4.b1ANALISI DELLA SITUAZIONE ATTUALE E BENCHMARK
La regione Lazio si caratterizza storicamente per un eccesso di posti letto ospedalieri dedicati all’acuzie, concentrato soprattutto nell’area metropolitana, mentre nel restante territorio regionale la rete ospedaliera presenta delle disomogeneità e delle carenze.
Complessivamente, al 1 gennaio 2009 risultavano attive 104 strutture di ricovero per acuti che erogavano assistenza a carico del SSR: 46 presidi ASL, 7 ospedali classificati, 36 case di cura accreditate, 4 Aziende ospedaliere, 4 Policlinici universitari, 7 IRCCS (incluso l’IRCCS Bambino Gesù a sede extraterritoriale). In totale 20.227 posti letto (di cui 794 dell’IRCCS Bambino Gesù)19, il 14% dei quali appartenenti a case di cura private. L’indice per 1.000 abitanti è risultato pari a 3,620. L’offerta dell’alta specialità, inoltre, risulta concentrata tutta nell’area metropolitana romana, così come la gran parte della terapia intensiva. Uno degli interventi di decentramento delle alte specialità è quello concordato tra Regione e Università “La Sapienza”, con il decentramento di 250 posti letto nell’ASL di Latina e di 450 posti letto nel quadrante nord verso l’ASL di Viterbo (ospedale S. Andrea).
19 Dati NSIS 1/1/2009.
20 Dato popolazione ISTAT 1/1/2009.
Piano sanitario regionale 2010-2012
Nel 2007 il numero complessivo di dimissioni per acuti è stato di 1.119.488 (esclusi tutti i neonati), di cui il 33,77% in day hospital/day surgery, il numero di giornate di degenza ordinaria è risultato di 5.390.370 con una degenza media di 7,27 giorni.
Nel 2008, le giornate di degenza ordinaria per acuti per 1.000 abitanti/anno, erogate dal SSR del Lazio, sono risultate 963, contro una media delle Regioni non in disavanzo (Valle d’Aosta, Lombardia, Province autonome di Trento e Bolzano, Veneto, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche, Basilicata) di 846; di queste, solo il 57% sono state erogate da strutture pubbliche (contro l’82% delle Regioni non in disavanzo)21.
Particolarmente elevata, inoltre, è risultata la degenza media preintervento dei ricoveri ordinari chirurgici del Lazio (3,6 vs 2 nelle Regioni non in disavanzo)22.
Gli indicatori di appropriatezza hanno inoltre evidenziato una percentuale complessiva di ricoveri inappropriati pari al 29,7% (anno 2005), e una percentuale di DRG medici trattati nei reparti chirurgici stimata pari al 33,7% (fonte: Piano di rientro 2007).
Uno dei punti critici evidenziato dal confronto con le altre regioni è il problema dei ricoveri ripetuti soprattutto per gli anziani multipatologici.
Oltre alle considerazioni sopra riportate, tra i punti di debolezza del sistema si sottolinea la situazione relativa all’edilizia sanitaria, con la presenza di alcune strutture non più adeguate a ospitare le attività di ricovero per acuti, ciò anche quale conseguenza di ritardi nell’esecuzione dei previsti programmi di riqualificazione.
Inoltre, il progressivo invecchiamento della popolazione, che si accompagna ad un aumento della gravità e dei bisogni assistenziali, porta, in assenza o carenza di risposte alternative al ricovero ospedaliero (ad esempio degenza post-acuzie e strutture residenziali, prevedendone un sufficiente numero di posti letto), ad un sovraffollamento in area medica e ad un improprio utilizzo dell’area chirurgica.
Nella rimodulazione dei posti letto accreditati, in particolare nei grandi ospedali, è opportuno correggere l’utilizzo incongruo di strutture di alta specializzazione, prevedendo un sufficiente numero di posti letto di degenza post-acuzie e residenziali per le esigenze assistenziali minori come filtrodei ricoveri a valle della dimissione. Ciò al fine di ridurre sia l’inappropriatezza dei ricoveri, ovvero malati inviati in reparti impropri per necessità/carenza di letti specialistici, sia il costo.
