Il livello assistenziale di specialistica ambulatoriale, pur essendo classificato nell’ambito dell’assistenza distrettuale (D.P.C.M. del 29 novembre 2001), viene in realtà garantito anche da strutture presenti in ambito ospedaliero. Le prestazioni cliniche, di diagnostica strumentale e di laboratorio sono infatti attualmente erogate sia nelle strutture a gestione diretta delle ASL, quali gli ambulatori distrettuali e i presidi ospedalieri, sia negli ambulatori interni o esterni agli altri istituti di ricovero e cura, oltre che in quelli privati provvisoriamente accreditati.
L’offerta di prestazioni di specialistica ambulatoriale risulta nel Lazio caratterizzata da un numero consistente di soggetti erogatori, da un’elevata concentrazione nell’area metropolitana di Roma e da una domanda che appare fortemente correlata alla densità dell’offerta. I ritardi nel processo di accreditamento istituzionale e nella definizione degli accordi contrattuali tra Aziende committenti e soggetti erogatori non hanno finora consentito di procedere alla razionalizzazione del sistema di offerta di prestazioni di specialistica ambulatoriale.
Il superamento della logica assistenziale “per prestazioni”, attraverso l’inserimento dell’attività specialistica ambulatoriale all’interno di percorsi assistenziali predefiniti, nella piena integrazione tra tutti gli ambiti di cura coinvolti, appare ineludibile al fine di garantire continuità assistenziale e risposte tempestive ed efficaci ai bisogni di salute della popolazione.
Appare necessario, inoltre, modulare l’attività ambulatoriale diversificando l’offerta delle prestazioni erogate per livelli di complessità, potenziando l’offerta specialistica nelle strutture distrettuali – nelle quali l’attività ambulatoriale può
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soddisfare l’intera gamma delle prestazioni meno complesse – e migliorando l’offerta di prestazioni complesse e ad alto contenuto tecnologico da parte degli ambulatori protetti.
La riorganizzazione della specialistica ambulatoriale prevede anche, attraverso la rimodulazione delle tariffe, che l’erogatore si faccia carico della prestazione completa, senza demandare al servizio pubblico i costi dell’erogazione del farmaco.
La seguente tabella riporta l’offerta di prestazioni ambulatoriali, relative all’anno 2008, effettuate entro i limiti di budget definiti dalla Regione Lazio per ciascuna struttura erogatrice.
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RMARMBRMCRMDRMERMFRMGRMHVTRILTFRTOTALE 00Laboratorio Analisi - Radioimmunologia5.394.2687.675.6285.887.5495.491.1305.689.3302.678.6924.031.9024.831.9392.631.1511.425.4814.807.6234.499.85255.044.545 05Chirurgia Vascolare - Angiologia37.88057.49552.92556.18242.19015.30017.27923.2745.04810.79921.87417.320357.566 08Cardiologia161.011286.334198.789173.637180.64087.733137.365149.55397.70448.496147.065110.9671.779.294 09Chirurgia generale35.15361.64442.79633.82533.66816.46234.52436.80518.84616.17638.08725.444393.430 12Chirurgia Plastica9.40514.81113.12813.7376.2202.8587.1966.9583.2561.1216.0043.41188.105 15Medicina dello Sport2.9805.0466.4615.4596.9856.2719.08510.4625.3831086.7093.66868.617 19Endocrinologia22.46446.53236.99140.18520.35011.99239.43324.76437.8696.34916.21920.101323.249 29Nefrologia25.02457.98238.28772.20228.26546.77933.15853.23341.34937.35714.58853.498501.722 30Neurochirurgia2.2635.5612.7284.2642.4481.2551.9721.8941.0622121.74374326.145 32Neurologia60.036112.27086.63581.32480.51330.32155.29969.47557.17721.22640.64142.586737.503 34Oculistica92.338163.299131.422124.314109.47751.06088.96887.46036.56430.97183.32158.7961.057.990 35Odontostomatologia - Chirurgia