La tracheotomia: definizione e indicazion

La tracheotomia è l’apertura temporanea della parete tracheale e della cute, a livello del 2°-4° anello cartilagineo con conseguente comunicazione tra la trachea e l’ambiente esterno, atta a garantire il passaggio dell’aria, by-passando le vie aeree superiori.4

La tracheotomia con l’inserimento della cannula tracheostomica trovano indicazione nella fase acuta della grave insufficienza respiratoria che può insorgere quale complican- ze delle più svariate patologie non solo a carico dell’apparato respiratorio ma anche a cari- co di qualsiasi altro sistema. La tracheotomia favorisce la ventilazione meccanica ed il suo svezzamento, riduce lo spazio morto e le resistenze, diminuisce i tempi di intubazione, controlla il rischio di inalazione, favorisce la gestione delle secrezioni bronchiali e assicura la pervietà delle vie aeree.

La tracheotomia è una delle procedure più frequentemente utilizzate in terapia intensiva. Circa il 10% dei pazienti degenti in terapia intensiva necessitano di più di 3 giorni di ventila- zione meccanica e per questo sono candidati alla tracheotomia4_{. Inoltre, negli ultimi anni lo} sviluppo di nuove tecniche chirurgiche minimamente invasive ha permesso di semplificare ed eseguire in sicurezza la tracheotomia al letto del paziente. Lo sviluppo tecnico in questo settore è stato guidato dalla crescente necessità di eseguire tracheotomie. Un recente studio pubblicato dall’Associazione italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO)1 _{ha raccolto l’esperien-} za di 22 unità italiane di terapia intensiva respiratoria (RICU). Dalla valutazione di oltre 800 pazienti tracheostomizzati ricoverati in RICU nel 2006 il 68% è stato dimesso senza poter procede alla decannulazione; tra questi il 27% era stato comunque svezzato dall’assistenza ventilatoria. Nel restante 41% la decisione della decannulazione era stata posticipata a causa della presenza di grave comorbidità e dell’età avanzata (> 70 anni). La crescente casistica di

*_{B. Lanini, B. Binazzi, I. Romagnoli, C. Coli, I. Presi, E. Vulpio, C. Castellani, A. Tofani, F. Gigliotti: Fondazione}

Don Carlo Gnocchi di Firenze. Lorenzo Corbetta è direttore del programma di formazione avanzata in Pneumo- logia Interventistica– AOU Careggi Firenze.

pazienti portatori di cannula tracheostomica rende indispensabile la definizione di protocol- li di decannulazione condivisi. Mentre in passato la presenza della cannula trachestomica era una controindicazione al trasferimento nelle strutture riabilitative, la crescente casistica di pazienti tracheostomizzati anziani o portatori di complesse comorbidità, ha reso lo svez- zamento difficoltoso dalla cannula una precisa indicazione all’intervento riabilitativo. 1.2 Modificazioni fisiologiche dopo tracheotomia

Nonostante gli evidenti vantaggi nelle fasi acute di malattia, la permanenza in sede della cannula tracheostomica genera una serie di complicanze che sono di fondamentale importanza nella gestione clinica del paziente. La presenza della cannula tracheostomica induce per il paziente non soltanto importanti limitazioni sociali per la necessità di assi- stenza e l’ostacolo alla fonazione, ma anche grave complicanze cliniche infettive, degluto- logiche e respiratorie.

La presenza della cannula tracheostomica rende il paziente dipende da altri ed ostaco- la la fonazione. Questo comporta un significativo peggioramento della qualità della vita ed è frequentemente causa di ansia e depressione che possono prolungare i tempi di de- genza ed incrementare le complicanze2_.

La presenza della cannula tracheostomica aumenta la probabilità di infezioni. Normal- mente le alte vie aeree giocano un ruolo fondamentale nel processo di umidificazione e riscaldamento dell’aria inspirata. Nei pazienti tracheostomizzati invece l’aria accede diret- tamente all’albero tracheobronchiale. In assenza di una adeguata umidificazione, l’epitelio della trachea è coinvolto in un graduale processo infiammatorio che esita in una metapla- sia squamosa, altera la funzione ciliare ed incrementa il rischio di infezioni respiratorie5_.

La presenza della cannula tracheostomica riduce, soprattutto se cuffiata, il normale movimento d’innalzamento della laringe e crea una compressione sull’esofago attraver- so la pars membranacea della trachea, complicando la dinamica della deglutizione. Ta- le effetto è direttamente proporzionale alle dimensioni della cannula tracheostomica. La presenza della cannula inoltre causa alterazioni della sensibilità della laringe con conse- guente perdita del riflesso sfinterico della glottide che protegge da eventuali inalazioni. La frequenza di alterazioni della deglutizione in pazienti portatori di cannula tracheosto- mica varia dal 50% al 83% a seconda dei metodi utilizzati per la diagnosi di disfagia6_.

Dal punto di vista respiratorio inoltre molteplici sono le implicazioni fisiologiche dopo tracheotomia. Anche se teoricamente la tracheostomia riduce la resistenza al flusso aereo bypassando le alte vie respiratorie, i dati della letteratura7,8 _{dimostrano il contrario. La} presenza della cannula tracheostomica, durante il respiro spontaneo, riduce il calibro del- le vie aeree, aumentando la resistenza al flusso e di conseguenza incrementando il lavoro respiratorio. L’utilizzo di cannula di piccolo diametro infatti è in grado di indurre un in- cremento dello sforzo del diaframma, una riduzione del volume corrente ed un aumento della pressione positiva di fine espirazione intrinseca9,10_.

