Svezzamento dalla cannula tracheostomica

Fino ad oggi non è presente in letteratura un unanime consenso su quali debbano esse- re i criteri che il clinico deve considerare per procedere alla decannulazione di un paziente.

Negli studi presenti in letteratura6,19-22_{,svariati sono i criteri impiegati per la scelta e} soprattutto imprecisato è il peso da attribuire a ciascun criterio. In linea generale i criteri impiegati come indicatori di possibile decannulazione sono:

• risoluzione della causa che ha portato alla tracheostomia; • respiro spontaneo in assenza di significativa acidosi respiratoria;

• SaO2 > 90% nelle precedenti 24 ore anche in ossigenoterapia a bassi flussi;

• tosse efficace (Massima Pressione Espiratoria misurata alla bocca, MEP ≥ 40 cmH2O, picco di flusso durante tosse, PCF ≥ 160 L/min);

• capacità di deglutire le proprie secrezioni (normale riflesso faringeo); • adeguato stato nutrizionale anche con supporto nutrizionale artificiale; • buona pervietà delle vie aeree superiori;

• assenza di gravi infezioni respiratorie; • stabilità clinica (emodinamica e metabolica);

• stabilità neurologica (assenza di disturbi psichiatrici, assenza di sedazione, adeguato livello di coscienza);

• capacità di tollerare la cannula tracheostomica scuffiata e chiusa con tappo per almeno 48 ore.

Prima di arrivare alla decannulazione il paziente necessita pertanto di una valutazione clinica completa che prenda in considerazione tutti i suddetti aspetti. Nella pratica clinica, frequentemente un medico, diverso da quello che ha deciso di tracheostomizzare il pa- ziente, si trova a dover decidere quando rimuovere la cannula tracheostomica seguendo la propria personale esperienza e la propria specifica professionalità (rianimatore, pneu- mologo, fisiatra, internista).

Mediante una attenta revisione critica della letteratura, recentemente, Santus P. et al.2 hanno proposto uno score clinico in grado di predire il successo della decannulazione. Gli autori concludono che i principali determinanti il successo della decannulazione sono l’efficacia della tosse e la capacità di tollerare la cannula trachestomica scuffiata e chiusa

con tappo. Tra i 10 lavori della letteratura analizzati nella review, soltanto uno19 _consi- dera l’assenza di stenosi tracheali valutate mediante FBS come outcome primario per la decannulazione. Inoltre soltanto un secondo studio1, tra i 10 valutati, ha utilizzato la FBS ottica come controllo prima della decannulazione. Negli altri otto studi analizzati nella revisione, la valutazione fibrobroncoscopica non viene presa in considerazione. Gli autori pertanto hanno incluso la FBS tra i criteri minori nella valutazione della possibilità di ri- muovere la cannula tracheostomica insieme agli scambi gassosi del paziente, il livello di coscienza e lo stato neurologico, l’età, la capacità di deglutire, la quantità e la qualità delle secrezioni, l’indicazione alla tracheostomia, le comorbidità. Lo score quantitativo e semi- quantitativo formulato nella review per aiutare il clinico nella scelta della decannulazione necessita allo stato attuale di validazione clinica.

Un’altrettanto recente review italiana discute i metodi di valutazione della disfagia nel contesto dei protocolli di decannulazione6_{.Secondo gli autori la FBS per la valutazione del-} la pervietà delle vie aeree è uno dei tre aspetti fondamentali da valutare prima della decan- nulazione insieme all’efficacia della tosse e alla capacità del paziente di gestire le proprie secrezioni e di deglutire. Gli autori propongono un protocollo di svezzamento che combi- na la valutazione della funzione respiratoria con quella deglutitoria utilizzando criteri del tutto sovrapponibili a quelli sopraelencati. Gli autori fornisco inoltre dettagli sulla moda- lità di valutazione della disfagia e sulle conseguenti indicazioni alla decannulazione. La valutazione della disfagia comprende l’anamnesi mirata del paziente, la valutazione dei fattori di rischio quali lo stato di coscienza e la postura ed un esame obiettivo specifico per la valutazione della motilità della bocca, della lingua e del volto. Inoltre la valutazione della gestione delle secrezioni viene eseguita mediante scuffiatura della cannula e monito- raggio della SaO2 e dei sintomi. In caso di mantenimento di una adeguata SaO2 in assenza di tosse o segni di distress respiratorio, viene eseguito test con blu di metilene. Dopo aver co- lorato in prima istanza la saliva e successivamente somministrando boli omogenei, solidi e liquidi marcati col blu, l’inalazione del colorante blu nelle vie aeree viene testata mediante aspirazione dalla cannula tracheostomica. Se la disfagia diagnosticata è risolvibile in poco tempo e la presenza della cannula tracheostomica è utile per gli obiettivi riabilitativi del paziente, la decannulazione viene posticipata. Se la disfagia è grave e non può essere risol- ta in uno o due mesi, il paziente può essere decannulato, l’alimentazione per bocca deve essere esclusa ed il paziente deve essere alimentato per via enterale tramite gastrostomia.

Una volta valutato l’aspetto deglutologico, se il paziente supera il test di scuffiatura e quello con blu di metilene, viene applicato un tappo sulla cannula scuffiata per ripristina- re un esclusivo passaggio di aria attraverso le alte vie respiratorie e le corde vocali. Poiché tale passaggio implica un importante incremento del carico di lavoro resistivo sul sistema respiratorio, questa tappa può essere anticipata dal posizionamento di una valvola fona- toria. Questa aprendosi in inspirazione permette l’ingresso di aria attraverso la cannula tracheostomica senza incrementare il carico di lavoro sul sistema respiratorio e chiuden- dosi in espirazione consente all’aria di attraversare le corde vocali e permette la fonazio- ne. Lo svezzamento dalla cannula tracheostomica pertanto viene eseguito applicando per tempi crescenti il tappo o, se non tollerato, prima la valvola fonatoria e successivamente il tappo. Quando il paziente è in grado di mantenere la cannula scuffiata con tappo per 48 ore consecutive senza necessità di essere broncoaspirato, può essere proposta la de- cannulazione.Questo è quanto viene consigliato dalla società italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa (SIMFER) dopo una Consensus Conference sulla buona pratica nella riabi- litazione ad elevata intensità dei pazienti affetti da grave cerebro lesione acquisita. In tale documento viene raccomandata la FBS prima della decannulazione per escludere stenosi

tracheali o fistole tracheo-esofagee e valutare la motilità cordale23-24_.

2. Scopi

Nel presente studio restrospettivo abbiamo valutato il ruolo della FBS nel processo di svezzamento dalla cannula tracheostomica all’interno di un programma riabilitativo multidisciplinare in pazienti affetti da GCA trasferiti in riabilitazione ad elevata intensità provenienti da unità di terapia intensiva dove non era stato possibile lo svezzamento dalla cannula tracheostomica. Abbiamo analizzato la percentuale di successo nella decannula- zione, le complicanze della tracheotomia e la loro gestione.