maxillo- facciale47.45685.00745.81655.07744.68328.07131.55730.25618.11412.84625.90321.491446.277 36Ortopedia e Traumatologia65.938104.65192.60179.33462.54931.44352.79167.87339.73421.54964.43445.537728.434 37Ostetricia e Ginecologia42.135120.04456.58463.59467.68225.33235.58739.54626.12511.88855.13338.798582.448 38Otorinolaringoiatria57.54296.17877.74884.14571.20826.29841.49143.49031.06918.09250.33436.867634.462 40Psichiatria23.99428.54635.58618.45227.06312.12015.25732.27114.5248.80660.95227.314304.885 43Urologia22.98540.23328.52221.88918.62810.27216.12819.4079.2039.38616.48822.109235.250 52Dermosifilopatia65.350104.81884.56978.92862.68640.09541.94768.20937.88511.81268.69338.428703.420 56Medicina Fisica e Riabilitazione1.456.7621.378.8911.220.539892.889648.110105.6431.165.745647.086215.053176.870483.992253.3648.644.944 58Gastroenterologia - Chirurgia ed Endoscopia Digestiva34.04459.84034.67532.37835.69416.02422.57927.69016.47411.53922.37927.108340.424 61Diagnostica per immagini - Medicina Nucleare21.64928.56222.67622.76519.9099.20514.93419.0877.8792.75916.92314.135200.483 64Oncologia14.61219.58316.61015.84713.2476.19512.33214.4587.8847.93119.37715.026163.102 68Pneumologia22.30145.46529.76627.74630.05015.39118.38225.09812.02511.29226.54014.698278.754 69Diagnostica per immagini - Radiologia Diagnostica315.900525.824393.178353.665359.673168.947249.957279.482178.75287.789261.032226.7683.400.967 70Radioterapia52.77173.78867.19453.95554.20925.73141.66030.36733.98715.43932.84712.234494.182 79Risonanza Magnetica28.90643.11038.63840.24831.84919.40626.82324.99916.7536.16226.54628.956332.396 80Chirurgia ambulatoriale e diagnostica invasiva57960051138859139926427773553192374.293 82Anestesia3.67010.7158.4285.7533.2231.2132.1534.7762.2579491.9371.29546.369 99Altro122.186287.079143.316109.681159.78357.68170.16883.80115.45124.775105.294117.5011.296.716 TOTALE AMBULATORIALE8.241.60211.539.5368.894.6688.052.9937.910.9233.548.1896.315.9366.753.9903.618.6512.038.2356.522.9975.778.25279.215.972 Fonte dati Laziosanità -ASP - SIAS (elaborazioni del 02/12/2009)
Volume di prestazioni ambulatoriali erogate entro budget nell'anno 2008 ai residenti della Regione Lazio per branca specialistica e Asl di residenza (esclusi APA, PAC e pacchetto V56.A di DIALISI) BRANCA
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Per quanto riguarda gli Accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA), i Pacchetti assistenziali complessi (PAC) e le prestazioni di dialisi, i dati relativi alle prestazioni del 2008 per ASL di residenza vengono riportati nella seguente specifica tabella.
Numero di APA, PAC, pacchetto V56.A di Dialisi e prestazioni erogate all'interno dei pacchetti, per Asl di residenza nel 2008 - Residenti regione Lazio - Entro budget
APA PAC DIALISI (V56.A)
Fonte dati Laziosanità -ASP - SIAS (elaborazioni del 02/12/2009)
È necessario rendere maggiormente attendibile il fabbisogno in ambito odontoiatrico, affidando all’ASP uno studio specifico.
Occorre inoltre focalizzare l’attenzione sul fabbisogno di alcune prestazioni, pertinenti soprattutto al campo oncologico, per cui è probabile la necessità di un adeguamento dell’offerta. Tali prestazioni sono la radioterapia e la PET.
La radiodiagnostica
Il volume delle prestazioni di radiodiagnostica, erogate entro budget nell’anno 2008 ai residenti della regione risulta di 3.338.090. Rispetto ad un indice regionale di 593 prestazioni per 1000 residenti, si osserva una notevole variabilità in funzione dell’area di residenza degli assistiti. Ogni mille residenti della città di Roma16, sono state erogate 697 prestazioni di radiodiagnostica (ASL RMB: 760x1000), contro le 490 erogate ai residenti delle ASL di Provincia (ASL di Frosinone: 441 x1000).