L’attuale rigidità dell’assetto organizzativo limita la flessibilità nell’uso di risorse, anche per la presenza di duplicazioni e/o sottoutilizzo delle strutture e la scarsa integrazione tra i diversi presidi di aree territoriali omogenee, con tendenza a mantenere situazioni di autoreferenzialità. Un esempio delle possibili conseguenze derivanti da tale situazione è rappresentato dalla tendenza all’incremento progressivo della dotazione tecnologica del singolo ospedale, a causa della non considerazione di possibili sinergie con altri presidi.
Un’ulteriore criticità è identificabile nell’organizzazione prevalentemente autonoma delle singole funzioni degli ospedali, con tendenza a sviluppare comportamenti competitivi determinando inoltre una rigidità dell’offerta per funzione rispetto ai bisogni dell’utenza. Una delle conseguenze di tale situazione è il conferimento di assistenza di minore complessità clinico-assistenziale in strutture a elevato profilo di offerta (utilizzo incongruo di strutture ad alta specializzazione), o il ricovero del paziente a elevata complessità in strutture non adeguate, fenomeno che favorisce la tendenza a
21 Elaborazione dati KPMG.
22 Elaborazione dati KPMG.
Piano sanitario regionale 2010-2012
incrementare il livello di complessità dell’offerta attraverso l’acquisizione di nuove attrezzature e lo sviluppo di nuove procedure (tipico l’esempio delle cardiologie che tendono ad acquisire le funzioni di emodinamica, indipendentemente dal numero di pazienti afferenti e dall’offerta di tali servizi sul territorio limitrofo). Ciò comporta l’incremento dei costi di gestione e la riduzione della casistica trattata dai singoli professionisti. Non viene garantita, inoltre, la disponibilità di prestazioni multidisciplinari in quanto esse non sono presenti in tutti i centri.
Si evidenzia infine la persistente difficoltà per i presidi ospedalieri di garantire le funzioni assistenziali di minore complessità ma di elevata frequenza necessarie per il Distretto di riferimento denunciando un’integrazione ospedale-territorio insufficiente. È necessario quindi favorire l’integrazione dell’ospedale con i servizi territoriali (continuità assistenziale e percorsi clinico-assistenziali dei pazienti), privilegiando il ruolo del Distretto e, quando attivati, dei Presidi territoriali di prossimità.
In sintesi, l’attuale organizzazione non appare in grado di garantire una risposta personalizzata ai problemi delle persone assistite in quanto il profilo delle prestazioni erogate è rigido e consegue prevalentemente dalle caratteristiche della struttura. Inoltre, a livello di singolo ospedale, a causa della non corrispondenza tra livello di offerta e casistica trattata, possono svilupparsi forti inefficienze e diseconomie.
Gli aspetti critici delle attività ospedaliere si manifestano quindi prevalentemente sul versante dell’efficienza, sia interna (singola struttura) che di sistema (livello di assistenza) e, peraltro, investono anche l’efficacia dei trattamenti.
4.b2RAZIONALIZZAZIONE, SVILUPPO E RIQUALIFICAZIONE DEL SISTEMA DI OFFERTA
La rimodulazione dell’offerta si è sviluppata nel Lazio in varie fasi. La partenza è stata il Piano di rientro concordato con il Governo e approvato dalla Giunta regionale con Delibera del 6 marzo 2007, n. 149, elaborato ai sensi dell’art. 1 comma 180 della Legge n. 311/2004, che ha previsto un’ampia manovra di riconversione al fine di dimensionare entro il 2009 la rete ospedaliera regionale rispetto alla popolazione residente (riferita al dato ISTAT 1/1/2006, pari a 5.304.778) secondo lo standard previsto di 3,5 p.l. per 1.000 abitanti, con effetto indiretto sul tasso di ospedalizzazione (obiettivo prefissato: 180 ricoveri annui per 1.000 abitanti). I successivi Decreti del Commissario ad Acta n. 25 e 43 del 2008 e 5 del 2009 hanno definito gli interventi di tale manovra.
