Antonella Sarni, Mariano Pennisi, Lorenzo Corbetta *
3. La scelta della cannula tracheostomica
Le CT dovrebbero essere scelte per adattarsi meglio possibile al singolo paziente, e le necessità di questo potrebbero cambiare in ogni momento. È responsabilità del medico la scelta del tipo di cannula da adottare, sulla base di una attenta valutazione clinica e ana- tomica del paziente e, soprattutto in ambito riabilitativo, la scelta deve essere vincolata anche alla realtà familiare e sociale in cui il paziente si verrà a trovare alla dimissione37,38, 39.
La scelta delle cannule dipende da molti fattori:
• grado di dipendenza della ventilazione meccanica, e capacità di sostenere il respiro autonomo;
• livello di coscienza e/o di collaborazione, e presenza di riflessi di protezione delle vie aeree superiori (tosse e deglutizione), capacità di rimuovere attivamente le secrezioni bronchiali;
• livello di sostegno familiare a domicilio;
• motivi clinici e patologici che hanno richiesto la tracheotomia (Fig. 40).
Figura 40 – Provox® FreeHands FlexiVoice™. [Fonte: Provox System – Atos Medical, catalogo italiano 2012, 5]
La scelta della CT in base alle caratteristiche costruttive delle cannule:
• dimensioni, diametri interno ed esterno (ID e OD, rispettivamente), lunghezza prossi- male e distale (lunghezza della cannula prossimale e distale dall’angolatura;
• compatibilità con il kit d’inserzione percutaneo;
• presenza e natura della cuffia e presenza di cannula interna, o contro-cannula; • apparati d’aspirazione sottoglottidea;
• flangia fissa vs. variabile; • presenza di fenestratura;
• caratteristiche specialistiche, come per esempio cuffie a basso profilo, CT fonatorie. Sequenza di scelta
1) Materiali. La cannula deve essere morbida, avere una curvatura tale che la porzione distale della cannula sia concentrica e co-lineare con la trachea, con una lunghezza tale che la punta si trovi ad almeno 2 cm dalla carena: con queste caratteristiche da verifi- care con una radiografia del collo o una broncoscopia, si riducono molti degli effetti collaterali delle CT.
2) Diametri. Deve essere raggiunto un compromesso tra la massimizzazione del diame- tro interno funzionale, con riduzione delle resistenze delle vie aeree e del lavoro di respirazione susseguenti, e la necessità di limitare il OD ad approssimativamente 3/4 del diametro interno della trachea, per facilitare il flusso d’aria attraverso le vie aeree superiori quando la cuffia è sgonfia40,41. Il trauma di inserzione: il diametro della can- nula è selezionato in modo da evitare il danno della parete tracheale, da ridurre il la- voro respiratorio e, quando possibile, in modo da promuovere il flusso trans-laringeo, che permette la fonazione ed una clearance trans-laringea delle secrezioni bronchiali. Si dovrebbero usare CT di piccolo diametro per permettere un buon flusso trans-la- ringeo e prevenire la TM, nonostante che richiedano un aumento delle pressioni nelle vie aeree per controbilanciare l’aumento delle resistenze della CT42. Nei pazienti che ri- chiedono solo una ventilazione notturna e che occludono la cannula tracheale durante il giorno, se possibile, è preferibile utilizzare cannule di piccolo diametro. Se si vuole prevenire l’aspirazione cronica o quando non si riesce a ventilare il paziente con can- nule più piccole o si usano grandi cannule o si usano quelle fenestrate, ma il loro uso deve costituire una eccezione, dato che promuovono lo sviluppo di tessuto di granula- zione nella area della fenestratura43.
3) Anatomia delle vie aeree. Esiste la necessità clinica di CT di lunghezza non standard per svariate cause. La profondità dello stoma può essere stimata con il dito, o con i segnalatori di profondità dei kit di inserzione, o con l’endoscopio. Sono disponibili, anche con invio veloce su chiamata, CT con estensione di lunghezza a flangia variabile, anche per PDT e con cannula interna. Pazienti obesi, o con particolari anatomie, o con stoma basso della TCT devono avvalersi di una cannula più lunga con flangia varia- bile, o estensioni fisse della porzione distale o prossimale; la TCT standard potrebbe essere anatomicamente ineseguibile in 1/3 dei pazienti adulti, come dimostrato da en- doscopie di controllo post-PDT55. Obesi o pazienti con edema del collo possono richie- dere una CT con estensione di lunghezza prossimale, per la conformazione del collo corto e tozzo e la maggiore distanza tra pelle e stoma tracheale mentre pazienti con alterata flessione del collo non potrebbero accettare facilmente CT con un’angolazione fissa. Da evitare la curvatura errata, TM o enfisema o granulomi possono rendere ne- cessario l’uso di CT con una lunghezza distale maggiore dello standard. Nei pazienti con enfisema la trachea potrebbe essere allungata a causa di cronica iperinflazione dei
polmoni; da considerare, allora, una cannula più lunga per pazienti molto alti, con en- fisema, con collo corto e massiccio, affetti da obesità patologica, con stenosi tracheale o malacia, con compressione tracheale da massa.