Il volume delle prestazioni di Risonanza Magnetica, erogate entro budget nell’anno 2008 ai residenti della regione risulta di 314.975. Rispetto ad un indice regionale di 56 esami per 1000 residenti, si osserva, anche in questo caso, una notevole variabilità della erogazione di RMN in funzione dell’area di residenza degli assistiti. Ogni mille residenti della
16Anno 2008 - Incluso Fiumicino (residenti ASL RM A,B,C,D,E)
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città di Roma17 sono state erogate 64 RMN (ASL RMB e RMC : 71 RMNx1000), contro le 48 erogate ai residenti delle ASL di Provincia (ASL di Rieti: 38 x 1000).
Al fine di razionalizzare e specializzare l’ offerta in RMN ed al fine di garantire a tutti gli assistiti il diritto a fruire
appropriatamente di prestazioni di RMN di qualità (equità, accessibilità, adeguamento tecnologico) risulta indispensabile tracciare un nuovo assetto organizzativo della dotazione regionale di RMN..
Tale assetto dovrà assicurare :
- una migliore distribuzione delle risorse, evitando duplicazioni ed incentivando i processi organizzativi interni alle singole Aziende tesi a condividere, laddove possibile, il patrimonio disponibile;
- la verifica dell’effettivo utilizzo appropriato ed irrinunciabile di attrezzature già in esercizio e della congruità della loro allocazione ;
- la verifica dell’effettiva necessità riguardante la sostituzione dei macchinari obsoleti, attualmente in uso.
La situazione della radiodiagnostica è di particolare delicatezza sia per la quantità di prestazioni effettuate, in alcuni casi inappropriatamente, sia per la continua evoluzione tecnologica in questo ambito. È urgente un indirizzo per la formazione di una rete organizzativa per la radiodiagnostica, nella quale far convergere le problematiche di integrazione fra territorio e ospedale, l’adeguamento tecnologico, il problema dell’archiviazione e trasmissione delle immagini digitali (teleradiologia) e il monitoraggio dell’appropriatezza. È opportuna la formazione di una Commissione per la radiodiagnostica volta soprattutto a supportare la Regione nel perseguimento dell’appropriatezza delle prestazioni in questo campo. Va inoltre aperta la discussione circa l’organizzazione dell’area radiologica nelle ASL e nelle Aziende ospedaliere.
Tomoscintigrafia
Nella tabella seguente sono mostrati i dati relativi alle prestazioni di Tomoscintigrafia nell’anno 2007, divise per regime ambulatoriale e di ricovero, e con l’indicazione di quelle effettuate fuori regione.
Prestazioni PET - anno 2007 N. di prestazioni erogate in regime
92.11.6 - Tomoscintigrafia cerebrale (PET) 99 86
92.11.7 - Tomoscintigrafia cerebrale (PET) 16
170
46
417
92.18.6 - Tomoscintigrafia globale corporea (PET) 10020 1139 2508 12631
Totale 10151 1440 2642 14233
Dall’esame della letteratura nazionale e internazionale risulta che il numero di esami erogabili per centro PET-TC è di circa 2.000/anno e il bacino di utenza ideale di un centro PET-TC è di circa 700.000 abitanti, di conseguenza risulterebbe che per la regione Lazio il numero di PET-TC necessario a soddisfare il fabbisogno è di 8 unità18.
17Anno 2008 - Incluso Fiumicino (residenti ASL RM A,B,C,D,E)
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Il fabbisogno di prestazioni così definito sarebbe di circa 16.000 esami annui. Il trend nell’utilizzo di tale esame nella diagnostica clinica è peraltro in aumento. Infatti le prestazioni erogate in regime ambulatoriale mostrano un trend in continua crescita con un incremento pari al 48,5% fra il 2006 e il 2007 e presentano per il 2008 un ulteriore incremento del 14%. Inoltre il numero di prestazioni ambulatoriali PET in mobilità passiva nel Lazio fra il 2003 e il 2007 ha subito un incremento percentuale complessivo del 18,6%.
