Antonella Sarni, Mariano Pennisi, Lorenzo Corbetta *
2. Le cannule tracheostomiche
2.2 Componenti della cannula tracheostomica
Cannula: è la parte che viene inserita nella trachea; mantiene la TCT pervia e consente la respirazione spontanea o assistita, nonché un’accurata pulizia delle secrezioni.
Mandrino (otturatore): posto all’interno della can- nula, serve per facilitarne l’introduzione rendendo la manovra atraumatica. Va rimosso subito dopo l’intro- duzione della cannula.
Contro-cannula o cannula interna (se in dotazione): è inserita dentro la cannula dopo il posizionamento, serve a mantenere la cannula pulita evitando che que- sta debba essere rimossa durante le manovre di puli- zia. Dotata generalmente di un raccordo universale 15 mm. esterno. La cannula interna ha un blocco per im- pedire che venga tossita via, da rimuovere alla pulizia. Cuffia: è un manicotto intorno alla cannula distale che viene gonfiato a bassa pressione. Permette la ven- tilazione senza perdite d’aria, protegge le vie aeree da possibili inalazioni e limita i traumi sulla mucosa. È collegata, mediante un tubicino, ad un palloncino esterno alla flangia, che permette di verificare lo stato di tensione della cuffia nella trachea.
Valvola unidirezionale (valvola fonatoria): è un acces- sorio che elimina la necessità di usare il dito per chiu- dere la CT e consentire la fonazione. Permette all’aria di entrare durante la inspirazione mentre si chiude duran- te l’espirazione, indirizzando l’aria verso le vie respira- torie superiori e quindi verso le corde vocali (Fig. 11)18.
Flangia: è una lamina, posta in posizione perpen- dicolare rispetto alla cannula, che ne impedisce la caduta nel lume tracheale, ed è provvista di sistemi di ancoraggio al collo. Normalmente è saldata alla cannula ma esistono modelli in cui essa può scorrere permettendo l’adattamento alle diverse esigenze dei
Figura 9 – Cannula a semicerchio. [Fonte: Rusch – Teleflex catalogo italia- no 2013, 11]
Figura 10 – Componenti della cannula trachestomica. [Fonte: Linea Guida per la gestione del Paziente con Trachoto- mia nell’ambito riabilitativo, Clinica Hildebrand, Brissago, 7, I-cure-030.
Figura 11 – Componenti della cannula trachestomica. [Fonte: Linea Guida per la gestione del Paziente con Trachoto- mia nell’ambito riabilitativo, Clinica Hildebrand, Brissago, 7, I-cure-030.
pazienti (Fig. 12). Sulla sua superficie esterna è indicata ogni caratteristica distintiva della CT (Fig. 13).
Connettore o raccordo esterno: permette di connettere alla cannula i dispositivi di terapia respiratoria e comunicazio- ne; di solito la lunghezza è 15 mm. Nelle CT angolate sen- za contro cannula esso può essere fuso alla flangia o essere rimovibile. Nelle cannule a semicerchio di solito è saldato alla contro-cannula. Le sue funzioni sono il permettere di collegare il terminale del respiratore, e poter estrarre age- volmente la contro-cannula.
Punta: l’estremità endotracheale della cannula, è smus- sa, rotonda o a becco di flauto, ed ha una sezione cilindrica perpendicolare all’asse lungo del braccio endotracheale, in modo da formare con questo un angolo di 90°.
Cannule di riserva pluriuso o monouso: utilizzate durante la pulizia o rimozione della contro-cannula; la prima non è dotata di raccordo, la seconda si ed è in dotazione con le CT cuffiate.