Alla luce dei nuovi standard definiti dal Patto per la salute 2010-2012 – Rep. 243/CSR (4 p.l. per 1.000 abitanti, comprensivi di 0,7 posti letto per 1.000 abitanti per la riabilitazione e la lungodegenza post-acuzie e della necessità di utilizzare a fini programmatori un dato della popolazione residente più aggiornato (5.626.710 – ISTAT 1/1/2009), la Regione Lazio ha ritenuto indispensabile ridefinire il fabbisogno assistenziale e redigere nuove linee di indirizzo per la riorganizzazione della rete ospedaliera, in coerenza con la pianificazione regionale per il triennio 2010-2012. Tale fabbisogno è pari a 22.507 posti letto, 18.568 per acuti e 3.939 per riabilitazione e lungodegenza. Tale standard sarà definitivamente individuato a seguito delle successive determinazioni da parte della Conferenza Stato-Regioni sulla base di un’apposita valutazione effettuata dalla Struttura tecnica di monitoraggio con il supporto dell’Agenas, in relazione a quanto previsto dall’ articolo 6, commi 2 , 3 e 4 del nuovo Patto della salute 2010-2012.
Piano sanitario regionale 2010-2012
Fabbisogno assistenziale ospedaliero per acuti
Nella tabella A è riportato il fabbisogno di posti letto per acuti, per ASL e per specialità, stimato secondo la metodologia utilizzata nella D.G.R. 419/07, a cui si rimanda per i dettagli.
In sintesi, la metodologia utilizzata dalla D.G.R. 419/07 parte dai tassi di dimissione per ASL di residenza osservati nell’anno 2006 con inclusione della mobilità passiva (relativa all’anno 2005). Il tasso complessivo di dimissione per specialità è stato ripartito tra regime ordinario e di day hospital per mezzo di un indicatore che tiene conto dell’appropriatezza della performance organizzativa. Per quanto riguarda il day hospital si è assunta come inappropriata, sulla base di una stima conservativa derivante dagli studi effettuati nel Lazio, una quota pari a circa al 25% degli accessi.
Alle stime della D.G.R. 419/07 sono state apportati aggiustamenti in ragione dell’utilizzo di un più aggiornato dato ISTAT riguardante la popolazione residente (5.626.710 al 1 gennaio 2009) e correzioni in riferimento al raggiungimento del nuovo standard indicato dal Patto per la salute 2010-2012 (Intesa Stato-Regioni 3/12/2009), pari a 3,3 posti letto per acuti per 1.000 residenti.
Il raggiungimento di tale standard porterà la Regione Lazio ad una dotazione di posti letto per acuti di 18.568 unità. Tale stima verrà eventualmente corretta in base alla valutazione di ulteriori criteri da parte della Conferenza Stato-Regioni circa la percentuale effettiva di aumento da applicarsi nella regione Lazio sulla base di quanto previsto dall’ articolo 6, commi 2 , 3 e 4 del nuovo Patto della salute 2010-2012.
Per le seguenti discipline sono stati, inoltre, apportati specifici aggiustamenti di cui si illustra il razionale.
Terapia intensiva, Terapia intensiva neonatale, UTIC, Unità di trattamento neurovascolare, SPDC
Il fabbisogno stimato per tali discipline (secondo quanto espresso dalla D.G.R. 419/07), aggiornato al nuovo dato della popolazione residente, non ha subito ridimensionamenti correlati ai ricalcoli effettuati per il raggiungimento dello standard complessivo di 3,3 p.l. per 1.000 abitanti. Ciò in quanto le raccomandazioni internazionali e quelle contenute nella D.G.R. 419/07 fissano delle soglie minime per tali specialità.
Oncologia, Medicina generale, Chirurgia generale
In considerazione del fatto che i ricoveri di persone con patologia oncologica, spesso, avvengono in reparti di Medicina e Chirurgia generale, anche afferenti a strutture non idonee ad assicurare qualità e sicurezza nelle cure oncologiche, è stata riattribuita ai reparti di Oncologia una quota dei posti letto23 di Medicina e Chirurgia generale attualmente impegnati nella riospedalizzazione di pazienti con diagnosi oncologica già acclarata da precedente ricovero, sottoposti a terapia medica e dimessi con DRG oncologici. Tale correzione è funzionale alla nuova organizzazione della rete oncologica contenuta negli Allegati al presente Piano.
23 I criteri utilizzati per l’identificazione della quota di posti letto di Medicina e Chirurgia generale assorbita per l’assistenza a pazienti oncologici sottoposti a terapia medica (con diagnosi oncologica già acclarata), appropriatamente riattribuibili al fabbisogno di posti letto dell’Oncologia, sono stati i seguenti:
• identificazione delle giornate di degenza ordinaria e degli accessi di DH effettuati nei reparti indicati, a carico di tali pazienti;
• calcolo del numero di posti letto (ordinari e DH) necessario ad assorbire tale carico assistenziale, ad un tasso di occupazione stabilito del 85%.
