Cannule con caratteristiche particolar

Cannula a T di Montgomery: indicazioni sono le stenosi alte ed estese laringo-trache- ali, nei ripetuti islocamenti dello stent di Dumon, in pazienti non collaboranti con seve- re patologie neurologiche e pazienti in cui è più sicura tenere aperta la tracheotomia; il paziente può respirare e parlare. Non si può usare con la IPPV; presenta difficoltà nell’a- spirazione; non è cambiabile in corsia (Figg. 19-20). L’indicazione maggiore è la stenosi a sede sottoglottica e le stenosi cicatriziali in generale cicatriziali (post-intubazione, post- tracheotomia, post-traumatiche), dove gli altri stent in silicone possono dare problemi di migrazione. La branca ascendente non deve essere a contatto con la superficie inferiore delle corde vocali per la possibile formazione di granulomi. Il posizionamento si attua in sicurezza con il broncoscopio rigido22,23_.

Cannula tracheostomica fonatoria: cannula progettata per assistere il paziente nella fona- zione; quando la cuffia è gonfiata per indurre adesione sulla parete tracheale, una linea gassosa è connessa mediante un port ad una fonte di ossigeno, con flusso di gas fissato, a 4-6 litri/minuto, che passa attraverso la laringe permettendo al paziente di parlare con voce sussurrata. È un valido aiuto contro le barriere psicologiche e di comunicazione per tutti i pazienti con TCT (Figg. 21, 22 e 23 Portex Trach-Talk™)24.

Cannula tracheostomica con lunghezza aggiuntiva: la lunghezza aggiuntiva sull’asse oriz- zontale permette l’accessibilità dell’aria nei pazienti anatomicamente grossi e con ‘collo taurino’; quelle a lunghezza aggiuntiva distale sono indicate in stenosi, tracheomalacia (TM) e ‘trachee lunghe’ (Figg. 24-25-26). Le cannule con estensione di lunghezza (Extra- long) possono essere: Extra-proximal lenght (porzione esterna), Extra-distal lenght (por- zione interna).

Le Extra-distal lenght possono disporre di 2 cuffie gonfiabili indipendenti sulla estre- mità più bassa e sulla cannula di estensione, che permettono flessibilità nel sigillare la cannula in posizioni alternative, per ridurre il danno sulle pareti, o aumento della chiusu- ra gonfiando entrambe le cuffie nello stesso momento: sono indicate per patologie trache- ali come fistole, stenosi distali e TM (Fig. 27); alcune sono armate, dotate di filo metallico a spirale che previene la torsione e costrizione del tubo, molto flessibile, ed hanno una flan- gia movibile, che permette di raggiungere la lunghezza voluta: si comportano da Extra- distal e da Extra-proximal lenght6,9,25 _{(Figg. 28-29).}

Cannule da minitracheostomia: la minitracheostomia è una semplice procedura chirurgica in cui una piccola e pratica cannula (4.0 mm I.D.) è inserita in trachea attraverso la membrana crico- tiroidea, usando bisturi ed introduttore. Permette l’aspirazione (10 Fr), la somministrazio- ne di ossigeno, lavaggio bronchiale e somministrazione di farmaci nebulizzati. È indicata

Figura 23 – Cannule fonatorie. [Fonte: IV Corso La Gestione del Paziente del Paziente Tracheostomiz- zato Dalla Terapia Intensiva alla Lungodegenza, 23 marzo 2008 – Policlinico Multimedica IRCCS Sesto San Giovanni, diapositiva 65]

Figura 24 – Cannule fonatorie. [Fonte: IV Corso La Gestione del Paziente del Paziente Tracheostomiz- zato Dalla Terapia Intensiva alla Lungodegenza, 23 marzo 2008 – Policlinico Multimedica IRCCS Sesto San Giovanni, diapositiva 65]

Figura 22 – Cannula a T di Montgomery. [Fonte: IV Corso La Gestione del Paziente del Paziente Tra- cheostomizzato Dalla Terapia Intensiva alla Lungo- degenza, 23 marzo 2008 – Policlinico Multimedica IRCCS Sesto San Giovanni]

Figura 21 – Cannula a T di Montgomery. [Fonte: IV Corso La Gestione del Paziente del Paziente Tra- cheostomizzato Dalla Terapia Intensiva alla Lungo- degenza, 23 marzo 2008 – Policlinico Multimedica IRCCS Sesto San Giovanni]