Tipi di cannule tracheali: cuffiate, non cuffiate, fenestrate, CT con caratteristiche par- ticolari. Cannule cuffiate: la cannula è dotata di cuffia sul terzo distale della cannula; la cuffia è gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un manometro o siringa e consente di mantenere una buona tenuta sulla parete tracheale. La pressione della cuffia non deve superare i 20/25 mmHg per evitare lesioni tracheali e va mantenuta costante, per consen- tire volumi di ventilazione costanti durante la ventilazione meccanica intensiva o inte- grata (VMI). Svantaggi: maggior trauma nel cambio, possibilità di rottura della cuffia e/o usura del sistema di gonfiaggio, possibili lesioni da decubito e da compressione ische- mizzante sulla mucosa, evitabile in parte sgonfiando periodicamente la cuffia nell’arco della giornata, controllando la pressione della cuffia 2 volte al giorno e utilizzando cuf- fie a bassa pressione. La cuffia dovrebbe essere gonfiata quando si usano i ventilatori e sgonfiata se il paziente sta usando una valvola fonatoria (Fig. 14)19. Cannule non cuffiate: il loro utilizzo è indicato in assenza di problemi di deglutizione, durante training di ri- mozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la bronco-aspirazione. Inoltre, il loro uso può essere riservato ai pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva. L’utilizzo di queste cannule permette la fonazione a cannu- la chiusa, la riduzione del rischio di insorgenza decubiti tracheali, una maggior facilità di gestione, minor traumatismo durante le manovre di sostituzione; facilita l’inizio del training di svezzamento con progressiva riduzione del calibro della cannula fino alla chiusura della stomia. Svantaggi: è difficilmente utilizzabile durante la VMI e non ven- gono prevenuti episodi di inalazione e sanguinamento della trachea (Fig. 15)20. Cannule fenestrate: sono dotate di contro-cannula e vengono utilizzate in pazienti con le corde vo- cali, in grado di parlare. La fenestratura, posta nel dorso della cannula a circa 2 cm dalla flangia è presente anche nella contro-cannula, consente il passaggio di aria attraverso le corde vocali e con esso la fonazione e l’utilizzo della ventilazione, e riduce il rischio di le- sioni della mucosa durante le manovre di broncoaspirazione. Precauzioni con la cannula fenestrata: le manovre di aspirazione devono essere effettuate solo dopo aver posiziona- to la contro-cannula non fenestrata. Sono subito da segnalare eventuali ostacoli, sangui- namenti durante le manovre di introduzione o di uscita della contro-cannula. Vantaggi: permettono il passaggio di aria alle corde vocali e la possibilità alla persona di parlare. Svantaggi: maggior complessità di gestione, manipolazione della contro-cannula che po-
Figura 12 – Valvola fonatoria. [Fon- te: Tracheostomy Tube Adult Home Care Guide, Mallinckrodt, 25.
Figura 16 – Cannula non cuffiata. [Fonte: Johns Hopkins Medicine, online, Types of Tracheostomy Tubes]
Figura 14 – Flangia con le caratteristiche della can- nula. [Fonte: Teleflex catalogo italiano 2013]
Figura 15 – Cannula cuffiata. [Fonte: Covidien Tracheostomy Tubes and Accessories Catalogue 2008]
Figura 13 – Tubo tracheostomico Portex a flangia variabile.
Figura 18 – Cannule fenestrate cuffiate. [Fonte: Covidien Tracheostomy Tubes and Accessories Ca- talogue 2008, 4]
Figura 17 – Cannule fenestrate non cuffiate. [Fon- te: Covidien Tracheostomy Tubes and Accessories Catalogue 2008, 5]
trebbe determinare un maggiore rischio di contaminazione batterica e maggiore facilità di insorgenza dei granulomi a livello della fenestratura (Fig. 16)21. Cuffiate e fenestrate: vengono utilizzate nelle persone che, per problemi respiratori, necessitano di ventilazio- ne assistita e in quelle sottoposte ad interventi conservativi del distretto cervico-facciale. Simantiene la fonazione anche quando sono collegati al respiratore (Fig. 17). Non cuffiate e non fenestrate: vengono utilizzate nella fase post-operatoria di interventi cervico-fac- ciali, in Pazienti in respiro spontaneo con TCT di lunga durata o tracheotomia, oppure in persone che necessitano di aspirazioni frequenti e non sottoposte a respirazione assistita. Vantaggi: fonazione (esclusi i laringectomizzati) a cannula chiusa, riduzione del rischio di decubito tracheale, facilità di gestione, minor trauma sostitutivo. Svantaggi: mancata prevenzione di episodi di inalazione (Fig. 18).