EBUS lineare

L’EBUS è uno strumento nato con lo scopo primario di permettere l’esecuzione di TBNA sotto diretto controllo ecografico (real-time

EBUS-TBNA) sia di linfoadenopatie mediastiniche che di patologie neoplastiche paren- chimali a contatto con le vie aeree.

Innumerevoli lavori scientifici ne hanno dimostrato l’elevata resa diagnostica (com- presa fra 89% e 96% a seconda delle casistiche) nonché la facilità di esecuzione, l’assenza di complicanze maggiori e i bassi costi di esecuzione, tali caratteristiche conferiscono alla metodica il ruolo di procedura di prima scelta nella stadiazione e/o diagnosi del tumore del polmone3_{. Gli strumenti prodotti (Olympus, Pentax, Fujinon) possiedono caratteristi-} che tecniche e strutturali sostanzialmente simili.

Diverso è invece il discorso riguardo il processore ecografico che fa la differenza in termini di risoluzione dell’immagine e di applicazione di sovra funzioni: i processori tra- dizionali (es. Olympus EU-C60 ed EU-ME1) sono stati superati da quelli di ultima gene- razione (es. Aloka e Hitachi) che offrono oltre alle funzioni base (fermo immagine, zoom, misurazioni dimensioni, doppler) ulteriori opzioni come il power-doppler, misurazione della circonferenza e del volume della lesione, l’elevata modulabilità delle frequenze, la centratura a più fuochi, nonché una risoluzione delle immagini più raffinata.

L’EBUS è costituito da un eco fibroscopio che utilizza tecnologia ibrida, con lunghez- za variabile fra gli 86 cm dello strumento Pentax EB-1970UK e gli 89 cm dello strumento Olympus BF-UC 180F, essi sono tutti dotati di trasduttore ecografico convex posizionato all’estremità distale con una frequenza di base di 7,5 MHz, che si ritiene abbia il miglior equilibrio fra penetrazione e risoluzione, che può comunque, essere variata fra 5 MHz e 12MHz, a seconda dei processori ecografici. Il diametro esterno degli strumenti è di 6,3 mm, mentre i diametri del trasduttore convex distale variano da 6,9 mm di Olympus e di Fujinon EB-530-US ai 7,4 mm di Pentax. L’estremità prossimale (manipolo) è in tutto simile a quella di un normale fibrobroncoscopio essendo costituita dal pulsante di aspira- zione, dall’ingresso del canale operativo e dalla leva per la regolazione dell’angolazione della punta che per tutti gli apparecchi è di 120° in up e 90° in down. Il sistema di visione ottica, che impiega in tutti gli strumenti una telecamera CCD posta distalmente e imme- diatamente prima dell’origine del trasduttore ecografico, ha un campo di visione varia- Figura 5 – TC delle varie stazioni linfonodali. [Fonte: The Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory Diseases]

bile fra gli 80° (strumento Olympus) e i 120° (strumento Fujinon) e un angolo di visione obliquo fra 10° e 45° (Fig. 6). Il trasduttore ecografico convex è invece costituito da una sonda curvilinea che scannerizza, con angolo variabile fra i 60° dello strumento Olympus e i 75° di quello Pentax, parallelamente all’asse del fibrobroncoscopio fino a una profondi- tà massima variabile fra 50 mm (Olympus) e 100 mm (Pentax e Fujinon) a seconda del processore impiegato. L’immagine ecogra- fica si crea per contatto diretto della sonda con la parete tracheo-bronchiale, in condi- zioni e/o sedi particolari il contatto viene fa- cilitato gonfiando, con soluzione fisiologica, un apposito palloncino inseribile intorno alla sonda nella scanalatura posta alla base del trasduttore stesso fino ad avvolgerlo intera- mente, tale palloncino può essere gonfiato e sgonfiato a seconda delle necessità (Fig. 7). È importante sapere che, prima dell’uso, oc- corre accertarsi che all’interno del pallonci- no non restino bolle d’aria, eventualmente da rimuovere, le quali comprometterebbero la corretta trasmissione degli ultrasuoni. In- fine, avendo come funzione primaria l’ope- ratività, sono dotati di un canale operativo da 2,2 mm di calibro la cui estremità distale risulta inclinata in up di 20° rispetto all’as- se del fibrobroncoscopio, in modo tale che la fuoriuscita dell’ago avvenga direttamente sotto il fascio di ultrasuoni e possa pertan- to essere seguita in real-time non solo visi- vamente ma anche eco graficamente (Fig. 8).