In ragione di questo e di altri dati di letteratura che riferiscono fabbisogni di PET maggiori di quello qui preso in considerazione, è presumibile che alla quota dei 16.000 vada aggiunto un migliaio di esami. Poiché la mobilità passiva dei ricoveri dei cittadini residenti nel Lazio è dell’ordine del 6%, è possibile che questa quota di PET venga effettuata fuori regione e che pertanto il numero di 8 PET-TC corrisponda effettivamente al fabbisogno regionale. Poiché nel Lazio risultano essere operative/installate 6 PET-TC (censimento AIMN 2007), il numero di unità necessarie dovrebbe aumentare di 2.
* Somma delle prestazioni erogate dal SSR in regime ospedaliero e ambulatoriale e di quelle erogate in mobilità passiva.
** Calcolato sulle sole prestazioni erogate dal SSR.
*** Per il calcolo del numero di PET è stato considerato un numero di prestazioni ridotto del 6% (rappresentativo della quota di prestazioni effettuate in mobilità passiva) rispetto al fabbisogno stimato.
Nella successiva tabella si riportano i volumi di prestazioni PET, eseguite in regime ambulatoriale:
Volume di prestazioni PET erogate in regime ambulatoriale nella regione Lazio a carico del SSR (Lug 2005 - Dic 2008)
Struttura Prestazione 2005
(Lug-Dic) 2006 2007 2008 Totale 92.09.1 - TOMOSCINTIGRAFIA MIOCARDICA (PET) DI PERFUSIONE
A RIPOSO E DOPO STIMOLO 0 2 4 14 20
92.11.6 - TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) Studio qualitativo 8 80 74 59 221 92.11.7 - TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) Studio quantitativo 3 8 5 5 21 P.U. A.
GEMELLI
92.18.6 - TOMOSCINTIGRAFIA GLOBALE CORPOREA (PET) 1.019 3.827 5.728 6.077 16.651
Totale 1.030 3.917 5.811 6.155 16.913
92.11.6 - TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) Studio qualitativo 0 1 0 0 1 92.11.7 - TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) Studio quantitativo 0 0 2 37 39 A. O.
S.ANDREA
92.18.6 - TOMOSCINTIGRAFIA GLOBALE CORPOREA (PET) 0 308 791 988 2.087
Totale 0 309 793 1.025 2.127
92.09.1 - TOMOSCINTIGRAFIA MIOCARDICA (PET) DI PERFUSIONE
A RIPOSO E DOPO STIMOLO 6 10 12 17 45
92.11.6 - TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) Studio qualitativo 12 23 25 88 148 92.11.7 - TOMOSCINTIGRAFIA CEREBRALE (PET) Studio quantitativo 1 1 9 5 16 P.U TOR
VERGATA
92.18.6 - TOMOSCINTIGRAFIA GLOBALE CORPOREA (PET) 960 2.578 2.465 2.339 8.342
Totale 979 2.612 2.511 2.449 8.551
Totale regionale 2.009 6.838 9.115 9.629 27.591
Fonte dati Laziosanità -ASP - SIAS (elaborazioni del 02/12/2009)
185.493.308 abitanti (Istat 2007)/700.000.
PET Prestazioni N° PET N° prestazioni/PET/anno
Dati 2007 14.233 * 6 1932 **
fabbisogno 17.000 8 *** 2000
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Radioterapia
In letteratura le analisi condotte nei diversi paesi evidenziano livelli di utilizzazione della radioterapia, per gli anni più recenti, mediamente intorno al 40-50% dei pazienti oncologici, con una crescita nell’ultimo decennio di circa 10 punti percentuali. Dai modelli teorici costruiti a partire dalle evidenze cliniche della letteratura scientifica per ciascuna neoplasia si ottengono invece valori stimati che superano il 50% del totale dei casi oncologici, come ad esempio nel lavoro australiano del Collaboration for Cancer Outcomes Research and Evaluation (CCORE).
Secondo stime recenti nella regione Lazio il tasso di incidenza grezzo annuo di neoplasie è valutato essere di 514 per gli uomini e 439 per le donne ogni 100.000 abitanti, corrispondente ad un tasso globale di 476 abitanti portatori di neoplasie ogni 100.000 abitanti. Nel Lazio si può stimare dunque un’incidenza di neoplasie annue di circa 26.000. Se si considera che il 50% di questi pazienti dovrà eseguire radioterapia si ricava che il numero totale di pazienti da sottoporre a radioterapia è di circa 13.000. Poiché i dati disponibili dimostrano che circa il 20% dei pazienti curati con radioterapia dovrà eseguire un ritrattamento, la somma totale dei casi da curare con radioterapia dovrebbe essere circa 15.000.
