Parametro N: coinvolgimento linfonodale Le mappe dei linfonodi toracici di Naruke, Mountain-Dressler e la IASCL

L’analisi dell’influenza prognostica del parametro N supporta la tradizionale catego- rizzazione in N0 N1 N2 N3. L’estensione diretta del tumore primario in un linfonodo è considerata coinvolgimento linfonodale.

la prima mappa dei linfonodi toracici fu stabilita da Naruke nel 1960, ed ebbe grande seguito in Nord America, Europa e Giappone. Negli anni ’80-’90 furono numerosi i ten- tativi di perfezionamento dei descrittori anatomici della mappa di Naruke, e portarono a sviluppare due mappe, la mappa ATS di Wang e quella proposta dalla AJCC, un riadatta- mento della mappa di Naruke. Nel 1996 invece furono Mountain e Dressler a modificare la ATS col tentativo di unire la precedente mappa ATS con quella AJCC. Tale mappa fu chiamata MD ATS. Tra la mappa di Naruke e quella di Mountain Dressler (MD-ATS) ci sono importanti differenze tra i descrittori anatomici, per esempio i linfonodi della stazio- ne 1 di Naruke corrispondono alla 1 e alla 2 della MD-ATS mentre le stazioni 2, 3, 4R e 4L dell’autore giapponese corrispondono a 4R e 4L nella mappa MD-ATS.

Una discrepanza tra le più eclatanti, la ritroviamo a livello della stazione 7, infatti i lin- fonodi sottocarenali della MD-ATS corrispondono alla stazione 7 e 10 di Naruke. Questo nella clinica comporta che alcuni tumori ritenuti N2 e stadiati di conseguenza come IIIA secondo la MD ATS, siano considerati N1 e stadiati come II secondo la mappa di Naruke.

Una ulteriore area di controversie riguarda la relazione tra coinvolgimento linfo- nodale e sopravvivenza globale: malattia intranodale e extranodale5_{, coinvolgimento} linfonodale singolo o multiplo (N1 o N2)68,69,72-77_{, e i siti specifici di coinvolgimento meta-} statico a seconda della localizzazione del tumore primario69,73,76_{; il significato di skip meta-} stases e il bisogno di una rimozione estesa o ridotta dei linfonodi70_{, soprattutto in tumori} di diametro inferiore a 2 cm71_{. Le analisi del database IASCL suggeriscono infatti che i} tumori del lobo superiore sinistro con skip metastases nella finestra aorto-polmonare (5 e 6) sono associate a prognosi migliore rispetto a altri N2. Inoltre l’analisi dell’impatto potenziale del numero di linfonodi coinvolti sulla sopravvivenza mette in evidenza tre gruppi in cui i tassi di sopravvivenza stessi sono nettamente differenti tra loro: i pazien- ti con N1 in una singola zona, pazienti con N1 multipli o N2 singolo e pazienti con N2 multipli. Visti gli studi retrospettivi fatti a proposito, questa differenza di nomenclatura

introduce una discrepanza inconciliabile nell’analisi dei dati a disposizione78_{. Di fronte} a questi problemi, la IASCL staging committee fu incaricata di sviluppare una nuova mappa che fosse in grado di riconciliare le differenze tra le due mappe di linfonodi to- racici e la pubblicò nel 2009.

Nella tabella sotto riportata (Tab. 2) vediamo nel dettaglio le differenze anatomiche tra la mappa MD ATS e quella IASCL.

Tabella 2 – Differenze anatomiche tra la mappa MD ATS e quella IASCL. [Fonte: Elsevier]

MD-ATS Map IASLC Map

#1 Low Cervical, Supraclavicular, and Sternal Notch Nodes

Nodes lying a horizontal line at the upper rim of the bronchiocephalic (left innominate) vein where it ascends to the left, crossing in front of the trachea in its midline

Upper border: lower margin of cricoid cartilage Lower border: clavicles bilaterally and, in the midline, the upper border of the manubrium, IR designates right-sided nodes, 1L, left sided nodes in this region

For lymph node station 1, the midline of the tra- chea serves as the border between 1R and 1L

#2 Upper paratracheal nodes

Nodes lying above a horizontal line drawn tan- gential to the upper margin of the aortic arch and below the inferior boundary of the No. 1 nodes

2R: Upper boarder: apex of the right lung and pleural space and in the midline, the upper bor- der of the manubrium

Lower boarder: intersection of the caudal mar- gin of the innominate vein with the trachea As for lymph node station 4R, 2R includes nodes extending to the left lateral border of the trachea 2L: Upper border: apex of the left lung and pleu- ral space, and in the midline, the upper border of the manubrium

Lower border: superior border of the aortic arch

#3 Prevascular and Retrotracheal Nodes

Prevascular and retrotracheal nodes may be de- signed 3A, and 3P; midline nodes are consid- ered to be ipsilateral