Figura 20 – Cannula non cuffiata, né fenestrata. [Fonte: Covidien Tracheostomy Tubes and Accesso- ries Catalogue 2008, 20]

Figura 19 – Cannule fenestrate cuffiate. [Fonte: Covidien Tracheostomy Tubes and Accessories Ca- talogue 2008, 4]

Figura 25 – Meccanismo della cannula fonatoria (Portex Trach-TalkTM). [Fonte: Tracheostomy Care Handbook, SIMS Portex Inc, 1998, 16]

Figura 27 – ‘Trachea lunga’, stenosi tracheale o ma- lacia: cannula Shiley™ Tracheosoft™ XLT tube con estensione distale. [Fonte: Covidien Products, 2011]

Figura 29 – Cannula a doppia cuffia. [Fonte: IV Corso La Gestione del Paziente del Paziente Tra- cheostomizzato Dalla Terapia Intensiva alla Lungo- degenza, 23 marzo 2008 – Policlinico Multimedica IRCCS Sesto San Giovanni, diapositiva 62]

Figura 26 – ‘Collo taurino’: cannula Shiley™ Tra- cheosoft™ XLT con estensione prossimale. [Fonte: Covidien Products, 2011]

Figura 28 – Allungamento variabile delle cannule TracheoflexTM. [Fonte: Rusch – Teleflex catalogo italiano 2013, 5]

Figura 30 – Cannula a flangia variabile. Portex® Bivona® Adult TTS™ Adjustable Neck Flange Hyperflex™ Tracheostomy Tubes, [Fonte: Tubes and Trachs A to Z, Bob Kacmarek, Harvard Me- dical School, Massachusetts General Hospital, Bo- ston, 5-10-13 Focus, diapositiva 13]

primariamente nei pazienti con problemi d’insufficiente espettorazione e nell’ultima fase dello svezzamento (Fig. 30).

Cannula con cuffia ad alto volume e bassa pressione: la cuffia è la principale causa di ische- mie della mucosa tracheale: si ha un’iniziale sofferenza ischemica a 22 mmHg ed ostruzio- ne totale dei capillari a 37 mmHg: sgonfiare la cuffia quando non è necessaria, per esempio quando la persona è in respiro spontaneo e mantenere la pressione della cuffia tra 18 e 22 mmHg, perché un danno ischemico prolungato può provocare una stenosi permanente: per valori inferiori a 18 mmHg è possibile una polmonite ab ingestiis; per valori superiori a 22 mmHg è possibile una stenosi tracheale. È necessario verificare la pressione della cuffia con i manometri. Inoltre, una pressione della cuffia troppo elevata causerebbe l’estensione della cuffia stessa oltre l’estremità della cannula, rischiando di limitare o bloccare del tutto il flusso di aria. Alcune cuffie ad alto volume e bassa pressione interna prevedono il mini- mo trauma per le mucose: il volume di inflazione della cuffia di 12 cc. permette la chiusura delle vie aeree, essendo maggiore di quello delle normali cannule per adulto (5 -7 cc di aria in base alle indicazioni previste dalle schede tecniche). La cannula Bivona Fome-Cuf®,ad esempio, con cuffia a bassa pressione ed alto volume, utilizza l’espansione passiva di una schiuma per gonfiare la cuffia, usabile in alternativa all’aria nei casi di persistenti ‘perdite d’aria’ durante la ventilazione meccanica (Fig. 31)26_{. Lanz™ System della Covidien ha la} possibilità di controllo e limiti della pressione della cuffia per l’intera durata della intu- bazione e ventilazione; il monitoraggio della pressione della cuffia significa prevenzione delle complicanze. Questo sistema regola automaticamente la pressione per minimizzare il rischio di danno mucoso: attraverso la valvola di controllo incorporata nella cannula mantiene la pressione di cuffia sempre sotto i 34 cm H2O, anche a differenti altitudini nel trasporto aereo (Fig. 32)27_{. L’aspirazione misconosciuta è causa di frequenti polmoniti associate} a ventilazione (Ventilator Associated Pneumonia VAP)28,29,30_{. Esistono cannule che hanno una} cuffia con parete ultrasottile ed un sistema di chiusura diverso, che, associato al sistema EVAC sembra prevenire efficacemente le VAP (Fig. 33, SealGuard™, per esempio)31,32,33_.

