodiche non invasive come la TAC, la risonanza magnetica, la tomografia a emissione di positroni (PET) e la TAC-PET. La sensibilità e la specificità della TAC per l’individuazione di metastasi linfonodali mediastiniche sono del 51% e dell’85% rispettivamente, evidenziando come questa metodica abbia una limitata capacità di diagnosticare o escludere metastasi mediastiniche. La sensibilità e la specifi- cità della PET per identificare le metastasi mediastiniche sono del 74% e 85% rispettiva- mente. Anche se questi dati dimostrano come la PET sia più accurata della TAC, questa tecnologia rimane ancora fallibile per cui tutti i risultati ‘PET positivi’ richiedono poi una conferma citologica o istologica in modo da proporre al paziente l’opzione terapeutica più adeguata. Le tecniche di stadiazione invasive sono suddivise in procedure chirurgiche e non chirurgiche, tra le quali vi sono le tecniche endoscopiche e broncoscopiche. La stadia-

zione chirurgica comprende la mediastinoscopia, la mediastinotomia e la videotoracosco- pia assistita chirurgica (VATS). La mediastinoscopia è considerata il gold standard per la valutazione dei linfonodi mediastinici, ma come ogni intervento chirurgico, essa risulta costosa e richiede l’anestesia generale e una morbilità e mortalità associate, sebbene molto basse. Se la mediastinoscopia è ideale per la biopsia dei linfonodi delle stazioni 2, 3, 4 e 7, tuttavia risultano di solito inaccessibili le stazioni sottocarenali posteriori, quelle paraeso- fagee e del legamento polmonare e i linfonodi subaortici.

Lemaire et al. hanno riportato una percentuale di falsi negativi per metastasi linfono- dali del 5,5% (56 su 1019) tra i pazienti con tumore polmonare sottoposti a resezione chi- rurgica. Il 57% di questi falsi negativi erano metastasi in linfonodi che normalmente non sono sottoposti a biopsia durante la mediastinoscopia cervicale (livelli 5, 6, 8 o 9)13_{. Per} tutti i suddetti motivi l’EBUS trova la sua maggiore indicazione proprio nella stadiazione mediastinica nei pazienti con (sospetto) cancro del polmone. Una meta-analisi condotta su dodici studi in cui veniva utilizzato l’EBUS TBNA per la stadiazione mediastinica (49- 60) ha dimostrato come tale procedura avesse una sensibilità del 93% (range 79-99%) una percentuale di falsi negativi del 9% (range 1-37%) e una specificità del 100%. Nel 2006, Herth et al. valutarono con EBUS-TBNA i pazienti con una diagnosi di tumore polmonare ma con mediastino radiograficamente normale5_.

Questo studio, inaspettatamente ha dimostrato la presenza di metastasi mediastiniche del 17% dei casi (in linfonodi con un diametro che andava dai 5 ai 10 mm) e sottolineando come l’EBUS avesse evitato una toracotomia inutile in 1/6 pazienti. Successivamente un altro lavoro ha valutato l’accuratezza dell’EBUS-TBNA nella stadiazione del mediastino in pazienti con tumore polmonare senza linfoadenopatie mediastiniche riscontrate con TAC torace e con nessuna attività PET rilevabile nel mediastino. In questo studio gli autori dimostrano una percentuale di metastasi linfonodali mediastiniche del 9%. La sensibilità, specificità e valore predittivo negativo sono stati dell’89%, 100% e 99%, rispettivamente. Infine in uno studio condotto in 105 pazienti con (sospetto) cancro del polmone e con linfoadenopatie ilari e mediastiniche, l’EBUS-TBNA ha evitato la mediastinoscopia in 29 pazienti, la toracotomia in 8 pazienti, la VATS in 4 pazienti e l’agobiopsia polmonare TC- guidata in 9 pazienti per un totale del 48% di pazienti.

L’ausilio dell’EBUS-TBNA, si è dimostrato utile anche nell’analisi genetica molecolare del carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) (es. ricerca delle EGFR e della mutazione del gene KRAS) per impostare poi la più adeguata strategia terapeutica per i pazienti in stadio III e IV. In uno studio è stato infatti dimostrato come tutte le mutazioni identificate nel materiale istologico del tumore polmonare primitivo fossero individuate anche nei campioni citologici. Pertanto l’analisi molecolare risulta arrendibile anche se eseguita su agoaspirati con ago citologico nei pazienti con NSCLC. L’analisi genetica mo- lecolare del NSCLC dovrebbe essere inclusa routinariamente nelle valutazioni dei prelievi citologici eseguiti con EBUS ed EUS14_.