3a: Prevascular On the right

Upper border, apex of chest Lower border: level of carina

Anterior border: posterior aspect of sternum Posterior border: anterior border of superior vena cava

On the left

Upper boarder: apex of chest Lower border: level of carina

Anterior border: posterior aspect of sternum Posterior border: left carotid artery

3p: Retrotracheal

Upper boarder: apex of chest Lower border: carina

#4 Lower Paratracheal Nodes

The lower paratracheal nodes on the right lie to the right of the midline of the trachea between a horizontal line drawn tangential to the upper margin of the aortic arch and a line extending across the right main bronchus at the upper mar- gin of the upper lobe bronchus, and contained within the mediastinal pleural envelope; the lower paratracheal nodes on the left lie to the left of the midline of trachea between a horizontal line drawn tangential to the upper margin of the aortic arch and a line extending across the left main bronchus at the level of the upper margin of the left upper lobe bronchus, medial to the lig- amentum arteriosum and contained within the mediastinal pleural envelope. Researchers may wish to designate the lower paratracheal nodes as No. 4s (superior) and No. 4i (inferior) sub- sets for study purposes; the No. 4s nodes may be defined by a horizontal line extending across the trachea and drawn tangential to the cephalic border of the azygos vein; the No. 4i nodes may be defined by the lower boundary of No. 4s and the lower boundary of no. 4, as described above.

4R: includes right paratracheal nodes, and para- tracheal nodes extending to the left lateral bor- der of trachea

Upper border: intersection of caudal margin of innominate vein with the trachea

Lower border: lower border of azygos vein 4L includes nodes to the left of the left lateral border of the trachea, medial to the ligamentum arteriosum

Upper border: upper margin of the aortic arch Lower border: upper rim of the left main pulmo- nary artery

#5 Subaortic (Aortopulmonary Window)

Subaortic nodes are lateral to the ligamentum arteriosum or the aorta or left pulmonary artery and proximal to the first branch of the left pul- monary artery and lie within the mediastinal pleural envelope

Subaortic lymph nodes lateral to the ligamen- tum arteriosum

Upper boarder: the lower border of the aortic arch Lower border: upper rim of the left main pulmo- nary artery

#6 Paraaortic Nodes (Ascending Aorta or Phrenic)

Nodes lying anterior and lateral to the ascend- ing aorta and the aortic arch or the innominate artery, beneath a line tangential the upper mar- gin of the aortic arch.

Lymph nodes anterior and lateral to the ascend- ing aorta and aortic arch

Upper border: a line tangential to the upper bor- der of the aortic arch

Lower border: the lower border of the aortic arch

#7 Subcarinal Nodes

Nodes lying caudal to the carina of the trachea, but not associated with the lower lobe bronchi or arteries within the lung

Upper border: the carina of the trachea

Lower border: the upper border of the lower lobe bronchus on the left; the lower border of the bronchus intermedius on the right

#8 Paraesophageal Nodes (Below Carina)

Nodes lying adjacent to the wall of the esoph- agus and to the right orthe left of the midline, excluding subcarinal nodes

Nodes lying adjacent to the wall of the esoph- agus and to the right or left of the midline, ex- cluding subcarinal nodes

Upper border: the upper border of the lower lobe bronchus on the left; the lower border of the bronchus intermedius on the right

# 9 Pulmonary Ligament Nodes

Nodes lying within the pulmonary ligament, including those in the posterior wall, and lower part of the inferior pulmonary vein

Nodes lying within the pulmonary ligament Upper border: the inferior pulmonary vein Lower border: the diaphragm

#10 Hilar Nodes

The proximal lobar nodes, distal to the medias- tinal pleural reflection and the nodes adjacent to the bronchus intermedius on the right; radio- graphically, the hilar shadow may be created by the enlargement of both hilar and interlobar nodes

Includes nodes immediately adjacent to the mainstem bronchus and hilar vessel including the proximal portions of the pulmonary veins and main pulmonary artery

Upper border: the lower rim of the azygos vein on the right; upper rim of the pulmonary artery on the left

Lower border: interlobar region bilaterally

#11 Interlobar nodes

Nodes lying between the lobar bronchi Between the origin of the lobar bronchi

#1 ls: between the upper lobe bronchus and bronchus intermedius on the right

#1 li: between the middle and lower lobe bronchi on the right

#12 Lobar nodes

Nodes adjacent to the distal lobar bronchi Adjacent to the lobar bronchi

#13 Segmental nodes

Nodes adjacent to the segmental bronchi Adjacent to the segmental bronchi

#14 Subsegmental nodes

Nodes around the subsegmental bronchi Adjacent to the subsegmental bronchi