EVAC e Subglottic Secretion Drainage (SD): una delle maggiori cause di infezioni bronco- polmonari nei Pazienti con ventilazione a lungo termine è l’aspirazione dallo spazio subglot- tideo; il drenaggio di questo riduce significativamente il rischio di infezione respiratoria; usando regolarmente il drenaggio con cannula HI-LO EVAC™, per esempio, è stata dimo- strata la riduzione di incidenza di polmonite nosocomiale nelle U.T.I. durante l’intubazione prolungata di oltre il 50%34,35,36_{. Le cannule tracheostomiche con questo sistema hanno un} lume addizionale per migliorare l’accesso allo spazio subglottideo, e questo lume è integrato nella parete terminale della cannula, con un’apertura dorsale prossima alla cuffia: così per- mette l’aspirazione dello spazio subglottideo e la semplice e rapida rimozione delle secrezio- ni in questa area critica, con aspirazione continua od intermittente, automatica o manuale.

Cannule ‘su misura’: per speciali problemi, speciali cannule fatte su misura. Per esem- pio, la Portex® Bivona Customization Services provvede cannule tracheali individuali su misura per anatomie delle vie aeree inusuali o difficili, anche in supporto ventilatorio do- miciliare, fino a raggiungere la migliore compatibilità possibile con la conformazione del paziente (Fixed Flange, FlexTend™ and Adjustable Flange (Fig. 34)17

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Tubo di Montandon: usato per gli interventi chirurgici nel tracheostomizzato (Fig. 35). Cannula a lungo termine o di mantenimento dello stoma: piccola cannula non cuffiata per mantenere aperto lo stoma del paziente che non può essere decannulato, oppure bottone tracheostomico che consiste in una cannula interna solida ed una esterna cava. Il suo uso è limitato a quando c’è rischio di aspirazione o durante la ventilazione a pressione positiva. Infine, la cannula a lungo termine di Montgomery (Fig. 36).

Figura 31 – Cannula di tracheotomia/flessibile Bi- vona® TTS™Hyperflex™. [Fonte: Smiths Medical Products catalogo on line 2015, 2]

Figura 33 – Portex® Bivona® Adult Fome-Cuf® Tracheostomy Tube Kits. [Fonte: Smiths Medical Products catalogo online 2015]

Figura 35 – Cannula SealGuard™. [Fonte: Covi- dien Tracheostomy Tubes and Accessories Catalo- gue 2008, 12]

Figura 37 – Tubo di Montandon. [Fonte: IV Corso La Gestione del Paziente del Paziente Tracheosto- mizzato. Dalla Terapia Intensiva alla Lungode- genza, 23 marzo 2008 – Policlinico Multimedica IRCCS Sesto San Giovanni, diapositiva 63]

Figura 32 – Cannula da minitracheotomia. [Fonte: Smiths – Portex Medical Products]

Figura 34 – Lanz SystemTM. Confronto delle pres- sioni di cuffia mento. [Fonte: Covidien Tracheo- stomy Tubes and Accessories Catalogue 2008, 14]

Figura 36 – Cannule ‘su misura’. [Fonte: Smiths Medical Products, catalogo on line 2015]

Figura 38 – Long-term cannula di Montgomery. [Fonte: Boston Medical Products]

Cannula tracheostomica armata: cannula tracheostomica armata in PVC atossico, ter- mosensibile, trasparente; sagomata anatomicamente e flessibile per offrire la massima sicurezza in qualsiasi situazione di impiego con cuffia ad alto volume e bassa pres- sione sottile e ad espansione simmetrica, armatura metallica contenuta nel contesto della parete del tubo che previene il collabimento del lume in qualsiasi condizione di angolazione; ottimo rapporto diametro interno, esterno, dotata di flangia anatomica regolabile (Fig. 37).

Valvole fonatorie: in presenza di CT, la fonazione è possibile se risulta conservato, al- meno in parte, il passaggio dell’aria espirata attraverso le corde vocali per la presenza di una cannula fenestrata, di un cappuccio terminale, del dito con garza del paziente, o di particolari spinotti fonatori (Fig. 38). La valvola fonatoria non può essere utilizzata per le ostruzioni d’aria complete, non può essere usata in presenza di stenosi della laringe e della trachea, paralisi delle corde vocali, in caso di abbondanti secrezioni bronchiali e du- rante i periodi di riposo del paziente (Fig. 39). Particolare attenzione deve essere posta a quei pazienti che presentano una spiccata debolezza dei muscoli inspiratori in quanto la valvola determina un incremento delle resistenze inspiratorie.