Classificazione isto-patologica dei tumori polmonar

I tumori primitivi del polmone, secondo la World Health Organization (WHO) del 2004, vengono classificati in base alla biologia, l’approccio terapeutico e la prognosi in: • carcinomi non a piccole cellule (NSCLC);

• carcinomi a piccole cellule (SCLC).

Esistono poi altre forme istologiche di neoplasie polmonari, meno frequenti come il carcinoide, i sarcomi, i linfomi epiteliali. Inoltre, il polmone è frequentemente sede di me- tastasi secondarie da tumori di origine polmonare e non.

Oltre l’80% di tutti i carcinomi polmonari è rappresentato dal carcinoma non a piccole cellule (NSCLC). Questo include 3 maggiori istotipi: carcinoma a cellule squamose, ade- nocarcinoma e il carcinoma anaplastico a grandi cellule.

Questa classificazione isto-patologica ha subìto delle profonde modifiche negli ultimi anni con l’introduzione di cambiamenti significativi, grazie agli studi condotti da una co- orte internazionale di esperti rappresentati da International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC), l’American Thoracic Society (ATS) e l’European Respiratory Socie-

ty (ERS) e affrontati con approcci multidisciplinari56-60_{. La diagnosi istologica unitamente} alla ricerca molecolare su piccole biopsie (per esempio la biopsia trans-bronchiale) o su campioni citologici rappresentano attualmente i punti chiave dell’approccio diagnostico, terapeutico e prognostico del tumore del polmone. La classificazione dell’OMS era invece incentrata sulla diagnosi di TP effettuata in campioni ottenuti da resezioni chirurgiche in un solo 30% di pazienti.

Un altro importante punto di questa nuova classificazione è il concetto che la medicina personalizzata nel TP in stadio avanzato è determinata dall’istologia e dalla genetica. 2.5 Prevenzione primaria e diagnosi precoce

La prevenzione primaria e la diagnosi precoce sono essenziali per ridurre la mortalità per TP. Quando viene diagnosticato durante le fasi iniziali, il TP può essere trattato con la resezione chirurgica ad intento curativo, ma, nella maggior parte dei casi, la malattia diventa sintomatica, e quindi diagnosticata, solo nelle fasi più avanzate. Il lungo periodo d’assenza di sintomi dal momento dell’insorgenza del tumore fino alla sua manifestazio- ne clinica, riduce in modo considerevole la diagnosi precoce. Il tasso di sopravvivenza a 5 anni varia dal 6 al 18% e non è migliorato in modo significativo negli ultimi 20 anni. Tuttavia, quando la malattia è diagnosticata nella fase iniziale, il tasso di sopravvivenza può raggiungere il 67%. La prevenzione primaria consiste nell’abolizione del fumo di ta- bacco. La diminuzione nella mortalità per TP nell’ultimo decennio segue la modificazione dell’abitudine al fumo dei maschi, e, in particolare, l’aumento del numero di ex fumatori.

L’elevata mortalità giustificherebbe l’assoluta necessità di idonei programmi di scree- ning del carcinoma polmonare per consentire una diagnosi in fase precoce, e asintomatica, della malattia nella popolazione considerata ad alto rischio: fumatori di un pacchetto/die con età superiore a 50 anni e soggetti professionalmente esposti a carcinogeni respiratori.

Un’altra categoria ad alto rischio è costituita da soggetti già sottoposti ad exeresi radi- cale di carcinoma della testa e del collo, del polmone o delle vie digestive superiori.

Sfortunatamente gli unici test diagnostici, sino ad oggi disponibili, (radiografia torace ed esame citologico dell’escreato), sia impiegati singolarmente che insieme, hanno mo- strato una scarsa sensibilità diagnostica. Negli ultimi anni, studi pilota osservazionali di tipo prospettico condotti in individui forti fumatori, hanno dimostrato la superiore sensi- bilità della TC spirale rispetto alla semplice radiografia del torace nell’individuare noduli polmonari neoplastici in soggetti asintomatici. È stata infatti documentata una possibile diminuzione della mortalità (del 20% circa) in pazienti ad alto rischio, sottoposti a control- li periodici sistematici con TC spirale a basso contenuto di radiazioni61_{, rispetto al gruppo} di controllo che eseguiva solo radiografie del torace. Attualmente la procedura non è con- sigliata per i pazienti a basso rischio62_.

Bisogna però considerare che la TC spirale presenta degli importanti svantaggi, tra cui i risultati falsi-positivi, l’esposizione alle radiazioni, procedure invasive addizionali, over- diagnosi e importanti conseguenze psicologiche.

Nell’importante settore della diagnosi precoce del TP merita una particolare atten- zione la valutazione, tuttora in itinere, dei miRNA (micro RNA), marker tumorali ge- netici rilevabili attraverso un semplice esame del sangue come strumento di screening, sui forti fumatori e su ex fumatori63,64_{. La presenza dei miRNA nel sangue identifica,} all’interno della popolazione dei forti fumatori di età superiore a 50 anni, il sottogruppo a maggior rischio di sviluppare un tumore al polmone che dovrà, quindi, sottoporsi a TC torace a basse dosi.

Trovare nuove strategie diagnostiche è elemento cruciale per individuare il tumore in fase precoce e mirare, con successo, alla cura del paziente.

Una ricerca di frontiera è l’applicazione dello studio del PM al TP. 3. Metabolomica e cancro del polmone: scopo dello studio

Il presente studio è volto alla individuazione del PM dei pazienti affetti da TP; si vuole, cioè, identificare il PM di pazienti con TP e confrontarlo con il PM di individui affetti da patologie polmonari non tumorali. Obiettivo primario è indagare se esista un fingerprint caratteristico dei pazienti affetti da TP rispetto ai soggetti non neoplastici. In rapporto al- le due principali tipologie di TP (NSCLC e SCLC), altro scopo e obiettivo secondario di questo studio è ricercare il fingerprint di riferimento per ognuna di esse con conseguente suddivisione dei pazienti in due gruppi. Sono esclusi i carcinoidi.

La diagnosi di tumore maligno del polmone e la sua ulteriore suddivisione avverrà a seguito dell’analisi istologica dell’Anatomia Patologica dell’AOUC.

L’individuazione del fingerprint potrebbe, in un futuro, portare a: 1) uno screening, su larga scala, della popolazione ad alto rischio, che consentirebbe di porre diagnosi di ma- lattia in una situazione di asintomaticità e, verosimilmente, in stadio precoce. In tale caso il tumore risulterebbe suscettibile di un trattamento chirurgico definitivo, 2) un follow up attraverso lo studio metabolomico sui liquidi biologici (urina e sangue) in quei pazienti con nodulo polmonare solitario < 8 mm non candidati alla chirurgia secondo gli attuali protocolli, ma solo ad un follow up radiologico con TC torace.

Attualmente la ricerca sull’applicazione della metabolomica nel TP è in fase sostanzial- mente iniziale65-68_.