Rosa Fasano, Luca Voltolini, Lorenzo Corbetta *
4. Broncoscopia di sorveglianza
La Broncoscopia flessibile con biopsia polmonare trans-bronchiale (TBB) e lavaggio bronco alveolare (BAL) rappresenta il Gold Standard per la diagnosi differenziale tra RA ed infezioni opportunistiche nel post-trapianto polmonare. La TBB viene eseguita in caso di comparsa di una sintomatologia suggestiva e con cadenza regolare, nei primi 6-12 me- si, anche in pazienti asintomatici o pauci-sintomatici per l’elevato rischio di infezioni e di RA in questa fase del post-trapianto (Broncoscopia di sorveglianza). L’utilizzo della TBB è consolidato nei primi 6-12 mesi del post-trapianto, risulta ancora dibattuto in letteratura l’utilizzo, nei 12 mesi successivi al TP, della Broncoscopia di sorveglianza (BS) rispetto alla broncoscopia eseguita in presenza di sintomi suggestivi12.
La rilevazione delle forme silenti e asintomatiche di RA rimane un importante benefi- cio della BS, in considerazione del fatto che il RA rappresenta il maggior fattore di rischio per lo sviluppo di BOS13. Diagnosticare in fase precoce e asintomatica il RA ha come obiet- tivo quello di prevenire l’insorgenza del rigetto cronico e della BOS, che rappresenta la maggior causa di mortalità nel post-trapianto14.
Hopkins in uno studio prospettico ha analizzato il significato del rigetto A1 nel post- trapianto: 255 TBB eseguite mediante procedure di sorveglianza hanno evidenziato RA di grado A1 di cui 64 progrediti verso un grado di RA più alto (A3) e 40 hanno sviluppato BL nei mesi successivi. Concludeva che per il rigetto A1 risulta inadeguato il trattamento convenzionale di osservazione anche nei pazienti asintomatici15.
Il rigetto vascolare acuto è sempre stato considerato un fattore fortemente associato allo sviluppo della BOS, Glanville ed altri hanno dimostrato che la bronchiolite BL è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di BOS e quindi ha un impatto sulla so- pravvivenza nel post-trapianto16.
Analogamente Mc Williams, in uno studio prospettico di un anno, ha presentato i ri- sultati di 353 TBB praticate su 124 pazienti sottoposti a TP: l’incidenza di rigetti acuti è stata del 33,7% da 0 a 3 mesi e del 36% da 3 a 12 mesi. In conclusione veniva confermata l’utilità della BS nella diagnosi di RA ed infezioni silenti con impatto sulla terapia medica ed con un tasso di complicanze basso17.
Per contro Valentine e altri hanno confrontato i risultati ottenute dalle TBB eseguite su indicazione clinica (84 TBB) e quelle eseguite come sorveglianza (156 TBB), concludendo che nessuno dei RA diagnosticati con BS aveva necessitato di trattamento e che la BS può rappresentare un rischio per i pazienti stabili sottoposti a TP18.
Hopkins e altri, in uno studio prospettico del 2002, hanno analizzato i dati di 1235 TBB eseguite nel post trapianto di cui 836 eseguite come sorveglianza e 399 su indicazione cli- nica con una percentuale di prelievi non idonei del 17,6% e un tasso di complicanze del 6,35%. Soltanto 28% delle BS nei primi 3 mesi sono risultate diagnostiche per RA ed Infe- zioni in fase silente. In conclusione veniva affermato che 10-12 prelievi sono sufficienti a garantire una buona resa diagnostica e veniva sottolineato il ruolo controverso della BS19.
Nonostante l’assenza di studi prospettici randomizzati che valutino l’impatto della BS sulla sopravvivenza, sono sempre di più i centri che praticano nella routine le BS nel post- trapianto polmonare.
La BS è uno strumento utile per la diagnosi di RA e per identificare la presenza ed il grado della BL, che può essere utilizzata come fattore predittivo a lungo termine con lo scopo di valutare i benefici dei differenti tipi di terapia immunosoppressiva20.
Va sempre considerato un minimo rischio di complicanze severe ed ogni caso va valu- tato considerando un equilibrio tra potenziali rischi e benefici.
Considerando il ruolo controverso della BS si rende necessario effettuare studi mul- ticentrici prospettici per quantificare il reale rapporto rischio/beneficio dell’utilizzo nella routine di tale esame.
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L. Corbetta (a cura di), Hot Topics in Pneumologia Interventistica, ISBN (online) 978-88-6453-538-8, ISBN (print) 978-88-6453-537-1, CC BY 4.0, 2017 Firenze University Press