Tissue coagulum clot cell block

Per migliorare la resa diagnostica istologica, immunoistochimica e molecolare su se- zioni di CB, spesso si utilizza il cosiddetto ‘tissue coagulum clot’-CB (TCC-CB). Questo è un metodo importante per raccogliere materiale cellulare più adeguato possibile con l’a- goaspirazione durante TBNA o EBUS-TBNA.

Per preparare il cell block con il metodo TCC-CB, il materiale aspirato con aghi da 21- 22G viene delicatamente spinto fuori usando il mandrino anziché la siringa, così da espel- lerlo in soluzione salina per preparare il classico CB. Quando il materiale fuoriesce dalla punta dall’ago, questo viene raccolto su carta da filtro. Il coagulo viene poi fatto essiccare all’aria per garantire che gli elementi cellulari non vengano facilmente dispersi in un mez- zo liquido. In pratica, per aumentare la cellularità nelle sezioni di CB, il metodo TCC vie- ne utilizzato senza diluire il materiale in soluzione salina.

Il tissue coagulum viene quindi avvolto con carta da filtro, posto in un contenitore con formalina e processato come un istologico vero e proprio.

Alcuni studi hanno dimostrato che l’applicazione di routine della metodica TCC-CB du- rante EBUS-TBNA, aumenta significativamente l’efficienza e l’adeguatezza della raccolta del tessuto. Anche in questo caso è stato dimostrato che è in grado di fornire materiale suf- ficiente per una varietà di studi ausiliari, incluse immunoistochimica e analisi molecolare7_.

5. Risultati

Un totale di 83 prelievi sono stati eseguiti mediante TBNA o EBUS-TBNA in 71 pazien- ti analizzati; i prelievi sono stati fatti in diverse stazioni linfonodali ritenute sospette alla TAC o PET-TAC, o in lesioni di massa. L’età media dei pazienti è di 67 anni, 41 sono di sesso maschile, 30 sono di sesso femminile.

Sono stati campionati diversi linfonodi: di questi 83 prelievi solo 70 sono stati presi in considerazione, dal momento che i rimanenti 13, nonostante l’inclusione in paraffina, non hanno fornito materiale sufficiente per l’allestimento del cell block o del clot core. Sono stati pertanto esclusi dallo studio 13 prelievi derivanti da 11 pazienti. In tali casi, si è pro- ceduto all’allestimento di un preparato in strato sottile.

Il linfonodo più esaminato mediante queste tecniche è stato quello della stazione sotto- carenale (7), con una percentuale del 34,6%.

Dai prelievi effettuati sono stati allestiti 40 cell blocks e 36 clot core.

Dai dati che abbiamo ottenuto, abbiamo constatato che i cell blocks presentano mate- riale cellulare adeguato, caratterizzato dalla presenza di linfociti e/o cellule neoplastiche in 32 casi (80% dei cell blocks esaminati).

Tra i campioni allestiti mediante clot core, abbiamo 28 campioni adeguati (77,7%) e 8 inadeguati (22,2%).

La citologia tradizionale, analizzata su 70 prelievi, è risultata adeguata in 63 casi (90% dei vetrini esaminati).

Tabella 1 – Confronto delle percentuali di campioni adeguati e non adeguati nelle tre metodiche di campionamento.

Adeguato Non adeguato

Vetrino 63 (90%) 7 (10%)

Cell block 32 (80%) 8 (20%)

Clot core 28 (77,7%) 8 (22,2%)

Nella figura 1 si può osservare che è stata ottenuta una migliore adeguatezza con il vetrino tradizionale (90%); tuttavia, le percentuali di adeguatezza nel cell block e clot core mantengono valori elevati, rispettivamente del 80% e del 77,7%.

Figura 1

Di conseguenza l’inadeguatezza del campione in esame presenta percentuali più alte nelle due nuove metodiche, con un 20% per il cell block e un 22,3% per il clot core. Il vetri- no tradizionale presenta materiale inadeguato nel 10% dei casi.

Nel nostro studio 3 campioni (7,5%) allestiti con la metodica del cell block sono risul- tati fondamentali per determinare l’adeguatezza del prelievo e/o arrivare ad una diagnosi (Tab. 2).

• In un caso il cell block è adeguato negativo, mentre il vetrino citologico è inadeguato. • In un caso il cell block è adeguato positivo, mentre il vetrino citologico è inadeguato. • In un caso il cell block è adeguato positivo (adenocarcinoma), mentre il vetrino citolo-

gico è adeguato negativo.

• In 5 casi il vetrino tradizionale ha dato diagnosi di neoplasia polmonare, mentre il cell block è adeguato negativo.

• In 2 campioni il cell block è inadeguato e il vetrino è adeguato positivo. • In 4 campioni inadeguati, il vetrino è adeguato negativo.

• Solo in 2 campioni (5%) allestiti mediante cell block è stato possibile effettuare l’analisi molecolare per la presenza di materiale aggiuntivo.

Tabella 2

vetrino neg vetrino pos vetrino na

CB NEGATIVO 14 5 1

CB POS 1 10 1

Figura 2

Quando il materiale prelevato mediante TBNA o EBUS-TBNA è stato trattato come clot core, gli adeguati positivi sono risultati 7 (19,4%) mentre gli adeguati negativi 21 (58,3%).