Dai dati disponibili sono 17 i centri di radioterapia provvisoriamente accreditati nel Lazio, che producono volumi di attività consistenti. L’AIRO nel 2007 ha censito 31 acceleratori lineari attivi più 3 in via di attivazione (1 presso il Policlinico Umberto I, 2 presso la ASL di Frosinone) e 1 Tomoterapia in via di attivazione (Ospedale S. Camillo).
Il fabbisogno di acceleratori può essere stimato sulla base delle raccomandazioni del rapporto ISTISAN 96/39 e successivi aggiornamenti ISTISAN 02/20, per molti versi ancora attuale, che divide i centri di radioterapia in 4 categorie in rapporto al tipo di trattamenti che sono in grado di eseguire. Il numero totale di acceleratori lineari necessari per l’assistenza oncologica del Lazio dovrebbe essere compreso fra 43 (360 pz/macchina) corrispondente ad 1 LINAC ogni 127.000, 47 (330 pz/macchina) corrispondente ad 1 LINAC ogni 116.000, e 51 (300 pz/macchina) corrispondente a 1 LINAC ogni 107.000 abitanti a seconda del rapporto pazienti/macchina/anno che viene utilizzato.
Specialistica ambulatoriale Problemi
Le principali criticità da superare, nell’ottica della qualificazione dell’attività specialistica ambulatoriale, possono essere individuate nei seguenti punti:
− erogazione di prestazioni a minore contenuto tecnologico in strutture con elevato grado di complessità organizzativa;
− erogazione di prestazioni potenzialmente inappropriate;
− tardivo aggiornamento e mancata manutenzione del Nomenclatore tariffario regionale;
− disomogeneità nell’accesso alle prestazioni di specialistica ambulatoriale;
− mancanza di controlli sistematici sulle prestazioni erogate.
Risposte
Potenziamento e qualificazione delle prestazioni ambulatoriali secondo livelli di complessità
È necessario organizzare la specialistica ambulatoriale secondo livelli di complessità che tengano conto delle caratteristiche tecniche delle prestazioni, delle condizioni organizzative necessarie alla loro erogazione e delle evidenze relative all’appropriatezza della sede di erogazione. Devono essere quindi definite le condizioni tecnico-organizzative per
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l’erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, al fine di organizzarle secondo livelli di complessità che distinguano tra prestazioni erogabili in ambulatori presenti in strutture ospedaliere e ambulatori distrettuali, anche tenendo conto delle innovazioni che saranno apportate al settore territoriale, sia a livello delle cure primarie che intermedie (ad esempio, associazionismo dei MMG, Presidi territoriali di prossimità).
Tale riorganizzazione dovrà avere luogo contestualmente alla definizione del percorso composto da accreditamento, accordi contrattuali e sistema dei controlli delle strutture erogatrici, in grado di assicurare la qualità dei servizi forniti ai cittadini e di aumentare la performance complessiva del sistema della specialistica ambulatoriale.
In aggiunta alle prestazioni già individuate con la D.G.R. n. 922 del 12 dicembre 2006 e successive modiche e integrazioni (vedi Day service, Parte III – cap. 4.b6), è necessario definirne ulteriori, per le quali sia più appropriata l’erogazione in regime ambulatoriale, attraverso Accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) e/o Pacchetti ambulatoriali complessi (PAC), estendendo l’erogabilità di questi ultimi anche nell’ambito dei servizi territoriali.
Parallelamente allo sviluppo del Day service attraverso l’erogazione dei PAC, in accordo alle medesime disposizioni normative di potenziamento e qualificazione dell’assistenza ambulatoriale, è da perseguire l’implementazione di percorsi assistenziali, in un riassetto clinico-organizzativo, a garanzia della qualità assistenziale e dell’efficienza nell’uso delle risorse.