4) Controcannula. Per alcune CT l’uso della controcannula è opzionale, per altre è man- datorio perché è la cannula interna ad avere il raccordo universale da 15 mm per connessione al circuito respiratorio. Il vantaggio principale della cannula interna è l’immediata risoluzione delle ostruzioni delle vie aeree con pericolo di vita, nell’evento di TCT ‘bloccata’ da coaguli o secrezioni incrostate; la contro cannula ostruita viene sostituita senza re-intubazione tracheale. La CT con contro-cannula è certamente più sicura e viene normalmente preferita. In situazioni di difficile ventilazione, come per alte FiO2 o elevate pressioni nelle vie aeree, si deve valutare giornalmente il rischio di ripetute disconnesioni del circuito ventilatorio per facilitare le cura della contro- cannula. Poiché le CT con lo stesso ID potrebbero avere lunghezza e diametro esterno (OD) differenti, va sempre consultato il manufacturer’s reference size (Fig. 41). Quando si cambia una CT in uso con un altro tipo o marca è necessario confrontare le relative lunghezze, diametri esterni, soprattutto se la nuova CT ha un OD maggiore (lo sto- ma potrebbe non accettarla), se ha una minore lunghezza (il tessuto di granulazione cuffia-correlato ostruisce la cannula ) o differente curvatura/angolazione. Il principale svantaggio della contro cannula è che può significativamente ridurre il diametro inter- no effettivo della CT, aumentando il lavoro (WOB) respiratorio ed ostacolando lo svez- zamento44. Un pericolo potenziale è costituito dalla chiusura incompleta o impropria della cannula interna, o dalla sua disconnessione a causa dei movimenti del circuito respiratorio, quando questo non sia, invece, agganciato alla cannula esterna. Infine, le disconnessioni ripetute dal ventilatore, per cambiare e pulire la contro cannula, pos- sono causare de- reclutamento46, specie in pazienti che ricevono alti livelli di PEEP e/o pressioni inspiratorie, e possono aumentare il rischio di infezioni e VAP45. Il rapporto rischio/beneficio dell’uso di una cannula interna deve essere misurato giornalmente: un’indicazione pratica è che per i pazienti che richiedono più della FiO2 > 50% è me- glio una CT senza contro cannula. Le cannule con contro-cannula possono essere utili nei pazienti con secrezioni bronchiali copiose e poco fluide, che rapidamente aderisco- no alle pareti della cannula. La possibilità di lavare la contro-cannula evita cambi fre- quenti di cannula, tuttavia i tubi con contro-cannula nei bambini più piccoli possono ridurre eccessivamente il diametro interno determinando resistenze troppo elevate. Le CT fenestrate devono essere usate con cautela nei pazienti in ventilazione meccanica, e solo in quelli che sono in imminente svezzamento dalla ventilazione.
5) Tipo di cannule. CT cuffiate: nelle unità di terapia intensive a maggior parte dei pa- zienti necessita inizialmente di CT cuffiate per facilitare la ventilazione meccanica e provvedere una protezione del tratto respiratorio inferiore. La cuffia dovrebbe essere a alto volume/bassa pressione, e dovrebbe efficacemente chiudere la trachea ad una pressione di non più di 20-25 cm H2O, per minimizzare il rischio di ischemia della mu- cosa tracheale e susseguente stenosi tracheale. Attualmente, non è ancora possibile ga- rantire l’isolamento del tratto respiratorio inferiore. La pressione della cuffia dovrebbe essere monitorata regolarmente, almeno ogni 8 ore (Fig. 42), meglio se automatizza- te, monitorate di continuo con aggiustamento della pressione (Fig. 43)21. Un’eccessiva pressione nella cuffia è causata da CT troppo piccola, con necessità di insufflare con una pressione maggiore della nominale della cuffia per ottenere una chiusura efficace o da cattivo posizionamento in trachea: dilatazione della trachea o eccessivo gonfiag- gio della cuffia o dislocamento parziale della cuffia nello stoma troppo piccolo. L’uso
di cannule cuffiate in pediatria si limita ai pazienti in cui è documentata un’aspirazione cronica di materiale alimentare o che necessitano di ventilazione ad alta pressione. In questi casi si utilizzano cuffie ad alto volume e bassa pressione, mantenendo la pres- sione della cuffia la più bassa possibile (tecnica di cuffiaggio della minima occlusione). La pressione della cuffia deve comunque essere mantenuta al di sotto della pressione di perfusione dell’epitelio delle vie aeree. Caratteristiche speciali come fenestratura, cuffie a schiuma auto-sigillante, cuffie armate o con canale di aspirazione subglottidea risulteranno utili in particolari circostanze. Un riassunto dei vantaggi e degli svantaggi dei diversi tipi di cannule è elencato in tabella 2.
6) Gestione della CT. Il 1° cambio dopo la TCT dovrebbe essere tra il 5° e il 7° giorno