L’analisi ha poi evidenziato che 4 (11,1%) sono i campioni che hanno fornito informa- zioni aggiuntive fondamentali per determinare l’adeguatezza del prelievo e/o una diagno- si (Tab. 3).

• In 3 casi il clot core è risultato adeguato negativo, mentre il vetrino citologico inadeguato.

• In un caso il clot core è adeguato positivo e il vetrino citologico è negativo.

− In 4 casi, in cui si era fatta diagnosi di neoplasia con la citologia tradizionale, il clot core è adeguato negativo.

− In 3 casi, con clot core inadeguato, il vetrino è adeguato positivo. − In 4 casi, con clot core inadeguato, il vetrino è adeguato negativo. Tabella 3

vetrino neg vetrino pos vetrino na

CC NEGATIVO 13 5 3

CC POSITIVO 1 6 0

CC NA 5 3 0

Figura 3

Nel carcinoma squamo cellulare (4,2%, 2,5%, 2,8%) e nel SCLC (6%, 5%), tuttavia, le percentuali non sono molto differenti tra loro. Questo potrebbe essere dovuto dal fatto che la presenza di ponti intercellulari e perle cornee, che caratterizzano l’architettura della variante squamocellulare, sono visibili soprattutto nei nuovi preparati, come è stato più volte confermato in letteratura.

Al contrario, nei campioni in cui non è possibile fare una diagnosi certa di malattia tumorale, ma che allo stesso tempo presentano note di atipia cellulare, il clot core, ma so- prattutto il cell block danno informazioni maggiori rispetto al vetrino tradizionale.

Solo in 3 preparati mediante citoincluso si è potuto eseguire l’analisi molecolare. In 2 casi si è potuta eseguire nel materiale allestito come cell block (5% rispetto ai 40 cell blocks totali), e in un solo caso nel materiale allestito come clot core (2,8%). In due casi la diagnosi era di adenocarcinoma e il risultato dell’analisi molecolare era EGFR e KRAS non mutati; in un caso KRAS era mutato con diagnosi di adenocarcinoma.

Con il vetrino, è stato possibile effettuare l’analisi molecolare in 5 casi, mentre con i preparati istologici in 3 casi.

Esaminando i dati complessivi del cell block e clot core riguardo ai 70 prelievi effettua- ti, si può osservare che i preparati adeguati sono 57 (81,5%), tra i quali i positivi sono 18 (25,7%) e i negativi 39 (55,7%) (tabella 10_6).

I preparati inadeguati per le due metodiche sono invece 16 (22,8%).

Nel grafico di figura 4 si confrontano le percentuali di adeguatezza del vetrino cito- logico tradizionale, con quelle delle due nuove metodiche, questa volta però non con- siderate separatamente (Tab. 4). Si può pertanto osservare, che i preparati adeguati in tali metodiche si avvicinano molto alle elevate percentuali che caratterizzano la citologia tradizionale. Tuttavia, rimane sempre importante la percentuale di campioni inadeguati. Figura 4

Tabella 4

vetrino CB + CC

ADEGUATO 90% 81,5%

NON ADEGUATO 10% 18,5%

Infine, valutando le tre metodiche di campionamento nel loro insieme, l’adeguatezza del materiale in esame raggiunge una percentuale molto vicina al 100%. Infatti, i campioni che risultano adeguati considerando le tre metodiche (vetrino + cell block + clot core) nel loro complesso sono 68 su 70 (97%).

• 52 campioni adeguati in comune tra le tre metodiche. • 11 campioni adeguati solo nel vetrino.

Tabella 5

ADEGUATI (%) NON ADEGUATI (%)

VETRINO 63 (90%) 7 (10%)

CB + CC 57 (81,4%) 13 (18,6%)

VETRINO + CB +CC 68 (97%) 2 (3%)

Figura 5 – Percentuale dei pazienti con adenocarcinoma in stadio avanzato per i quali è stata richiesta la ricerca delle mutazioni.

L’utilizzo complementare delle varie tecniche, pertanto, incrementa l’adeguatezza dei prelievi quasi al 100%, mentre l’uso di una tecnica singola è gravato da percentuali infe- riori (Fig. 5).

Uno dei problemi dei prelievi trans bronchiali è ed sempre stato quello dei falsi nega- tivi. Per evitare questo si ricorre solitamente a una stadiazione con la mediastinoscopia. Dal nostro studio si evince che l’uso complementare delle metodiche di citoassistenza può aiutare a diminuire l’incidenza dei falsi negativi, in quanto vi sono 8 casi in cui un preparato istologico (cell block e/o clot core) sono risultati adeguati negativi, ma il vetrino tradizionale è risultato adeguato positivo. E vi sono due casi in cui il vetrino tradizionale è risultato adeguato negativo, mentre cell block e clot core hanno mostrato la presenza di neoplasia (adeguato positivo).

Su 14 con diagnosi di adenocarcinoma in stadio avanzatole mutazioni sono state ri- chieste in 10 pazienti, quindi solo nel 71% dei casi.