L’intero pool di posti letto della Chirurgia generale (43) e il 75% dei posti letto della Medicina generale (121), così calcolati, sono stati rispettivamente sottratti al fabbisogno della disciplina di provenienza e riattribuiti all’Oncologia.
Piano sanitario regionale 2010-2012 Geriatria, Medicina generale
È stato rilevato che la dotazione di posti letto di Geriatria della Regione Lazio risulta di gran lunga inferiore a quella delle Regioni “virtuose” – non soggette a Piano di rientro – (6,8 vs 10 p.l. per 100.000 abitanti) e che le Medicine generali della regione erogano oltre 420.000 giornate di degenza ordinaria all’anno per l’assistenza di pazienti ultra settantacinquenni (con degenza maggiore a 6 gg).
Per tale motivo, in considerazione della complessità assistenziale riscontrabile in un elevato numero di tali pazienti e della necessità di garantire ad essi cure specialistiche, è stata attribuita alla geriatria una quota pari al 10% dei posti letto di Medicina generale attualmente così utilizzati24.
Nella tabella è riportata anche la dotazione dei posti letto per acuti (dati NSIS 1/1/2009), essa comprende la dotazione di p.l. per acuti dell’IRCCS Bambino Gesù (che nel Piano di rientro è escluso dal calcolo dell’indice di posti letto per residente in quanto struttura a sede extraterritoriale). Si fa presente, infine, che il dato NSIS al 1 gennaio 2009 rappresenta solo parzialmente gli effetti attesi dall’applicazione dei decreti del Commissario ad Acta n. 25 del 11/9/2008 e n. 43 del 17/11/2008.
Si sottolinea, infine, che il fabbisogno per ASL riportato in tabella non rappresenta l’offerta attesa in posti letto di ciascuna ASL, bensì il fabbisogno espresso dalla sua popolazione residente, da garantire con strutture collocate in ambito regionale, ma non necessariamente nella medesima ASL.
Nell’orientamento della programmazione sulla base di questi dati, occorrerà tenere in conto anche la mobilità attiva non inclusa nelle stime prodotte che esprime la richiesta di ricovero di pazienti residenti in altre regioni in particolare per l’attività di ricovero offerta dalle strutture del Lazio che istituzionalmente hanno valenza sovra regionale.
24135 posti letto (tasso di occupazione pari all’85%) – anno 2007 EPICS.
Piano sanitario regionale 2010-2012
Tabella A
Fabbisogno posti letto per acuti per disciplina. Popolazione 1/1/2009
posti letto Fabbisogno p.l. per residenti – Popolazione 1/1/2009
Piano sanitario regionale 2010-2012
* Il dato NSIS 1/1/09 – p.l. per acuti – comprende i p.l. dell'IRCCS extraterritoriale Bambino Gesù (794).
1 Di cui 53 per la rete cardiologica.
2 Correzione apportata in funzione dei ricoveri “oncologici” trasferibili in oncologia.
3 Di cui 16 per rete trauma grave.
4 Correzione apportata in funzione dei ricoveri “geriatrici” trasferibili dalla Medicina generale.
5 Correzione apportata in funzione dei ricoveri “oncologici” e “geriatrici” trasferibili presso le rispettive discipline.
6 Di cui 41 per rete trauma grave.
7 Di cui 720 per rete trauma grave.
8 Di cui il fabbisogno di posti letto di Ostetricia (gravidanza, puerperio e parto) è pari a 769 p.l.
9 Pari al 3 % del totale dei posti letto per acuti, di cui 41 per rete trauma grave.
10 Fabbisogno pari a 1 p.l. ogni 20.000 residenti (D.G.R. 419/07).
11 Correzione apportata in funzione dei ricoveri “oncologici” trasferibili dalle discipline di Medicina e Chirurgia generale.
12 La disciplina cod. 73 comprende p.l. di terapia intensiva e subintensiva neonatale.
13 Il fabbisogno dei posti letto di SPDC è calcolato in difetto rispetto allo standard di 1:10.000. Tale riduzione tiene conto del fatto che:
- l'accesso in SPDC è riservato a persone che hanno raggiunto la maggiore età;
- ulteriori p.l. psichiatrici per acuti – che non sono SPDC – sono presenti presso 2 strutture universitarie;
- il Decreto del Commissario ad Acta n. 48/2009 prevede la destinazione di 240 p.l. psichiatrici di post-acuzie a funzioni mirate al proseguimento delle cure per alcune tipologie di pazienti provenienti da SPDC (con effetti attesi sulla riduzione della durata della degenza in SPDC).