Gli aghi disponibili sul mercato sono di diversi diametri, da 25 gauge, 22 gauge e 21 gauge, la punta può essere fenestrata o meno, tutti sono già montati all’interno di un catete- re guida di teflon di 1,8 mm di diametro ne- cessario per evitare danneggiamenti al canale operativo durante la sua introduzione. Inoltre ogni ago è corredato al suo interno di un man- drino flessibile estraibile che ha un ruolo di fondamentale importanza per il corretto cam- pionamento tissutale. Il kit bioptico è infine completato da una siringa di aspirazione mu- nita di rubinetto a due vie, che viene utilizzata per creare il vuoto durante la biopsia (Fig. 9).

Figura 9 – EBUS.

Figura 8 – Broncoscopio con ago per biopsia. Figura 7 – EBUS con palloncino.

Le descritte caratteristiche strutturali dell’EBUS devono essere considerate qualora ci si accinga a utilizzarlo poiché le dimensioni e soprattutto la morfologia della punta pos- sono creare problemi di inserimento e di guida; la quasi totalità degli endoscopisti infatti non utilizza la via nasale per la difficoltà di passaggio dello strumento e il rischio di le- sionare la mucosa, preferendo di conseguenza quella orale. Un primo momento critico nell’introduzione dello strumento può sorgere nel passaggio attraverso le corde vocali perché, come detto, l’angolo di visione risulta obliquo, anteriormente, rispetto all’asse del fibrobroncoscopio e non consente quindi una normale esposizione dell’aditus ad laringem. La maggioranza degli operatori preferisce utilizzare vie d’accesso ‘prestabilite’ qua- li maschera laringea, l’intubazione oro-tracheale con tubo uguale o superiore al n. 8 o impiegando il broncoscopio rigido; ovviamente in questi casi è necessario disporre della presenza del medico anestesista al fine di effettuare una sedazione profonda in genere as- sociando Remifentanyl in infusione a 0,1-0,15 γ/kg/min e Propofol a boli di 2 mg/kg o in infusione 0,5-1 mg/kg.

Quando ci si accinge a effettuare una TBNA con EBUS occorre innanzitutto monta- re il palloncino gonfiabile attorno alla sonda convex e quindi fissare l’ago da biopsia al broncoscopio regolandone, con l’apposito meccanismo, la sua fuoriuscita dal canale ope- rativo: l’estremità del catetere deve essere appena visibile e non sovrapposta alla sonda ecografica; questa manovra ci garantirà di non lesionare accidentalmente il canale opera- tivo durante le manovre di introduzione e fuoriuscita dell’ago e nel contemporaneamente di controllarne agevolmente, sotto guida ecografica, il percorso. L’ecoendoscopio viene introdotto nel paziente fino a raggiungere la sede da esaminare, la quale, individuata con o senza palloncino, verrà successivamente biopsiata. L’ago dovrà penetrare nella parete bronchiale con il mandrino retratto all’interno dell’ago di circa 1 cm e raggiungere così l’interno della lesione; successivamente il mandrino verrà in un primo tempo introdotto completamente in modo da eliminare il materiale contaminante della parete bronchiale e successivamente estratto completamente per effettuare il campionamento. Questo avvie- ne avvitando la siringa da aspirazione precaricata all’estremità prossimale dell’ago, po- nendola poi in aspirazione mediante l’apertura del rubinetto; l’operatore effettuerà quindi la biopsia per caricamento del tessuto con un movimento di ‘va e vieni’; come già detto la manovra avviene in real-time, sotto controllo ecografico a garanzia della sua sicurezza. Compiuta la biopsia e cessata l’aspirazione chiudendo il rubinetto della siringa, l’ago è estratto in toto dal canale operativo e si procede, quindi, alla raccolta del materiale prele- vato strisciandolo su vetrino o spruzzandolo in Cytolyt o in formalina.