Queste alterazioni fisiologiche permettono di comprendere come, in corso di svezza- mento, una cannula di piccolo calibro possa da un lato facilitare sul versante deglutolo- gico, ma dall’altro mettere invece in difficoltà il paziente dal punto di vista respiratorio. 1.3 Complicanze tardive della cannula tracheostomica

La presenza della cannula tracheostomica, quale corpo estraneo in trachea è in grado di generare complicanze anche indipendentemente dalla sua erronea gestione, dalla scelta

sbagliata del calibro o del modello e dalla prolungata permanenza in sede11_.

La cannula tracheostomica è in grado di provocare un processo infiammatorio locale che può esitare in tosse persistente, incremento delle secrezioni e alterazioni della muco- sa. Le alterazioni tracheali locoregionali posso iniziare come semplice edema della muco- sa e comportare la formazione di tessuto di granulazione soffice e vascolarizzato che dopo evoluzione in fibrosi può arrivare fino alla stenosi della trachea.

Le stenosi tracheali più frequentemente si presentano a livello dello stoma, sopra lo stoma ma al disotto del piano glottico, a livello della cuffia o in corrispondenza dell’estre- mità finale della cannula. Le stenosi stomali si sviluppano secondariamente ad infezioni batteriche e condriti, che causano debolezza della parete anteriore e laterale della trachea. Il tessuto di granulazione in questa sede può essere causa di sanguinamento o difficoltà di reinserimento al momento della sostituzione della cannula tracheostomica. Inoltre la for- mazione di tessuto di granulazione può occludere la fenestratura della cannula ed essere motivo di difficile svezzamento dalla cannula. I fattori di rischio associati alle stenosi a li- vello dello stoma sono la sepsi, le infezioni dello stoma, l’ipotensione, l’età avanzata, il ses- so maschile, la terapia steroidea, l’eccessivo calibro della cannula o l’eccessivo movimento della cannula al quale può conseguire irritazione meccanica della parete, prolungata per- manenza in sede della cannula ed eccessiva incisione della cartilagine durante confenzio- namento della tracheostomia. Le stenosi soprastomali si presentano frequentemente come complicanze della tracheostomia dilatativa percutanea12-14_{, meno frequenti invece nelle} tracheostomie secondo Ciaglia15_{.Le stenosi a livello della cuffia sono secondarie al danno da} ischemia sulla mucosa tracheale. Questo avviane quando la pressione della cuffia supera la pressione di perfusione dei capillari della parete tracheale. Ad una prolungata ischemia possono conseguire ulcerazioni della mucosa, condriti, e necrosi cartilaginee che portano alla formazione di tessuto di granulazione. Questo processo viene aggravato dalla presen- za di reflusso gastroesofageo e secrezioni. L’incidenza di queste stenosi si è significativa- mente ridotta dopo introduzione delle cuffie ad alto volume a bassa pressione. Infine le stenosi possono comparire al livello dell’estremità distale della cannula. La punta della can- nula può lesionare la parete posteriore o anteriore della trachea se le sue dimensioni non sono appropriate alla dimensione collo del paziente. Una lesione della pars membranacea della trachea può esitare in stenosi o in fistola tracheo-esofagea.

Le stenosi tracheali possono essere del tutto asintomatiche fino a quando il lume tra- cheale non è ridotto del 50-75%. Le manifestazioni iniziali possono essere tosse ingrave- scente e difficoltà ad eliminare le secrezioni, dispnea da sforzo o stridore. Da ricordare che tale sintomatologia può insorgere anche a distanza di settimane dalla rimozione della cannula tracheostomica16_.

Più raramente la distruzione della parete tracheale può generare: 1) tracheomalacia alla quale consegue collasso tracheale durante l’espirazione con limitazione al flusso espirato- rio, ristagno delle secrezioni e possibile compressione tracheale ab estrinseco per perdita del supporto cartilagineo; 2) fistole tra trachea ed arteria anonima; 3) fistole tracheo-esofagee, più frequenti nei pazienti che mantengono a lungo la cannula cuffiata in presenza di un sondino nasogastrico. Queste ultime complicanze seppur più rare rispetto alla stenosi tra- cheale sono associate ad una più elevata mortalità11.

Infine distalmente in trachea, non infrequente è il rilievo di lesioni conseguenti all’inse- rimento e alla presenza del tubo endotracheale che ha preceduto la cannula tracheostomica e, anche a livello della carena, lesioni sanguinamenti provocate dai sondini per aspirazione.

Vista la rilevanza clinica delle complicanze tardive della cannula tracheostomica, tutti i pazienti che vengono svezzati dalla ventilazione meccanica grazie al confezionamento

della tracheotomia, dovrebbero essere decannulati precocemente.

Nel tentativo di evitare le suddette complicanze tardive, non appena il paziente è in grado di respirare autonomamente, il primo obiettivo del programma riabilitativo inclu- de pertanto la rimozione in sicurezza della cannula tracheostomica.