14 Rete dell’ictus cerebrale acuto (UTN). All’1/1/2008 i posti letto utilizzati per tale funzione risultano collocati all’interno di specialità già esistenti, quali la neurologia, la medicina d’urgenza e la medicina interna. Viste le caratteristiche strutturali e organizzative dell’UTN, tali posti letto dovranno preferibilmente essere collocati in unità di trattamento neurovascolare di nuova istituzione.
15 Medicina sportiva, Medicina del lavoro, Medicina nucleare, Angiologia, Immunologia, Allergologia, Reumatologia, Grandi ustioni, Psichiatria-non SPDC (p.l. universitari e DH).
16 Il totale NSIS comprende i p.l. delle discipline Day hospital e detenuti (il cui fabbisogno è ricompreso in quello di tutte le discipline), cure palliative (il cui fabbisogno-DH è incluso in quello di Oncologia), emodialisi (non valutato come fabbisogno ospedaliero per acuti).
17 Tale fabbisogno potrà eventualmente espandersi sulla base di quanto previsto dall’ articolo 6, commi 2 , 3 e 4 del nuovo Patto della salute 2010-2012.
Piano sanitario regionale 2010-2012
Infine per l’area oncologica e per pazienti in generale assistibili in day surgery va prevista la disponibilità di strutture che accolgano pazienti per garantire la temporanea prossimità al luogo di cura, con il fine di evitare il ricovero ordinario per pazienti che possono essere trattati in day hospital/day surgery/ambulatorio e che è prudente trattenere per una giornata.
Per quanto riguarda l’attività di lungodegenza e di riabilitazione, si veda Parte III – cap. 5.
La Regione Lazio definirà con successivi provvedimenti le modalità operative attraverso cui adeguerà le dotazioni effettive ai fabbisogni qui individuati sia per quanto riguarda l’ospedale per acuti sia per le altre fattispecie considerate dal Piano.
Linee di indirizzo per la rimodulazione e riorganizzazione dell’attività ospedaliera Criteri generali
Il cambiamento della storia naturale delle malattie, con l’aumento della prevalenza, dovuto sia all’anticipazione diagnostica (es. screening dei tumori), sia alla maggiore efficacia delle cure è un fattore determinante nella definizione dei bisogni di salute, che ancora negli atti programmatori è troppo legata alla sola incidenza. D’altra parte l’evoluzione della tecnologia gioca anche un ruolo nell’accorciare il periodo di acuzie di una malattia e nell’anticipare la ripresa o la stabilizzazione.
Tutto ciò fa virare il peso dell’offerta di sanità da interventi essenzialmente incentrati sull’acuzie verso interventi residenziali, semiresidenziali e domiciliari di carattere assistenziale o socio-assistenziale. La conseguenza è una minore necessità di posti letto per acuti, mentre occorre incrementare le attività diagnostico-terapeutiche non residenziali e, in notevole misura, l’assistenza per i pazienti stabilizzati, sia residenziale (RSA, Hospice), sia domiciliare.
Il presente Piano fornisce linee di indirizzo per il riordino della rete ospedaliera, da attuarsi attraverso un provvedimento ad hoc che potrà essere assuntoin termini più precisi quando sarà data attuazione a quanto previsto dall’art. 16 del Patto per la Salute 2010-2012.
Il Piano comunque pone le basi per rimodulare la risposta ai bisogni di salute dei cittadini, individuando le trasformazioni necessarie perché la quota di risposte del servizio sanitario fornite in modo inappropriato attraverso il ricovero trovino d’ora in poi luoghi e modalità più efficienti senza nulla togliere alla qualità. È per questo che viene programmata l’attivazione di Day service, di Ospedale su cinque giorni (Week hospital), dell’Osservazione breve intensiva, quali servizi alternativi al ricovero e meno onerosi. È per questo soprattutto che viene potenziato il territorio, ridefinito il ruolo dei medici di medicina generale e profilati i percorsi di integrazione con la medicina specialistica.