In quest’ottica si dovranno mettere a punto procedure amministrative e operative adeguate per aumentare la capacità di risposta specialistica del territorio, rendendo agili gli strumenti con i quali rendere disponibili le competenze e le attività degli specialisti ospedalieri a livello della rete dei servizi territoriali. L’obiettivo del potenziamento potrà essere perseguito anche valutando la fattibilità di sperimentazioni gestionali di partenariato pubblico – privato.
Elaborazione di indicazioni cliniche per l’erogazione di specifiche prestazioni
L’incremento della domanda di prestazioni sanitarie, fenomeno in larga parte strutturale causato da diversi fattori, tra cui l’assenza di regolamentazione delle dinamiche di domanda e offerta, si concretizza nell’aumento dei tempi e delle liste d’attesa con inevitabili conseguenze sul piano dell’equità all’accesso e dell’efficacia dell’assistenza. Gli interventi volti a potenziare l’offerta sono apparsi di efficacia limitata nel tempo e i risultati ottenuti sono svaniti più o meno rapidamente a fronte delle dinamiche cliniche, organizzative, tecnologiche che caratterizzano la pratica sanitaria. Per tale motivo si è sviluppato un crescente interesse per iniziative finalizzate ad agire prevalentemente sul versante della domanda, attraverso indicazioni cliniche che indirizzino i comportamenti professionali verso una maggiore appropriatezza nel ricorso alle prestazioni.
Sarà quindi sviluppata l’elaborazione di linee di indirizzo relativamente ai criteri di appropriatezza d’uso di specifiche prestazioni, sulla base delle conoscenze scientifiche disponibili.
Monitoraggio delle prestazioni ambulatoriali
Il documento della Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei LEA del Ministero del Welfare, non ancora approvato, riporta un aggiornamento del Nomenclatore prevedendo l’inserimento di nuove prestazioni specialistiche ambulatoriali erogabili a carico del SSN. Tale revisione permetterà di superare la difficoltà che il mancato aggiornamento del Nomenclatore tariffario nazionale sancito dal D.M. del 22 luglio 1996 “Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriali erogabili nell’ambito del SSN e relative tariffe” ha comportato nel corso degli anni, in quanto sono state
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mantenute, tra i livelli essenziali di assistenza, prestazioni obsolete e inefficaci dal punto di vista clinico e contemporaneamente escluse prestazioni per le quali esistono prove di efficacia.
La Regione Lazio, recependo il nuovo D.P.C.M., provvederà ad attivare una procedura di aggiornamento del Nomenclatore tariffario regionale ambulatoriale istituendo, inoltre, un tavolo permanente di monitoraggio che, con il contributo di specialisti esperti, garantisca omogeneità nell’erogazione di prestazioni nell’ambito del SSR, in base a principi di efficacia e di appropriatezza.
Definizione di percorsi di accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali
La definizione di percorsi di accesso basati su criteri di priorità clinica è quanto mai necessaria per le prestazioni di specialistica ambulatoriale, considerato che i tempi di attesa rappresentano una delle principali cause delle tensioni che connotano i rapporti tra cittadini e servizi sanitari.
Il problema dei criteri di priorità oggi correntemente impiegati è rappresentato dal fatto di essere impliciti e quindi non valutabili e variabili tra operatori e servizi, con ovvie implicazioni negative relativamente alle garanzie di equità e trasparenza nell’accesso per i cittadini.
È necessario quindi, per specifiche prestazioni, definire criteri di priorità clinica, sulla base delle caratteristiche del bisogno, al fine di incrementare il livello di appropriatezza, tempestività e sicurezza delle risposte assistenziali.
Anche il perseguimento di una maggiore efficienza organizzativa del sistema delle prenotazioni costituisce un elemento importante nel governo della domanda di prestazioni.
Definizione di un sistema dei controlli esterni
La definizione e l’attivazione di un sistema regionale dei controlli esterni sulle prestazioni di specialistica erogate dalle strutture ambulatoriali del Lazio consentirà, attraverso l’armonizzazione delle attività di controllo delle singole ASL, il perseguimento degli obiettivi di verifica della coerenza delle prescrizioni rispetto alle informazioni registrate nello specifico sistema informativo e a ciò che è stato effettivamente erogato. In particolare è necessario attuare modalità di controllo sul rispetto delle norme vigenti in merito alla prescrivibilità, erogabilità e fruibilità delle prestazioni.