Inoltre il Piano traccia le indicazioni per il potenziamento delle cure intermedie, con grande attenzione a rendere lungodegenza e RSA effettive articolazioni armoniche ai percorsi di assistenza e con il lancio dei Presidi territoriali di prossimità, volti a rispondere a problemi assistenziali di cittadini e ad alleggerire gli ospedali di giornate di degenza di pazienti che non hanno più bisogno di diagnosi e di clinica, ma solo di assistenza infermieristica.
L’apertura dei Presidi territoriali di prossimità è uno degli strumenti volti anche alla riduzione delle giornate di degenza in ricovero ordinario, assieme ad una maggiore estensione dei controlli in fase di preospedalizzazione per interventi chirurgici e assieme ad un’intensificazione dei controlli esterni per la verifica dell’appropriatezza della durata dei ricoveri.
I criteri fondamentali sulla base dei quali operare il riordino della rete ospedaliera si basano sui seguenti elementi:
Piano sanitario regionale 2010-2012
1. i fabbisogni, in parte descritti dal presente Piano, che andranno poi articolati e precisati in relazione alle aree e alle strutture specifiche nonché alla disponibilità di dati recenti ed attendibili circa i posti letto effettivamente operanti sia nel settore acuti, inclusi ordinari e diurni, sia nella riabilitazione e lungodegenza postacuzie;
2. il riequilibrio delle strutture ospedaliere e dei posti letto nei diversi ambiti territoriali, specialmente a favore delle province;
3. l’analisi della mobilità interna;
4. i volumi di attività e le discipline presenti nelle strutture;
5. l’accessibilità e la possibilità di mantenimento della prossimità;
6. il rispetto delle esigenze delle reti di assistenza;
7. i criteri di economicità;
8. le dotazioni tecnologiche e strutturali (risorse, edilizia);
9. le performance e gli esiti ottenuti dalle strutture, misurati tramite specifici indicatori;
10. la necessità di riconversione di alcuni ospedali per acuti e case di cura con bassi volumi di attività in poliambulatori, RSA, presidi territoriali di prossimità o hospice.
Rispetto a tali punti essenziali e ad altri dettati dai contesti specifici si configurerà la modalità di riordino della rete.
4.b2.1 Linee di indirizzo per il Piano ospedaliero
Alla luce delle indicazioni del presente Piano sanitario regionale, nonché della L.R. n. 14/08 e del nuovo Patto per la salute 2010-2012, appare necessario tracciare alcune linee di indirizzo e criteri per la rimodulazione e riorganizzazione della rete ospedaliera laziale:
− la progressiva riqualificazione della rete ospedaliera e, soprattutto, delle grandi Aziende di rilievo nazionale, ospedali universitari e IRCCS, verso le prestazioni di alta specialità ed eccellenza, attraverso scelte organizzative efficaci e attraverso l’opportuna e qualificata dotazione professionale e tecnologica, anche al fine di proporsi come polo di attrazione per la migrazione sanitaria extraregionale;
− la sempre maggiore riqualificazione delle risposte all’emergenza attraverso la predisposizione e approvazione di un piano di riorganizzazione delle relative attività a partire da quelle gestite dall’ARES 118;
− la riconversione dei posti letto per acuti in esubero in posti letto in PTP, in RSA e comunque per l’incremento delle attività dedicate alla residenzialità extraospedaliera risultanti carenti o strategicamente rilevanti;
− la classificazione delle strutture sanitarie basata sulla tipologia e quantità delle prestazioni erogate e sui livelli di complessità della struttura organizzativa clinica delle specialità presenti e delle tecnologie disponibili.
Fondamentale per il raggiungimento di questo obiettivo è lo strumento dell’accreditamento istituzionale che deve essere finalizzato al miglioramento continuo della qualità, utilizzando anche indicatori di esito;
− la riconversione di alcune strutture ospedaliere in ospedali territoriali a diversa destinazione (PTP, lungodegenza, riabilitazione, monospecialistici) che non esclude l’inserimento nella rete del soccorso prevedendo per gli stessi vari livelli di attività;
− la riconversione di alcune strutture ospedaliere in ospedali territoriali a diversa destinazione (PTP, lungodegenza, riabilitazione, monospecialistici) che non esclude l’inserimento nella rete del soccorso prevedendo per gli stessi vari livelli di attività;